adecuación desmedicalización

Conciliación terapéutica

STOPP/START

Que no hacer

Uso Inapropiado

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN

SEGURIDAD DEL PACIENTEATENCIÓN AL PACIENTE

CRÓNICO

J. Javier Blanquer GregoriMédico Familia y

ComunitariaCentro de Salud San Blas

@JJBG_07

Sesiones San Blas 2014 2

Primera causa de acontecimientos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

La falta de información … en los distintos niveles de asistencia es un problemas de seguridad habitual.

La discrepancia … que tomaba el paciente en el ingreso y la prescripción hospitalaria (errores de conciliación) 50% de los pacientes en la admisión en los hospitales de agudos.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: La medicación


Transición asistencial: toda interfaz en la que la prescripción debe ser revisada y registrada. el ingreso, traslado de servicio y el alta hospitalaria; atención domiciliaria, la asistencia a urgencias o a

diferentes consultas médicas, así como los cambios de domicilio y de médico de familia o los ingresos en centros sociosanitarios.

Discrepancia: cualquier diferencia entre la medicación que el paciente tomaba previamente y la medicación prescrita tras una transición asistencial. No constituye necesariamente un error.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: definiciones


Tipos de discrepancias: (repetido) Discrepancia intencionada documentada: el prescriptor

añade, cambia o cesa un tratamiento y esta decisión se documenta.

Discrepancia intencionada no documentada: el prescriptor añade, cambia o cesa un tratamiento, pero esta no se encuentra documentada. No se trata de un error, pero puede llevar a confusión.

Discrepancia no intencionada o error de conciliación: el prescriptor, sin ser consciente de ello, añade un nuevo tratamiento o bien cambia o cesa un tratamiento que el paciente estaba tomando previamente. Errores potenciales que pueden provocar efectos adversos. El prescriptor debe aceptarlo como tal tras solicitar su

aclaración.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación Terapéutica


Comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición o traslado dentro del propio nivel asistencial: El objetivo es disminuir los errores de medicación. Las discrepancias se deben comentar con el

prescriptor. Valorar su justificación y, si se requiere, corregir.

Los cambios realizados se deben documentar y comunicar adecuadamente al responsable sanitario y al propio paciente.

Con la participación de todos los profesionales responsables del paciente, sin olvidar al propio paciente/cuidador.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: Definición


Origen: problemas organizativos: Descoordinación entre niveles asistenciales Falta de comunicación eficaz de la información

farmacoterapéutica entre profesionales sanitarios Ausencia de un registro adecuado, actualizado y

accesible de la medicación del paciente. Factores facilitadores:

Pluripatología Polimedicación Automedicación Situación clínica y personal del paciente en las

transiciones asistenciales

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: Errores


El error más frecuente es el de omisión (40-70%). Los fármacos cardiovasculares y los analgésicos en ancianos.


- Omisión de medicamento: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha prescrito, sin que exista justificación clínica explícita o implícita para omitirlo.

- Diferente dosis, vía o frecuencia de administración de un medicamento: se modifica la dosis, vía o frecuencia de un medicamento que el paciente tomaba, sin que exista justificación clínica, explícita o implícita, para ello.

- Prescripción incompleta: la prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma incompleta y requiere aclaración.

- Medicamento equivocado: se prescribe un nuevo medicamento sin justificación clínica, confundiéndolo con otro que el paciente tomaba y que no ha sido prescrito.

- Inicio de medicación (discrepancia de comisión): se inicia un tratamiento que el paciente no tomaba antes, y no hay justificación clínica, explícita o implícita, para el inicio.

- Duplicidad: el paciente presenta una duplicidad entre la medicación previa y la nueva prescripción.

- Interacción: el paciente presenta una interacción clínicamente relevante entre la medicación previa y la nueva prescripción.

- Mantener medicación contraindicada: se continúa una medicación crónica contraindicada en la nueva situación clínica del paciente.


Paciente en tratamiento con Sintrom® que ingresa para realización de una intervención quirúrgica en un hospital. En el informe de alta no aparece pautado Sintrom®, cuya indicación sigue vigente.

