revista actualizaciones clÍnica meds

REVISTA ACTUALIZACIONES CLÍNICA MEDS ISSN: 0719-8620, VOL 1, NUM 2, JULIO/DICIEMBRE 2017

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Estructura Unidad Académica Pág. 03 Comité Editorial Pág. 04 Editorial MPT, MSc, MPH, MA, MPP, PT. Guillermo Droppelmann

Pág. 05

Artículos

MSc, PT. Rodrigo Latorre, MPT, MSc, MPH, MA, MPP, PT. Guillermo Droppelmann, PT. Patricio Blaschke, MPNL, MBA, PT. José Miguel Gómez

Protocolo de derivación y aplicación del tratamiento de punción seca en Clínica MEDS.

Pág. 06 Nta. Isidora Selman, MSc, ME, MD. Mario Sandoval

Efecto fisiológico post entrenamiento del intervalo de alta intensidad bajo hipoxia.

Pág. 20

MD. Nicolás Oliver Evaluación clínica del hombro. Pág. 33 MD. Julio Botello, MD. Patricio Muñoz, MD Alan Bey

Pinzamiento posterior: una causa de dolor en el tobillo. Pág. 53

MSc, MD. César Kalazich Estado de la (in)actividad física de nuestro país: encuesta nacional de salud 2016 – 2017.

Pág. 59


ESTRUCTURA UNIDAD ACADÉMICA

DIRECTORIO MEDS S.A.

Presidente del Directorio

Dr. Roberto Yáñez D

Director Director

Dr. Bernardo Chernilo B Francisco J Vergara G

DIRECCIÓN MÉDICA MEDS

Director Médico Corporativo

Dr. Ricardo Jorquera N

Sub-Director Unidad

Paciente Crítico

Sub-Director Especialidades

Quirúrgicas

Dr. Fernando Yáñez D Dr. James Hamilton S

UNIDAD ACADÉMICA MEDS

Jefe Unidad

Dra. Angélica Ibáñez L

Área Docencia Área Investigación Área Extensión

Dr. Camilo Azar S Klgo. Guillermo Droppelmann D Dra. Sandra Mahecha M

Dra. Angélica Ibáñez L Dr. Felipe Apablaza E


COMITÉ EDITORIAL REVISTA CIENTÍFICA ACTUALIZACIONES CLÍNICA MEDS

Director:

▪ Dr. Francisco Javier Vergara. MD.

Editor Jefe:

▪ Klgo. Guillermo Droppelmann. MPT, MSc, MPH, MA, MPP.

Contacto e información a: [email protected]

Editores:

▪ Dr. Felipe Apablaza. MD, PhD.

▪ Dr. Camilo Azar. MD.

▪ Prof. Carlos Burgos. MSc.

▪ Dr. Cristián Fontboté. MD.

▪ Dr. Cristóbal Greene. MD.

▪ Dr. Fernando González. MD, PhD.

▪ Dra. Angélica Ibáñez. MD.

▪ Dr. César Kalazich. MD, MSc.

▪ Dra. Sandra Mahecha. MD, PhD.

▪ Dr. Juan Monckeberg. MD, PhD.

▪ Dr. Claudio Rafols. MD.

▪ Dr. Julio Rosales. MD.

▪ Klgo. Rony Silvestre. MSc, PhD©.

▪ Klgo. Marcelo Vargas. Lic.

▪ Dr. Roberto Yáñez. MD, PhD.

mailto:[email protected]


Editorial

En la actualidad, existen un sin número de principios éticos que se encargan de la investigación

biomédica, los cuales en su gran mayoría surgen como respuesta a las atrocidades experimentadas

durante el periodo entre las dos guerras mundiales. Tal fue el impacto que provocó la vulneración

sistemática de derechos humanos, la falta de respeto por la vida de las personas, y la carencia de un

marco de referencia ético en investigación que surgieron diversas medidas como respuesta a los

escándalos señalados.

Se destacan diversas iniciativas que se mantienen hasta el día de hoy, tales como el Código de

Nüremberg del año 1947, lo realizado en Ginebra un año más tarde, la Declaración de Helsinki del

año 1964, el Informe Belmont del año 1978, las pautas elaboradas durante el año 1982 por el

Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), la Declaración de la

UNESCO del año 1997 acerca del Genoma Humano y los Derechos Humanos, así como los acuerdos

alcanzados en igual año en la ciudad de Oviedo, entre muchos otros, representando las principales

directrices y recalcando los aspectos más importantes al momento de hacer investigación en seres

humanos.

En este sentido, destaco lo realizado el año 2000 por Ezequiel Emanuel, y su grupo de colaboradores

en su artículo denominado “Lo que hace que la investigación clínica sea ética”, desarrollando los

requisitos esenciales para que se pueda cumplir. En su interior, el segundo principio expone el

concepto de validez científica. Es así como este término hace alusión a la rigurosidad metodológica

que debe poseer un proyecto, artículo o trabajo de investigación y que éste constituye

necesariamente un principio ético de investigación, pudiendo ser un aspecto relevante a considerar

por el comité de ética, quiénes tendrán la difícil misión de determinar la plausibilidad de las

investigaciones.

Para poder cumplir con este principio, toda investigación aparte de ser factible, interesante,

novedosa, ética y relevante, deberá cumplir con una estructura metodológica determinada la cual

deberá quedar plasmada en el protocolo de investigación, elaborándose a priori y donde el

investigador deberá regirse al máximo posible al modelo propuesto.

A su vez, deberá existir una coherencia entre el estado del arte que da el sustento teórico al

desarrollo de la pregunta de investigación, y tendrá que existir una relación armónica entre la

hipótesis de investigación y el desarrollo de los objetivos generales, específicos y operacionales, así

como los diferentes elementos que constituyen el análisis de las variables, cumpliendo con ciertos

supuestos que garanticen la calidad de los datos obtenidos y los posteriores resultados.

Finalmente, los investigadores deberán poseer ciertas habilidades y experiencia en el área de

investigación, asegurando que el desarrollo de las actividades propuestas se llevará a cabo con el

máximo profesionalismo posible, comprometiéndose a divulgar con el resto de la comunidad las

hipótesis contrastadas y encontradas.

Guillermo Droppelmann

Encargado Área de Investigación, Clínica MEDS

Editor, Revista Actualizaciones, Clínica MEDS


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ARTÍCULO ORIGINAL

PROTOCOLO DE DERIVACIÓN Y APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE PUNCIÓN SECA EN CLÍNICA MEDS

Protocol of Derivation and Application of Dry Needle Treatment in MEDS Clinic

Rodrigo Latorre 1, 2. PT, MSc. Guillermo Droppelmann 1, 3, 4. PT, MPT, MSc, MPH, MA, MPP. Patricio Blaschke 1. PT. José Miguel Gómez 2. PT, MBA, MPNL.

1. Unidad de Kinesiología, Clínica MEDS, Chile. 2. Departamento de Kinesiología, Universidad de Chile, Chile. 3. Área de Investigación, Unidad Académica, Clínica MEDS, Chile. 4. Metodología de la Investigación, Facultad de Ciencias, Universidad Mayor, Chile.

Recibido el 26 de mayo de 2017 / Aceptado el 18 de diciembre de 2017

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RESUMEN

La punción seca ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diversas patologías y síndromes que presentan dolor.

El objetivo del presente trabajo es describir un protocolo de derivación y ejecución del tratamiento de punción seca en Clínica MEDS.

El profesional kinesiólogo debe estar certificado para realizar este procedimiento y deberá cumplir con la normativa propuesta en el Artículo 3 del Decreto 1082 del código sanitario y los procedimientos de Clínica MEDS, antes de poder aplicarla.

Se exponen todas las recomendaciones generales, de materiales, de lavado de manos según las normas nacionales e internacionales, así como el procedimiento para la aplicación de la punción seca.

El tratamiento con punción seca y su protocolización permite contribuir no sólo al quehacer del kinesiólogo, sino que también a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes cumpliendo con las normativas que resguarden la seguridad de los mismos.

PALABRAS CLAVE: Protocolo, Punción Seca, Puntos Gatillos Miofasciales

ABSTRACT

Dry needling has been shown to be effective in the treatment of various pathologies and pain syndromes.

The aim of the present study is to describe a protocol for derivation and application of dry needling treatment in MEDS Clinic.


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The physical therapist must be certified to perform this procedure and must comply with what is proposed in Article 3 of Decree 1082 of the health code and MEDS Clinic procedures before being able to apply it.

All general recommendations of materials, hand washing according to national and international standards, as well as the procedure for the application of the dry needling are presented.

The dry needling treatment and its protocolization allow to contribute not only to the physical therapist's work, but also to improve the health status and the quality of life of patients complying with the regulations that ensure the safety of them.

KEYWORDS: Protocol, Dry Needling, Myofascial Trigger Points.

Autor para correspondencia: Guillermo Droppelmann. Área de Investigación, Unidad Académica, Clínica MEDS. Email: [email protected]

I. INTRODUCCIÓN

Melzack et al 1 en el año 1977 afirmaba que los puntos gatillos miofasciales (PGM) o triggers points, podían ser tratados mediante agujas provocando una modulación en los sistemas del dolor. Dos años después el trabajo de Lewit 2 exponía como el estímulo mecánico de una aguja podía generar beneficios en el tratamiento del dolor de esta condición.

Según la Asociación Americana de Terapeutas Físicos (APTA), define la punción seca (PS) como una técnica percutánea utilizada por fisioterapeutas y kinesiólogos para el tratamiento del dolor miofascial a través del uso de una aguja seca, sin medicación o inyección, que se inserta en áreas del músculo conocidos como PGM 3, 4. Este procedimiento se utiliza para el tratamiento de diversas

patologías y síndromes tales como la fibromialgia 5, el dolor miofascial 6, 7, 8, 9, el síndrome de dolor de hombro 10, el dolor lumbar 11, el dolor músculo esquelético 12, la fascitis plantar 13, 14, los desórdenes temporomandibulares 15, 16, e incluso las jaquecas 17.

Los procedimientos kinésicos presentan una constante evolución y cada día se incorporan más elementos coadyuvantes para los distintos tipos de tratamientos, es así como la utilización de la punción seca ha ido en crecimiento y ha presentado un desarrollado significativo 18 en el último tiempo, sin embargo, aún no queda claro cuál es el procedimiento estándar que deben de realizar los profesionales para este tipo de intervenciones.

El objetivo del presente trabajo es describir un protocolo de derivación y aplicación del tratamiento de punción seca en Clínica MEDS.

II. DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INDICACIÓN DE PUNCIÓN SECA

Para el acceso de los pacientes que se atienden en Clínica MEDS y requieran este tratamiento, se procederá de igual forma como se aplican el resto de los tratamientos kinésicos al interior del establecimiento, es decir siguiendo la normativa vigente en nuestro país de atención y derivación de pacientes a kinesiología 19. Es decir, deberán contar previamente con la evaluación y el diagnóstico de su médico tratante, quién hará la derivación al servicio de kinesiología de la forma habitual, indicando en la orden las prestaciones tradicionales de kinesiología además de la punción seca.

En el caso que el kinesiólogo, dentro de su evaluación clínica determine que el paciente puede ser beneficiado con el tratamiento de PS, deberá informarlo y sugerirlo al médico tratante antes de realizar este procedimiento,



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para determinar en conjunto la pertenencia de este, la cual al ser positiva, el médico deberá extender la indicación escrita de forma explícita en la orden médica 19. Posterior al tratamiento con punción seca el paciente continuará con su proceso de rehabilitación habitual.

