actualización epoc neumomadrid 2010

Monografías NEUMOMADRID

Pilar de Lucas RamosDolores Álvaro Álvarez

VOLUMEN XV / 2010

ACTUALIZACIONESEN LA EPOC

Monografia EPOC 176p 25/10/10 13:04 Página 1

“La información contenida en este documento no debe considerarse como recomendación deuso de los productos farmacéuticos y sus indicaciones. Por favor, antes de prescribir cualquiermedicamento, consulte la Ficha Técnica vigente”

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© NEUMOMADRID. C/ CEA BERMÚDEZ 46-1 derecha. 28003 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-897-8 Depósito Legal: M-46049-2010


ACTUALIZACIONESEN LA EPOC

Monografías de la Sociedad Madrileñade Neumología y Cirugía Torácica

Junta Directiva

Presidente: Dr. José M. Rodríguez González-MoroVicepresidente Neumólogo: Dr. Javier Flandes AldeyturriagaVicepresidente Cirujano Torácico: Dra. Ana Mª Gómez MartínezSecretaria: Dra. Belén López-Muñiz BallesterosTesorero: Dr. Sergio Alcolea BatresVocal Congresos: Dra. Mª Jesús Rodríguez NietoVocal Científico: Dra. Dolores Álvaro ÁlvarezVocal Grupos de Trabajo: Dr. Ricardo García LujánVocal Pediatría: Dra. Mª Isabel Barrio Gómez de AgüeroVocal M.I.R.: Dra. Celia Zamarro GarcíaExpresidente en ejercicio: Dr. Rodolfo Álvarez-Sala Walther

VOLUMEN XV / 2010

Pilar de Lucas RamosDolores Álvaro Álvarez

Comité Científico

Presidente: Dra. Dolores Álvaro Álvarez

Vocales: Dra. Eva Arias AriasDra. Mercedes García-Salmones MartínDra. Eva Mañas BaenaDra. Mª Antonia Gómez MendietaDra. Mª Teresa Río RamírezDr. Felipe Villar Álvarez


Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Pilar de Lucas Ramos, Dolores Álvaro Álvarez

Epidemiología de la EPOC en la Comunidad de Madrid en el siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . 9Carmen Juárez Morales, Pilar de Lucas Ramos, Joan B. Soriano

EPOC: de los factores de riesgo extrínseco a la autoinmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Sandra Pérez Rial, Laura del Puerto Nevado, Germán Peces-Barba Romero

Diagnóstico de la EPOC. Controversias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Francisco García Río, David Romero Ribate, Raquel Casitas Mateo

La heterogeneidad de la EPOC. Genotipo y fenotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45José Luis Izquierdo Alonso

Evaluación clínica de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Dolores Álvaro Álvarez, Raquel Pérez Rojo

Comorbilidad en la EPOC: lo que sabemos y lo que creemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Myriam Calle Rubio, Yadira Dobarganes Sansón, Juan Luis Rodríguez Hermosa

Tratamiento farmacológico: ¿qué nos dicen las guías? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79José Miguel Rodríguez González-Moro, Soledad López Martín, Marc Miravitlles Fernández

Exacerbaciones en la EPOC: qué representan y cómo tratarlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Juan José Soler-Cataluña, Miguel Ángel Martínez-García, Pablo Catalán Serra

Oxigenoterapia. Indicaciones y controversias. Ventilación mecánica en la EPOC . . . . . 111José Mª Echave-Sustaeta, Ricardo García Luján

La rehabilitación respiratoria en la EPOC. A quién y cómo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Esther León Pérez, María Eugenia Domínguez Flores

Cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139David Gómez de Antonio, Silvana Crowley Carrasco, José Luis Campo-Cañaveral de la Cruz

Seguimiento domiciliario y atención al paciente en estadio final . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Salvador Díaz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises

Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Índice de capítulos


En las últimas décadas hemos asistido al resurgir del interés por la EPOC, que ha dejadode ser una enfermedad crónica “sin esperanza” para pasar a ser considerada como una enfer-medad prevenible y tratable. Las razones para este cambio hay que buscarlas, además de ensu elevada prevalencia y, como consecuencia, en el problema socio-sanitario que supone, en losavances experimentados en el conocimiento de su patogenia y en el desarrollo de nuevos tra-tamientos capaces de incidir en la evolución y pronóstico de una enfermedad que, hasta fechasrelativamente recientes, apenas era tributaria de ningún tratamiento efectivo.

La EPOC constituye la 5ª causa de muerte en España y su prevalencia ha ido aumentandohasta situarse en el 10,2% de la población comprendida entre los 40 y los 80 años de edad. Perode cara al abordaje del problema en los programas de salud, más importante que las cifrasbrutas es tener en cuenta el incremento progresivo en mujeres y el hecho de que, los cambiosdemográficos generales, con un mayor envejecimiento poblacional, hace prever que el núme-ro absolutos de pacientes va a seguir incrementándose en las próximas décadas. Además de loscambios epidemiológicos, muchos otros exigen también atención. Sabemos ahora que la EPOCes una enfermedad inflamatoria y que este proceso muy probablemente no se limita solo al pul-món sino que adquiere características sistémicas. Quizás por esto, las manifestaciones clínicasde la enfermedad exceden de la obstrucción al flujo aéreo e incluyen aspectos sistémicos que,en numerosas ocasiones, complican y ensombrecen el pronóstico de la enfermedad.

Al lado de estos datos preocupantes, hemos de contemplar los nuevos avances que se hanproducido en el tratamiento de la enfermedad, avances que hacen referencia a fármacos perotambién a medidas rehabilitadoras, todos los cuales van a permitir mejorar de forma sensible lacalidad de vida de los pacientes y, aun cuando en el momento actual no exista evidencia de quemodifiquen la supervivencia, cada vez se acumulan más datos que pueden en un futuro desem-bocar en esta conclusión.

Con esta Monografía se ha pretendido realizar una extensa revisión del estado actual de laEPOC, estructurándola en capítulos que abarcan desde la epidemiología, pasando por la pato-genia, fisiopatología y diagnóstico, para llegar al abordaje terapéutico y rehabilitador de la enfer-medad. Cada capítulo ha sido llevado a cabo por expertos en la materia y los coordinares que-remos agradecer a cada uno de los autores el esfuerzo de síntesis realizado para, en un espa-

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PRÓLOGO


cio necesariamente reducido, condensar todos los nuevos conocimientos aparecidos en los últi-mos años.

Por último, queremos agradecer a NEUMOMADRID el mantenimiento de estas monografí-as dirigidas a satisfacer las necesidades de formación y puesta al día de los profesionales de lasalud implicados en la atención a pacientes respiratorios y esperamos que el esfuerzo de los dife-rentes autores y de la propia sociedad se vea compensado por la satisfacción de las expectati-vas de los lectores.

Pilar de Lucas RamosDolores Álvaro ÁlvarezCoordinadores

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C. JUÁREZ MORALES ET AL.


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RESUMENLa Estrategia en EPOC del Sistema Nacio-

nal de Salud fija como una de sus priorida-des el desarrollo de líneas estratégicas, objeti-vos y recomendaciones para su aplicación enlas Comunidades Autónomas. Esta revisiónintenta recopilar la información existente sobrela situación epidemiológica actual de la EPOCen la Comunidad de Madrid, referente a datosde mortalidad, prevalencia, hospitalizacionesy costes, comparándola con el global nacional.En la Comunidad de Madrid, el 31,7% de lapoblación adulta en 2009 fumaba habitual-mente lo que, junto con el paulatino envejeci-miento de la población de esta Comunidad,hace prever un incremento de la demanda asis-tencial futura por EPOC, lo que requerirá unareasignación de recursos. Se estima que laEPOC mata a más de mil personas cada añoen la Comunidad de Madrid y que su preva-lencia ronda el 10% de los adultos mayores de40 años. Asimismo, cada año produce más de13.000 altas hospitalarias en que la EPOC esla causa principal, y más de 31.000 visitas enAtención Primaria. El mejor conocimiento dela magnitud del problema EPOC en todos susaspectos debe permitir una mayor imple-mentación de las recomendaciones de la Estra-tegia en EPOC del Sistema Nacional de Saluden la Comunidad de Madrid.

INTRODUCCIÓNLa enfermedad pulmonar obstructiva cró-

nica (EPOC) es un trastorno que causa granmorbilidad y mortalidad a nivel global. Se esti-ma que la EPOC todos los años provoca lamuerte de al menos 2,9 millones de personas.Las estimaciones globales de mortalidad rea-

lizadas en 1990(1) han sido recientementeactualizadas(2) y reiteran que la EPOC, que erala quinta causa de muerte en 1990, ya es lacuarta desde 2000 y pasará a ser la tercera en2020. Posteriormente a esa fecha, e inclusoasumiendo el escenario más pesimista res-pecto a la expansión mundial del VIH-SIDA, laOMS indica que, en 2030, la EPOC seguirá sien-do la causa del 7,8% de todas las muertes yrepresentará el 27% de las muertes relacio-nadas por el tabaco, sólo superada por el 33%por cáncer y el 29% por enfermedades car-diovasculares(3).

Además de la EPOC como causa de muer-te, es de prever que también las cifras de pre-valencia aumenten bien entrado el siglo XXI,tanto en España como a nivel internacional(4).Según la Organización Mundial de la Salud,actualmente existen en el Mundo no menosde 210 millones de personas con EPOC(5).

La epidemiología, o estudio de la distribu-ción de la salud y de sus determinantes en laspoblaciones, proporciona una metodología parallevar a cabo la investigación de los problemasde salud. La carga poblacional de la EPOCpuede ser evaluada de muy diversas formas(6,7),incluyendo mortalidad, prevalencia, morbili-dad, años de vida ajustados por invalidez, cos-tes sanitarios y calidad de vida. Este capítulose centra en resumir los datos epidemiológi-cos existentes y más recientes sobre la EPOCen España en general y en la Comunidad deMadrid en particular, fundamentalmente res-pecto a mortalidad, prevalencia, morbilidad ycostes.

Al igual que en el resto del mundo, y com-parado con la ingente cantidad de informaciónepidemiológica que existe sobre enfermeda-

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC EN LACOMUNIDAD DE MADRID EN ELSIGLO XXICarmen Juárez Morales, Pilar de Lucas Ramos, Joan B. Soriano


des cardiovasculares o cáncer, por ejemplo, lainformación disponible sobre la epidemiolo-gía de la EPOC es escasa. El primer determi-nante y factor causal más relevante de EPOCes el tabaco, a cuya exposición histórica se aso-cia mayormente la distribución actual de laEPOC en la población.

BREVE EPIDEMIOLOGÍA DEL TABACO ENESPAÑA Y EN LA COMUNIDAD DEMADRID

Se estima que en España el tabaco causa60.000 muertes cada año y se considera quees la causa más importante de EPOC y de cán-cer de pulmón(8,9). En los últimos 15 años seha observado un descenso de la prevalenciadel tabaquismo en España en las sucesivasEncuestas Nacionales de Salud, más notableen hombres que en mujeres(10) (Tabla 1) aun-que, a finales de 2009, se detectó un preocu-pante cambio de tendencia en la Encuesta deSalud Europea en España(11).

Actualmente, en España el 31,5% de lapoblación de 16 y más años ha fumado a dia-rio u ocasionalmente en el último año, lo quesupone un incremento de dos puntos respec-to a los últimos datos disponibles. El 27,3%fuman a diario (0,8% más), el 4,2% son fuma-dores ocasionales, el 20,2% se declaran ex-fumadores y el 48,4% nunca han fumado. Porsexos, el porcentaje de fumadores es del 32,5%en los hombres y del 22,2% en mujeres(10).Respecto a fumadores diarios, la mayor pre-valencia global se observa en el grupo entre35-44 años, con un 35%; en varones destacael 40% en el grupo entre 25-34 años, mien-tras en mujeres la mayor prevalencia se obser-va entre 35-44 años, con un 31%. En el grupomás joven (16-24 años), fuman más las muje-res (29%) que los varones (25%). Respecto afumadores ocasionales, la prevalencia es mayorentre los más jóvenes (16-24 años): 5% y másen varones (6%) que en mujeres (4%). Final-mente, la prevalencia de ex-fumadores esmayor en el grupo entre 45-64 años (27%).

En la Comunidad de Madrid, según datosrecogidos desde el Sistema de Vigilancia Inte-

gral del Tabaquismo en el año 2009, el 31,7%de la población adulta (de 18 a 64 años) eranfumadores habituales, el 21,6% eran ex-fuma-dores y un 46,7% nunca fumaron. Sorpren-dentemente, en el año 2008 la tasa de taba-quismo por sexos se invirtió, siendo ligeramentemayor en las mujeres con un 34,3% frente a lade los varones, con un 33,2%, dato que ya sevenía intuyendo en la tendencia de los últimosaños, aunque en el último informe del 2009el porcentaje de fumadores varones vuelve aser algo mayor que en las mujeres (Fig. 1). Eltabaquismo en varones ha ido en descensodesde el año 1995, frente al relativo ascensoque presenta en las mujeres, sobre todo en losdos últimos años, preferentemente en el grupode edad de 45-64 años. En los varones se apre-cian diferencias según el estatus socioeconó-mico y educativo, siendo mayor el tabaquismoentre los estratos más bajos de ambos grupos,mientras que en las mujeres todavía no se apre-cian significativamente diferencias en ese sen-tido. Se recogieron, además, datos de la pobla-ción más joven (15-16 años) de nuestra Comu-nidad, encontrándose durante el año 2009 un29,4% de fumadores, de los cuales un 12,7%fumaban diariamente, dentro de los cuales lasmujeres suponían un porcentaje algo superior(12).

Puede señalarse que, si bien se observa enla Comunidad de Madrid un descenso pro-gresivo de la prevalencia del tabaquismo enadultos a lo largo de las últimas décadas, noocurre lo mismo en la población menor de 16años. Esto implica un incremento en el núme-


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TABLA 1. Tendencias recientes de la pre-valencia del tabaquismo en España, porsexo

Año 1994 1999 2007 2009

Hombres 42,1% 39,1% 32,2% 32,5%

Mujeres 24,7% 24,6% 22,1% 22,2%

Fuente ENS ENS ENS EESE

ENS (Encuesta Nacional de Salud); EESE (EncuestaEuropea de Salud en España)


ro de exfumadores y, por tanto, es esperableque la prevalencia de las enfermedades rela-cionadas con el hábito de fumar no corra enparalelo a la del tabaquismo en adultos y semantenga en cifras similares a las actuales o,incluso, ligeramente superiores.

MORTALIDAD POR EPOC EN ESPAÑA Y ENLA COMUNIDAD DE MADRID

Según los últimos datos disponibles del Cen-tro Nacional de Epidemiología, en el año 2005murieron en España 17.571 personas a causade la EPOC (74%, hombres y 26%, mujeres).

Esta cifra se ha incrementado desde 1980 contendencia a estabilizarse en los últimos años.En España, la EPOC es la quinta causa de muer-te entre los varones, con una tasa anual de 61muertes por 100.000 habitantes, y la séptimapara las mujeres, con una tasa anual de 20muertes por 100.000 habitantes en el año 2005(Fig. 2). La tasa de mortalidad anual aumentasignificativamente por grupo de edad. En elaño 2005, osciló desde los 7,8 en varones y1,1 en mujeres en el grupo de 50 a 54 años,y fue superior a 390 en varones y 55 en muje-res en el grupo por encima de 75 años.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN EL SIGLO XXI

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FIGURA 1. Evoluciónde la prevalencia defumadores en adultos,1987-2009, poblaciónde 18-64 años de laComunidad de Madrid,por sexo.

Hombres Mujeres

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

1987 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

33,2

30,3

45,8

39,1

58,1

32,4

Fuente: Encuesta Nacional de Salud 1987 y 1993. Ministerio de Sanidad y ConsumoSIVFRENT-A 1995-2009. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid,

FIGURA 2. Tendenciatemporal de la mortali-dad por EPOC en Espa-ña entre los años 1980y 2005, por sexos.

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Tasa

cru

da/1

00.0

00

Año

HombresMujeres


La edad media de la mortalidad por EPOCse ha desplazado hacia edades superioresdesde 1980. En 1990 era de 76,3 años paralos varones y 79,7 para las mujeres, pasandoen 2005 a 79,7 años en los varones y 83,7 enlas mujeres. Igualmente, la tasa de años devida perdidos ha pasado de 105,5 en varo-nes y 33,9 en mujeres (por 100.000), en 1990a 62,3 en hombres y 17,7 en mujeres en elaño 2005.

Finalmente, cabe destacar que la mortali-dad de la EPOC no es homogénea en España,con una amplitud de rango de 2,0 en hom-bres y de 4,5 en mujeres según comunidades(Fig. 3)(7).

Así, el índice comparativo de mortalidadsegún comunidades señala que, en hombres,la tasa de mortalidad más elevada es en Astu-rias, seguida de Ceuta y Murcia mientras que,en mujeres, es más alta en Ceuta, Galicia y

Comunidad Valenciana. Por el contrario, lamortalidad más baja en hombres ocurre enMelilla, Comunidad de Madrid y Aragón mien-tras que, en mujeres, es más baja en Canta-bria, Extremadura y Melilla(6).

Específicamente, en la Comunidad deMadrid, las causas respiratorias son el tercermotivo de muerte, con un probable gran pesode la EPOC, con una tasa de mortalidad259/1.000 habitantes de 65 años o más, comoconsta en el Informe del Estado de Salud de lapoblación de la Comunidad de Madrid 2009(13),encontrando diferencias en la tasa de los varo-nes de 268,1/1.000 habitantes frente a la delas mujeres de 252,9/1.000 habitantes. Cons-ta que el número absoluto de defunciones porpatología respiratoria crónica fue de 1.329,suponiendo un 14% del total de las defuncio-nes (año 2007). El número total de defuncio-nes en la Comunidad de Madrid en el año 2008


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FIGURA 3. Mapas de mortalidad por EPOC en España por Comunidades Autónomas en el año 2006, porsexos (Fuente: Estrategia EPOC del SNS)(7).


por patología respiratoria crónica fue de 1.374,con 1.049 en varones y 325 en mujeres.

Al evaluar las tendencias respecto al núme-ro de muertes por EPOC (Fig. 4), debe resal-tarse el cambio de codificación realizado en1999, y extremar la cautela al comparar losdatos anteriores al 1999 con los posteriores.En la codificación previa al 1999 se integra-ba en EPOC la bronquitis crónica con el asmamientras que, a partir de 1999, se pasan adenominar enfermedades pulmonares de lasvías respiratorias bajas excepto el asma, de ahíla disparidad de los valores de un grupo deaños a otro. A pesar de este cambio, las cifrasde muerte por EPOC no descienden y se man-tiene una mayor mortalidad por EPOC en hom-bres que en mujeres.

PREVALENCIA DE EPOC EN ESPAÑA Y ENLA COMUNIDAD DE MADRID

En España, hasta hace poco, el único estu-dio de prevalencia de EPOC y ámbito nacio-nal disponible era el estudio IBERPOC, reali-zado en 1997 para medir la prevalencia y varia-ción de la distribución de la EPOC en sietezonas geográficas: Burgos, Cáceres, Madrid (LaPaz), Manlleu, Oviedo, Sevilla y Vizcaya. Laprevalencia de EPOC en IBERPOC (definidasegún los criterios antiguos de la European Res-piratory Society como cociente post-broncodi-latador FEV1/FVC<88% del teórico en hom-bres y <89% en mujeres) fue del 9,1%(14,3% en hombres y 3,9% en mujeres)(14).

Según el hábito tabáquico, la prevalencia fuedel 15,0% en fumadores, 12,8% en ex-fuma-dores y 4,1% en no-fumadores. El estudioIBERPOC encontró, además, diferencias muyimportantes según área geográfica, desde soloel 4,9% en Cáceres hasta 18% en Manlleu,posiblemente relacionadas con factoresambientales o laborales no estudiados. En estesentido, el exceso de casos detectado en algu-nas áreas geográficas solía corresponder amujeres mayores de 55 años, no fumadoras,con antecedentes de enfermedades respira-torias en la infancia y que no padecían sínto-mas de expectoración o sibilantes(15). Un aspec-to muy importante de los resultados del estu-dio IBERPOC fue el alto grado de infradiag-nóstico, pues el 78,2% de los casos confir-mados por espirometría no tenían diagnósti-co previo de EPOC, así como la asociaciónindependiente entre una mayor probabilidadde tener diagnóstico de EPOC y vivir en zonasurbanas, sexo masculino, mayor edad, altonivel socioeconómico, historia de tabaquismoe historia de síntomas de bronquitis crónica.IBERPOC estimó que, en España, 1.228.000personas entre 40 y 69 años padecían EPOC.

Recientemente, ya se dispone de nuevosdatos de la distribución actual de la EPOC enEspaña, por el estudio EPI-SCAN(16). Las áreasparticipantes fueron Barcelona, Burgos, Cór-doba, Huesca, Madrid (con dos centros, unoen La Paz y otro en La Princesa), Oviedo, Sevi-lla, Requena (Valencia), Vic (Barcelona) y Vigo


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HombresMujeres

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

1200

1000

800

600

400

200

0

FIGURA 4. Tendencia temporal de la mortalidad por EPOC en Madrid entre los años 1980 y 1998 porsexos. Nota: cambio en la codificación en 1999 (véase texto).


(Pontevedra). La prevalencia actual de EPOC,definida por el criterio GOLD como un cocien-te FEV1/FVC <0,70 post-broncodilatador en lapoblación de 40 a 80 años, fue del 10,2%(15,1% en varones y 5,7% en mujeres). Com-parado con el estudio IBERPOC, el infradiag-nóstico de EPOC en España se redujo sólo leve-mente del 78% al 73%, aunque sí se aprecióuna gran reducción del infratratamiento dela EPOC en España dentro de este marco de10 años, del 81% al 54% (p<0,05)(17).

Los datos EPI-SCAN en los dos centros dela Comunidad de Madrid deben interpretarsecon cautela pues los tamaños de muestrapoblacional estudiada son reducidos, con 366participantes poblacionales en La Princesa y349 en La Paz. Las prevalencias respectivasfueron sensiblemente diferentes, 13,7% res-pecto a 8,3%, aunque las cifras de infradiag-nóstico (80,0% versus 82,8%) e infratrata-miento (68,0% versus 65,0%) fueron muy ele-vadas y sin diferencias entre ambas áreas(18).

Más allá de los datos de prevalencia deIBERPOC de La Paz, y también los de La Pazy La Princesa en EPI-SCAN, en el último Infor-me del Estado de Salud de la población de laComunidad de Madrid del 2009(13), se registrauna prevalencia de la EPOC en edades com-prendidas entre los 65 y 84 años, en los varo-nes de 6,6%, frente al 1,0% en mujeres, cifrasdemasiado bajas y, probablemente, no válidas.Aunque también con validez cuestionable porla ausencia de uso de espirometría o estanda-rización de los métodos, en el Informe del Esta-do de Salud de la población de la Comunidadde Madrid del 2007, que representa datos delaño 2005, se presenta una incidencia de casosnuevos para EPOC de 15,6/1.000 en los varo-nes y un 3,1/1.000 en las mujeres, en este casoanormalmente altos. Estas cifras contradicto-rias ponen de manifiesto la absoluta necesi-dad de realizar espirometría para el diagnós-tico de la EPOC.

Un último punto a destacar es la evoluciónde la prevalencia en mujeres. Aunque se haincrementado, quizás no lo ha hecho en laforma que cabría esperar de acuerdo con datos

obtenidos en estudios internacionales. Unaexplicación es, sin duda, las diferencias en laintensidad de exposición al hábito tabáqui-co, mayor en hombres. Sin embargo, en elestudio EPISCAN se observa que el incremen-to de riesgo en mujeres por cada incrementode 10 paquetes/año de exposición tabáquica,es menor que el observado en hombres, com-portamiento diferente al reseñado en otrosestudios(19) y que permite especular con dife-rencias fenotípicas geográficas.

HOSPITALIZACIONES POR EPOC ENESPAÑA Y EN LA COMUNIDAD DEMADRID

Según los datos obtenidos del ConjuntoMínimo Básico de Datos (CMBD) del Minis-terio de Salud y Política Social, durante elperiodo comprendido entre enero 2005 ydiciembre 2006 hubo 227.856 episodios deingreso por EPOC en el SNS, que representanel 3,62% del total y suponen una tasa anualde 2,58 por mil. La edad media fue de 75 añospara las mujeres, que suponían el 27,8%, y73 años para los hombres, y la mortalidadintrahospitalaria fue de 11,6%. Por servicios,se estima que el 53% de los pacientes corres-ponden a Servicios de Medicina Interna, aNeumología 33%, y el 14% restante a servi-cios de Larga estancia, Intensivos, Cirugía Torá-cica y otros. La estancia media fue de entre 8y 11 días, pero con amplias variaciones entreComunidades Autónomas. Los pacientes deMedicina Interna tenían mayor edad que losde Neumología (76 años frente a 68 años;p<0,0001). La comorbilidad y factores de ries-go más frecuentemente asociados fueron:tabaquismo (29%), HTA (33%), diabetes(25,2%), neumonía (30,5%), obesidad (6,7%),insuficiencia cardiaca (20,8%), anemia(10,5%), cáncer (10,8%), ETV (4,1%), car-diopatía isquémica (14,1%), insuficiencia renal(5,3%), alteraciones del sueño (3,0%), histo-ria de tuberculosis (3,0%), taquicardia supra-ventricular (21,0%) y osteoporosis (3,3%)(20).Estos resultados confirman el carácter depaciente pluripatológico que supone la mayo-


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ría de EPOC atendidos en las salas de hospi-talización de Medicina Interna(21).

En particular, las características que hacenque un paciente con EPOC sea ingresado enun Servicio de Medicina Interna o de Neumo-logía probablemente serán similares a losobservados en Andalucía(15), donde se aprecióque la presencia de comorbilidad es un factorque orienta a los pacientes para ser ingresa-dos en Medicina Interna mientras que sólo eltabaquismo o las alteraciones del sueño lohacen para Neumología.

Datos de la Encuesta de Morbilidad Hos-pitalaria de 2005 indican que la EPOC supo-ne, de forma global, el 9,3% del total de altashospitalarias por enfermedades del aparatorespiratorio en mujeres y el 28,2% en varo-nes, siendo en estos últimos la principal causade alta hospitalaria por enfermedad del apa-rato respiratorio en el grupo entre 55 y 89 años,alcanzando el 6,5% de todas las altas hospi-talarias y el 42,5% de todas las altas relacio-nadas con enfermedades del aparato respira-torio(22).

Durante el año 2008 se han producido enlos hospitales de la Comunidad de Madrid untotal de 13.379 altas hospitalarias con EPOCcomo diagnóstico principal, distribuyéndosepor sexos en 9.037 varones frente a 4.342mujeres. Respecto a los datos de las altas condiagnóstico de EPOC de años anteriores, elnúmero total se mantiene, con una tendenciaal alza dentro de las mujeres. La tasa de altahospitalaria con diagnóstico de EPOC en laComunidad de Madrid en 2008 fue de214/100.000 habitantes, con una estanciamedia de 8,26 días, siendo en varones de 8,46días frente a 7,87 días en mujeres(13).

CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD YCOSTES POR EPOC EN ESPAÑA Y EN LACOMUNIDAD DE MADRID

Respecto a la carga de enfermedad por laEPOC en España, destaca la EPOC con138,491 años de vida ajustados por discapa-cidad (AVAD) perdidos (2,9% sobre el total deAVAD). Puede estimarse que, de cada 100

AVAD perdidos por EPOC, un 49,9% lo sonpor mortalidad prematura (69,064 AVP) y un50,1% lo son por discapacidad o mala salud(69,427 AVD). En términos relativos en hom-bres, la EPOC se encuentra entre las enfer-medades con un mayor número de AVAD(4,1% sobre el total de AVAD) por detrás delabuso del alcohol (6,1%), la cardiopatía isqué-mica (6,1%), la depresión unipolar (5,5%),los accidentes de circulación (5,5%) y lostumores malignos de tráquea, bronquios y pul-món (5,2%) mientras que, en mujeres, la cargade enfermedad es algo inferior (1,3% sobreel total de AVAD)(23).

Finalmente, además de suponer una grancarga de enfermedad en términos de mortali-dad prematura y discapacidad, la EPOC tieneun importante impacto en términos de costeseconómicos y de deterioro de la calidad devida(24), tanto de la persona que padece EPOCcomo de sus familiares. Si utilizamos el pro-yecto de estimación de pesos y costes de losprocesos de hospitalización en el SNS, el costetotal de los episodios de ingreso por EPOCascendería a 418 millones de euros en el año2005 y a 487 millones de euros en el 2006(25).Otros estudios macroeconómicos (top down)estimativos sobre los costes generados por laEPOC han generado unas cifras de costes glo-bales que oscilan entre 675 y 775 millones deeuros anuales en 1994 para toda España(26) yestas cifras incluyen los costes directos e indi-rectos. Es de interés resaltar cómo se distri-buye el gasto generado por las personas conEPOC; así, en la mayoría de estudios se obser-va que los gastos hospitalarios suelen ser lapartida más importante con aproximadamenteun 40-45% de los costos, seguidos del gastoatribuido a fármacos con un 35-40% y las visi-tas y pruebas diagnósticas, el 15-25%(27). Glo-balmente, los gastos totales asociados a laEPOC equivalen al 0,2% del Producto InteriorBruto español.

Según el Informe del Estado de Salud dela población de la Comunidad de Madrid del2009(13), que analiza datos recogidos duranteel año 2007, en las consultas de Atención Pri-


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maria de la Comunidad de Madrid se solicitóatención por EPOC como causa principal, enun total de 31.422 pacientes de 65 años o más,siendo la 7ª causa de solicitud de atención envarones, algo menor respecto al informe ante-rior del 2007 donde era la 5ª causa de solici-tud. El Servicio de Urgencias Médicas deMadrid (SUMMA 112), a su vez, ha atendidouna demanda de pacientes con disnea comodiagnóstico principal de 84.121, aunque nohay datos para diferenciar entre agudizacio-nes de EPOC o exacerbaciones de asma, uotros(13).

El modelo habitual en Salud Pública es que,para arreglar cualquier problema sanitario, pri-mero debe medirse bien. La monitorizaciónde los factores de riesgo y la generación denuevos datos epidemiológicos en EPOC debenconsiderarse como una prioridad en España yen la Comunidad de Madrid.

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INTRODUCCIÓNLas causas por las que el humo del ciga-

rrillo conduce al desarrollo de la EPOC sonmúltiples, complejas y, en buena parte, des-conocidas. Se desencadena una cascada deeventos con secuencia desconocida de la queúnicamente sabemos algunas pinceladas ais-ladas en las que se tienen identificados algu-nos datos de estrés oxidativo, de respuestainflamatoria con liberación de mediadores yde proteasas y de apoptosis que conducen aun daño pulmonar que no puede ser adecua-damente reparado. En este proceso, son cla-ves las respuestas inmunes innata y adquiri-da desencadenadas, así como la existencia deun posible mecanismo autoinmune que podríaser responsable de la perpetuación de lalesión. En este sentido, la respuesta inflama-toria mediada por los linfocitos T presentesen el pulmón de un fumador, que persisteincluso durante años después de cesar el hábi-to de fumar, ha sido identificada como uncomponente clave de la EPOC que no está pre-sente en los fumadores que no desarrollan laenfermedad(1). Existen también algunos datosque sugieren que la respuesta inmune puedetener un componente de autoinmunidad queigualmente estaría desencadenada por elhumo del tabaco(2-4). De hecho, en el 5% delos pacientes con EPOC que no son fumado-res, la enfermedad parece estar asociada auna autoinmunidad específica(5). Hay, portanto, evidencias que muestran cómo la pro-gresión de la EPOC es el resultado de una res-puesta inflamatoria mediada por linfocitosT, que serían activados por antígenos libera-dos durante la lesión pulmonar inducida porel humo del tabaco.

RESPUESTA INICIAL AL HUMO DELTABACOa. Daño oxidativo

Cada bocanada de un cigarrillo contienemás de 2.000 compuestos xenobióticos y másde 1.000 radicales libres que dañan las célu-las epiteliales del pulmón en un grado que esdirectamente proporcional a su concentraciónde agentes tóxicos.

a.1. Radicales libres y especies reactivasLos radicales libres son átomos, grupos de

átomos o moléculas con un electrón desapa-reado en su orbital más externo que les con-fiere inestabilidad y alta reactividad(6). El tér-mino radical libre no es del todo preciso paradescribir al conjunto de las especies reacti-vas patogénicas, ya que muchas de ellas notienen electrones desapareados en su orbitalmás externo pero, sin embargo, participan enreacciones de reducción-oxidación. Por ello lostérminos más apropiados serían especies reac-tivas de oxígeno (ERO) y especies reactivas denitrógeno (ERN)(7).

Las especies reactivas de oxígeno seencuentran de forma natural en los sistemasbiológicos debido a que son productos inter-mediarios del metabolismo celular del O2

(8).Dichos productos intermedios son el radicalsuperóxido (O2

–), el peróxido de hidrógeno(H2O2), y el radical hidroxilo (OH–). En el casode los radicales libres de nitrógeno, éstos apa-recen con la formación de óxido nítrico (NO)mediado por las óxido nítrico sintasas y gene-rando sustancias altamente reactivas, comoson el peroxinitrito (HNOO–) y el NO2

(9).La generación de las especies reactivas

constituye una parte integrada del metabo-

EPOC: DE LOS FACTORES DE RIESGOEXTRÍNSECO A LA AUTOINMUNIDADSandra Pérez Rial, Laura del Puerto Nevado, Germán Peces-Barba Romero


lismo existente en condiciones normales enlos organismos vivos. Existe, además, una bate-ría de sistemas antioxidantes que contribuyena controlar su producción y a modular suspotenciales efectos negativos, pero existensituaciones en las que el equilibrio oxidante-antioxidante se altera. Entonces, los nivelesde los productos oxidantes se elevan y con-ducen al sistema a una situación de estrés oxi-dativo(10).

a.2. Daño oxidativoLa primera línea de defensa contra los oxi-

dantes inhalados la conforma el fluido de reves-timiento del tracto respiratorio, que forma unainterfaz entre las células epiteliales y el ambien-te externo y contiene agentes antioxidantesen él, como el ácido ascórbico, el glutatión oel ácido úrico(11). Sin embargo, la exposición alhumo del tabaco produce cambios importan-tes en la homeostasis del glutatión, produ-ciendo un descenso en la concentración delmismo así como en la actividad de las enzi-mas involucradas en el ciclo redox delmismo(12). Los componentes del humo del taba-co atraviesan esta barrera protectora, produ-ciendo un daño en el epitelio, debido a unincremento en la permeabilidad del mismo(13).Este aumento en la permeabilidad es impor-tante ya que facilita que los productos tóxicosderivados del tabaco accedan y causen dañoen el intersticio pulmonar(12). El daño oxidati-vo se ve, además, incrementado por el aumen-to en el número de neutrófilos y macrófagosque liberan más especies reactivas de oxíge-no.

b. Respuesta inmune innataLa inmunidad innata y la adaptativa son

componentes de un sistema integrado en elcual moléculas y células funcionan de formacooperativa. La respuesta inmune innata sebasa, no sólo en receptores de unión a antí-geno sino también en el reconocimiento depatrones moleculares que, a diferencia de larespuesta inmune adaptativa, no está asocia-da a la inmunidad protectora de larga dura-

ción. La inmunidad innata es una respuestarápida e inespecífica a antígenos y a la lesióntisular, que estimula e influye en el desarro-llo relativamente lento de la respuesta inmu-ne adaptativa.

El cómo irritantes tales como el humo delcigarrillo desencadenan una respuesta inmu-ne innata es desconocido, pero se ha propuestoque no es la presencia de un antígeno concretola que alerta al sistema inmunológico para res-ponder, sino más bien el daño celular y el tisu-lar resultantes de una agresión externa(14). Losreceptores tipo “Toll” (TLRs, Toll-like receptors),de los cuales existen alrededor de 15 tipos dife-rentes, son sensores en las células del sistemainmune innato que reconocen los patronesmoleculares expuestos por los agentes pató-genos y pueden iniciar la respuesta inmunefrente al tejido lesionado(15,16). La lesión pul-monar inflamatoria puede desestabilizar lamatriz extracelular, y los productos de ruptu-ra de esta matriz, tales como el ácido hialuró-nico y los biglicanos, pueden actuar comoligandos de los TLR-2 y TLR-4 que, tras la unióna su correspondiente ligando, activarán la víade transcripción del NFÎB

(16), induciendo a estascélulas epiteliales a producir mediadores deinflamación. Estos mediadores activan macró-fagos alveolares y neutrófilos que, a su vez,secretan enzimas proteolíticas que, junto conespecies reactivas del oxígeno, dañan más aúnel tejido pulmonar.

La exposición a agentes directos, comoinfecciosos o ambientales, o a productos deri-vados de la lesión tisular, el estrés oxidativo ola muerte celular podrían liberar autoantíge-nos(17), modificar proteínas, dañar mitocon-drias y liberar el ADN de las células apoptóti-cas. El sistema inmune adaptativo puede reco-nocer estos productos como antígenos extra-ños y desencadenar una respuesta inmunita-ria(18). El humo del tabaco puede tambiéndesencadenar este mismo proceso y liberarestos autoantígenos. Sin embargo, los auto-antígenos no son, por sí mismos, suficientespara el desarrollo de una respuesta inmune ouna enfermedad autoinmune, necesitan de la

S. PÉREZ RIAL ET AL.

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participación de los TLRs, que conducirán lainmunidad innata y adaptativa y mejorarán elpotencial patógeno de estos antígenos. El resul-tado final es una respuesta inflamatoria en laque los macrófagos y las células dendríticasdescargarán una batería de citoquinas y qui-mioquinas que, juntas, orquestarán las con-diciones inflamatorias necesarias para activarel sistema inmune adaptativo(19).

c. Mediadores de inflamaciónLa respuesta inflamatoria está asociada con

un aumento en la expresión de proteínas infla-matorias como citoquinas, quimioquinas, asícomo enzimas proteolíticas y factores de cre-cimiento. La trascripción de estas proteínasestá regulada por factores de trascripción, sien-do el NFkB uno de los más importantes(20).

c.1. Citoquinas inflamatoriasEl humo de tabaco induce la liberación por

parte de macrófagos y de células epiteliales,entre otras, del factor TNF , factor central enel desencadenamiento de la respuesta infla-matoria, que favorece la posterior activaciónendotelial y el flujo de entrada de nuevos neu-trófilos(21).

La IL-1 , es otra de las citoquinas princi-palmente activadas en este proceso y que estáinvolucrada en el desencadenamiento y la per-sistencia de la inflamación. Está sintetizadapor las células epiteliales y los macrófagos yparticipa en el reclutamiento de más neutró-filos, así como en la liberación de las metalo-proteasas de matriz(22).

c.2. QuimioquinasLas quimioquinas constituyen una familia

de citoquinas quimiotácticas subdivididas encuatro familias que se diferencian en el núme-ro y tipo de aminoácidos que se encuentranentre unas cisteínas conservadas en la regiónn-terminal. Juegan un papel importante en elreclutamiento de monocitos, neutrófilos y lin-focitos(23). Las más importantes son MCP-1(monocyte chemoattractant protein-1) y MIP-1(macrophage inflammatory protein-1 ), qui-

mioquinas esenciales para el reclutamiento demonocitos circulantes a través de la barreraendotelial y de la epitelial(24). La IL-8 tiene tam-bién una potente actividad quimiotáctica paraneutrófilos y linfocitos. Es secretada por variaspoblaciones celulares, como las epiteliales ylos macrófagos y neutrófilos. El LTB4 (leuco-trieno-B4) y el GRO- (growth-related oncoge-ne-alpha), liberados por los macrófagos, tienentambién actividad quimiotáctica para neutró-filos(25). Recientemente se ha puesto de mani-fiesto la actividad quimiotáctica que llevan acabo determinados fragmentos de colágeno,N- -PGP (N-acetyl-proline-glycine-proline) y PGP(proline-glycine-proline), resultantes de la rotu-ra del mismo(26).

c.3. ProteasasLas proteasas generadas por varios tipos

celulares, además de degradar proteínas estruc-turales del pulmón, pueden jugar un papelregulador importante en el proceso inflama-torio de la EPOC. Existen varios tipos que seclasifican en función de su estructura bioquí-mica: serinaproteasas (elastasa, catepsina-G yproteinasa-3), cisteínaproteasas (catepsina-B,-H, -K, -L y -S) y metaloproteasas de matriz(MMP-1, -2, -3, -7, -8, -9, -12, -13, -14).

La elastasa neutrofílica, además de su papelcomo proteasa, se ha implicado en otras fun-ciones, como la secreción de moco y la induc-ción de otras citoquinas proinflamatorias, comola IL-8. La importancia de esta proteína se pusode manifiesto en la EPOC al encontrar que ladeficiencia en su principal inhibidor ( -1 anti-tripsina) era capaz de provocar el desarrollode enfisema pulmonar en los pacientes conesta carencia.

La catepsina-G y la proteinasa-3, tambiénproducidas por neutrófilos, tienen propieda-des similares a la elastasa(27).

Las metaloproteasas son una familia deendopeptidasas dependientes del cinc conestructuras y elementos funcionales similares.Son secretadas al medio extracelular en formade zimógeno por parte de varios tipos celula-res y su activación se traduce en una altera-

EPOC: DE LOS FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECO A LA AUTOINMUNIDAD

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ción de la estructura tisular. Dependiendo desu especificidad de sustrato, se dividen en cola-genasas (MMP-1, -8 y -13), gelatinasas (MMP-2 y -9), estromelisinas (MMP-3, -10 y -11), MMPtipo membrana (MMP-14 a la -25), matrilisi-nas (MMP-7, -26) y macrófago elastasa (MMP-12)(28).

Existe otro tipo de proteasas relaciona-das con las MMPs, son las ADAMs (A disinte-grin and metalloproteinase) y las ADAMTs(ADAMs with thrombospondin motifs), al pare-cer, implicadas algunas ellas en transducciónde señales, como es el caso de ADAM-17 rela-cionada con el procesamiento de la forma aco-plada a la superficie celular del precursor delTNF para liberar la forma madura de la cito-quina(29).

La actividad de las proteasas liberadas porcélulas inflamatorias es inhibida por antipro-teasas. La principal de todas ellas es la -1-antitripsina, situada en el tracto respiratoriobajo, potente inhibidor natural de las serina-proteasas. Las alteraciones en este gen danlugar a bajas concentraciones de -1-antitrip-sina en plasma, provocando en pacientes enfi-sema en edades tempranas, especialmente sise trata de fumadores(30).

Los principales inhibidores fisiológicos delas metaloproteasas son la -2-macroglobuli-na y una familia de inhibidores llamadosTIMPs, que incluye a TIMP-1, -2, -3 y -4. Estosinhibidores se unen al sitio catalítico de lasMMPs, causando una pérdida de actividad ensu actividad proteolítica(28).

Como resultado de la acción proteolítica,tanto de las MMPs como de la elastasa, segeneran fragmentos de matriz extracelular quepueden ser reconocidos como autoantígenospor parte del sistema inmune, colaborando asíen la progresión de la enfermedad(31).

c.4. Factores del crecimientoExisten varias citoquinas que, además de

desempeñar su propio papel en la respuestainflamatoria, tienen otras funciones, como lade promover la diferenciación y superviven-cia de células inflamatorias o la proliferación

y/o activación de las células estructurales, con-tribuyendo de esta manera al remodelado quetiene lugar en la EPOC. Por ello, se clasificanbajo el nombre específico de factores de cre-cimiento. Los más importantes son el GM-CSF(granulocyte macrophage colony-stimulating fac-tor), liberado por los macrófagos alveolares,que parece estar implicado en la superviven-cia de los neutrófilos y de los macrófagos delas vías aéreas. El TGF (tumor growth factor-), también liberado por los macrófagos y las

células epiteliales, es un factor de crecimien-to multifuncional que induce la proliferaciónde los fibroblastos y de las células de la mus-culatura lisa de las vías aéreas y favorece ladeposición de las proteínas de la matriz extra-celular y la reparación epitelial. El TGF es elprincipal responsable de los fenómenos defibrosis que aparecen en la EPOC, efecto queestá mediado por la participación de otro fac-tor de crecimiento, el CTGF (connective tissuegrowth factor). Otro factor de crecimiento esel EGF (epidermal growth factor) activado, a suvez, por TGF , que juega un papel regulato-rio importante en la secreción de mucus(32).

RESPUESTA CLAVE AL HUMO DELTABACO. LA RESPUESTA INMUNEADAPTATIVA

Todo el proceso innato de respuesta rápi-da, anteriormente descrito, produce un dañotisular con liberación de nuevos productos,como fragmentos celulares o de la matriz, quecontribuyen a la activación del proceso inmu-ne adquirido mediante la activación de los lin-focitos T y de la proliferación tisular. Este pro-ceso se inicia cuando las células dendríticasinmaduras alertan al sistema inmune adap-tativo de la presencia de estos productos delesión tisular(15,33). A continuación, estas célu-las dendríticas maduran cuando los TLRs seunen a sus ligandos y expresan entonces altosniveles de proteínas del complejo mayor dehistocompatibilidad (MHC, major histocompa-tibility complex) de clase II y moléculas CD80y CD86, que se dirigen a los ganglios linfáti-cos locales, donde presentan los antígenos a


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los linfocitos T(34). La expresión de IL-12 por lascélulas dendríticas activa el transductor deseñal y el activador de la transcripción-4(STAT4, signal transducer and activator of trans-cription-4), induce a los linfocitos T a diferen-ciarse a linfocitos T cooperadores CD4+, tipo1 (Th1, T helper-1) que, a su vez, producenIFN . En fumadores con EPOC, existe un mar-cado aumento de las células dendríticas madu-ras (Fig. 1) en las vías respiratorias periféricasque, probablemente, está relacionado con laalta expresión en los pulmones de CCL20,como quimioatrayentes de células dendríticas.Hay también un aumento de los linfocitos Tcooperadores CD4+ que expresan STAT4 enlos pulmones.

Es probable que las células lesionadas,necróticas y apoptóticas, de los pulmones delos fumadores sean absorbidas por las célulasdendríticas y presentadas por éstas a las molé-culas del MHC de clase I y a los linfocitos Tcitotóxicos CD8+, linfocitos abundantes enlos pulmones de pacientes con EPOC.

Los linfocitos T CD8+ pueden dañar el teji-do, bien por una acción citolítica directa o através de la secreción de citoquinas pro-infla-matorias entra las que se encuentran el IFN(interferon gamma), IP-10 (interferon-inducibleprotein-10) y MIG (monokine induced by IFN ).Los linfocitos T CD4+ también aparecen enla EPOC, centrando su acción, sobre todo, enamplificar la señal inflamatoria. Su acción pare-

ce ser debida a la liberación de un grupo decitoquinas entre las que se encuentra IL-6, IL-17A, IL-17F. Estas células también expresanreceptores para IL-23 e IL-18(25).

Los linfocitos T inactivos no pueden entraren el parénquima pulmonar fuera de los vasossanguíneos pero, una vez activados por lascélulas dendríticas presentadoras de antígeno,pueden situarse en el pulmón por medio desus receptores de quimioquinas específicas detejido. En los pulmones de los fumadores conEPOC, los linfocitos T (CD4+ y CD8+) expre-san los receptores de quimioquinas CXCR3,CCR5 y CXCR6(35). Los ligandos para los CXCR3son las quimioquinas CXCL10 y CXCL9, secre-tadas por los linfocitos T, que aumentan la pro-ducción de la metaloproteinasa de matriz-12(MMP12), facilitando la destrucción del pul-món. La expresión de estos receptores y susligandos se correlaciona con la severidad dela enfermedad(35,36). En este punto, la progre-sión y gravedad de la enfermedad están deter-minadas por la capacidad de las células den-dríticas de estimular a los linfocitos T.

Los linfocitos T citotóxicos CD8+ son lascélulas predominantes de la EPOC, presen-tes en las vías respiratorias grandes y peque-ñas, en las arterias pulmonares y en el parén-quima pulmonar(37). El número de linfocitos TCD8+ en el pulmón se correlaciona con elgrado de obstrucción al flujo aéreo y enfise-ma, lo que sugiere que estas células causanlesiones tisulares en la EPOC. Cualquier célu-la que muestre moléculas del MHC de clase Ipuede ser diana de los linfocitos T citotóxi-cos CD8+. Después de un ataque citotóxico,las células diana mueren a causa de la apop-tosis o de la necrosis originadas por la perfo-rina, granulisina o la granzyme-A o -B, todaslas cuales son enzimas proteolíticas libera-das por los linfocitos T CD8+ en los pulmo-nes de pacientes con EPOC(38,39).

En los pulmones de los fumadores con enfi-sema y con EPOC en general, las células epi-teliales y endoteliales sufren apoptosis, y elnúmero de estas células apoptóticas aumentacon el grado de tabaquismo y se correlacio-


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FIGURA 1. Sección de piel mostrando una grancantidad de células dendríticas en la epidermis (M.ulcerans infection, immunoperoxidase stain).


na con el número de linfocitos T CD8+ en elpulmón. Por otra parte, la supervivencia celu-lar parece depender de las señales de los recep-tores de adhesión de la familia de las integri-nas, que continuamente perciben el medioextracelular.

La apoptosis y la necrosis de las células epi-teliales y endoteliales inducidas por los linfo-citos T CD8+ y por diversas proteasas, con-tribuyen en gran medida a la destrucción pul-monar en la EPOC. Además, la fagocitosis delas células apoptóticas por los macrófagos alve-olares es deficiente en esta patología(40), unaanomalía que puede aumentar la cantidad dematerial antigénico y que ha sido implicadoen algunas enfermedades autoinmunes(41).

Los linfocitos T CD4+ también se encuen-tran en grandes cantidades en las vías respi-ratorias y parénquima de fumadores conEPOC. Estas células se activan y son oligoclo-nales; clones de linfocitos T CD4+ que apa-recen en los pulmones, pero no en la sangre,lo que sugiere que su acumulación es el resul-tado de la estimulación por antígenos distri-buidos por todo el pulmón(42). Los linfocitos TCD4+ en los pulmones de los fumadores conEPOC expresan STAT4 e IFN , sugiriendomayor estimulación antigénica. El número delinfocitos T CD4+ que expresan IFN se corre-laciona con el grado de obstrucción al flujoaéreo(43), apoyando la hipótesis de que estascélulas, junto con los linfocitos T CD8+,desempeñan un papel importante en la pato-genia de la EPOC. La función efectora de loslinfocitos T CD4+ es, principalmente, media-da por citoquinas, que promueven la migra-ción transendotelial de las células inflamato-rias al sitio mismo de la lesión. El reclutamientoy la activación de las células inflamatorias,macrófagos, neutrófilos, eosinófilos, linfocitosT CD4+, linfocitos T CD8+ y linfocitos B, pro-gresan a medida que empeora la EPOC(44).

