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ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DE LA EPOC
CURSO Residentes SOCAP Salou-2012
Dra. Salud SantosResponsable Unidad Funcional de EPOCDirecció Clínica de Malalties RespiratòriesHospital Universitari de Bellvitge
Guión: No voy a hablar de
• Solapamientos asma-EPOC• Diferencias entre guías GOLD y
GesEPOC• Fenotipo asmatiforme• Corticoides inhalados e inflamación
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Combined Assessment of COPDR
isk
(GO
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Ris
k(E
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1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Symptoms(mMRC or CAT score))
Patient is now in one offour categories:
A: Les symptoms, low risk
B: More symtoms, low risk
C: Less symptoms, high risk
D: More Symtoms, high risk
Use combined assessment
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy(Medications in each box are mentioned in alphabetical order)
Paciente 1ª elección 2ª elección Elecciones alternativas
ASAMA prn
orSABA prn
LAMA or
LABA or
SABA and SAMA
Theophylline
BLAMA
orLABA
LAMA and LABA SABA and/or SAMATheophylline
C
ICS + LABAor
LAMA LAMA and LABAPDE4-inh.
SABA and/or SAMATheophylline
D
ICS + LABAor
LAMA
ICS and LAMA orICS + LABA and LAMA or
ICS+LABA and PDE4-inh. orLAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
CarbocysteineSABA and/or SAMA
Theophylline
Dejar de fumarRehabilitaciónOxigenoterapia domiciliaria: Pacientes con IResp crónica
Reducción de volumen pulmonar:Pacientes con enfisema predominio en LLSS, FEV1 entre 20-50%, TLC>120%, RV> 200% y baja tolerancia al esfuerzo. Disnea CF III.
Transplante de pulmón: Pacientes <60 años, FEV1 y DLCO <20%, BODE>7-8, distancia 6MWT <140 m.
Tto no farmacológico:
Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC
• Tratamiento de los síntomas: disnea
• Tratamiento y prevención de exacerbaciones
• Tratamiento de las comorbilidades
DISNEA: SÍNTOMA FUNDAMENTAL
• Síntoma más invalidante• Es el que mejor se relaciona con la calidad
de vida• Es el motivo principal por el que los
pacientes limitan su actividad física
Papel de la disnea: Condiciona una actividad física disminuida en EPOC
Tiempo (minutos)
P<0.0001
P=0.004
P<0.0001
P=0.04
P<0.52
44 294 5
191
295
374
306
8781
Pitta F, et al. Eur Respir J. 2006;27:1040-1055
DIFICULTA EL VACIAMIENTO ALVEOLAR Y AUMENTA ELATRAPAMIENTO AÉREO
OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREOHIPERINSUFLACIÓN PULMONAR
Normal MPOC
Pérdida de retracción elástica ypresión impulsora (parénquima)
Resistencia(vías aéreas pequeñas)
=
Mecanismos de la disnea
Cambios dinámicos en los Volúmenes Pulmonares durante el ejercicio en sujetos sanos y pacientes con EPOC.
Adaptado de O’Donnell et al. AJCCM 2001,164:770.
HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA
Impacto de la hiperinsuflacción en la mortalidad:predictor independiente
Casanova C et al. AJRCCM 2005;171:591
N=689 pacientes; seguimiento: 34 meses
Watz et al. Chest 2010;138:32-38
La hiperinsuflación tiene repercusión en lafunción cardíaca
Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes*
Celli B, et al. Chest 124- 5 (Nov 2003): 1743-8.
Tratamiento para la hiperinsuflacción:broncodilatadores de acción larga
Donuhe et al 2010. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 155–162, 2010.
Eficacia de indacaterol: comparación con tiotropio
Broncodilatadores-β-2 adrenérgicos ultra long acting: indacaterol, vinalterol, olocaterol….
-Antimuscarínicos: aclidinium (Almirall), glicopirronio (Novartis), umeclidinium (GSK)….
