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Actualización del despistaje
de cáncer endometrial en
Peri y Postmenopausia
Pluvio J. Coronado Martín Director del Instituto de Salud de la Mujer José Botella Llusiá Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid
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Caso
• Mujer de 52 años que acude a la consulta por sangrado
similar a una regla de 4 días de evolución hace 2 semanas
• Historia Clínica:
– FUR: a los 51 años (sangrado tras 15 meses de
amenorrea)
– HTA leve en tratamiento con enalapril 5mg/día
– Obesidad (IMC: 30,1)
– G0 P0 (Nuligesta)
– Ultima revisión hace 2 años normal
• La paciente cuenta que el sangrado ha sido como una
regla, tenía mastodinia y distensión abdominal previamente
• Tiene sofocos intermitentes. Ahora no los tiene.
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¿Qué debemos sospechar ante este cuadro?
1. Es una carcinoma de endometrio
2. Es un pólipo sintomático
3. Es un endometrio atrófico
4. Es una regla (descamación endometrial)
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¿Qué debemos sospechar ante este cuadro?
1. Es una carcinoma de endometrio
2. Es un pólipo sintomático
3. Es un endometrio atrófico
4. Es una regla (descamación endometrial)
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Clasificación del trastorno
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ONCOGUÍA SEGO
CÁNCER DE ENDOMETRIO 2016
· Introducción
· Metodología
· ACTUALIZACIÓN en 2016
· Técnicas de diagnóstico clásicas
y nuevas opciones
· Algoritmo de diagnóstico
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Perfiles de sospecha
30 años
80 años
50 años
Perimenopausia
Hiperplasia simple
o compleja
Síndrome
de LYNCH
Hemorragias de repetición
Línea endometrial
irregular sin dictamen
claro cáncer
endometrial ? ¿ Pólipos endometriales
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Pruebas complementarias
1. Ecografía transvaginal
2. Histeroscopia
3. RMN
4. Marcadores Tumorales
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Pruebas complementarias
1. Ecografía transvaginal
2. Histeroscopia
3. RMN
4. Marcadores Tumorales
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Diagnóstico de
sospecha
Evaluar factores
de riesgo
Diagnóstico de sospecha…clásico...
Presencia de sangrados
anómalos, pudiendo ser:
• Sangrados en menopausia
• Sangrados
intermenstruales
irregulares
• Secrección purulenta
1
Ecografía transvaginal
• Descartar patología orgánica
(miomas, pólipos)
• Evaluación grosor endometrial
(pto corte: 3mm)
Diagnóstico
temprano
2
FACTORES DE RIESGO RR
Exposición a estrógenos exógenos 10-20
Riesgo familiar o genético (Lynch II) 5-20
Tamoxifeno 2-3
Obesidad 2-5
Edad avanzada 2-3
Diabetes mellitus 1.3-3
Hipertensión arterial 1.3-3
Menopausia tardía 2-3
Sindrome de ovarios 1.5 poliquisticos.
Ciclos anovuladores
1.5
Nuliparidad 3
Historia de esterilidad 2-3
Menarquia temprana 1.5-2
Antecedente de cáncer de mama >5
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Continua sangrando
• La paciente está angustiada
• Biopsia endometrial negativa
• Que hacer?
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Cuestiones a plantear
1. Hay que hacer pruebas invasivas: Histeroscopia o
legrado
2. Sería útil que hubiera un prueba no invasiva fiable
3. Hacer histerectomía
4. Remitirla a Ginecología Oncológica
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Cuestiones a plantear
1. Hay que hacer pruebas invasivas: Histeroscopia o
legrado
2. Sería útil que hubiera un prueba no invasiva fiable
3. Hacer histerectomía
4. Remitirla a Ginecología Oncológica
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Histeroscopia ambulatoria
• Síndrome vaso-vagal
• No es concluyente
Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con negatividad
histológica)
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Diagnóstico de confirmación…
...nuevas opciones
En caso de
prueba negativa pero
clínica persistente (paciente sintomática de
riesgo)
3
Diagnóstico
confirmación
• Biopsia de endometrio
con cánula de Cornier.
Técnicas invasivas in vivo
Histeroscopía diagnóstica
Biopsia dirigida
Legrado uterino
Técnicas génicas biomoleculares in vitro
No invasivas.