Se ha reportado la presencia de linfocitosB en los ganglios linfáticos de las vías respira-torias y en el parénquima, tanto en pacien-tes con EPOC como en ratones expuestos alhumo del tabaco(45). El análisis de la secuencia

de los genes de la inmunoglobulina en los lin-focitos B oligoclonales en estos folículos lin-foides ha revelado la presencia de mutacionesen la región variable de inmunoglobulina, loque sugiere la existencia de un proceso deselección impulsado por el antígeno. La ausen-cia de productos bacterianos o víricos en losfolículos sugiere que estos linfocitos B oligo-clonales posiblemente surgen en respuesta aantígenos que proceden directamente del pul-món(45). Sin embargo, las infecciones virales ylas bacterianas podrían ser importantes en per-petuar el proceso inflamatorio y son conside-radas como la principal causa de las exacer-baciones de la EPOC. Tales infecciones podrí-an desencadenar una respuesta inmune queculmina con daño pulmonar añadido. De estaforma, el aumento de la función de las célulasdendríticas, la predisposición genética y la insu-ficiente regulación inmune, resultan en unainmunidad adaptativa potenciada y en la evo-lución a formas más graves de la EPOC.

Respuesta autoinmuneLa inflamación pulmonar existente en la

EPOC grave incluye un gran número de linfo-citos T Th1 oligoclonales activados(42), linfoci-tos B(45) y linfocitos T CD8+, que persistendurante años, incluso después de cesar el hábi-to de fumar(46), lo que sugiere un proceso deautoperpetuación, que es una de las caracte-rísticas de las enfermedades autoinmunes. Estacadena de eventos sugiere que la respuestainmune adaptativa en la EPOC, junto con supersistencia después de dejar de fumar, podríaser debida a una respuesta a autoantígenos.Tras un periodo inicial en el que esta posibili-dad sólo podía plantearse como hipótesis(2-4),más recientemente hemos podido conocer losprimeros datos que podrían avanzar hacia laconfirmación de esta hipótesis. Por una parte,se ha descrito que la presencia de fragmentosde elastina procedentes de la destrucción pul-monar puede actuar como autoantígeno parael desarrollo de anticuerpos anti elastina, quetienen la característica de correlacionarse conel grado de enfisema, existiendo mayor seve-


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ridad cuando la presencia de estos anticuer-pos es más elevada(31). También se ha descri-to un primer modelo experimental de desa-rrollo de enfisema autoinmune en ratas obte-nido tras desarrollar anticuerpos anticélulasendoteliales en respuesta a la inyección intra-peritoneal de células endoteliales xenogéni-cas, lo que se asoció al desarrollo de enfisemacentrolobulillar en estos animales. En estemismo modelo, la transmisión pasiva de lin-focitos T-CD4 activados en ratas que desarro-llan este enfisema autoinmune a otro animaltambién desencadena enfisema pulmonar enel animal receptor(47). Significativo también hasido el hallazgo de que la activación del factorde transcripción STAT-4, esencial para la dife-renciación de los linfocitos T en patrón Th1,se relaciona con la presencia de EPOC(43). Másrecientemente, se han ido describiendo nue-vos autoantígenos relacionados con la EPOC,como anticuerpos antipéptido citrulinado (anti-CCP)(48), anti-citoqueratina 18(49) y otros Ac IgG,como anti-nucleares Hep-2 y anti-células epi-teliales(50). Existen, por lo tanto, datos muy sig-nificativos que apoyarían la existencia de unproceso autoinmune en el desarrollo de laEPOC, con descripción de autoanticuerpos quepodrían reflejar la existencia de una intole-rancia a algunos autoantígenos aunque, porahora, se trata de datos aislados que necesi-tan de confirmación. Son muchas y variadaslas formas de presentación de la EPOC y, porahora, carecemos de información suficientecomo para responsabilizar la existencia de unau otra a alguno de estos autoantígenos.

APOPTOSIS EN LA EPOCLa apoptosis es un mecanismo finamen-

te regulado por el cual las células mueren deuna forma controlada. Es un sistema funda-mental para el mantenimiento de la homeos-tasis del tejido normal y está en equilibrio conla proliferación y la diferenciación celular. Laapoptosis es un proceso que está relaciona-do con los mecanismos involucrados en eldesarrollo de la EPOC: inflamación, desequi-librio entre proteasas-antiproteasas y estrés

oxidativo, añadiendo una complejidad extra atodo este entramado de procesos y contribu-yendo todos ellos a la patogénesis de la EPOC.

a. Apoptosis e inflamaciónEn la EPOC existe un influjo de células infla-

matorias hacia el pulmón. Entre ellas, los neu-trófilos y los linfocitos T CD8+ son los quecontribuyen más activamente en el desarrollode la apoptosis. Los neutrófilos liberan la elas-tasa neutrofílica, que se une a un receptor fos-fatidilserina del macrófago y produce unamenor efectividad en la fagocitosis de las célu-las epiteliales apoptóticas por parte de ellosy contribuye a un mantenimiento del estadoinflamatorio. Por otro lado, la presencia de lin-focitos T CD8+ citotóxicos puede inducir direc-tamente apoptosis en células epiteliales alve-olares mediante la secreción de perforinas,granzima-B y TNF (51).

b. Apoptosis y desequilibrio proteasa-antiproteasa

La presencia y activación de las protea-sas produce una destrucción directa de lamatriz extracelular y una pérdida del equili-brio existente entre las interacciones de la célu-la y la matriz extracelular, lo cual es una señalde inducción de apoptosis. A esta forma demuerte celular programada inducida por esedesequilibrio se la conoce con el término deanoikis.

Por otro lado, la propia proteólisis puedeser también inductora de la muerte celular porapoptosis; datos recientes sugieren que MMP-7 activa Fas ligando induciendo este proce-so(51).

c. Apoptosis y estrés oxidativoSe ha visto que la presencia de estrés oxi-

dativo en los pulmones de los pacientes conEPOC se correlaciona con bajos niveles delVEGF (vascular endothelial growth factor) enestos pacientes(52). El VEGF es un factor de cre-cimiento abundante en el pulmón sano quetiene un papel antiapoptótico en células delendotelio vascular. Estudios recientes han com-


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probado la relación o feedback positivo exis-tente entre el aumento del estrés oxidativo yla presencia de apoptosis en un modelo expe-rimental en que existe un bloqueo en el recep-tor del VEGF(53) (Fig. 2).

REMODELADO PULMONARLa principal anomalía de la EPOC en las

vías respiratorias pequeñas y alveolos es la pre-sencia de un infiltrado celular inflamatorio yuna remodelación que engrosa la pared dedichas vías, lo que reduce el diámetro de lasmismas, aumenta su resistencia al flujo, des-truye los alveolos y agranda los espacios aére-os(54) (Fig. 3).

La remodelación del epitelio de las vías res-piratorias tras la irritación o lesión pulmonarconduce a un aumento de la proliferación celu-lar y a un cambio de la proporción de los tiposcelulares específicos. En la EPOC, la obstruc-ción está principalmente situada en la perife-ria pulmonar, donde se sitúan las vías aéreaspequeñas. Además, la pérdida de retracciónelástica que se asocia a la remodelación deltejido conectivo peribronquiolar provoca unarotura de las ataduras alveolares constituidas

por los septos alveolares conectados con losbronquiolos y que impedirían el colapso de lavía aérea.

Las alteraciones vasculares también for-man parte de los cambios histológicos de laEPOC, como muestra el hecho de la presenciade linfocitos T CD8+ en las arterias pulmo-nares(55). Además, la evidente expresión delreceptor del factor de crecimiento del endo-telio vascular (VEGFR-2, vascular endothelialgrowth factor receptor-2), en el septo alveolarde las células endoteliales sugiere que las célu-las epiteliales de las vías respiratorias desem-peñan un papel importante en la regulacióndel mantenimiento de la estructura y la fun-ción vasculares, así como en la reparación y laremodelación de las estructuras alveolaresmediante la expresión del VEGF(56). El VEGFactúa como un potente factor de superviven-cia de las células endoteliales, inhibiendo laapoptosis tanto in vitro como in vivo(57).

Estudiando el tamaño de los espacios aére-os mediante el análisis de la intersección line-al media(58), que determina la distancia entreparedes alveolares y, por tanto, el grado deagrandamiento de los espacios aéreos, se


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FIGURA 2. Represen-tación esquemática dela asociación de losmecanismos principa-les de la EPOC con laapoptosis.

INFLAMACIÓN ESTRÉS OXIDATIVO DESEQUILIBRIO PROTEASAS-ANTIPROTEASAS

Efecto citotóxicoLinfocitos T CD8+

VEGF ProteolisisPérdida de interaccionescélula-matriz extracelular

APOPTOSIS


observa un aumento en los pacientes con enfi-sema en relación con los individuos sanos. Bio-químicamente se han comprobado, a su vez,diferencias en el contenido de colágeno y elas-tina, con un aumento de colágeno en el enfi-sema de tipo centroacinar y una disminuciónsignificativa de elastina en los enfisemas detipo panacinar y centroacinar graves(59). Diver-sos autores han encontrado una relación entrela inflamación y el grosor de todos los com-partimentos de la pared(60). Este aumento degrosor de la pared también se observó enfumadores con síntomas de obstrucción cró-nica de las vías aéreas y no así en fumadoresasintomáticos y con función pulmonar nor-mal, lo que indica la presencia de una repara-ción eficaz, cuya función sería preservar laestructura básica encargada del proceso delintercambio gaseoso en el parénquima pul-monar(61). Cuando la reparación no es eficaz,existe remodelado, los componentes de lamatriz se desorganizan, pierden sus caracte-rísticas y su distribución anatómica originalesy provocan un cambio en las propiedades elás-ticas tisulares.

Hay una relación entre la gravedad de laenfermedad y la pérdida de elastina en pul-mones con enfisema, y también entre la expre-sión de ARN mensajero de elastina y el tama-ño medio de los espacios aéreos distales, loque indicaría la existencia de un proceso dereparación(62). Estos procesos de reparaciónpueden ser bioquímicamente efectivos, esdecir, puede que presenten una cuantificación

normal o alta, pero morfológicamente defec-tuosos, sin seguir una distribución arquitectó-nica regular, con pérdida de la alineación natu-ral de la elastina, lo que provocaría que laacción de enzimas elastolíticas pueda sermayor en estas fibras defectuosas y que lasfuerzas mecánicas del pulmón puedan rom-perlas con mayor facilidad.

Por otro lado, los colágenos de los tipos Iy III están presentes en la capa adventicia delas arterias pulmonares, en el intersticio delárbol bronquial, en el septo interlobular, en lalámina propia bronquial y en el intersticio alve-olar, lugares donde ocurren todos los cambiosen el enfisema. Varios autores han encontra-do la existencia de una asociación entre el enfi-sema y las evidencias morfométricas de rotu-ra y reparación de colágeno(63). Los diversosresultados respecto al contenido de colágenoen el enfisema reflejan que el remodelado dela matriz es un proceso dinámico con degra-dación de colágeno, seguido por un procesode reparación que lleva a un incremento de ladeposición del mismo. Estudios bioquímicoshan demostrado la existencia de un aumen-to del contenido de colágeno tanto en pacien-tes con enfisema(59,64) como en modelos ani-males de esta enfermedad(65). Este incremen-to de colágeno no significa que la enfermedadse acompañe de fibrosis, pero su presencia,aparentemente paradójica en un sistema quese define como con pérdida de tejido, refle-jaría un fracaso de los sistemas de reparaciónque siguen a la lesión y podría justificar que


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FIGURA 3. Muestrasobtenidas de las víasrespiratorias pequeñasde un pulmón de ratónsano (izquierda) y deun pulmón de un ratónfumador con EPOC(derecha), donde seaprecia el engrosa-miento de las paredesde estas vías y la des-trucción alveolar (hema-toxylin stain).


se planteasen medidas de tratamiento antifi-brótico experimental como paso previo a unaposible nueva línea terapéutica dirigida a laregeneración pulmonar(66).

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RESUMENAunque existe un acuerdo generalizado en

los elementos que constituyen la definición deenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), en las últimas décadas han prolifera-do multitud de criterios diagnósticos.

Para establecer el diagnóstico, se reco-mienda utilizar la espirometría post-bronco-dilatador, que atenúa el efecto de la reversibi-lidad, disminuyendo la prevalencia de EPOCen torno a un 25% con respecto a la espiro-metría basal. De igual modo, la capacidad vitalforzada prácticamente ha desplazado a la capa-cidad vital lenta como elemento diagnóstico.

En cuanto a la interpretación del cocienteFEV1/FVC, se asume que el criterio fijo de 0,7favorece el sobrediagnóstico en ancianos y elinfradiagnóstico en jóvenes, por lo que, desdeun punto de vista teórico, parece más ade-cuado el análisis en función del límite inferiorde la normalidad (LLN). Sin embargo, exis-ten indicios de que los ancianos con un cocien-te menor de 0,7 pero superior al LLN tienenmás mortalidad y sufren más ingresos hospi-talarios que aquellos en los que el cocientees mayor de 0,7. En el momento actual, serequiere más información sobre el valor clíni-co y el pronóstico de ambos criterios.

El cociente FEV1/FEV6 constituye una alter-nativa válida al FEV1/FVC, especialmente en elámbito de atención primaria. Por último, exis-ten algunas corrientes de opinión que pro-mueven la incorporación de un FEV1 dismi-nuido o de una historia previa de tabaquis-mo o exposición ambiental como elementosnecesarios para el diagnóstico de EPOC.

Por encima de estas consideraciones, esnecesario promover la implantación de la espi-

rometría para reducir el infradiagnóstico de laEPOC.

INTRODUCCIÓNAunque la mayoría de las definiciones de

la EPOC vigentes en la actualidad compartenelementos conceptuales muy similares, exis-ten algunas diferencias en los criterios utiliza-dos para establecer la definición operativa, quepueden tener cierta relevancia clínica.

El documento de consenso de la EuropeanRespiratory Society (ERS) y de la American Tho-racic Society (ATS)(1), establece que la EPOC esuna enfermedad prevenible y tratable carac-terizada por limitación al flujo aéreo que noresulta completamente reversible. La limita-ción al flujo aéreo es, generalmente, progresi-va y se asocia con una anormal respuesta infla-matoria de los pulmones a partículas nocivaso gases, causada principalmente por el humodel tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pul-mones, también produce consecuencias sis-témicas significativas. La Global initiative forchronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defi-ne la EPOC como una enfermedad prevenibley tratable con algunos significativos efectosextrapulmonares que pueden contribuir a lagravedad en pacientes individuales. Su com-ponente pulmonar se caracteriza por obstruc-ción al flujo aéreo que no es completamentereversible. La limitación al flujo aéreo es, habi-tualmente, progresiva y asociada con una anor-mal respuesta inflamatoria de los pulmonaresa gases o partículas nocivas(2). Por último, enla recomendación de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de laAsociación Latinoamericana del Tórax (ALAT),se establece que la EPOC se caracteriza por la

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC.CONTROVERSIASFrancisco García Río, David Romero Ribate, Raquel Casitas Mateo


presencia de obstrucción crónica y poco rever-sible al flujo aéreo, que se asocia a una reac-ción inflamatoria anómala, principalmentefrente al humo del tabaco(3).

A partir de los enunciados anteriores, seevidencia que el concepto de EPOC es sólidoy consistente entre todas las normativas. Sinembargo, también resulta llamativa la falta deconcreción de las mismas. De hecho, única-mente en la definición propuesta porSEPAR/ALAT se añade que la obstrucción alflujo aéreo se define por la espirometría cuan-do el cociente volumen espiratorio forzado enel primer segundo/capacidad vital forzada(FEV1/FVC) tras broncodilatación es menor de0,7 (o se encuentra por debajo del límite infe-rior de la normalidad en personas mayores de60 años)(3). Aunque sorprende la utilización dedos criterios diferentes, no es más que un refle-jo de la variabilidad que presentan las defini-ciones operativas de EPOC.

Una breve revisión de su evolución histó-rica permite comprender la magnitud del pro-blema. En 1987, la ATS establecía como crite-rio diagnóstico de obstrucción la existencia deun cociente FEV1/FVC menor de 0,75(4). En1995, la ERS consideraba EPOC un cocienteFEV1/capacidad vital lenta (VC) menor del 88%del predicho en varones y menor del 89% delpredicho en mujeres(5). En 1997, la British Tho-racic Society (BTS) definió la obstrucción comoun cociente FEV1/FVC menor de 0,7 asocia-do a un FEV1 inferior al 80% del predicho(6).Este criterio fue asumido siete años despuéspor la guía National Institute for Health and Cli-nical Excellence (NICE)(7). En 2000, el Natio-nal Lung Health Education Program (NLHEP) deEstados Unidos considera que existe obstruc-ción cuando tanto el cociente FEV1/FVC (o elFEV1/FEV6) como el FEV1 son inferiores a sulímite inferior de la normalidad (LLN)(8). En2004, el consenso sobre EPOC de la ERS/ATSmantiene, como criterio diagnóstico, unFEV1/FVC postbroncodilatador < 0,7(1), mien-tras que al año siguiente, el documento deinterpretación espirométrica de ambas socie-dades considera obstrucción un cociente

FEV1/VC < LLN(9). Frente a todo ello, en susdistintas actualizaciones hasta la fecha, la GOLDmantiene como criterio diagnóstico de EPOCun FEV1/FVC post-broncodilatador < 0,7(2).

La falta de concordancia en los criteriosdiagnósticos va más allá de una mera discre-pancia académica, y puede tener trascenden-cia clínica y epidemiológica. En una muestrapoblacional de un estudio realizado en la zonanorte de Italia que incluyó a 1.727 sujetosmayores de 25 años, Viegi y cols.(10) descri-bieron que la prevalencia de EPOC entre lossujetos de 25-45 años era del 10,8% cuandose aplicaban los criterios ERS-1995, del 9,9%cuando se empleaba el criterio fijo de 0,7 y del27% al utilizar el criterio ATS-1987. Estas dife-rencias resultaban todavía mucho más acusa-das en el grupo de mayores de 45 años (12,2,28,8 y 57%, respectivamente) y se mantení-an después de estratificar por hábito tabáqui-co y presencia o ausencia de síntomas respi-ratorios(10). La alta prevalencia originada por elcriterio fijo plantea un riesgo de sobrediag-nóstico, que fue destacado por Hardie y cols.(11)

al comprobar en 71 noruegos mayores de 70años, nunca fumadores, asintomáticos y sinevidencia de enfermedad respiratoria ni car-diovascular alguna, que un 35% tenían unFEV1/FVC < 0,7. En los mayores de 80 años,el porcentaje ascendía al 50%(11). Esta cir-cunstancia fue confirmada por Celli y cols.(12)

en una muestra poblacional del Third NationalHealth and Nutrition Examination Survey (NAH-NES-III). Comprobaron que, con respecto aotros criterios, el punto de corte fijo de 0,7determina una mayor prevalencia de EPOC,que resulta un 200% superior a partir de los50 años(12). Aun resultando muy destacableesta información, es necesario considerar quelos estudios mencionados no utilizan la espi-rometría post-broncodilatador, por lo que podrí-an resultar no completamente extrapolables ala definición vigente en la actualidad.

A continuación, se revisan algunos aspec-tos de la definición operativa de EPOC sobrelos que todavía existe discusión en torno a suidoneidad.

F. GARCÍA RÍO ET AL.

32


¿VALORES PRE- O POST-BRONCODILATADOR?

En las distintas definiciones de EPOC quese han mencionado anteriormente, se desta-ca el carácter irreversible de la obstrucción alflujo aéreo. Teniendo en cuenta esta circuns-tancia, se ha considerado que los valores espi-rométricos post-broncodilatador discriminanmejor asma completamente reversible deEPOC parcialmente reversible, por lo que redu-cen las posibilidades de mala clasificación.

Sin embargo, la decisión de utilizar la espi-rometría basal o post-broncodilatador no resul-ta completamente banal. Johannessen et al(13)

analizaron las implicaciones de medir la rever-sibilidad bronquial sobre el diagnóstico deEPOC en una muestra poblacional de 2.235sujetos de 26-82 años. Comprobaron que laprevalencia de la EPOC disminuye un 27%al utilizar una espirometría post-broncodilata-dor en lugar de una espirometría basal. Sinembargo la EPOC, definida a partir de los valo-res post-broncodilatador, mantiene los mismosfactores de riesgo, aumentando la importan-cia de la edad y el tabaquismo(13).

Por tanto, la utilización de los valores basa-les pueden originar una notable tasa de falsospositivos. Esto ha sido confirmado por Scher-mer et al(14), quienes compararon la rentabili-dad diagnóstica del cociente FEV1/FVC pre-bron-codilatador frente al post-broncodilatador en14.056 espirometrías de adultos con obstruc-ción ventilatoria remitidos por médicos de aten-ción primaria, hallando que alcanzaba un valorpredictivo positivo para obstrucción del 74,7%.

Asumida la conveniencia de utilizar losvalores espirométricos post-broncodilatador,la siguiente cuestión que se plantea se refie-re a los valores de referencia a utilizar. Pare-ce razonable que, en dicho caso, se deberíanemplear valores de referencia post-broncodi-latador. En esta línea, Johannessen et al(15) pro-porcionan las primeras ecuaciones de refe-rencia para la espirometría post-broncodilata-dor que muestran algunos aspectos destaca-dos. La edad disminuye la reversibilidad delFEV1 y del cociente FEV1/FVC, pero no afecta

a la respuesta de la FVC a los broncodilata-dores. Mientras que en un sujeto normal de25 años, el FEV1 aumenta un 3,4% y el cocien-te FEV1/FVC un 2,8% después de la inhalaciónde broncodilatadores, en un anciano de 75años, ambos parámetros sólo se incrementanen un 1,5%(15). Además, la utilización de ecua-ciones de referencia post-broncodilatadorpodría disminuir la infraestimación de grave-dad de la EPOC(15).

En concordancia con los datos anteriores,el estudio PLATINO, que incluyó a 5.183 suje-tos mayores de 40 años procedentes de cincociudades de Latinoamérica (Sao Paulo, Méxi-co, Montevideo, Santiago de Chile y Caracas)también mostró que los valores espirométri-cos post-broncodilatador son un 3% superio-res a los valores basales(16).

Además de sus consecuencias sobre la pre-valencia de la enfermedad, la utilización de laespirometría post-broncodilatador añade nue-vos determinantes a considerar en el diag-nóstico, como la clase y dosis del fármacobroncodilatador, el tiempo entre la espirome-tría basal y el post-broncodilatador, la posibi-lidad de una técnica de inhalación subóptimao de un insuficiente periodo de lavado paraminimizar los efectos residuales de una bron-codilatación previa. A su vez, las nuevas reco-mendaciones de la ATS/ERS aconsejan utilizar400 mcg de salbutamol en lugar de los 200mcg que se venían empleando convencional-mente(9). Pero incluso cabe considerar que, conuna pauta de broncodilatación más intensa,que combine agonistas ß2-adrenérgicos y anti-colinérgicos de acción prolongada, todavíase obtiene un mayor grado de broncodilata-ción(17). De hecho, esta intervención originauna reversibilidad del 53,9% en los 5.756pacientes con EPOC moderada-muy graveincluidos en el ensayo clínico UnderstandingPotential Long-term Impacts on Function withTiotropium (UPLIFT)(17).

¿CAPACIDAD VITAL LENTA O FORZADA?Antes de la realización de la maniobra de

capacidad vital forzada, se aconseja efectuar

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC. CONTROVERSIAS

33


una maniobra de capacidad vital inspiratoria,que consiste en una lenta espiración profundaseguida de una inspiración máxima. El volu-men de aire inspirado en esta última manio-bra desde la situación de volumen residual sedenomina capacidad vital inspiratoria lenta (VC)y el emitido en la primera capacidad vital for-zada (FVC). Generalmente, la FVC es superiora la VC. Sin embargo, cuando la VC resulta un10% mayor que la FVC, suele indicar la exis-tencia de atrapamiento aéreo y, cuando la dife-rencia supera los 1.000 ml, existe evidenciaradiológica de atrapamiento aéreo(18). La VClenta parece resultar menos variable y másreproducible que la FVC. Además, se especu-la que podría estar más correlacionada con loscambios en la situación clínica(19).

Por este motivo, la relación FEV1/FVC nosiempre resulta equiparable a la relaciónFEV1/VC o índice de Tiffeneau. Algunos auto-res han sugerido que el cociente FEV1/VCpodría discriminar mejor a los pacientes conEPOC leve(5). En cualquier caso, en la EPOCleve-moderada se obtienen similares valoresde FVC y VC. Mientras que, en la EPOC grave,la FVC resulta considerablemente menor quela VC, por la dependencia negativa del esfuer-zo y por el atrapamiento aéreo(20).

Desde una perspectiva clínica, esta dis-crepancia parece no resultar excesivamenteimportante. Así, en una muestra poblacionalde 749 sujetos mayores de 40 años, Shirtclif-

fe et al(21) han identificado que la concordan-cia entre el cociente FEV1/FVC post-bronco-dilatador y el FEV1/VC post-broncodilatadoralcanza un coeficiente kappa de 0,89 (inter-valo de confianza al 95%: 0,83-0,94).

CRITERIO FIJO O LÍMITE INFERIOR DE LANORMALIDAD

La dependencia de la edad del cocienteFEV1/FVC ha sido ampliamente demostrada,de tal forma que, a medida que un sujeto sanoenvejece, su cociente disminuye(22). Este fenó-meno plantea un problema cuando se utilizael criterio fijo de cociente FEV1/FVC < 0,7 paradefinir EPOC, puesto que el límite inferior dela normalidad de dicho parámetro puedeencontrarse por debajo de 0,7 en ancianossanos (Fig. 1). De hecho, Swanney et al(23), trasanalizar a 40.646 adultos de 17-90 años debases poblacionales americanas, británicas yalemanas, comprobaron que el límite inferiorde la normalidad del cociente FEV1/FVC des-ciende por debajo de 0,7 a los 42 años en loshombres y a los 48 en las mujeres.

Ante esta discordancia, se ha recomen-dado utilizar como criterio diagnóstico unpunto de corte fijo diferente según los estra-tos de edad o, de forma más aceptada, emple-ar el propio límite inferior de la normalidad(LLN), que ya incorpora una corrección en fun-ción de la edad. La determinación del límiteinferior de la normalidad se realiza a partir de


34

FIGURA 1. Discrepan-cias diagnósticas entreel criterio fijo de 0,7 yel límite inferior de lanormalidad.

Posible infradiagnóstico

Posible sobrediagnóstico

74

72

70

68

66

64

62

60

5830 40 50 60 70 80 90

Edad (años)

Límite inferior de la normalidadFEV1

/FVC

(%)


las ecuaciones de referencia y corresponde alpercentil 5 del valor predicho o al valor predi-cho menos el producto de la desviación están-dar de sus residuales por 1,645.

La magnitud de la discordancia entre el cri-terio fijo y el límite inferior de la normalidadha sido evaluada por diferentes autores. Amodo de ejemplo, baste mencionar el estudiode Roberts et al(24), quienes interpretaron 1.503espirometrías utilizando el criterio fijo de 0,7y el LLN calculado a partir de las ecuacionesde referencia de Hankinson, Crapo, Knudsony Morris. La discordancia osciló entre el 6,9%,según las ecuaciones de Crapo, y el 7,5%,cuando se emplearon las ecuaciones de Han-kinson. Además de permitir cuantificar el nivelde error, este hallazgo pone en evidencia laimportancia de la elección de unas ecuacionesde referencia adaptadas a la población a estu-diar. Por otra parte, estos autores identificancomo factores predictores de una mayor dis-cordancia entre el criterio fijo y el LLN a la edad(resultando del 16% en los sujetos de más de74 años) y a la talla elevada(24).

Aunque su repercusión clínica puede resul-tar más cuestionable, un error diagnóstico deesta magnitud tiene una notable repercusión enla estimación de la prevalencia de la enferme-

dad. A partir de los valores espirométricos post-broncodilatador de una muestra poblacional desujetos mayores de 40 años, Shirtcliffe et al(21)

obtuvieron una prevalencia de EPOC del 14,2%(11,0-17,0%) según el criterio fijo, y del 9,0%(6,7-11,3%) según el límite inferior de la nor-malidad. Como cabe esperar, la tasa de falsospositivos que origina el criterio diagnóstico fijodel 0,7 aumenta con la edad. Schermer y cols.(14)

la cuantificaron sobre un conjunto de 14.056espirometrías de adultos mayores de 21 añosremitidos por su médico de atención primaria(Fig. 2). Describieron que la tasa de falsos posi-tivos originada por el criterio fijo en relaciónal LLN pasa del 8,9% (7,7-10,1%) a los 31-40años, al 33,2% (31,0-35,4%) a los 61-70 añosy al 38,7% (35,7-41,7%) entre los 71-80 años,para resultar del 42,7% (37,3-41,7%) en lossujetos de 81 ó más años(14). En nuestro medio,el estudio EPI-SCAN ha evaluado recientemen-te la prevalencia de EPOC en una muestra pobla-cional de 4.274 sujetos de 40-80 años deedad(25). Las cifras de prevalencia obtenidasvariaron del 10,2% (9,2-11,1%) según el crite-rio fijo 0,7 hasta el 5,6% (4,9-6,4%) según elLLN obtenido de las ecuaciones de la EuropeanCoal and Steel Community (ECSC), pasando porel 9,7% (8,7-10,6%) al emplear el LLN obteni-


35

FIGURA 2. Comporta-miento de las tasas deerrores diagnósticosoriginados por el crite-rio fijo en función de laedad. Modificado deSchermer y cols.(14),con permiso.

100

80

60

40

20

021-30

Edad (años)

Tasa

(%)

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81

Falso positivo Verdadero positivo Verdadero negativo Falso negativo


do de las ecuaciones del National Health andNutrition Examination Survey (NAHNES) y el5,7% (4,9-6,4%) al calcularlo según las ecua-ciones de referencia de Roca.

Por tanto, parece evidente que el diagnós-tico de EPOC basado en el punto de corte fijode 0,7 para el cociente FEV1/FVC origina unimportante sobrediagnóstico en ancianos. Aun-que algunos autores sugieren que hasta un60% de los ancianos pueden tener un cocien-te FEV1/FVC menor de 0,7 pero superior a sulímite inferior de la normalidad(23), la frecuen-cia parece ser algo menor. A partir de la basede datos del NHANES, que incluye a 6.906adultos no fumadores y a 3.497 fumadores,afroamericanos, hispanos y caucásicos, de 20-80 años, Hansen et al(26) estimaron que la fre-cuencia de mala clasificación diagnóstica (fal-sos positivos) en los ancianos se encontrabaen torno al 20%, resultando más frecuente enhombres. En nuestro ámbito, la frecuenciaparece similar. Al analizar la submuestra depacientes mayores de 65 años reclutados enel estudio EIME (“Encuesta sobre el impactode la EPOC en la vida diaria de los pacien-tes”)(27), se ha obtenido una tasa de falsos posi-tivos del 15,3-34,5% según las distintas ecua-ciones de referencia utilizadas.

Pero, como se muestra en la figura 1, la uti-lización del criterio fijo del 0,7 también puedeoriginar cierto grado de infradiagnóstico deEPOC en sujetos jóvenes. Este aspecto ha sidoevaluado por Cerveri y cols.(28) en una muestrade 6.249 sujetos de 20-44 años participantesen el European Community Respiratory HealthSurvey, que fueron evaluados inicialmente en1991-93 y, después, en 1999-2002. Compro-baron que un 5,1% de los sujetos de esta edaderan identificados como obstructivos por el LLNpero no por el criterio fijo, lo que casi suponeel 50% de todos los enfermos con un patrónobstructivo(26,28). Además, y a diferencia de loque sucede con el sobrediagnóstico en ancia-nos, el infradiagnóstico en jóvenes resulta másfrecuente en las mujeres, seguramente por par-tir de valores de FEV1/FVC más elevados, debi-do al crecimiento disanáptico pulmonar, y por

mantener una pendiente de caída similar a lade los varones(28).

Sin embargo, no está suficientemente acla-rado hasta qué punto contribuye la concurren-cia de asma bronquial al infradiagnóstico deobstrucción cuando se emplea el criterio fijo ensujetos jóvenes. De hecho, con respecto al grupode enfermos obstructivos, los jóvenes infra-diagnósticados por el criterio fijo tienen máshiperrespuesta bronquial, unas concentracio-nes de IgE total y específicas más elevadas ymás asma auto-referida, así como un menorporcentaje de consumo de tabaco(28). En unapoblación integrada parcialmente por asmáti-cos menores de 52 años, el criterio fijo de 0,7no identificaba como obstructivos a un 57% devarones y a un 77% de mujeres cuyo cocienteFEV1/FVC se encontraba por debajo del LLN(29).

Reconocido el notable impacto epidemio-lógico de la definición de EPOC basada en elcriterio fijo del 0,7 o en el límite inferior dela normalidad, existe menos información sobrelas repercusiones pronósticas del criterio diag-nóstico empleado. Se ha descrito que el cri-terio fijo predice mortalidad de sujetos en laedad media de la vida. En una muestra de15.759 sujetos de 43-63 años, participantesen el estudio Atherosclerosis Risk in Commu-nities (ARIC) y seguidos durante 9-11 años,Mannino y cols.(30) comprueban que, con res-pecto a los sujetos normales, aquellos clasifi-cados como GOLD I (FEV1/FVC < 0,7 peroFEV1 > 80% predicho) tienen una hazard ratiopara mortalidad de 1,6 (1,2-2,1) cuando pre-sentan síntomas. Sin embargo, en caso de per-manecer asintomáticos, el grupo GOLD I nopresenta una mayor mortalidad que los suje-tos control (HR ajustada 1,0 [0,8-1,3])(30). Estosresultados son concordantes con los hallazgosde Bridevaux et al(31), quienes refieren que losenfermos GOLD I sólo tienen un mayor dete-rioro anual de la función pulmonar, un mayoruso de recursos sanitarios y una peor calidadde vida relacionada con la salud que los con-troles sanos cuando presentan sintomatología.

Por otra parte, recientemente se ha referi-do que el criterio diagnóstico basado en el LLN


36


del cociente FEV1/FVC también tiene capaci-dad para predecir mortalidad. En un grupo de3.502 americanos caucásicos de 40-80 añosseguidos durante 6-12 años, Vaz Fragoso etal(32) comprueban que los sujetos con uncociente menor del LLN tienen una mayor mor-talidad (HR: 1,68 [IC95%: 1,34-2,12]) y desa-rrollan más frecuentemente síntomas respi-ratorios (HR: 2,46 [IC95%: 2,01-3,02]) que lossujetos con un cociente superior al LLN. Ade-más, estos resultados no parecen condicio-nados por la edad, puesto que los grupos demenores y mayores de 65 años muestran uncomportamiento similar(32).

Los estudios comparativos de la repercu-sión pronóstica de ambos criterios son másescasos. Mannino et al(33) monitorizaron duran-te 11 años la evolución de una cohorte de 4.965sujetos mayores de 65 años, participantes enel Cardiovascular Health Study (Fig. 3). Com-probaron que los ancianos con un cocienteFEV1/FVC < 0,7 pero mayor del LLN teníanmás mortalidad (HR ajustada: 1,3 [IC95% 1,1-1,5]) e ingresos hospitalarios relacionados conla EPOC (HR ajustada: 2,6 [IC95%: 2,0-3,3])que los ancianos asintomáticos con funciónpulmonar normal.

En jóvenes, los resultados son más con-tradictorios. Cerveri y cols.(28) describen que

los sujetos menores de 44 años que tienen unFEV1/FVC > 0,7 pero menor del LLN tienenun mayor riesgo de desarrollar EPOC y reali-zan un mayor consumo de recursos sanitarios(fármacos, visitas a urgencias u hospitaliza-ciones) por problemas respiratorios que losjóvenes con un FEV1/FVC > LLN. Sin embar-go, en un reciente estudio se ha comprobadoque el deterioro anual de la función pulmonary el número de hospitalizaciones de un grupode fumadores sintomáticos de 20-44 años sinasma, no difiere según se clasifiquen por el cri-terio fijo 0,7 o el LLN del FEV1/FVC(34). Pareceque el criterio fijo tiene más especificidad pro-nóstica pero menos sensibilidad, por lo queambos criterios diagnósticos se asocian consimilares desenlaces clínicos a largo plazo yninguno muestra capacidad de predicción enno fumadores o en sujetos asintomáticos(34).

Ante la falta de argumentos más definiti-vos, la disputa actual entre el criterio fijo y ellímite inferior de la normalidad se basa, fun-damentalmente, en las opiniones de expertos.A favor del criterio fijo, se destaca su simpli-cidad y que el sobrediagnóstico que pueda ori-ginar compensaría el infradiagnóstico real dela EPOC. Además, se considera que el posibleerror de sobreestimación producido en ancia-nos no originará realmente una indicación de


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FIGURA 3. Evolucióndel tiempo libre hastael primer ingreso en lospacientes mayores de65 años incluidos en elCardiovascular HealthStudy en función de lagravedad de su enfer-medad (clasificaciónGOLD) y del límite infe-rior de la normalidad(LLN). Tomado de Man-nino et al.(33), con per-miso.


tratamiento. Como en estos pacientes (GOLDI) sólo se recomiendan broncodilatadores deacción corta a demanda, si están asintomáti-cos no los utilizarán. También se destaca queel criterio fijo puede evitar sesgos y variabili-dad en la elección de ecuaciones de referen-cia y que tiene capacidad pronóstica, puestoque identifica a un subgrupo de ancianos conmayor mortalidad e ingresos hospitalarios(35).

El grupo de opinión que defiende la utiliza-ción del límite inferior de la normalidad des-taca que es indiscutible que el criterio fijo indu-ce un error diagnóstico, que puede originarsobretratamiento en ancianos e infratratamientoen jóvenes y que no refleja adecuadamente lagravedad de la enfermedad. Además, resaltanque ambos criterios no excluyen obstrucciónya que, si existe un incremento del volumenresidual por atrapamiento aéreo, puede dis-minuir la FVC y, en consecuencia, el cocienteFEV1/FVC estará falsamente elevado, reflejan-do un patrón restrictivo. Frente a la pretendidacomplejidad de la determinación del LLN, esevidente que el software con el que cuentanactualmente todos los espirómetros permite sucálculo instantáneo y que la necesidad de losvalores de referencia se mantiene, en cualquiercaso, para la clasificación de gravedad(36,37).

Pese al enconamiento de las posiciones afavor de un criterio diagnóstico u otro, parecenecesario disponer de más información sobresu repercusión clínica y pronóstica para esta-blecer una postura definitiva.

EL COCIENTE FEV1/FEV6 COMOALTERNATIVA AL FEV1/FVC

Desde hace varios años, se ha destacadoque la utilización del volumen espiratorio for-zado a los seis segundos (FEV6) como alterna-tiva a la FVC, proporciona diversas ventajastécnicas. Disminuye la variabilidad de la manio-bra de espiración forzada, puesto que el FEV6

se mide en el mismo momento en todos lossujetos y no depende del esfuerzo realizadoen la finalización de la maniobra. No precisa,por tanto, un estricto control de aceptabilidadde la finalización de la espiración forzada, siem-

pre y cuando alcance los seis segundos, y resul-ta mejor tolerada por los pacientes. Además,precisa menores requerimientos de hardwarede los espirómetros (memoria, capacidad deanálisis, etc.), lo que les confiere una mayorportabilidad. Sin embargo, también es nece-sario destacar que hasta el momento se dis-pone de pocas ecuaciones de referencia queincluyan el FEV6 y el cociente FEV1/FEV6.

No obstante, este parámetro ha mostradosu capacidad para predecir el declinar de la fun-ción pulmonar en adultos fumadores. En ungrupo de 2.827 fumadores de 35-60 años reclu-tados en EE.UU. y Canadá por el Lung HealthStudy que continuaron fumando tras cinco añosde seguimiento, el grado de obstrucción eva-luado por el cociente FEV1/FEV6 resultó ser unpredictor independiente del deterioro anual delFEV1, además de la edad, género, cigarrillos/día,educación e hiperrespuesta bronquial(38). Ampa-rándose en estos datos y en sus ventajas técni-cas, el National Lung Health Education Programde la administración norteamericana recomiendael uso del FEV1/FEV6 para la detección de EPOCen el ámbito de la Atención Primaria(39).

La mayor portabilidad de los equipos queregistran el FEV6 se ha reforzado por la eleva-da concordancia alcanzada entre la determi-nación del FEV6 en el puesto de trabajo y laFVC(40). Diversos estudios han evaluado la capa-cidad diagnóstica del cociente FEV1/FEV6 comoalternativa al FEV1/FVC. Sobre un total de11.676 espirometrías realizadas en un labora-torio de función pulmonar a pacientes de 20a 80 años, Vandevoorde et al(41) compruebanque el FEV1/FEV6 alcanza un 94% de sensibi-lidad, un 93% de especificidad, un valor pre-dictivo positivo del 89,8% y un valor predicti-vo negativo del 96,0% para la identificaciónde obstrucción, definida por un cocienteFEV1/FVC < LLN. Aunque el comportamientoresultó similar en ambos sexos, la elevada pre-valencia de obstrucción alcanzada en este estu-dio (39,5%) pone de manifiesto que se tratade una muestra seleccionada, por lo que susresultados pueden no ser extrapolables a lapoblación general.


38


Lamprecht y cols.(42) evaluaron su rentabi-lidad diagnóstica en una muestra poblacionalde 1.349 adultos participantes en el estudio Bur-den of Obstructive Lung Disease (BOLD), con unaprevalencia de EPOC del 15,8%. Con respectoal FEV1/FVC, el cociente FEV1/FEV6 alcanzabauna sensibilidad del 72,9% y una especificidaddel 98,8%. Existían discordancias en la clasifi-cación hasta en un 5,3% de los sujetos, un 19%de las cuales correspondían a falsos positivos yun 81% a falsos negativos inducidos por elFEV1/FEV6

(42). Sin embargo, estos autores com-probaron que la rentabilidad diagnóstica delcociente FEV1/FEV6 resultaba mucho mayor en

la identificación de EPOC moderada-muy grave,alcanzando una sensibilidad del 98%(42).

Un reciente metaanálisis, proporciona unavisión integrada de los estudios que han ana-lizado la rentabilidad diagnóstica de los doscocientes(43). A partir de una muestra global de31.333 participantes (10.171 con obstruccióny 21.162 sin ella), el FEV1/FEV6 como alterna-tiva diagnóstica al FEV1/FVC alcanza una sen-sibilidad del 89% (IC95%: 83-93%), una espe-cificidad del 98% (IC95%: 95-99%) (Fig. 4),una razón de verosimilitud positiva de 45,46(IC95%: 18,26-113,21), una razón de verosi-militud negativa de 0,11 (IC95%: 0,08-0,17) y


39

FIGURA 4. Resultadosdel metaanálisis devaloración del cocienteFEV1/FEV6 como alter-nativa al FEV1/FVC parael diagnóstico de EPOC.Modificado de Jing ycols.(43), con permiso.

Estudio (año)

Rosa y cols. 2007Lundgren y cols. 2007

Lamprecht y cols. 2007Melbye y cols. 2006Jensen y cols. 2006

Hansen y cols. 2006Gleeson y cols. 2006

Akpinar-Elci y cols. 2006Vandevoorde y cols. 2006

Demir y cols. 2005Swanney y cols. 2000

0,88 [0,82 - 0,93]0,92 [0,62 - 1,00]0,73 [0,66 - 0,79]0,89 [0,87 - 0,91]0,76 [0,72 - 0,80]0,77 [0,73 - 0,80]0,98 [0,88 - 1,00]0,92 [0,87 - 0,96]0,94 [0,94 - 0,95]0,86 [0,84 - 0,88]0,95 [0,91 - 0,97]

0,89 [0,83 - 0,93]

SENSIBILIDAD (IC95%)

0,6 1,0SENSIBILIDAD

COMBINADOQ=448.23, df=10.00, p=0,00

I2=97.77 [97.12-98.42]

Estudio (año)

Rosa y cols. 2007Lundgren y cols. 2007

Lamprecht y cols. 2007Melbye y cols. 2006Jensen y cols. 2006

Hansen y cols. 2006Gleeson y cols. 2006

Akpinar-Elci y cols. 2006Vandevoorde y cols. 2006

Demir y cols. 2005Swanney y cols. 2000

0,97 [0,96 - 0,98]0,98 [0,91 - 1,00]0,99 [0,98 - 0,99]0,97 [0,96 - 0,98]0,98 [0,98 - 0,99]0,98 [0,98 - 0,99]0,70 [0,46 - 0,88]0,98 [0,97 - 0,99]0,93 [0,93 - 0,94]1,00 [1,00 - 1,00]0,97 [0,93 - 0,99]

0,98 [0,95 - 0,99]

ESPECIFICIDAD (IC95%)

0,6 1,0ESPECIFICIDAD

COMBINADOQ=499.67, df=10.00, p=0,00

I2=98.00 [97.44-98.56]


una odds ratio diagnóstica de 396,02 (IC95%:167,32-937,31)(43). Por tanto, el cocienteFEV1/FEV6 es una alternativa real y válida alFEV1/FVC.

En el momento actual, existe la posibilidadde utilizar para el cribaje de la EPOC disposi-tivos portátiles muy sencillos que miden exclu-sivamente FEV1 y FEV1/FEV6. A modo de ejem-plo, el espirómetro COPD-6 ha sido reciente-mente validado en nuestro medio, alcanzandocon respecto a la espirometría convencionaluna sensibilidad del 83%, una especificidaddel 98%, un valor predictivo positivo del 97%y un valor predictivo negativo del 87%(44).

También en el caso del cociente FEV1/FEV6

se reproduce la discusión sobre si utilizar uncriterio fijo o el límite inferior de la normali-dad. El punto de corte fijo con mayor capaci-dad para la identificación de obstrucción hasido establecido en 0,73, alcanzando un coe-ficiente de concordancia kappa de 0,87 con elcriterio FEV1/FVC < 0,7(45). Sin embargo, elcociente FEV1/FEV6 también muestra unadependencia de la edad(22), por lo que podríaresultar más adecuada su interpretación enfunción del límite inferior de la normalidad.En este sentido, es conveniente destacar que,dado que la mayoría de los volúmenes pul-monares resultan dependientes de la edad(46),la utilización de puntos de corte fijos para diver-sos índices, como la relación capacidad inspi-ratoria/capacidad pulmonar total que es pre-dictora de mortalidad(47), constituye una poten-cial fuente de error en ancianos.

¿ES NECESARIO AÑADIR UN CRITERIO DEGRAVEDAD (FEV1 < 80% O < LLN)?

Otro elemento de controversia diagnósti-ca radica en la caracterización real de la enfer-medad. Pese a que el cociente FEV1/FVC esel parámetro utilizado para definir EPOC, resul-ta evidente que el verdadero peso real de laenfermedad corresponde a los pacientes conafectación de moderada a muy grave, es decir,aquellos que también tienen un FEV1 reduci-do. En definitiva, el impacto de la EPOC levesobre el desarrollo de síntomas, consumo de

recursos, incapacidad o mortalidad y reper-cusión socio-sanitaria, resulta limitado. Pordicho motivo, se ha propuesto que una defi-nición “clínica” de la EPOC debería conside-rar sólo a los enfermos que tienen un FEV1 dis-minuido.

Un ejemplo de esta corriente se encuentraen una reciente publicación de Vollmer ycols.(48) quienes, en la muestra del estudio Bur-den of Obstructive Lung Disease (BOLD), anali-zan la variabilidad en el diagnóstico de EPOCentre las 14 áreas participantes a nivel mun-dial y el incremento relacionado con la edadentre los no fumadores. Si bien la interpreta-ción del cociente FEV1/FVC en función de suLLN disminuye el incremento relacionado conla edad del diagnóstico de EPOC en no fuma-dores, la incorporación del criterio FEV1 < 80%predicho o < LLN, reduce todavía más elaumento relacionado con la edad en no fuma-dores y atenúa la variabilidad entre centros(Fig. 5). En función de estos datos, se desta-ca que la incorporación de un criterio de FEV1

disminuido al diagnóstico de EPOC atenúa laprevalencia en sujetos no fumadores, tiene unamayor consistencia geográfica y refleja másadecuadamente la afectación clínica y la indi-cación de tratamiento de la enfermedad, pro-porcionando una información más precisasobre su repercusión(48).

La definición de la disminución del FEV1 enfunción de un porcentaje fijo (80% predicho)o de su límite inferior de la normalidad no pare-ce tan relevante. En el mismo análisis comen-tado anteriormente del estudio EIME(27), la dis-cordancia entre ambos criterios diagnósticos(falsos positivos por FEV1 <80% pred. frentea FEV1 >LLN) sólo fue del 2,8% según las ecua-ciones del NAHNES, del 3,3% según las de Rocay del 0% según nuestras propias ecuacionesde referencia para ancianos.

REQUERIMIENTO DE EXPOSICIÓNADICIONAL

Los criterios diagnósticos basados exclu-sivamente en parámetros espirométricos ori-ginan una alta prevalencia de la EPOC. En


40


diversas series epidemiológicas, se detectaun 25-45% de pacientes con EPOC que nuncahan fumado, especialmente, mujeres(49). Esobvio que este hallazgo plantea problemasde interpretación clínica y que, al menos par-cialmente, la obstrucción fija detectada podríaser debida a asma evolucionada con remo-delado de las vías aéreas o incluso a otras cau-sas de obstrucción ventilatoria.

Aunque las definiciones de EPOC vigen-tes en la actualidad(1-3) consideran la exposi-ción a agentes causales, este aspecto no hasido incluido en los criterios operativos emple-ados en la mayoría de los estudios epide-miológicos y clínicos. Por ello, y también desdeuna perspectiva clínica, parece aconsejable laincorporación de algún elemento relacionadocon la necesaria exposición a agentes causa-les, especialmente al tabaco, aunque tambiéna otros factores, como polvos, humos o gases,biomasa o polución doméstica.

Y ENTRE TANTA CONTROVERSIA,¿REALMENTE ES NECESARIO HACER UNAESPIROMETRÍA?

Por supuesto. Éste es un aspecto que resul-ta absolutamente incuestionable y sobre elque es necesario insistir con rotundidad. En

ocasiones, algunas discusiones sobre aspec-tos concretos de la interpretación funcional,sobre las vías patogénicas de la enfermedado sobre la evaluación integrada de la EPOCen todas sus facetas, pueden llevar a cues-tionar erróneamente la necesidad de realizaruna espirometría. Nada más lejos de la rea-lidad. En el momento actual, no es posiblediagnosticar a un paciente de EPOC si no sedispone de un registro espirométrico que con-firme la existencia de obstrucción.

Como ejemplo, baste mencionar un estu-dio de Shirtcliffe y cols.(21) en el que, sobreuna muestra poblacional de 749 adultos ori-ginarios de Nueva Zelanda, evalúan la con-cordancia entre el diagnóstico de EPOC basa-do en la sospecha clínica y su confirmaciónespirométrica. Frente al cociente FEV1/FVCpostbroncodilatador, el diagnóstico realizadoexclusivamente en función de los síntomasalcanzó un coeficiente kappa de 0,06 (-0,02-0,13) para el criterio < 0,7 y de 0,09 (0.007-0.18) para el criterio < LLN(21). Por tanto, lascaracterísticas clínicas no permiten, por sísolas, diagnosticar una EPOC.