III. KINESIÓLOGOS HABILITADOS PARA LA

APLICACIÓN DE PUNCIÓN SECA

Para la aplicación del tratamiento con PS, el profesional kinesiólogo deberá contar con una formación de post título o post grado avalada y certificada por una organización reconocida ya sea por el Estado chileno (Universidad o Colegio Profesional) o su equivalente internacional, presentando una evaluación (calificación) que certifique la aprobación de capacitación, garantizando que se cumpla con satisfacción los requisitos de conocimientos para su aplicación entre los que se destacan por la APTA: anatomía y fisiología, preparación y respuesta a emergencias, seguridad y protección, teoría y técnica, equipos y dispositivos, entre otros 20. IV. RECOMENDACIONES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

▪ El profesional kinesiólogo/a deberá usar sus manos libres de joyas, anillos, pulseras, reloj y/o accesorios. Además de contar con la inmunización sanitaria exigida en Chile para los profesionales de la salud (eje vacuna Hepatitis B).

▪ El uniforme debe tener mangas cortas, de tal forma de dejar libres los antebrazos y permitir una correcta higiene clínica de manos.

Las uñas de él o la profesional que realizará el procedimiento deben estar cortas

▪ La higiene clínica de manos se debe realizar siempre antes y después del procedimiento de punción según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 21 y las guías clínicas de MEDS, como todo procedimiento con uso de material cortopunzante, se debe utilizar guantes de procedimiento. nitrilo.

▪ Se contará con una mesa Mayo, para el almacenaje de todos los materiales necesarios para una aplicación segura de la punción seca.

▪ Materiales: o Agujas de punción seca (se

sugiere a lo menos contar con dos medidas de 0.25 X 25 y de 0.30 X 60).

o Guantes de procedimiento o Solución Antiséptico (alcohol

al 70% idealmente en sachet o clorhexidina al 2%).

o Algodón y gasas estériles. o Receptáculo para material

corto punzante. o Cloruro de etilo. o Lápiz dermatográfico. o Riñón limpio. o Basurero para eliminar el

material utilizado (no agujas). o Camilla en la cual se realizará

el procedimiento.

La punción seca se realizará en la sala de procedimientos de cada uno de los centros de Clínica MEDS.

1. El presente protocolo debe ser aplicado sólo luego de que se ha realizado la anamnesis, evaluación, identificación de posibles banderas rojas o contraindicaciones relativas y la explicación del procedimiento al paciente que se certificará por la


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firma del consentimiento informado, el cual será archivado en conjunto con la ficha del paciente. Luego se identificarán los sitios de punción (máximo 4 por sesión), marcándolos con lápiz dermatográfico como se identifica en la Figura 1, con el paciente siempre en decúbito en la posición seleccionada para la realización del procedimiento.

• Se identificará el PGM con su dedo palpador, luego se trazarán 2 o 3 líneas perpendiculares entre ellas que permitan proyectarlas e identificar en su intersección al PGM.

2. Seleccione las agujas que se va a utilizar y colóquelas sobre una superficie limpia y despejada (riñón estéril).

3. Lávese las manos según las siguientes indicaciones (lavado clínico):

4.1. Procedimiento para lavado de manos con agua y jabón neutro (duración de 40 a 60 segundos) El procedimiento de lavado clínico de manos con agua y jabón, así como el procedimiento con alcohol gel, sigue la normativa señalada por la OMS 21, ver Figura 2 y 3.

▪ Súbase las mangas hasta el codo y retire los accesorios de manos y muñecas.

▪ Abra la llave del agua y regule la temperatura.

▪ Accione el dispensador de toalla desechable hasta dejar colgando unos 30 cms. de papel.

▪ Mójese las manos.

▪ Accione el dispensador de jabón líquido y jabone las manos y muñecas, friccionando para obtener espuma. Recuerde frotar todas las áreas de las manos, palma, dorso, espacio interdigital, lecho ungueal y muñecas.

▪ Enjuague con abundante agua.

▪ Seque primero las manos y después las muñecas con toalla individual.

▪ Cierre la llave según mecanismo del lavamanos, si es manual se cierra con el codo o tomando la llave con toalla desechable.

Elimine el papel sin contaminarse las manos. 4.2. Procedimiento de higienización de manos con alcohol gel (duración de 20 a 30 segundos)

▪ Accione el dispensador de alcohol gel asegurándose de obtener una cantidad que le permita cubrir manos, uñas, espacios interdigitales y muñecas.

▪ Frote todas las áreas de las manos, palma, dorso, espacio interdigital, lecho ungueal y muñecas.

▪ Repita los movimientos por 10 - 20 segundos o hasta que se absorba o seque el gel.

▪ No enjuagar.

▪ No secar.

▪ No soplar para acelerar la evaporación.


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▪ Espere que se seque espontáneamente.

4. Colóquese guantes Recuerde que el uso de guantes es una medida de protección para el profesional 22. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.

5. Limpie la piel de la zona a puncionar utilizando sachet de alcohol. Tome la toallita, aplique el alcohol partiendo desde el sitio de punción para luego describir 2 ó 3 círculos excéntricos 21. Una vez que ha desinfectado la zona, no se puede volver a palpar para definir el sitio de punción.

6. Seleccione la aguja, abra el envase de manera de poder sacar la aguja sin contaminarla.

7. Realice el procedimiento de punción con técnica aséptica y según condición del paciente 22.

4.3. Procedimiento para la aplicación de la punción seca 8. Deseche la aguja de acuerdo con las recomendaciones para la manipulación de material corto punzante en un recipiente diseñado para ello según las recomendaciones de la autoridad sanitaria 23,

24.

▪ Toda persona que realice un procedimiento en el cual se manipule material corto punzante que pueda estar contaminado con sangre o fluidos corporales debe usar guantes.

▪ Las agujas nunca se re encapsulan.

▪ Las agujas no deben ser

entregadas mano a mano.

▪ Los desechos cortopunzantes clínicos (bisturí, agujas) se deben eliminar en contenedores resistentes a las punciones (bidones o cajas de cartón grueso), debidamente identificados, separados de las basuras corrientes y colocadas en el área sucia de la clínica.

▪ Los contenedores de material cortopunzante deben ser llenados solo hasta la marca (3/4 partes) para evitar la protrusión de elementos.

9. Los puntos 5 - 8 deben repetirse para cada nueva punción. Tanto la toallita impregnada en alcohol o en sachet, como las agujas no deben ser reutilizadas ni siquiera en el mismo paciente. Ambas deben ser abiertas para cada nueva punción, ver Figura 4. V. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La atención integral a las necesidades de los pacientes requiere la coordinación de numerosas decisiones, actividades y tareas que realizan profesionales en un orden lógico y armónico para producir un óptimo resultado 25. Es así como la estandarización de los procedimientos clínicos además buscan disminuir el riesgo de complicaciones, por ello los procedimientos y protocolización se han convertido en un tema de máxima actualidad para los profesionales sanitarios 26, permitiendo la aplicación de procedimientos que garanticen el principio fundamental de la atención sanitaria que es la seguridad del paciente 27, resultando fundamental la incorporación de nuevas herramientas de tratamiento de acorde a los estándares y recomendaciones de asociaciones, académicas, federaciones y sociedades internacionales 28 que contribuyan al


11

quehacer del kinesiólogo y cuyo producto final tenga como prioridad mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. Por su parte, el tratamiento del dolor y el manejo de puntos gatillos mediante la punción seca ha demostrado ser un tratamiento efectivo 29. Sin embargo, este procedimiento debe ser realizado por un profesional kinesiólogo certificado para este propósito, además de cumplir con la estandarización del procedimiento propuesto con el único objetivo de poder alcanzar y garantizar una alta calidad asistencial. VI. AGRADECIMIENTOS Nuestros sinceros agradecimientos a Cristian Lara, enfermero de la Unidad de IAAS y Calidad, a la Dra. Alejandra Marcotti, médico infectólogo jefe de la Unidad de Calidad, y a los Kinesiólogos Rodolfo González y Francisco Devia de Clínica MEDS, por sus aportes y sugerencias realizados en la revisión del manuscrito. VII. REFERENCIAS 1. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain. 1977;3(1):3–23.

2. Lewit K: The needle effect in relief of myofascial pain. Pain, 1979.

3. APTA. Physical therapists & the performance of dry needling: an educational resource paper. Alexandria, VA, USA: APTA Department of Practice and APTA State Government Affairs; 2012.

4. American Physical Therapy Association Public Policy, Practice, and Professional Affairs Unit. Description of dry needling in clinical practice: an educational

resource paper. Alexandria: American Physical Therapy Association; 2013.

5. Casanueva B, Rivas P, Rodero B, Quintial C, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Short-term improvement following dry needle stimulation of tender points in fibromyalgia. Rheumatol Int. 2013 Apr 23.

6. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain. 1979;6(1):83–90.

7. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(7):986–92.

8. Tough EA, White A. Effectiveness of acupuncture/dry needling for myofascial trigger point pain–a systematic review. Phys Ther Rev. 2011;16(2):147–54.

9. Hong C. Treatment of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2006;10:345–9.

10. DiLorenzo L, Traballesi M, Morelli D, Pompa A, Brunelli S, Buzzi MG, et al. Hemiparetic shoulder pain syndrome treated with deep dry needling during early rehabilitation: a prospective, open-label, randomized investigation. J Musculoskeletal Pain. 2004;12(2):25–34.

11. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(8):944–63.

12. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med. 2010;23(5):640–6.

13. Cotchett MP, Landorf KB, Munteanu SE. Effectiveness of dry needling and injections of myofascial trigger points associated with plantar heel pain: a


12

systematic review. J Foot Ankle Res. 2010;3:18.

14. Cotchett MP, Landorf KB, Munteanu SE, Raspovic A. Effectiveness of trigger point dry needling for plantar heel pain: study protocol for a randomised controlled trial. J Foot Ankle Res. 2011;4:5

15. Fernandez-Carnero J, La Touche R, Ortega-Santiago R, Galan-del-Rio F, Pesquera J, Ge HY, et al. Short-term effects of dry needling of active myofascial trigger points in the masseter muscle in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24(1):106–12.

16. Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Granados-Nunez M, Urresti-Lopez FJ. Treatment of temporomandibular myofascial pain with deep dry needling. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(5):e781-5.

17. Venancio Rde A, Alencar FG, Jr, Zamperini C. Botulinum toxin, lidocaine, and dry-needling injections in patients with myofascial pain and headaches. Cranio. 2009;27(1):46–53.

18. Lobos G., Pedro y Estévez C., Alexis. Punción seca en el abordaje terapéutico de los síndromes de dolor miofascial: revisión bibliográfica. Rev. Arch. Soc. Chil. Med. Deporte. Vol. 62. Num. 1, Enero-Junio (2017), ISSN 0719-7322, pp. 25-38.

19. Ministerio de Salud. Norma Decreto 1082. Aprueba el reglamento sobre el ejercicio de la profesión de kinesiólogo. 1958. Disponible en: https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=259863. Consultado el 18 septiembre 2017.

20. Federation of State Boards of Physical Therapy. Analysis of Competencies for Dry Needling by Physical Therapists Final Report. 2015. Disponible en: http://www.apta.org/uploadedFiles/APTAorg/Advocacy/State/Issues/Dry_Needling/Anal

ysisCompetenciesforDryNeedlingbyPT.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

21. Organización Mundial de la Salud. Material y documentos sobre la higiene de manos. 2017. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/ Consultado 19 septiembre 2017.

22. Orlando Mayoral del Moral, Isabel Salvat Salvat. Fisioterapia Invasiva del Síndrome de Dolor Miofascial: Manual de punción seca de puntos gatillos. Editorial Médica Panamericana. 2017. ISBN: 9788498351033.

