Registradas por Sir Willam Osler en 1885 en los escritos del Real Colegio de Mdicos de Londres:

Fiebre, Soplo cardaco y hemiplejia

Las complicaciones neurolgicas (CN) en la endocarditis infecciosa (EI) adquieren importancia por 3 razones:

Son frecuentes

Pueden ser la 1ra manifestacin o la ms importante

Tienen alta mortalidad

Son causadas por un mbolo sptico proveniente del endocardio valvular o por la bacteriemia subyacente.

ACV isqumicoHemorragia Aneurisma micticoMeningitis/Absceso cerebralSndrome cerebral agudo

Incidencia: 20 - 40 %Mortalidad: 41 - 74 %Edad:Menores a 40 aos: 22% 40 - 60 aos: 28% Mayores a 60 aos: 32%Nios: 15 a 32%

Las CN son ms frecuentes en las EI de cavidades izquierdas (44%) que en las de cavidades derechas (12%).

Vlvula mitral 52%Vlvula artica 28%

No existe diferencia en la presentacin de las CN en la EI de vlvula nativa o protsica.

Microbiologa53 71 % S. aureus25 41% Enterococus sppS. viridans /S. coagulasa negativa

Presentacin:10 a 15 % de las CN se presentan antes o al inicio del diagnstico (*).

30 % de las CN se presentan durante las 1ras 2 semanas de tratamiento.

Hasta un 30% de las CN pueden ser silentes

* Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen. P. Neurologic manifestations of infective endocardtis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-7.

Frecuencia de presentacin de las CNs de la EI

EVENTOS NEUROLOGICOSFRECUENCIAACV Emblico6 31%ACV Hemorrgico3 13%Encefalopatia0 8%Meningitis1 15%Absceso0 8%Convulsiones1,5 15%

DiagnsticoClnicaPuncin lumbar solo en caso de sospecha de meningitis.Estudios de imagenResonancia MagnticaTomografa ComputarizadaAngio-Resonancia Angio-TomografaAngiografa de 4 vasos

ACV emblico

La mas frecuente de las manifestaciones del SNCLa mayora se presentan antes del inicio de la antibioticoterapia o durante las 2 primeras semanas de tratamientoAsociada a EI de la vlvula mitralAsociada a infeccin por S. aureus

ACV emblico90% se localizan en territorio de ACMEn 2/3 partes de los casos son nicos20% sufren transformacin hemorrgicaVegetaciones mayores de 10 mm y localizadas en valva anterior (vlvula mitral) se asocian en un 53% a embolias cerebrales

ACV emblicoOtros grmenes capaces de producir vegetaciones con tendencia embolgena son:HaemophilusAbiotrophiaS. beta hemoliticoAspergillus

ACV emblicoComplicaciones

HemorragiaAneurisma micticoMeningitisAbsceso

ACV emblicoProcedimientos diagnsticos

TC en caso de sospecha de hemorragiaRM y ARM para el seguimiento y monitorizacin

MANEJO DE LA EMBOLIA CEREBRAL EN LA E.I.

HEMORRAGIA INTRACRANEANAOcurren en el 3 a 6 % de los casos de EIEl 70 % son debidos a ruptura de un aneurisma mictico subyacenteEn el resto de los casos son secundarios a infartos3 de cada 7 pacientes con ACO desarrollan HI mayores

MANEJO DE LA HIC

Aneurismas micticos intracraneales (AMIC)Se presentan en 12 a 32% de los casosMortalidad del 87%Son consecuencia de la embolizacin de los vasa vasorum que nutren la pared arterial

El tratamiento antibitico no previene la formacin de AMIC, solo previene su ruptura

Aneurismas micticos intracraneales (AMIC)El 20% son mltiples Ocurren en las bifurcaciones de la ACM (75%) o en el polgono de WillisExiste mayor probabilidad de desarrollar AMIC ante EI por S. aureusStreptococos alfa hemolticos y no hemolticos son otros grmenes frecuentes

Aneurismas micticos intracraneales (AMIC)ClnicaCefalea intensa y localizada adems de signos de focalizacinAlgunos son asintomticos y se resuelven con el tratamiento antibitico instaurado

Aneurismas micticos intracraneales (AMIC)DiagnosticoAngio RM 86% de sensibilidad y 100 % especificidad detecta aneurismas de mas de 3 mm de tamaoAngio TC detecta aneurismas de mas de 5 mm de tamaoTC en caso de sospecha de hemorragiaAngiografa de 4 vasos mtodo de eleccin si se planea ciruga

En general, los AMIC de mas de 7 mm y aquellos formados en el contexto de EI por S. viridans son tributarios de tratamiento quirrgico

Los AMIC no complicados de localizacin proximal y aquellos del seno cavernoso tienen buena respuesta al tratamiento mdico.

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRALLa meningitis se presenta en un 16% de los casos, frecuentemente asociados a infeccin por S. aureus y S. pneumoniaeLos abscesos cerebrales son poco frecuentes (3,6%)Cuando se presentan son mltiples Son mas frecuentes en usuarios de drogas IV

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRALLos factores determinantes para su aparicin son:Tamao del mboloVirulencia del germenEstado inmuneRetraso en el inicio del tratamiento

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRALClnicaRigidez de nucaCefaleaDisminucin del estado de concienciaConfusinLetargoSndrome cerebral agudo encefalopata txica

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRALDiagnstico

MeningitisClnica Puncin Lumbar AbscesoPruebas de imagen TC/RM con contraste

Tratamiento

Se recomienda realizar tratamiento de 6 a 8 semanasLos abscesos de mas de 2,5 cm son preferentemente de manejo quirrgico

Bibliografa

Scheld M. Whittey R. Maure C. Infections of the Central Nervous System. 3ra ed. Edit. LWW 2007: 537-563. Johnson M. Johonson D. Neurologic presentations of infective endocarditis. Neurologic Clinics 2009; 28: 311-321.Weissler A. Perl L. Neuman Y. Mekory Y. et al. Neurologic manifestations as presenting Symptoms of endocarditis. IMAJ 2010; 12: 472-476Cooper H. Thompson E. Laureno R. Fuisz A. et al. Subclinical brain embolization in left-sided infective endocarditis. Circulation. 2009; 120: 585-591Snygg U. Gustaffsson L. Rosengren R. Alssio A. et al. Cerebrovascular complications in patients with left sided infective endocarditis are common: A prospective study using Magnetic resonance imaging and neurochemical brain damege markers. Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 23-30Meulen J. Weststrate W. Gijn J. and Habbema F. Is Cerebral Angiography Indicated in Infective Endocarditis?. Stroke 1992; 23: 1662-1667Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen. P. Neurologic manifestations of infective endocardtis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-7.

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