En este sentido, es necesario destacar quelas controversias mencionadas en este capí-tulo en relación con el diagnóstico de la EPOC


41

FIGURA 5. Prevalenciade EPOC por gruposetarios, según diversoscriterios diagnósticos.Modificado de Vollmery cols.(48).

30

25

20

15

10

5

040-49

Grupos etarios (años)50-59 60-69 70

Criterio fijoLLN (cociente)Estadios 2-4 GOLDLLN (cociente) y LLN (FEV1)LLN (cociente) y FEV1< 80% pred.

Prev

alen

cia

(%)


son una mera anécdota ante el enorme pro-blema de su infradiagnóstico. Un reciente estu-dio que compara la situación de la EPOC enEspaña utilizando datos de 1997 procedentesdel estudio IBERPOC(50) y de 2007 del EPI-SCAN(25), pone de manifiesto que nuestra tasade infradiagnóstico apenas ha mejorado eneste periodo, pasando del 78 al 73%(51).

En nuestro medio, la implantación de laespirometría para el diagnóstico de la EPOCresulta muy deficiente. Hace unos años, se valo-raron los métodos usados por médicos de Aten-ción Primaria y neumólogos para diagnosticarEPOC(52). Se encontró un diagnóstico fundadoen criterios clínicos y radiológicos en un 38,6%de los pacientes valorados en Atención Pri-maria y en un 10,2% de los enfermos asisti-dos en una consulta de neumología. Se veri-ficó un diagnóstico correcto de EPOC en un26,5% de pacientes de atención primaria y enun 84,8% de pacientes de neumología. La prin-cipal justificación de estas diferencias radica-ba en la disponibilidad de recursos para rea-lizar espirometrías en los dos niveles asisten-ciales. Mientras que el 97,8% de las consultasde neumología disponía de un espirómetro,éste sólo existía en un 49,1% de las consultasde Atención Primaria. En consonancia conestos datos, sólo se realizaban controles de cali-dad de las espirometrías en el 22,1% de loscentros de atención primaria analizados y enel 88,6% de las consultas de neumología(52).

La falta de utilización de la espirometríaen el manejo de la EPOC ya había sido plan-teada en un estudio previo realizado en elárea básica de salud de Barcelona, en el quese comprobó que sólo un 36% de los médi-cos de familia realizaban o solicitaban un estu-dio de función pulmonar a los pacientes consospecha de un trastorno ventilatorio obs-tructivo(53). Sin embargo, este problema noafecta sólo al ámbito de la atención primaria.La existencia de hasta un 10,2% de diagnós-ticos clínico-radiológicos de EPOC en las con-sultas de neumología de nuestro entorno(53),parece suficiente motivo para realizar un ejer-cicio previo de autocrítica.

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44


45

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DELTEMA

La reciente normativa SEPAR-ALAT definela EPOC por la presencia de obstrucción cró-nica y poco reversible al flujo aéreo (dismi-nución del volumen espiratorio forzado en elprimer segundo [FEV1] y de la relaciónFEV1/capacidad vital forzada [FVC]) causada,principalmente, por una reacción inflamatoriafrente al humo del tabaco(1).

Esta definición, que no varía sustancial-mente de la propuesta por GOLD(2) o por laATS-ERS(3), plantea problemas operativos quelimitan su utilidad en la práctica clínica y quejustifican, en parte, el escaso seguimiento quetienen las guías clínicas, tanto en España(4)

como en otros países de nuestro entorno(5).La principal crítica que suscitan estas guías

es que ponderan en exceso los valores de laespirometría forzada en el diagnóstico y valo-ración de la gravedad de la EPOC, lo que impi-de evaluar adecuadamente las “múltiples carasde la enfermedad”. Lo habitual en la clínica esencontrar a pacientes que, con la misma his-toria de tabaquismo y con valores similares deFEV1, pueden ser valorados de forma total-mente diferente después de ver una TAC, deanalizar su historia de exacerbaciones, su gradode disnea o sus enfermedades asociadas. Poreste motivo, el principal reto en el manejo dela EPOC va a ser la identificación de diferen-tes fenotipos de la enfermedad, que nos per-mitan avanzar en la valoración clínica, en elmanejo terapéutico y en un mejor conoci-miento de las vías patogénicas, lo cual se tra-ducirá, sin duda, en tratamientos más perso-nalizados(6).

Este aspecto de la EPOC, que parece nove-doso, supone volver la vista atrás. De hecho,hace medio siglo, un grupo de médicos bri-tánicos precisó una serie de procesos asocia-dos con obstrucción crónica al flujo aéreo(OCFA). En conjunto, se concluyó que la OCFAque define la EPOC puede estar producida porenfisema y por lesiones en las vías aéreas,especialmente en las más distales. Posterior-mente, el grupo de Montreal sugirió la hipó-tesis de que el enfisema pulmonar que sepuede observar en fumadores puede adoptardos patrones destructivos (fundamentalmen-te, panacinar –EP– y centroacinar –EC–), conun comportamiento mecánico diferente; uno(EP), con características en la curva presión-volumen similares a las que puede observar-se en el enfisema por déficit de alfa-1 anti-tripsina, con distensibilidad elevada y elasti-cidad reducida, y otro (EC) con distensibilidadnormal o reducida para similares valores deelasticidad. Además, los hallazgos patológicosen las vías aéreas son diferentes en ambos pro-cesos, ya que las pequeñas vías aéreas de lospulmones con lesiones enfisematosas centro-acinares presentan más cambios patológicos.El hallazgo más importante de estos estudioses que, en el EC, la limitación al flujo aéreodepende de las anomalías en las pequeñas víasaéreas, lo que justifica la existencia de res-puestas terapéuticas favorables con broncodi-latadores e incluso con corticoides en pacien-tes con enfisema pulmonar. Por el contrario,la pérdida de elasticidad pulmonar es el prin-cipal responsable de la OCFA en el enfisemapanacinar. Cuando ambos procesos coexistenen un mismo paciente, lo que ocurre en al

LA HETEROGENEIDAD DE LA EPOC.GENOTIPO Y FENOTIPOSJosé Luis Izquierdo Alonso


menos el 50% de los casos, este patrón semantiene predominando un mecanismo u otroen función de la lesión predominante(7,8). Estainformación nos ayuda a interpretar la pobrecorrelación que existe entre los hallazgos dela TAC y el FEV1.

En la práctica, desde el punto de vista mor-fológico, en los pulmones de pacientes conEPOC, podemos ver al menos tres procesos(lesiones en vías aéreas, EC y EP) con dife-rencias tan llamativas que resulta muy difícilcreer que tengan una base patogénica común.Y si la patogenia es diferente, es difícil que eltratamiento sea igual de eficaz en todos loscasos, especialmente cuando, como ocurre enla actualidad, se intentan evaluar fármacos queactúan sobre dianas más selectivas. Cuandoutilizamos fármacos menos selectivos, comocorticoides o broncodilatadores, estas dife-rencias no serán tan llamativas pero, aún así,pueden tener relevancia clínica(9).

La heterogenicidad en el sustrato patoló-gico también se observa en la clínica. Cual-quier médico que haya tratado a pacientes conEPOC es capaz de establecer diferentes feno-tipos clínicos en los que puede predominar,entre otros, la hiperrreactividad bronquial, lahipersecreción-infección, la disnea o la limi-tación al esfuerzo

Aunque un mejor abordaje fenotípico dela EPOC, sin duda aumenta su complejidad,esta información nos indica que no está jus-tificado seguir asumiendo como bueno un diag-nóstico y clasificación basados exclusivamen-te en criterios espirométricos. Para avanzar enel conocimiento de la EPOC, será necesario unabordaje en varios frentes (imagen, marcado-res biológicos, variables clínicas, etc.). El estu-dio ECLIPSE es un primer esfuerzo serio enese sentido(10).

Mientras esperamos nueva información yponiendo en perspectiva nuestro conocimien-to actual de la EPOC, podríamos decir que laexposición continuada al humo del tabaco otóxicos ambientales desencadena una respuestainflamatoria y estrés oxidativo cuyo resultadova a ser la aparición de un daño que, en el caso

del enfisema, finaliza en destrucción, segui-do de una reparación anómala y que, en lasvías aéreas, produce remodelado. Para expli-car la presencia de lesiones diferentes tras laexposición a un mismo agente, como es elhumo del tabaco, se han propuesto múltiplesteorías (holandesa-hiperreactividad, británica-infección, sueca-genética, americana-repara-ción anómala). Posiblemente todas lleven algode razón, y parece lógico pensar que existendiferentes pacientes con EPOC en los que laimportancia de cada una de ellas será mayoro menor en función de su fenotipo.

Desde el punto de vista exclusivamente clí-nico, es posible identificar fenotipos, carac-terísticas clínicas singulares, las cuales podrí-an tener su base en sustratos patogénicos defe-rentes.

Algunos estudios abordan el estudio de losfenotipos de la EPOC desde otra perspectiva.Suele ser habitual intentar identificar todos losrasgos fenotípicos posibles y, posteriormente,analizarlos desde un punto de vista estadísti-co, como análisis factoriales o estudios de clus-ters. Sin embargo, en estos casos, muchos delos rasgos fenotípicos, 26 en una revisiónreciente(17), carecen de sentido clínico; en otroscasos, su relevancia no está establecida y, fre-cuentemente, reflejan cambios asociados adiferentes estadios de la enfermedad más quea diferentes entidades. Por el contrario, la ven-taja de utilizar fenotipos predefinidos de EPOCes que son sencillos de aplicar en la clínica, subase teórica es sólida, y representan gruposde pacientes con características diferenciadas,independientemente del estadio funcional.Sobre esta base, la demostración de que mane-jar a los pacientes en base a fenotipos clínicosaporta ventajas al manejo de la EPOC, podríapermitir una fácil implementación en la clíni-ca y en los ensayos clínicos (Fig. 1).

FENOTIPOS QUE PUEDEN IDENTIFICARSECLÍNICAMENTEFenotipo 1 (predominio enfisema)

Hace más de cuatro décadas, Burrows(11)

definió el fenotipo enfisematoso para dife-

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renciarlo del fenotípico bronquítico. La pre-sencia de enfisema pulmonar es un hallazgocaracterístico de la EPOC, aunque la diferen-ciación en la clínica entre centroacinar y pana-cinar no siempre es posible, al igual que puedeser difícil desligar los cambios destructivosparenquimatosos de los cambios patológicosen las vías aéreas. Sin embargo, cuando laslesiones enfisematosas son relevantes, elpaciente suele tener características diferen-ciadas que se traducen en los parámetros clí-nicos, en la exploración funcional o en las téc-nicas de imagen. Desde la descripción inicialde este fenotipo clínico de EPOC, diversos estu-dios observacionales han confirmado que exis-te un grupo de pacientes con característicaspeculiares como son la presencia de enfisemaen las técnicas de imagen y un descenso en el

test de difusión; habitualmente son pacientescon menor IMC, mayor disnea, auscultacióncon menos ruidos y mayor atrapamientoaéreo.(12-17).

Fenotipo 2 (predominio bronquítico)La bronquitis crónica se define por la pre-

sencia de tos y expectoración que, frecuente-mente, se ha considerado como acompañan-te, pero independientemente de la EPOC. Sinembargo, existen datos que permiten identi-ficar otro subgrupo de EPOC en el que pre-dominia la hipersecreción, frecuentementeacompañada de infecciones de repetición y/ocolonización bacteriana. Este subgrupo pre-senta características diferenciadas del enfise-ma, no sólo en las técnicas de imagen o enel estudio funcional, sino también en sus carac-

LA HETEROGENEIDAD DE LA EPOC. GENOTIPO Y FENOTIPOS

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Punto de partida: FEV1/FVC post BD < 70%

Identificar un fenotipo clínico específico

Infecciónhipersecreción

Hiperreactividadbronquial

HiperinsuflaciónEnfisema

Rápido deterioroclínico y funcional

Complicacionescomorbilidad

Tratamiento

Todos

Segúnfenotipo

Casos másgraves

Dejar de fumar, actividad física regular, vacunación,tratamiento broncodilatador, tratamiento de lascomorbilidades

Combinación beta-2 agonistas con corticoides inhalados,Roflumilast, alfa-1-antitripsina, rehabilitación, ¿n-acetilcisteína?,¿antibióticos?

Abordaje individualizado. Optimizar tratamiento farmacológico,valorando todas las opciones, rehabilitación y valorar estrategiasespecíficas (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.)

1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras3. Identificar causas específicas que originen obstrucción al flujo aéreo

1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes-estáticos o TAC4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador5. Evaluar comorbilidades y complicaciones

FIGURA 1. Abordaje clínico y tratamiento de la EPOC. Además de confirmar la presencia de obstruccióncrónica al flujo aéreo, es preciso identificar los diferentes fenotipos clínicos con los que puede presentar-se la enfermedad. Además de mejorar nuestro conocimiento de la historia natural de la EPOC, este enfo-que permite implementar estrategias terapéuticas mas adaptadas a las necesidades de cada paciente.


terísticas clínicas(12). Frecuentemente, este sub-grupo de pacientes, en los que predominan lasmanifestaciones sintomáticas de bronquitiscrónica con un aumento de la tos producti-va, tienen características diferenciadas en mar-cadores locales y sistémicos o en los hallazgoscelulares de biopsias bronquiales y esputo(18,19).

No es infrecuente que estos pacientes pre-senten exacerbaciones de la enfermedad aso-ciadas a datos de infección bacteriana(20).

Fenotipo 3 (bronquitis asmática)Casi todos los ensayos clínicos que han

analizado la utilidad de los broncodilatadores,de los corticoides inhalados o de otros fárma-cos han excluido artificialmente una parteimportante de pacientes con EPOC. Herlandy cols.(21) han estimado que, por diversos moti-vos, de una población general de pacientes conEPOC, sólo se acaba incluyendo un 17% que,además, tiene unas características bien dife-renciadas del resto de la población. ¿Qué suce-de cuando intentamos extrapolar los resulta-dos al 83% restante? Lo habitual es que elmédico acabe estableciendo su propio criterioy trate, en función de los síntomas, la calidadde vida y las exacerbaciones(22).

Una de los principales motivos de exclu-sión de pacientes con EPOC en estudios y enensayos clínicos con fármacos, ha sido la pre-sencia de una respuesta broncodilatadora posi-tiva o la presencia de ciertas características clí-nicas que, tradicionalmente, se asocian al asma.

A pesar de las grandes diferencias entreasma y EPOC, varios factores siguen llaman-do la atención en cuanto a la relación entreestas dos enfermedades: a) más del 50% delos pacientes con EPOC presentan una res-puesta funcional significativa; b) se ha des-crito que, cuando los individuos con EPOC pre-sentan hiperreactividad a la metacolina, se pro-duce un rápido declinar en el FEV1; c) el incre-mento de células inflamatorias y citoquinastípicas de la enfermedad alérgica en la víaaérea en los pacientes con EPOC, se asocia amayor severidad de la enfermedad; d) en losmodelos experimentales de asma con ratas

transgénicas pueden observarse característi-cas de EPOC, como la neutrofília y el enfise-ma.

Estas manifestaciones sugieren que la pato-genia del asma y la EPOC tienen puntos encomún, al menos en algunos fenotipos espe-cíficos de EPOC. De hecho, algunos estudiosiniciales señalaron que la bronquitis asmáticapodría ser un fenotipo particular de la obs-trucción crónica al flujo aéreo, cuyo pronósti-co más favorable podría relacionarse con unamayor concentración de eosinófilos en lassecreciones y la mucosa bronquiales. Estudiosmás recientes han mostrado que la reversibi-lidad de la obstrucción al flujo aéreo consti-tuye un predictor independiente de mejorsupervivencia y de un descenso más lento delFEV1 en la EPOC(17,23-29).

ASPECTOS QUE PUEDEN MODIFICAR LAEXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS DIFERENTESFENOTIPOSEPOC y comorbilidades

La EPOC es una enfermedad que se aso-cia a manifestaciones extrapulmonares, conefectos en múltiples órganos pero, de formaespecial, sobre el sistema cardiovascular. Aun-que este aumento de complicaciones cardio-vasculares en pacientes con EPOC es un hallaz-go consistente, actualmente existen múltiplesinterrogantes sobre si sólo es una asociacióno existe una relación de causalidad(30). En unreciente estudio realizado en nuestro medio,hemos encontrado que los pacientes con EPOCpresentan una prevalencia de factores de ries-go cardiovascular mayor que la reseñada enpoblación general para estratos similares deedad(31). También se observó una elevada pre-valencia de enfermedad cardiovascular, mien-tras que la cerebrovascular no difirió de la des-crita en población general. Sin embargo, aun-que la edad y los factores clásicos del riesgocardiovascular se relacionaron con un incre-mento de la morbilidad cardiovascular, noobservamos una relación con la gravedad dela limitación al flujo aéreo. También, reciente-mente, se han publicado resultados similares


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en el ámbito anglosajón, en los cuales el efec-to del FEV1 cayó drásticamente tras ajustar porotras variables(32). Estos resultados nos indicanque, efectivamente, hay una relación entreEPOC y enfermedad cardiovascular pero que,en gran parte, puede explicarse por la mayorprevalencia de factores de riesgo clásicos (taba-quismo, edad avanzada, escasa actividad físi-ca, sobrepeso, hipertensión arterial o diabe-tes).

Sin embargo, aunque éste sea un tema deinvestigación, lo que sí es evidente es que laasociación de otras enfermedades en pacien-tes con EPOC condiciona que las manifesta-ciones clínicas puedan estar moduladas porestos procesos, incluso en las formas menosgraves.

En el estudio SUPPORT, el 39% de lospacientes con EPOC tenían 3 comorbilida-des, incluyendo trastornos cardiacos en el 30%.Estas enfermedades asociadas tenían un granimpacto en la supervivencia y en las activi-dades de la vida diaria(33-35).

En otro estudio reciente, los investigado-res del Lung Health Study objetivaron que elcáncer de pulmón y las complicaciones car-diovasculares fueron responsables de casi lasdos terceras partes de todas las muertes duran-te el periodo de seguimiento(36). Adicional-mente, otros estudios han mostrado que elestado de salud es un buen predictor de mor-talidad independientemente de la edad, el FEV1

y el IMC. De hecho, el cuestionario SGRQ esmás consistente que el CRC para predecir lamortalidad. Una posible razón para estos hallaz-gos es que el estado de salud, medido con elcuestionario SGRQ, captura las enfermedadesasociadas, entre ellas las cardiovasculares.

Una forma de evaluar el impacto de lascomorbilidades es con el índice de Chalson.En un estudio de pacientes hospitalizados porexacerbación de la EPOC, las enfermedadesasociadas, valoradas por el índice de Chalson,se asociaron con peor supervivencia. El fallocardiaco fue el trastorno más frecuente entrelos que fallecieron. (OR=2,3; 95% CI: 1,39,2,83; p<0,001; análisis bivariado). En el aná-

lisis multivariante, ajustando para múltiplesfactores, incluyendo el FEV1, los pacientes conun índice de Charlson de 3 (equivalente ados enfermedades crónicas o una grave ade-más de la EPOC) tuvieron más del doble demortalidad que los pacientes con menorcomorbilidad (OR=2,2; 95% CI: 1,26, 3,84;p=0,005)(37-39).

Un aspecto importante en la valoración dela EPOC, no sólo es conocer el impacto de lascomorbilidades en la modulación de las mani-festaciones clínicas de la EPOC, sino conocersi éstas se asocian de forma especial con algúnfenotipo concreto de EPOC.

Actualmente es necesario conocer la pre-valencia de estas comorbilidades en cada feno-tipo de EPOC y su repercusión en las mani-festaciones clínicas de los pacientes.

EPOC y exacerbacionesLos pacientes con EPOC tienen como

media dos exacerbaciones al año (la mayorparte presentan entre 1 y 4 exacerbacionesanuales). La frecuencia de exacerbaciones afec-ta de forma notable a la calidad de vida rela-cionada con la salud y este efecto es inde-pendiente de la gravedad de la enfermedad.Además, las exacerbaciones de la EPOC (EA-EPOC) empeoran el pronóstico de los pacien-tes, deterioran su función pulmonar y oca-sionan incrementos exponenciales en los cos-tes sanitarios(40-44).

La definición clásica de EA-EPOC, recogi-da por la normativa para el manejo de la EPOCde la Sociedad Española de Neumología y Ciru-gía Torácica (SEPAR), establece que se trata deun cambio en la situación basal del pacienteque cursa con aumento de la disnea, aumen-to de la expectoración, expectoración puru-lenta, o cualquier combinación de estos sín-tomas. Esta definición resulta válida cuandonos referimos a exacerbaciones de etiologíainfecciosa, pero puede no ser tan adecuadapara las agudizaciones, en su conjunto. Sinembargo, ésta ha sido la definición de exa-cerbación utilizada habitualmente en el dise-ño de ensayos clínicos. Un aspecto sorpren-


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dente de los ensayos clínicos realizados en laEPOC es que la mayoría han objetivado unareducción en las exacerbaciones, con magni-tudes similares a pesar de que, en ocasiones,se evalúan tratamientos que actúan sobre dia-nas terapéuticas muy diferentes. Posiblemen-te, estos resultados estén condicionados por-que la definición de exacerbación no ha sidouniforme utilizándose, en ocasiones, criteriosque no siempre son los más importantes parael paciente. Un mensaje relevante del estu-dio INSPIRE(45) es que, aunque los númerosfinales no difieran significativamente, no todaslas exacerbaciones deben valorase de la mismamanera, ya que el tratamiento puede influirpositivamente en el paciente, actuando sobredistintos objetivos, abriendo la puerta a trata-mientos diferentes según el fentotipo.

Varios estudios han demostrado una aso-ciación entre las exacerbaciones, especial-mente las que cursan con hospitalizaciones yun aumento de la mortalidad. Recientemente,Soler y cols.(46) han demostrado una asociaciónentre las exacerbaciones y la mortalidad de lospacientes con EPOC. Como ocurría en estu-dios previos, esta relación se observó espe-cialmente cuando las exacerbaciones eran gra-ves. Este aspecto es relevante ya que no todaslas exacerbaciones afectan en la misma medi-da a la mortalidad.

Para mejorar nuestro manejo de la EPOC,es necesario ampliar nuestro conocimientosobre la prevalencia y características de lasexacerbaciones en cada fenotipo de EPOC ysu repercusión en las manifestaciones clínicasde los pacientes.

Factores genéticos en la heterogeneidadde la EPOC

En la práctica clínica, la dosis acumulativade tabaco sólo ha podido explicar una peque-ña proporción de los cambios que se produ-cen en los pacientes con EPOC. Además, elnúmero de fumadores que desarrolla la enfer-medad es relativamente pequeño aunque, amedida que aumenta la esperanza de vida, seobserva una mayor incidencia. Estos datos indi-

can la existencia de ciertos factores que pro-tegen o favorecen el desarrollo de la enfer-medad cuando el sujeto se expone al humodel tabaco. También existe una pequeña pro-porción de sujetos que desarrollan obstruccióncrónica al flujo aéreo y que nunca han sidofumadores. Sobre esta base, algunos autoreshan propuesto que diversos factores de tipoconstitucional o genético podrían interveniren la aparición o en el deterioro de la EPOC.Sin embargo, en el momento actual, su rele-vancia clínica no está bien establecida.

Actualmente, existen datos que apoyan lahipótesis de que la función pulmonar estáinfluenciada por factores hereditarios(48). En laEPOC, existe cierta agregación familiar, lo queindica que la herencia puede ser un factor deriesgo. Sin embargo, aunque se ha progresa-do en la identificación de los genes más rele-vantes, aún no se conoce de qué forma pue-den contribuir en la expresión de la enferme-dad. Algunos estudios sugieren que existe unaasociación entre EPOC y los polimorfismosalfa 1 antitripsina, factor de necrosis tumoralalfa y proteína B del surfactante. Sin embargo,hasta la fecha, el único factor conocido de basegenética que favorece el desarrollo de EPOCha sido la deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Recientemente, el estudio del genoma hapermitido identificar regiones de varios cro-mosomas que podrían relacionarse con algu-nos fenotipos de obstrucción al flujo aéreo yde bronquitis crónica. Sin embargo, mientrasla definición de EPOC se base en un simplecriterio espirométrico (a pesar de su gran hete-rogeneidad) será hacer difícil establecer unaasociación entre la EPOC y factores genéticos,ya que éstos podrían variar notablemente enbase a las lesiones del parénquima pulmonaro de las vías aéreas que predominen en cadapaciente(49). El carácter multifactorial de losdiferentes procesos subyacentes que puedenobservarse en la EPOC y la interrelación conel ambiente, especialmente con el grado deexposición al humo del tabaco, ha sido la prin-cipal causa de que los resultados, hasta la fecha,hayan sido desalentadores.


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La descripción de que incluso la distribu-ción de las lesiones enfisematosas en los lóbu-los superiores o inferiores está condicionadapor genes diferentes (hay que recordar queel EC y el EP tienen patrones de presentacióndiferentes) apoya el concepto de que sólo seráposible avanzar en el conocimiento de lasbases genéticas de la EPOC cuando identifi-quemos mejor los procesos que conducen aeste proceso y hagamos un análisis indivi-dualizado de los mismos(50).

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RESUMENLa Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cró-

nica (EPOC) se caracteriza por presentar unalimitación crónica y poco reversible al flujoaéreo; habitualmente es progresiva y se aso-cia a una reacción inflamatoria anómala debi-da, principalmente, al humo del tabaco.

Debe sospecharse la enfermedad en todapersona fumadora o exfumadora, mayor de 40años, que presenta síntomas respiratorios comotos, expectoración y disnea progresiva, inicial-mente con el ejercicio y en fases avanzadas dela enfermedad disnea de reposo. Debido a quelos síntomas son muy inespecíficos y comunesa otras enfermedades respiratorias, es frecuenteque el paciente los atribuya al hecho de fumar,consultando en fases avanzadas de la enfer-medad. Es importante el diagnóstico en lasfases iniciales ya que, si se trata precozmentey se abandona el consumo tabáquico, mejoranel pronóstico, la calidad de vida y la supervi-vencia. Para ello, es necesario la realización deuna espirometría forzada para confirmar o des-cartar el diagnóstico y para conocer el gradode obstrucción que nos informará de la gra-vedad de la enfermedad.

Aunque hasta el momento la EPOC nopuede curarse, sí puede prevenirse y tratarseeficazmente, controlando sus síntomas, dis-minuyendo la velocidad de progresión y elnúmero de exacerbaciones. Es importante laimplicación de los médicos desde el nivel deatención primaria hasta el de especializada yla implantación de políticas sanitarias enca-minadas a la detección precoz de la EPOC.

INTRODUCCIÓNLa EPOC se define, según consenso recien-

te entre la American Thoracic Society (ATS) y la

European Respiratory Society (ERS)(1), como unaenfermedad prevenible y tratable caracteriza-da por una limitación al flujo aéreo que no estotalmente reversible. Esta limitación suele serprogresiva y se asocia a una respuesta infla-matoria anómala pulmonar a partículas o gasesnocivos, causada principalmente por el taba-quismo. La exposición a partículas de la com-bustión de biomasa en estancias mal ventila-das puede producir una obstrucción al flujoaéreo indistinguible de la producida por expo-sición al humo del tabaco(2).

Aunque la afectación fundamental y prin-cipal es pulmonar, la EPOC también puede pro-ducir afectación sistémica, lo que conlleva unaumento en la morbilidad y mortalidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLos síntomas y signos de la EPOC son ines-

pecíficos y comunes a otras enfermedades.Por dicho motivo, en la valoración clínica dela enfermedad es fundamental la anamnesis,en la que se reflejarán el hábito tabáquico, exfu-mador, fumador activo o nunca fumador, tiem-po y número de cigarrillos fumados, el gradode tabaquismo expresado en paquetes-años,exposición laboral, antecedentes familiares deEPOC así como de otras enfermedades res-piratorias, y en la exploración física se presta-rá atención a determinados signos específicosdel sistema respiratorio.

Factores de riesgoSe han visto relacionados con el desarro-

llo de EPOC la exposición a ciertas sustanciascomo el tabaquismo, combustión de bioma-sa, agentes laborales o ambientales nocivos yfactores genéticos, como el déficit de alfa-1-antitripsina.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA EPOCDolores Álvaro Álvarez, Raquel Pérez Rojo


SíntomasLa tos, la expectoración y la disnea, sin ser

patognomónicas de la enfermedad, están ínti-mamente relacionadas con la exposición a losfactores de riesgo, principalmente, al taba-quismo y a las manifestaciones de la EPOC.

TosEs el síntoma más precoz, inicialmente

intermitente y posteriormente continua es raroque sea exclusivamente nocturna(1,3). No guar-da relación con el grado de obstrucción al flujoaéreo. Con la evolución de la enfermedad, esnormal que la tos sea productiva, síntomas queel paciente asocia con su hábito tabáquico yque, con frecuencia, infraestima, no consul-tando al médico por los mismos, lo que con-lleva un retraso en el diagnóstico. En casos detos intensa o en accesos, puede producirse sín-cope o rotura de costillas secundarios a lamisma.

ExpectoraciónSuele aparecer tras tos progresiva, inicial-

mente matutina y, posteriormente, a lo largode todo el día. Se caracteriza por ser pegajo-sa, mucoide y de pequeño volumen(3). La pre-sencia de expectoración diaria durante 3 mesesa lo largo de 2 años consecutivos es diagnós-tica de bronquitis crónica(1). El cambio de cual-quiera de sus características organolépticas ovolumen indica la presencia de una exacer-bación(4).

Más del 50% de las personas que fumanpresentan tos productiva aproximadamente a

los 10 años de haber iniciado el consumo detabaco y en el 75% de los casos la tos prece-de a la disnea(5).

DisneaLa disnea es el síntoma principal, aunque

puede ser percibida de forma diferente porpacientes con el mismo grado de limitaciónal flujo aéreo. Con frecuencia los pacientesadaptan su actividad física al grado de disnea,infravalorándola (cogen el ascensor en vez desubir a pie, salen menos del domicilio…). Ladisnea aparece en las fases más avanzadas dela enfermedad y se caracteriza por ser pro-gresiva hasta limitar las actividades de la vidacotidiana. Para su medición se utilizan diver-sos instrumentos, siendo el más extendido,por su fácil aplicación, la escala modificadadel Medical Research Council (MMRC)(6) (Tabla1). Esta escala predice la calidad de vida y lasupervivencia independientemente del gradode limitación al flujo aéreo(7,8). Además, la eva-luación de la disnea puede ser el mejor pará-metro de monitorización de la respuesta altratamiento(1). La cuantificación de la mismadebe ser recogida en la valoración clínica detodo paciente con EPOC.

Es un síntoma complejo, que se producepor varios mecanismos: alteración en la res-puesta intrínseca del centro respiratorio(9), diso-ciación entre demanda respiratoria y respuestamecánica(10), la acción de los músculos respi-ratorios(11) y la naturaleza de la carga mecáni-ca y el rendimiento final. Otro factor que puedeinfluir en la percepción de la disnea es la situa-

D. ÁLVARO ÁLVAREZ, R. PÉREZ ROJO

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TABLA 1. Escala de disnea. Modificada del Medical Research Council (MMRC).

Grado Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al caminar rápidamente o al subir una cuesta poco pronunciada

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de su misma edad, caminando en llano, por dificultad respiratoria, o tener que parar al caminar en llano al propio paso

3 Parar a descansar al caminar 100 m o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece al vestirse o desvestirse


ción emocional del paciente. La aparición dedisnea durante esfuerzos previamente bientolerados o durante las actividades de la vidacotidiana debe hacer sospechar al clínico laposible presencia de la enfermedad.

Otros síntomasLa intolerancia al ejercicio es la conse-

cuencia más incapacitante de las personas quepadecen EPOC. Tradicionalmente se pensabaque era proporcional a las alteraciones de lafunción pulmonar y al compromiso ventila-torio. Sin embargo, la debilidad de los miem-bros inferiores, y no la disnea, es el síntomamás común al final del ejercicio.

Pueden presentar sibilancias durante la rea-lización de ejercicio intenso o durante las exa-cerbaciones, cuando éstas son frecuentes ocumplen un perfil estacional o de exposiciónantigénica, debe descartarse la presencia deasma bronquial. La presencia de dolor toráci-co con los accesos de tos o con la realizaciónde ejercicio intenso puede estar originado enel esfuerzo muscular o la tensión sobre las cos-tillas o las vértebras. Pero, cuando éste seamuy intenso y asocie cortejo vegetativo o unperfil de instauración brusca, deben descar-tarse otras causas de dolor torácico, como sonla cardiopatía isquémica, el neumotórax o eltromboembolismo pulmonar (TEP), compli-caciones frecuentes en la evolución de la enfer-medad.

En las fases avanzadas de la enfermedadpueden aparecer síntomas secundarios a insu-ficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale,como la presencia de edemas en miembrosinferiores. Se debe descartar la posible pre-sencia de un síndrome de apnea-hipoapneadel sueño (SAHS) por la posibilidad de coexis-tencia de las dos enfermedades, lo que se cono-ce como síndrome overlap(12).

Con la progresión de la enfermedad puedeasociarse un componente de desnutrición,medido por el índice de masa corporal (IMC)expresado en kg/m2, de forma que un IMCmenor de 21 kg/m2 ha demostrado ser un fac-tor independiente predictor de mortalidad(13,14).

Son frecuentes los síntomas psiquiátricoscomo la depresión y la ansiedad, consecuen-cia del aislamiento social de la enfermedad,su cronicidad y los efectos neurológicos de lahipoxemia, se manifiestan por astenia, males-tar general, hiporexia y desinterés por la vida.Puede aparecer insomnio e hipersomnia diur-na debida a hipercapnia o a trastornos respi-ratorios durante el sueño.

La hemoptisis es rara salvo en exacerba-ciones y siempre que esté presente obliga adescartar la posible existencia de un carcino-ma broncogénico.

En pacientes con expectoración abundan-te, especialmente cuando es purulenta, debesospecharse la posible presencia de bron-quiectasias.

SignosEn toda exploración física es importante

registrar las constantes vitales, la frecuenciarespiratoria, talla y peso para poder calcular elíndice de masa corporal (IMC).

En las fases iniciales de la enfermedad esfrecuente encontrar una exploración física nor-mal(1), que va deteriorándose conforme avan-za la enfermedad, apareciendo en fases fina-les signos característicos de la misma.

A la inspección, en casos avanzados ycomo consecuencia de la intensa limitación alflujo aéreo, podemos detectar hiperinsuflacióny alteración de los mecanismos de la respira-ción como son: la morfología en tonel deltórax, la fase espiratoria alargada con cierrede la apertura labial, la disociación toracoab-dominal y la utilización de musculatura acce-soria respiratoria(15). La cianosis de las muco-sas puede indicar la presencia de hipoxemia.Los edemas en miembros inferiores, que dejanfóvea y el aumento de la presión venosa yugu-lar en presencia de cor pulmonale.

En la percusión torácica puede apreciar-se timpanismo en aquellos pacientes conimportante hiperinsuflación o bullas periféri-cas.

En la auscultación, la presencia de una faseespiratoria forzada alargada más de 6 segun-

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA EPOC

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dos se interpreta como limitación al flujo aéreo.Los ruidos pulmonares más característicos sonlos roncus, cuando hay ocupación de las víasaéreas centrales por secreciones, y las sibi-lancias cuando hay broncoconstricción. Lostonos cardíacos pueden auscultarse más apa-gados ante la presencia de hiperinsuflación yen las fases más avanzadas, en presencia decor pulmonale, puede aparecer un desdobla-miento del segundo tono, soplo de insuficien-cia pulmonar y tricuspídea. Pueden detectar-se, asimismo, arritmias cardíacas como la fibri-lación o flutter auricular.

DIAGNÓSTICOLa sospecha clínica de EPOC debe ser con-

firmada con una espirometría forzada, siendonecesario realizar otras pruebas complemen-tarias para el diagnóstico diferencial.

Pruebas de función pulmonarEspirometría

Es la prueba fundamental para poder esta-blecer el diagnóstico de EPOC(16), para valo-rar la gravedad(17), estimar el pronóstico, laevolución de la enfermedad(18), la respuesta altratamiento y valorar la gravedad de los epi-

sodios de exacerbación y la respuesta al tra-tamiento. Con recogida de la capacidad vitalforzada (FVC), el volumen espiratorio máxi-mo en el primer segundo (FEV1) y la relaciónentre ambos (FEV1/FVC) (Fig. 1). La espirome-tría simple debe ser completada con el testbroncodilatador, que consiste en la repeticiónde la misma tras la administración de un fár-maco broncodilatador vía inhalada, ya que losvalores obtenidos en esta segunda espirome-tría son los empleados para valorar el gradode la obstrucción y la reversibilidad de lamisma. Los valores absolutos de los diferen-tes flujos deben ser expresados en porcenta-je de los valores esperados para ese sujeto enfunción de su sexo, edad, talla y raza. El diag-nóstico de obstrucción al flujo aéreo se esta-blece por la relación FEV1/FVC y el grado deobstrucción por el valor expresado en por-centaje del FEV1 tras la administración delbroncodilatador (Tabla 2).

La realización de la espirometría forzadaestá indicada en cualquier fumador mayor de40 años con o sin síntomas respiratorios. Serecomienda repetir la espirometría forzadaanualmente en todos los pacientes diagnosti-cados de EPOC (evidencia D)(19).


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Tiempo

FEV1

FEF25-75

PEF

Flujo1 seg.

FVC

Volu

men MEF50% FVC

FIGURA 1. Espirometría forzada.

TABLA 2. Clasificación de la EPOC(FEV1%FEV < 0,7*). Según Guía ClínicaSEPAR-ALAT 2008 de diagnóstico y trata-miento de la EPOC.

Nivel de FEV1

gravedad postbroncodilatador (%)

Leve 80%

Moderada 50% y < 80%

Grave 30% y < 50%

Muy grave < 30% o < 50% con IRC**

*Por debajo del límite inferior de la normalidad ensujetos mayores de 60 años.**IRC: insuficiencia respiratoria crónica, PaO2 < 60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 50 mmHg) a nivel del mar respirando aireambiente.

FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primersegundo. FVC: Capacidad vital forzada. Relación:FEV1/FVC.


Volúmenes pulmonaresLa medición de los volúmenes estáticos pul-

monares, mediante pletismografía, es útil paravalorar el grado de hiperinsuflación pulmonar,permitiendo valorar el grado de atrapamientoaéreo y la pérdida de la recuperación elásticapulmonar(15,20). Se recomienda su medición entodos los pacientes graves o muy graves, enla evaluación preoperatoria de candidatos acirugía pulmonar y los casos de EPOC leve omoderada con sospecha de atrapamiento aéreo.

La medición de la capacidad inspiratoriaayuda a valorar el grado de hiperinsuflaciónpulmonar, tanto en reposo como en ejercicio(21)

y la respuesta al tratamiento, teniendo valorpronóstico cuando se relaciona con la capa-cidad pulmonar total.

La difusión pulmonar de monóxido de car-bono (DLCO) se encuentra disminuida en lossujetos con enfisema pulmonar, permitiendoexcluir el diagnóstico de asma. Está indicadaen todos los pacientes con EPOC candidatosa cirugía pulmonar, sobre todo de reducciónde volumen, ya que estaría contraindicadacuando la DLCO es inferior al 20%, y ante lasospecha de enfisema pulmonar.

Gasometría arterialCon la progresión de la enfermedad se pro-

duce una alteración en la relación ventilación-perfusión con desarrollo de hipoxemia quepuede llegar a insuficiencia respiratoria e hipo-ventilación con hipercapnia, en las fases másgraves de la enfermedad. La hipoxemia y lahipercapnia son predictores independientesde morbilidad y mortalidad(22). Indicada su rea-lización en situación estable respirando aireambiente, en los pacientes con enfermedadleve o moderada con saturación de O2 inferioral 95% y en todos los pacientes con enfer-medad grave o muy grave.

Pruebas de esfuerzo y cardiológicasIndicadas en aquellos pacientes con un

grado de disnea discordante con el grado dela enfermedad y en la valoración de oxigeno-terapia en ausencia de hipoxemia en reposo.

Asimismo, han demostrado ser un factorpronóstico independiente del FEV1.

Prueba de esfuerzo cardiopulmonarPuede realizarse en cicloergómetro o en

tapiz rodante. Permite valorar la respuesta fisio-lógica frente al ejercicio mediante el registro de:el trabajo mecánico, el consumo de oxígeno(Vo2), la producción de dióxido de carbono (Vco2)y respuesta ventilatoria (ventilación/minuto (VE),volumen corriente (VT) y frecuencia respirato-ria). Además permiten valorar la respuesta car-díaca ante el ejercicio gracias al registro del elec-trocardiograma y tensión arterial.

Mediante la realización de gasometría arte-rial en reposo y durante el esfuerzo máximose puede obtener información acerca del inter-cambio gaseoso, el espacio muerto y la venti-lación alveolar.

Se puede valorar la disnea mediante lasescalas analógico-visual y de Borg a intervalosdurante y al finalizar la prueba, permitiendovalorar los mecanismos de producción de lamisma así como el efecto de los broncodilata-dores.

El Vo2 es un buen parámetro de predicciónde supervivencia a largo plazo(23) y pronósticoen los pacientes que deben ser sometidos auna resección pulmonar(24).

Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonartambién permiten planificar la intensidad delejercicio a utilizar en los programas de reha-bilitación respiratoria(25).

Pruebas de la marchaAunque aportan menos información que

las previas, son más ampliamente utilizadaspor su fácil realización e información sobre lacapacidad pulmonar. De ellas, la prueba de lamarcha de 6 minutos ha demostrado ser unbuen predictor independiente de mortalidaden la EPOC(26,27) y de la morbi-mortalidad trasla cirugía de resección de volumen pulmonar(28).

Estudio funcional muscularCon la progresión de la enfermedad se pro-

ducen una serie de cambios a nivel muscular


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entre los que destacan: aplanamiento dia-fragmático, cambio en la proporción de fibrasmusculares, aumentando la proporción defibras tipo II y utilización de músculos acce-sorios respiratorios en las situaciones deaumento de la demanda ventilatoria.

Hoy disponemos de diferentes técnicaspara valorar la fuerza y resistencia de los mús-culos respiratorios(29). Están indicadas en lospacientes con desnutrición, ante la sospechade neuropatía y cuando la disnea o la hiper-capnia aumentan desproporcionalmente res-pecto al FEV1.

Vascularización pulmonar y funcióncardíaca

La realización de un electrocardiograma(ECG) es necesaria para diagnosticar arritmias,que con frecuencia se asocian a la EPOC. Parael estudio de las presiones de la circulaciónpulmonar y la función ventricular derecha esnecesaria la realización de un ecocardiogramabidimensional o Doppler, precisando ecocar-diografía transesofágica en los pacientes conimportante componente enfisematoso, ya queaumenta la distancia entre la sonda y el cora-zón por la hiperinsuflación pulmonar.

Hallazgos ecocardiográficos característicosde cor pulmonale son: aumento del tamañoventricular derecho, insuficiencia tricuspídeamoderada o grave con mayor caída de la pre-sión entre el ventrículo derecho y la aurículaderecha e inicio tardío del llenado ventricularderecho. Sin embargo, la técnica de elecciónpara la medición de las presiones arterialespulmonares sigue siendo el cateterismo car-díaco derecho.

Pruebas radiológicasRadiografía de tórax

Debe realizarse radiografía simple de tóraxen dos proyecciones, en todo paciente en estu-dio por sospecha de EPOC(1,19) ya que, aunqueno es diagnóstica de la enfermedad, sí permitedescartar otras patologías que cursan con losmismos síntomas (neumonía, carcinoma bron-cogénico, insuficiencia cardíaca congestiva,derrame pleural y neumotórax) y permite diag-nosticar la presencia de bullas.

Los signos radiológicos característicos sonde enfisema pulmonar: aplanamiento diafrag-mático bilateral, hiperclaridad pulmonar y dis-minución o ausencia de vasculatura pulmonar(Fig. 2), y de hipertensión pulmonar: aumento


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FIGURA 2. Signos radiológicos de enfisema pulmonar.


de amplitud de la rama descendente de la arte-ria pulmonar derecha > 20 mm (Fig. 3).

Tomografía axial computarizada torácica(TC torácica)

Es una técnica radiológica más sensibleque la radiografía simple de tórax para la detec-ción de bullas pulmonares permite, no sólodetectarlas, sino también medirlas y locali-zarlas (Fig. 4). Está indicada su realización enlos pacientes con EPOC en los que se va a rea-lizar una cirugía pulmonar (bullectomía o ciru-gía de reducción de volumen pulmonar)(30), enpacientes con sospecha de enfisema, en eldiagnóstico de procesos concomitantes, comopueden ser las bronquiectasias, el carcinomabroncogénico y el tromboembolismo pulmo-nar (TEP) y en los pacientes con déficit dealfa1antitripsina para detectar la presencia deenfisema pulmonar, antes incluso de la apari-ción de alteración funcional(31).

Pruebas sanguíneasHematología

La respuesta de los eritrocitos a la hipo-xemia en los pacientes con EPOC no está biencaracterizada, ya que éstos pueden estar

aumentados, respuesta fisiológica a la hipo-xemia(32), descendidos o normales, siendonecesario descartar otros procesos concomi-tantes cuando la hemoglobina es inferior a 10g/dl. Otros marcadores inflamatorios puedenestar implicados en la patogenia de la enfer-medad, como la PCR, fibrinógeno, etc. En elmomento actual no está indicada su determi-nación de rutina.

Alfa-1-antitripsinaDebe determinarse su valor en los pacien-

tes de menos de 45 años con EPOC de pre-dominio enfisematoso, sobre todo si la afec-tación es, fundamentalmente, en los lóbulosinferiores. Asimismo, debe determinarse enlos familiares directos de pacientes con défi-cit de alfa-1-antitripsina. Cuando su concen-tración sérica está por debajo del 15-20% delos límites normales indica deficiencia homo-cigótica. La deficiencia del alelo ZZ es el fac-tor genético mejor documentado de la EPOC.Esta deficiencia puede asociarse al desarrollode enfisema pulmonar, incluso sin la presen-cia de tabaquismo, y acelerar la pérdida defunción pulmonar si el paciente es fumador.

Cultivo microbiológico de secrecionesrespiratorias

En el paciente estable el esputo suele sermucoso y, en el estudio microscópico, suelenpredominar los macrófagos con neutrófilos yen algunos casos, bacterias.


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FIGURA 4. Bullas pulmonares.

FIGURA 3. Signos radiológicos de HTP.


Durante las exacerbaciones, el esputo sehace purulento y cambia de color y viscosidad.

A pesar de ofrecer información sobre ladinámica funcional de las vías respiratorias ylos pulmones, el análisis rutinario del esputono se lleva a cabo en la clínica diaria.

El lavado broncoalveolar y la biopsia bron-quial obtenidos por broncoscopia flexible hansido útiles para el estudio de la inflamaciónpresente en la EPOC. Así conocemos que lainflamación se caracteriza por la presencia delinfocitos CD4, neutrófilos y macrófagos. Asi-mismo, permiten valorar la respuesta de dichainflamación a los fármacos empleados deforma habitual en la EPOC(33,34).

Aire exhaladoMediante una sencilla técnica se pueden

determinar la presencia y cantidad de una seriede sustancias que aportan información de lafunción metabólica pulmonar(35).

Se pueden detectar: leucotrienos, prosta-glandinas, citoquinas, isoprostanos, productosde la peroxidación lipídica, etano y, lo más fre-cuente, óxido nítrico.

Estudios del sueñoDurante el sueño se produce una dismi-

nución de la función del centro respiratorio,aumento de las resistencias de las vías respi-ratorias y una disminución en la contractilidadpulmonar. Estos cambios no producen nin-guna alteración en la persona sana pero, enlos pacientes con EPOC pueden generar alte-raciones en el intercambio gaseoso, más pro-nunciado en la fase REM del sueño.

En los pacientes con EPOC se produce unamayor desaturación de oxígeno durante elsueño que durante el esfuerzo máximo(36), locual predispone a la presencia de arritmias depredominio nocturno(37), a HTP y, posiblemente,la muerte durante las exacerbaciones graves(38).

Los pacientes con EPOC presentan mayorprevalencia de insomnio, fragmentación delsueño con microdespertares, pesadillas e hiper-somnolencia diurna que la población general,con alteración de la calidad del sueño. Por

dichos motivos, la realización de poligrafía car-dio-respiratoria y/o polisomnografía deben rea-lizarse cuando se sospeche asociado con untrastorno respiratorio del sueño.

Calidad de vida relacionada con la salud(CVRS)

Generalmente la disnea, como ya se hacomentado, es el síntoma más incapacitanteque afecta a la calidad de vida de los pacientescon EPOC. No existe una correlación entre lossíntomas y el grado de obstrucción pulmonar,de tal forma que, para un mismo grado de obs-trucción, la disnea puede ser percibida de formamuy diferente por cada paciente. Por ello, enlos últimos años se han desarrollado diferentescuestionarios de calidad de vida, con el objeti-vo de poder obtener una valoración más realdel impacto de la enfermedad y del tratamien-to de los pacientes, que nos permita saber sugrado de limitación en relación con sus activi-dades cotidianas, como aseo, alimentación, rela-ciones sociales, etc. En el momento actual y,aunque los diferentes cuestionarios están vali-dados para esta enfermedad, no son de usogeneralizado y quedan limitados a ensayos clí-nicos y estudios poblacionales. Los más utili-zados son el cuestionario Chronic RespiratoryQuestionnaire (CRQ) y el St. George’s Respira-tory Questionnaire (SGQR)(39). Estos cuestiona-rios analizan de una forma muy general aspec-tos de la EPOC, como la limitación de las acti-vidades físicas, el impacto emocional y la reper-cusión social y los síntomas que presentan, sien-do la disnea el síntoma principal y sobre el querepercuten las principales puntuaciones.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD YESTADIOS DE LA EPOC

La gravedad de la EPOC se ha clasificado,tradicionalmente, en función de un único pará-metro, el FEV1 (Tabla 2). Esta clasificación per-mite establecer el pronóstico de la enferme-dad y aplicar un tratamiento escalonado.

Pero la EPOC asocia con frecuencia mani-festaciones sistémicas que tienen efecto dele-téreo sobre la enfermedad. Dichas manifesta-


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ciones incluyen: la disnea y la limitación de laactividad física, la HTP, la debilidad-atrofia mus-cular y la malnutrición.