Paciente que es dado de alta de un hospital con un informe en el que consta la medicación que tomaba el paciente hace aproximadamente 3 años, tras el alta de otro hospital. Durante todo este tiempo la medicación se ha modificado y está actualizada en GAIA-Abucasis.

Paciente en tratamiento con esomeprazol, entre otros medicamentos, a quien tras acudir a un servicio de urgencias se le pauta Vimovo® (asociación de naproxeno 500 mg con esomeprazol 20 mg de administración 2 veces al día). No se advierte al paciente de la duplicidad, por lo que el paciente toma los dos medicamentos.



Las intervenciones disminuyen los errores (un 50-94%), y errores que podrían causar daño potencial (50%).

No conocemos el modelo de conciliación más efectivo. La mayoría de los programas son de ámbito

hospitalario y el comparador es la práctica habitual Revisión sistemática en el ámbito hospitalario (2013):

La conciliación por sí sola no reduce el acceso a urgencias ni los reingresos hospitalarios a los 30 días del alta hospitalaria.

No se descarta que sí se reduzcan en un periodo de tiempo más largo y/o asociada a otro tipo de intervenciones que mejoran la coordinación al alta (elaboración de un plan de cuidados y seguimiento telefónico del paciente).

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: Evidencias


1. Unificar las distintas fuentes de información sobre medicación consiguiendo una única Historia Fármaco Terapéutica (HFT) ligada a dispensación electrónica.

2. Disponer de registros electrónicos compartidos.

3. Asegurar la calidad de los registros. 4. Revisar la medicación, valorar la

adherencia y plantear la deprescripción.

5. Implicar al paciente y/o su cuidador/familiar.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: Facilitadores


6. Promover la responsabilidad compartida entre todos los profesionales, definiendo roles, trabajando de forma coordinada e integrando el proceso de conciliación en los flujos de trabajo de cada ámbito.

7. Asegurar canales de comunicación entre los distintos profesionales implicados en la atención del paciente.

8. Estandarizar la recogida de datos en el proceso de conciliación.

9. Proporcionar formación específica.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Conciliación: Facilitadores

12Sesiones San Blas 2014

PUNTO CLAVE:Conci l iación

Las discrepancias de medicación en las

transiciones asistenciales colocan

al paciente en una situación de riesgo de

sufrir efectos adversos e ingresos

hospitalarios evitables.


Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico.

Proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción:


Debería aplicarse: Cuando se vayan acumulando

medicamentos en el régimen terapéutico Cambios clínicos relevantes Situaciones vitales que modifiquen la

percepción y actitud de la persona ante los medicamentos



Puede aplicarse a cualquier paciente pero adquiere especial relevancia en polimedicados y pacientes frágiles.

La polimedicación se define en: Términos cuantitativos: según la cantidad

de fármacos (habitualmente 4 ó 5) Términos cualitativos: según la utilización

de fármacos inadecuados o consumo de medicamentos clínicamente no indicados



Consecuencias de la polimedicación Clínicas

Disminución de la adherencia EA e interacciones Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la

funcionalidad física y calidad de vida Éticas

Ausencia de beneficio de determinados tratamientos Daños por Efectos Adversos (EA) Pérdida de autonomía del paciente Deterioro de la relación clínica Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria

Económicas Gasto innecesario Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados adicionales



Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos) Cuando los fármacos producen EA Cuando los fármacos no han demostrado eficacia

clínica en los EC o no son efectivos en el paciente concreto

Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes terminales, frágiles o con demencia avanzada)

Cuando hay medicamentos innecesarios o inadecuados (IBP en paciente de bajo riesgo GI)

Duplicidades, interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento “responsable”.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción: A quién?


Dos estrategias (repetida) Por fármacos: revisar uno a uno a todos los

pacientes que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers o STOPP-START). Consume menos tiempo y es más eficiente pero tiene

menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar.

Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico en un paciente concreto, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo necesario, según el estado del paciente y su expectativa de vida. Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la

toma de decisiones.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción: Como?