23. Ministerio de Salud. Manejo de residuos de establecimientos de atención de salud. 2010. Disponible en: http://www.ispch.cl/sites/default/files/manual%20reas.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

24. Instituto de Salud Pública. Guía preventiva de recomendaciones para trabajadores(as) sanitarios en manejo de material cortopunzante. Disponible en: http://www.ispch.cl/sites/default/files/u5/Guia_Preventiva_Cortopunzantes.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

25. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guías integradas asistenciales: Metodología para la estandarización de actividades basadas en la calidad y en los sistemas de clasificación de pacientes GRD. 2001. Disponible en: http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/pdf/guiasIntegradas.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

26. J Saura Llamas, P Saturno Hernández. Protocolos clínicos: ¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño y elaboración. Aten Primaria 1996;18:94-6.

27. Organización Mundial de la Salud. Seguridad del paciente. 2017. Disponible en: http://www.who.int/topics/patient_safety/es/. Consultado el 19 septiembre 2017.


13

28. American Physical Therapy Association. Physical Therapists & The Performance of Dry Needling An Educational Resource Paper. 2016. Disponible en: http://www.apta.org/StateIssues/DryNeedling/. Consultado el 19 septiembre 2017.

29. Kietrys DM et al. Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(9):620-634.


14

VIII. ANEXOS

Figura. 1. Marcación del punto gatillo miofascial. * Procedimiento enseñado por el Dr. Ft. Orlando Mayoral del Moral en las formaciones de Fisioterapia conservadora e invasiva del síndrome de dolor miofascial, dictados por Seminarios Travell&Simons y Departamento de Kinesiología de la Universidad de Chile. ** El Prof. Mayoral sugiere realizar una o dos líneas en la dirección de la banda tensa, que permite circunscribir al punto entre los dedos de la mano palpadora del Kinesiólogo y la otra línea perpendicular a las dos primeras, se dispone al nivel del PGM a tratar.


15

Mojar las manos

Aplicar jabón suficiente para

cubrir ambas manos

Frotar palma contra palma

Palma derecha sobre dorso

izquierdo con los dedos

entrelazados y vice versa

Palma contra palma con los

dedos entrelazados

Frotar las uñas en las palmas

opuestas con los dedos unidos

Frotar el pulgar izquierdo en

forma circular sobre la palma

derecha y viceversa

Frotar las yemas en la palma

en forma circular de ambas

manos

Enjuagar las manos con

abundante agua

Secar sus manos con una

toalla desechable

Cerrar la llave de paso con la

misma toalla

Sus manos secas están

seguras

Figura. 2. Lavado de manos con agua y jabón neutro.


16

Ahueque la mano y aplique una

dosis de alcohol-gel para cubrir

toda la superficie

Frote una palma contra la

otra

Frote la palma de una mano

contra el dorso de la otra y

vice versa

Frote palma contra palma con

los dedos entrelazados

Frote las uñas en la palma

opuesta con los dedos

unidos

Frote sus pulgares de forma

circular en la palma opuesta

Frote las yemas de los dedos en

la palma contraria de forma

circular

Al secarse sus manos, están

seguras

Figura. 3. Lavado de manos con alcohol gel.


17

1.- Retire la aguja con su tubo guía y seguro desde el estuche

estéril.

2.- Tome el set (aguja + tubo guía + seguro), con su mano que

realizará la técnica de punción seca (mano derecha en la

foto) para realizar la punción del PGM.

3.- Retire el seguro del tubo guía y mantenga una presión

lateral desde el mango de la aguja para mantenerla en todo

momento dentro del tubo guía y evitar su caída,

manteniendo en todo momento el sistema limpio.

4.- Posicione el tubo guía con la aguja libre (sin el seguro)

sobre el PGM que corresponde a la intersección de las líneas

de ayuda marcadas al inicio del procedimiento.

Recuerde mantener la fijación del PGM con su dedo índice y

medio de su mano estabilizadora (mano izquierda en la foto).

Realice el procedimiento de inserción de la aguja con un

golpe certero sobre el extremo del mango de esta.


18

Figura. 4. Procedimiento aplicación punción seca.

5.- Luego de realizar el procedimiento de introducción de la

aguja, retire el tubo guía, manteniendo la fijación del PGM

con su dedo índice y medio de su mano estabilizadora.

Tome el mango de la aguja con su dedo pulgar e índice de la

mano que realizará la punción seca e inicie la técnica de

punción seleccionada para su paciente.


19

Se recomienda citar este artículo de la siguiente forma:

Latorre R, Droppelmann G, Blaschke P, Gómez JM. Protocolo de Derivación y Aplicación del

Tratamiento de Punción Seca en Clínica MEDS. Rev. Actuali. Clinic. Meds. Vol. 1. Num 2, Julio-

Diciembre (2017). ISSN 0719-8620, pp 6-19.

Las opiniones, análisis, resultados y conclusiones de los autores son de su exclusiva

responsabilidad y no necesariamente involucran el pensamiento de la Revista Actualizaciones de

Clínica MEDS.

La reproducción parcial y/o total de este artículo debe contar con el permiso de la Revista

Actualizaciones Clínica MEDS.


20

ARTÍCULO DE REVISIÓN

EFECTOS FISIOLÓGICOS POST ENTRENAMIENTO DEL INTERVALO DE ALTA INTENSIDAD BAJO HIPOXIA

Physiological Effects Post Training of the High Intensity Interval under Hypoxia

Isidora Selman 1. Nta.

Mario Sandoval 2. MD, MSc, ME.

1. Unidad de Nutrición, Clínica MEDS, Chile.

2. Unidad de Medicina del Deporte, Clínica MEDS, Chile.

Recibido el 4 de octubre de 2017 / Aceptado el 30 de noviembre de 2017.

________________________________________

RESUMEN

Estudios recientes evidencian que el ejercicio de alta intensidad en forma de sprint o de intervalos de alta intensidad pueden inducir mejoras sustanciales en la función metabólica y los resultados relacionados con la salud. Se ha descrito que el entrenamiento bajo hipoxia puede potenciar los resultados obtenidos bajo un entrenamiento de estas características.

La presente revisión tiene como propósito

describir los efectos del entrenamiento de

intervalos de alta intensidad asociado a

hipoxia, como ayuda ergogénica en el

rendimiento físico en distintas disciplinas

deportivas.

PALABRAS CLAVE: Altura, Alta Intensidad, Entrenamiento Intervalos, Hipoxia Intermitente.

ABSTRACT

Recent studies show that high intensity exercise in the form of sprints or high intensity intervals can induce substantial improvements in metabolic function and health-related results. It has been described that training under hypoxia can enhance the results obtained under training of these characteristics.

The aim of this review is to describe the effects of high intensity interval training associated with hypoxia, as an ergogenic aid in physical performance in different sports disciplines.

KEYWORDS: Height, High Intensity, Training Intervals, Intermittent Hypoxia.

Autor para correspondencia: Isidora Selman. Unidad de Nutrición, Clínica MEDS. Email: [email protected]



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I. INTRODUCCIÓN

En la sociedad occidental cada vez es menor

la motivación para realizar ejercicio a diario y

constantemente se reclama por la falta de

tiempo libre, lo que se traduce en bajos

niveles de actividad física que se relacionan

con un estilo de vida sedentario 1, 2. Según los

resultados de la Encuesta Nacional de

actividad Física y Deporte 2016 un 50,7% de

los sujetos refieren no realizar ejercicio por

falta de tiempo y según los resultados de la

Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017

el 86,7% de la población son sedentarios 3, 4.

Como consecuencia, las enfermedades

crónicas no transmisibles (ECNT), entre ellas

el sobrepeso y la obesidad, incrementan de

manera desmedida en los países

desarrollados y en vías de desarrollo. Para

contrarrestar estos hechos, han surgido

intervenciones nutricionales como método

principal de pérdida de grasa y programas de

ejercicios aeróbicos, sin embargo, cada año

incrementa el sedentarismo y la obesidad 5, 6.

Actualmente, se ha demostrado que el

entrenamiento de intervalos de alta

intensidad (HIIT), produce algunos beneficios

como una mayor pérdida de peso,

disminución de algunas patologías

metabólicas como la resistencia a la insulina

y aumento en el rendimiento por parte de

los deportistas 7, 8.

Por otro lado, el interés científico deportivo

del estudio fisiológico de la respuesta a la

altitud (msnm: metros sobre el nivel del

mar), tiene sus inicios a partir de los grandes

éxitos logrados en pruebas de fondo por los

atletas africanos residentes en zonas de

altitud moderada (1800-3000 msnm.), en los

juegos olímpicos de México del año 1968,

donde su irrupción en el panorama deportivo

fue superior al resto 9. De aquí surge el

interés de diversos autores por determinar

los efectos fisiológicos en respuesta a la

altura en cuanto a rendimiento deportivo,

composición corporal y metabolismo de

sustrato en los seres humanos 5 - 9.

II. REALIDAD NACIONAL

Chile ha experimentado un acelerado proceso de transición epidemiológica, lo que ha repercutido en una disminución de la actividad física, con ello, un aumento del consumo de alimentos ricos en grasas y azúcares refinados, produciendo ECNT tales como: obesidad, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis o algunos tipos de cáncer 10. Según los datos observados en la ENS 2016-2017 4, el índice de masa corporal (IMC), aumenta con la edad, llegando al máximo entre los 50 y 64 años, para luego decrecer levemente. Las mujeres tienen un IMC significativamente mayor que los hombres. La obesidad presenta una tendencia ascendente con el grupo etario, bajando levemente en el último rango de edad, al igual que el sobrepeso; la prevalencia de obesidad actual a nivel de país es de un 31,2%, 8,3% más que lo observado en la ENS 2009-2010. El sedentarismo ha decrecido en un 1,9% con respecto a los años anteriores, sin embargo, al igual que la obesidad, sigue siendo mayor en mujeres con un 90% contra un 83,3% en hombres 4.

III. ENTRENAMIENTO HIIT Y SUS BENEFICIOS

Considerando la realidad nacional, un

entrenamiento corto e intenso que permita

elevar el metabolismo basal y disminuir el

coeficiente respiratorio, es decir, aumentar

el consumo de grasa en reposo puede ser

una alternativa viable 1. La mayoría de los


22

formatos HIIT, si se realizan de manera

adecuada permiten a los atletas alcanzar el

volumen máximo de oxigeno que el

organismo es capaz de metabolizar por

unidad de tiempo (VO2Max) generando un

aumento en su rendimiento, no obstante, las

secuencias de sprint repetidos (RSS) (desde

10 seg a < 60 seg) y el entrenamiento de

sprint en intervalos (SIT) (30 seg de esfuerzos

con recuperación 2-4 min) permiten un

VO2Max limitado en comparación con las

sesiones de HIIT que implican intervalos

largos y cortos. Las respuestas del volumen

de oxigeno (VO2) durante RSS y SIT parecen

depender del ejercicio físico, en atletas con

mejores condiciones físicas son menores

capaces de alcanzar un VO2Max durante

dicho entrenamiento 11. Al planificar un HIIT

debe tenerse en cuenta tres puntos

importantes 7:

a. Velocidad máxima alcanzada al final de la

prueba intermitente (30-15 segundos).

es relevante para programar carreras

cortas supramáximas e intermitentes con

cambios de dirección, tal como se

implementa en la mayoría de los

deportes de equipo.

b. Especialmente en atletas bien

entrenados que realizan ejercicio que

involucran grandes grupos musculares:

debe haber poco tiempo entre el

calentamiento y el inicio de la sesión de

HIIT y así acelerar el tiempo necesario

para alcanzar el VO2Max. La intensidad

de calentamiento puede ser 60-70%.

c. Los intervalos de trabajo cercanos al

máximo y en forma prolongada, es la

opción HIIT preferida en la actualidad, es

decir, 4 minutos a 90-95% VO2Max con

una posible carga externa decreciente

con fatiga creciente.