Aunque el FEV1 es el factor más relacio-nado con la mortalidad, existen otros pará-metros que también se relacionan con un peorpronóstico de la enfermedad. Éstos son: lahipoxemia, la hipercapnia, la distancia reco-rrida en 6 minutos, la caída de la capacidadfuncional residual y el descenso del IMC, entreotros, por lo que habría que diseñar una esca-la de gravedad de la enfermedad, en la que setuvieran en cuenta todos estos factores y nosólo el FEV1, y que permitiera determinarmejor el riesgo de mortalidad. En los últimosaños se han diseñado una serie de índices,como el BODE(40), índice multidimensional enel que se mide el índice de masa corporal (B),grado de obstrucción al flujo aéreo (O), disnea(D) y tolerancia al ejercicio (E). Este índice per-mite predecir mejor que el FEV1 el riesgo demuerte en estos pacientes. En la práctica, esteíndice tiene valor a nivel poblacional y aún noestá claro a nivel individual. Otro índice pre-dictivo pronóstico multidimensional, el BODEx,en el que se consideran las exacerbaciones(Ex) en sustitución del ejercicio, podría ser deutilidad en predecir el riesgo de muerte(41).

PRONÓSTICOEn los comienzos, la EPOC fue definida

como una enfermedad progresiva e irreversi-ble, pero hoy conocemos que puede ser fre-nada y en ocasiones, revertida mediante unaserie de intervenciones. La deshabituación tabá-quica, la oxigenoterapia en presencia de hipo-xemia, la ventilación mecánica no invasiva enpresencia de insuficiencia respiratoria crónicao aguda y la cirugía de reducción de volumenpulmonar en determinados pacientes prolon-gan la supervivencia.

Otras intervenciones, como el tratamien-to farmacológico y la rehabilitación pulmonar,mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo yla calidad de vida.

Las medidas preventivas, como la vacu-nación, han conseguido disminuir las exacer-

baciones infecciosas, que son causantes deldeterioro clínico-funcional y de mortalidad.

El problema fundamental es que sigue sien-do una enfermedad infradiagnosticada, por loque es importante realizar una espirometríade forma precoz en todo fumador mayor de40 años o antes si presenta síntomas respira-torios.

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INTRODUCCIÓNEn los últimos años la comunidad científi-

ca ha asistido a la evolución acelerada del cono-cimiento en cuestiones fundamentales quedeterminan el comportamiento de muchasenfermedades y la interrelación entre ellas.Hemos podido comprender con mayor clari-dad mecanismos fisiopatológicos y molecula-res hasta ahora desconocidos, factores aso-ciados a la expresión epidemiológica y varia-ciones en el curso de la historia natural de unsinnúmero de patologías, pero la evidencia dis-ponible para intervenir con una terapéuticaeficiente en el control de esos indicadores resul-ta aún insuficiente. Al revisar la literatura actua-lizada, es evidente que la comorbilidad ha des-pertado un particular interés investigador. Aun-que, en la actualidad, no hay una definiciónuniversalmente aceptada, se admite, concep-tualmente, la comorbilidad como la presenciade una o más enfermedades que coexisten,independientemente de si forman parte de laenfermedad “primaria” o de su evolución natu-ral y pueden manifestarse como causa, com-plicación, coincidencia o intercurrencia conésta(1). Se ha observado una frecuente coe-xistencia de comorbilidades en los pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC), las cuales están presentes en másdel 50% de los casos, cifra significativamentemayor que en la población en general(2). Enparte se debe a que muchas de estas comor-bilidades comparten factores predisponentes,concomitantes y agravantes similares, ademásde mecanismos moleculares como denomi-nador común.

Sabemos que la presencia de comorbili-dades en enfermos con EPOC constituye un

factor pronóstico de mortalidad fiable, con unasignificativa repercusión social y económica,elevando considerablemente el coste anual deesta enfermedad(3), aunque la verdadera dimen-sión de esta asociación no se conoce del todobien, ya que la EPOC y las comorbilidadesestán, habitualmente, infradiagnosticadas(1).En un estudio de prevalencia de comorbili-dades en EPOC, realizado por Van Manen ycols., de una muestra de 1.145 pacientes conEPOC, más de la mitad presentaban una o dosafecciones comórbidas, un 15,8% tres o cua-tro y un 6,8% cinco o más(4).

De igual forma, algunos estudios avalan lafrecuencia, la relación causal o contributiva, elimpacto de la presencia de comorbilidades enlas hospitalizaciones y la prolongación de laestancia hospitalaria de pacientes con EPOC,especialmente en adultos mayores(5). Tanto lacoexistencia de éstas, como su número, repre-sentan factores de mal pronóstico indepen-dientemente del grado de obstrucción pul-monar(6); aunque, dentro de cada eslabón degravedad de la EPOC, el incremento del núme-ro de comorbilidades también tiene un efectodirecto en el incremento del riesgo de muer-te(7). Se nos hace particularmente difícil reco-nocer la mortalidad atribuible a la EPOC, dadoque muchos enfermos mueren con la enfer-medad, pero más por sus complicaciones quedirectamente por ella(8). Además, en un eleva-do número de casos puede resultar difícil esta-blecer la causa real de la muerte, sobre todosi ésta se evalúa únicamente a través de la revi-sión de certificados de defunción o de regis-tros estadísticos de mortalidad(9).

Diversos estudios indican que los datosobtenidos de los certificados de defunción

COMORBILIDAD EN LA EPOC: LO QUESABEMOS Y LO QUE CREEMOS Myriam Calle Rubio, Yadira Dobarganes Sansón, Juan Luis Rodríguez Hermosa


infravaloran la importancia de la EPOC comocausa de muerte(7). En un estudio realizado porMannino y cols., en el que analizan las causasde deceso durante 14 años en los Estados Uni-dos, a través de los datos obtenidos de los cer-tificados de defunción, los autores revelan queen sólo el 8,2% se reportó la EPOC en dichodocumento y, en menos de la mitad de loscasos, como causa principal(10).

En la última década se han realizado múl-tiples investigaciones que han logrado identi-ficar las principales causas de muerte enpacientes con EPOC(11,12), aunque estos datosvarían ampliamente(13,14), dependiendo de lasvariables contempladas, las diferencias en losdiseños de los estudios y las características delas muestras(15,16) (Tabla 1). Las principales cau-sas de muerte en los estadios iniciales de laenfermedad son las comorbilidades cardio-vasculares y el cáncer broncogénico(17,18). Elporcentaje relativo de mortalidad por insufi-ciencia respiratoria es muy bajo en los pacien-tes con EPOC leve(19), y se incrementa de formapaulatina con la evolución de la enfermedad,hasta ser la principal causa de fallecimiento enla EPOC grave y muy grave(20). Asimismo, sehan reportado otras comorbilidades relativa-mente frecuentes en la EPOC, como la dia-

betes mellitus, la osteoporosis, la afectaciónmusculoesquelética, la caquexia y la depre-sión; estas tres últimas han demostrado serfactores de predicción de mortalidad en laEPOC, con independencia del grado de obs-trucción de la vía respiratoria(21,22).

Se ha descrito, por ejemplo, un aumentodel riesgo de anginas e infarto [riesgo relativo(RR) en el primer año del diagnóstico de 1,7],cataratas y glaucomas (RR: 1,3), fracturas (RR:1,6), osteoporosis (RR: 3,1), neumonía e infec-ción respiratoria (RR: 16), respecto a la pobla-ción sin EPOC(23).

Para el médico que trata al enfermo conEPOC, es útil conocer la agresividad con la quese debe tratar la enfermedad en función de lascondiciones clínicas asociadas que pudieranagravar la condición primaria y que puedencondicionar la respuesta a las opciones tera-péuticas habituales(24). En este sentido, uno delos problemas que nos planteamos es preci-samente que aún carecemos de una herra-mienta óptima para cuantificar el riesgo demortalidad y la repercusión de estas otras pato-logías sobre la EPOC. Muchos test intentanestandarizar el valor de las afecciones comór-bidas en variables individuales y predictivasque midan la mortalidad u otros resultados.

M. CALLE RUBIO ET AL.

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TABLA 1. Causas de muerte en pacientes con EPOC

Causas de muerte en pacientes con EPOC (%)

Muestra Respiratorias Cáncer OtrasInvestigación Año (N) EPOC Otras ECV Pulmón Otros causas

García-Aymerich y cols.(11) 2000 340 38 11 38 7 - 17

Burge y cols.(12) 2000 751 49 22 11 10 8

Anthonisen y cols.(13) 2002 149 < 15 - 25 60 -

Almagro y cols.(14) 2002 135 50 19 6 25

Hansell y cols.(15) 2003 312.000 60 4 26 8 -

Celli y cols.(16) 2004 162 61 - 14 12 13

Anthonisen y cols.(17) 2005 5.887 8 22 33 21 16

Huiart y cols.(18) 2005 2.000 14 - 38 - - -

McGarvey y cols.(19) 2007 6.111 35 27 21 10

Moreno A y cols.(20) 2008 210 48,44 23,6 5,6 8,9 2,38 31,9


Los investigadores han “validado” estos testdebido a su valor predictivo, pero ningunaprueba ha recibido un reconocimiento comoestándar, la más utilizada incluso en estudiosde supervivencia en EPOC es la escala vali-dada de Charlson o índice de Charlson(25,26)

que, en su diseño hace referencia a un grupoenfermedades crónicas, a las que le asigna unapuntuación en función de su gravedad. Lasumatoria total se ha relacionado con la pre-dicción de mortalidad a un año para un pacien-te que puede tener un abanico de condicionescomórbidas. Ejemplo del empleo de este índi-ce en estudios pronósticos es el que se realizóen España con 135 pacientes hospitalizadospor EPOC, en el que el índice de Charlson seasoció de forma significativa a una supervi-vencia menor(14). Pero una de sus desventa-jas es que, al no haber sido diseñado para laEPOC, no abarca importantes comorbilidadesrelacionadas con ésta, por lo que nuevos índi-ces más específicos podrían alcanzar un mayorprotagonismo(27).

INFLAMACIÓN SISTÉMICAHasta la actualidad se han identificado cua-

tro mecanismos probablemente implicadosen la patogenia de muchas de las comorbili-dades asociadas a la EPOC: el tabaquismo; elenvejecimiento; el sedentarismo y la inflama-ción sistémica. Es probable que sus inter-acciones condicionen la magnificación de susefectos y expliquen las similitudes observa-das entre muchas enfermedades crónicas(28).Una de las teorías más aceptadas es que, posi-blemente, el tabaquismo en personas genéti-camente predispuestas provoca una inflama-ción sistémica de bajo grado que podría favo-recer un envejecimiento acelerado y unamayor prevalencia de múltiples enfermeda-des crónicas(29,30).

Esta respuesta inflamatoria exagerada alhumo del tabaco no se circunscribe exclusi-vamente a los pulmones y puede observarsetambién en la circulación sistémica(31), por loque juega un papel fundamental en la pato-genia de muchos de los efectos extrapulmo-

nares de la EPOC (alteraciones musculares,endoteliales y óseas, entre otras).

Entre los mecanismos que subyacen en elempeoramiento de la situación clínica y el pro-nóstico de los pacientes con EPOC, se consi-dera la inflamación sistémica como uno de losmás importantes. Aunque no existe una defi-nición precisa de esta condición en la EPOC(32),algunos estudios confirman la elevación de lasconcentraciones plasmáticas de diversos mar-cadores inflamatorios en estos pacientes a dife-rencia de los grupos control, como reactantesde fase aguda [proteína C reactiva (PCR), fibri-nógeno, leucocitos circulantes] y varias cito-quinas [interleucinas (IL) IL-6, IL-8, factor denecrosis tumoral alfa (TNF )], existencia demarcadores de “activación” leucocitaria (supe-rior expresión de moléculas de adhesión enneutrófilos circulantes)(33), activación del sis-tema de defensa oxidante (dependiente denicotiamida-adenina dinucleótido fosfato)(34),mayor activación mitocondrial en linfocitoscirculantes(35) e intensificación plasmática delestrés oxidativo(36).

Dentro de estos variados marcadores infla-matorios, los llamados reactantes de fase agudaparecen tener una especial relevancia, debidoa su destacado papel como nexo fisiológico deunión entre la respuesta inflamatoria local y lasistémica(37).

Constituyen una serie de moléculas orgá-nicas, innatas y no específicas, de diversasfamilias, conectadas con el restablecimientode la homeostasis y la restricción del creci-miento microbiano. Estas proteínas actúan enel organismo antes que los mecanismos dedefensa inmunitaria adquirida, como respuestaa una agresión aguda, siendo su concentraciónen sangre periférica reflejo de la severidad dedicha agresión(38).

El reactante de fase aguda más amplia-mente estudiado en los pacientes con EPOCes la proteína C reactiva (PCR), observándo-se su participación como marcador de la reper-cusión sistémica de la enfermedad, como mar-cador pronóstico sobre la mortalidad(39) y comomarcador para distinguir una exacerbación

COMORBILIDAD EN LA EPOC: LO QUE SABEMOS Y LO QUE CREEMOS

69


infecciosa del resto(40), cuyas concentracionesséricas se encuentran elevadas tanto en lospacientes con EPOC estable y significativa-mente altas durante las agudizaciones.

Se trata de una proteína de fase aguda pro-ducida en los hepatocitos con la estimulaciónde la interleucina 6 (IL6) que, a su vez, es libe-rada después del daño vascular. Diversos estu-dios señalan la PCR como un predictor de ries-go cardiovascular, más potente incluso que losvalores de colesterol unido a lipoproteínas debaja densidad (LDL)(41).

Por lo que se afirma, más allá de ser unmarcador inespecífico de inflamación, la PCRrepresenta un auténtico factor de riesgo car-diovascular directamente implicado en la géne-sis de la inestabilización coronaria ateroscle-rótica, asociada a episodios cardiovascularesagudos(42,43).

No obstante, su papel ha quedado cuestio-nado por la reciente demostración de que lasobreexpresión transgénica de la PCR humanaen ratones ni es proinflamatoria, ni es proate-rogénica(44), y que existen indicios que indicanque la PCR puede desempeñar un papel impor-tante en la defensa innata contra Steptococcuspneumoniae, de forma que su inhibición podríair en detrimento de la EPOC, ya que este micro-organismo suele colonizar las vías respiratoriasinferiores de estos pacientes(45).

Es importante señalar que la determina-ción de la prevalencia de la inflamación sis-témica en la EPOC es altamente dependien-te del marcador inflamatorio concreto (o com-binación de marcadores) que se utilice. Y, ental sentido, hay dos observaciones importan-tes que realizar: a) no todos los pacientes conEPOC presentan evidencia de inflamación sis-témica (al menos, en condiciones de estabili-dad clínica), y b) la prevalencia de inflamaciónsistémica varía de forma muy significativa enfunción del marcador (o combinación de mar-cadores) utilizado(46).

Recientemente, Calero y cols. han publi-cado un interesante artículo, en el que, por pri-mera vez, se describen las alteraciones de otrassustancias proinflamatorias, como los reac-

tantes de fase aguda “menores”, en los pacien-tes con EPOC(47).

Largo es el camino que nos queda por reco-rrer en el conocimiento de la llamada “infla-mación sistémica”, muchas interrogantes aúnpor resolver sobre su verdadero rol, sus con-secuencias y su potencial reversibilidad tera-péutica.

PÉRDIDA DE PESOSabemos que los pacientes que presentan

un peso corporal bajo acusan un deterioro másacentuado de la función pulmonar y un peorpronóstico(48,49). Se han comunicado pérdidascrónicas de peso, valores bajos de IMC y alte-raciones en los parámetros bioquímicos, tantoen pacientes estables como en situaciones deinsuficiencia respiratoria aguda. La prevalen-cia de desnutrición comunicada en diversostrabajos varía entre un 19 y un 74% depen-diendo, fundamentalmente, de si el pacienteestá hospitalizado y del estadio de gravedadde la enfermedad.

Esta pérdida de peso no intencionada serelaciona con un peor pronóstico en la EPOC,como factor único, independientemente delresto de variables de la enfermedad(50), y, aun-que en la actualidad no se conoce con exac-titud cuáles son los mecanismos que ocasio-nan este proceso de “caquexia muscular” enla EPOC, se cree que pudiera tener un origenmultifactorial(51), que involucra con una mayoro menor implicación a: la susceptibilidad gené-tica, el desequilibrio energético, la atrofia mus-cular por inactividad, la hipoxemia, el combi-nado inflamación-estrés oxidativo, la insufi-ciencia hormonal y el envejecimiento acelerado.

La valoración de la malnutrición o el esta-do nutricional de los pacientes con una EPOCrequeriría una estimación de la masa muscu-lar, que es la principal afectada en las pérdi-das de peso en esta enfermedad(52). Ésta ocu-rre cuando el gasto energético excede la inges-ta del individuo. Recientemente se ha sugeri-do que la masa muscular es mejor predictorde supervivencia que el peso en pacientes conEPOC moderado o grave.


70


La mayoría de los estudios establecen unvalor umbral del índice de masa corporal (IMC)por debajo de 20-21 kg/m2 en el cual la mor-talidad aumenta(50); no obstante, se ha demos-trado que los pacientes con valores entre 20 y24 kg/m2 también disminuyen su superviven-cia y esto, posiblemente, guarde relación conla disminución de la masa magra(53).

Hay algunos trabajos que proponen unaclasificación para la valoración del estado nutri-cional de los paciente con EPOC, a partir delIMC y el índice de masa libre de grasa (IMLG):a) caquexia, si tiene un IMC < 21 y un IMLG< 17 para los varones y < 14 para las muje-res; b) sarcopenia o atrofia muscular, si tieneun IMC = 21 y un IMLG < 17 para los varo-nes y < 14 para las mujeres; c) semidesnutri-ción, si tiene un IMC < 21 y un IMLG = 17para los varones y = 14 para las mujeres(54).

Las estadísticas muestran que en el 20%de pacientes con EPOC moderado-grave clí-nicamente estables, no hospitalizados, se haencontrado depleción de la Masa Libre deGrasa (MLG)(55,56) y se ha comprobado que pér-didas significativas se relacionan con dete-rioro del músculo esquelético y de la capaci-dad de ejercicio. La pérdida de peso tambiénafecta a músculos como el diafragma, depri-miendo su capacidad contráctil, por lo que lasconsecuencias funcionales del deterioro nutri-cional y, especialmente, de la depleción de laMLG se reflejan en un deterioro del estado desalud del paciente(57).

El uso de otros parámetros antropométri-cos, como el pliegue cutáneo (valoración de lamasa grasa) y el perímetro del brazo (valora-ción de la masa magra), es una medida deaproximación menos precisa que la impe-dancia bioeléctrica y la DEXA (AbsorciometríaDual de Rayos X) y tiende a infraestimar lamasa grasa y sobreestimar la masa magra enla EPOC(58).

Como la bioimpedancia ha demostrado seruna técnica fácil, asequible y barata para rea-lizar en el momento de la valoración de estapoblación, creemos que la evaluación del IMLGen la práctica clínica debiera recomendarse en

todos los casos de peso bajo, junto con un estu-dio nutricional más específico.

DISFUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICALa disfunción muscular puede ser una de

las manifestaciones sistémicas de la EPOC quetienen importancia en relación con la super-vivencia y otras comorbilidades, como la oste-oporosis(59), y es uno de los factores respon-sables de la limitación del ejercicio y la dis-capacidad en estos pacientes(60).

En su génesis se encuentran interrelacio-nados fenómenos inflamatorios, tanto sisté-micos como locales, y de estrés oxidativo ynitrosativo, mediado por el óxido nítrico mus-cular, que provocan alteraciones en los mús-culos esqueléticos, afectando a la capacidadde ejercicio en los pacientes con EPOC(61). Ade-más, intervienen otros factores cuyo papel noha quedado del todo esclarecido como: la sus-ceptibilidad genética, la hipoxia y la hipercap-nia, el envejecimiento, el tabaquismo, factoreshormonales, el sedentarismo, las alteracionesnutricionales, los cambios en la mecánica ven-tilatoria y la reparación deficiente de la lesiónmuscular.

Sabemos que los músculos inspiratoriosde los pacientes con EPOC presentan menorfuerza y resistencia que los de las personassanas de su misma edad(62,63), y, además, conel reposo prolongado en cama se produce unapérdida del 1 al 1,5% de fuerza muscular aldía(64). Los hallazgos bioquímicos e histoquí-micos también han descrito cambios cualita-tivos en la actividad de diversas enzimas meta-bólicas en estos enfermos(65,66), como la citra-to sintetasa, -hidroxiacil-coenzima A deshi-drogenasa y lactato deshidrogenasa, indican-do que hay un cambio en el metabolismo aeró-bico, que derivaría hacia un metabolismo glu-colítico anaeróbico(67). Existen también datosde apoptosis en el músculo estriado(68), asícomo atrofia de las fibras musculares.

Otro aspecto a tener en cuenta al anali-zar la miopatía en los pacientes con EPOC esel efecto que ejerce la medicación que habi-tualmente se utiliza para la enfermedad, con


71


mayor dosificación en las agudizaciones, comolos corticoides, cuyo efecto parece ser dosisdependiente y que pueden alterar la compo-sición corporal, la capacidad funcional y laresistencia del músculo esquelético, así comopromover el catabolismo proteico(69). Ha sidoclaramente demostrado cómo inducen mio-patía asociada a debilidad grave y afectan a laproducción de proteínas contráctiles y elrecambio de sustratos bioquímicos en los mús-culos esqueléticos periféricos.

COMORBILIDAD CARDIOVASCULARSabemos que existe un vínculo entre la

EPOC y una gran variedad de patologías cróni-cas ligado al componente inflamatorio de estaenfermedad; sin embargo, hasta el momento,se desconocen los mecanismos patogénicosque relacionan la EPOC con sus diversos efec-tos sistémicos(70) y sería incomprensible si sóloatribuyéramos esta relación al tabaquismo o elenvejecimiento como factores etiológicos cau-sales. Sabemos que la inflamación sistémica, elestrés oxidativo, la hipoxia y la disfunción endo-telial son también factores que contribuyen aestrechar dicha relación(71) (Fig. 1), con un papelpatogénico bien establecido(72), como ocurre enlas enfermedades cardiovasculares, por ejem-plo, en las que actúan incluso de forma directasobre el endotelio(73). Y es que, al parecer, lacombinación de la enfermedad pulmonar y lacardiaca tiene efectos aditivos en relación conla morbilidad y la mortalidad, lo que supone undesafío excepcional para los médicos(74).

Recientemente, Johnston y cols., a partirde datos prospectivos de una gran cohorte debase poblacional, han confirmado que el dete-rioro de la función pulmonar se asocia a unaumento en la prevalencia, la incidencia o larecurrencia de enfermedad cardiovascular(75).El riesgo más elevado se encontró entre lospacientes con EPOC en estadio II de GOLD(moderado) y en los GOLD 3 y 4 (graves/muygraves). No obstante, otro estudio realizado porIwamoto et al demostró que, incluso en lasfases más tempranas de la enfermedad, losfumadores con limitación al flujo aéreo ya tie-nen ateroesclerosis subclínica generalizada(76).Otros estudios recientes revelan la importan-cia de la inflamación en el inicio, el desarrolloy la ruptura de la placa de ateroma(77.

En 2004, Sin y Man(78) publicaron un estu-dio donde demostraron el papel potencial quedesempeña la inflamación sistémica en pacien-tes con reducción del flujo respiratorio leve ymoderado, en los que se hallaron altas con-centraciones de PCR y fibrinógeno, entre otrassustancias proinflamatorias, como la IL6 o el fac-tor estimulante de colonias de granulocitos ymacrófagos, que podrían conducir a un esta-do de hipercoagulabilidad predisponente a trom-bosis y a la ruptura de la placa de ateroma, res-pectivamente(79). Bajo este concepto de enfer-medad inflamatoria, la EPOC supone, en símisma, una situación protrombótica con aumen-to de factores procoagulantes, como la anti-trombina III, fibrinopéptido A, inhibidor del acti-vador tisular del plasminógeno y tromboglo-


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FIGURA 1. Interrela-ción entre tabaquis-mo, envejecimiento,inflamación sistémica,estrés oxidativo, hipo-xia y disfunción endo-telial en la EPOC.


bulina. Además, estos pacientes sufren una limi-tación importante de la actividad física(80).

Se ha estimado que, por cada descensodel 10% en el FEV1, la mortalidad global seincrementa en un 14% y la mortalidad car-diovascular, en un 28%(13). Además, un mar-cador mucho más específico de limitación alflujo aéreo, como es el cociente FEV1/FVC,también ha demostrado ser un factor de ries-go independiente para episodios coronarios(riesgo relativo [RR] = 1,30)(81). Por tanto,desde hace algunos años, el deterioro de lafunción pulmonar se considera un factor deriesgo de mortalidad cardiaca de importanciasimilar a los niveles de colesterol total(82) y, enpresencia de una PCR elevada, los pacientescon EPOC doblan el riesgo de ECV, lo queavala la hipótesis inflamatoria. A pesar de ello,la cardiopatía isquémica es una causa demuerte habitualmente infraestimada en estospacientes(15,83), así como otros acontecimien-tos cardiovasculares igual de importantes,como las disritmias cardiacas, con una pato-genia multifactorial en la que podemos citarla hipoxemia, la acidosis, la disminución delFEV1

(84) y las terapias específicas para la enfer-medad pulmonar(85).

Entre los fármacos empleados para elmanejo de la EPOC que pueden contribuir aldesarrollo de arritmias cardiacas se encuen-tran los agonistas 2-adrenérgicos(86), las teo-filinas y los corticoides orales(87). Se recoge enla literatura una alta tasa de mortalidad, espe-cialmente cuando se asocian EPOC-taquicar-dia auricular multifocal (TAM)(88).

De igual forma, el riesgo de desarrollarinsuficiencia cardiaca entre los individuos conEPOC es 4,5 veces superior al de los controlessin esta enfermedad, tras hacer un ajuste poredad y factores de riesgo cardiovascular.

Al igual que sucede con las enfermedadescardiovasculares, el riesgo de mortalidad cere-brovascular está incrementado en la EPOC conrespecto a la población general(89).

Entre los factores implicados en su pato-genia se han mencionado, además de la infla-mación sistémica y la aterosclerosis, el taba-

co, las infecciones por Chlamydia pneumoniae,las alteraciones del intercambio gaseoso (hipo-xemia, hipercapnia), la poliglobulia, las arrit-mias cardiacas, la insuficiencia cardiaca y elempleo de fármacos estimulantes del sistemacardiovascular(90).

OSTEOPOROSISLos pacientes con EPOC poseen un mayor

riesgo de osteoporosis debido a la edad, la limi-tación de la actividad física, el bajo IMC, eltabaquismo, el hipogonadismo, la desnutri-ción y el uso de corticosteroides(91,92).

Un número reducido de estudios sugiereuna asociación significativa entre la EPOC y laosteoporosis, que es independiente del uso decorticosteroides(93).

Un metaanálisis llegó a la conclusión deque el empleo de más de 6,25 mg de predni-sona al día llevaba a una reducción de la den-sidad mineral ósea (DMO) y un aumento delriesgo de fracturas(94), mientras que los efec-tos del uso de corticosteroides inhalados sobrela DMO sigue siendo objeto de debate(95,96).

DEPRESIÓNLos síntomas más frecuentes por los que

acuden los enfermos con EPOC a consulta sonla disnea y la sensación de ahogo. En muchasocasiones, los síntomas de ansiedad y la depre-sión se confunden con los síntomas propiosde la EPOC, lo que hace más difícil llegar a sudiagnóstico(97). La prevalencia de depresión enlos pacientes con EPOC se estima entre el 6 yel 50%, aunque depende del instrumento uti-lizado para su diagnóstico, siendo el riesgo dedepresión en el paciente con EPOC 2,5 vecessuperior al de la población general(98).

Más recientemente, Ng TP y cols., en 376pacientes con EPOC hospitalizados por unaexacerbación y en un año de seguimiento, esti-man la prevalencia de depresión en el 44% delos casos; en el análisis multivariable la depre-sión se asoció de forma significativa con laestancia hospitalaria y la mortalidad(22).

Otros trastornos psiquiátricos, como laansiedad común, la ansiedad generalizada y


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los trastornos de pánico, también son habi-tuales en los pacientes con EPOC. En una revi-sión reciente, Brenes et al estiman la preva-lencia de ansiedad generalizada en la EPOCentre el 10 y 15,8%, unas tres veces más fre-cuente que en la población sana general. Estosmismos autores cifran la prevalencia del tras-torno de pánico en torno al 8%, lo que equi-vale a 5,5 veces más respecto a la poblaciónsin EPOC. Los síntomas de ansiedad comúnson mucho más frecuentes, alcanzando cifrasdel 32%, y se manifiestan habitualmente comocansancio, irritabilidad e inestabilidad emo-cional(99,100).

CONCLUSIONESEn conclusión, la asociación de la EPOC

con otras enfermedades crónicas, especial-mente las cardiovasculares, no sólo es fre-cuente, sino que, además, modifica el pro-nóstico de ambas. Aunque las causas últimasde mortalidad son, en muchas ocasiones, difí-ciles de precisar, la mortalidad en la EPOC sedebe, no sólo a la patología respiratoria, sinotambién a neoplasias y patología cardiovas-cular, con las que comparte un factor de ries-go común y una alteración inflamatoria sub-yacente. Esto explicaría la utilidad de fárma-cos como las estatinas y los inhibidores de laenzima convertidora de la angiotesina en lareducción de la mortalidad en la EPOC(101,102).

Necesitamos muchas más investigacionesque avalen el impacto de las comorbilidadesen general sobre el curso natural de la EPOC,sus vínculos moleculares y la implicación espe-cífica de cada una de ellas, lo que sin dudanos ayudará a entender mejor la heteroge-neidad fenotípica de la EPOC y nos permiti-rá adoptar nuevas estrategias de tratamientorespiratorio y extrapulmonar más individua-lizado.

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RESUMENLos objetivos del tratamiento de la EPOC

son aliviar los síntomas, prevenir el número eintensidad de las agudizaciones, mejorar o pre-servar la función pulmonar, aumentar la tole-rancia al esfuerzo y mejorar la calidad de vidade los enfermos. Los broncodilatadores deacción prolongada, tanto muscarínicos como-2 adrenérgicos, y los glucocorticoides inha-

lados en combinación con estos últimos, sonla piedra angular en la que se fundamenta eltratamiento de la EPOC. Nuevos fármacosbroncodilatadores, como indacaterol y antiin-flamatorios como roflumilast, se van a incor-porar al arsenal terapéutico de la EPOC en lospróximos meses. Las diferentes guías exis-tentes para el manejo de esta enfermedad esta-blecen la necesidad de seguir un tratamientoescalonado y progresivo basado en el valor delFEV1, en los síntomas del paciente y en lamejor evidencia disponible en la actualidad.Sin embargo, lo cierto es que se están produ-ciendo avances en el concepto de la EPOC quevan en el sentido de establecer diversas for-mas clínicas que, a su vez, van a precisar diver-sas opciones terapéuticas. Por lo tanto, cami-namos hacía un tratamiento individualizadoen función de las características de cadapaciente.

INTRODUCCIÓNLa característica principal que define la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) es la presencia de una limitación cró-nica, progresiva y no totalmente reversible alflujo aéreo. El parámetro funcional que mejormide esta alteración es el volumen espiratorioforzado durante el primer segundo (FEV1). Las

diferentes guías existentes sobre la EPOC uti-lizan el FEV1 para el diagnóstico, la clasifica-ción, el pronóstico (progresión de la enferme-dad) y para respaldar tanto la terapéutica ini-cial como la respuesta al tratamiento(1,2). Eneste contexto es fácil entender cómo la admi-nistración de un fármaco broncodilatador (BD)inhalado se ha convertido en el tratamientopivotal de la EPOC en las últimas décadas yfrenar la caída acelerada del FEV1, un desafíoconstante destinado a enlentecer su progre-sión. Frente a este concepto tradicional, laEPOC se entiende en la actualidad como unaenfermedad compleja que va más allá de lapropia limitación al flujo aéreo y en la que par-ticipan múltiples dimensiones. De hecho, lacorrelación entre FEV1 y distintas consecuen-cias de la enfermedad, como la disnea, la cali-dad de vida, la actividad física o las exacerba-ciones es tan sólo moderada, y lo mismo suce-de con la capacidad predictiva pronóstica.Todos estos parámetros añaden complejidady generan nuevas expectativas terapéuticas.Por ejemplo, la rehabilitación respiratoria hademostrado ser capaz de aliviar síntomas,mejorar el estado de salud y reducir el núme-ro de exacerbaciones, a pesar de no modificarla limitación al flujo aéreo(3).

La realidad es que nos encontramos anteuna enfermedad que puede adoptar diversostipos o diferentes formas clínicas, todas ellaslideradas por un factor etiológico común quees la inflamación desencadenada por la inha-lación del humo del tabaco. Una mirada alpasado nos hace presente el famoso diagramade Venn, actualizado con mayor o menor éxitopor diversos investigadores que han tratadode identificar y cuantificar las diversas “caras”

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿QUÉ NOS DICEN LAS GUÍAS?José Miguel Rodríguez González-Moro, Soledad López Martín, Marc Miravitlles Fernández


de la EPOC, en lo que se ha venido a llamar eldiagrama de Venn no proporcional de la EPOC(Fig. 1)(4). Un intento muy loable, pero que ponede manifiesto la gran confusión que existeentre las diversas formas etiopatogénicas, clí-nicas y morfológicas de este síndrome que lla-mamos EPOC.

Todos estos argumentos hacen que nopodamos considerar al FEV1 –y, por ende, lalimitación al flujo aéreo– como un marcadorglobal de la EPOC siendo, por tanto, necesa-ria una visión más integral y, a la vez, más indi-vidualizada, de la enfermedad. Esta nuevavisión debe servir para empezar a abandonarlos tratamientos escalonados clásicos que pro-ponen las guías actuales y avanzar en la direc-ción de tratamientos individualizados. Diseñarun tratamiento a medida de cada paciente conEPOC pasa por encuadrar a cada paciente enuna de las formas clínicas de la enfermedad(Tabla I) y, a su vez, por tener en cuenta fac-tores como la hiperinsuflación estática y diná-mica, las exacerbaciones, la calidad de vidarelacionada con la salud (CVRS), la intoleran-cia al ejercicio o las manifestaciones extra-pulmonares(5).

En este capítulo se revisa el tratamientofarmacológico propuesto por guías nacionalese internacionales y que está basado en la evi-

dencia disponible, y se realiza una propuestade cómo debería abordarse un tratamiento amedida de la EPOC. Cierto es que no existetodavía una evidencia sólida que sustente todaslas ideas que se plasman en el texto y que setrata de una propuesta provocadora pero, sinduda, los trabajos que van apareciendo y elanálisis de subgrupos de grandes estudios yapublicados apoyan que vamos en el caminocorrecto.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOEl tratamiento de la EPOC se fundamen-

ta en dos pivotes: a) evitar los factores másdirectamente relacionados con su origen ypatogenia, y aquí nos estamos refiriendo altabaco, y b) iniciar y mantener la terapia far-macológica y no farmacológica más adecua-da(1,2). No pueden olvidarse las medidas higié-nico-sanitarias, siempre útiles en todas lasenfermedades y, muy especialmente, en lascrónicas (higiene, ejercicio, nutrición, vacu-naciones, etc.). Los objetivos que persigue eltratamiento de la EPOC son aliviar los sínto-mas (disnea), prevenir el número e intensidadde las agudizaciones, mejorar o preservar lafunción pulmonar, aumentar la tolerancia alesfuerzo y mejorar la calidad de vida de losenfermos, todo ello logrado con los menores

J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO, ET AL.

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FIGURA 1. Diagramano proporcional deVENN.

EnfisemaBronquitiscrónica

EPOC

Obstrucción delflujo aéreo

Asma

1 11 2

3

8

9

54

7610

Soriano JB et al. Chest 2003; 124: 474-481.


efectos adversos. En los últimos años, los BDde acción prolongada y los glucocorticoidesinhalados (GCI) se han convertido en el eje cen-tral del tratamiento farmacológico de la EPOCya que han mostrado capacidad para lograrestos objetivos. Una revisión reciente, sobre42 ensayos aleatorizados y 8 metaanálisis(7), yla publicación de dos grandes estudios devarios años de duración(8,9) avala la eficacia yla seguridad de estos fármacos.

GUÍAS CLÍNICASEn la última década hemos asistido a la

aparición de numerosas recomendaciones,guías y documentos de consenso dirigidos aestandarizar el tratamiento de la EPOC, tantoen sus aspectos diagnósticos como de moni-torización y abordaje terapéutico. Las razonespara esta proliferación de documentos hay quebuscarlas en dos facetas del conocimiento: una,

derivada de factores estrictamente científicos,y otra, del manejo de nuevos conceptos de ges-tión y calidad aplicadas a la práctica clínica.Por un lado, como resultado de la investiga-ción biomédica realizada en este campo, hanaparecido nuevos conceptos y mecanismospatogénicos. Además, se ha avanzado en elconocimiento de la evolución y el pronósticode la enfermedad y, como consecuencia, se hahecho necesario introducir cambios en las for-mas de clasificación y monitorización. Por últi-mo, están apareciendo nuevas formas de tra-tamiento, tanto farmacológico como no far-macológico, que obligan a una revisión con-tinua de las estrategias terapéuticas(10,11).

Las guías clínicas estructuran las diferen-tes fases de la atención a la enfermedad deacuerdo con las recomendaciones científicas(niveles de evidencia) e introducen elementosde coordinación asistencial. Entre las guías

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿QUÉ NOS DICEN LAS GUÍAS?

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TABLA 1. Formas clínicas de la EPOC. Características clínicas, funcionales, radiológicas einflamatorias de diferentes tipos de pacientes con EPOC.

Tipo C Tipo D Tipo ETipo B Enfisema/ Fumador Asma/

Tipo A Bronquitis bronquitis con asma bronquitisCaracterísticas Enfisema crónica crónica crónica crónica

Tabaquismo +++ ++ ++ + ++Antecedentes No No No Sí Síde asmaDisnea +++ + +++ + ++Expectoración – +++ +++ + ++Colonización Rara Frecuente Frecuente Rara FrecuentebronquialRadiografía Hiperinsuflación Trauma bronquial Hiperinsuflación y Poco expresiva Trauma bronquialde tórax trauma bronquialTC de tórax Enfisema Engrosamiento de Enfisema con Poco demostrativa Engrosamiento de

las paredes engrosamiento de las las paredesbronquiales y/o paredes bronquiales bronquiales y/obronquiectasias y/o bronquiectasias bronquiectasias

PBD – + + +++ ++Agudizaciones + ++ +++ ++ +++Inflamación Neutrofílica Neutrofílica Neutrofílica Eosinofílica Mixtabronquial

PBD: prueba broncodilatadora; TC: tomografía computarizada; +: positivo débil o poco frecuente; ++: moderado ofrecuente; +++: muy positivo, intenso o muy frecuente; –: ausente o negativo.

Tomada con permiso de Miravitlles(5).


más relevantes podemos citar nacionales comola de SEPAR-ALAT(1) (España y Latinoameri-ca) y PRICE(12) (Madrid), internacionales (Ame-rican Thoracic Society y European RespiratorySociety ATS-ERS, la British Thoracic Society(14)

y la Canadian Respiratory Society(15)) y globalescomo la iniciativa mundial Global Initiative forObstructive Lung Disease (GOLD)(2). Esta últi-ma, cuya primera versión fue publicada en2001 (actualizaciones periódicas pueden con-sultarse en www.goldcopd.org), ha sido llevadaa cabo por un panel internacional de expertosy debe considerarse como de referencia inter-nacional para el abordaje de la enfermedad.

En el apartado que hace referencia al tra-tamiento, la mayoría de estas guías tiene encomún el diseño de un tratamiento escalona-do según la afectación de la función pulmonary, en muchos casos, a la sintomatología. Sepuede afirmar que existe acuerdo en las dife-rentes guías a la hora de establecer los princi-pios generales para el tratamiento de la EPOC,que se han expresado de forma clara y deacuerdo con la evidencia científica en las reco-mendaciones GOLD (Fig. 2). Estos principiosgenerales hacen referencia al control de la pro-gresión de la enfermedad, al tratamiento far-macológico y a las medidas de tratamiento no

farmacológico, que son abordadas en otro capí-tulo de esta monografía(11).

FÁRMACOSEn relación con el tratamiento de la EPOC,

en la última década se ha pasado de una acti-tud prácticamente nihilista a otra mucho másactiva, en la que se plantea un tratamientoescalonado definido por el grado de gravedadde la enfermedad y por la sintomatología.

Revisaremos de forma concisa los gruposterapéuticos utilizados en el manejo de la EPOCen situación estable. A saber, los BD de ambostipos (adrenérgicos y muscarínicos), los antiin-flamatorios (básicamente, los GCI), las com-binaciones de ambos y, por último, otros fár-macos como los mucolíticos e inmunomodu-ladores.

BroncodilatadoresPese a que la EPOC se defina como una

limitación al flujo aéreo con carácter escasa-mente reversible, la mayor parte de la tera-péutica farmacológica va dirigida a intentardilatar los bronquios que se encuentran obs-truidos por la inflamación, el edema y el bron-cospasmo. Los síntomas de los pacientes conEPOC responden favorablemente al trata-


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Características Síntomas crónicosEspirometría normal

FEV1/FVC < 70%FEV1 > 80%Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%FEV1 80-5%Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%30% > FEV1 < 50%Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30%o existencia deinsuficiencia respiratoriao cor pulmonale

Evitar factores de riesgo. Vauna antigripal

Agonistas 2 a demanda

Broncodilatadores de acción prolongada de foma regularAsociar broncodilatadores si es necesarioRehabilitación

Añadir corticoides inhalados si existenexacerbaciones repetidas

Oxigenoterapia(en insuficienciarespiratoria)Valorar tratamientoquirúrgico

0: de riesgo I: ligera II: moderada III: grave IV: muy grave

FIGURA 2. Esquema de tratamiento escalonado (GOLD, 2009).


miento con BD. La utilización de BD de acciónprolongada mejora la disnea, la tolerancia alejercicio, la calidad de vida, y disminuye lafrecuencia y gravedad de las exacerbaciones(Tabla II). Hay que tener en cuenta que la mejo-ría de la disnea y/o de la tolerancia al esfuer-zo no siempre se correlaciona con los cam-bios espirométricos, pero sí parecen relacio-narse mejor con la disminución del atrapa-miento aéreo y de la hiperinsuflación pulmo-nar(16).

Todas las guías establecen que los BD deacción prolongada, tanto anticolinérgicos(LAMA) como agonistas -2 adrenérgicos(LABA), administrados de forma inhalada, cons-tituyen la piedra angular del tratamiento de laEPOC. Se recomienda su utilización en todoslos enfermos sintomáticos con EPOC, bien soloso en asociación. Las teofilinas han pasado a serconsideradas fármacos de segunda línea, debi-do a su escaso margen de seguridad y a su ele-vado número de efectos adversos.

Broncodilatadores de acción corta El anticolinérgico bromuro de ipratropio y

los -2 adrenérgicos de acción corta (salbuta-mol y terbutalina) son fármacos eficaces en elcontrol rápido de los síntomas. Los estudiosexistentes demuestran que el tratamiento debase pautado con BD de corta duración ha que-dado superado por la mayor eficacia y como-didad de administración de los BD de acciónprolongada. No obstante, aún persisten nor-mativas que recomiendan la utilización de BD

de corta duración para el tratamiento de man-tenimiento de la EPOC. Los datos disponiblesen la actualidad son contundentes al indicarsólo su empleo a demanda cuando, de formacircunstancial, exista deterioro sintomático.

Broncodilatadores de acción prolongadaLos BD de acción prolongada han supues-

to un importante avance en el tratamiento dela EPOC al liberar a los pacientes de la nece-sidad de administrarse los broncodilatadorescada seis horas para conseguir un efecto sos-tenido sobre su función pulmonar y capaci-dad de ejercicio(17). En los últimos años hanaparecido un buen número de estudios clíni-cos prospectivos, con la inclusión de un núme-ro elevado de enfermos(3,8,9,18) que han veni-do a confirmar el papel básico de los BD deacción prolongada en el manejo de la EPOC.Estos fármacos, no sólo son capaces de mejo-rar la limitación al flujo aéreo, principal carac-terística de la EPOC, sino que también modi-fican otras dimensiones relevantes de estaenfermedad, como calidad de vida, toleran-cia al esfuerzo y exacerbaciones. El efectosobre la pérdida progresiva de función pul-monar y sobre la supervivencia es menos evi-dente.

Existen dos familias de BD de acción pro-longada, los anticolinérgicos, representadospor tiotropio y, en un futuro cercano, por acli-dinium, y los -2 adrenérgicos, que son for-moterol, salmeterol y, próximamente, inda-caterol.


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TABLA 2. Broncodilatadores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Impacto enlos objetivos del tratamiento de la enfermedad.

Fármaco Función Síntomas Exacerbaciones Calidad de vida Ejercicio

Salbutamol ++ + +/– +/– +

Salmeterol ++ + +/– + +

Formoterol ++ + + ++ +

Tiotropio +++ ++ ++ ++ ++

Tomada con permiso de Lucas(10).


Anticolinérgicos de larga duración (LAMA)Los anticolinérgicos han sido considerados

tradicionalmente el tratamiento broncodilata-dor de elección en la EPOC. Los avances en elestudio de los receptores muscarínicos de lasvías aéreas llevaron al desarrollo de fármacoscon acción más específica y prolongada. Elbromuro de tiotropio es un anticolinérgico deacción específica M3 (semivida de 35 horas),que presenta una disociación muy rápida delos receptores M2, lo que se traduce en unaacción broncodilatadora prolongada que per-mite una única administración diaria.

A modo de resumen, los hallazgos más sig-nificativos de los múltiples estudios controla-dos y comparativos que se han ido publican-do en estos años con tiotropio y que avalan supapel terapéutico en la EPOC son los siguien-tes(6,8): – Función respiratoria: aumento significati-

vo del FEV1 (190 ml-19% en el FEV1 valle)y de la FVC (670 ml-27%). La mejora en elFEV1 valle (antes de la siguiente dosis)demuestra la capacidad para mantener labroncodilatación durante 24 horas. Estevalor es muy importante ya que refleja lapersistencia de la broncodilatación duran-te todo el día y la noche, sin las oscilacio-nes que se observan al administrar BD deacción corta. El incremento de la FVC esparalelo al observado en la capacidad ins-piratoria, lo que indica una disminución dela hiperinsuflación y una mejoría en lamecánica respiratoria con importante ali-vio de la sensación de disnea.

– Capacidad de ejercicio: el tratamiento contiotropio produce un incremento signifi-cativo de la capacidad de ejercicio al dis-minuir la hiperinsuflación dinámica cau-sada por la obstrucción respiratoria en lospacientes con EPOC. Exacerbaciones: disminución significativadel número de agudizaciones y hospitali-zaciones respecto de placebo e ipratropio. Los resultados del estudio Understanding

the potential long term impacts on function withtiotropium (UPLIFT)(8) constituyen el avance

más reciente y más importante en el conoci-miento del curso clínico de la EPOC a largoplazo. Se trata de un ensayo clínico de 4 añosde duración con más de 6.000 pacientes, mul-ticéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos ydoble ciego que comparaba tiotropio con otramedicación habitual de la EPOC, excluidos losanticolinérgicos. Los resultados del estudioUPLIFT muestran que, aunque la tasa de caídaFEV1 no se modificaba por efecto de tiotropio,ésta se aproximaba al descenso normal queexperimenta un sujeto sin EPOC. Los pacien-tes tratados con tiotropio mejoraron la funciónpulmonar de forma sostenida durante los 4años de seguimiento. Esta mejoría del FEV1 seacompañó de una reducción en el riesgo depadecer exacerbaciones (14%, p < 0,001), deuna mejoría en los cuestionarios de CVRS y deun impacto favorable en la supervivencia. Elestudio ha confirmado el buen perfil de segu-ridad del fármaco, ya que se ha puesto demanifiesto una reducción de la comorbilidadde origen cardiovascular y respiratorio.

Es importante destacar que la respuesta altiotropio no es igual en todos los pacientes. Tas-hkin y Kesten(19) han definido a los pacientesrespondedores y no respondedores al tiotropio,y en estudios a un año observaron una mejoríamedia en el FEV1 valle de 212 ml en los res-pondedores frente a los 94 ml de media en losno respondedores. No obstante, tiotropio demos-tró en ambos grupos mejoras significativas ensíntomas y calidad de vida. Como se verá másadelante en la propuesta de tratamiento dirigi-do, esta observación se suma a las existentescon otros fármacos que justifican el tratamien-to personalizado o individualizado de la EPOCbasado en perfiles de respuesta clínica.

En definitiva, por su eficacia clínica, faci-lidad de administración y excelente perfil deseguridad, el tiotropio constituye la primeralínea de tratamiento sintomático de la EPOCen cualquier nivel de gravedad.

-2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA)Los LABA actúan produciendo broncodi-

latación por estímulo simpático bronquial,


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aunque se describen también otros efectos,como la inhibición de la aparición de media-dores quimiotácticos de la inflamación y lamejoría del transporte mucociliar. Se hancomercializado dos LABA, formoterol y sal-meterol, que difieren en su rapidez de acción(formoterol actúa de forma más rápida y, enese aspecto, es similar a salbutamol) y en lacurva dosis respuesta, más favorable a for-moterol, lo que permite un manejo más fle-xible (característica muy estudiada en pacien-tes con asma). Ambos broncodilatadores seadministran cada 12 horas por vía inhalada ypueden producir un aumento en el FEV1 delorden del 10-15% y mejorías clínicas y esta-dísticamente significativas en las puntuacio-nes de las escalas de CVRS(20,21). Los trabajosde O´Donnell y cols.(22) han demostrado queel salmeterol puede mejorar la capacidad ins-piratoria, el ejercicio máximo, el consumo deoxígeno y la ventilación al ejercicio. En suma,puede mejorar la actividad muscular respi-ratoria durante el ejercicio al disminuir la hipe-rinsuflación dinámica. Diversos estudios handemostrado un descenso en el número de exa-cerbaciones con formoterol y salmeterol. Lagran mayoría de estudios publicados con LABAestán realizados con las combinaciones conGCI y se hará referencia a ellos en el aparta-do correspondiente. El avance más recienteen este campo lo representa indacaterol, unnuevo LABA, de 24 horas de duración, que hamostrado una potencia broncodilatadora supe-rior a formoterol, con mejoría de síntomas yde calidad de vida(23).

El efecto broncodilatador de los LABA o delos LAMA se puede complementar con la adi-ción de otro BD que tenga un mecanismo deacción diferente. En pacientes con EPOC mode-rada o grave se debe ensayar la asociación debroncodilatadores para lograr conseguir elmáximo beneficio sin aumentar los efectosadversos. La asociación de un LABA con tio-tropio consigue mayor efecto broncodilatadorque el empleo individual de cada uno de estosfármacos(24). No existe información suficientepara recomendar uno u otro LABA en el trata-

miento de la EPOC ni para indicar, de entra-da, un LABA o un LAMA.

TeofilinasUna revisión de los estudios disponibles

controlados con placebo, llevada a cabo por laCochrane Library, ha mostrado su eficaciacomo fármaco broncodilatador, aunque depen-de de las dosis empleadas(25). Además, en unestudio más reciente, el empleo de teofilinastambién se asoció con una mejoría en la CVRSy en el número de exacerbaciones. Sin embar-go, la eficacia de las teofilinas es inferior a lade los LABA y los LAMA y, por otra parte, susimportantes efectos adversos determinan unestrecho margen de dosificación. Estos hechoshacen que, en la actualidad, sean considera-dos fármacos de tercera línea en el tratamientode la EPOC(1,2).