Una prescripción se considera adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su uso en esa indicación, es bien tolerada y presenta un perfil de coste-efectividad favorable.

En los pacientes de edad avanzada se deben considerar además criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y el estado funcional para promover la utilización de tratamientos con mejor relación beneficio riesgo.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Adecuación: STOPP/START


START: Screerning Tool to Alert doctors to the Right

Treetment. Herramienta para la búsqueda del tratamiento

indicado.STOPP:

Saeering Tool of Older Person's potentially inappropriate Preecription.

Herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente inapropiada.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Adecuación: STOPP/START

Panel de 18 expertos: 9 médico geriatras, 3 farmacólogos clínicos, 3 farmacéuticos hospitalarios formados en geriatría, 2 médico especialistas de atención primaria y 1 psiquiatra d e personas mayores

21

Sistema cardiovascular Digoxina a dosis superiores a 125μg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal b (aumento del

r iesgo de intoxicación) Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no

hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas) Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras

y efectivas) Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota) Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de

broncoespasmo) Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardíaco sintomático) Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado ii i o iv de la NYHA (pueden empeorar la

insuficiencia cardíaca) Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento) Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interacción con

los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva). Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia) AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia) AAS a dosis superiores a 150mg día (aumento del r iesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor

eficacia) AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial

periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada) AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada) Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses

(no se ha demostrado un beneficio adicional) Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha

demostrado beneficio) AAS, clopidogrel, dipir idamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de

sangrado)

Sesiones San Blas 2014

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Adecuación: STOPP

22

Sistema cardiovascular Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la

warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de

enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal

Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmHg

Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años

IECA en la insuficiencia cardíaca crónica IECA tras un infarto agudo de miocardio Bloqueadores beta en la angina crónica estable


ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Adecuación: START

23

Sistema nervioso central y psicofármacos ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo) ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma) ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos) ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento) ATC con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave) ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención

urinaria) Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como

clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas)

Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas)

Uso prolongado de neurolépticos (i.e. más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas extrapiramidales)

Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo) Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los

neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica) ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior

a 130mmol/l no iatrogénica en los dos meses anteriores) Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, i.e.

difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).



ATC: antidepresivos tricíclicos


Sistema nervioso central Levodopa en la enfermedad de Parkinson

idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad

Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses


25

Sistema gastrointestinal Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la

diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la gastroenteritis no diagnosticada)

Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección)

Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo)

IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico)

Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento)Sesiones San Blas 2014


26

Sistema gastrointestinal Inhibidores de la bomba de protones en la

enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación.

Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento



27

Sistema respiratorio Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen

alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho índice terapéutico)

Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos)

Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma)



28

Sistema respiratorio Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado

en el asma o la EPOC leve a moderada Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la

EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%

Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 <8,0kPa [60mmHg], pCO2 <6,5kPa [49mmHg]) o tipo 2 (pO2 <8,0kPa [60 mmHg], pCO2 >6,5kPa [49mmHg]) bien documentada



29

Sistema musculoesquelético AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia

digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa)

AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109mmHg; grave: igual o superior a 180/110mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión)

AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca)

Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor)

Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva) AINE con insuficiencia renal crónica (riesgo de deterioro de la función renal) Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la

artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides)

AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (el alopurinol es el fármaco profiláctico de primera línea en la gota)



30

Sistema musculoesqulético Fármacos antirreumáticos modificadores de la

enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración

Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento

Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida)





REVISAR

- Listado completo de medicamentos- Valorar estado físico y aspectos de la persona y contexto

sociofamiliar

ANALIZAR

- Evaluar la adherencia, interacciones y EA- Valorar metas de atención, objetivos del tto., esperanza de

vida y tiempo hasta beneficio

ACTUAR

- Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se usan

- Paso de escenario preventivo a paliativo o sintomático

ACORDAR- Expectativas, creencias, preferencias- Adaptar el ritmo a las posibilidades reales

MONITORI-ZAR

- Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar

- Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base


Fase de revisión Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”).