-Combinaciones (con CIS)
Tratamiento farmacológico: Nuevas moléculas
Lung Volume Reduction Surgery
National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Months since RandomisationNo. At RiskSurgery 70 45 37 22 12 6 2Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0
0.0
Prob
abili
ty o
f Dea
th
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 12 18 24 30 36 426
P<0.001
Surgery
Medical therapy
N=1033
LVRS Improves Survival in Some Patients
• A survival benefit with LVRS is seen only in patients with predominantly upper lobe emphysaema and low exercise capacity
Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
No. at riskSurgeryMedical therapy
0 12 24 36 48 60Months after Randomisation
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Prob
abili
ty o
f Dea
th
P=0.005N=290 Medical therapy
Surgery
139151
121120
9385
6143
1713
• Válvulas endobronquiales unidireccionales IBP ®
• Espuma selladora endobronquial (AeriSeal® system)
• Dispositivos de nitinol (coils) Estudio piloto.
Desarrollo de nuevos tratamientospara la hiperinsuflacción (RVP)
Paciente de 60 años, ex-fumadorEnfisema de predominio en LLSSFEV1 35% Disnea CF III, sin exacerbacionesHiperinsuflación (TLC >120%, RV>200%)DLCO 35% BODE 6, GOLD C, Fenotipo enfisematoso no exacerbador (GesEPOC)Tto: LAMA, LABA, CIS y Rehabilitación
Caso práctico
TAC tórax a los 3 m
TAC tórax a los 12 m
Basal A los 12 m Disnea III IIDistancia 6MWT, m 329 429 (∆100)FVC 2730 mL 3170 mLFEV1 960 mL 950 mLTLC 9.45 L 10.07 LRV 6.25 6.67DLCO 34% 35%IC 1.66 2.15IC/TLC 17% 21%PCO2 39 39PO2 68 80
Evolución clínica y funcional a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal
Basal A los 12m
Diámetro TDVI / TSVI, mm 47 / 31 49 / 32
Diámetro AI, mm 28 36
Volumen llenado TD/TS VI, ml 87 / 26 76 / 28
Volumen de eyección VI, ml 61 48
Ratio E/A basal 0.328 0.885
Ratio E/e’ septal 5.9 6.42
TD mitral (mseg) 325 255
VO2 pico, mL/min 841 (34%ref) 977 (40%ref)
FC máxima 114 127
Carga trabajo 60w 60w
Ventilación minuto 34.7 L/min 36.9 L/min
VO2/FCmáx 7.38 ml/lat 7.69 ml/lat
Evolución en la ecografía y prueba de esfuerzo a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal
No hay evidencia a largo plazoNi estudios aleatorizados
Se iniciará en diciembre‐12 Ensayo clínico internacional RCT‐ ASPIRE(n=300) Heterogéneo LSSeguimiento a 12 meses‐ Aleatorizado. ControladoPrueba de 4‐SESIONES Tx BILATERAL
Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC
• Tratamiento de los síntomas: disnea
• Tratamiento y prevención de exacerbaciones
• Tratamiento de las comorbilidades
Exacerbaciones de EPOC
• Son episodios de empeoramiento de los síntomas respiratorios, que se asocian habitualmente con un trigger infeccioso y que conllevan inflamación de la vía aérea e inflamación sistémica
• Afectan a la progresión de la enfermedad• Efecto sobre el declive acelerado del
FEV1, independientemente del tabaco
Las EAEPOC llevan a una considerable morbilidad, ingresos y reingresos hospitalarios y mortalidad
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.
Pro
babi
lidad
de
supe
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enci
a
P < 0,001
P = 0,073 - 4 exacerbaciones
Tiempo (meses)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 10 20 30 40 50 60
1 - 2 exacerbaciones
Ninguna exacerbación
Las EAEPOC son importantes targets terapéuticos, tanto del evento como de la
prevención
0
10
20
30
40
50
GOLD II GOLD III GOLD IV
% d
e pa
cien
tes
Hospitalizaciones por exacerbación
Exacerbaciones frecuentes (>2/año)
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128‐1138.
Distribución de las exacerbaciones frecuentes y graves en función de situación basal de la EPOC
“Fenotipo Exacerbador”
ESTUDIOS TRASVERSALES Y PERIODO DE SEGUIMIENTO CORTO
Suissa S, Dell´Aniello S, Ernst P. Thorax 2012;67:957.