AntiinflamatoriosLa inclusión del concepto de inflamación

en la definición de la EPOC ha despertado elinterés por la utilización de fármacos que pue-dan contrarrestar los potenciales efectos noci-vos de la inflamación desencadenada por eltabaco y que puede persistir incluso tras dejarde fumar.

Glucocorticoides inhalados (GCI)La gran eficacia de los GCI en el tratamiento

del asma hizo que se probara su utilidad en laEPOC, pese a la escasa evidencia científicaacerca de que puedan ejercer alguna acciónterapéutica antiinflamatoria sobre las célulasmás directamente implicadas en la patogeniade esta enfermedad. Los neutrófilos, contra-riamente a lo que ocurre con los eosinófilos,son células que se mantienen muy insensiblesa la acción de estos fármacos. Pese a este efec-to limitado sobre el sustrato inflamatorio de laenfermedad, un buen número de estudios handemostrado que los GCI y, sobre todo, las com-binaciones GCI-LABA, pueden aportar efectosbeneficiosos en pacientes con unas determi-nadas características.. Los GCI han demos-trado, en estudios aleatorizados, a doble ciego,


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controlados con placebo y con un número ele-vado de pacientes, que tienen un efecto favo-rable, ya que reducen las exacerbaciones ymejoran los síntomas y la calidad de vida delos pacientes con EPOC moderada y grave ehistoria de agudizaciones frecuentes. De formaresumida, los datos más importantes que pue-den extraerse de los diferentes estudios publi-cados son los siguientes: – Efecto sobre la progresión de la enferme-

dad: la utilización de GCI en la EPOC no hademostrado tener influencia clara en la pro-gresión de la enfermedad ni en la morta-lidad en los ensayos clínicos realizados coneste objetivo en distintas poblaciones depacientes con EPOC, con distinto nivel deafectación del FEV1 y diferente hábito tabá-quico(26,27).

– Exacerbaciones: más consistente es el efec-to de los GCI en reducir el número y la gra-vedad de las agudizaciones, especialmen-te en pacientes con una función pulmonarmás alterada demostrada por un FEV1<50% del teórico(28).

– CVRS: el tratamiento con GCI es capaz defrenar el deterioro en el estado de salud delos pacientes(26).

– Neumonías: los estudios TORCH(9), INSPI-RE(29) y metaanálisis posteriores pusieronde manifiesto un riesgo aumentado de neu-monías en pacientes con EPOC tratadoscon fluticasona, bien sola, bien en com-binación con salmeterol(30,31). Aunque pudie-ra ser un efecto dependiente de la dosis(1.000 µg al día), también se describe quepueda tratarse de un efecto derivado de lascaracterísticas de este GCI ya que los estu-dios con budesonida y la combinaciónbudesonida y formoterol no han mostra-do incremento en el número de neumoní-as(32).

– Dosis: no existe evidencia suficiente de quedosis elevadas de GCI tengan una mayoreficacia clínica en la EPOC que dosis másbajas. Tampoco podemos olvidar que laadministración de GCI a dosis altas deforma indefinida en pacientes con EPOC,

en su mayoría de edad avanzada y concomorbilidad, no está exenta de riesgo deefectos adversos, tanto locales como sis-témicos (neumonías, osteoporosis). Estu-dios realizados con la combinación fluti-casona/salmeterol (FSC) a dosis de 250/50µg cada 12 horas aportan resultados super-ponibles a los encontrados con dosis de500/50 µg, por lo que no puede recomen-darse una dosis sobre la otra(33,34). Sinembargo, la aparición de efectos secun-darios, como neumonía y osteoporosis, enpacientes en tratamiento crónico con flu-ticasona a dosis elevadas hace razonableensayar la reducción de dosis hasta el míni-mo posible, aunque también en este aspec-to no disponemos de evidencias que nosindiquen cómo, cuándo y de qué maneraevaluar la respuesta.

– Recomendaciones de las guías: las distin-tas normativas de tratamiento de la EPOCsiguen recomendando la utilización de GCIa dosis elevadas (800 µg/12 h de budeso-nida, 500 µg/12 h de fluticasona) en pacien-tes con FEV1 < 50% y agudizaciones fre-cuentes (más de dos por año)(1,2,12,13). Sinembargo, como ya se ha mencionado, esteaspecto probablemente será objeto de revi-sión en próximas publicaciones de estasguías, y es esperable que se produzcanmodificaciones en el sentido de recomen-dar dosis más bajas.También, y pese a lo indicado en las guías,

lo cierto es que un aspecto crucial al evaluarla eficacia del tratamiento con GCI en la EPOCes conocer las características de los pacientesincluidos en los ensayos clínicos, ya que seconoce desde hace mucho tiempo que lamayor eficacia clínica del tratamiento con GCIen la EPOC dependerá de la presencia o no delo que se ha dado en llamar “rasgos asmáti-cos”(5,6) (Tabla I y Fig. 3).

Combinaciónes de -2 adrenérgico de largaduración y glucocorticoides inhalados

La incorporación en un mismo inhaladorde un LABA como salmeterol o formoterol y


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de un GCI (fluticasona, budesonida, beclome-tasona extrafina) supuso, en su momento, unimportante avance en el control del asma. Pos-teriormente, estas combinaciones se han idoincorporando al arsenal terapéutico de la EPOChasta el punto de que la mayoría de los ensa-yos que han intentado demostrar la eficaciade los GCI en estos pacientes se han realizadocon las combinaciones. De forma resumida,los datos más importantes que pueden extraer-se de los diferentes estudios publicados sonlos siguientes: – Función pulmonar: en un grupo de pacien-

tes con EPOC moderada-grave (FEV1 <50% del teórico), el tratamiento combi-nado budesonida/formoterol (BFC) logró

un incremento del FEV1 sobre placebo del15%(35). El estudio TRISTAN, realizado conla combinación fluticasona/salmeterol (FSC)consiguió un efecto similar sobre los datosde función pulmonar(36). Los diferentes tra-bajos publicados muestran que el efectosobre la función pulmonar es equivalenteen las dos combinaciones.

– Exacerbaciones: un resultado consistenteen todos los trabajos a largo plazo es lareducción de la frecuencia de exacerbacio-nes. Por ejemplo, en el estudio de Sza-frasnki y cols.(35), los pacientes tratados conBFC presentaron un tiempo medio hastala primera agudización de 254 días, com-parado con 96 días del grupo placebo (p=


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EPOC

Tiotropio,salmeterol o formoterol

Agudizaciones frecuentessignos de “asma” Persistencia

de síntomas



y teofilina

Salmeterol/fluticasona oformoterol/budesonida o

tiotropio y fluticasona o budesonida

Persistenciade síntomas

Salmeterol/fluticasona oformoterol/budesonida o

tiotropio

Tiotropio ysalmeterol/fluticasona/formoterol + budesonida

y teofilina

Persistenciade síntomas

SíNo

FIGURA 3. Esquemade una propuesta detratamiento de laEPOC.


0,006) y, de la misma forma, en el estudiode Caverley y cols.(36) (TRISTAN), FSC logróuna reducción del 25% en el número deagudizaciones durante un año de segui-miento. Hay que destacar aquí el estudio Towards

a revolution in COPD health (TORCH)(9) en elque se incluyeron más de 6.000 pacientes conun período de seguimiento de 3 años. Su obje-tivo principal fue el conocimiento del impac-to de la combinación FSC sobre la mortalidadde la EPOC. Los resultados fueron que estacombinación redujo la mortalidad en un 2,6%respecto al grupo placebo, lo que no resultóestadísticamente significativo (p= 0,052). Asi-mismo, se encontraron mejorías en la funciónrespiratoria y la calidad de vida, así como unareducción del número de exacerbaciones. Encuanto a la seguridad, se confirmaron datosobtenidos en otros estudios sobre un aumen-to de la incidencia de neumonías en los gru-pos tratados con dosis elevadas de GCI.

Los hallazgos de diversos estudios realiza-dos con las combinaciones puede explicarsepor la diferente selección de los pacientes. Así,que TORCH(9) no lograra un efecto significati-vo sobre la supervivencia puede justificarsepor la exclusión de enfermos con prueba bron-codilatadora positiva (reversibilidad media desólo el 3,7%). Por lo tanto, los resultados favo-rables de este estudio (exacerbaciones, CVRS,síntomas) explican el efecto a largo plazo dela combinación FSC en los pacientes menossusceptibles de ser respondedores a los GCI.Por el contrario, otro estudio más reciente quecompara FSC con salmeterol sólo en pacien-tes con EPOC grave (FEV1 < 50%) sin serexcluyente el test broncodilatador (reversibili-dad media del 7%)(37) muestra una reducciónsignificativa del 35% durante un año en la tasade agudizaciones moderadas o graves con FSC.En el mismo sentido, en un trabajo recientese demostró cómo el tratamiento con FSC, adosis de 250/50 µg cada 12 horas, producía unaumento del área bajo la curva de 6 horas delFEV1, que era más del doble en pacientes rever-sibles (1,98 l/h en la semana 8) que en irre-

versibles (0,74 l/h), lo que aporta más eviden-cia de la diferente respuesta a los GCI al tra-tamiento combinado según la respuesta a laprueba broncodilatadora(38). En la misma línea,disponemos ya de trabajos que muestran elefecto de la asociación entre combinacionesGCI/LABA y tiotropio(39,40). El estudio CLIMB,realizado con BFC, muestra una reducción del62% en la frecuencia de exacerbaciones(41).

Todos estos hallazgos, y algunos más, vanservirnos para apoyar las propuestas de trata-miento individualizado que se comentarán másadelante. Como adelanto, un estudio detalla-do de los ensayos clínicos realizados, entran-do en análisis de subgrupos de pacientes, per-mite extraer, como conclusiones prácticas, lassiguientes(5,6): a) Los pacientes que presentan alguna de las

siguientes características: eosinofília peri-férica y/o en el esputo, antecedentes deasma y/o atopia, agudizaciones frecuentes,prueba broncodilatadora positiva o sibi-lancias como signo guía, son susceptiblesde presentar una buena respuesta a los GCI,sea cual sea su función pulmonar.

b) Pacientes con EPOC que no presentan lasanteriores características obtendrán unbeneficio clínico marginal con el uso deGCI añadidos a BD de larga duración yaumentará el riesgo de efectos adversospotencialmente graves.

c) Cuando se indiquen los GCI en EPOC,deberán administrarse siempre asociadosa un BD -2 adrenérgico de larga duración.

d) No existe evidencia de que las dosis altasde GCI proporcionen mayor eficacia quedosis inferiores, pero algunos efectos adver-sos pueden ser dependientes de la dosis.Se debe adaptar la dosis a la respuestaobtenida y emplear, preferiblemente, dosisintermedias.

RoflumilastEs el primer antiinflamatorio oral diseña-

do para actuar sobre la inflamación asociadaa la EPOC. Roflumilast reduce la actividad dela fosfodiesterasa 4 (PDE4), una enzima impor-


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tante en la patogénesis de la EPOC. Recien-temente ha recibido la aprobación de la agen-cia reguladora europea para el tratamiento demantenimiento de la EPOC grave (FEV1 post-broncodilatador de menos del 50% del teóri-co) asociada a bronquitis crónica en pacientesadultos con historia de exacerbaciones fre-cuentes y siempre añadido al tratamiento conbroncodilatadores(42,43).

Otros tratamientos farmacológicos:mucolíticos e inmunomoduladores

La mayoría de normativas indican que noexiste evidencia suficiente para recomendarel uso generalizado los mucolíticos en el tra-tamiento de la EPOC(1,2).

El fármaco más utilizado es la n acetil cis-teína (NAC) que, pese a ser reconocido clási-camente como mucolítico, ejerce una impor-tante acción antioxidante a la que se le ha dadovalor terapéutico. El estudio BRONCUS(44) pusode manifiesto una reducción significativa enla frecuencia de agudizaciones en pacientestratados con NAC comparado con placebo,pero sólo en el subgrupo que no recibía tra-tamiento concomitante con GCI. No hubo dife-rencias significativas en la caída de la funciónpulmonar, medida por el FEV1 entre los pacien-tes tratados con NAC o con placebo. Otro estu-dio chino (PEACE)(45) demostró una reducción

significativa del 25% en la frecuencia de agu-dizaciones con carbocisteína frente a placebo.La mayoría de pacientes no recibían trata-miento con BD de larga duración o GCI.

Los inmunomoduladores, entre ellos elAM3, se han utilizado con el objetivo priori-tario de prevenir las agudizaciones. Aunque enalgún estudio se describe efecto positivo sobreCVRS y un metaanálisis con limitaciones mues-tre efecto sobre intensidad y duración de sín-tomas, son necesarios estudios de más largaduración para poder comprobar el posible efec-to en la prevención de agudizaciones(46).

TRATAMIENTO ESCALONADO SEGÚN LASGUÍAS

Tanto la guía SEPAR-ALAT(1) como el con-senso GOLD(2), establecen una pauta de trata-miento escalonada, determinado por el gradode severidad de la enfermedad (FEV1 e insufi-ciencia respiratoria) y por la sintomatología refe-rida por el paciente. Aunque, como se ha expli-cado, las diferencias entre las normativas noson de gran magnitud, la representación gráfi-ca del tratamiento escalonado sirve para poner-las de manifiesto(10,11) (Figs. 2 y 4). El tratamientose inicia con un BD de acción prolongada, aña-diendo otro de familia diferente en caso de nocontrol de los síntomas. En etapas más evolu-cionadas se valora la introducción de las com-


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Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones

Broncodilatadores solos o en combinación

Asociar broncodilatadores y glucocorticoidesinhalados, rehabilitación

Teofilina

Oxígeno domiciliario

Cirugía

Leve Moderada Grave Muy grave

FEV1Síntomas FIGURA 4. Esquema

de tratamiento de laEPOC SEPAR-ALAT.


binaciones de LABA y GCI, la teofilina y medi-das no farmacológicas como oxigeno domi-ciliario, ventilación no invasiva y cirugía. Larehabilitación ocupa un lugar importante yadesde estadios moderados.

NUEVOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:DEL TRATAMIENTO ESCALONADO ALTRATAMIENTO DIRIGIDO

El tratamiento escalonado en función delvalor del FEV1 que proponen las guías actua-les puede verse desplazado y superado por untratamiento individualizado o “a la carta” enfunción de las características clínicas con lasque se presenta la enfermedad en cada pacien-te(5,6). Cierto es que no existen todavía evi-dencias suficientes que avalen todas las pro-puestas que se comentan a continuación, perocada vez es mayor el número de estudios que,de una u otra forma, van justificando una apro-ximación terapéutica en este sentido.

Formas clínicas de la EPOCEn una primera etapa y en un esfuerzo de

síntesis, y siempre desde un punto de vista clí-nico y práctico, podemos identificar cinco patro-nes o tipos básicos de EPOC que pueden serde utilidad a la hora de enfocar el tratamiento: 1º. Tipo A o enfisema.2º. Tipo B o bronquitis crónica.3º. Tipo C o enfisema con afectación bronquial

crónica (mixto).4º. Tipo D o fumador con asma crónica.5º. Tipo E o asma con bronquitis crónica.

Entrar en un estudio detallado de cadaforma clínica escapa de los objetivos de estecapítulo; no obstante, la tabla 1 nos resumelas principales características que tendrían lospacientes con estos patrones clínicos. Parapoder incluir a un paciente en uno u otro tipo,utilizaremos herramientas como la historia clí-nica, que nos orientará por los antecedentesde asma y atopia en la infancia y juventud,la intensidad de la exposición al tabaco, la fre-cuencia de las agudizaciones y los síntomasguía, entre otros. Pero, para clasificar a unpaciente con EPOC en alguno de estos tipos

clínicos, también es preciso realizar una seriede exploraciones complementarias. La espiro-metría, además del diagnóstico, proporcionauna medida de la gravedad y, además, la prue-ba broncodilatadora nos orientará sobre la posi-ble respuesta a los GCI. Otras pruebas fun-cionales, como la medida de volúmenes pul-monares y la difusión de CO, ayudan a cono-cer el grado de hiperinsuflación y de enfise-ma. La radiografía de tórax permite descartarcomplicaciones y valorar la intensidad del enfi-sema. La analítica sanguínea indica si existenpoliglobulia o anemia, alteraciones inmuno-lógicas o eosinofilia periférica (marcador deuna posible respuesta a los GCI). El análisis deesputo puede revelar la presencia de coloni-zación bronquial. La medición del estado nutri-cional da también una pista sobre la gravedady el pronóstico. La capacidad de ejercicio,medida por la prueba de caminar de 6 minu-tos, es un buen indicador pronóstico y formaparte de la evaluación multidimensional pro-puesta en el BODE. Por último, cada vez sereconoce más la utilidad de la evaluación dela EPOC mediante la tomografía computari-zada; mediante esta técnica se puede identi-ficar la presencia de bronquiectasias y medirla intensidad del enfisema y, tal vez, en el futu-ro incluso pueda ser utilizada como un mar-cador de la evolución de la enfermedad y dela respuesta a determinados tratamientos.

Propuesta de tratamientoUna propuesta de tratamiento de la EPOC,

dirigido según las características del pacienteha sido ya publicada por Miravitlles(4,5). Losresultados de ensayos clínicos aparecidos conposterioridad dan más vigencia a esta inicia-tiva de cambio sobre lo vigente en guías clí-nicas a día de hoy y complementa lo aconse-jado en estas normativas (Tabla 3).

Desde un punto de vista práctico, el esque-ma de tratamiento farmacológico dirigido dela EPOC puede quedar de esta forma: 1. El tratamiento inicial en todo paciente con

EPOC sintomática se basa en la adminis-tración de un BD de larga duración (LAMA


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o LABA). Mantener hoy en día el trata-miento con BD de corta duración como pri-mera opción en pacientes sintomáticos,aunque sean leves, es de difícil justifica-ción. El único argumento que podría esgri-mirse para mantener el uso de BD de cortaduración como primer escalón en el trata-miento, a pesar de su menor eficacia yefectividad, es el de su menor coste. Sinembargo, estudios de coste y efectividadhan demostrado que el mayor coste de losfármacos de larga duración queda com-pensado por su eficacia superior, sobre todopor la reducción del número de agudiza-ciones y hospitalizaciones(47).

2. Si la respuesta clínica no se considera satis-factoria, se puede combinar un LABA contiotropio para lograr un efecto aditivo(48).En este sentido, en un estudio reciente decorta duración, la combinación de dosbroncodilatadores –formoterol y tiotropio–consiguió un efecto broncodilatador signi-ficativamente superior al conseguido conla combinación FSC(49). La próxima comer-

cialización de indacaterol, un LABA de 24horas de duración, hace más atractiva, sicabe, esta propuesta de tratar la EPOC conBD de una sola administración diaria (tio-tropio más indacaterol)(23).

3. La teofilina es el siguiente fármaco bron-codilatador a añadir en el tratamiento bron-codilatador de la EPOC. La adición de teo-filina a un tratamiento con salmeterol hademostrado tener un efecto aditivo. Noexisten estudios que evalúen el efecto deañadir teofilina a la combinación de tio-tropio más salmeterol o formoterol, peroes de esperar también un cierto efecto adi-tivo, fruto del distinto mecanismo deacción. Sin embargo, es importante resal-tar que se desconoce la efectividad a largoplazo de esta combinación y, lo que puedeser aún más importante, su seguridad. Poreste motivo, debe reservarse para pacien-tes más graves, que permanezcan con sín-tomas limitantes a pesar del tratamientocon BD inhalados de larga duración, y espreciso un seguimiento cuidadoso por la


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TABLA 3. Indicación de diversos grupos farmacológicos en los distintos tipos de pacien-tes con EPOC.

Tipo C Tipo D Tipo ETipo B Enfisema/ Fumador Asma/

Tipo A Bronquitis bronquitis con asma bronquitisCaracterísticas Enfisema crónica crónica crónica crónica

BD de corta ++ ++ ++ +++ +++duración

LABA ++ +++ ++ +++ +++

LAMA +++ +++ +++ ++ ++

CI – + + +++ ++

Teofilinas ++ ++ ++ + +

Mucolíticos – + + – +

Antibióticos – + ++ – +

BD: broncodilatadores; LABA: 2-adrenérgicos de larga duración; LAMA: anticolinérgicos de larga duración; CI:corticoides inhalados; +: escasa evidencia de su eficacia, indicado en algunas situaciones; ++: eficaz, indicadocomo tratamiento de segunda línea o asociado a otro más activo; +++: muy eficaz, indicado como tratamientode primera línea; –: no evidencia de su eficacia o evidencia de su falta de eficacia, no indicado.

Tomada con permiso de Miravitlles(5).


posibilidad de interacciones medicamen-tosas y efectos adversos.

4. Normalmente, los pacientes que no expe-rimentan una mejoría suficiente con la aso-ciación de dos BD de acción prolongadaserán enfermos graves, generalmente conun FEV1 < 40% del teórico. En estos casos,si los enfermos sufren más de dos episo-dios de agudización al año, estará justifi-cada la adicción de GCI. Es importanteseñalar que los pacientes que sean candi-datos a recibir GCI deberán recibir siem-pre tratamiento broncodilatador asociado,pero no a la inversa. La próxima aparición en el mercado deroflumilast, un antiinflamatorio oral no este-roide de la clase de los inhibidores de lafosfodiesterasa-4 (PDE-4), abre un abani-co de nuevas posibilidades de combina-ciones terapéuticas. Se administra en unaúnica dosis diaria y va a estar indicado enpacientes con EPOC grave (FEV1<50%)con historia de exacerbaciones frecuentesy siempre asociado a BD de acción pro-longada(42,43).

5. En los pacientes más graves se puede ensa-yar el uso de tiotropio más la combinaciónde GCI y LABA. Un estudio reciente hademostrado que, en pacientes graves, laadicción de FSC al tratamiento con tiotro-pio era capaz de mejorar la función pul-monar, la CVRS y reducir los ingresos hos-pitalarios por EPOC y por cualquier causa,aunque no conseguía una reducción de lasagudizaciones más allá de la conseguidacon tiotropio solo(50). Por el contrario, elefecto de una mayor disminución en lasexacerbaciones por la triple combinaciónsi se muestra en un estudio con tiotropioy BFC (CLIMB)(41). Los pacientes más sin-tomáticos, sobre todo limitados en sus acti-vidades matutinas(51), parece que podríanbeneficiarse también de la combinaciónBFC, posiblemente por las característicasdel formoterol(52).

6. En los pacientes en los que, a pesar de lagravedad de su función pulmonar (FEV1 <

50% del teórico), no presentan agudiza-ciones frecuentes y tienen una pruebabroncodilatadora negativa, puede ser sufi-ciente el tratamiento con tiotropio más sal-meterol o formoterol o, mejor, indacaterolcuando éste ya esté comercializado. Encaso de precisar una intensificación del tra-tamiento, se puede ensayar la adición deteofilina o de roflumilast como alternativaal GCI. El último escalón del tratamientoserá la combinación de todos los gruposterapéuticos.

7. El grupo de pacientes moderados-gravescon agudizaciones frecuentes son los quese podrían beneficiar de un tratamientocon un mucolítico o n acetil cisteína-NAC-por vía oral o con un inmunomodulador,aunque la evidencia existente es aún insu-ficiente.

En conclusión, el conocimiento que se tienede la EPOC está cambiando y estos avances tie-nen que traducirse en una mejora en el abor-daje diagnóstico y en el terapéutico, que debenir dirigidos a definir bien las formas clínicas eir buscando y adaptando el tratamiento ade-cuado más eficiente a cada enfermo concretoy a cada momento evolutivo de la enfermedad.Para finalizar, recordar que la EPOC está cau-sada por el humo del tabaco y que la medidamás eficaz para prevenir la EPOC y para frenarsu progresión continúa siendo actuar sobre elfactor etiológico, esto es, conseguir el abando-no del hábito tabáquico. Las guías insisten enla necesidad del tratamiento del tabaquismo entodo paciente con EPOC, que abarca desde laeducación y la intervención mínima basada enel consejo médico, hasta el tratamiento farma-cológico con terapia sustitutiva con nicotina ocon fármacos que actúan sobre la dependenciatabáquica como el bupropión y la vareniclina.

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RESUMEN Una de las características inherentes a la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) es la existencia de exacerbaciones.Estos episodios de descompensación clínica,que anteriormente se consideraban epifenó-menos de la enfermedad, son juzgados hoycomo elementos clave en el curso natural dela EPOC por cuanto generan una gran cargaasistencial y enormes costes, impactan deforma negativa sobre la calidad de vida de lospacientes, contribuyen de forma decidida a laprogresión multidimensional de la enferme-dad y, finalmente, condicionan su pronótico.Este cambio radical ha contribuido a que, tantola prevención, como el tratamiento de la agu-dización, se consideren en la actualidad obje-tivos diana en el manejo de la EPOC. El pre-sente capítulo revisa la trascendencia actualde la exacerbación de la EPOC desde una pers-pectiva multidimensional y actualiza las prin-cipales opciones terapéuticas, unas alternati-vas que deben ser utilizadas de acuerdo conla intensidad de la propia exacerbación y conla intención de conseguir, no sólo el éxito clí-nico inmediato, sino también la minimizaciónde las repercusiones a medio-largo plazo.

INTRODUCCIÓNEl curso clínico de la enfermedad pulmo-

nar obstructiva crónica (EPOC) se caracterizapor presentar episodios de inestabilidad clíni-ca en los que se produce un empeoramientomantenido de la sintomatología respiratoriacuya intensidad va más allá de la variabilidaddiaria inherente a esta enfermedad. Estos epi-sodios, que varían en gravedad, en duración ytambién en consecuencias, los denominamos

exacerbaciones o agudizaciones. Durante déca-das, estas descompensaciones clínicas fueroninfravaloradas por la comunidad médico-cien-tífica por cuanto se pensaba que apenas tení-an efecto sobre el deterioro de la función pul-monar, paradigma tradicional del concepto dehistoria natural de la enfermedad. Sin embar-go, hoy sabemos que la EPOC es una enfer-medad inflamatoria crónica compleja que, nosólo afecta a la vía aérea y al parénquima pul-monar, sino que también tiene repercusiónextrapulmonar y estrechas relaciones con otraspatologías concomitantes. Bajo este nuevo pris-ma de conocimiento, la percepción sobre laimportancia de la exacerbación de la EPOC haexperimentado un cambio radical. En la actua-lidad sabemos que la exacerbación tiene enor-mes consecuencias económicas, impacta deforma negativa sobre el estado de salud de lospacientes y contribuye a la progresión multi-dimensional de la enfermedad, condicionan-do incluso el pronóstico(1-6) (Fig. 1).

Se estima que los pacientes con EPOCsufren, en promedio, entre 1 y 4 exacerbacio-nes anuales(7). No obstante, existe una granvariabilidad interindividual, de tal suerte quealgunos casos apenas presentan descompen-saciones, mientras que otros las sufren deforma repetida. De hecho, según datos preli-minares del estudio Eclipse(8), cerca de un ter-cio de los pacientes con EPOC grave no pre-sentan agudizaciones, mientras que otros, inclu-so en etapas más iniciales de la enfermedad,las sufren con mucha frecuencia, sugiriéndo-se que incluso podrían formar parte de unfenotipo clínico especial (i.e. frecuentadores).Esta variabilidad, y algunos otros aspectos rela-cionados con la definición de la propia agu-

EXACERBACIONES EN LA EPOC: QUÉ REPRESENTAN Y CÓMO TRATARLASJuan José Soler-Cataluña, Miguel Ángel Martínez-García, Pablo Catalán Serra


dización, condicionan la interpretación de losdiferentes estudios. El presente capítulo estádedicado a revisar cuál es la trascendenciaactual de la exacerbación de la EPOC, tantopara el paciente como para el sistema sanita-rio y la sociedad, evaluando en segundo lugarcuáles son las distintas alternativas terapéuti-cas.

TRASCENDENCIA DE LASEXACERBACIONESImpacto sobre el sistema sanitario

Desde el punto de vista epidemiológico,las exacerbaciones de la EPOC suponen unagran carga asistencial, especialmente durantelos meses invernales. En España, la EPOC ori-gina aproximadamente un 10-12% de las con-sultas de medicina primaria y el 1-2% de todaslas visitas a urgencias médicas hospitalarias(9).De ellas, aproximadamente el 40-50% van aprecisar ingreso hospitalario lo que supone, entérminos generales, el 10% de las hospitali-

zaciones de causa médica(9). Estos episodiostienen una cierta predilección a aglutinarsedurante los meses fríos del año, guardandouna buena correlación con las tasas de infec-ción viral por gripe(10). Más allá del efecto dela temporalidad, se ha descrito una tendenciade las exacerbaciones a repetirse en racimos.Hurst y cols.(11), en un estudio sobre 297 pacien-tes con EPOC, encontraron que más de un ter-cio de los pacientes presentaban recurrencias,observándose la mayoría de éstas en un perío-do muy corto de tiempo, inferior a las 8 sema-nas. Los autores no encontraron relación entreel tratamiento previo y la nueva agudización;sin embargo, todo apunta a que, algún factorpredisponente o quizás un tratamiento incom-pleto, puede ser la razón de esta recurrencia(12).

Desde el punto de vista económico, las con-secuencias de la agudización son considera-bles. En España, el coste directo de la EPOCse ha estimado entre los 750-1.000 millonesde euros/año, de los que cerca del 60% son

J.J. SOLER CATALUÑA ET AL.

98

Manifestaciones sistémicas

Alteracionescardiovasculares

Masa muscular

Osteoporosis

Anemia

Diabetes

Depresión

Limitación espiratoria al flujo

Hiperinsuflación

Disnea

– Capacidadejercicio

Inactividad

Progresión de la enfermedadMuerteIncapacidad

InflamaciónEstrés oxidativo

Reparación

Desuso

Exacerbaciones

Calidad de vida relacionada con la salud

FIGURA 1. Impacto multidimensional de las exacerbaciones de la EPOC.


debidos a la agudización, más concretamentea la hospitalización que se deriva del fracasoterapéutico(13). Según Miravitlles y cols.(14), el63% del coste de la exacerbación es atribui-ble al fracaso terapéutico, que redunda en nue-vas visitas, repetición de fármacos y, espe-cialmente, necesidad de hospitalización.

Impacto sobre el paciente Tradicionalmente las exacerbaciones de la

EPOC han sido entendidas como descom-pensaciones clínicas más o menos transitorias,cuya repercusión se limitaba a la duración delpropio evento. Sin embargo, hoy sabemos queuna proporción importante de pacientes noacaban de recuperarse por completo tras sufriruna agudización, apareciendo consecuenciastardías, tanto pulmonares como sistémicas (Fig.1). La duración de la exacerbación es variable.Se ha descrito que el flujo espiratorio máximo(FEM) tarda una mediana de 6 días en recu-perar los valores basales(15). Sin embargo, a los35 días, hasta un 25% de pacientes siguen sinhaber recuperado el FEM y un 14% perma-necen sintomáticos. Parker y cols.(16), en unestudio sobre 20 pacientes con exacerbacio-nes moderadas sin insuficiencia respiratoria,observaron que la mejoría en la disnea y en lahiperinsuflación fueron más marcados sobreel día 14 después de la exacerbación, produ-ciéndose mejoras menos evidentes a partir deesa fecha. De nuevo, el tiempo de recupera-ción no fue uniforme, ya que hasta un 40% depacientes no se recuperaron por completoincluso después de 60 días. Desde el punto devista fisiopatológico, existe muy poca infor-mación sobre cómo se produce la recupera-ción de la exacerbación y cuáles son sus efec-tos a largo plazo. En un estudio que analiza loscambios inflamatorios y la frecuencia de agu-dizaciones durante un periodo de 7 años(17),los pacientes con frecuentes exacerbacionespresentaron un aumento en el fibrinógeno plas-mático a lo largo del tiempo. En otra serie seobservó una vuelta a la normalidad de la mayo-ría de citocinas elevadas durante la exacer-bación, aunque algunas persistieron eleva-

das(18). Estos resultados sugieren la persisten-cia de una inflamación sistémica residual quepodría aumentar con el tiempo, especialmen-te en aquellos que tienen repetidas exacer-baciones.

Actividades de la vida diaria, estadoanímico y calidad de vida relacionadacon la salud

En la actualidad existe un gran interés enconocer cuáles son las consecuencias de laenfermedad referidas por el propio paciente,los denominados patient-reported outcomes(PRO). En un encuesta telefónica destinada aconocer cuáles eran los PRO más relevantes,el aspecto más referido por los propios pacien-tes fue el impacto sobre las actividades de lavida diaria (AVD), que se produce durante laagudización, hasta tal punto que cerca de lamitad de los pacientes reconocían guardarcama o estar en el sillón durante la agudiza-ción, siendo incapaces de realizar sus AVD(19).Las agudizaciones también tienen una fuerteinfluencia sobre el humor. De hecho, cerca deun 65% de los encuestados referían altera-ciones anímicas con una variedad de senti-mientos negativos como depresión, irritabili-dad, mal carácter, ansiedad, aislamiento, iray culpabilidad. Una proporción significativa deestos casos ven condicionadas sus relacionessociales y hasta un 27% de los casos deseanestar solos o se sienten muy frustrados(20).Recientemente, se han observado cifras máselevadas de depresión descompensados. Enun estudio prospectivo sobre 169 pacientescon EPOC a los que se les administró la esca-la de depresión del centro para estudios epi-demiológicos (CES-D), los autores encontraronque la depresión aumenta de forma signifi-cativa tras sufrir una agudización, siendo éstasensiblemente superior entre los casos quesufren frecuentes agudizaciones(21).

Todos estos cambios contribuyen de formanotable a empobrecer la calidad de vida rela-cionada con la salud (CVRS). De hecho, nume-rosos trabajos han demostrado la existenciade una estrecha relación entre la frecuencia de

EXACERBACIONES EN LA EPOC: QUÉ REPRESENTAN Y CÓMO TRATARLAS

99


agudizaciones y el deterioro de la CVRS(2,22-24).Inicialmente se desconocía si este empeora-miento era consecuencia directa de la agudi-zación o, más bien, un epifenómeno que sevinculaba con la misma, es decir, que aque-llos pacientes más graves y con peor CVRStenían mayor predisposición a sufrir agudi-zaciones. Sin embargo, estudios longitudina-les han podido comprobar que las exacerba-ciones ejercen un efecto directo y acumula-tivo sobre la CVRS, efecto que se observa espe-cialmente en aquellos casos que no recupe-ran su estado de salud por tener repetidas des-compensaciones(2). Las agudizaciones menosintensas, que sufre a menudo el paciente ensu domicilio y no se registran, también se hademostrado que alteran la CVRS. Langsetmoet al(24), empleando diarios de síntomas, obser-varon un descenso del 52% en las puntua-ciones del St’ George’s Respiratory Question-naire (SGRQ) entre los pacientes que precisa-ron asistencia médica y un empeoramientodel 43% en aquellos que no documentaron laexacerbación. Conviene destacar que, en esteestudio, cerca de dos tercios de las exacerba-ciones las experimentó el paciente en su domi-cilio sin solicitar asistencia médica por lo que,en condiciones normales, no hubiesen sidodocumentadas.

Consecuencias extrapulmonares de laagudización

Durante la exacerbación se produce típi-camente una amplificación de la respuestainflamatoria, tanto local como sistémica(25). Seha postulado que la existencia de mayor infla-mación sistémica tras la agudización podríaexplicar algunas de las manifestaciones extra-pulmonares, especialmente las cardiovascula-res. Muy recientemente, un grupo británico haestudiado el riesgo de sufrir infarto de mio-cardio o ictus tras sufrir una agudización porEPOC a partir de una base de datos sobre25.857 pacientes con EPOC(26). La incidenciade infarto de miocardio e ictus fue de 1,1 y 1,4por 100 pacientes y año, respectivamente. Seprodujo un incremento de 2,27 (IC95%: 1,1-

4,7, p=0,03) en el riesgo de infarto entre 1-5 días después de la agudización, un riesgoque fue disminuyendo progresivamente duran-te el tiempo. En este estudio también se cons-tató un incremento del 1,26 (IC95%: 1,0-1,6,p=0,05) del riesgo de ictus entre los días 1-49 tras el episodio índice.

También se ha documentado que, aquellospacientes que presentan más de una agudiza-ción al año, experimentan una mayor pérdidaen la masa libre de grasa [-1,3 (,37) kg vs +1,2(3,1) kg] (p=0,005)(27).

Progresión de la enfermedadTradicionalmente, el concepto de progre-

sión de la enfermedad ha estado íntimamen-te ligado al deterioro progresivo del volumenespiratorio durante el primer segundo (FEV1).En este sentido, varios estudios han demos-trado que la presencia de exacerbaciones repe-tidas, especialmente en los fumadores activos,acelera la pérdida de función pulmonar, sugi-riendo cierta interacción entre tabaquismo,infección respiratoria y progresión de la enfer-medad(3,12). No obtante, más allá del impactosobre la tasa de caída del FEV1, las exacerba-ciones también pueden impactar de forma lon-gitudinal sobre otras dimensiones de la enfer-medad. Cote y cols.(4), en un estudio sobre 215pacientes seguidos de forma prospectiva duran-te dos años en los que, de forma periódica, sefue evaluando el índice BODE, un índice mul-tidimensional que incorpora la medida del índi-ce de masa corporal (B), grado de obstrucción(O), disnea (D) y ejercicio (E), observaron quelos pacientes que experimentaron agudiza-ciones tuvieron un deterioro significativo delíndice BODE, mientras que los que no lassufrieron tampoco modificaron el BODE. Alrevisar la influencia de la exacerbación sobrelos diversos componentes del BODE, tanto elgrado de disnea como la distancia recorridaen la prueba de los 6 minutos marcha empe-oraron de forma significativa a lo largo del tiem-po, lo que sugiere un efecto adicional de la exa-cerbación sobre la evolución temporal de otrosdominios de la enfermedad.


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Importancia pronóstica Cada vez existe mayor evidencia de que

las exacerbaciones graves pueden ser, por símismas, un factor de riesgo independiente demortalidad(5,6). En un estudio observacionalcon cinco años de seguimiento, nosotros obser-vamos cómo la frecuencia de exacerbacionesaumentaba el riesgo de muerte con indepen-dencia de otras variables pronósticas(5). En lospacientes que tenían 1 ó 2 exacerbaciones gra-ves atendidas en el hospital (visitas a urgen-cias u hospitalizaciones), el riesgo de muertese multiplicó por dos (IC95%: 1,01-3,98) y, enlos frecuentadores (3 o más exacerbaciones alaño), el riesgo de muerte aumentó por 4(IC95%: 1,80-9,45) en relación a aquellos casosque no presentaron ninguna exacebación. Lagravedad de la exacerbación también fueimportante, puesto que los pacientes hospi-talizados presentaron mayor mortalidad quelos atendidos en urgencias sin ingreso. Estosresultados han sido de nuevo replicados en unsegundo estudio observacional sobre 185pacientes, comprobando en esta ocasión queel riesgo de muerte es independiente inclusodel índice BODE(6).

Dada la importancia de estas agudizacio-nes graves, se ha propuesto que el número deestos eventos forme parte de escalas predicti-vas pronósticas multidimensionales. De hecho,la capacidad pronóstica del BODEx, un índicemultidimensional similar al BODE donde seincorporan las exacerbaciones (Ex) en susti-tución de la capacidad de ejercicio (E), fue simi-lar a la del propio BODE(6). En esta misma líneaargumental, también ha sido propuesto el índi-ce DOSE, otro índice multidimensional donde,además de la disnea, el grado de obstruccióny el hábito tabáquico, se propone incluir tam-bién las exacerbaciones(28).

MANEJO TERAPÉUTICO DE LAEXACERBACIÓN

Dada la importante repercusión que tie-nen las exacerbaciones de la EPOC, la pre-vención y tratamiento de las mismas se haconvertido en la actualidad en un asunto prio-

ritario. Aunque la intensidad del tratamientopuede diferir en función de la gravedad dela agudización, en líneas generales existenparámetros comunes, tanto para las exacer-baciones ambulatorias como para las hospi-talarias. En las figuras 2 y 3 se recoge unesquema de tratamiento ambulatorio y hos-pitalario de las exacerbaciones. En esta pro-puesta, y previamente al inicio del tratamiento,se recomienda valorar la gravedad de la exa-cerbación, considerando para ello, no sólola intensidad de la propia agudización, sinotambién las características basales de lospacientes y la coexistencia de comorbilidad.En todos los casos, el tratamiento broncodi-latador destinado al alivio inmediato de lossíntomas se considera pivotal, mientra que eluso de antibióticos, corticoides, oxigenote-rapia, ventilación mecánica asistida, rehabili-tación respiratoria o el manejo de la propiacomorbilidad, variarán según las característi-cas de la propia exacerbación. Una vez resuel-ta la agudización, el objetivo terapéutico pasapor evitar futuras recaídas y, para ello, la mejoropción pasa por optimizar el tratamiento querecibe el paciente durante la fase estable.

BroncodilatadoresLos broncodilatadores de acción corta,

tanto los 2-agonistas (salbutamol, terbutalina)como los anticolinérgicos de acción corta (ipra-tropio) (BDAC) siguen siendo hoy el tratamientode elección de las exacerbaciones para aliviarlos síntomas y mejorar la función pulmonar, apesar de no disponer de ensayos clínicos condiseño placebo-controlado. Por este motivo,las principales normativas nacionales e inter-nacionales recomiendan aumentar la dosis y/ola frecuencia de un BDAC como elemento esen-cial del tratamiento de la exacerbación(29,30). Larapidez de acción de los 2-agonistas de accióncorta los convierte en los fármacos de prime-ra elección. En el caso de que la respuesta clí-nica sea insuficiente se recomienda añadir anti-colinérgicos inhalados de acción corta (ipra-tropio), a pesar de que una revisión de la Coch-rane no demostró beneficios adicionales(31).


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Tampoco se han observado diferencias en elFEV1 entre el uso de cartuchos presurizadoscon buena técnica inhalatoria, con o sin cáma-ra espaciadora, y los nebulizadores(32).

Formoterol e indacaterol, este último depróxima comercialización en nuestro país, son

2-agonistas de acción prolongada con comien-zo de acción rápida, lo que les habilitaría paraser utilizados como tratamiento de la exacer-bación. Sin embargo, su uso como medicaciónde rescate ha sido muy poco estudiado(33). Lasmetilxantinas no se recomiendan de formarutinaria durante las exacerbaciones de laEPOC, por cuanto su beneficio es escaso comoterapia broncodilatadora y los efectos secun-darios son significativos(34). Sin embargo,recientemente se ha sugerido que estos fár-macos, a dosis bajas, pueden ser útiles comoantiinflamatorios, potenciando el efecto de loscorticoides inhalados.

Tratamiento antiinflamatorioCorticosteroides sistémicos

Según una revisión reciente de la Cochra-ne(35), el empleo de corticoides orales o paren-terales reduce de forma significativa el fracasoterapéutico y acorta la duración de la estan-cia hospitalaria, mejora la función pulmonar yacelera la recuperación de los síntomas, aun-que también un incremento significativo de losefectos adversos, especialmente hiperglucemia.En esta misma revisión sistemática, tambiénse indica que la dosis óptima y la duración deltratamiento no se han podido establecer. Ini-cialmente se recomendaba el uso de dosis altas,administradas de forma endovenosa. Alberty cols.(36), en el primer ensayo clínico placebo-controlado, utilizaron 0,5 mg/kg/6 horas duran-te 3 días, mientras que 20 años más tarde, enel estudio más amplio realizado hasta la fecha,se emplearon 125 mg de metilprednisolona


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Mejoría

Moderada Grave/muy grave

Broncodilatadores de acción corta

Optimizar control de la comorbilidad

Corticoides

¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?

No Sí

No antibiótico No antibiótico

Sí No

Antibiótico

Adecuar tratamiento previo

Revisión en 72 horas

No mejoría Mejoría No mejoríaRemitir al hospital

(Fig. 3)

Valorar:Gravedad de la exacerbación

Exacerbación ambulatoria de la EPOC

Leve

Valorar:- Etiología de la exacerbación

Valorar:- Gravedad basal de la EPOC- Comorbilidad

FIGURA 2. Tratamiento ambultario de la exacerbación de la EPOC.


endovenosa cuatro veces al día durante 3 días,seguidos de una reducción progresiva de ladosis(37). Aunque ambos estudios utilizaron dosisaltas de corticoides parenterales, la administa-ción oral de una menor dosis de prednisolo-na (30 mg) también ha demostrado efectossimilares en pacientes graves hospitalizadospor exacerbación no acidótica(38). En medioambulatorio, los corticoides orales a dosismedias (40 a 60 mg, al menos durante 10 días)también producen mejoría del FEV1 y una dis-minución en la tasa de fracasos terapéuticos.Sobre la base de todos estos estudios, las prin-cipales normativas recomiendan el empleo decorticoides sistémicos en pacientes con EPOC

grave, que presenten una exacerbación, y tam-bién en aquellos pacientes con EPOC leve omoderada, donde la respuesta terapéutica ini-cial no sea satisfactoria(29,30). La dosis a utili-zar no se ha precisado, no obstante, la pautamás frecuentemente recomendada es la deemplear 30-40 mg de prednisona o equivalente,durante no más de 2 semanas de tratamiento.

Corticosteroides inhaladosTres estudios aleatorizados han evaluado el

papel de los corticoides inhalados sobre la exa-cerbación de la EPOC(39-41). El primero com-paró la eficacia de la budesonida nebulizada(0,5 mg/mL; 2 mg dos veces al día durante 3


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HospitalizaciónExacerbación grave de la EPOC

Broncodilatadores de acción corta(Aumentar dosis y/o frecuencia)

Corticoides sistémicos*

Profilaxis trombosis venosa profunda

Antibióticos

Estratificacióndel riesgo(Tabla 1)

Sí

Oxigenoterapiacontrolada

Acidosis

Sí

Sí

Valorar VNI*(Fig. 4)

Sí

ConsiderarRR precoz

Sí

Optimizar control(estatinas,

-bloqueantes,antiarrítmicos,

etc.)

¿IR hipercápnica?¿IR hipoxémica?

¿Purulencia enel esputo?

¿Insuficienciarespiratoria?

¿Afectaciónmuscular?

¿Comorbilidadcardiovascular?

Según presentación

FIGURA 3. Tratamiento hospitalario de la exacerbación de la EPOC. IR: insuficiencia respiratoria; VNI: ven-tilación mecánica no invasiva. RR: rehabilitación respiratoria.


días) seguido de prednisolona oral (30 mg cada12 horas) durante 7 días y placebo en pacien-tes graves hospitalizados con exacerbacionesmoderadas-graves no acidóticas(39). Compara-do con placebo, el FEV1 postbroncodilatadoren los 3 primeros días de tratamiento mejorómás rápidamente en los grupos de tratamien-to corticoideo, sin observar diferencias entrela budesonida o la prednisolona. La duraciónde la estancia hospitalaria y los efectos adver-sos fueron similares en los tres brazos. La hiper-glucemia fue más frecuente en el grupo querecibió corticoides orales. Más recientemente,Gunen y cols.(40), han estudiado a 159 pacien-tes aleatorizados en tres grupos. El grupo I reci-bió tratamiento broncodilatador estándar, elgrupo II añadía 40 mg de prednisolona a la tera-pia broncodilatadora y el grupo III recibió bude-sonida nebulizada (1.500 mg cuatro veces aldía) junto al broncodilatador. La budesonidanebulizada, a altas dosis, fue tan eficaz y segu-ra como la alternativa de la corticoterapia oral.El tercer estudio compara budesonida/formo-terol inhalado (320/9 µg, cuatro veces al día,durante 2 semanas) con prednisolona (30 mguna vez al día) junto con formoterol (9 mg dosveces al día) en pacientes con agudizacionesambulatorias atendidas en atención primaria,mediante un ensayo clínico aleatorizado doble-ciego de no inferioridad. No se encontrarondiferencias entre los dos grupos en función pul-monar, síntomas, calidad de vida, fracaso tera-péutico, necesidad de medicación de rescateo efectos secundarios(41).

De todos estos estudios se deduce que elempleo de corticoides inhalados puede ser unaalternativa a la pauta oral en el tratamiento delas exacerbaciones leve o moderadas, no aci-dóticas. Se precisan más estudios para evaluarel impacto a largo plazo de una estrategia, quepodría tener menos efectos secundarios extra-pulmonares.

AntibióticosSe estima que, alrededor del 40-50% de

las exacerbaciones de la EPOC son de origenbacteriano. Sin embargo, algo más del 85%

de los pacientes con agudización reciben anti-bióticos, lo que comporta un sobreuso de estosfármacos, con el consiguiente riesgo de resis-tencias y mayor coste económico. Los gér-menes identificados con mayor frecuencia sonH. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalisaunque, en exacerbaciones graves, las ente-robacterias y la Pseudomonas aeruginosa pue-den ser relevantes. Diversos estudios handemostrado que los gérmenes aislados duran-te las exacerbaciones de la EPOC pueden dife-rir en función del grado de obstrucción basal(42).En pacientes con EPOC leve-moderada, esdecir, con un FEV1 superior al 50%, el cultivode esputo es poco efectivo y en muchos casosno se aíslan microorganismos potencialmen-te patógenos, mientras que pacientes que pre-sentan un deterioro funcional grave(FEV1<50%) tienen un riesgo 6 veces supe-rior de sufrir una exacerbación asociada a H.influenzae o P. aeruginosa que los pacientesmás leves. En pacientes con ventilación mecá-nica no invasiva, también se ha descrito unamayor proporción de pacientes con gérmenesgram-negativos, especialmente Pseudomonasaeruginosa, siendo la presencia de estos ger-menes un factor de riesgo para fallo de la ven-tilación no invasiva(43). La posibilidad de infec-ción por P. aeruginosa también debe conside-rarse, con independencia de la alteración fun-cional, en pacientes con EPOC que asocienbronquiectasias o que hayan recibido tandasrepetidas de antibióticos en el último año.

El criterio utilizado para reconocer alpaciente candidato al uso de estos fármacoses, fundamentalmente, clínico, atendiendo alos clásicos criterios de Anthonisen y cols.(44).Según estos autores, los pacientes que pre-sentan incremento de la disnea, aumento delvolumen del esputo y purulencia del mismoson subsidiarios de tratamiento. Si únicamentese cumplen dos criterios, también están indi-cados para los pacientes graves, debiéndoseindividualizar en los otros casos. Las agudiza-ciones donde únicamente se cumple uno delos tres criterios, no son subsidiarias de anti-microbianos. De los tres síntomas cardinales


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propuestos, el criterio que mejor predice lainfección bacteriana es la purulencia en el espu-to. Utilizando cultivos cuantitativos con cepi-llo protegido en pacientes con EPOC grave, ungrupo de investigadores españoles han demos-trado que la purulencia del esputo predice lapresencia de bacterias a grandes concentra-ciones, con un valor predictivo positivo del77% y un valor predictivo negativo del 89%(45).De las revisiones sistemáticas que valoran laeficacia del tratamiento antibiótico en presenciade esputo purulento, la más reciente ha obser-vado una reducción del riesgo de mortalidad[Riesgo relativo (RR): 0,23, Intervalo de con-fianza (IC) al 95%: 0,10-0,52, con un núme-ro necesario de tratamientos (NNT) para evi-tar una muerte de 8 (IC95%: 6-17)], una dis-minución del fracaso terapéutico [RR: 0,75;IC95%: 0,63-0,90 con NNT de 3; IC95% de3 a 5] y de la persistencia de esputo purulen-to [RR: 0,51; IC95%: 0,41-0,77; NNT de 8;IC95%: 6 a 17](46).