El paciente acude a la consulta con toda su medicación, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta.

Fase de análisis Son de utilidad diversas herramientas que ayudan

a la evaluación sistemática de la adecuación de la medicación Algoritmo Garfinkel Monografía de la SEFAP sobre Elementos básicos del abordaje

de la medicación en el paciente crónico Índice de adecuación de prescripción (MAI) Cuestionario Hamdy



Algoritmo Garfinkel

Deprescripción

h t t p : / /a p l a m a n c h a . b l o g s p o t. c o m . e s / 2 0 1 3 / 0 1 /f a r m a c o t e c t o m i a . h t ml

http://aplamancha.blogspot.com.es/2013/01/farmacotectomia.html

http://aplamancha.blogspot.com.es/2013/01/farmacotectomia.html


Monografía de la SEFAP

Deprescripción

h t t p : / / i s s u u . c o m /s e f a p / d o c s / s e f a p

http://issuu.com/sefap/docs/sefap

http://issuu.com/sefap/docs/sefap


ÍndiceMAI

Deprescripción


Cuestionario

Hamdy

Deprescripción


Barreras del sistema sanitario y de la sociedad Receta electrónica y otros métodos que reactivan

automáticamente la continuidad de las prescripciones

Guías clínicas y protocolos intervencionistas Sistemas de salud impersonales, poco centrados en

los pacientes Prescripción inducida Sobremedicalización y mercantilización de la salud Prescripción íntimamente asociada al acto clínico Múltiples profesionales involucrados en la atención

del mismo paciente

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción: Barreras


Barreras del médico Inercia sobreterapéutica Educación médica centrada en el medicamento Falta de destrezas para cambiar actitudes Reticencias a cambiar medicamentos prescritos

por otros facultativosBarreras en la relación médico-paciente

No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente/familia

No tener en cuenta la perspectiva del paciente



Barreras del paciente Percepción de abandono Miedos, vivencias pasadas desagradables Resistencia a abandonar medicamentos

que viene tomando durante mucho tiempo



Consecuencias positivas Mayor satisfacción del paciente Mejoras funcionales y de calidad

de vida Reducción del riesgo de EA e

interacciones, y Menor coste para el paciente y la

comunidad

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción: Consecuencias


Consecuencias negativas/complicaciones Síndrome de retirada (BZD) Efecto rebote (taquicardia e HTA al

discontinuar el beta-bloqueante) Desenmascaramiento de interacciones

(alteración del INR al discontinuar el acenocumarol)

Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de hipnóticos)

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción: Consecuencias


ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Deprescripción: Ejemplos


PUNTO CLAVE:Dep res c r i p c i ó n

La deprescripción es un proceso singular,

continuo, que necesariamente debe

adaptarse a cada persona y

circunstancia



La deprescripción adquiere especial relevancia en los

pacientes polimedicados y

frágiles

46



La deprescripción es un proceso gradual

y debe hacerse fármaco a fármaco

Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”,

porque ningún cambio es irreversible


La falta de adherencia al tratamiento tiene dos consecuencias directas: una disminución de los resultados en salud y un aumento de los costes sanitarios.

La adherencia terapéutica está influido por múltiples factores relacionados entre sí. factores asociados con el paciente, el fármaco, la

enfermedad y el profesional sanitario.

ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN Cumplimiento Terapéutico


No existe una estrategia general ideal, requiere un enfoque multidisciplinario: Adaptar la intervención al paciente individual y,

cuando sea necesario, combinar varias para optimizarla.

Todo lo que favorezca la confianza del paciente en el profesional sanitario (y la asertividad la favorece) hará que la adherencia sea mayor

El uso de tecnicismos no favorece el cumplimiento. lo más importante para evitar el problema que

estamos tratando sea conseguir implicar al paciente en su propia enfermedad



Cumplimiento Terapéutico

ADECUACIÓN DE LA

MEDICACIÓN


Jav ie r B lanquerC .S . San B las .a [email protected]…

adecuación desmedicalización

Health & Medicine