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25N

Una publicación de

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PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

Actualización, análisis y comunicación en salud

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Editorial *

Estimado lector

Sigue siendo el objetivo del Consejo Editorial de Æqualis, contactarnos con ustedes y construir un canal de comunicación e intercambio. Para ello seleccionamos y comentamos artículos médicos que nos parecen relevantes y que consideramos, ayudarán a mejorar nuestra práctica diaria, incluyendo aspectos de evaluación de tecnologías sanitarias -que no siempre son tenidos en cuenta al momento de la toma de decisiones- y otros contenidos que sumen valor a nuestra publicación. Aprovechamos también para comentar novedades relacionadas con las clínicas y sanatorios del grupo, así como la participación destacada de los profesionales que trabajan en el grupo Swiss Medical (o en relación a este) en actividades académicas.

En este número destaco el artículo Annals of Internal Medicine Diagnostic and Predictive Accuracy of Blood Pressure Screening, Methods With Consideration of Rescreening Intervals: An Updated, una revisión sistemática realizada por la U.S. Preventive Services Task Force y comentada por la Dra. Virginia Meza. El mismo revisa la evidencia para hacer un correcto diagnóstico de la hipertensión arterial en consultorio, un tema fundamental para los médicos en nuestra práctica cotidiana.

También quiero destacar el aporte de la sección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. En la actualidad, la aparición de nuevas técnicas diagnósticas, dispositivos, herramientas terapéuticas o medicamentos hace que muchas veces resulte difícil la lectura exhaustiva de los estudios y que los resultados deban ser analizados en el contexto de un ensayo clínico no siempre extrapolable al paciente que tenemos enfrente. Además, debemos recordar que los artículos originales se toman de poblaciones de pacientes seleccionadas, que no son los pacientes que vemos todos los días en nuestra práctica clínica. Esta sección nos brinda una mirada que no es la del artículo original, si no que agrega lo que se está haciendo en el país o en otras partes del mundo respecto al tema en cuestión y aspectos de administración en salud aplicable a cualquier ámbito de la salud. Y fundamentalmente intenta responder las preguntas por la costo-efectividad (“¿debo pagar por ello?”) y la costo-oportunidad (“¿debo invertir en esta tecnología en lugar de otra?”). En este número la tecnología evaluada es una nueva insulina ultralenta (Tresiba). Los invito a compartir este material, resultado del trabajo realizado por el Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que funciona en Swiss Medical.

Espero que sea de vuestro interés, y por supuesto, aguardo sus comentarios a través del correo de lectores.

Dr Ricardo Fabián WatmanJefe de Políticas Médicas Dirección Médica de Swiss Medical Medicina Privada

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Artista de tapa *

•Presidente:Dr.ClaudioBelocopitt

•GerenteGeneral:Dr.MiguelBlanco

•DirectorMédico:Dr.GabrielNovick

•Editora:Lic.AlmaVaninaEstrella

•Consejoeditorial:Dra.MaríaVirginiaMeza, Dra. Mercedes Manzioni, Dra. Edna Bradichansky,Dr.RicardoWatman.

•Colaboranenestenúmero:Lic.ValeriaArmas,Lic.AliciaBenítez,Lic.PabloBertorello,Dra.EdnaBradichansky,Lic.PatriciaGrammatico,Dra.AndrésManini,Dra.VirginiaMeza,Dra.MaríaPíaRaffa,Dra.MarielaSuarez, Dra. Mariela Tomassino, Dra. Elizabeth Ventrice.

•LaimagendetapadeesteNro.pertenecea la serie “Comunidades Cromáticas” y corresponde a Adriana Ablin.

•Versióndescargableon-lineen: www.prestadores.swissmedical.com.ar

•Correodelectores: [email protected]

•Lacorrespondenciapuedeenviarsea25deMayo264,4topiso(1002)C.A.B.A.

SUMARIO Novedades

Adriana Ablin

Nació en 1977, Buenos Aires, donde vive y trabaja. Egresó de la Escuela Nacional de Bellas Artes Prilidiano Pueyrredón en 2002, y de la carrera de Diseño Gráfico en 2006. Asistió a los talleres de los pintores Miguel Dávila y Jorge Demirjián y realizó clínica de pintura con Tulio de Sagastizábal. Es docente de Morfología en la carrera de Diseño Gráfico de la Facultad de Arquitectura, Diseño y Urbanismo de la Universidad de Buenos Aires y da clases de pintura en su taller particular. En 2006 dirigió el espacio “Apice Arte”, proyecto que involucró a diferentes artistas plásticos emergentes, cuyo objetivo fue difundir sus obras y establecer vínculos con espectadores y con otros artistas. Exhibió su obra en forma individual y colectiva en Buenos Aires y en España. Por mencionar algunas: Galería Hoy en el Arte, Alianza Francesa, EGGO feria de arte, Areatec, Galería Sara García Uriburu, Galería Chez Vautier, Centro Cultural Recoleta.En 2009 fue seleccionada en pintura en los premios del Museo Benito Quinquela Martín y de la Academia Nacional de Bellas Artes, y en 2014 por la Universidad de Belgrano y la Bienal Areatec. Recibió el primer premio de pintura del Salón Centenario Ward 2013.