En los últimos años, la procalcitonina hadespertado un gran interés por su papel como

marcador de infección bacteriana. Un estudiorecientemente(47) ha mostrado cómo el trata-miento guiado por procalcitonina en las exa-cerbaciones de la EPOC redujo la prescripciónde antibiótico (40% vs 72%, p<0,001) y laexposición a antibiótico (RR: 0,56; IC95%:0,43-0,73) comparado con terapia estándar.Los resultados clínicos (proporción de exacer-baciones, hospitalizaciones y tiempo mediohasta la próxima hospitalización) fueron simi-lares en ambos grupos durante 6 meses.

Una vez identificada la necesidad de tra-tar con antibióticos, éstos deberán ir dirigidosa cubrir los principales agentes causales dela exacerbación. Para ello, la mejor opción posi-ble es adoptar una estrategia basada en laestratificación del riesgo (Tabla 1)(48).

Tratamiento de la insuficienciarespiratoriaOxigenoterapia controlada

La administración de oxígeno suplemen-tario se considera una de las piezas clave deltratamiento de la exacerbación que cursa con


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TABLA 1. Pautas de tratamiento antibiótico empírico, según el tercer consenso sobre el usode antimicrobianos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Microorganismos Antibiótico Alternativa Duración del Grupo Definición más probables de elección tratamiento

I Sin comorbilidad H. influenzae Amoxicilina- Quinolonas 5-7 días(FEV1 S. pneumoniae clavulánico Cefditoreno>50%) M. catarrhalis

Con comorbilidadH. influenzae Moxifloxacino Amoxicilina- 5-7 días S. pneumoniae Levofloxacino clavulánico Enterobacterias

II Sin riesgo de(FEV1 infección por50%) P. aeruginosa

Con riesgo de Los mismos Levofloxacino Betalactámico 10 díasinfección por + P. aeruginosa Ciprofloxacino activo frente aP. aeruginosa1 P. aeruginosa2

1Se considera riesgo de infección por Pseudomona cuando se han adminsitrado 4 o más tandas de antibióticos enel último año, 2Cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.

Adaptado de la referencia 48, con permiso.


insuficiencia respiratoria(49). El objetivo de laoxigenoterapia es alcanzar una presión parcialde oxígeno en sangre arterial (PaO2) para pre-venir la hipoxemia de amenaza vital y opti-mizar la liberación de oxígeno a los tejidos peri-féricos. En la práctica clínica, se deben admi-nistrar bajas concentraciones inspiratorias deoxígeno, bien 24 ó 28%, mediante mascari-llas de alto flujo tipo venturi o mediante gafasnasales a bajos flujos de 2-4 L/min. Esta estra-tegia produce un incremento modesto, peroefectivo, en la PaO2, sin riesgo de inducir aci-dosis y/o hipercapnia significativa. Durante lasexacerbaciones moderadas-graves se deberárealizar una gasometría arterial, antes y des-pués de iniciar el tratamiento suplementariocon oxígeno, especialmente si cursan conhipercapnia. Cerca de un 20% de pacientescon exacerbación que acuden al hospital pue-den desarrollar acidemia.

Ventilación mecánica asistidaEn los casos en que existe un fracaso ven-

tilatorio grave, con alteración del nivel de cons-ciencia, disnea invalidante o acidosis respira-toria, a pesar del tratamiento médico optimo,se debe considerar el empleo de soporte ven-tilatorio(29,30). La ventilación mecánica puedeser admnistrada de forma no invasiva (VNI) oinvasiva (VI). La figura 4 recoge un algoritmobasado en la evidencia, que propone la nor-mativa SEPAR-ALAT(29).

Ventilación mecánica no invasiva (VNI)Una revisión sistemática basada en dife-

rentes ensayos clínicos aleatorizados y con-trolados proporciona evidencia de que la VNI,junto con el tratamiento médico convencional,disminuye la mortalidad, la necesidad de intu-bación endotraqueal (por cada 5 pacientes tra-tados con VNI, uno de ellos evitará la intuba-


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pH 7,35 pH: 7,25-7,35 pH < 7,25

Tratamientoconvencional

Tratamientoconvencional 1 h

VNI o VMIEn unidades de intensivos

o unidades específicas

pH: 7,30-7,35: VNI en sala*

pH < 7,30: VNI en unidades específicas*

*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas.

Exacerbación grave de la EPOC coninsuficiencia respiratoria hipercápnica

Mantener PaO2 60 mmHg(SaO2 90%)

VNI: ventilación mecánica no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva.SaO2: saturación arterial de oxígeno.

FIGURA 4. Indicaciones de ventilación mecánica (invasiva y no invasiva) en la exacerbación de la EPOC.Tomado de referencia 29.


ción) y también reduce el fracaso terapéutico.Además, la VNI aumenta el pH, reduce la hiper-capnia y la frecuencia respiratoria de formaprecoz, acorta la estancia hospitalaria y dis-minuye las complicaciones asociadas al trata-miento(50).

Ventilacion invasivaLa VI debe considerarse en los casos en que

se produzca acidemia y/o hipoxemia grave,junto con deterioro del estado mental(29,30). Tra-dicionalmente se ha asumido que los pacien-tes con EPOC que precisan VI presentaban mor-talidades muy elevadas, por lo que, en muchasocasiones, su indicación podría ser controver-tida. Sin embargo, datos consistentes sugierenque la mortalidad observada se sitúa alrededordel 20%, una cifra incluso inferior a la obser-vada para otras patologías sometidas a VI.

Rehabilitación respiratoriaLas actividades de la vida diaria se redu-

cen enormemente durante las exacerbacionesde la EPOC, siendo variable el período de recu-peración. Detrás de esta falta de actividad, exis-ten numerosos factores, algunos emocionalesy otros físicos, entre los que destaca el decon-dionamiento muscular. Bajo estas premisas, larehabilitación respiratoria y, más específica-mente, el entrenamiento de la musculaturaperiférica, podría ser de utilidad terapéutica.Una revisión reciente(51), sobre seis ensayos clí-nicos con 230 pacientes sometidos a rehabi-litación pulmonar inmediata tras hospitaliza-ción, concluye que ésta reduce el riesgo de hos-pitalización subsiguiente (RR: 0,26; 0,12-0,54)y la mortalidad (0,45; 0,22-0,91) mejorando,además, la calidad de vida de estos pacien-tes y la capacidad de ejercicio. Los mismosresultados se han obtenido en un ensayo clí-nico muy reciente sobre 60 pacientes inclui-dos en un programa de RR ambulatorio tras elalta hospitalaria(52). La proporción de reingre-sos durtante los tres meses de seguimientosfue del 33% en el grupo de tratamiento con-vencional frente a un 7% en los sometidos aRR (OR: 0,15; IC95%: 0,03-0,72; p=0,02).

Si bien la RR, en la mayoría de los estu-dios, se inicia tras la hospitalización, en algu-nos casos también se ha intentado durantela propia agudización. Trooster y cols.(53) haninvestigado la factibilidad y seguridad de rea-lizar un programa de entrenamiento a resis-tencia del cuadriceps en un grupo de 40pacientes hospitalizados por una agudizacióngrave de su EPOC. Al mes del alta, los pacien-tes sometidos a entrenamiento mejoraron laresistencia del cuádriceps y la distancia reco-rrida en la prueba de los 6 minutos marcha.Una biopsia muscular realizada en un subgrupode pacientes también demostró mejor estatusanabólico en los casos sometidos a entrena-miento, sin que se apreciaran indicios demayor inflamación sistémica.

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110


111

RESUMENLos pacientes con EPOC grave y muy grave

representan alrededor del 5% del total depacientes con EPOC y el 80% de los que uti-lizan oxigenoterapia continua domiciliaria(OCD).

La OCD demostró, en 2 estudios realiza-dos hace 30 años, mejorar la supervivencia delos pacientes con EPOC e hipoxemia grave ohipoxemia moderada con repercusión tisu-lar. También parece tener beneficios sobre lacalidad de vida, disnea, capacidad de ejerci-cio, funciones cognitivas; es posible que reduz-ca las exacerbaciones y ha demostrado sercoste-eficiente. Algunas guías recomiendan suutilización en los pacientes sin hipoxemia perocon desaturaciones nocturnas o con el esfuer-zo, pero con dudas para definir los que se bene-ficiarían, el modo de ajustarlo y los beneficiosa largo plazo. Los beneficios de la OCD sebasan en una adecuada indicación, correcciónde la hipoxemia, seguimiento, cumplimientoy duración del tratamiento.

La EPOC supone la primera causa de ven-tilación mecánica domiciliaria (VMD), lo quecontrasta conque, aunque se han publicadonumerosos estudios controlados y no contro-lados, no existen indicaciones definitivas sobresu empleo. Un solo estudio y recientementeencontró mejoría de la supervivencia. Es muyimportante comprobar que la ventilación mecá-nica corrige la hipoventilación nocturna y pare-ce prometedora la ventilación mecánica de altaintensidad. Los datos disponibles orientan asu utilidad en un subgrupo de pacientes: moti-vados; hipercapnia importante y/o despro-

porcionada para el FEV1 y/o incrementada porel oxígeno; episodios frecuentes de fallo ven-tilatorio crónico agudizado con acidosis y/oimposibilidad de weaning tras una exacerba-ción; desaturaciones nocturnas con un flujo deoxígeno con el que corrige en vigilia y obesi-dad u otra alteración restrictiva de pared acom-pañante.

OXIGENOTERAPIA. INDICACIONES YCONTROVERSIAS

INTRODUCCIÓNA pesar de que los pacientes con enfer-

medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)grave y muy grave representan alrededor del5% del total de pacientes con EPOC(1), supo-nen la parte más importante de los gastos aso-ciados a esta enfermedad. La EPOC suponecerca del 80% de los pacientes en oxigeno-terapia continua domiciliaria (OCD)(2) y éstarepresenta un coste económico muy impor-tante para los diferentes sistemas nacionalesde salud. Más aún teniendo que el porcenta-je de indicaciones incorrectas en función delas recomendaciones de las guías es alto, inclu-so en poblaciones de EPOC muy grave con-troladas por neumólogos puede llegar al 22%(3).

BENEFICIOS DE LA OCD Debe recordarse que los beneficios de la

OCD se basan en una adecuada indicación,seguimiento del tratamiento, corrección de lahipoxemia, seguimiento y duración del trata-miento(4-8).

OXIGENOTERAPIA. INDICACIONES Y CONTROVERSIAS. VENTILACIÓNMECÁNICA EN LA EPOCJosé Mª Echave-Sustaeta, Ricardo García Luján


Mortalidad Hipoxemia severa

Solo dos ensayos clínicos randomizadosrealizados hace 30 años: el Medical ResearchCouncil Trial (MRC)(9) y el Nocturnal Oxygen The-rapy Trial (NOTT)(10) han evaluado el efecto dela OCD en la mortalidad en pacientes conEPOC e hipoxemia grave, ambos demostraronun incremento de la supervivencia en el grupoque recibió OCD (Fig. 1).

En el MRC(9) se comparó OCD al menos 15horas/día vs. no OCD en un grupo de 87pacientes con EPOC grave, hipoxemia severa,hipercapnia y cor pulmonale, todos menoresde 70 años. A los 3 años la mortalidad en elgrupo de OCD fue de un 45,2% vs. 66,7% enel grupo control. Los grupos no empezaron amostrar diferencias en supervivencia hasta 500días de tratamiento. En el NOTT(10), 203 pacien-tes fueron randomizados a recibir OCD conti-nua (media de 17,7 horas/día), vs. OCD noc-turna (media de 12 horas/día). La mortalidaden el grupo de OCD continua fue significati-vamente inferior: 11,9 vs. 20,6% a los 12meses y 22,4 vs. 40,8% a los 24 meses.

De ambos estudios se concluyó que la uti-lización de OCD superior a 15 horas/día mejo-ra la supervivencia en los pacientes severamentehipoxémicos (PaO2 inferior a 55 mmHg o entre55 y 59 mmHg en presencia de cor pulmonale

y/o hematocrito superior al 55%), y que la uti-lización continua es mejor que la nocturna. Sinembargo, los mecanismos por los que el oxí-geno mejora la supervivencia no se compren-den con claridad. Esto se ha considerado desdeentonces una verdad irrefutable, pero no se debeolvidar que fueron realizados en una poblaciónque difícilmente representa la heterogeneidadde los pacientes con EPOC, en un momento enel que el tratamiento farmacológico y no far-macológico de la EPOC estable y de las exacer-baciones era muy diferente del actual (véanseotros capítulos de este Manual) y no se consi-deraron factores que ahora se consideran muyrelevantes, como el índice de masa corporal,comorbilidades, frecuencia de exacerbaciones,etc. Un meta-análisis reciente subrayaba queestos problemas podrían cuestionar la aplica-bilidad actual de dicha información(11).

En cualquier caso, parece claro que lapoblación de pacientes con EPOC beneficia-rios de la OCD no está cerrada y, para futu-ros estudios, deberían considerarse nuevasaproximaciones(12).

El único punto discrepante en este aspec-to es un análisis reciente de la base de datosdel estudio NETT(3), en el que, en el grupo ran-domizado al tratamiento médico, la utilizaciónde OCD fue un factor de riesgo independientede la mortalidad (HR: 1,36; IC95%, 1,02-2,10).

J.M. ECHAVE-SUSTAETA, R. GARCÍA LUJÁN

112

FIGURA 1. Superviven-cia acumulada de lospacientes con hipoxe-mia severa en los estu-dios MRC(9) y NOTT(10).

Tiempo (años)

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MRC: control (no O2)(9)


Si la OCD contribuyó a una mortalidad precozo fue sólo un marcador de más gravedad esdifícil de dilucidar en función de los datos.

Hipoxemia moderadaEl papel de la OCD sobre la superviven-

cia en pacientes con EPOC e hipoxemia mode-rada, que no cumplen los criterios de OCD delos estudios anteriores, fue evaluado en otrosdos estudios(13,14). En el trabajo más impor-tante(13), 135 pacientes con EPOC y PaO2 entre56 y 65 mmHg que no presentaban hiperten-sión pulmonar ni policitemia, fueron rando-mizados a recibir OCD (utilización media de13,5 horas/día), vs. no oxígeno. A los 3 añosno encontraron diferencias en los 3 desenla-ces evaluados: supervivencia, hemodinámicapulmonar y valores de gases arteriales en san-gre. Una de las críticas fue la utilización de OCDsólo durante 13,5 horas/día.

Sin embargo, es posible que, en un sub-grupo de pacientes con hipoxemia moderaday con otros datos de gravedad y/o repercusióntisular y/o comorbilidad, la OCD podría mejo-rar la supervivencia u otros desenlaces, peroesto deberá ser objeto de futuros estudios(12).

Hemodinámica pulmonarNi en MRC ni el NOTT evidenciaron una

reducción de la presión de arteria pulmonar;sin embargo, el NOTT sí evidenció una reduc-ción de las resistencias vasculares pulmona-res asociadas a la utilización de OCD continuay, durante mucho tiempo, se ha postulado queesta mejoría de la hemodinámica pulmonarera la responsable del incremento de la super-vivencia asociado al uso de la OCD, aunqueno está demostrado.

PolicitemiaEn el MRC no hubo diferencias en la evo-

lución del hematocrito; sin embargo, en elNOTT sí se observó una reducción del 7% enel grupo de OCD continua. Diversos trabajosposteriores coinciden en demostrar una reduc-ción de la policitemia asociado a la utilizaciónde OCD(4-8).

Función pulmonarNo existe información que apoye que la

OCD sea capaz de modificar la pendiente decaída del FEV1

(4-8).

Funciones cognitivas y neuropsicológicas Es bien conocido que la hipoxemia cróni-

ca afecta a las funciones cognitivas y puedeproducir un deterioro progresivo de las mis-mas. Diversos trabajos sugieren que, tras el ini-cio de la OCD, se produce una mejoría en lasmismas, pero los datos disponibles son insu-ficientes.

Calidad de vida relacionada con la salud(CVRS)

El efecto de la OCD sobre la CVRS no estáclaro, aunque parece ser beneficioso. En elMRC(9) no se midió, y en el NOTT(11) se evi-denció una mejoría en el Sickness Impact Pro-file. Trabajos más recientes(15) evidenciaronmejorías en el corto plazo en que se mante-nían a los 6 meses, e incluso en pacientes sincriterios “habituales” de OCD en reposo, peroque presentaban desaturación con el esfuer-zo. Es posible, además, que dependa de lafuente utilizada. Algunos trabajos utilizandofuentes estáticas han evidenciado ligeros dete-rioros o estabilidad y con fuentes portátilesmejorías significativas(16).

Disnea y capacidad de esfuerzoLa OCD mejora la disnea y la capacidad de

ejercicio, tanto en los pacientes que desarro-llan hipoxemia severa como en los que pre-sentan hipoxemia moderada(17), disminuye lafrecuencia respiratoria, disminuye el volumenminuto para una tasa de trabajo y mejora lacapacidad inspiratoria.

Exacerbaciones y hospitalizaciones Otros trabajos han relacionado la utiliza-

ción de OCD con una reducción de las exa-cerbaciones y la necesidad de hospitalizaciónen los pacientes con EPOC e hipoxemiagrave(18), aunque los estudios no son conclu-yentes.

OXIGENOTERAPIA. INDICACIONES Y CONTROVERSIAS. VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA EPOC

113


Efectos de la oxigenoterapia sobre elsueño

Dos estudios(19,20) evaluaron el efecto de laoxigenoterapia nocturna (ON) en pacientes sinhipoxemia severa en reposo, pero con desa-turaciones nocturnas, y no evidenciaron unincremento de la supervivencia ni a una modi-ficación en la hemodinámica pulmonar. Algu-nos estudios han asociado la utilización de ONcon una mejoría de la calidad de sueño, peroesto es un tema controvertido.

Efectos de la oxigenoterapia sobre ladesaturación asociada al esfuerzo

La utilización de oxigenoterapia con esfuer-zo en pacientes que no cumplen criterios deOCD se ha asociado a una mejoría de la dis-nea, de la distancia recorrida en una pruebade marcha y un tiempo de recuperación post-esfuerzo más corto y podría mejorar la CVRS,pero no se ha asociado a mejorías en la super-vivencia o la hemodinámica pulmonar(4-8).

Sin embargo, debe tenerse precaución conla generalización de los sistemas portátiles deoxígeno porque, en estudios que han medidoel cumplimiento con los mismos, los pacien-tes los utilizan poco(21).

Estudios de coste-eficaciaEn un análisis reciente, utilizando los datos

disponibles del NOTT y el MRC, la OCD hademostrado ser coste-eficiente(22), en una mag-nitud que supera al de otras terapias no far-macológicas admitidas, como la cirugía reduc-tora del volumen, el trasplante pulmonar o eltratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina.

OCD y comorbilidadesAunque es bien conocido que, en los

pacientes con EPOC, las comorbilidades, espe-cialmente las cardio-vasculares, están relacio-nadas con el pronóstico y otros desenlaces, nila mayoría de los estudios que evaluaron laOCD las tuvieron en cuenta, ni las guías pro-porcionan una orientación adecuada en lospacientes con necesidad de OCD y comorbili-dades complejas.

Los mecanismos responsables de la hipo-xemia en los pacientes con EPOC son, funda-mentalmente, intrapulmonares mientras que, enlos pacientes con insuficiencia cardiaca conges-tiva, predominan los extrapulmonares(23). La admi-nistración de oxígeno es eficaz en corregir losprimeros pero, su efecto sobre los extrapulmo-nares, es insignificante, en los que es más impor-tante optimizar el tratamiento farmacológico.

Este hecho resalta la importancia adicio-nal de la búsqueda de comorbilidades cardio-vasculares en los pacientes con EPOC e hipo-xemia crónica, en los que un tratamiento médi-co óptimo, al mejorar la hipoxemia de causaextrapulmonar puede, o bien evitar la necesi-dad de OCD, o mejorar sus prestaciones.

INDICACIONES ACTUALES PARA LAPRESCRIPCIÓN DE OCDCondiciones previas

Antes de considerar la indicación de OCD,debería comprobarse una serie de condicio-nes(24-29): – Tratamiento médico óptimo, incluyendo

cese del tabaquismo y tratamiento de lascomorbilidades, especialmente las cardio-vasculares.

– Estabilidad clínica, funcional y gasométri-ca: muchos pacientes inician la OCD trasel alta después de una exacerbación, sinque hayan alcanzado la estabilidad. Alre-dedor del 30% de los pacientes que inicianOCD en estas condiciones presentan mejo-rías en las siguientes 8-12 semanas que lespermitiría retirarla(30). Esto es una prácticafrecuente, sin que haya evidencia de losbeneficios de la OCD en tan corto plazo.

– Actitud colaboradora, por parte del pacien-te y sus familiares, para llevar a cabo estaterapéutica de manera correcta.

Indicaciones admitidasLa mayor parte de las recomendaciones

actuales(24-29) están de acuerdo, con pequeñosmatices, en los criterios para iniciar OCD enlos pacientes con EPOC e hipoxemia grave ehipoxemia moderada (Tabla 1).


114



115

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Oxígeno intermitente con el esfuerzoExiste amplia diversidad en las guías en la

utilización de oxigenoterapia exclusivamentedurante el esfuerzo. La GOLD(24), y la NICE(27)

no la mencionan. La SEPAR-ALAT(25) y la ATS-ERS(26) establecen que, en “ausencia de crite-rios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejer-cicio está indicada si consigue mejoría clínicaen pacientes con limitación física por disnea”,pero no exige la presencia de desaturacionescon el esfuerzo. La guía italiana(28) la reco-mienda en presencia de desaturaciones con elesfuerzo y la guía australiana(29) recomiendarealizar una prueba de marcha de 6 minutos,comparando la disnea y la capacidad de esfuer-zo respirando aire ambiente y oxígeno.

En una revisión reciente(31) se concluye quehay pruebas sólidas de que el oxígeno, conel esfuerzo, mejora la tolerancia al ejercicio yla capacidad máxima de ejercicio, aunque sonnecesarios nuevos estudios que traten de defi-nir a los pacientes con EPOC que se benefi-ciarían, el modo de justarlo y los beneficios alargo plazo.

Nuestra recomendación sería utilizarla enpacientes que presenten limitación por disnea,especialmente si se objetivan desaturacionesy/o repercusión tisular, comprobando mejorí-as en una prueba de marcha y evaluando, enlas primeras 8 semanas de su indicación, lasmejorías obtenidas y la utilización de la misma.

Oxígeno con el sueñoAlgo parecido ocurre con la utilización de

ON en pacientes que no presentan indicaciónde OCD. La GOLD(24), y la NICE(27) no la men-cionan. La SEPAR-ALAT(25) la recomienda si,además de desaturaciones prolongadas, haypoliglobulia o signos de insuficiencia cardiacaderecha, la ATS-ERS(26) lo apoya en presenciade desaturaciones nocturnas graves, la Socie-dad Australiana(29) en presencia de repercusióntisular de la hipoxemia o > 30% de la nochecon SaO2 <88%, mientras que la italiana(28),con >30% de la noche con SaO2 <90%.

ASPECTOS PRÁCTICOS SOBRE EL INICIODE LA OCDSistemas actuales para proveer OCD

En los últimos años se han introducidoavances considerables en los sistemas para pro-veer oxígeno a los pacientes(9) (Tabla 2). Ahoratienen disponibles unidades portátiles de oxí-geno líquido con pesos inferiores a 1,6 kg (unlitro de O2 líquido rinde unos 840 litros de oxí-geno gas), o cilindros de gas comprimido porel mismo peso que, incluso, pueden rellenar-se de un concentrador estacionario. Inclusohay disponibles concentradores de oxígenoque son capaces de producir oxígeno líquidoque permita rellenar unidades portátiles y, enlos últimos años, se han introducido varias mar-cas comerciales de concentradores portátiles,


116

TABLA 2. Ventajas e inconvenientes de las diferentes fuentes de suministro de oxígeno.

Cilindros Concentrador Oxígeno Concentradorde presión estático líquido portátil

Barata ++++ ++++ ++ ++

Disponibilidad ++++ ++++ +++ ++

Facilidad de manejo +++ ++++ +++ ++++

Movilidad a domicilio – +++ +++ ++++

Movilidad fuera del domicilio – +/+++1 +++ ++++

Necesidad de recambios Muy frecuente No Frecuente No

– = nada; += poco; ++++: mucho.1Dependiendo si son capaces de rellenar cilindros de gas comprimido o producir oxígeno líquido.


que varían entre sí en el peso, autonomía y flu-jos de oxígeno, algunos de los cuales inclusohan sido autorizados por las compañías aére-as para poder ser utilizados en vuelo.

Aunque estos sistemas, muy portátiles yde bajo peso, ofrecen, en teoría, beneficiosconsiderables, permitiendo facilitar el cum-plimiento y la autonomía del paciente para uti-lizarlo cuando deambula, faltan estudios biendiseñados que lo demuestren.

Los sistemas ahorradores de oxígeno hanrevolucionado la OCD, en el sentido de queprolongan la duración de las fuentes portáti-les de oxígeno líquido, debe tenerse precau-ción, especialmente con el esfuerzo, cuandopueden no proporcionar el flujo de oxígenonecesario para corregir las desaturaciones.

Horas recomendadas de OCD al díaSegún los datos del estudio NOTT(10), los

pacientes que realizaron OCD continua (alre-dedor de las 18 horas/día) tenían mejor super-vivencia que los que la realizaban nocturna-mente (12 horas/noche). Del estudio NOTT tam-bién se deduce que, aquellos que la realizabanmás cercana a las 24 horas/día, parece queiban mejor. Por tanto, parece recomendableestimular y facilitar a los pacientes en OCD quela utilización sea la máxima posible y mejorcuanto más horas/día y no se recomienda uti-lizarlo durante menos de 12 horas/día. El faci-litar y evaluar periódicamente el cumplimien-to debería ser un objetivo prioritario(24-29).

Ajuste del flujo de oxígenoNo hay unanimidad en las guías en cómo

se debe ajustar el flujo de oxígeno en lospacientes, esto se refleja en las diferentes prác-ticas entre países(32).

Ajuste en reposoIdealmente, el flujo de oxígeno necesario

para corregir los valores de PaO2 y/o SaO2 debe-ría hacerse de forma individual en cada pacien-te(27-32). El objetivo es alcanzar una PaO2 >60mmHg y/o una SaO2 90%. En los pacientescon hipercapnia significativa puede ser impres-

cindible comprobarlo con una gasometría arte-rial (GA) y, probablemente, debería realizarseuna GA basal, una con oxígeno, en vigila, yotra tras despertarse por la mañana, para eva-luar la respuesta hipercápnica(5).

Ajuste con el esfuerzoTampoco hay unanimidad en como pro-

ceder. Algunas guías recomiendan incremen-tar el flujo en reposo en 1 lpm(24,26) mientrasque, otras, recomiendan ajustarlo con una prue-ba de esfuerzo; la más habitual es una pruebade marcha, ya que se ha visto(36) que la des-aturación producida durante una prueba demarcha de 6 minutos refleja fielmente las quese producen en la vida diaria, lo que permi-tía su utilización para el ajuste del flujo de oxí-geno en los esfuerzos de la vida diaria. Lamayor parte de los países europeos realizanun ajuste con pruebas de esfuerzo(32).

Ajuste durante el sueñoHabría 3 posibilidades: 1) utilizar el mismo

flujo de oxígeno prescrito en reposo; 2) incre-mentar este flujo en 1-2 lpm (como fue reco-mendado en el NOTT), y 3) realizar un ajusteindividualizado para mantener una SaO2 >90%.Según la encuesta de Wijkstra(32), en EstadosUnidos lo habitual era incrementar el flujo deoxígeno en 1 lpm mientras que, en Europa, omantenían el mismo o realizaban un ajuste indi-vidual. Algunos trabajos han evidenciado la nonecesidad de incremento del flujo de oxígenopor la noche. Debe tenerse en cuenta que, incre-mentar el flujo de oxígeno en estos pacientes,puede producir acidosis respiratoria(34).

Algunos autores(5) recomiendan el ajusteindividualizado, tanto con SaO2 nocturna, comocon una GA al despertarse por la mañana. Si lospacientes en la GA matutina presentan un incre-mento significativo del valor de PaCO2 y/o aci-dosis respiratoria, se debería descartar un SAHSy, en caso negativo, valorar utilizar mascarillasVenturi o asociar BiPAP (véase más delante).

En cualquiera de las situaciones, debería eva-luarse en el seguimiento que el ajuste del flujodecidido inicialmente sigue siendo correcto.


117


Reevaluación posterior de la indicaciónToda indicación de OCD debe reevaluarse

en las siguientes 8-12 semanas, especialmen-te cuando menos convencional sea(24-29). Ade-más, debería reevaluarse que el paciente man-tiene el tratamiento de la EPOC, sigue sinfumar, si el paciente considera el tratamientoútil y fácil de cumplimentar y si ha impactado(negativa o positivamente) en su calidad devida.

Una de las dudas es qué hacer en aquellospacientes en los que se indicó en fase esta-ble con hipoxemia severa, y en el seguimien-to se objetiva una mejoría mantenida de laPaO2 por encima de 60 mmHg. En muchoscasos si se retira la OCD, se vuelve a objetivaren el seguimiento una PaO2 <55 mmHg y, sise vuelve a indicar, de nuevo alcanzarán valo-res >60 mmHg. En estos casos, se ha hipo-tetizado que el oxígeno podría tener un efec-to reparativo sobre la vasculatura pulmonary se recomienda no volver a suspenderlo.

VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIAEN EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE

INTRODUCCIÓNLa ventilación mecánica domiciliaria

(VMD), también llamada ventilación mecáni-ca a largo plazo, ha demostrado su utilidad enel tratamiento del fallo ventilatorio crónicodebido a enfermedades de la caja torácica (cifo-escoliosis y secuelas de tuberculosis), enfer-medades neuromusculares lenta y rápidamenteprogresivas y síndromes de obesidad-hipo-ventilación(35).

En pacientes con EPOC e IRC que recibenOCD, la presencia de hipercapnia suele serconsiderada un factor pronóstico desfavora-ble, especialmente con valores de PaCO2 porencima de 55 mmHg(3), lo mismo ocurre conla hipercapnia que persiste tras una exacer-bación(36). Además, se ha visto que los pacien-tes con EPOC que presentan una exacerbaciónque precisa ventilación mecánica no invasiva(VMNI) presentan una mortalidad a los 12

meses que oscila entre el 31y el 49% y deingreso por nueva exacerbación entre el 66 yel 80%(37,38).

El papel de la VMD en la EPOC está menosdefinido, pese a lo cual la EPOC supone la pri-mera causa de VMD tanto en Europa como ennuestro medio, con alrededor del 40% del totalde los pacientes(39,40), con una prevalencia esti-mada de 9 casos/100.000 habitantes con VMDdebida a EPOC.

BENEFICIOS DE LA VMDSorprende el hecho de la implantación de

la VMD en la EPOC estable en la práctica clí-nica con el nivel de información que susten-ta esta práctica(41).

Mientras que la utilización de la VMNI enla agudización grave de la EPOC demostró rápi-damente sus beneficios en desenlaces tan rele-vantes como la reducción de la mortalidad yla necesidad de intubación oro-traqueal y seconvirtió rápidamente en un estándar del tra-tamiento, la utilización de la VMNI en el tra-tamiento del fallo ventilatorio de la EPOC esta-ble ha recorrido un camino diferente.

Las propias guías suelen conceder escasoespacio a este tema. La GOLD(24) dice que lainformación disponible impide aconsejarlo enel manejo rutinario de los pacientes con IRC,pero que combinado con el oxígeno podría serde utilidad en un subgrupo de pacientes conhipercapnia pronunciada en vigilia. Mientras,la guía SEPAR-ALAT(25) establece que no exis-ten evidencias que justifiquen el uso crónicode la VMD en pacientes con EPOC estable.

El nivel de información publicada es rela-tivamente escaso y las propias revisiones sis-temáticas basan sus resultados mayoritaria-mente en estudios no controlados que mues-tran una heterogeneidad muy importante(41).

MortalidadHasta hace poco tiempo sólo se habían

publicado dos estudios randomizados que eva-luaban el papel de la VMD en la EPOC establecon un seguimiento superior o igual a 12meses(42,43). En ninguno de los dos el cálculo


118


de la muestra se realizó para evaluar la super-vivencia. En el trabajo de Casanova(42), la super-vivencia al año fue del 78% en los 2 gruposy en el de Clini(43), a los 24 meses, del 83% engrupo de VMD + OCD y del 82% en el grupode OCD.

En un estudio no controlado que compa-ró la supervivencia a 4 años de un grupo depacientes con EPOC que recibieron VMD, éstafue muy superior a la de los pacientes que fra-casaron en adaptación a la VMD(54).

En otro estudio no controlado(55) utilizan-do VMNI de alta intensidad (véase más ade-lante), la supervivencia a los 24 meses fue del86%.

Recientemente se ha publicado el primerestudio en el que el objetivo primario era lasupervivencia y el cálculo de la muestra se rea-lizó para este objetivo(46). El seguimiento mediofue de 2,2 años. A los 12 meses habían falle-cido el 28% del grupo asignado a OCD vs. 20%del grupo de tratamiento combinado VMD +OCD, y a los 24 meses 47 y 32%, respectiva-mente. A los 3,5 años de seguimiento las cur-vas volvían a ser similares. El HR ajustado fuede 0,63 (IC95%: 0,40-0,99, p=0,045). Losdatos más evidentes en los pacientes que cum-plían la VMD más de 4 horas/día: HR: 0,57,IC95%: 0,33-0,96; p=0,036), sugiriendo unefecto dosis-respuesta, lo que reafirmaría losdatos.

Calidad de vidaEn los tres estudios que habían evaluado

la calidad de vida como un objetivo, los tresencontraron mejoría en al menos una de lasescalas utilizadas en el grupo que usó VMNI +OCD(41,43,47,48).

Más recientemente, en el citado trabajo deMcEvoy(46), a los 12 meses los dos grupos nopresentaban diferencias en el SGRQ, pero en elgrupo asignado a VMD + OCD presentó dete-rioro en alguna de las escalas del SF-36 (saludgeneral y salud mental) y del POMS (Profile ofmood status), sugiriendo que el incremento enla supervivencia podría ser “a costa” de un dete-rioro en algunos aspectos de la calidad de vida;

y, en el trabajo del grupo de Windisch(49), seobjetivó una mejoría en el cuestionario SRI(Severe Respiratory Insufficiency questionnaire)de 6,4 puntos (IC95%: 1,5-11,2; p= 0,014).

Función pulmonarGases en sangre

En una revisión sistemática reciente(51), elanálisis de la combinación de los estudios ran-domizados controlados no mostró cambiossignificativos en los valores de la PaO2 y PaCO2,sin embargo los estudios no randomizados símostraron mejorías de los valores de los gasesarteriales, destacando mayores reduccionesen aquellos que utilizaban mayores niveles depresión de soporte, aunque en general la hete-rogeneidad era muy evidente. En un estudiomás reciente no incluido en la revisión siste-mática, tampoco hubo cambios en los gases(56).Como se comentará más adelante, es impor-tante destacar la experiencia de Windish ycols.(45,49) quienes, utilizando VMNI de alta inten-sidad, obtiene reducciones significativas en laPaCO2 nocturna de 14,8 mmHg (IC95%: -18,5a -9,4; p= 0,001) y de la PaCO2 diurna de: 6,2mmHg (IC95%: - 9,5 a -2,9; p= 0,001).

EspirometríaLa mayor parte de los estudios no han evi-

denciado mejorías en los valores del FEV1 y laFVC(41,46). Al igual que con los gases arteriales,la utilización de VMNI de alta intensidad(49)

se ha asociado a mejorías en el FEV1 de hasta110 ml (IC95%: 10 a 210 ml; p= 0,037), y dela capacidad vital de 220 ml (IC95%: 60 a 360;p= 0,012). Estas mejorías en el FEV1 tambiénhan sido encontradas por otros autores queutilizan presiones de soporte mayores(41) ysuperan incluso las obtenidas en estudiosrecientes, como el TORCH o el UPLIFT (véasecapítulo 7 de esta Monografía).

Patrón ventilatorioAl igual que con los gases arteriales, los

estudios controlados no encontraron cambiosy los no controlados sí observaron incremen-tos significativos del volumen corriente(41).


119


Función muscularLa mayor parte de los estudios no han evi-

denciado mejorías significativas.

DisneaLa mayor parte de los estudios randomi-

zados que midieron la disnea obtuvieron bene-ficios significativos, independientemente delas diferentes escalas utilizadas(41,49). Pese alo anterior, la mayor parte de los trabajos quemidieron tolerancia al ejercicio utilizando prue-bas de la marcha no encontraron beneficio(41).

ExacerbacionesEn el trabajo de Clini(43) se evidenció una

reducción de la necesidad de ingresos por exa-cerbaciones. En el de Casanova (42) no hubodiferencias en la tasa de exacerbaciones y sedetectó una reducción en la necesidad de ingre-sos a los 3 meses que no fue corroborado enlos análisis posteriores a los 6 y 12 meses. Enel trabajo de McEvoy no hubo diferencias enla tasa de ingresos(46).

AJUSTE DE LOS PARÁMETROS DELRESPIRADOR EN LA VMD DE LA EPOCGRAVE

El comprender el mecanismo por el queactúa la VMD es de gran importancia a la horade fijar la programación del respirador. Es muyprobable que si la programación del respira-dor no consigue compensar los procesos sub-yacentes que llevan al fallo ventilatorio, éstano sea eficaz, y es posible que ésta sea una delas causas que justifiquen la falta de resultadoscon algunos de los estudios(50). En los pacien-tes con fallo ventilatorio debido, por ejemplo,a enfermedades de la caja torácica, el objeti-vo es la normalización de la PaCO2, tanto conel respirador, como en los momentos de des-canso del mismo. Sin embargo, en los estu-dios de VMD en la EPOC se han utilizado dife-rentes aproximaciones.

Por ejemplo, en el trabajo de Casanova(42),los parámetros se fijaron para conseguir lamáxima reducción visual en la actividad de losmúsculos accesorios de la respiración, en la

disnea y una reducción de la frecuencia res-piratoria de un 20%. La IPAP media fue de12,6 cmH2O, 5 de 26 pacientes abandonaronla VMD antes de las 3 semanas, y del restan-te, un 11% presentaron una utilización inferiora 3 horas/día. En el trabajo de Clini(43), el obje-tivo con el respirador era conseguir una reduc-ción del 5% del valor de la PaCO2 y presen-tar más del 90% de la noche con una SaO2 porencima del 90%. Utilizó una BIPAP en modoST, con una frecuencia de 8 rpm y la IPAPmedia fue de 14,3, 28% abandonaron la VMD.McEvoy(46) refiere que utilizó una BIPAP enmodo S y se incrementó la IPAP hasta la máxi-ma tolerada, con el objetivo de una diferenciaentre IPAP y EPAP de 10 cmH2O. La IPAP mediafue de 12,9 y la EPAP, de 5,1. Ninguno de estosautores evaluó el control de la hipoventilaciónnocturna como un modo de la bondad de ajus-te de la programación del respirador.

Frente a esta “filosofía” de ajuste del res-pirador se encuentra la llamada VMNI de altaintensidad, en gran parte defendida por lostrabajos de Windisch(45,49). En éstos, se pro-grama el respirador para conseguir la máximareducción de la PaCO2, y las presiones alcan-zadas son mucho mayores. En un trabajo muyreciente(49) con un sistema tipo BIPAP, la IPAPmedia fue de 28,6 cmH2O y la frecuencia res-piratoria, 17,5 rpm. Se obtuvieron reduccio-nes significativas tanto de la PaCO2 nocturnacomo de la PaCO2 en vigilia(49) que, a diferen-cia de los trabajos previos(41-43,46), no se obtu-vieron utilizando la VMNI de baja intensidad.

Los trabajos que han evaluado la VMD enla EPOC han descrito peor tolerancia al trata-miento que cuando se hace en otras pobla-ciones, como los toracógenos o los muscula-res(35), y este hecho era uno de los motivos adu-cidos para no poder alcanzar presiones desoporte más elevadas. Sorprende la buena tole-rancia descrita en los estudios que utilizan laVMNI de alta intensidad(49), que supera la con-vencional, esto podría ser porque realmentepermite una corrección de los mecanismossubyacentes del fracaso ventilatorio, pero hayque tener precaución porque la mayor parte


120


de la experiencia está concentrada en un soloautor.

En cualquier caso, parece claro que, cuan-do se considere la VMNI, debería aplicarse conun nivel de soporte suficiente que garantice lamayor corrección posible de la hipoventilaciónnocturna (lo que debería ser comprobado) ydurante el máximo número posible de horasdel sueño (Tabla 3).

LA VMD DE LA EPOC: ¿A QUIÉN?Parece claro que la VMD, en caso de ser

utilizada en la EPOC, debería reservarse paraun subgrupo muy concreto de pacientes. Noexisten criterios estrictos que permitan defi-nir a la población diana basados en estudiosrandomizados(5). Sin embargo, la lectura de la

literatura orienta a una mayor utilidad en unsubgrupo concreto de pacientes (Tabla 4).

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121

TABLA 3. Ajuste de los parámetros del respirador en la VMNI a largo plazo de pacientescon EPOC.

• Invertir en una buena adaptación suele ser muy rentable posteriormente

• Preferentemente hospitalizar al paciente en algún momento de la adaptación

• Utilizar siempre respiradores tipo BIPAP en modo ST

• Monitorizar y evitar asincronías

• IPAP la mayor posible, la diferencia IPAP-EPAP debe ser >10 cmH2O, y/o la IPAP debería estar almenos en los 20 cmH2O

• Frecuencias respiratorias elevadas, que la que presentaba en reposo

• Documentar descensos “significativos” de la PaCO2 en vigilia ( 5 mmHg)

• Documentar descensos “significativos” de la PaCO2 nocturna ( 10 mmHg)

TABLA 4. Población candidata a VMD en la EPOC.

Cuantos más criterios presentes mejor:

• Pacientes motivados e instruidos

• Hipercapnia muy importante (mejor si 55 mmHg)

• Episodios frecuentes de fallo ventilatorio crónico agudizado con acidosis respiratoria

• Imposibilidad de weaning tras un ingreso por una exacerbación que ha requerido VM invasiva ono invasiva

• Hipercapnia incrementada por la oxigenoterapia

• Desaturaciones nocturnas con un flujo de oxígeno con el que corrige en vigilia

• Hipercapnia desproporcionada a la gravedad de la EPOC medida por FEV1

• Obesidad u otra alteración restrictiva de la pared acompañante


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123


125

RESUMENLa Rehabilitación Respiratoria es un trata-

miento con beneficios bien documentados enla EPOC, tanto a corto como a largo plazo(1-4).En consonancia con estos resultados, en losúltimos años se han publicado un buen núme-ro de guías y revisiones, bien dedicadas direc-tamente a la rehabilitación o bien incluyéndolaen las guías generales sobre EPOC, en las cua-les se deja constancia de su utilidad como tra-tamiento(5-10).

Las múltiples publicaciones que avalan elcatalogar la EPOC como enfermedad sistémi-ca y la relevancia que en la actualidad ha toma-do el concepto de calidad de vida relacionadacon la salud ha aumentado la consideración,por parte de los neumólogos y otros profesio-nales sanitarios, de la rehabilitación respira-toria como tratamiento de primera línea en laEPOC, aumentando su prescripción de formasignificativa(11,12).

Para indicar el programa más adecuadopara cada paciente, es imperativo realizar unaevaluación lo mas completa posible. Sólo asícumpliremos con los objetivos fundamentalesde: disminución de la percepción de disnea,aumento de la capacidad de ejercicio y mejo-ra de la calidad de vida relacionada con lasalud.

En este capítulo, trataremos de explicar aquién va destinada y cómo se realiza la reha-bilitación respiratoria. El espacio limitado nopermite una exposición exhaustiva de un tematan amplio, pero esperamos que sea suficien-te para que alguno de sus lectores decida pro-fundizar en una disciplina cuyo fin primordiales restituiro, en su defecto, aumentar, algo tanesencial como es la independencia de aque-

llos que padecen una enfermedad tan invali-dante como es la EPOC.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO DEREHABILITACIÓN RESPIRATORIA

El concepto de rehabilitación respiratoriaha evolucionado con los años. Desde la pri-mera vez que un comité del American Collegeof Chest Physicians (ACCP) confeccionó la pri-mera definición en el año 1974, hasta la últi-ma que han realizado conjuntamente la Ame-rican Thoracic Society y la European Respira-tory Society en 2006. En ésta se establece que“la rehabilitación respiratoria es una inter-vención multidisciplinaria, basada en la evi-dencia, para pacientes con enfermedades res-piratorias crónicas que son sintomáticas y confrecuencia disminuyen las actividades de lavida diaria. Integrada en el tratamiento indi-vidualizado del paciente, la rehabilitación res-piratoria tiene como fin disminuir los sínto-mas, optimizar el estado funcional, aumentarla participación y reducir los costos sanitariosa través de la estabilización o reversibilidad delas manifestaciones sistémicas de la enfer-medad. Los programas de rehabilitación res-piratoria incluyen evaluación del paciente,entrenamiento físico, educación y soporte psi-cosocial”(7).

Esta definición pone el énfasis en trescaracterísticas. Multidisciplinario, lo que requie-re el trabajo en equipo de varios colectivossanitarios, a la vez que multidimensional y, portanto, abarcando los aspectos fisiopatológicosy psicosociales que condiciona la enfermedady, por último, individual ya que la intervenciónha de ser diseñada según las características decada paciente.

LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ENLA EPOC. A QUIÉN Y CÓMOEsther León Pérez, María Eugenia Domínguez Flores


BREVE RECUERDO HISTÓRICOLa rehabilitación respiratoria, como com-

plemento del tratamiento médico, comienzaa utilizarse a comienzos del siglo pasado.En aquel entonces se la denominaba comoiatromedicina. Con aparatos y ejercicios se tra-taban de corregir las malformaciones deriva-das de la cifoescoliosis y otras alteraciones torá-cicas. La prevalencia de la tuberculosis impul-só el desarrollo de las técnicas y maniobrastendentes al drenaje de las secreciones y a lamejora de la musculatura respiratoria(13). Enrelación a la EPOC, dado que la disnea era elsíntoma principal, se consideraba que se debí-an evitar las actividades que la produjeran.

A esta opinión generalizada se oponíaAlvan L. Barach, un hombre humanista, conuna carrera de más de 50 años de duración,que desarrolló en la Universidad de Columbia,en Nueva York. Publicó ampliamente (más de120 publicaciones) y desarrolló sistemas de02 portátil para pacientes con enfisema. Ya enlos años 50 se percató de que aquellos pacien-tes con EPOC que mejoraban la disnea al ejer-cicio al administrarles oxígeno, también mejo-raban la capacidad funcional al realizar un pro-grama de ejercicios(14) estableciendo que, dadala frecuencia con la que los músculos de lasextremidades inferiores de los pacientes conEPOC están atrofiadas, la mejora con el ejer-cicio es evidente. De esta forma, enunció que“los pacientes podrían empezar andando 50a 100 pasos con oxígeno el primer día, paragradualmente aumentar la distancia a mediamilla dos veces al día”.

Posteriormente, Petty estableció las basesde la oxigenoterapia, así como la estandari-zación de un programa de rehabilitación parapacientes con EPOC. En 1969 publicó A Com-prehensive Care Program for Chronic AirwayObstruction donde informaba de su experien-cia con 124 pacientes a los que se les aplicóun programa compuesto por educación, fisio-terapia, reacondicionamiento físico y trata-miento médico individualizado utilizando oxí-geno suplementario. Petty halló mejoría en 94de los 124 y documentó la mejoría en la tole-

rancia al ejercicio y la disminución en las hos-pitalizaciones(15).

En 1974 se definió por primera vez la reha-bilitación respiratoria, por parte del Ameri-can College of Chest Physician, dándosele con-sideración de arte. En 1980 la American Tho-racic Society estableció los componentes deun programa, considerando el ejercicio físico“esencial” dentro de los mismos. También enlos años 1980 surge la controversia al obser-varse que la rehabilitación respiratoria no mejo-ra, necesariamente, la función pulmonar ni losmarcadores bioquímicos de la adaptación alentrenamiento en las biopsias muscularesantes y después de la intervención(16).

En 1999, un grupo de expertos bajo lasupervisión de la ATS Y ERS publican un docu-mento revisando el conocimiento hasta la fechade la biología muscular y sus alteraciones enla EPOC y los métodos para mejorarlos(17). Seformuló que la limitación de la tolerancia alejercicio era más consecuencia de la fatiga delos músculos de las extremidades inferioresque de la imposibilidad de aumentar la ven-tilación pulmonar. Esto implicaba que en algu-nas personas con EPOC, al mejorar la funciónmuscular por la rehabilitación, directamentemejoraba la tolerancia al ejercicio, no ya sóloa través de un impacto secundario al modularel requerimiento ventilatorio por el ejercicio.La reducción de la disnea, a un nivel dado deejercicio, disminuiría el ritmo respiratorio, per-mitiendo aumentar el tiempo espiratorio y, conél, disminuir la hiperinsuflación dinámica.

ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA DEREHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Al organizar un programa de rehabilitaciónrespiratoria hay que tener en cuenta sus obje-tivos, la infraestructura necesaria y la selec-ción de pacientes.

ObjetivosLos objetivos perseguidos con la reahabili-

tación respiratoria deben atender tanto a satis-facer las expectativas del paciente como las delgrupo de profesionales responsables del pro-

E. LEÓN PÉREZ, M.E. DOMÍNGUEZ FLORES ET AL.

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grama. Además, el programa debe ser aplicablecon carácter general y sostenible a largo plazo.

Objetivos del pacienteEs fundamental que, antes de iniciar el pro-

grama de rehabilitación, pacientes y equipodesarrollen unas metas u objetivos a corto ylargo plazo. Estas metas, esenciales para eléxito de la terapia, deben ser revisadas perió-dicamente también de forma conjunta. Unasexpectativas realistas y alcanzables mejoraránla motivación, adherencia y rendimiento delprograma(18). Objetivos fundamentales para elpaciente van a ser: – Respirar mejor.– Estar más activo e incluso volver a traba-

jar, aumentando su independencia.– Mejora de la calidad de vida.– Aumentar la fuerza y resistencia muscula-

res.– Ser capaces de realizar más fácilmente las

actividades de la vida diaria.– Viajar con mayor facilidad.– Disminuir la ansiedad, depresión o miedo

a realizar las actividades que le producendisnea.