Un grupo de investigadores demostraron que

un programa de 20 minutos de ejercicio

intermitente de alta intensidad realizado 3

veces por semana durante 15 semanas en

comparación con la misma frecuencia de 40

minutos de ejercicio en estado estacionario

se asoció con reducciones significativas en

insulina en ayuna, grasa corporal total, grasa

subcutánea de piernas y grasa abdominal 12.

Otro autor obtuvo semejantes resultados,

concluyendo que el HIIT produce un

aumento significativo en la aptitud aeróbica

y anaeróbica provocando adaptaciones

significativas del músculo esquelético que

son de naturaleza oxidativa y glucolítica. Sin

embargo, destacó que los mecanismos

subyacentes a la reducción de la grasa

inducida por el ejercicio intermitente de alta

intensidad no están determinados, pero se

puede asociar a la oxidación de grasas

inducida durante y después del ejercicio 7.

Un estudio realizado exclusivamente en

mujeres utilizó intervalos de entrenamiento

alcanzando 90% VO2Max, demostraron el

aumento de la actividad enzimática

mitocondrial a nivel muscular y la oxidación

de grasa corporal total, las cuales se

observaron con un significativo incremento 13.

Desde el punto de vista deportivo, cabe

destacar que los dos factores claves para el

éxito deportivo son las características

genéticas y el tipo de entrenamiento. A

ciertos niveles de competición, los

participantes suelen presentar las mismas

capacidades genéticas y similares

entrenamientos. Dada la importancia de

ganar, muchos deportistas entrenados

buscan el último método o ingrediente que

les proporcione la pequeña diferencia que

les permita ganar, por lo que muchas veces

buscan ayudas rápidas para optimizar su

rendimiento, incrementar masa muscular,

etc., recurriendo a las denominadas “ayudas


23

ergogénicas”. Como se expuso el HIIT tiene

múltiples beneficios, sin embargo, una de las

ayudas ergogénicas fisiológicas más nuevas y

que promete mejores resultados tanto en

rendimiento como en la respuesta

metabólica post-ejercicio, son aquellos

protocolos de HIIT en condiciones de hipoxia

normobárica.

IV. HIPOXIA

El termino hipoxia se refiere a cualquier

combinación de presión reducida

barométrica (PB) y/o una reducción de la

fracción inspirada de oxígeno (FIO2), que

finalmente resulta en una presión inspirada

de oxígeno menor de 150 mmHg 14, a nivel

del mar. El término “hipoxia hipobárica”

refiere a la caída de la presión barométrica

ambiental (natural o simulada en cámara

hipobárica) generando las condiciones de

reducción de presión de todos los gases. La

hipoxia normobárica es la reducción de la

concentración de oxígeno que inspira una

persona 15.

Un investigador describió desde el punto de

vista cuantitativo la evolución de estudios

existentes acerca del rendimiento deportivo

y la hipoxia, de los cuales destacó el continuo

interés desde 1990 hasta la actualidad de 3

métodos que se diferencian entre hipoxia

crónica (estancias de larga duración, viviendo

y entrenando) e intermitente (períodos

cortos viviendo o entrenando) 15-17:

- “Vivir en Altura – Entrenar en Altura”,

(Live High – Training High), (LHTH)

(hipoxia crónica en Altura de manera

natural).

Métodos de exposición y entrenamiento

en altitud simulada:

- “Vivir en Altura – Entrenar Abajo” (Live

High – Training Low), (LHTL)

- “Vivir Abajo – Entrenar en Altura” (Live

Low – Training High), (LLTH)

De estos modelos han surgido nuevas

estrategias de hipoxia, la más destacada es la

exposición en hipoxia intermitente que fue

definida en el año 1999 por el instituto del

corazón hematología y de neumología de los

Estados Unidos como situaciones repetidas

de hipoxia con una duración mínima de 2

minutos 18, la cual se aplica mediante la

estancia pasiva en habitaciones con

ambiente hipóxico o a través de la

respiración de aire con menos concentración

de oxígeno a través de cámaras o mascarillas,

ver Figura 1. Estos métodos buscan inducir

adaptaciones en el organismo del deportista

que mejoren su rendimiento físico al nivel

del mar, éstas mejoras ocurren

principalmente en el metabolismo

anaeróbico y aeróbico (aumento del Vo2Max

y aumento de umbrales ventilatorios) 17. Los

efectos positivos han sido objetivo de

estudio en diferentes protocolos de

investigación.

El método LHTH creado en la década del

1990 tiene la limitación no poder llegar a

altas intensidades de entrenamiento como a

nivel del mar; en cuanto al método LHTL

ofrece beneficiosos efectos de aclimatación

en altura, aumento en el recuento de

glóbulos rojos y en la concentración de

hemoglobina, pero además permite

mantener las intensidades del

entrenamiento al a nivel del mar. Otros

autores han demostrado que “vivir en altura”

puede tener mayores beneficios por mayor

estímulo de la eritropoyesis 18, 19. Distintos

estudios destacan la variabilidad de

respuestas entre los individuos, recalcando la

importancia de la evaluación individual del

aumento de la hemoglobina en respuesta al

entrenamiento en hipoxia 20, 21. Por último, el

método LLTH mejora el rendimiento del


24

ejercicio mediante la estimulación de un

aumento de la eritropoyetina sérica (EPO) 22,

recuento de glóbulos rojos, densidad

mitocondrial del músculo esquelético, área

de sección transversal de la fibra muscular,

esto estaría mediado por un aumento del

factor inducible por hipoxia 1α (HIF-1α) 23.

Existe un aumento en la producción y

concentración de EPO (1% semanal) entre

1800-3000mts 15.

Figura 1. Cámara de hipoxia Meds.

V. ACCIÓN DE LA HIPOXIA A NIVEL CELULAR

El HIF-1α, desempeña una función en la

respuesta celular y sistémica a la hipoxia, es

una proteína codificada en humanos que

aumenta su concentración cuando disminuye

la concentración de O2, el entrenamiento en

hipoxia estimula HIF-1α 19; un estudio

demostró que después de un episodio agudo

de HIIT en ratones, HIF-1α indujo las

expresiones de los genes metabólicos

anaeróbicos y aumentó el contenido de

proteínas en el músculo esquelético, por lo

tanto, es posible que HIF-1α sea uno de los

reguladores claves en las adaptaciones

inducidas por HIIT del metabolismo

anaeróbico en el músculo esquelético 24. No

solo a nivel deportivo, se han encontrado

estudios respaldados por la Sociedad

Americana del Corazón, Colegio Americano

de Enfermeras-Obstetras, Fundación Infantil

del Tumor Cerebral, Instituto Nacional de la

Salud y por la Corporación Genzyme donde

demostraron como HIF-1α juega un papel

importante en el desarrollo, la fisiología y

fisiopatología en los distintos sistemas; la

modulación de la actividad de HIF-1α puede

ser de utilidad terapéutica en pacientes con

cáncer, enfermedad pulmonar crónica y/o

enfermedad cardiovascular isquémica 25.

En el mercado existen mascarillas tales como

Máscara de Entrenamiento Cadillac MI ETM

(Training Mask, Cadillac MI), los resultados

de una investigación sugieren que la adición

de la mascarilla en entrenamiento de HIIT no

produjo el efecto de la capacidad en altura

de manera efectiva, no mejoro la aptitud

cardiorrespiratoria. Esto no quiere decir que

la hipoxia no logre beneficios, tal como han

demostrado los otros estudios. Además,

destacan que lo importante hubiese sido

evaluar el grado desaturación que producen

las ETM versus el producido en los otros

estudios donde las alturas son sobre

3000mts 26. Desde un punto de vista

fisiológico las máscaras de resistencia no

cambian la fracción inspirada de oxígeno,

sólo disminuyen el volumen de aire que

ingresa.

La exposición prologada de hipoxia, varias

horas al día como parte de un entrenamiento

de intervalos de alta intensidad, conduce a

adaptaciones de los sistemas fisiológicos que

transportan y utilizan oxígeno 27, sin

embargo, el efecto que provoca la hipoxia

sobre los sistemas corporales es totalmente

individual y depende del tipo, tiempo y

ejercicio durante la exposición a hipoxia 28.

Existe un consenso general de que la

formación hipóxica en atletas es una ayuda

ergogénica efectiva para mejorar la

capacidad funcional del sistema

cardiorrespiratorio y la resistencia asociada


25

al rendimiento, el efecto ergogénico del

entrenamiento hipóxico fue atribuido en

parte a la mejoría a nivel de perfusión

sanguínea y como resultado la utilización de

oxigeno más eficiente a nivel del músculo

esquelético; las adaptaciones fisiológicas

pueden estar asociadas a la vasodilatación

compensatoria que se produce como una

mayor demanda de O2 a nivel muscular, y los

cambios inducidos por el entrenamiento en

los capilares de la fibra muscular 15.

Adicionalmente los aumentos del ejercicio

hipóxico generan activación del sistema

nervioso simpático y la liberación de

hormonas relacionada con el estrés

produciendo un aumento del gasto

energético y la supresión del apetito, además

de una alteración asociada del metabolismo

lipídico. Tales adaptaciones fisiológicas

específicas asociadas al entrenamiento en

hipoxia están a favor de optimizar la función

cardio-metabólica 2. Un estudio doble ciego,

controlado con placebo en mujeres jóvenes

chinas con sobrepeso, demostró que luego

de 5 semanas (60 sesiones de

entrenamiento) se podría mejorar la función

cardio-respiratoria y los lípidos sanguíneos

en ambos grupos (normoxia e hipoxia). Sin

embargo, el efecto extra de hipoxia

demostró una leve mejoría en la capacidad

cardiorrespiratoria, pero no la composición

corporal global, ni el perfil lipídico 2.

VI. ENTRENAMIENTO DE HIPOXIA EN DISTINTAS

DISCIPLINAS DEPORTIVAS

En un estudio, atletas de elite de Corea se

sometieron a entrenamiento de hipoxia

versus un entrenamiento a nivel del mar, el

primero fue más efectivo debido a la mejoría

en la capacidad de entrega de O2 de la

sangre, aumentando la capacidad del

ejercicio aeróbico 23. Uno de los métodos

más eficaces para monitorizar la adaptación

individual al entrenamiento es la evaluación

del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) a

través de mediciones de variabilidad de la

frecuencia cardíaca (FC) (la variación en el

tiempo entre latidos) 29. La variabilidad de FC

se usa comúnmente para evaluar la

modulación autonómica del corazón,

especialmente la interacción

simpática/parasimpática, ésta se ha utilizado

en la evaluación de las adaptaciones iniciales

a la exposición hipoxia a gran altitud 27. La

mayoría de las adaptaciones iniciales están

relacionadas con alteraciones en la actividad

del (SNA), como la aceleración de la FC casi

inmediatamente después de la estimulación

hipóxica 27. El SNA se considera un factor

clave en la regulación de la respuesta al

entrenamiento y su evaluación aportaría

información sobre importantes procesos

fisiológicos agudos y crónicos que ocurren

antes, durante y después del entrenamiento

aeróbico 27. La hipoxia normobárica aguda

como parte de una sola sesión de un

protocolo intermitente de entrenamiento

hipóxico conduce a cambios en la actividad

del SNA. El tono simpático prevalece durante

la exposición hipoxia y el tono parasimpático

aumenta inmediatamente después del factor

hipóxico 27.