Muestra por aspirado uterino. No biopsia
Mide expresión de genes marcadores
(20 genes o 5 biomarcadores)
Detección de Cáncer así como
hiperplasias
Técnica rápida
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Biopsia
endometrial
Nueva propuesta diagnóstica · GynEC-DX
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
CONVENCIONAL
Tubo de muestra
con preservante
de RNA
Aspiración para
toma de muestra
Exploración
ginecológica
Factores
de riesgo
Hemorragia
uterina anómala
3
pero clínica
persistente
Determinación
GynEC®-DX
2 1
Resultados
en 2-3 días
Valor predictivo negativo
VPN: 99% S:91%
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Algoritmo Diagnóstico
Cáncer de Endometrio
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistente
o alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistente
o alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
No Sí
Hemorragias de
repetición
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Algoritmo Diagnóstico de Cáncer de
Endometrio
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistente
o alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistente
o alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
?
No Sí
Línea endometrial
irregular sin
dictamen claro
histológico
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Al cabo de 2 años….
Pólipos endometriales
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Algoritmo Diagnóstico
Pólipos
endometriales
Neg Pos Pos Neg
Asintomática Sintomática
Control clínico Control clínico
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Exéresis para
control y posible
mejoría de síntomas
o
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
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Perfiles de sospecha
Hiperplasia simple o compleja (con o sin atipias)
1% 3%
8%
29%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
SIMPLE COMPLEJA SIN
ATIPIAS
SIMPLE CON
ATIPIAS
COMPLEJA CON
ATIPIAS
Incidencia malignidad
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Algoritmo Diagnóstico
Práctica clínica habitual Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
Biopsia endometrio
Hiperplasia simple o compleja
Sin atipias
Tto. de hemorragia uterina
anormal (gestágenos)
+ Control clínico periódico
+ Histeroscopia de control
Presencia
de atipias
Neg Pos
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Perfiles de sospecha
Síndrome de LYNCH
1. Chen S, Wang W, Lee S, Nafa K, Lee J et al. Colon Cancer Family Registry. Prediction of germline mutations and cancer risk in the Lynch syndrome. JAMA. 2006;296:1479–87.
Práctica clínica habitual:
Prevalencia de síndrome de Lynch:
• vinculada a los genes MLH1, MSH2,
MSH6, PMS2, o EPCAM.
• Aparición de cáncer colorectal y
endometrial antes de los 50 años.
1/440 habitantes Prevalencia
poblacional mundial
Los datos clinicopatológicos son escasos y difíciles de evaluar.
Menopausia o
paciente sin deseo genésico:
Paciente en edad fértil
con deseo genésico:
• Resección quirúrgica de útero.
Explorac. Ginecológica + Ecografía transvaginal
+Muestra endometrial + Marcador tumoral.
• Control cada 1-2 años desde
los 25 años hasta menopausia
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Algoritmo Diagnóstico
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Valoración de factores de riesgo
Genes:
MLH1,
MSH2
MSH6
PMS2
EPCAM
Síndrome
de LYNCH
Control clínico
Control clínico periódico
+ Histerectomía profiláctica
Neg Pos
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
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Valores poblacionales principales perfiles de
Cáncer de endometrio
80 años
30 años
50 años
Síndrome
de LYNCH
Hiperplasia simple
o compleja
(con o sin atipias)
Línea endometrial
irregular sin dictamen
claro histológico
Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con
negatividad histológica) 5.654.736
1.130.947 (incidencia)
825.590
53.808
1.922.610 Pólipos endometriales (sin sintomatología según en el
tamaño en la pre y en la post)
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Ecografía
30€
GynEC-Dx
450€
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Seguimiento tras 5 años
• Las revisiones posteriores fueron normales. No sangrado
• Ahora tiene diabetes tipo II en tto con ADO (pero se le
olvidan).
• El peso es mayor (IMC: 32,5).
• Tras 5 años (56 años) acude por nuevo sangrado
postmenopáusico escaso y prolongado
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Ecografía transvaginal
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Actitud
1. Histeroscopia
2. Gynec-DX
3. Es un carcinoma de endometrio, tratar
4. Seguimiento
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Actitud
1. Histeroscopia
2. Gynec-DX
3. Es un carcinoma de endometrio, tratar
4. Seguimiento
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Conclusiones
1. La metrorragia postmenopausia debe investigarse, pero
pocas son ADCE.
2. La ecografía transvaginal y la biopsia son las técnicas de
diagnóstico, pero no de cribado
3. Uso de técnicas moleculares son una buena elección en el
despistaje del ADCE
4. La biología molecular es el futuro en la oncología
ginecológica
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Muchas Gracias