– Disminuir las exacerbaciones e ingresoshospitalarios.

Objetivos del programaLos objetivos globales deben hacer refe-

rencia a la concepción holística de los cuida-dos. Entre ellos consideraremos: – Educar a la sociedad y a los profesionales

de la salud, sobre la importanción de laprevención y detección temprana de lasenfermedades respiratorias, con medidascomo las campañas de de concienciaciónde los daños del tabaquismo o la genera-lización de la espirometría.

– Entrenar y motivar al paciente para mejo-rar la adherencia al tratamiento, tantomédico como rehabilitador.

– Diseño de un plan de tratamiento indivi-dualizado.

– Alcanzar resultados en pacientes: dismi-nución de síntomas y complicaciones,

mejora de la tolerancia al ejercicio y cali-dad de vida.

– Disminución del uso de recursos y gastosanitario, al descender los ingresos y visi-tas a urgencias relacionados con reagudi-zaciones.

Equipo y requerimiento de material Poner en marcha un programa de reha-

bilitación precisa un equipo multidisciplinar.Dicho equipo ha de estar coordinado por unmédico, en general un neumólogo, que seráresponsable de la evaluación y de las modi-ficaciones en el programa, que demandenlas condiciones particulares de cada pacien-te.

Un papel fundamental es el de los fisio-terapeutas quienes, siguiendo las indicacio-nes médicas, monitorizarán las diferentes for-mas de entrenamiento (ejercicio en generaly entrenamiento de grupos musculares, reen-trenamiento respiratorio y fisioterapia pul-monar).

Asimismo, el equipo contará con diplo-mados en enfermería, nutricionistas, psicó-logos y terapeutas ocupacionales.

Obviamente, se ha de disponer de un espa-cio físico donde desarrollar la actividad y delutillaje necesario para el entrenamiento mus-cular general, como son: cicloergímetros, cin-tas ergométricas, pesas, ergómetros de brazos,etc. Debemos tener en cuenta que, dada la pre-cariedad de la condición física de los pacien-tes, es imprescindible contar con fuentes deoxígeno y con el material necesario para unacrisis aguda, incluyendo desfibrilador y equi-po para atender una parada cardiorrespirato-ria.

Ubicación de los programas La rehabilitación respiratoria puede llevar-

se a cabo en instituciones sanitarias, ya seanhospitales o ambulatorios con gimnasio o ins-talaciones especialmente diseñadas para eldesarrollo del entrenamiento físico. Sin embar-go, son cada vez más numerosos los estudiospublicados que hacen referencia a programas

LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN LA EPOC. A QUIÉN Y CÓMO

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domiciliarios, con menor complejidad demedios, pero con resultados muy satisfacto-rios(19,20).

Selección de los pacientesEl éxito de los programas de rehabilitación

está determinado, por lo menos en parte, porla apropiada selección de los pacientes. Enprincipio, la rehabilitación respiratoria estáindicada en todo paciente con EPO que, apesar de un tratamiento médico adecuado,presentan síntomas, preferentemente disneay/o algún grado de discapacidad o invalidez,debilidad muscular y limitación al ejercicio.

No existen criterios absolutos de exclusiónsalvo trastornos psiquiátricos que impidan lacompresión de las diferentes instrucciones quese han de dar a los pacientes. Ni la edad, ni elhábito de fumar, si hay verdadera voluntad deabandonarlo, desaconsejan la inclusión en elprograma. Sí resultan fundamentales la moti-vación, una buena capacidad de comprensióny un soporte familiar y social adecuados. Lapersona y su entorno deben ser conscientesde que, si desean que perduren las mejorasconseguidas con el programa, debe haber unacontinuidad en la realización de los ejerciciosy de las diferentes técnicas aprendidas. Estova a significar, en la mayoría de los casos, uncambio de mentalidad y de hábitos de vida.

Por último, aunque es posible realizar reha-bilitación en forma precoz durante las exacer-baciones, para el inicio de un programa estruc-turado completo, es necesario que el pacien-te esté en una fase estable de su enfermedad.

Criterios de selección en pacientesingresados en el hospital(21)

En relación con la EPOC, el paciente puederequerir algún tipo de rehabilitación respira-toria durante un ingreso hospitalario, ya seaproducido por una reagudización de su EPOC,por un empeoramiento de la misma secun-dario a una afección extrapulmonar o comoconsecuencia de algún procedimiento de diag-nóstico o tratamiento requerido. En algunoscasos, la rehabilitación con ingreso hospitala-

rio puede obedecer a aspectos logísticos, enpacientes que vivan lejos del centro hospita-lario y tengan dificultades para su traslado.Una tercera situación será su inicio junto aintervenciones específicas, como terapia nutri-cional o ventilación mecánica no invasiva. Porúltimo, hay que considerar a pacientes quesalen de la unidad de cuidados intensivos ypresentan problemas respiratorios, como reten-ción de secreciones y aquellos en los que fallala extubación.

En los pacientes que ingresan por reagu-dización de EPOC podemos actuar de dosmaneras: se puede iniciar la rehabilitacióninmediatamente después del ingreso(21) o post-ponerla a los días previos al alta, para que con-tinúen con el programa, de forma externa, unavez hayan sido dados de alta hospitalaria. Seha visto que esta actuación se asocia a unamejor evolución y disminución de los ingresoshospitalarios(22).

Criterios de selección en pacientesexternos

Habitualmente, los pacientes incluidos enprogramas ambulatorios de rehabilitación sue-len presentar una EPOC en fase estable, no tie-nen problemas para desplazarse al centro hos-pitalario, llevan una vida activa y requieren unseguimiento periódico.

En general, se trata de pacientes con dis-nea de carácter moderado o grave, y la BritishThoracic Society sugiere que los pacientes congrado 3 a 5 en la escala MRC serían buenoscandidatos(23). Parece que el grado de obs-trucción no tiene que ver con el éxito o fra-caso de los programas(24,25) y, en la práctica clí-nica, se admiten enfermos muy deteriorados,en general como paso previo a intervencionescomo reducción de volumen o trasplante pul-monar.

El tema sobre cuándo remitir a los pacien-tes es controvertida y, por desgracia, los pacien-tes son frecuentemente enviados cuando elimpacto de la enfermedad es severo. Se hapublicado que, en general, los no responde-dores al entrenamiento serían aquellos con


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limitación ventilatoria severa y sin debilidadmuscular(26).

COMPONENTES Y MODELOS DEPROGRAMAS DE REHABILITACIÓNRESPIRATORIA

Los componentes esenciales de la rehabi-litación respiratoria se recogen en la tabla 1y abarcan desde la evaluación inicial hastatodas las medidas de entrenamiento.

Evaluación inicialComprende una historia clínica lo mas

completa posible, incluyendo historia laboraly familiar, así como evaluación psicosocial. Esimportante la comunicación con el médico deatención primaria y con la familia del pacien-

te. Aspectos fundamentales son la actitud tabá-quica, el nº de ingresos hospitalarios en el últi-mo año y la presencia de enfermedades aso-ciadas que pudieran limitar la ejecución delprograma. Tampoco debe olvidarse hacer unregistro del tratamiento y la correcta aplica-ción del mismo.

Hay que tener en cuenta que, cuanto másexhaustiva sea la evaluación inicial, más fácilserá fijar unos objetivos realistas y acordes conlas necesidades y expectativas del paciente.

Se debe realizar una exploración física com-pleta, con especial énfasis en el estado nutri-cional evaluado mediante el índice de masacorporal (IMC) y BODE.

Las exploraciones complementarias debenincluir: analítica completa, Rx de tórax, ECG y


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TABLA 1. Componentes de un programa de rehabilitación.

Evaluación inicial- Test de función pulmonar- Evaluación del ejercicio:

Fijar o señalar la tolerancia al ejercicioEvaluar los requerimientos de oxígenoDeterminar la prescripción de ejercicio

Educación y entrenamiento en el automanejo

Fisioterapia respiratoria- Higiene bronquial

Drenaje posturalTécnicas con ondas de choqueTécnicas para modificar el flujo espiratorioTécnicas de presión positiva sobre la vía respiratoriaTécnicas combinadas de presión positiva inspiratoria y presión negativa espiratoria

- Técnicas de reentrenamiento respiratorio (breathing retraining)Reeducación respiratoriaRespiración de labios fruncidosRespiración diafragmáticaVentilación lenta controladaMovilizaciones torácicas

- Uso correcto del equipo- Oxigenoterapia

Apoyo psicosocial

Entrenamiento físico- Fuerza- Resistencia- Extremidades superiores e inferiores- Músculos inspiratorios


estudio funcional completo o, en su defecto,espirometría con test broncodilatador y gaso-metría arterial basal. Es conveniente medir lafuerza de los músculos inspiratorios y espira-torios con la PImax y PEmax.

Evaluación de los síntomasDesde el punto de vista respiratorio, es

importante dejar constancia de síntomas comola tos, producción de esputos, disnea o fatiga.Pueden ser evaluados de dos maneras: entiempo real y en la idea que del mismo tieneel paciente.

Con evaluación de la disnea en tiempo realse hace referencia a la percepción de la faltade aire o fatiga del paciente en el momento dela evaluación(27). A este fin, la escala de Borg(28)

y la escala analógica visual, son las más fre-cuentemente usadas. Además, estas mismasescalas permiten valorar la disnea durante laspruebas de evaluación de la capacidad de ejer-cicio y durante el entrenamiento. En cuanto ala idea del pacientes en relación con la inten-sidad de los síntomas, diversos cuestionariosmiden la disnea en relación con diferentes acti-vidades y lo mismo ocurre con la tos y laexpectoración.

Evaluación de la capacidad de ejercicioEn el paciente con EPOC suele haber una

disminución de la actividad física condiciona-da por la disnea, la desnutrición, miopatía poruso prolongado de esteroides sistémicos y lainflamación crónica. Todo esto tiene como con-secuencia cambios en las fibras muscularesque dan lugar a disminución en la capacidadaeróbica, lo que condiciona la disminución dela fuerza y resistencia de los músculos.

Existen varias pruebas que evalúan la capa-cidad de ejercicio. Las mas simples son las prue-bas de marcha o caminata. En ellas se mide ladistancia recorrida en 2, 3, 6 ó 12 minutos,monitorizándose la frecuencia cardiaca y satu-ración de oxígeno, así como la disnea y fatigamuscular, mediante la escala de Borg(29). Tam-bién muy útil, aunque de menor uso en nues-tro ámbito, es la caminata incremental o shut-

tle. Se realiza en una superficie plana, con unadistancia de 10 metros, limitada por dos conos.Una locución grabada da las instrucciones eindica cuándo se debe incrementar la veloci-dad del paso. Está muy bien estandarizada ycorrelaciona el consumo máximo de oxígenocon una prueba de esfuerzo submáxima(30).

La prueba de esfuerzo cardiopulmonarpuede ser útil en la evaluación de la capacidadde ejercicio y para la prescripción del progra-ma de entrenamiento. Puede ser incrementalhasta el esfuerzo máximo limitado por los sín-tomas o a trabajo constante. Por desgracia,la complejidad de su realización y su costo limi-tan su uso a centros especializados.

Medida de la calidad de vidaLa calidad de vida ha sido definida “como

el intervalo entre lo que se desea en la vida ylo que se consigue”(31). La calidad de vida rela-cionada con la salud hace especial énfasis enlas áreas de la vida que se afectan más por elestado de salud y reflejan el impacto de lasenfermedades respiratorias en la habilidadpara realizar las actividades de la vida diaria.La calidad de vida relacionada con la saludse evalúa mediante cuestionarios, ya seangenéricos o específicos de una determinadaenfermedad.

Los cuestionarios genéricos, como el SF-36, el Sickness Impact Profile, el NottinghamHealth Profile, y otros, miden la calidad de vidaen general, por lo que incluyen factores quepueden ser importantes pero, por el contrario,no reflejan de forma exclusiva el impacto dela enfermedad considerada.

Actualmente existen varios específicos parala EPOC que han sido validados al español. ElChronic Respiratory Questionnarie CRQ constade 26 tareas con cuatro dominios, disnea, fati-ga, componente emocional y control de laenfermedad. El paciente escoge cinco activi-dades de un total de 26, en las que sientemayor disnea, fatiga, emoción y sensación defalta de control sobre la enfermedad. La pun-tuación es de 20 a 140. Cuanta mayor pun-tuación, mejor calidad de vida. Ha sido vali-


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dado, tiene buena reproductibilidad y sensi-bilidad para detectar cambios después de unaintervención.

El Pulmonary Functional Status and DyspneaQuestionnaire fue desarrollado por Laureau ycols.(32). Es autoaplicable y evalúa disnea, fati-ga y aspectos emocionales durante activida-des como cocinar, bañarse, etc. Cada síntomase califica del 1 al 10. A más baja calificación,mejor función.

El St. George´s Respiratory Questionaire(33)

se autocontesta entre 10 y 15 minutos. Esmuy sensible para asma y EPOC. Conside-ra 76 ítems distribuidos en tres dominios:síntomas respiratorios, actividad y repercu-sión de la enfermedad en el aspecto psico-social. La puntuación es del 0 al 100. Esmejor el resultado cuanto menor es la pun-tuación. Hay muchos otros cuestionarios,pero los mencionados son los más utilizadosy disponen de versión española.

Componentes terapéuticos del programaIncluyen todas las medidas a integrar en

un programa de rehabilitación.

EducaciónLa educación del paciente y de su familia

son básicos en el proceso de rehabilitación. Delconocimiento de la enfermedad nace la acep-tación de la misma, pero eso no debe implicarla resignación ante la adversidad, sino un mejoruso de las posibilidades terapéuticas disponibles.

El programa educacional debe incluir cono-cimiento de la enfermedad y de su tratamiento,así como consejos higiénico-dietéticos y deorganización de la vida cotidiana. Las sesionesy su organización se especifican en la tablaadjunta (Tabla 2).

Fisioterapia respiratoriaSu objetivo es mejorar la movilidad de la

caja torácica, facilitar el aclaramiento muco-


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TABLA 2. Elementos del programa de educación.

Temas Nº de Duración educativos sesiones de la sesión Frecuencia Personal Material

- Anatomía 4-10 1-3 horas 2 veces por Médicos Fascículospulmonar semana las 2 Especialistas educativos

- Fisiopatología primeras Fisioterapeuta Transparencias- Uso apropiado semanas Enfermera Postersmedicamentos Psicólogo

- Uso de oxígeno 1 vez por Trabajadory equipos semana hasta social

- Manejo de completar 10 Dietistasecreciones semanas

- Prevención deinfecciones

- Beneficios ejercicio

- Conservación de energía

- Cómo viajar- Nutrición- Sexualidad- Problemassocioeconómicos

- Problemaspsicológicos


ciliar, mejorar el patrón ventilatorio y conse-guir la desensibilización progresiva a la disnea.La técnica fundamental es el reentrenamientodel diafragma, que permite hacer este múscu-lo más eficaz y disminuir el costo del trabajorespiratorio. Esto se consigue mediante el cam-bio de fibras tipo IIa y IIx (glicolíticas fatiga-bles) por fibras tipo I (oxidativas no fatigablesy de alta resistencia) con lo que disminuirá elcoste respiratorio al aumentar la capacidad ins-piratoria y el volumen corriente. Para lograr-lo es necesaria la constancia y es importanteque se haga sin la participación de los mús-culos accesorios, que representan un alto costoenergético y suponen riesgo de fatiga e insu-ficiencia respiratoria.

La respiración con labios fruncidos intentacrear una presión retrógrada que evite el colap-so de la vía aérea y disminuya el trabajo res-piratorio. Se duplica o triplica el tiempo espi-ratorio, lo que permite que aumente el tiem-po disponible para el intercambio gaseoso.

En relación con la higiene bronquial, tienecomo objetivo el mantener la vía aérea limpiade secreciones y permeable, disminuyendo laresistencia al flujo de aire(34). El drenaje pos-tural se basa en el efecto de la gravedad, para

hacer que las secreciones fluyan desde la peri-feria hacia la vía aérea de mayor calibre. Juntoa este se utilizan diversas técnicas de percusiónmanuales o con soporte mecánico de diversostipos.

Apoyo psicosocialSe combina con técnicas de relajación cuyo

objetivo fundamental es disminuir la ansiedadque a menudo acarrea la enfermedad y dis-minuir el trabajo y energía que ocasiona la res-piración.

Entrenamiento físico (Figs. 1 y 2)El entrenamiento físico constituye el núcleo

fundamental de la rehabilitación respiratoria,puesto que el acondicionamiento cardiovas-cular al ejercicio aeróbico se logra ejercitandomiembros superiores e inferiores y músculosrespiratorios. En el conjunto del entrenamientomuscular hay que considerar frecuencia, inten-sidad y modo.

FrecuenciaAunque no existe un completo consenso,

en general se acepta que lo mejor son tressesiones semanales supervisadas, aunque pue-


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FIGURA 1. Diferenteaparataje utilizado enrehabilitación respira-toria.


den combinarse sesiones supervisadas conotras adicionales en domicilio y sin supervi-sar(23). En la mayoría de los casos, las sesionesson de hora y media de ejercicio aunque, encasos de gran invalidez, las sesiones han deser más cortas y frecuentes.

Los programas deben durar entre 8 y 12semanas. Menos de 7 semanas, en generalparece que no inducen a cambios significati-vos(35). Cuando se produce una reagudizaciónmientras realizan el programa, debe reiniciarseal recuperarse con el mínimo de carga tole-rable, primero en tiempo y luego en intensi-dad.

IntensidadSe puede realizar un entrenamiento de

fuerza o un entrenamiento de resistencia yla intensidad del mismo debe basarse en lainformación clínica, en los datos obtenidosmediante las pruebas de evaluación de ejerci-cio y en los síntomas objetivados durante lassesiones.

Si se dispone de prueba de esfuerzo pre-via, se suele prescribir una carga de trabajoque corresponde al 60 a 80% del consumomáximo de oxígeno, que debe poder mante-nerse de 20 a 30 minutos. Si no se dispone deesta prueba se recomienda que se monitori-cen los signos, saturación de oxígeno (ha deestar por encima de 90%), frecuencia cardia-ca máxima (no por encima del 85% de la teó-rica máxima) y en la escala de Borg para la dis-nea y la fatiga muscular no por encima de 4.

Durante toda la sesión de ejercicio se hande monitorizar la saturación de oxígeno y la fre-cuencia cardiaca y, al término de cada apartadodel entrenamiento, se preguntará al pacientesobre la disnea y la fatiga. Al principio y al finalde ejercitar miembros superiores e inferioresdeben realizarse cinco minutos de dicho ejerci-cio sin carga, lo que correspondería al calenta-miento y enfriamiento, respectivamente.

Cada tres a cinco sesiones se aumenta lacarga, de acuerdo con la evolución del pacien-te y siempre que se mantengan en límites


133

FIGURA 2. Vista general de un gimnasio.


correctos los parámetros de saturación y fre-cuencia cardiaca mencionados. Si el pacien-te no tolera bien los incrementos de carga,se debe hacer más lentamente pues eso evi-tará el desánimo y puede que el abandono delprograma por parte del paciente.

En pacientes con gran limitación, una estra-tegia es realizar entrenamiento de baja inten-sidad o bien intervalos de reposo. También seutilizan técnicas de electroestimulación pre-vias y, una vez se mejora la condición física,se pueden utilizar los diferentes aparatos deejercicio de manera que, cuando se llega alentrenamiento continuo, el paciente lo toleracon mayor facilidad(36).

Modo o maneraPara conseguir el entrenamiento muscular

se puede utilizar cualquier aparataje diseñadopara el ejercicio aeróbico que ejercite gruposde músculos largos, como el cicloergómetro,la cinta ergométrica, la caminata o el ergó-metro de brazos. Además, también puede rea-lizarse entrenamiento utilizando bandas elás-ticas, pesas, natación, ejercicios contra gra-vedad, de silla, etc.

Músculos respiratoriosEl entrenamiento de los músculos respira-

torios merece una consideración adicional,puesto que requiere técnicas diferentes. Se havisto que la función de los músculos respira-torios está disminuida en la EPOC(37) y en unmetaanálisis(38) se observó que, después delentrenamiento, se producía una mejoría sig-nificativa tanto de la fuerza de dichos mús-culos, como de la resistencia, pero sin cam-bios significativos en la capacidad de ejercicio.

En cualquier caso, para entrenarlos se sue-len utilizar dispositivos umbral (Threshold deRespironic), y generalmente se introducen enmitad del programa cuando el paciente domi-na la respiración diafragmática. Debe reali-zarse entrenamiento cinco días a la semana,bien en una sesión de 30 minutos o en 2 sesio-nes de 15 minutos por la mañana y 15 por latarde cada una de ellas. En cuanto a la inten-

sidad, se comienza con cargas del 30 al 40%de la PImax, subiendo un par de puntos cadados semanas, si el paciente realiza las sesio-nes sin esfuerzo importante. Si el paciente lorequiere, al aparato puede añadirse un peque-ño dispositivo para administrar la oxigenote-rapia a la vez que realiza el ejercicio. Convie-ne evaluar la PImax a los dos meses de comen-zar el entrenamiento para recomendar, o no,seguir con el mismo.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNPROGRAMA

A la hora de evaluar los resultados de unprograma de rehabilitación, es importante valo-rar la importancia de un cambio de vida y men-talidad por parte del paciente, que haga quesiga ejercitándose. En ausencia de esto, lasmejorías conseguidas disminuyen a los 18meses(39), como consecuencia de la incons-tancia en entrenamiento(40).

Para evaluar los beneficios de una inter-vención terapéutica, hay que cuantificar loscambios observados en los objetivos perse-guidos. En el caso de la rehabilitación respira-toria es fundamental analizar los cambios entolerancia al ejercicio y en calidad de vida.

Desde un aspecto clínico, la evaluación dela tolerancia al ejercicio se puede hacer median-te la prueba de la caminata de seis minutos.Se consideran significativas mejorías de entre50 y 54 metros(41). En cuanto a los cambios decalidad de vida, si consideramos el CRQ, la sig-nificación clínica está dada por un cambiomínimo de 0,5 por cada rectivo o 10 puntosen el total del cuestionario. En el St. George oSGRQ, un cambio de cuatro puntos es clíni-camente significativo.

SUMARIO DE RECOMENDACIONESActualmente, existen recomendaciones cla-

ras que han sido publicadas por las sociedadescientíficas en relación con el papel de la reha-bilitación, que han sido llevadas a cabo de acuer-do con la evidencia clínica disponible. Entreestas recomendaciones caben destacar las quehan realizado conjuntamente, la ACCP (Ameri-


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can College of Chest Physicians) y la AACVPR(American Association of Cardiovascular and Pul-monary Rehabilitation), que aparecieron publi-cadas en 2007(8) y merece la pena resumir.

El sistema de ACCP para graduar las reco-mendaciones en las guías está basado en larelación entre la fuerza de la evidencia y elbalance de los beneficios, el riesgo y la carga.Con estas premisas las recomendaciones seagrupan en dos niveles: fuerte (grado 1) y débil(grado 2). Si los beneficios pesan más que elriesgo, la recomendación es fuerte. Si el balan-ce entre riesgos y beneficios está equilibrado,la recomendación es débil. La fuerza de la evi-dencia se clasifica en base a la calidad de losdatos en tres categorías: alta (grado A); mode-rada (grado B); y baja (grado C).

En base a esto se enumeraron las siguien-tes recomendaciones: 1. Ejercitar los músculos de la deambulación

debe ser un componente indispensabledentro de un programa de rehabilitaciónrespiratoria.Grado de Recomendación: 1A

2. La rehabilitación respiratoria mejora la dis-nea en pacientes con EPOC.Grado de Recomendación: 1A

3. La rehabilitación respiratoria mejora la cali-dad de vida relacionada con la saludGrado de Recomendación: 1A

4. La rehabilitación respiratoria reduce losdías de hospitalización y la utilización delos recursos sanitarios.Grado de Recomendación: 2B

5. Rehabilitación respiratoria es costo efec-tiva en los pacientes con EPOC.Grado de Recomendación: 2C

6. No hay suficiente evidencia que determi-ne si la rehabilitación respiratoria mejorala supervivencia en pacientes con EPOC.No se propone recomendación.

7. Hay beneficios psicosociales de los pro-gramas de rehabilitación respiratoria enpacientes con EPOC.Grado de Recomendación: 2B

8. Seis a 12 semanas de rehabilitación respi-ratoria producen beneficios en diferentes

parámetros, que declinan gradualmenteentre 12 y 18 meses. Algunos beneficios,como la calidad de vida relacionada con lasalud, pueden permanecer bajo control porencima de los 18 meses.Grado de Recomendación: 1C

9. Los programas de al menos 12 semanas,producen mayores beneficios y sostenidos,que los programas cortos.Grado de Recomendación: 2C

10. Las estrategias de mantenimiento despuésde la rehabilitación tienen unos efectosmodestos a largo plazo.Grado de Recomendación: 2C

11. El entrenamiento de extremidades infe-riores de alta intensidad, produce mayo-res beneficios fisiológicos que el de bajaintensidad en pacientes con EPOC.Grado de Recomendación: 1B

12. Ambos, ejercicio de alta y baja intensidad,producen beneficios clínicos en los pacien-tes con EPOC.Grado de Recomendación: 1A

13. La adición de un entrenamiento de fuerza,al programa de rehabilitación respiratoria,aumenta la fuerza de los músculos, ade-más de su masa.Fuerza de la evidencia: 1A

14. Actualmente la evidencia científica no avalael uso rutinario de anabolizantes en reha-bilitación respiratoria para pacientes conEPOC.Grado de recomendación: 2C

15. Entrenamiento de resistencia de extremi-dades superiores sin apoyo, es beneficio-so en pacientes con EPOC y debería serincluido en los programas de rehabilitaciónrespiratoria.Grado de Recomendación: 1A

16. Las evidencias científicas no apoyan el usorutinario del entrenamiento de músculosrespiratorios como un componente indis-pensable de los programas de rehabilita-ción respiratoria.Grado de Recomendación: 1B

17. La educación debe ser un componente inte-gral de los programas de rehabilitación res-


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piratoria. La educación incluirá informaciónque contribuya al automanejo, prevencióny tratamiento de las exacerbaciones.Grado de Recomendación: 1B

18. Hay una mínima evidencia que soporte losbeneficios de las intervenciones psicoso-ciales como modalidad terapéutica única.Grado de Recomendación; 2C

19. Aunque faltan evidencias científicas pro-badas, la práctica habitual y la opiniónexperta soporta la inclusión de la inter-vención psicosocial como componente deun programa integral de rehabilitación res-piratoria para pacientes con EPOC.

20. El oxígeno suplementario puede ser usadodurante el entrenamiento en pacientes conhipoxemia severa inducida por el ejercicio.Grado de Recomendación; 1C

21. Administrar oxígeno suplementario en losprogramas de entrenamiento de alta inten-sidad, en los pacientes sin hipoxemia indu-cida por le ejercicio, puede producir bene-ficios adicionales en el ejercicio de resis-tencia.Grado de Reconocimiento: 2C

22. La ventilación no invasiva, como elemen-to adicional, en pacientes seleccionadoscon EPOC severa, produce mejoría modes-ta adicional en el desarrollo del ejercicio.Grado de Recomendación: 2B

23. Hay evidencia insuficiente que soporte eluso rutinario de suplementos nutriciona-les en rehabilitación respiratoria en pacien-tes con EPOC. No se propone recomen-dación.

24. La rehabilitación respiratoria es tambiénbeneficiosa para algunos pacientes conenfermedades crónicas diferentes de laEPOC.Grado de Recomendación: 1B

25. Aunque no hay recomendación por falta deevidencia científica, la práctica habitual y laopinión de expertos sugieren que la rehabi-litación respiratoria para pacientes con enfer-medades crónicas diferentes de la EPOCdebe ser modificada para incluir estrategiasespecíficas de tratamiento, para enferme-

dades y pacientes. Además de las estrate-gias comunes de tratamiento en amboscasos, pacientes con EPOC y no-EPOC.

CONCLUSIONESPara concluir este capítulo, queda mani-

festar el hecho de que existe una clara con-tradicción entre los beneficios asociados a larehabilitación respiratoria y la escasa implan-tación de la misma en nuestro ámbito, aun-que es de esperar que su uso avance y lleguea consolidarse como una forma habitual detratamiento para los pacientes con EPOC. Enesa dirección, la reciente publicación por partedel Ministerio de Sanidad de la “Estrategia enla EPOC del Sistema Nacional de Salud”, dondela rehabilitación respiratoria aparece como tra-tamiento de primera línea, podría ser un puntode inflexión que propicie un cambio amplioen el enfoque, tanto diagnóstico como tera-péutico, de esta enfermedad.

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INTRODUCCIÓNComo ya ha sido extensamente desarro-

llado en capítulos anteriores de este libro, eltratamiento médico óptimo de los pacientescon enfisema severo se basa en una combi-nación de broncodilatadores, antibióticos yesteroides cuando están indicados, abandonodel hábito tabáquico y el empleo de oxígenocrónico domiciliario. Estas dos últimas son lasúnicas opciones terapéuticas que han demos-trado reducir la mortalidad de estos pacientes.

En la primera parte de este capítulo des-arrollaremos una tercera alternativa terapéu-tica, complementaria a las anteriores que, pesea haber demostrado también prolongar lasupervivencia de los pacientes con enfisemasevero, no ha conseguido todavía la acepta-ción esperada. También decribiremos breve-mente alguna de las nuevas técnicas endo-bronquiales que emergen como alternativamenos invasiva para reducir el volumen pul-monar.

En la segunda parte detallaremos las carac-terísticas concretas del trasplante pulmonarpara la indicación de EPOC, que sigue man-teniéndose como la primera indicación de tras-plante, por delante de la fibrosis pulmonar idio-pática.

CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMENLa base fisiopatológica de la cirugía de

reducción de volumen (CRV) consiste en rese-car aquellas zonas del pulmón enfisematosoque no están contribuyendo al intercambio efi-caz de gases, y que provocan una situación dehiperinsuflación dinámica y un excesivo esfuer-zo para llevar a cabo los movimientos respi-ratorios en estos pacientes. Con ello se con-

sigue, no sólo mejorar la relación ventilaciónperfusión sino que, además, al reducir el volu-men pulmonar, tanto el diafragma como losmúsculos accesorios de la respiración seencuentran en situación más favorable parapoder realizar su función, lo cual se traduce enuna mejoría en la capacidad de ejercicio, lacalidad de vida y la oxigenación de estospacientes.

Fue Brantingan, en 1957, quien aplicó porprimera vez el principio de resecar las zonasde parénquima pulmonar no funcionante paraaliviar la disnea en pacientes con enfisema(1).Aunque en su trabajo publica una mejoría clí-nica del 75%, el procedimiento no fue bienacogido debido a la excesiva mortalidad perio-peratoria (18%) y a la falta de indicadores obje-tivos para poder medir ese beneficio clínico.

Varios autores a partir de ese momentoprobaron diferentes técnicas de ablación deltejido pulmonar enfisematoso con resultadosdiscordantes(2-4) hasta que, en 1995, el grupode Cooper describe la cirugía de reducción devolumen (CRV) tal y como la conocemos en laactualidad(5). En su serie de 20 pacientes some-tidos a CRV por esternotomía media descri-be una mortalidad postoperatoria de cero, unincremento del FEV1 del 82% y una mejoríamás discreta en la disnea, el test de caminar6 minutos y la calidad de vida.

Desde entonces la técnica comienza a serutilizada en diversos centros, con criterios deselección y manejo perioperatorio tan dispa-res como las cifras de morbimortalidad publi-cadas(6-9), motivo por el cual se diseñó el estu-dio prospectivo randomizado sobre CRV másamplio realizado hasta la fecha (NETT)(10). Eneste estudio se comparaban los resultados a

CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN YTRASPLANTE PULMONARDavid Gómez de Antonio, Silvana Crowley Carrasco, José Luis Campo-Cañaveral de la Cruz


corto y largo plazo entre dos grupos de pacien-tes, uno de ellos con tratamiento médico ópti-mo, y el otro con tratamiento médico más CRV.

Como era de esperar, el grupo quirúrgicopresentaba una mayor mortalidad a los 90 días(7,9% vs 1,3%)(11), sin embargo, estas dife-rencias no se observaban al analizar la mor-talidad global a 5 años. En cuanto a la capa-cidad de ejercicio, las diferencias favorecíanclaramente al grupo quirúrgico a los 6, 12 y24 meses, y lo mismo ocurría con el test decaminar 6 minutos, los parámetros espiro-métricos, la disnea y la calidad de vida de lospacientes.

El NETT fue capaz de detectar a un grupode pacientes a los que la CRV no ofrecía nin-gún beneficio, con una mortalidad a los 30 díasdel 16% y malos resultados a largo plazo. Estospacientes se caracterizaban por presentar unFEV1 menor del 20% y enfisema homogéneoo bien FEV1 menor del 20% junto con DLCOtambién por debajo del 20%.

Excluyendo a los pacientes de este grupode alto riesgo del análisis, los resultados dela CRV son más que favorables (Tabla 1).

Se definieron dos características funda-mentales (localización predominante de lasáreas enfisematosas y capacidad de ejercicio)que permitieron diferenciar distintos gruposcon resultados similares en cuanto a las varia-bles más importantes, supervivencia, capaci-dad de ejercicio y calidad de vida(11).

Aquellos pacientes con enfisema de pre-dominio en lóbulos superiores y baja capaci-dad de ejercicio obtuvieron mejores resulta-dos con CRV en términos de supervivencia

[riesgo relativo (RR) de 0,47], capacidad deejercicio (30% vs 0%) y calidad de vida (48%vs 10%). Si tenían buena capacidad de ejer-cicio preoperatoria, entonces perdían la ven-taja en supervivencia pero mantenían el efec-to en cuanto a mejoría de la capacidad de ejer-cicio y calidad de vida.

Los pacientes con predominio de enfise-ma en lóbulos no superiores y baja capacidadde ejercicio presentaron mejoría en su calidadde vida. Si tenían buena capacidad de ejerci-cio preoperatoria entonces la CRV no ofrecíaningún beneficio, más bien al contrario, conun RR de mortalidad del 2,8.

En términos generales, el análisis de todala serie de pacientes del NETT con una mediade seguimiento de 4,3 años, ofrecía unos resul-tados superiores para la CRV en términos desupervivencia (0,11 muertes por persona y añovs 0,13), capacidad de ejercicio (hasta los 3años después de la cirugía) y calidad de vida(hasta los 5 años después de la cirugía)(12). Unanálisis por subgrupos también a largo plazoofrecía resultados similares a los descritos másarriba para los grupos de enfisema de predo-minio en lóbulos superiores, efecto que se man-tenía hasta los 5 años. En cuanto al grupo deenfisema de predominio en lóbulos no supe-riores con baja capacidad de ejercicio, al cabode los tres años perdían el beneficio observa-do en la calidad de vida(12).

Consideraciones técnicas Aún hoy sigue existiendo controversia

sobre el abordaje más correcto para la CRV.Los estudios previos al NETT disponibles tení-

D. GÓMEZ DE ANTONIO ET AL.

140

TABLA 1. Resultados por grupos de pacientes (NETT).

LLSS No LLSS

Baja capacidad de ejercicio Supervivencia, capacidad de Calidad de vidaejercicio y calidad de vida

Alta capacidad de ejercicio Capacidad de ejercicio y RR 2,8calidad de vida

LLSS: lóbulos superiores; RR: riesgo relativo.


an un tamaño insuficiente y no eran rando-mizados, aun así parecía existir una cierta ven-taja del abordaje por cirugía videotoracosco-pia (CVT) en cuanto a la recuperación más pre-coz de los pacientes, si bien los resultados rela-tivos a morbimortalidad y mejoría en los pará-metros respiratorios eran similares(5,7,13-15).

En el estudio NETT(16) se observó queambos tipos de intervención ofrecían idénti-cos resultados en cuanto a morbimortalidad,mejoría espirométrica, capacidad de ejercicioy calidad de vida, si bien el abordaje mínima-mente invasivo conseguía menor estancia hos-pitalaria y, por lo tanto, menores costes. Porello, desde entonces el abordaje por CVT seconsidera el gold estándar en la CRV (Fig. 1).

Otro punto de discusión sigue siendo si sedebe realizar bilateral o unilateral secuencial,reservando el lado contralateral para el futu-ro. Argumentos a favor del abordaje bilateralson una mejoría funcional prácticamente deldoble y una estancia hospitalaria muy similar.A favor del abordaje unilateral está el hechode que el beneficio que se obtiene tras CRV estemporal, dura aproximadamente entre 2 y 3años, momento en el cual se podría realizarCRV en el pulmón contralateral prolongandoasí la mejoría en la calidad de vida de estospacientes. En lo que existe consenso es en queno se debe realizar una CRV bilateral si un pul-món es claramente mucho más enfisematosoque el otro, si aparece inestabilidad hemodi-

námica durante la cirugía sobre el primer pul-món o si la fuga aérea tras la cirugía del pri-mer pulmón es excesiva(5,7,13,17).

Morbimortalidad postoperatoria La CRV presenta una mortalidad y una mor-

bilidad superior a la de cualquier otro tipo deintervención en cirugía torácica debido, fun-damentalmente, a las características de lospacientes a los que se indica esta cirugía.

La mortalidad a los 30 y 90 días oscila alre-dedor del 2 y el 5%, respectivamente, en cen-tros con experiencia, y las causas más fre-cuentes de muerte son las complicaciones deorigen respiratorio (29,8%), seguidas de lascardiovasculares (20%).

La edad, FEV1 bajo y DLCO baja son fac-tores predictivos para el desarrollo de compli-caciones respiratorias, mientras que la edadavanzada, el uso de esteroides orales y el enfi-sema de predominio no en lóbulos superioresse asocian a complicaciones cardiovascula-res(18).

La complicación postoperatoria más fre-cuente es la fuga aérea prolongada (>7 días),independientemente del tipo de abordaje (VATSo esternotomía media) y del refuerzo de lassuturas mecánicas. Los factores de riesgo másimportantes asociados a la aparición de estacomplicación son la presencia de adherenciasa la pleura, DLCO baja y el uso de corticoides.

Otras complicaciones respiratorias menosfrecuentes son las infecciones pulmonares yel tromboembolismo pulmonar.

Las complicaciones cardiacas más fre-cuentes son arritmias e infarto de miocardio.

No obstante, las mejoras en la técnica qui-rúrgica, así como en la selección de los pacien-tes y la optimización en el manejo periopera-torio han permitido reducir la morbimortali-dad de este procedimiento ostensiblemente,especial en centros con elevado volumen decasos.

Coste efectividadPese a que la impresión general es de que

la CRV implica un gasto excesivo, lo cierto es

CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN Y TRASPLANTE PULMONAR

141

FIGURA 1. Detalle CRV por CVT (línea de grapasreforzada).


que el análisis en cuanto a coste efectividadque se ha llevado a cabo recientemente conlos datos del estudio NETT, midiendo los cos-tes por años ganados ajustados a calidad devida han puesto de manifiesto que, no sóloresultaba más ventajoso que el tratamientomédico aislado sino que, además, esta venta-ja se mantiene a largo plazo, incluso exclu-yendo el grupo de mayor riesgo(19,20).

Enfisema homogéneo Desde los primeros datos publicados en

el estudio NETT, la CRV sólo se ha ofrecido apacientes con enfisema heterogéneo. Algunosgrupos postulan que los cambios que se pro-ducen en la fisiología de la musculatura respi-ratoria y en la disposición de la caja torácicatras CRV ofrecerían cierto beneficio a pacien-tes con enfisema sin claras regiones diana. Enese sentido, Weder y cols.(21) han publicadorecientemente un interesante trabajo en el quecomparan 2 grupos de pacientes en los que serealiza CRV mediante cirugía videotoracoscó-pica (CVT), uno con enfisema homogéneo y elotro con enfisema heterogéneo. En ambos gru-pos se observaron mejoras significativas res-pecto a la situación prequirúrgica en los pará-metros de función pulmonar, test de caminar6 minutos y grado de disnea. Pese a que la mor-talidad perioperatoria fue baja en ambos gru-pos (menor del 1%), la supervivencia sin tras-plante pulmonar a los 5 años fue menor en elgrupo de pacientes con enfisema homogéneo.

En este estudio, se excluyen del programade CRV a pacientes con afectación homogé-nea con baja reserva funcional, DLCO menordel 20%, hipertensión pulmonar o evidenciaradiológica de gran destrucción parenquima-tosa, en los que se debe indicar directamen-te trasplante pulmonar.

Este trabajo abre la puerta de la CRV apacientes muy bien seleccionados con enfise-ma de distribución homogénea.

Déficit de alfa-1-antitripsinaNo existen muchos datos referentes a la

CRV en los pacientes con enfisema secunda-

rio a déficit de alfa-1-antitripsina. Teóricamenteestos pacientes podrían ser candidatos a CRVen base a las mismas premisas fisiopatológi-cas que se aplican para el resto de pacientescon enfisema, con la peculiaridad de que, enmás de la mitad de los casos, el enfisema esde predominio en lóbulos inferiores. La evi-dencia disponible apunta un beneficio objeti-vable en cuanto a disnea, test de caminar 6minutos y parámetros respiratorios durante 6-12 meses en estos pacientes. A partir de esemomento, en la mayoría de las series se obser-va un rápido retroceso en esa mejoría hastavolver al punto de partida al cabo de unos dosaños(22-26).

La mayoría de los grupos, debido a la acu-ciante escasez de órganos para el trasplante,plantean la CRV en estos pacientes como unpuente al trasplante, más que como una tera-pia definitiva. Es necesario ampliar nuestraexperiencia con ese tipo de pacientes para ave-riguar si existe algún subgrupo en el que la CRVpueda ofrecer resultados más perdurables alargo plazo.

Nuevas técnicasEn los últimos años se están explorando

métodos aún menos invasivos para el trata-miento del enfisema, técnicas endoscópicasque persiguen reducir el volumen pulmonarpor diferentes caminos: la aplicación de sus-tancias esclerosantes a través de la vía aérea,la colocación de válvulas endobronquiales uni-direccionales y la creación de vías alternativasa la salida de aire (fenestraciones bronquiales).

La aplicación de sustancias esclerosantespersigue remodelar el parénquima pulmonarmediante la destrucción del surfactante y delepitelio alveolar, induciendo el colapso de lasunidades respiratorias no funcionantes. Laexperiencia clínica con esta técnica es muyescasa hasta la fecha, ha demostrado ser segu-ra e incluso, en algunos casos, se han obteni-do mejoras en los parámetros respiratorios;no obstante, estos resultados están, demomento, muy lejos de ser clínicamente rele-vantes(27).


142


La utilización de válvulas unidireccionalesen la luz bronquial permite la salida de aire enespiración, impidiendo su entrada durante lainspiración, con lo que se pretende colapsaraquellas unidades alveolares hiperinsufladasque no están contribuyendo al intercambio degases en pacientes con enfisema heterogéneo.La ventaja respecto al abordaje anterior es quetambién permite eliminar secreciones, redu-ciendo el riesgo de infecciones respiratorias.

Por último, el concepto de las fenestracio-nes bronquiales consiste en crear comunica-ciones entre la vía aérea y el parénquima pul-monar para evitar la vía aérea pequeña, que seencuentra obstruida en espiración, favoreciendoasí la salida de aire. Esta modalidad se indicaen casos de enfisema homogéneo para redu-cir, en la medida de lo posible, la hiperinsu-flación generalizada de estos pacientes. En esasfenestraciones se colocan unos stent libera-dores de sustancias antiproliferativas para impe-dir que se obstruyan. La compañía que comer-cializa estos dispositivos es Bronchus Techno-logies Incorporated (Mountain View, California).

Válvulas endobronquiales unidireccionalesExisten dos casas comerciales compiten

por lanzar su válvula endobronquial al mer-cado.

Spiration Incorporated (Redmond, Was-hington) ha desarrollado una válvula de poliu-retano sobre armazón de nitinol, con formade paraguas (Fig. 2), que se ancla en la muco-sa bronquial impidiendo su desplazamiento ypermite la salida de aire y secreciones evitan-do que entre aire a las zonas diana.

Se llevó a cabo un estudio clínico para eva-luar la seguridad y eficacia de este tipo de vál-vulas en 30 pacientes con enfisema hetero-géneo, con criterios similares a los de la CRVpero no candidatos a cirugía, y se observó quemejoraba la calidad de vida percibida por lospacientes sin modificar significativamente losparámetros de función respiratoria ni la capa-cidad de ejercicio(28).

El siguiente paso fue desarrollar un ensa-yo multicéntrico y prospectivo(29) en el que

se aplicó una media de 6 válvulas por pacien-te, en ambos lados en lóbulos superiores y, enalgunos casos, añadiendo língula y lóbulomedio. La técnica demostró ser segura; la com-plicación más frecuente fue la aparición debroncoespasmo.

Este estudio vino a confirmar los hallazgosdel primero, y se observó que, si bien los volú-menes pulmonares totales no se modificaban,sí existía una diferencia estadísticamente sig-nificativa, comparando los lóbulos tratados conlos no tratados, de manera que la disminuciónde volumen observada en un lóbulo donde sehabían implantado las válvulas se traducía enun incremento de volumen en las zonas delmismo pulmón sin tratar.

Conceptualmente, esto se traduciría en quese deriva la entrada de aire hacia zonas del pul-món mejor perfundidas, consiguiendo así unamejor relación ventilación/perfusión en laszonas más conservadas del pulmón. Para elloes preciso tratar bilateralmente, evitando queel aire se dirija hacia zonas enfisematosas delpulmón contralateral.

Por su parte, Emphasys Medical (Redwo-od City, CA) ha desarrollado una válvula de sili-cona sobre armazón de nitinol, expandible yque se puede colocar directamente con un libe-rador a través del canal de trabajo del bron-coscopio flexible (Fig. 3).

Hasta la fecha se han tratado con estas vál-vulas más de 100 pacientes, y los datos dis-


143

FIGURA 2. Válvulas endobronquiales Zephyr®(Emphasys).


ponibles proceden de series personales, concriterios de selección heterogéneos. Aparen-temente se trata de una técnica segura, conuna mortalidad inferior al 1%.

En general se obtienen mejoras en los pará-metros respiratorios y capacidad de ejercicio(46% mejoran su FEV1 en más del 15% y másde 50 metros en el test de caminar 6 minu-tos), y la mejoría es significativa en aquellospacientes con mayor compromiso [FEV1 menordel 30% y volumen residual (VR) mayor del225%].

Esta técnica ha demostrado ser más segu-ra y efectiva cuando se consigue el colapsocompleto de un lóbulo y el tratamiento se apli-ca sólo unilateralmente, pero los resultadosno son muy duraderos y, al mes, los pacien-tes vuelven a encontrarse en el punto de par-tida(30-32). Una limitación importante a la horade obtener buenos resultados con las válvu-las endobronquiales es la presencia de ven-tilación colateral en estos pacientes. Se tratade vías alternativas para el paso de aire entrelos diferentes lóbulos, que en los pulmonesenfisematosos es mucho más abundante(33,34).

Fenestraciones bronquialesCon esta técnica se aprovecha precisa-

mente el aumento en la ventilación colateralque presentan los pacientes enfisematosospara crear comunicaciones no colapsablesentre el parénquima y la vía aérea grande paraevitar la de calibre pequeño, colapsada en espi-ración.

Estudios experimentales con pulmoneshumanos(35,36) demostraron que, de esta mane-ra, se conseguía mejorar significativamente losparámetros espirométricos (se incrementa elFEV1 y se reduce el volumen residual y la resis-tencia en la vía aérea). Posteriormente se hanllevado a cabo estudios experimentales y clí-nicos de seguridad y reproducibilidad con bue-nos resultados.

El problema fundamental en este caso esla oclusión de los stent, que se produce, comomuy tarde, a las 12 semanas cuando se emple-an stents liberadores de paclitaxel(37-39).

Para estudiar su eficacia clínica en pacien-tes con enfisema homogéneo severo(40), se dise-ñó un estudio multicéntrico en el que se emple-aron una media de 8 stents liberadores de pacli-taxel en 35 pacientes, 33 de ellos con enfise-ma homogéneo. Se observó una mejoría esta-dísticamente significativa en todos los pará-metros espirométricos, en la disnea y en el testde caminar 6 minutos al mes de la interven-ción. A los 6 meses esos cambios sólo se man-tenían para el VR y el grado de disnea. Estosparámetros mejoraron más ostensiblementey durante más tiempo en aquellos pacientescon más hiperinsuflación pulmonar.

A partir de estos resultados se planteó unestudio multicéntrico, prospectivo, controladoy doble ciego, que actualmente está en mar-cha y cuya fase de reclutamiento ha conclui-do (Exhale Airway Stents for Emphysema,EASE)(41).

Todas estas técnicas ofrecen resultadosalentadores, y es probable que puedan jugarun papel muy importante dentro del manejomultidisciplinar de estos pacientes, como puen-te o alternativa a la CRV y al trasplante en casosseleccionados, hasta ese momento debemosesperar y ver los resultados de diversos estu-dios que actualmente están en marcha.

TRASPLANTE PULMONARGeneralidades

El enfisema pulmonar es la principal indi-cación, hoy en día, de trasplante pulmonar,representando el 43% del total de indica-


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FIGURA 3. Válvula endobronquial de Spiration.


ciones(42), de los cuales, un 36% presentanenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y un 7% son pacientes más jóvenescon déficit de alfa-1-antitripsina. En nuestrocentro, los pacientes con EPOC suponen un32% del total de receptores de trasplante pul-monar(43).

El trasplante pulmonar en pacientes enfi-sematosos comenzó en la década de los 1970y, desde entonces, se han realizado más de10.000 trasplantes en receptores de este tipoen todo el mundo según el Registro Interna-cional(42).

Criterios de derivación a un centrotrasplantador

Referir a un paciente con EPOC a un pro-grama de trasplante pulmonar debería consi-derarse cuando el enfermo sufre un deterioroprogresivo a pesar de un tratamiento médicoóptimo, incluyendo el cese del hábito tabá-quico, tratamiento broncodilatador, oxigeno-terapia domiciliaria, rehabilitación, y cuandoel tratamiento quirúrgico es, todavía, factible.

Desde luego, derivar al paciente lo antesposible facilita un mejor estudio y conoci-miento de la patología y del momento fisio-patológico y clínico en que se encuentra. A suvez, permite controlar y detectar precozmen-te la aparición de factores que ensombrezcanel pronóstico del trasplante. Adicionalmente,permite educar e informar al paciente sobrelos riesgos y beneficios del procedimiento contiempo suficiente para tomar una decisión.