Algunas de las adaptaciones producidas en el

organismo que pueden aumentar el

rendimiento tras un entrenamiento HIIT en

hipoxia, no siempre se relacionan con

parámetros hematológicos, también se

destacan los cambios a nivel molecular y

celular, existiendo mejoras en la economía

del movimiento, una mejoría en la capacidad

tampón y regulación del pH en el músculo,

mayor producción de los transportadores de

monocarboxilato MCT1 y MCT4 cuando se

combina ejercicio intenso con programas de

hipoxia intermitente. Profesionales de un

estudio concluyen que los efectos


26

producidos en los programas de hipoxia

intermitente sobre el VO2Max son muy

divergentes 17. Un reciente estudio en 20

jugadores de hockey propuso otro método

de entrenamiento donde los jugadores

fueron sometidos a 14 días de residencia en

altitud (3000 msnm) durante los cuales

fueron sometidos a 6 sesiones de

entrenamientos de sprint repetidos en

hipoxia y otro grupo en normoxia. El objetivo

fue evaluar cambios en la mecánica de

carrera a distintas velocidades. La conclusión

fue que no hubo cambios mecánicos en el

patrón de carrera, pero si disminución de

frecuencia cardiaca y percepción de esfuerzo

frente a los test realizados 30.

Para superar algunas de las limitaciones

inherentes del entrenamiento en hipoxia se

ha investigado un nuevo método de

entrenamiento basado en la repetición de

sprints en hipoxia, la llamada “Repeated

Sprint Training in Hypoxia” (RSH), se propone

como una estrategia de entrenamiento

prometedora en deportes intermitentes para

mejorar eventualmente el rendimiento

relacionado con el partido; como los

deportes de equipo se caracterizan por

intensos intervalos de ejercicio repetidos a lo

largo de un juego, retrasar la fatiga y mejorar

la capacidad y potencia de los sprint, es

crucial para la mejora del rendimiento físico

de los jugadores 31. En jugadores de rugby se

practicó un protocolo de entrenamiento de

sprint repetidos donde 9 fueron sometidos a

hipoxia equivalente a 3000 msnm (14 % de

oxígeno en el aire inspirado). Luego de la

tercera sesión de entrenamientos de sprint

en hipoxia/normoxia se observó una mejoría

en el test de sprint mayor en el grupo de

hipoxia, al igual que menos fatiga frente a

este mismo test 32.

El uso del entrenamiento en hipoxia en el

fútbol competitivo de alto nivel podría ser

beneficioso y más aún como método de

mejora del rendimiento físico (no técnico, ni

táctico) y en el mantenimiento del físico

adquirido en procesos de lesión o

rehabilitación 9, 33. Otro ejemplo de hipoxia

en ejercicios de equipo fue una investigación

donde se estableció que un protocolo de

entrenamiento hipóxico intermitente de 3

semanas con intervalos de alta intensidad (5

x 4 min llegando en los máximos intervalos al

90% de VO2Max) es un medio de

entrenamiento efectivo para mejorar la

capacidad aeróbica al nivel del mar. Las

discrepancias que pudiesen existir se deben

a que los sujetos que tienen distinto nivel de

entrenamiento por la diferente receptividad

de los estímulos hipóxicos 34 o al trabajo con

las variables de fracción inspirada o

simulación de altitud pero no saturación

sanguínea de oxígeno como parámetro de

estímulo el cual debiese utilizarse para

estandarizar la exposición a hipoxia 15. De

igual forma en jugadores de rugby

entrenados que realizan sprint repetidos en

hipoxia lograron mejoras dos veces mayores

en su capacidad aeróbica, el aumento de

rendimiento fue evidente en el corto plazo 4

semanas (un período similar al de un

entrenamiento de pretemporada) 35.

Un grupo de investigadores 36 fueron los

primeros en observar una mayor mejoría en

el rendimiento después del entrenamiento

de sprint repetido en hipoxia versus

normoxia, sus principales hallazgos fueron el

aumento en la perfusión sanguínea que

posiblemente retrasaría la fatiga y las

adaptaciones moleculares significativas

suficientes para inducir una mejora adicional

en el rendimiento; paralelamente a la

perfusión sanguínea aumentada y a la mayor

eliminación de los metabolitos residuales, las

modificaciones moleculares apoyan un


27

cambio hacia la actividad glucolítica

anaeróbica mejorada después del

entrenamiento RSH.

En el año 2013 fueron publicadas las

respuestas de varios sistemas biológicos en

jóvenes corredores altamente entrenados a

una sesión típica de HIIT tanto en normoxia

como en hipoxia normobárica (altitud

simulada 2400mts) 37. Demostraron un leve

aumento en la concentración EPO en plasma

en hipoxia versus normoxia, sin embargo, fue

similar a las 4 horas después; no obstante,

las mediciones variadas, no se trabajó sobre

la producción de hipoxemia sino solo sobre

la exposición a un ambiente con una

reducción de oxígeno que no

necesariamente provoca hipoxia en las

personas. Concluyeron que ha estos niveles

de exposición a menos oxígeno, las

respuestas fisiológicas e inmunológicas en

hipoxia son altamente individuales.

Otro estudio realizado en corredores de larga

distancia 38, demostró que el entrenamiento

en hipoxia intermitente agregado el

entrenamiento regular promovió mejoras

adicionales que resultaron en un aumento de

la capacidad aeróbica, estas adaptaciones se

mantuvieron durante 4 semanas después, no

hubo desentrenamiento , por lo tanto, puede

ser una estrategia útil para mejorar la

capacidad aeróbica a nivel del mar de atletas

con un nivel intermedio, más importante

aún, este entrenamiento puede ser útil para

atletas profesionales que presentan una

reducción en la capacidad aeróbica debido a

la falta de entrenamiento o bajos niveles de

entrenamiento después de una lesión.

Durante el protocolo destacaron que el

entrenamiento del grupo de hipoxia se

entrenó a una velocidad absoluta más baja,

lo que pudo ser una desventaja para inducir

adaptaciones de entrenamiento, a pesar de

esto, este grupo fue superior

presumiblemente debido a la exposición de

hipoxia durante el entrenamiento. Por

último, demostraron que HIF-1α contribuyó

a los cambios en la fusión mitocondrial y la

expresión de genes relacionados con la

regulación redox y la captación de glucosa.

No obstante, es importante destacar que los

efectos producidos por las condiciones de

hipoxia en cada sujeto son diferentes y

depende de diversos factores entre las que

se encuentran 18, 28, 39:

a. La respuesta individual.

b. Tiempo de exposición o

entrenamiento.

c. La aclimatación previa.

d. La altitud de exposición.

e. El tipo de actividad realizada en

altitud.

f. Tipo de exposición activa o pasiva.

g. Del nivel deportivo del sujeto.

h. De los niveles de hierro y de

cofactores de enzimas antioxidantes

y de nivel redox del deportista.

VII. CONCLUSIONES

En la actualidad diferentes disciplinas

deportivas incorporan el entrenamiento en

hipoxia que no requiere de una práctica

extendida, sin embargo, podría tener

resultados relevantes en la preparación y

recuperación física.

Investigaciones han demostrado múltiples

cambios fisiológicos con la exposición a

altitud ya sea de manera real o simulada,

crónica, aguda o intermitente, algunos de

estos se relacionan directamente con un

aumento en el rendimiento medido a través


28

de VO2Max, mejoras en la recuperación de la

frecuencia cardiaca máxima, mejoras en

hematocrito, aumento del tiempo de

ejercicio. Existe un consenso respecto a que

la altitud de 2200-2500mts genera las

condiciones mínimas para inducir una

respuesta hematopoyética positiva para el

rendimiento físico 15.

Existen equipos generadores de mezclas

hipóxicas que pueden simular sobre 7000

msnm, son prácticos, pero su uso debe

hacerse bajo vigilancia médica previa

evaluación de salud cardiovascular. Se

sugiere que se realicen más estudios

utilizando los parámetros de saturación de

oxígeno y hemograma para validar esta

estrategia de entrenamiento en deportistas

en sus distintas disciplinas.

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Clínica MEDS.




33


EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HOMBRO

Clinical Evaluation of the Shoulder

Nicolás Oliver 1, 2. MD.

1. Equipo de Hombro y Codo, Clínica MEDS, Chile. 2. Hospital Barros Luco, Chile.

Recibido el 19 de octubre de 2017 / Aceptado el 13 de diciembre de 2017

________________________________________

RESUMEN

La evaluación clínica del hombro es un elemento importante para diagnóstico y el futuro tratamiento que recibirá el paciente. Dentro del examen físico se incluye: la anamnesis, la inspección, la palpación, el rango de movimiento y las diferentes pruebas que poseen un grado de sensibilidad y especificidad.

El objetivo del presente artículo es describir las principales pruebas utilizadas para la evaluación clínica del hombro.

PALABRAS CLAVE: Clínica, Evaluación,

Hombro.

ABSTRACT

The clinical evaluation of the shoulder is an

important element for diagnosis and the

future treatment that the patient will receive.

The physical examination includes:

anamnesis, inspection, palpation, range of

motion and different tests that have a degree

of sensitivity and specificity.

The objective of this article is to describe the

main tests used for the clinical evaluation of

the shoulder.

KEYWORDS: Clinical, Evaluation, Shoulder.

Autor para correspondencia: Dr. Nicolás

Oliver C, Equipo de Hombro y Codo, Clínica

MEDS. Email: [email protected]



34

I. INTRODUCCIÓN

El hombro es la articulación más móvil del

cuerpo. Presenta movilidad en 3 ejes: flexo-

extensión, rotación interna –externa y

abducción-aducción. La movilidad y

estabilidad del hombro dependen de una

compleja interacción entre elementos

estáticos como la morfología ósea,

ligamentos y labrum glenoideo y elementos

dinámicos como el manguito rotador y los

músculos de la cintura escapular en general.

La alteración en el patrón normal de

funcionamiento del hombro puede ir desde

un deterioro en el rendimiento deportivo

hasta la incapacidad funcional severa.

La evaluación del hombro se debe iniciar con

una adecuada anamnesis; la edad del

paciente, antecedente de trauma, tipo de

trabajo y tiempo de evolución de los síntomas

son fundamentales para diferenciar entre

lesiones degenerativas y traumáticas. La

actividad deportiva es un factor determinante

en nuestro medio, ejemplos son los patrones

de lesiones encontrados en rugbista, tenistas

y de deportista de lanzamiento en general.

Los antecedentes de enfermedades previas

son importantes, a modo de ejemplo;

patologías frecuentes como la diabetes

mellitus e hipotiroidismo se asocian con el

síndrome de hombro rígido (stiff shoulder) o

el daño articular ocasionado por la artritis

reumatoide.

Una forma efectiva de enfocar los problemas

del hombro es a través de 4 síntomas

cardinales: dolor, inestabilidad, rigidez y

perdida de función, si bien pueden existir

asociaciones entre ellos siempre habrá uno

que predomine, mientras la presencia de

dolor de reposo de varios meses, y en especial

nocturno, orienta a patología de manguito

rotador, el dolor de actividad se asocia a

alteraciones bicipito-labrales como la lesión

de SLAP, o la presencia de rigidez se asocia a

síndrome de hombro rígido (capsulitis

adhesiva) y artrosis glenohumeral.

El objetivo del presente artículo es describir

las pruebas más utilizadas en la evaluación

clínica del hombro.

II. EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO

Para el acceso de los pacientes que se atienden en Clínica MEDS y requieran este tratamiento, se procederá de igual forma como se aplican el resto de los tratamientos kinésicos al interior del establecimiento, es decir siguiendo la normativa vigente en nuestro país de atención y derivación de pacientes a kinesiología 19. Es decir, deberán contar previamente con la evaluación y el diagnóstico de su médico tratante, quién hará la derivación al servicio de kinesiología de la forma habitual, indicando en la orden las prestaciones tradicionales de kinesiología además de la punción seca.

En el caso que el kinesiólogo, dentro de su evaluación clínica determine que el paciente puede ser beneficiado con el tratamiento de PS, deberá informarlo y sugerirlo al médico tratante antes de realizar este procedimiento, para determinar en conjunto la pertenencia de este, la cual al ser positiva, el médico deberá extender la indicación escrita de forma explícita en la orden médica 19. Posterior al tratamiento con punción seca el paciente continuará con su proceso de rehabilitación habitual.

2.1. EVALUACIÓN DE LOS TENDONES DEL MANGUITO ROTADOR, BÍCEPS Y PINZAMIENTO SUBACROMIAL


35

Cuando existe limitación de la movilidad activa, se debe evaluar la movilidad pasiva y se deben buscar los “lag signs”, o signos de retardo, que manifiestan a incapacidad de los tendones del manguito rotador para mantener en forma activa una posición lograda de manera pasiva dentro del arco fisiológico de movimiento:

2.1.1. Signo de Retraso de Rotación Interna (Internal Rotation Lag Sign) 1-2:

▪ También conocido como “subescapularis lag sign”, fue descrito por Hertel y Gerber, evalúa el Subescapular. Presenta mejor sensibilidad que prueba de “lift off” pero conservando especificidad, ver Tabla 1.

▪ Técnica1:

– Se realiza extensión pasiva de 20º del hombro y flexión pasiva de 90º del codo, el dorso de la mano se aleja en forma pasiva de la región lumbar hasta alcanzar rotación interna máxima (misma posición que lift-off, pero se realiza en forma pasiva).

– Se considera alterado (+) cuando existe imposibilidad de mantener la rotación interna y la mano cae hacia la región lumbar.

– Puede tener falsos interpretaciones cuando hay alteración del ROM pasivo. Ver Figura 1.

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad signo del retraso de rotación interna.

Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad

Scheibel 2005 12 75 NR

Hertel 1996 87 69 98

2.1.2. Signo de la Caída (Drop Sign) 1

▪ Descrito por Hertel, evalúa principalmente el infraespinoso. Desde su publicación solo 2 estudios posteriores los han evaluado, ver Tabla 2.

▪ Técnica:

– Paciente sentado. Se posiciona el codo en flexión pasiva de 90º y el hombro en 90º

de abducción en el plano escapular (elevación). Se realiza rotación externa pasiva máxima menos 5º para disminuir el efecto elástico.

– Se considera alterado (+) cuando el paciente es incapaz de mantener la rotación externa y el hombro cae en rotación interna de manera involuntaria, ver Figura 2 y 3.


36

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad signo de la caída.

Estudio Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Hertel 19961 87 21% 92%

Miller 20084 46 73% 77% 61% 85%

Van Kampen 20145 100 5.3% 100% 100% 63%

2.1.3. Signo de Retraso de Rotación Externa (External Rotation Lag Sign)1

▪ Descrito por Hertel. Evalúa los tendones de los músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor), Collins6 plantea que sería el mejor examen para evaluar redondo menor, ver Tabla 3.

▪ Técnica1:

– Paciente sentado. Se posiciona el codo en flexión de 90º y el hombro en 20º elevación (plano escapular). Se realiza rotación externa pasiva máxima menos 5º (disminuir efecto elástico) y se libera.

– Se considera alterado (+) si existe rotación interna involuntaria

– Su interpretación es limitada si hay alteración del ROM pasivo o en casos de rotura del subescapular, ver Figura 4 y 5.

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad signo de retraso de rotación externa.

Estudio3 Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Walch 1998

- Infraespinoso

- R. Menor

54

98%

95%

98%

72%

Hertel 1996 87 69% 98%

Collin 2015 (lag >40º) 100 100% 92% 68% 100%


37

2.1.4. Maniobra de Despegue (Lift Off)

▪ Descrito por Gerber y Krushell 19917. Evalúa el tendón del musculo subescapular.

▪ Técnica:

– Con el paciente sentado, se posiciona la extremidad superior de tal forma que el codo quede en flexión de 90º, el hombro

en ligera extensión y el dorso de la mano contra la espalda del paciente. Desde esta posición se le pide al paciente realizar en forma activa rotación interna máxima.

– Se considera alterado (+) o “Lift Off” patológico la incapacidad de despegar el dorso de la mano desde la espalda, ver Figura 6.

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad maniobra de Despegue.

Estudio3 Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Barth 2006 68 18 % 92 % 100 % 76.7 %

Scheibel 2005 12 58 % NR - -

Hertel 1996 53 62 % 98 % - -

Leroux 1995 55 17 % 60 % - -

2.1.5. Presión del Vientre (Belly Press)

▪ Descrito por Gerber en 1996 2. Evalúa la porción superior del tendon subescapular, es una alternativa cuando el paciente es incapaz de realizar la maniobra del Lift Off, ver Tabla 5.

▪ Técnica:

– El paciente presiona su abdomen con la palma de la mano y debe intentar mantener la rotación interna.

– Se considera positivo (+) si el codo se desplaza a posterior, ver Figura 7.

Tabla 5. Sensibilidad y especificidad prueba presión del vientre.

Estudio Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Barth 200623 68 40 % 98 % 88.9 % 79.7 %

2.1.6. Signo de Patte

▪ También conocido como “hornblower`s sign” o “signe du clarion”. Fue descrito en 1988 por Patte 8. Evalúa rotadores externos del

manguito rotador (infraespinoso y redondo menor), ver Tabla 6.

▪ Técnica:


38

– Paciente sentado o de pie. Se posiciona el codo en flexión de 90º y el hombro en 90º de abducción en plano escapular.

– Se considera positivo (+) la incapacidad de mantener la rotación externa o la compensación con abducción y rotación interna del hombro, ver Figura 8.

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad signo de Patte.

Estudio Muestra Sensibilidad Especificidad

Collin 20156

(R. Menor)

100

93%

72%

Walch 19989 54 100% 93%

2.1.7. Signo de Jobe

▪ También conocido como prueba del supraespinoso o “empty can test”. Fue descrito por Jobe en 1982 10, inicialmente como una prueba para el seguimiento de la rehabilitación de lesiones del manguito rotador y luego como prueba diagnostica11. Evalúa el Supraespinoso, ver Tabla 7.

▪ Técnica 12-13

– Con el hombro en elevación en el plano escapular de 90º (90º de

abducción con 30º de desplazamiento anterior en relación al plano coronal), se realiza rotación interna máxima (pulgares abajo). Se pide al paciente mantener la elevación contra resistencia

– Se considera positivo (+) cuando existe incapacidad para mantener la posición. Algunos autores también consideran positiva la evocación de dolor, ver Figura 9.


39

Tabla 7. Sensibilidad y especificidad signo de Jobe.

Estudio3 Muestra Sensibilidad Especificidad

Park 2005 552 53 82

Boileau 2004 21 81 NR

Holtby 2004 50 41 70

Litaker 2000 448 64 65

Itoi 1999 143 89 98

Hertel 1996 87 84 54

Leroux 1995 55 86 50

2.1.8. Signo de Neer

▪ Fue descrito por Neer en 197214. Evalúa el pinzamiento subacromial, ver Tabla 8.

▪ Técnica15-16.

– Se realiza elevación pasiva en el plano escapular con el brazo en

rotación interna, se debe bloquear el movimiento de la escapula.

– Se considera positivo (+) cuando existe evocación del dolor, ver Figura 10.

Tabla 8. Sensibilidad y especificidad signo de Neer.


Park 2005 552 68 69

Calis 2000 125 89 31

MacDonald 2000 85 77 63

Bak 1997 72 39 98

Leroux 1995 55 89 NR


40

▪ Una modificación es el Test de Neer17 o “Impingement Test”, se considera positivo cuando el dolor disminuye o desaparece posterior a la inyección subacromial del anestésico local.

2.1.9. Prueba de Hawkins

▪ También llamado prueba de Pinzamiento en Rotación Interna. Fue descrito por Hawkins & Kennedy en 198018. Evalúa Pinzamiento Subacromial, ver Tabla 9.

▪ Técnica18-19.

– Se realiza flexión pasiva del hombro hasta 90º, con el codo en flexión y la escápula fija. Luego se realiza rotación interna

– Se considera positivo (+) la aparición de dolor, ver Figura 11.

Tabla 9. Sensibilidad y especificidad signo de Neer.


Park 2005 552 72 66

Calis 2000 125 92 25

Mac Donald 2000 85 89 60

Bak 1997 72 80 78

Leroux 1995 55 87 NR

2.1.10. Prueba de Speed

▪ También llamado “Palm Up test”, fue descrito por Crenshaw y Kilgore en 196620. Nunca fue publicado por Speed. Evalúa la presencia de patología bicipital, ver Tabla 10.

▪ Técnica19:

– Se realiza flexión anterior de 90º del hombro, con el codo en extensión y el antebrazo en supinación. Se le pide al paciente mantener contra resistencia del examinador

– Se considera positivo (+) la aparición de dolor relacionado a la corredera bicipital, ver Figura 12.


41

Tabla 10. Sensibilidad y especificidad prueba de Speed.


Park 2005 552 38 83

Calis 2000 125 69 56

Parentis 2006 21 132 48 67

Nakagawa 2005 22 54 6 98

Holtby 2004 23 50 32 75

Guanche 2003 24 60 9 74

Morgan 1998 25 102 68 NR

2.1.11. Test de Yergason

▪ También llamado prueba o signo de la supinación. Fue descrito por Yergason en 19311. Evalúa la presencia de patología bicipital. Puede evocar dolor en lesiones tanto de la porción larga como del tendón distal del bíceps, ver Tabla 11.

▪ Técnica 19.

– Con el codo en flexión de 90º y el antebrazo en pronación. El examinador fija la muñeca del paciente, y se le pide realizar supinación contra resistencia.

– Se considera positivo (+) la presencia de dolor; el dolor poder ser a nivel de la corredera en patología de la porción larga del bíceps, o a nivel de la fosa ante cubital cuando la lesión es a nivel del bíceps distal, ver Figura 13.

Tabla 11. Sensibilidad y especificidad prueba de Yergason.


Parentis 2006 132 13 94

Nakagawa 2005 54 12 98

Holtby 2004 50 43 79

Guanche 2003 60 12 96


42

2.2. PRUEBAS DE INESTABILIDAD

En el hombro se debe diferenciar los pacientes de inestabilidad en dos grupos. El primer grupo es el más frecuente, y corresponde a los pacientes que presentan inestabilidad asociada a traumatismos; el traumatismo puede ser único y de alta energía como en el caso de la luxación de hombro, o bien puede responder a un mecanismo de trauma (micro trauma) repetitivo como ocurre en jugadores de rugby o lanzadores. En el primer grupo, cerca del 80 a 90% de los pacientes tendrán lesiones del labrum glenoideo.

El segundo grupo corresponde a aquellos pacientes que presentan inestabilidad multidireccional no asociada a traumatismos, la gran mayoría de los casos en contexto de hiperlaxitud articular.

2.2.1. Prueba de Sulcus

▪ Evalúa la laxitud antero-inferior del hombro 24.

▪ Técnica:

Se realiza tracción inferior desde el codo (se debe comprara con lado “sano”)

Se considera positivo (+) cuando existe la aparición de un defecto subacromial o sulcus mayor a 2cm.