Historia natural a largo plazo de la EPOC: exacerbaciones severas y mortalidad
Estudio de cohortes de pacientes con una primera exacerbación de EPOC que requirió hospitalización
Registro computerizado
Quebec (Canadá)
73106 pacientes
LABA, LAMA, CIS
iPDE-4, Antibióticos
Estudio POET-COPD®: Tiotropio retrasó de forma significativa
el tiempo hasta la primera exacerbaciónPr
obab
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exa
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ació
nde
la E
POC
(%)
Tiempo hasta el acontecimiento (días)0
50
030 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Hazard ratio = 0,83*(IC 95%: 0,77- 0,90)P < 0,001 (Log-rank test)
Tiotropio 3707 3369 3136 2955 2787 2647 2561 2455 2343 2242 2169 2107 1869
Salmeterol 3669 3328 3028 2802 2605 2457 2351 2251 2137 2050 1982 1915 1657
454035
30
25
20
15
10
5
TiotropioSalmeterol
* Regresión de Cox ajustada por centro y tratamiento (agrupados).
17%Reducciónde riesgo
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
INHIBIDORES DE LA PDE4
LA PDE4 DESEMPEÑA UNA FUNCIÓN IMPORTANTE EN LA INFLAMACIÓN
p p p
p
Inhibición de la PDE4
PDE4
ROFLUMILAST REDUJO DE FORMA SIGNIFICATIVA LA TASA
DE EXACERBACIONES MODERADAS/ GRAVES
1Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
Rabe KF. Expert Rev. Resp. Med. 2010; 4(5)
En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1
ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS
– Los efectos secundarios asociados al tratamiento con roflumilast fueron generalmente de leves a moderados
– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la mayoría desaparecieron con la continuación de éste
– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos
Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia*
Diarrea 5,9%
Pérdida de peso 3,4%
Náuseas 2,9%
Dolor abdominal 1,9%
Cefalea 1,7%
33% 67%
NingunoEfectos Adversos
20%
15%
10%
5%
25%
25%
Efectos adversos (n=24)
p=0,039
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nº E
xace
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ione
s po
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ient
e po
r año
Pre Post
Intolerancia gástrica
Diarreas
Cefalea o mareos
Pérdida de peso
Insomnio
Náuseas
Ninguno
Uno o más efectos adversos
33% 67%
Experiencia clínica con el Roflumilast (EPOC grupo D) (febrero-11)
Nº de exacerbaciones en año previo y posterior al inicio del tratamiento (n=14).
Prevención antibiótica de EAEPOC Macrólidos: azitromicina
Criterios propuestos:
EPOC GRAVE con ≥ 2 exacerbaciones/añoFC <100QT <450 msec, no uso de farmacos que
alargen QTCultivos de esputo negativos para
micobacteriasNo enfermedad cardiovascularVigilar problemas auditivos Wenzel RP, et al. NEJM 2012;367:340
Albert RK, et al. NEJM 2011;365:689
Las guías clínicas actuales no los recomiendan (no nivel de evidencia)
Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC
• Tratamiento de los síntomas: disnea
• Tratamiento y prevención de exacerbaciones
• Tratamiento de las comorbilidades
ComorbilidadesEPOC Síntomas
(disnea) Barreras(síntomas)
Edad, sexo, apoyo social, nivel socioeconómico, nivel
educacional
InactividadFísica
Ansiedad
AutocreenciasCapacidad de ejercicio
Anomaliashematológica
s
Morbilidadcardiovascular
Osteoporosis
Disfunciónmuscular
Sd. MetabólicoDiabetes Depresión
Obstrucción de las vías aereas
InflamaciónExacerbacione
s
HipertensiónPulmonar Inflamación
EsteroidesEstrés oxidativoExacerbacione
s
EsteroidesExacerbaciones
Alteraciones del sueñoHipoxia
Mortalidad
Deben buscarse de manera activa en lospacientes con EPOC y tratarse (no deforma diferente por el hecho de serEPOC)
Causas comunes
Mortalidad en pacientes con EPOC leve(5887 pacientes, edad media 48 años, seguimiento 14 años)
Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005;142:233
Beta-bloqueantes en EPOC
• EPOC: no hay problema
• EPOC y “asma”: cuidado!- β1- bloqueante: sin problema- no-selectivo: preferiblemente no
Sirak et al. JACC 2004;44:497
Gracias por su atención