Criterios de inclusión en lista de esperaClásicamente se ha asumido que un pacien-

te menor de 60-65 años con un FEV1 menordel 20% tras test de broncodilatación, que pre-sente retención de CO2 mayor de 55 mmHg,que desarrolle hipertensión pulmonar o quedesarrolle un empeoramiento progresivo condeterioro importante en sus parámetros respi-ratorios y capacidad de ejercicio, con frecuen-tes agudizaciones graves, sería candidato aentrar en lista de espera para trasplante pul-monar(44). Sin embargo, esta decisión no es fácil,puesto que los resultados a largo plazo del tras-plante pulmonar distan aún de ser completa-mente satisfactorios (supervivencia global a los5 años del 50%), y hay pacientes con enfise-ma severo que pueden alcanzar supervivenciasmayores. Para poder determinar con mayorseguridad el momento idóneo para un pacien-te, se ha descrito el índice BODE (Tabla 2), quecombina el índice de masa corporal, el gradode obstrucción en la vía aérea, el grado de dis-nea y la capacidad de ejercicio, y se ha vistoque aquellos pacientes con un índice mayoro igual a 7 tienen una supervivencia del 30%a los 4 años, por lo que este grupo de pacien-tes con enfisema se beneficiaría de recibir untrasplante pulmonar(45).

Tipo de trasplanteAún hoy en día, existe debate sobre si el

trasplante unipulmonar o bipulmonar deberíaser el procedimiento de elección en pacientescon EPOC. Muchos factores influyen a la hora


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TABLA 2. BODE.

Puntos Índice BODE0 1 2 3

FEV1 (% predicho) 65 50-64 36-49 35

Distancia caminada en 6 minutos (metros) 350 250-349 150-249 149

Disnea (escala MMRC) 0-1 2 3 4

Índice de Masa Corporal > 21 21

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MMRC: Medical Research Council.


de decidir el tipo de de trasplante a realizar,incluyendo las diferencias de supervivenciaentre los dos tipos de trasplante, los resulta-dos funcionales, la escasez de donantes y tam-bién las diferencias de criterio de cada centro.

En nuestro grupo, se tiende a realizar untrasplante unipulmonar del pulmón peor per-fundido en pacientes con EPOC mayores de55 años y/o en aquellos que presentan comor-bilidad importante asociada, reservando el tras-plante bipulmonar para pacientes jóvenes, enla enfermedad bullosa bilateral y/o en aque-llos que presenten hipertensión pulmonar(43).

ComplicacionesEn los informes anuales publicados por

la Sociedad Internacional de Trasplantes deCorazón y Pulmón (ISHLT, en sus siglas eninglés), se identifican algunos factores de ries-go que aumentan la mortalidad en el primeraño postrasplante en los pacientes con EPOC(Tabla 3). Estos factores han resultado de ana-lizar los trasplantes realizados entre 1995 y2007. Los factores relacionados con el recep-tor son la ventilación mecánica previa al tras-plante, el tiempo de hospitalización total delenfermo (incluyendo el postoperatorio en laUnidad de Cuidados Intensivos), tener un panellinfocitario con una positividad mayor o igualal 10%, y el tratamiento crónico previo al tras-

plante con corticoides. En cuanto al donante,se ha visto que la historia de diabetes mellitustambién se comporta como un factor de ries-go de este tipo. Otro de los factores que se havisto que aumenta la mortalidad en el primeraño es el estado serológico distinto del recep-tor y del donante en relación al citomegalovi-rus (CMV), siendo la serología negativa en elreceptor y positiva en el donante(42).

Supervivencia tras el trasplanteMuchos grupos se preguntan cuál es el

beneficio real en términos de supervivenciatras un trasplante pulmonar en este tipo depacientes. Para ello, han elaborado estudiosen los que comparan la supervivencia en listade espera y la supervivencia tras el trasplante.Debido al curso lento de la enfermedad, es difí-cil demostrar una clara mejoría en la super-vivencia de los pacientes seleccionados paratrasplante(46). Claro ejemplo de esto es la dis-paridad de resultados entre los diferentes gru-pos(47-50). Un motivo fundamental para expli-car tal divergencia se debe a que alguno deestos trabajos se realizaron en Estados Unidosen la era previa al lung allocation score (nuevosistema de dsitribución de donantes en Esta-dos Unidos), en la que se incluía a los pacien-tes con EPOC muy tempranamente en lista deespera y, por lo tanto, todavía en buena situa-ción clínica(47). Sin embargo, los estudios pro-cedentes de países europeos, donde existe elconcepto la posibilidad de priorizar a nivelnacional en determinados casos, a menudo seincluyen estos pacientes en lista más tarde(48,50).Por esa razón, los estudios americanos mues-tran una mejor supervivencia de los pacientesen lista de espera sin trasplantarse(51).

Otros de los factores a tener en cuenta cuan-do se valora si existe o no beneficio en la super-vivencia de los pacientes con EPOC sometidosa un trasplante pulmonar son los parámetrosde función respiratoria, sobre todo el FEV1. El80% de los pacientes en lista con un FEV1 pordebajo del 16% y sólo el 11% de los que tienenun FEV1 por encima del 25% tienen un bene-ficio esperado en la supervivencia de 1 año.


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TABLA 3. Factores de riesgo que aumen-tan la mortalidad en el primer año pos-trasplante (ISHLT).

Características del receptor

Ventilación mecánica PRA 10%

Tratamiento crónico con corticoides

Receptor CMV (–) y donante CMV (+)

Tiempo de hospitalización (incluido UCI)

Características del donante

Historia de diabetes mellitus

PAR: panel linfocitario; CMV: citomegalovirus.


En comparación con otras indicaciones,receptores con EPOC presentan las mejorescifras de supervivencia al año del trasplantepero la más pobre si consideramos la supervi-vencia a 10 años 42,46). Según el Registro Inter-nacional, la supervivencia de los pacientesEPOC, sin tener en cuenta el tipo de trasplan-te, es del 85, 79, 61, 45 y 27% a los 1, 3, 5, 7y 10 años (Tabla 4), respectivamente.

Pese a que la supervivencia temprana post-trasplante en estos enfermos es similar si serealiza un trasplante unipulmonar o bilateral,la indicación de uno u otro sigue en debate.Thabut y cols. publicaron un estudio de cohor-tes en 2008 en el que revisaban 9.883 pacien-tes EPOC con trasplante uni o bipulmonar,encontrando como resultado una mediana desupervivencia mayor (6,4 años) en pacientescon trasplante bipulmonar frente al unipul-monar (4,6 años), en aquellos menores de 60años(49). No se pudo confirmar este beneficioen la supervivencia en los mayores de 60 años,por lo que el impacto del trasplante bilateralen estos pacientes y los resultados quedantodavía en entredicho.

Según un trabajo de Cassivi y cols.(52) en elque recogen su experiencia durante 33 añosen trasplante en pacientes enfisematosos, éstostienen un 77% menos de probabilidades defallecer mientras se encuentran en lista deespera que el resto de receptores. En esta serie,la supervivencia a 5 años tras el trasplante esdel 58,6%, 66,7% si se ha realizado un tras-

plante bilateral y 44,9% si el trasplante ha sidounilateral.

El Registro Internacional también publica lasupervivencia a 5 años de estos pacientes segúnel tipo de trasplante realizado, siendo algomenor del 50% si el trasplante es unilateral, ycercana al 60% si es bilateral. Ajustando por laedad del receptor, la mejor supervivencia seobtiene en receptores menores de 50 años a losque se les realiza un trasplante bipulmonar (62%a los 5 años), y la peor supervivencia si se rea-liza un trasplante unipulmonar en pacientesmayores de 50 años (48% a los 5 años)(42).

En nuestro grupo, la supervivencia globalen pacientes con EPOC es del 55% a los 5 años(Fig. 4). Si ajustamos estos resultados por edad,la supervivencia a los 5 años es del 58% enmenores de 49 años, del 45% en pacientesentre los 50 y los 59 años y, sorprendente-mente, del 90% en los mayores de 60 años(Fig. 5). Según el tipo de trasplante, existe unaclara diferencia en la supervivencia, siendo del40% a los 5 años en trasplantes unilaterales ydel 60% en los bilaterales (Fig. 6)(43).

Resultados funcionalesHan sido varios los estudios que han

demostrado que el trasplante mejora la funciónpulmonar del paciente en términos de FEV1.Al mismo tiempo, demuestran que esta mejo-ría es mayor tras un trasplante bipulmonar(53-

55) hasta un 80% de mejoría en el trasplantebilateral frente a un 40-60% en el unilateral.


147

TABLA 4. Supervivencia global del trasplante pulmonar por indicación (%) (ISHLT).

Año Alpha-1 FQ EPOC FPI HAPI Sarcoidosis

1 100 100 100 100 100 100

3 82 82 79 79 85 80

5 70 69 61 62 73 72

7 58 60 47 48 62 60

10 41 48 28 30 45 44

Alpha-1.- déficit de alpha-1-antitripsina; FQ: fibrosis quística; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;FPI: fibrosis pulmonar idiopática; HAPI: hipertensión arterial pulmonar idiopática.


También se ha publicado una mejoría másimportante en el test de caminar 6 minutos siel procedimiento fue un trasplante bipulmo-nar(53,54). No obstante, los resultados no estánajustados a la edad, por lo que las diferenciasencontradas pueden estar expresando más ladiferencia de edad entre los dos grupos (bila-teral, generalmente más jóvenes, frente a uni-lateral) que los beneficios de los dos procedi-mientos en sí.

En cuanto al rechazo crónico o bronquio-litis obliterante (BOS), tener una mayor reser-va funcional tras un trasplante bipulmonarharía que la caída de flujos mantenida carac-

terística de la BOS (20% del FEV1) sea mejortolerada clínicamente, la aparición histológicade BOS no tiene por qué estar influida por eltipo de procedimiento. No obstante, existe unestudio que sugiere que el riesgo de presentaresta complicación es menor tras un trasplan-te bipulmonar(56).

Consideraciones especiales en losreceptores EPOC3.8.a. Déficit de alfa-1-antitripsina

Hasta la fecha, disponemos de datos sobretrasplante pulmonar y déficit de alfa-1-anti-tripsina procedentes de dos grandes series,


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FIGURA 4. Supervi-vencia del trasplantepulmonar según laindicación (HospitalUniversitario Puerta deHierro-Majadahonda;HUPHM).

FIGURA 5. Supervi-vencia global del tras-plante pulmonar enEPOC según la edad(HUPHM).


con resultados aparentemente contradictorios.Cassivi y cols. publican una serie de 86 pacien-tes trasplantados y la comparan con 220 casosde trasplante por EPOC durante el mismoperiodo. La supervivencia a 5 años en ambosgrupos de pacientes fue similar (60 y 57%, res-pectivamente), si bien los pacientes con défi-cit de alfa-1-antitripsina eran ostensiblemen-te más jóvenes (49 años de media vs 55) y reci-bieron en mayor proporción un trasplantebipulmonar(52).

Por su parte, el grupo de Toronto, en untrabajo similar, encuentran una supervivenciamarcadamente inferior en los pacientes tras-plantados por déficit de alfa-1-antitripsina (23%vs 43% a los 10 años), principalmente debidoa un incremento en la mortalidad por sepsisde estos pacientes(57).

Se postula que estos pacientes podríanestar expuestos a un mayor riesgo de com-plicaciones sépticas debido a una respuestainadecuada ante las infecciones y la lesión postreperfusión por su déficit en actividad anti-proteasa, y se discute la necesidad de man-tener un tratamiento sustitutivo con alfa-1-anti-tripsina incluso después del trasplante(58).

Cáncer de pulmónLos receptores EPOC tienen un riesgo incre-

mentado de desarrollar carcinoma broncogé-nico en el pulmón nativo (cuando hablamosde trasplante unipulmonar) debido a su histo-

ria de consumo excesivo de tabaco. Pese a queel tratamiento inmunosupresor al que se some-ten estos pacientes es un riesgo adicional, laprevalencia de cáncer de pulmón en estospacientes es comparable a la de la poblacióngeneral con los mismos factores de riesgo.

Una vez presente, el tumor presenta uncomportamiento muy agresivo, con una rápi-da progresión en poco tiempo, alcanzandosupervivencias al año de tan sólo 25-33%. Sepiensa que la situación de inmunosupresiónen la que se encuentran los pacientes tras-plantados puede afectar a las defensas espe-cíficas frente al crecimiento tumoral y modi-ficar, de alguna manera, el crecimiento de estaslesiones(59).

CONCLUSIONESEn la actualidad se dispone de un amplio

arsenal terapéutico para los pacientes conEPOC en todas sus presentaciones clínicas,desde la CRV hasta el trasplante pulmonar,pasando por las nuevas técnicas endobron-quiales.

En los últimos años se han ampliado lasindicaciones de CRV, con resultados acepta-bles, como puente o alternativa al trasplantecuando éste no es posible. Pese a haber demos-trado prolongar la supervivencia, la capacidadde ejercicio y la calidad de vida de pacientesbien seleccionados, la CRV sigue sin alcanzarel grado de indicación que sería esperable.


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FIGURA 6. Supervi-vencia del trasplantepulmonar en la EPOCsegún el tipo de tras-plante (HUPHM).


Aún está por definir el papel de las nuevastécnicas reductoras de volumen pulmonarendoscópicas, pero el hecho de que sean pro-cedimientos reversibles las dota de un sinfínde posibilidades dentro de los diferentes algo-ritmos terapéuticos disponibles.

El enfisema sigue constituyendo la indica-ción más frecuente de trasplante en la actua-lidad, y pese al debate sobre si prolonga o nola supervivencia de estos pacientes, de lo queno hay duda es que mejora ostensiblementesu calidad de vida, y constituye la única alter-nativa terapéutica en aquellos casos en los quefallan todas las demás opciones.

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RESUMENLa falta de reconocimiento en nuestros

pacientes de las fases de enfermedad pulmo-nar avanzada y terminal, y la escasa incor-poración de estrategias propias de la medici-na paliativa, son dos asignaturas pendientesde la neumología. La EPOC es una enferme-dad que, por sus características evolutivas y sualta morbimortalidad, sufre especialmente lasconsecuencias de esa carencia de conoci-mientos y de su aplicación. Es fundamentaldeterminar cuándo un paciente con EPOC tras-pasa la frontera entre enfermedad pulmonaravanzada y fase terminal, para redefinir nue-vos objetivos terapéuticos. A partir de esemomento, es preciso centrarnos en el aliviosintomático del paciente y alejarnos del ensa-ñamiento terapéutico. La definición de estosconceptos y las bases sobre las que debe apo-yarse la estrategia a seguir en los pacientescon enfermedad avanzada y terminal son ele-mentos fundamentales que debemos conoceren aras de una mayor calidad de vida de nues-tros pacientes y un menor sufrimiento en lasfases finales de la enfermedad.

INTRODUCCIÓNUn buen neumólogo debe conocer íntima-

mente todos los aspectos relacionados con lasenfermedades respiratorias. El conocimientoextenso y profundo de las mismas le permiti-rá realizar diagnósticos diferenciales brillantesy ser capaz de enfrentarse con éxito a situa-ciones de insuficiencia respiratoria aguda, cri-sis de asma, embolismos pulmonares o hemop-tisis. Tendrá herramientas eficaces para aliviarla tos mientras descarta un reflujo gastroeso-fágico e incluso podrá optimizar el tratamien-

to broncodilatador y antiinflamatorio en unpaciente con asma no bien controlada en arasde conseguir un buen control de la enferme-dad. Estudiar un derrame pleural, una masapulmonar o aplicar ventilación mecánica noinvasiva en una agudización de la EPOC quecursa con acidosis respiratoria son prácticashabituales en nuestra especialidad.

Pero un buen neumólogo sabe también quehay muchos pacientes diagnosticados de enfer-medades respiratorias crónicas, en los quehemos agotado los escalones terapéuticos quenos indican las guías y normativas pero que, apesar de ello, siguen demandando atenciónsanitaria porque no se encuentran bien. Per-sisten síntomas limitantes, clara limitación dela autonomía personal y familiar, bajo grado deeso que llamamos calidad de vida, dependen-cia importante del entorno que les rodea y unalto consumo de recursos sanitarios. Sonpacientes que acuden al hospital una y otra vezen busca de soluciones y remedios que no lespodemos proporcionar, entre otras cosas, por-que ya están tratados con lo que consideramosque es el tratamiento pleno de la enfermedad.El paciente con EPOC avanzada es el más claroejemplo de esta situación. Soler y cols.(1) hanhablado de pacientes con alto consumo sani-tario, en clara alusión a ellos, y Álvarez-Gutie-rrez y cols.(2) de pacientes frágiles, habiéndosellegado a elaborar un cuestionario sencillo yrápido para identificarlos (Tabla 1) y así poderdefinir estrategias de manejo específico(3).

Pero lo cierto es que la búsqueda del aliviosintomático y de la mejora de la calidad de vidade nuestros pacientes con EPOC avanzada(igual que la de aquellos con fibrosis pulmonar,insuficiencia respiratoria crónica, hipertensión

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO Y ATENCIÓNAL PACIENTE EN ESTADIO FINALSalvador Díaz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises


pulmonar, o de pacientes incluidos en progra-mas de oxigenoterapia o de ventilación mecá-nica domiciliaria), nos lleva a hablar realmen-te de cuidados paliativos, concepto que no hallegado a impregnar el modus operandi del neu-mólogo, a pesar de que hoy sabemos que unbuen neumólogo tiene que tener una ampliaformación en cuidados paliativos(5). El neumó-logo debe saber que la palabra cuidados palia-tivos no debe asociarse exclusivamente a lapalabra cáncer. La Sociedad Española de Cui-dados Paliativos (SECPAL)(6) establece que lamedicina paliativa debe interpretarse con unavisión más amplia de lo que se ha considera-do clásicamente que va desde los cuidadosmédicos apropiados de pacientes con enfer-medades activas y avanzadas con pronósticolimitado, hasta los cuidados de pacientes conenfermedades crónicas avanzadas de un órga-no, incluso cuando la muerte no parece cerca-na, como es el caso de la EPOC(7). Y aquí esdonde comienza la confusión. ¿Cuidados palia-tivos en pacientes que no están próximos ala muerte?, ¿cuidados paliativos en la EPOC?

CONCEPTO DE ENFERMEDAD PULMONARAVANZADA Y TERMINAL

Un error importante en neumología es pen-sar que un paciente con EPOC es terminal cuan-do se está muriendo. A pesar del gran impac-to asistencial y la repercusión de la EPOC sobre

el coste sanitario, la atención a los estadiosavanzados de la enfermedad es una asignatu-ra pendiente en el momento actual. El dete-rioro de la calidad de vida de estos enfermossegún avanza la enfermedad y los importantestrastornos psicológicos y sociales asociados(8)

no suelen ser temas de interés en nuestra prác-tica cotidiana. Ignoramos que los pacientes conEPOC avanzan hacia estadios finales de la enfer-medad de manera no muy distinta a los pacien-tes con cáncer. Sin embargo, diversos factorescontribuyen a que su abordaje sea mucho máscomplejo(9). Entre ellos cabe citar: a) la varia-bilidad en la evolución de la enfermedad y ladificultad para establecer un pronóstico; b) laprolongada duración de la fase avanzada de laenfermedad (algunos pacientes con EPOC pue-den vivir en situación muy evolucionada duran-te años); c) el enfrentamiento del paciente conel riesgo de muerte en cada agudización conempeoramiento posterior de su situación clí-nica; d) el mal estado de salud permanentecaracterístico de estas fases evolutivas.

Así como podemos tener más o menos cla-ros los criterios para incluir a un paciente concáncer en un programa de cuidados paliativos,los factores citados hacen que sea francamentedifícil establecer el tiempo de vida que le quedaa un paciente con EPOC, si consideramos quelos cuidados paliativos serían aplicables a aque-llos que están en fase terminal, entendiendo

S. DÍAZ LOBATO, S. MAYORALAS ALISES

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TABLA 1. Cuestionario de Álvárez-Gutiérrez y cols.

Las respuestas se valoran de 0 a 2 puntos (0: nada; 1: poco, algo; 2: mucho) según el grado deafectación, lo que supone un intervalo de puntuación entre 0 y 14 puntos. Los autores definen alpaciente como “frágil” si presenta 9 o más puntos

1. Deporte y ocio (natación, bicicleta, jugar a la petanca…) actividad física habitual (andar, subirescaleras…)

2. Actividades sociales (visitar amigos, ir al cine, ir al bar…)

3. Actividades familiares (reuniones familiares, cuidado de los nietos…)

4. Descanso nocturno

5. Labores del hogar (barrer, limpiar el polvo…)

6. Vida sexual

Modificado de Rennard et al(4).


por ello aquellos que se “están muriendo”. Pero,¿es este el sentido del concepto de fase ter-minal en la EPOC? Aproximaciones como elíndice BODE(10), acrónimo de Body Mass Index,Obstruction, Dyspnea and Exercise, permitenpredecir de manera más exacta que el FEV1 lamortalidad de estos pacientes, aunque lo quees realmente importante definir es lo queentendemos por enfermedad terminal. En esesentido, el concepto de enfermedad terminalha sido incluido dentro del concepto másamplio de “situaciones clínicas al final de lavida”, que establece una escala desde lo queconsideramos enfermedad pulmonar avanza-da (EPA), enfermedad terminal propiamentedicha, y la situación final de agonía(11).

Entendemos que un paciente con EPOC seencuentra en la fase de enfermedad pulmonaravanzada cuando presenta diverso grado deafectación de la autonomía y de la calidad devida, con respuesta variable al tratamientoespecífico y que evolucionará hacia la muertea medio plazo. Aquí incluiríamos a la mayoríade los pacientes con EPOC grado III y IV queatendemos a diario.

Entendemos que el paciente se encuentraen fase terminal cuando presenta enfermedadavanzada en fase evolutiva e irreversible con

síntomas múltiples, impacto emocional, pér-dida de autonomía, con muy escasa o nulacapacidad de respuesta al tratamiento especí-fico y con un pronóstico de vida limitado, enun contexto de fragilidad progresiva, que osci-la entre los 6 y 12 meses según distintos auto-res. Muchos pacientes con EPOC grado IV, asi-duos en las plantas de neumología, se veríanreflejados en esta descripción clínica. Lo com-plicado es establecer cuándo y en base a quécriterios consideramos que un paciente ha tras-pasado la frontera de EPA y se encuentra enesta fase. Las guías de práctica clínica exis-tentes han mostrado ser incapaces de orien-tar esta decisión, de manera que no son efi-caces a la hora de identificar a aquellos pacien-tes cuya expectativa de vida vaya a ser infe-rior a 6-12 meses(12-16). Actualmente los crite-rios que se siguen para establecer el pronósti-co de una EPA no neoplásica son los de laNational Hospice Organization, que fueron desa-rrollados en 1996(17), revisados en 2000(18) yasumidos por un documento ético del Ameri-can College of Chest Physicians(19). Dichos cri-terios servirían para considerar a un pacien-te con una EPA en situación terminal (pro-nóstico vital inferior a 6 meses) (Tabla 2). Estoscriterios, junto a la consideración de la edad

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO Y ATENCIÓN AL PACIENTE EN ESTADIO FINAL

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TABLA 2. Criterios de enfermedad pulmonar avanzada en situación terminal.

1. Presencia de una enfermedad pulmonar crónica severa demostrada por a) y b):

- Disnea de reposo incapacitante, con pobre o nula respuesta al tratamiento broncodilatador,con importante deterioro funcional del paciente. Un valor de FV1 < 30% del teórico apoyaeste punto aunque no es necesario para afirmarlo

- Progresión de la enfermedad debido al incremento en las visitas a urgencias uhospitalización por infección respiratoria o insuficiencia respiratoria. Un deteriorodel FEV1 > 40 ml/año apoya este punto aunque no es necesario para afirmarlo

2. Hipoxemia en reposo (PaO2 55 mmHg o SaO2 88% con FiO2 del 21%) o hipercapnia (PaCo2 50 mmHg) en determinación hecha en los últimos 3 meses

3. Cor pulmonare (descartándose fallo ventricular izquierdo y valvulopatía)

4. Pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los últimos 6 meses

5. Taquicardia en reposo (> 100 lpm)

Deben cumplirse al menos los 3 primeros ítems de forma obligatoria

Modificado de García Polo C(5).


del paciente, su estado nutricional, el grado dedeterioro cognitivo, depresión y ansiedad, elgrado de soporte y apoyo familiar, el númeroy gravedad de las exacerbaciones y los deseos,metas y opiniones del paciente y su familia,condicionarán finalmente la toma de decisio-nes. Tener en cuenta todos estos factores paraconsiderar si un paciente se encuentra en faseterminal o no, puede llegar a ser muy com-plejo. Sin embargo, se ha popularizado unaforma mucho más simple de establecer estafase. Si nos hacemos la siguiente pregunta:¿me sorprendería si mi paciente muriera enlos próximos 12 meses?(20) y la respuesta esno, quizás sea hora de pensar que el pacientese encuentra en fase terminal. Nos sorpren-deriamos si analizáramos el elevado númerode pacientes que atendemos a diario en losque la respuesta a la pregunta es “no”.

Por último, la tercera de las situaciones clí-nicas al final de la vida es la situación de ago-nía, la que precede a la muerte cuando ésta seproduce de forma gradual, y en la que existedeterioro físico intenso, debilidad extrema, altafrecuencia de trastornos cognitivos y de la con-ciencia, dificultad de relación e ingesta y pro-nóstico de vida en horas o días. Reconocer estafase es todo un arte. Lejos de profundizar enmedidas paliativas y estrategias de sedaciónpara afrontar la muerte con dignidad, vemosa diario cómo muchos de estos pacientes sonconectados a un respirador no invasivo, se lescolocan vías y sondas, no limitándose, en defi-nitiva, el esfuerzo terapéutico, dando lugar auna nueva forma de morir en el hospital quehemos denominado “morir conectado a labipap”.

ATENCIÓN EN ESTADIOS AVANZADO YTERMINAL

Los pacientes con EPOC en situación deEPA deben ser manejados con criterios estric-tos y claros en el contexto de un programa deatención domiciliaria estructurado. El controlde síntomas, el apoyo emocional, la comuni-cación y la importancia de cuidar al cuidadorson la esencia de los cuidados a proporcionar,

y siempre deben ser el eje de nuestras actua-ciones. Este tipo de programas tiene sentidocuando se desarrollan sobre una base domi-ciliaria, donde el hospital puede jugar un papelde apoyo para determinadas actuaciones, perodonde lo importante es articular los mediosnecesarios para que paciente y familiares pue-dan tener fácil acceso al sistema. Un equipode enfermería especializada con la coberturamédica adecuada puede mantener a estospacientes controlados en su domicilio, lejos deser asiduos clientes de los servicios de urgen-cias y plantas de hospitalización.

Los puntos que debe abordar un programade estas características deben ser individuali-zados, según las características de cada pacien-te, pero pueden esquematizarse en seis áreasde trabajo y conocimiento (Tabla 3).

1. Educación en la enfermedadUn paciente con EPOC debe conocer la

enfermedad que padece y aprender a vivir conella. Saber qué es la EPOC, su relación con eltabaco, la necesidad de dejar de fumar si aúnen estos estadios evolutivos persiste el taba-quismo, conocer los síntomas principales dela enfermedad y los hábitos de vida que empe-oran el pronóstico, así como saber qué opcio-nes terapéuticas tenemos en la actualidad ycuándo introducirlas en el tratamiento, cons-tituye la esencia de conocimientos que elpaciente con EPOC debe dominar(21,22).


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TABLA 3. Contenido de un programa deatención domiciliaria estructurado parapacientes con EPOC en situación de EPAy terminal.

1. Educación en la enfermedad.

2. Aprender a vivir con una EPOC.Minimizando síntomas.

3. Tratamiento médico.

4. Oxigenoterapia.

5. Prevención de las agudizaciones.

6. Otros: ventilación mecánica no invasiva.


2. Aprender a vivir con una EPOC.Minimizando síntomas

La disnea es el síntoma principal delpaciente con EPOC en situación de EPA y ter-minal. Múltiples situaciones propias de la vidacotidiana pueden ser causa de disnea y exis-ten numerosas recomendaciones que puedencontribuir a que el paciente mejore su calidadde vida(23). Utilizar zapatos sin cordones, tiran-tes en lugar de cinturón, realizar comidas fre-cuentes y no copiosas, colocar una banquetadentro de la ducha o bañera, son claros ejem-plos de “trucos” aplicables a los pacientes parareducir el compromiso respiratorio(24).

Recomendaciones acerca de la dieta enca-minadas a cubrir las necesidades nutriciona-les con el aporte calórico y proteico adecua-do, son igualmente consideradas normas bási-cas del tratamiento en el momento actual(25).Las recomendaciones dietéticas básicas con-sisten en la ingesta equilibrada de pequeñascantidades de alimentos cinco o seis veces aldía. No está contraindicado el consumo mode-rado de alcohol con las comidas aunque es pre-ferible evitarlo en la cena. La pérdida de pesoque presentan los pacientes con EPOC es deorigen multifactorial y un importante factorpredictor de mortalidad. A menudo observa-mos una pérdida progresiva e inexorable simi-lar a la que acontece en otras enfermedadesinflamatorias crónicas. Hay distintas teoríasacerca de las causas de este deterioro, en rela-ción con las alteraciones metabólicas produ-cidas durante la hipoxemia crónica y los epi-sodios de hipoxemia intermitente y en rela-ción con el deterioro clínico y la mayor inten-sidad de la disnea durante las comidas (reclu-tamiento de los músculos de la cintura supe-rior durante este proceso). Algunos autoresdemuestran una mejoría global en pacientesque reciben soporte nutricional, por lo que con-sideran que la pérdida de peso es reversible.No obstante, los mismos autores reconocenque hay un alto porcentaje de enfermos queno responden a esta terapia(26). En relación alos suplementos nutricionales, Creutzberg ycols.(27) sugieren que son útiles si se incluyen

en el contexto más amplio de un programaintegral de rehabilitación.

La realización de ejercicio físico constitu-ye otro de los pilares fundamentales en el tra-tamiento de la EPOC. Haas et al(28) describie-ron en 1992 la espiral de la disnea y desdeentonces sabemos que la disnea es el peor ene-migo de la actividad física en estos pacientes.Romper este círculo vicioso y convencerles dela necesidad de realizar ejercicio físico a dia-rio, caminar o bicicleta, para evitar el des-acondicionamiento muscular es una piedraangular en el tratamiento de la EPOC(29). Nohay programas de rehabilitación específicospara pacientes en fase avanzada. Parece lógi-co pensar que deberían estar dirigidos a pacien-tes que no pueden realizar las actividades bási-cas de la vida diaria y tienen grandes dificul-tades para deambular en su domicilio. Existennumerosos interrogantes acerca de cuáles sonlos programas idóneos en las fases terminalesde la enfermedad(30). Parece claro que los obje-tivos deben dirigirse al desacondicionamien-to de los músculos esqueléticos en relación conla inmovilidad (sedentarismo) y el déficit nutri-cional(31). Es importante que el paciente man-tenga su autonomía en las actividades másbásicas y se pueda evitar el encamamiento.Para ello hay que estimularle a que se vista yasee a diario aunque no tenga previsto salir decasa, realice pequeños paseos en su domicilioy evite la sedestación prolongada. Con ello con-seguiremos mantener una mínima forma físi-ca. Parece razonable pensar que, en la situa-ción en que se encuentra el enfermo, no sonválidos los programas que conllevan un des-plazamiento, siendo necesario establecer pro-gramas de atención domiciliaria como el pro-puesto por Elías et al(32). Adaptando los ejer-cicios a la vida cotidiana del enfermo en eldomicilio, estos autores han demostrado unareducción en la sensación de disnea y unamejoría en la calidad de vida.

3. Tratamiento médicoEl paciente con EPOC en situación de EPA

o en fase terminal seguramente habrá agota-


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do los escalones terapéuticos que las guías nosrecomiendan(33,34). Utilizará un betamiméticode acción corta a demanda como medicaciónde rescate, un anticolinérgico de acción pro-longada, un betamimético de acción prolon-gada y un corticoide inhalado. Muchos de ellosutilizarán una teofilina y aquellos con exacer-baciones frecuentes, además, acetilcisteína. Atodo ello se sumará la oxigenoterapia domici-liaria, la prescripción de ejercicio físico, comoya comentamos, y la medicación correspon-diente a la comorbilidad que presente elpaciente. Comprobar la técnica de inhalaciónde la medicación aerosolizada y adiestrar alpaciente en una utilización correcta es unabuena forma de empezar a trabajar(35). ¿Y des-pués, qué?; ¿qué más podemos hacer por elpaciente si persisten síntomas incómodos olimitantes?

Los síntomas más incapacitantes a los quedebemos prestar atención son: disnea, tos,secreciones, ansiedad, depresión y miedo a lamuerte. No debemos olvidar que el dolor esun síntoma muy frecuente en nuestros pacien-tes y presente habitualmente en las fases avan-zadas de la enfermedad, al que no le solemosprestar atención.

a. DisneaEs, probablemente, el síntoma más impor-

tante y el que más incapacita al paciente. Lostratamientos habituales con agonistas beta-2, anticolinérgicos o corticoides, no suelen sereficaces en estas fases de la enfermedad. Sólodeben administrarse en momentos puntuales,evitando a toda costa la aparición de efectossecundarios que solo aumentarían el discon-fort del enfermo. En aquellos pacientes en losque la disnea es intolerable y progresiva, debe-mos considerarla como un síntoma terminal.En estos casos se pueden utilizar benzodia-zepinas y opiáceos(31). La mayoría de los auto-res recomiendan la utilización de opiáceos(36).La morfina por vía oral es la presentación másutilizada (2-5 mg/4 h o 10-20 mg/12 h si usa-mos preparados de liberación retardada), aun-que la administración subcutánea, intraveno-

sa o sublingual también son válidas. La víanebulizada ha sido descrita como una alter-nativa potencial en enfermedad muy avan-zada como alternativa al tratamiento sistémi-co por su menor número de efectos secun-darios(37). Algunos autores recomiendan comoalternativa la utilización de benzodiazepinas,sobre todo en aquellos pacientes con un altonivel de ansiedad asociado a la disnea. En estoscasos es fundamental romper el círculo vicio-so “taquipnea - ventilación ineficaz - ansiedad- taquipnea”. En otras ocasiones, el síntomamás incómodo para el paciente es el insom-nio relacionado con la presencia de ortopnea.Se recomienda usar diazepam oral o sublin-gual (5-10 mg/8-12h) o midazolam vía sub-cutánea (5-10 mg/24 h) o intravenosa (IV) (2,5a 10 mg), de elección en las crisis de pánicorespiratorio(38). La clorpromazina (25 mg vopor la noche) puede añadirse a los opioidescomo tratamiento adyuvante. Tiene efectoansiolítico y sedante y puede actuar directa-mente sobre el nivel de percepción de la dis-nea(39). A pesar de la importancia de la disneacomo síntoma incapacitante de los pacientescon EPOC en situación de EPA y terminal, esllamativa la escasa utilización de opiáceos enestos pacientes(40), en contraposición a suamplio uso en pacientes con cáncer.

b. DolorLejos de ser un problema exclusivo de los

pacientes con cáncer, el dolor está presenteen un porcentaje muy importante de pacien-tes con EPOC avanzada y terminal(41). El fre-cuente uso de esteroides en las crisis sufri-das durante años, la osteoporosis (de origenmultifactorial: esteroides, desnutrición, cam-bios hormonales, envejecimiento), la apariciónde aplastamientos vertebrales y las condicio-nes de desventaja mecánica de la caja toráci-ca, propias de la EPOC, facilitan que exista unmayor grado de disnea en estos pacientes aso-ciada a dolor, un binomio inseparable enmuchos enfermos en estas fases evolutivas dela enfermedad y que debemos tratar sin remil-gos. En general el control del dolor se hace


158


mediante el uso racional de analgésicos y coa-nalgésicos de la escala analgésica de la OMSque utiliza los fármacos de manera escalona-da en 3 pasos en función de la intensidad deldolor(42) (Fig. 1). El opioide potente más usadoes la morfina. Fentanilo y buprenorfina pue-den administrarse vía transdérmica, median-te parches que se recambian cada 72 horas,reservando el citrato de fentanilo oral trans-mucosa como medicación de rescate.

c. Tos y manejo de las secrecionesLos mucolíticos juegan un importante papel

en aquellos pacientes con EPOC capaces deexpectorar. En el caso de pacientes con tosseca irritativa, pertinaz, se recomiendan fár-macos antitusígenos, como la codeína o la mor-fina, una vez hayan fracasado los antitusíge-nos no narcóticos, como el dextrometorfano(10-30 mg/4-8 horas vo). En casos selecciona-dos cuando estas medidas son ineficaces, pode-mos recurrir a la nebulización de anestésicoslocales (lidocaína al 2%, 5 ml/6-8 h o bupiva-caína 0,25%, 5 ml/6-8 h)(5).

d. Ansiedad, depresión y miedo a lamuerte

La mayoría de las veces el tratamiento deestos síntomas queda relegado a un segundoplano, al asumir que es lo esperable en estasituación. No hay evidencia científica suficienteque avale el tratamiento farmacológico de la

ansiedad en estas circunstancias, aunque sídisponemos de información acerca de la efi-cacia del tratamiento de la depresión con anti-depresivos y diversas intervenciones psicoló-gicas(14). El uso de benzodiazepinas en estassituaciones puede ayudarnos a controlar laansiedad del paciente.

4. OxigenoterapiaEs bien conocido cómo el porcentaje de

incumplimiento de la oxigenoterapia domici-liaria es excesivamente elevado. Los pacien-tes deben conocer los principios básicos deesta alternativa terapéutica, la única, junto adejar de fumar, que ha demostrado que mejo-ra la supervivencia de los pacientes, cuandose indica bien y se realiza correctamente. Indi-vidualizar la administración de oxígeno segúnel patrón de movilidad de los pacientes, cono-cer cuándo y en qué situaciones puedenaumentar el flujo de O2, personalizar la fuen-te de oxigenoterapia dependiendo del núme-ro y tipo de salidas del domicilio y aprenderlas soluciones a los posibles problemas quepueden surgir con una fuente de oxígeno esta-cionaria o portátil, son algunos de los aspec-tos que deben enriquecer el bagaje cultural delenfermo con EPOC(43).

El oxígeno también se ha utilizado comouna alternativa terapéutica en pacientes quepersiguen alivio sintomático de la disnea, aun-que sus beneficios son limitados y no han sido,


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FIGURA 1. Escala anal-gésica de la OMS.Modificado de GarcíaPolo C(5).

Analgésicosno opioides

±Co-analgésicos

ParacetamolAINE

Metamizol

Opioidesdébiles±

Co-analgésicos

CodeínaDihidrocodeína

Tramadol

Opioidespotentes

±Co-analgésicos

MorfinaFentaniloMetadonaOxicodona

Buprenorfina


claramente, demostrados(44). Algunos autoreshacen referencia al beneficio que experimen-tan los pacientes muy disneicos ante la sensa-ción de aire fresco a nivel de la nariz que, porcierto, es lo que se obtiene con el uso de unabanico(45), señalando qué parte del beneficioobtenido se debe a un efecto placebo. Tambiénse ha demostrado que la aplicación de altos flu-jos de oxígeno, por encima del 40%, mejo-ran la disnea, lo cual es, técnicamente hablan-do, imposible de aplicar en el domicilio con losequipos de oxigenoterapia convencionales. Nohay que olvidar tampoco que la mayoría de losenfermos utilizan el oxígeno de forma inter-mitente sin una relación clara con el esfuerzoo la disnea y que una buena parte de su usoqueda reducido al tratamiento de las crisis dis-neicas. De ahí la importancia de educar alpaciente en relación con el uso de esta terapiaen las situaciones en las que sabemos que hayun empeoramiento de la hipoxemia, como esel caso de la comida, aseo o paseos por el domi-cilio, circunstancias todas ellas en las que pode-mos relacionar la disnea con el uso de los mús-culos de la cintura superior en tareas distintasa la respiración.

5. Prevención de agudizacionesLa vacunación anual antigripal y la vacu-

nación antineumocócica son dos medidas fun-damentales que los pacientes deben adoptarpara prevenir agudizaciones. Parte del trata-miento médico que realizan también tiene efec-to sobre la reducción del número de agudiza-ciones. Pero, a pesar de todo, lo cierto es quelos pacientes con EPOC presentarán agudiza-ciones a lo largo del curso de la enfermedad.Es vital que el paciente y sus familiares conoz-can a la perfección los síntomas de alarma deuna agudización y sepan qué deben hacer, quétratamiento iniciar y cuándo y con quién con-tactar. El comienzo de una pauta de esteroideso de un antibiótico, el aumento del flujo de oxí-geno dentro de un rango preestablecido y eldisponer de un punto de contacto con el equi-po médico responsable, son los 3 pilares bási-co para actuar de forma eficaz en una agudi-

zación, lo que podríamos resumir como: cono-cimiento, tratamiento y accesibilidad. El plande detección de agudizaciones debe ser per-sonalizado, estableciendo claramente los medi-camentos que habrá que utilizar y la secuen-cia de utilización (si hay aumento de disneaprogresivo más de 24 horas a pesar de medi-cación de rescate, iniciar pauta de esteroides;si hay fiebre, tos, expectoración, disnea, ini-ciar antibioterapia; en pacientes colonizadospor Pseudomonas qué antibioterapia previa-mente seleccionada por antibiograma utiliza-remos, etc.)(46). Se trata, en definitiva, de esta-blecer un programa individualizado de auto-manejo de la enfermedad.

6. Ventilación mecánica no invasiva(VMNI)

La ventilación mecánica no invasiva ha sidoutilizada en pacientes con EPOC con la fina-lidad de conseguir alivio sintomático. Expe-riencias iniciales procedentes de estudios nocontrolados mostraron, en general, resultadospositivos y alentadores. Sin embargo, la evi-dencia disponible en el momento actual no hapermitido establecer aún unos criterios clarosde indicación de VMNI en los pacientes conEPOC, fuera del escenario de una agudización.Wijkstra y cols.(47) han realizado una revisiónsistemática de estudios controlados y aleato-rizados que han analizado el papel de la VMNIen la EPOC estable, no objetivando beneficioalguno. Teniendo en cuenta estos datos, sereserva la VMNI para aquellos casos que pre-senten reingresos frecuentes o se muestrengravemente hipercápnicos al oxigenarloscorrectamente, aun sin disponer de evidenciasde su beneficio. Desde un perspectiva pura decuidados paliativos, Nava y cols.(48) han demos-trado la eficacia de la VMNI a la hora de aliviarla disnea, permitiendo reducir el consumo deopiáceos en pacientes con EPOC terminal.

LA FASE FINALAntes o despues, el paciente alcanza la fase

agónica. La presencia de deterioro físico impor-tante, debilidad extrema, trastornos cognitivos


160


y de conciencia, dificultad de relación y deingesta, nos indica que el pronóstico vitalpuede ser de días. El tratamiento ya deja detener sentido si no se reorienta para garanti-zar llegar al final con dignidad, sin agresivi-dades injustificadas(38). Debe simplificarse almáximo, teniendo en cuenta que la vía oralpresentará limitaciones en esta fase. Recurri-remos a vía subcutánea, rectal o parenteral.La nutrición e hidratación artificiales no estánindicadas en esta fase. Los cambios postura-les pueden espaciarse e incluso suspenderse.Administraremos fármacos con la intenciónde reducir la conciencia, tanto como sea pre-ciso, para aliviar adecuadamente síntomasrefractarios y proteger al paciente de sufri-miento, no sólo físico, sino también psíquico.En términos generales, las benzodiazepinasde acción rápida serán los fármacos de elec-ción salvo que exista delirium refractario dondese indicarán los neurolépticos. Benzodiazepi-nas (midazolam, inducción 5 mg en bolo, dosismáxima: 160-200 mg/día), neurolépticos (levo-mepromazina, dosis de inducción: 12,5-25 mgen bolo, dosis máxima 300 mg/día), barbitú-ricos (fenobarbital, 100-200 mg de induccióncon rescates de 100 mg o 600 mg/24 h) y anes-tésicos (propofol, dosis de inducción de 1-1,5mg/kg IV en 1-3 minutos o 1-2 mg/kg/h en infu-sión continua. Nunca en combinación con ben-zodiazepinas o neurolépticos), son los cuatrogrupos de fármacos que emplearemos en estasfases de la enfermedad(5).

NO OLVIDESMuchos de los pacientes con EPOC que

atendemos a diario se encuentran en fase ter-minal de su enfermedad, según la definiciónde las situaciones clínicas al final de la vida. Elmanejo de estos pacientes ha de realizarse enun entorno domiciliario, dentro de un progra-ma estructurado de atención domiciliaria conapoyo hospitalario. Un programa de estascaracterísticas debe ser individualizado. Lospuntos fundamentales que debe contemplarse estructuran en seis áreas potenciales deactuación: educación sanitaria, minimizar sín-

tomas, tratamiento médico, oxigenoterapia,prevención de agudizaciones y ventilaciónmecánica no invasiva. La perspectiva paliati-vista en estas fases de la enfermedad es esen-cial en aras de una mayor calidad de vida denuestros pacientes y un menor sufrimiento enlas fases finales de la enfermedad(49).

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Dolores Álvaro ÁlvarezServicio de Neumología. Hospital Universitario deMóstoles. Móstoles, Madrid

Myriam Calle RubioServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid

José Luis Campo-Cañaveral de la CruzServicio de Cirugía Torácica. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Raquel Casitas MateoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.IdiPAZ

Pablo Catalán SerraUnidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Requena. Valencia

Silvana Crowley CarrascoServicio de Cirugía Torácica. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Pilar de Lucas RamosServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Laura del Puerto NevadoLaboratorio experimental de Neumología. I.I.S.Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid

Salvador Díaz LobatoServicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal.Madrid

Yadira Dobarganes SansónServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid

María Eugenia Domínguez FloresJefe Departamento Rehabilitación Pulmonar. INER –Instituto Nacional Enfermedades Respiratorias.México

José Mª Echave-SustaetaServicio de Neumología. Hospital Quirón. Madrid.Profesor Asociado de Medicina. Universidad Europeade Madrid

Ricardo García LujánServicio de Neumología. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid.Profesor Asociado de Medicina. UniversidadComplutense de Madrid

Francisco García RíoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.IdiPAZ

David Gómez de AntonioServicio de Cirugía Torácica. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid

José Luis Izquierdo AlonsoServicio de Neumología. Hospital General Universitariode Guadalajara

Carmen Juárez MoralesServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Esther León PérezFacultativo Especialista de Área Neumología.Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela.Madrid

Soledad López MartínServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Miguel Ángel Martínez-GarcíaUnidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Requena. Valencia

Sagrario Mayoralas AlisesHospital Moncloa. Madrid

Marc Miravitlles FernándezIDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona

Germán Peces-Barba RomeroLaboratorio experimental de Neumología. I.I.S.Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid

Sandra Pérez RialLaboratorio experimental de Neumología. I.I.S.Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid

Índice de autores


Raquel Pérez RojoServicio de Neumología. Hospital Universitario deMóstoles. Móstoles, Madrid

José Miguel Rodríguez González-MoroServicio de Neumología. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Juan Luis Rodríguez HermosaServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid

David Romero RibateServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ

Juan José Soler-CataluñaUnidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Requena. Valencia

Joan B. SorianoEpidemiología e Investigación Clínica. FundaciónCaubet-CIMERA Illes Balears. Centro Internacional deMedicina Respiratoria Avanzada. Bunyola, Islas Baleares

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Índice de materias

Alfa-1-antitripsina 55, 61, 114, 142, 145,148, 149Antibióticos 91, 101, 104, 105, 139Antiinflamatorios 79, 82, 85, 102Apoptosis 19, 23-26, 71

Broncodilatadores 33, 38, 45, 46, 48, 59,79, 82, 83, 85, 89, 91, 101, 139Bronquitis

asmática 48crónica 13, 47, 48, 50, 56, 89, 90

Calidad de vida relacionada con la salud 36,49, 62, 80, 99, 113, 125, 130, 135Capacidad vital 31, 32-34, 45, 58, 119

forzada 31-34, 45, 58inspiratoria 34

Cirugía de reducción de volumen 61, 63,139Comorbilidad 14, 15, 49, 67, 72, 84, 86,101, 105, 113, 146, 158

cardiovascular 72Corticosteroides 73, 102, 103

inhalados 73, 103sistémicos 102

Daño oxidativo 19, 20Depresión 15, 57, 68, 73, 99, 127, 156, 158,159Disfunción musculoesquelética 71Disnea 16, 45-47, 49, 55-57, 59, 60, 62, 63,73, 79-81, 83, 84, 99-101, 104, 106, 111,113-116, 120, 125-128, 130-133, 135, 139,140, 142, 144, 145, 155, 157-160

Enfermedad pulmonar avanzada 153-155Enfisema 21-25, 27, 45-48, 59-61, 81, 90,91, 126, 139-145, 150Epidemiología 9-11Especies reactivas 19, 20Espirometría 13, 14, 31-33, 40-42, 45, 55,58, 63, 90, 119, 127, 130Espirometría

basal 31, 33post-broncodilatador 31-33

Estadio final 153Estrés oxidativo 19, 20, 25, 26, 46, 69, 70-72Estudio funcional muscular 59Estudios del sueño 62Exacerbaciones 16, 24, 45, 48-50, 55, 57,62, 63, 79, 80, 83-89, 92, 97-102, 104-107,111-113, 120, 127, 128, 136, 156, 158Expectoración 13, 47, 49, 55-57, 81, 130,160

Factores genéticos 50, 55Fenestraciones bronquiales 142-144Fenotipo 46-50, 97FEV1/FEV6 31, 32, 38-40FEV1/FVC 13, 14, 31-34, 36-41, 58, 73Fisioterapia respiratoria 129, 131

Gasometría arterial 59, 106, 117, 130Glucocorticoides inhalados (GCI) 79, 81, 82,85-90, 92

Hematología 61Heterogenicidad 46


Inflamación sistémica 69, 70, 72, 73, 99,100, 107Inmunomoduladores 82, 89

Mediadores de inflamación 20, 21Mucolíticos 82, 89, 91, 159

Osteoporosis 14, 68, 71, 73, 86, 158Oxigenoterapia 59, 63, 101, 105, 106, 111,114, 116, 121, 123, 126, 129, 134, 145, 154,156, 158-161

controlada 105

Pérdida de peso 70, 71, 155, 157Prueba de esfuerzo cardiopulmonar 59,130Pruebas de la marcha 59, 120

Radicales libres 19Radiografía de tórax 60, 90Rehabilitación respiratoria 59, 79,101, 103, 107, 125-129, 132,134-136Remodelado pulmonar 26

Respuestaautoinmune 24inmune innata 20

Roflumilast 79, 88, 92

Situación terminal 155

Tabaco 9, 10, 19-22, 24, 31, 32, 36, 41, 45,46, 50, 55, 56, 69, 73, 79, 80, 85, 90, 92,149, 156Tomografía axial computarizada torácica 61Tos 47, 48, 55-57, 130, 153, 158-160Trasplante pulmonar 114, 128, 139, 142,144-149

Válvulas endobronquiales unidireccionales142, 143Vascularización pulmonar 60Ventilación mecánica 63, 101, 103, 104,106, 111, 118, 123, 128, 146, 153, 154, 156,160, 161

asistida 101, 106domiciliaria 111, 118, 154

Volúmenes pulmonares 40, 59, 90, 143

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actualización epoc neumomadrid 2010

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