Traduce alto riesgo de inestabilidad multidireccional, ver Figura 14.

2.2.2. Prueba de Cajón del Hombro

▪ Permite cuantificar laxitud o inestabilidad anterior y posterior

▪ Técnica

– El examinador fija la escapula (espina y coracoides) y desplaza la cabeza humeral hacia anterior y posterior

– Se considera positivo (+) cuando el desplazamiento es mayor a un 25% anterior (cajón anterior) o mayor a un 50% posterior (cajón posterior)

– La presencia de crepito puede sugerir lesión del labrum glenoideo, ver Figura 15.

2.2.3. Prueba de Aprehensión

▪ Evalúa la presencia de inestabilidad anterior del hombro, ver Tabla 12.

▪ Técnica 25:

– Con el paciente en decúbito supino, el examinador realiza abducción de 90º y rotación externa máxima. se puede sensibilizar más realizando fuerza en dirección anterior en la cara posterior del brazo.

– Se considera positiva (+) cuando aparece dolor o sensación de inestabilidad, ver Figura 16.


43

Tabla 12. Sensibilidad y especificidad prueba de aprehensión.


Farber 2006 363 50 (dolor)

72 (aprehensión)

56 (dolor)

96 (aprehensión)

Lo 2004 46 53 99

2.2.4. Prueba de Reubicación

▪ También conocidos como “Relocation Test”. Evalúa la presencia de inestabilidad anterior del hombro, ver Tabla 13.

▪ Técnica25:

– Después de identificar una prueba de aprehensión (+), el examinador aplica presión en dirección posterior al hombro.

– Se considera positiva (+) cuando el paciente refiere alivio del dolor o de la sensación de inestabilidad, ver Figura 17.

Tabla 13. Sensibilidad y especificidad prueba de reubicación.


Farber 2006 363 30 (dolor)

81 (aprehensión)

90 (dolor)

92 (aprehensión)

Lo 2004 46 53 99

2.2.5. Prueba de Kim

▪ Descrito por Kim en 200526. Su utilidad radica en la evaluación de lesiones del labrum posterior y postero-inferior, ver Tabla 14.

▪ Técnica:

– Con el paciente sentado, hombro en 90º de abducción, el examinador toma el codo y brazo del paciente. Se realiza carga axial y en dirección a posterior y postero-inferior.

– Se considera positivo (+) la aparición de dolor o resalte mecánico, ver Figura 18.


44

Tabla 14. Sensibilidad y especificidad prueba de Kim.


Kim 2005 172 80 94

2.2.6. Prueba de Jerk

▪ Útil para evaluar inestabilidad posterior, ver Tabla 15.

▪ Técnica:

– Con el paciente en decúbito supino, se realiza flexión del hombro y codo en 90º. El examinador realiza fuerza

axial sobre el codo en dirección al hombro. Se puede asociar a rotación Interna y aducción.

– Se considera positivo (+) cuando existe resalte o aparición de dolor, ver Figura 19.

Tabla 15. Sensibilidad y especificidad prueba de Jerk.


Kim 2005 172 73 98

2.2.7. Prueba de O`Brien

▪ Descrito por O`Brien en 199827. Utilidad permite diferencia entre patología Ac-Cl y SLAP, ver Tabla 16.

▪ Técnica19:

– Se le pide al paciente realizar elevación de 90º del hombro,

aducción 10 a 15º y rotación interna máxima con el codo en extensión y pronación. El examinador realiza carga en dirección inferior y se le pide al paciente mantener contra resistencia. Se repite con el antebrazo en supinación máxima.

– Se considera positivo (+) si aparece dolor con la maniobra, ver Figura 20.


45

Tabla 16. Sensibilidad y especificidad prueba de O`Brien.


Stetson 2002 (SLAP) 65 54% 31%

Stetson

(Lesión labral en general)

100% 98%

2.3. PRUEBAS DE LA ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR

2.3.1. Prueba del Cruce del Brazo (Cross Arm Test)

▪ Permite identificar cuadro de dolor de origen acromio-clavicular

▪ Técnica12:

– Con el codo en extensión, el hombro en rotación interna y aducción 15º, se le pide al paciente realizar abducción contra resistencia mientras el examinador ejerce fuerza en sentido contrario.

– Se considera positiva (+) la aparición de dolor localizado a nivel de la articulación acromio-clavicular, ver Figura 21.

2.3.2. Signo de Paxino

▪ Descrito en 200428. Útil para identificar dolor a nivel de la articulacion acormio-clavicular.

▪ Técnica28:

– Se comprime la clavícula contra el acromion en el eje antero-posterior

– Se considera positivo (+) si evoca o genera aumenta del dolor a nivel de la articulación acromio-clavicular, ver Figura 22.

III. CONCLUSIONES

La evaluación clínica del hombro presenta una serie de pruebas estandarizadas que permiten obtener una aproximación de las estructuras comprometidas, otorgando una orientación diagnóstica inicial. La mayoría de ellas presenta una elevada sensibilidad y especificidad. Sin embargo, igual se recomienda el apoyo imagenológico para un completo diagnóstico clínico.

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48

V. ANEXOS

Figura 1. Signo de Retraso de Rotación Interna.

Figura 2. Signo de la Caída.

Figura 3. Signo de la Caída

Figura 4. Signo de Retraso de Rotación Externa.

Figura 5. Signo de Retraso de Rotación Externa.

Figura 6. Maniobra de Despegue.


49

Figura 7. Presión del Vientre.

Figura 8. Signo de Patte.

Figura 9. Signo de Jobe.

Figura 10. Signo de Neer.

Figura 11. Prueba de Hawkins.

Figura 12. Prueba de Speed.


50

Figura 13. Test de Yergason.

Figura 14. Prueba de Sulcus.

Figura 15. Prueba de Cajón del Hombro.

Figura 16. Prueba de Aprehensión.

Figura 17. Prueba de Reubicación.

Figura 18. Prueba de Kim.


51

Figura 19. Prueba de Jerk.

Figura 20. Prueba de O`Brien.

Figura 21. Prueba del Cruce del Brazo.

Figura 22. Signo de Paxino.


52


Oliver N. Evaluación Clínica de Hombro. Rev. Actuali. Clinic. Meds. Vol. 1. Num 2, Julio-Diciembre

(2017). ISSN 0719-8620, pp 33-52.



Clínica MEDS.




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PINZAMIENTO POSTERIOR: UNA CAUSA DE DOLOR EN EL TOBILLO

Posterior Impingement: A Cause of Pain in the Ankle

Julio Botello 1. MD.

Patricio Muñoz 1. MD.

Alan Bey 1. MD.

1. Equipo de Tobillo y Pie, Clínica MEDS, Chile.

Recibido el 19 de julio de 2017 / Aceptado el 8 de noviembre de 2017.

________________________________________

RESUMEN

El dolor posterior de tobillo es un motivo frecuente de consulta médica. Su causa y ubicación es múltiple. El síndrome de pinzamiento posterior de tobillo, representa una importante prevalencia. La resonancia magnética nuclear es importante para su diagnóstico. Dentro de las opciones de tratamiento inicialmente siempre debe ser siempre conservador, la opción quirúrgica se recomienda una vez fallada la anterior. El objetivo de este estudio es describir el pinzamiento posterior de tobillo.

PALABRAS CLAVE: Pinzamiento posterior, Síndrome, Tobillo.

ABSTRACT

Posterior ankle pain is a frequent reason for medical consultation. Its cause and location its multiple. The syndrome of posterior ankle impingement represents an important

prevalence. Nuclear magnetic resonance is important for its diagnosis. Within the treatment options initially it should always be always conservative, the surgical option is recommended once the previous one has failed. The objective of this study is to describe the posterior ankle impingement.

KEYWORDS: Ankle, Syndrome, Posterior Impingement.

Autor para correspondencia: Julio Botello, Equipo de Tobillo y Pie, Clínica MEDS. Email: julio.botello @meds.cl



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I. INTRODUCCIÓN

Existen diversas causas de dolor en la zona posterior del tobillo dentro de las que se encuentran: las lesiones de tendones como el Aquiles o el flexor lardo del primer ortejo, las tenosinovitis, el síndrome de Haglund, el síndrome del túnel del tarso y el pinzamiento de tobillo 1.

Este último, consiste en un atrapamiento o contacto anormal de estructuras que resultan en dolor y restricción de movimiento 2.

II. ANATOMÍA

Clínica y anatómicamente se puede clasificar en pinzamiento anterior (medial y lateral) y posterior (medial y posterior) de tobillo 3, 4.

El pinzamiento posterior de tobillo (PPT), se caracteriza por una compresión entre estructuras óseas o tejidos blandos durante el término de la flexión plantar 2, 5.

Es por este motivo que se presenta con bastante frecuencia en bailarines de ballet, jugadores de fútbol, atletas de salto y corredores de descenso 4, 6-8.

Las causas y características anatómicas que pueden resultar en un pinzamiento posterior son múltiples, por lo que se considera un síndrome más que una entidad patológica aislada 5.

En términos prácticos, se puede clasificar en compresión de estructuras óseas, tejidos blandos o una combinación de ambas. Específicamente, la compresión posterior es el resultado de la compresión del astrágalo y los tejidos blandos circundantes entre la tibia y la cara posterior del calcáneo 9.

Ante un fallo del tratamiento conservador, está indicada la cirugía que puede realizarse de forma abierta o artroscópica 5.

III. PINZAMIENTO POSTERIOR ÓSEO

Es el más comúnmente reportado. Compromete estructuras óseas que están en el intervalo tibiocalcaneo 5.

Por esto, es necesario evaluar el proceso posterolateral del talo (proceso trigonal o de Stieda), la presencia de un os trigonum, el maléolo posterior, la articulación subtalar posterior y la tuberosidad posterior del calcáneo 5, 10, 11.

El os trigonum corresponde a un centro de osificación no fusionado en la cara posterior del talo 2, 11.

Se encuentra entre el 7% al 14% de la población adulta, siendo bilateral en el 1,4% de los casos 5.

Puede aparecer hasta en un 25% de radiografías de población adulta normal 11.

Esta estructura habitualmente es asintomática, pero puede ser dolorosa en deportistas que realizan flexión plantar de forma repetida.

La mayoría de las descripciones de un pinzamiento posterior óseo de tobillo, se realizaron en tobillos dolorosos de bailarines que presentaban os trigonum o un proceso trigonal prominente 5, 11, 12.

La fractura del proceso posterolateral del talo, puede deberse a una flexión plantar brusca o por trauma repetitivo. En la población que además tiene os trigonum, esto puede dañar la sincondrosis que conecta este hueso accesorio con el talo nativo 10, 13.

Además, el pinzamiento posterior puede ser secundario a la formación de osteofitos debido a fracturas previas o artrosis a nivel del del tobillo o de la subtalar. Al pinzar en la zona posterior del tobillo, generan inflamación de tejidos blandos como la


55

capsula articular, favoreciendo su calcificación 5,13.

El diagnóstico es meramente clínico. El paciente habitualmente refiere dolor posterior crónico o recurrente provocado o exacerbado por fuerzas de flexión plantar. El dolor usualmente es profundo y puede haber historia reciente o remota de trauma de tobillo o sobreuso 5.

La flexión plantar pasiva en rango máximo, puede reproducir los síntomas. Si la movilidad pasiva del hallux es dolorosa, puede existir daño en el tendón flexor hallucis longus (FHL) 5.

IV. PINZAMIENTO POSTEROMEDIAL DE TEJIDOS BLANDOS

El pinzamiento posteromedial es causado por atrapamiento de tejido cicatricial fibrótico en la gotera posteromedial del tobillo, comúnmente secundario a una lesión por inversión con flexión plantar de tobillo2. Esto comprime las fibras profundas posteriores del ligamento deltoideo entre el maléolo medial y el talo lo que produce su hipertrofia6. A menudo este daño puede pasar desapercibido porque la clínica de un esguince lateral concomitante puede ser mayor 5, 13.

Los pacientes se quejan de dolor posteromedial de tobillo en relación a la actividad. Al examen físico se puede objetivar edema y dolor localizado en la región posteromedial del tobillo que se puede reproducir con inversión y flexión plantar de forma pasiva 5, 13.

V. PINZAMIENTO POSTEROLATERAL DE TEJIDOS BLANDOS

Este pinzamiento es causado por un ligamento accesorio, el ligamento

intermaleolar posterior (LIMP)3. Este se extiende en la región posterior del tobillo, entre los ligamentos tibiofibular posterior y talo fibular posterior. El LIMP puede entrar en la articulación tibio talar durante la flexión plantar, quedando atrapado y dañado3, lo que produce dolor y a largo plazo engrosamiento meniscoide de este. Dando como resultado el síndrome de pinzamiento 5.

Al examen físico, el rango articular a menudo es normal. Existe sensibilidad posterolatar que se reproduce con una flexión plantar y eversión forzada 5.

VI. PINZAMIENTO POSTERIOR POR VARIANTES MUSCULARES

Las variantes musculares son una causa inusual de dolor posterior de tobillo3. Una posible explicación es un efecto de masa que produce una isquemia transitoria o tenosinovitis de los tendones adyacentes. Sin embargo, el pinzamiento es otra causa potencial 5.

Las variantes musculares reportadas como posibles causas de pinzamiento posterior de tobillo, estan los músculos peroneus quartus, flexor accessorius digitorum longus, peroneus-calcaneus internus, tibiocalcaneus internus, soleus accesorio y un vientre bajo del FHL 5, 10.

Los pacientes se quejan de dolor posterior de tobillo relacionado con la actividad. Los síntomas pueden ser bilaterales y estar presente un síndrome del túnel del tarso. Al examen físico hay rango articular completo sin inestabilidad y dolor a la palpación profunda de la región posterior del tobillo 5.


56

VII. IMAGENOLOGÍA

El estudio de un síndrome de pinzamiento posterior de tobillo, comienza con radiografía de tobillo en carga anteroposterior, lateral y oblicua 15.

Esto permite detectar fractura aguda o crónica del proceso trigonal, la presencia de un os trigonum fracturado o intacto, cambios artrósicos o una avulsión del maléolo medial 5.

Adicionalmente se puede solicitar una radiografía lateral con flexión plantar máxima para visualizar pinzamiento óseo 15 o una proyección lateral con 25º rotación externa para detectar un os trigonu 14.

La tomografía computada permite realizar una evaluación anatómica de las estructuras óseas, detectando fracturas, cuerpos libres y asistir en la planificación preoperatoria 10.

La resonancia magnética (RM) ayudará a orientarnos en si el dolor es de origen óseo o de tejidos blandos 15.

Puede mostrar edema del os trigonum o del proceso trigonal así como de los tejidos blandos adyacentes. Otros hallazgos pueden incluir daño condral o tenosivitis del FHL 5, 10,

13.

Ante sospecha de un pinzamiento posteromedial, la RM es de mayor utilidad diagnostica, revelando perdida de la apariencia estriada normal del ligamento deltoideo con algún grado de hipertrofia 10,

13.

La RM es efectiva en objetivar un engrosamiento meniscoide del LIMP con edema de la superficie articular tibio talar posterior y eventualmente permite revelar la existencia de alguna variante muscular, diferenciando estos músculos de otras masas de tejidos blandos 5, 10.

VIII. TRATAMIENTO

El manejo inicial, siempre debe ser conservador7. Este consiste en reposo, restricción de la actividad, frío local, inmovilización, medicamentos anti inflamatorios, eventual infiltración corticoidal y terapia de rehabilitación 2, 5, 12, 15.

El tratamiento conservador es exitoso en un 60% de los casos y la infiltración corticoidal ha mostrado alivio clínico en un 84% de los casos 2. Si luego de 3 a 6 meses los síntomas persisten, la resolución quirúrgica está indicada.

Para el tratamiento quirúrgico existe la alternativa de realizarlo de forma abierta con abordaje posteromedial o posterolateral o por vía artroscópica 2, 5, 12, 15.

En el caso del pinzamiento óseo, consiste en extracción del proceso trigonal o del os trigonum. El éxito esta reportado entre 76 – 88% de los casos2. Para un pinzamiento posteromedial, consiste en descompresión con resección de tejido cicatricial y eventual reparación ligamentaria ante inestabilidad residual 5, 10.

En caso de un pinzamiento posterolateral, se puede realizar una resección artroscópica del LIMP, lo que ha reportado alivio completo de síntomas en atletas de alto rendimiento 5.

Ante una variante muscular se debe considerar su resección ante falla de tratamiento conservador 5, 10.

Tanto la técnica abierta, como la artroscópica, tienen similares tasas de éxito 2,

16.

Sin embargo, la artroscopia ha reportado menor tasa de complicaciones y menor tiempo de reintegro deportivo. Durante el post operatorio, es de vital importancia el realizar una rehabilitación y reintegro deportivo, de forma progresiva y supervisada 2, 15.


57

IX. CONCLUSIÓN

El pinzamiento posterior de tobillo es un síndrome con numerosas causas. Aunque el pinzamiento óseo es el más común, no se debe olvidar el pinzamiento de tejidos blandos. Conocer estas causas es esencial para un diagnóstico preciso y un tratamiento efectivo.

X. REFERENCIAS

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Botello J, Muñoz P, Bey A. Pinzamiento Posterior: Una Causa de Dolor en el Tobillo. Rev. Actuali.

Clinic. Meds. Vol. 1. Num 2, Julio-Diciembre (2017). ISSN 0719-8620, pp 53-58.



Clínica MEDS.




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ARTÍCULO DE OPINIÓN

ESTADO DE LA (IN)ACTIVIDAD FÍSICA EN NUESTRO PAÍS: ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2016 - 2017

State of the Physical (In) Activity in our Country: National Health Survey 2016 - 2017

César Kalazich 1, 2. MD, MSc.

1. Unidad de Medicina del Deporte, Clínica MEDS, Chile.

2. Secretario Sociedad Chilena de Medicina y el Deporte (SOCHMEDEP).

Recibido el 11 de noviembre de 2017 / Aceptado el 1 de diciembre de 2017.

________________________________________

La actividad física es la forma más costo

efectiva de darle bienestar y salud a la

población 1. Las personas físicamente activas

aumentan su expectativa de vida, la calidad

de ésta ya sea directa o incluso

indirectamente, porque les ayuda a disminuir

otros factores de riesgo como tabaquismo,

obesidad, resistencia a la insulina, diabetes,

hipercolesterolemia, cardiopatías coronarias,

cánceres, y un largo etc 2.

O si lo vemos de otra manera, la inactividad

física es el cuarto factor de riesgo mundial de

mortalidad y de años perdidos por

discapacidad, 30% responsable del riesgo por

muerte cardiovascular, 15% de algunos

cánceres (mama y colon, por nombrar los

más importantes) 3.

Recientemente se publicaron los primeros

resultados de la encuesta nacional de salud

2016-2017 4. Prefiero verlos con cierto

optimismo ya que revelan una tendencia a la

baja desde el 2003 -es bastante

decepcionante para quienes sabemos que la

actividad física es un reflejo de bienestar de

un país-.

La encuesta cifró la prevalencia de

sedentarismo en la población chilena, es

decir, realizar actividad física fuera del

horario de trabajo o estudio menos de 3

veces por semana, 30 minutos al menos por

vez en un 86,7%. Donde la distribución por

sexo fue para los hombres de un 83,3% y

para las mujeres un 90%.

Si bien, no se reporta una diferencia

estadísticamente significativa a través de las

mediciones reportadas en el tiempo, se

refleja una tendencia a la baja desde el año

2003.

A pesar que hubo una mejoría importante en

el periodo 2009-2010 en el grupo de edad

entre los 30 y 49 años 5, lo que se podría


60

inferir como una toma de conciencia de la

necesidad de realizar actividad física: ¿por

salud?, ¿juventud que se escapa entre los

dedos?, ¿bienestar psicológico? ¿mejores

políticas de salud?, ¿desarrollo

socioeconómico? Parece que por acá va el

tema, pues, la Encuesta demuestra que

mientras más años de estudio, mejor nivel de

actividad física. ¡Educar a la población! ¡Ahí

parece estar una de las claves (no es nada

nuevo en todo caso)!

Es una tarea país seguir en esa senda. ¿Sirve

un programa pequeño de gobierno de turno?

Más bien un programa interministerial que

involucre las temáticas de salud, educación,

trabajo, desarrollo social, deporte, hacienda,

obras públicas, ambiente, etc., es menester

para esta área fundamental. Lo interesante

es que se avanza en esta dirección, se nota

en el aire: más calles que se cierran para

actividad física, corridas llenas de gente, cada

vez más actividades y cada vez más

participación ciudadana.

Ha sido demostrado en estudios

multitudinarios lo que un país ahorra en

salud, lo que gana en capacidad laboral, años

de vida libre de enfermedad, en desarrollo

económico, etc 6. Podríamos estar

construyendo canchas en vez de unidades de

cuidados intensivos en los recintos

hospitalarios del país.

Sin quitarle mérito a esta encuesta ya que lo

importante es la comparación nacional, hace

algunos años en el mundo La Organización

Mundial de la Salud (OMS), y el Colegio

Americano de Medicina del Deporte (ACSM

por sus siglas en inglés) recomendaban que

para tener un estilo de vida saludable lo

recomendable era practicar 150 minutos de

actividad física moderada a intensa por

semana 7. Por lo tanto, lamentablemente no

es comparable a otros estudios mundiales,

ya que no alcanza lo mínimo de otros

estudios y no se evalúa intensidad del

ejercicio. Entonces podría estar sobre

estimando los niveles de actividad física en el

país. ¡O sea que las cifras podrían ser aún

peor!

La pregunta que nos debemos hacer es:

¿Realmente sirve una encuesta cada 8 años y

sorprendernos, y defraudarnos, en este

espacio de tiempo? Qué tal si incluimos este

tema en otras encuestas tales como el EMPA

realizada en la atención primaria y metas

anuales de gestión, así como con la

compensación de diabetes o de

hipertensión; tendríamos un catastro anual

personal y poblacional para poder intervenir

rápidamente pudiendo intervenir

individualmente.

La irrupción en los últimos años de médicos

especialistas en medicina del deporte y la

actividad física en nuestro país 9, ubica a

estos profesionales en una posición de

privilegio para ser requeridos por

ministerios, servicios de salud y municipios

para liderar la implementación y supervisión

de programas multidisciplinarios costo

efectivos donde estén involucrados

paramédicos, enfermeras, kinesiólogos,

médicos y profesores de educación física a

cargo de personas con factores de riesgo y

adultos mayores. Lo importante del ejercicio

es que ya no es sólo una herramienta para

bajar de peso, sino que genera una serie de

beneficios extraordinarios ya mencionados,

los cuales son baratos de implementar, y se

encuentran disponibles independientes de la

edad en que se comience a practicar

actividad física.


61

Somos muchos los profesionales dispuestos a

trabajar para modificar a este país sedentario

para que la encuesta que se realice en el año

2025 sea mucho mejor, tengamos más gente

sana y con mejor calidad de vida. Confío en

que las autoridades que asuman irán en esta

dirección.

II. REFERENCIAS

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