Obras suyas integran colecciones privadas de Buenos Aires, Nueva York, Texas (EEUU) y Joinville (Brasil).Su obra está compuesta por pinturas de gran formato que se caracterizan por el uso del color plano y los bordes netos (hard eged) y un énfasis en la cualidad óptico-perceptiva. En ella explora, a través de la configuración de mundos y entornos afectivos, el lenguaje del color como expresión de un vínculo. La imagen de tapa de este número corresponde a la serie “Comunidades cromáticas” (acrílico sobre tela, 150 cm x 150 cm) y fue realizada en 2013.

Para ver más: www.adrianaablin.com.ar

Editorial

Novedades

Artículo original

Comentario de artículos

Información Swiss MedicalGroup(noticiasinstitucionales)

Evaluación de tecnologías sanitarias

Alerta farmacológica

Enfermería

Programas médicos

Medicina Legal

Historia de la medicina

Sección cultural

3

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18

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22

Æqualis es una publicación trimestral de SMMP para su red de prestadores y colaboradores. Derechos reservados. La difusión y reproducción del presente material escrito o sus imágenes no podrán realizarse sin la autorización correspon-diente. Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. RegistrodelaPropiedadIntelectualentrámite.Hecho el depósito que marca la ley. Impresa en mayo de 2015 en los talleres gráficos de SolucionesIntegralesS.R.L.,Viel1735,CA.B.A.CP: C1424BKI. Tirada de esta edición: 2.500ejemplares.

mática de equidad, aportar documentos y datos relacionados, y generar debates moderados. La expectativa es que tales aportes y debates contribuyan a enrique-cer los conocimientos y/o a cambiar los servicios de salud, las políticas o prác-ticas específicas.

Actualmente, la red de Equidad, Salud y Desarrollo Humano comprende más de30.000destinatarios (profesionalesdesalud pública, investigadores, autores, e- conomistas, tomadores de decisión, etc.) y conecta múltiples redes globales, llegando a más de 165 países. La información com-partida en el portal se conecta también con la lista de distribución de la OPS/OMS.

La Organización se encuentra también en proceso de incorporación de nuevas herramientas para facilitar el desarrollo de estudios bibliométricos, que aplica métodos matemáticos y estadísticos a la literatura científica y a los autores que la producen para estudiar y analizar la acti-vidad científica.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) lanzó recientemente una nueva plataforma para optimizar los servicios de diseminación selectiva de información. El propósito es compartir in- formación de salud pública de relevancia internacional relacionada con las cues-tiones prioritarias en Salud y Desarrollo Humano.

El portal pone a disposición información relacionada con la temática de equidad, clasificada por temas (bioética, cobertura universal de salud, Derechos Humanos, determinantes sociales y disparidades en salud, economía de la salud, género e investigación científica) y conectada auto-máticamente con laBibliotecaVirtual enSalud (BVS)ycon lacolección temáticade la literatura publicada por la OPS.La información es publicada en inglés, es- pañol y/o portugués (de acuerdo al idioma de la fuente original).

Al mismo tiempo, la herramienta permite a los profesionales interesados en la te-

Nuevo portal de equidad y red de conocimiento de la OPS/OMS

Se trata de un espacio de acceso libre desarrollado por la OPS en colabora-ción con la Fundación Rockefeller.

Paraaccederalportal,ingresara:http://equity.bvsalud.org/es/

Pararegistrarseenlalista:http://bit.ly/1E2wZdQ

6 7

• Reacciónalérgicadelapiel(contactoconmercurio o derivados).•Disnea.•Nivelesbajosdesuerocolinesterasa.•Náuseas.•Epistaxis(formaldehído).•Fatiga.•Mareos.•Dolorabdominal,abdomenagudo(enelcaso de intoxicación con plomo).

Conclusiones

Prevenir la exposición promoviendo am- bientes más limpios, seguros y saluda-bles, libres de contaminantes orgánicos con actividad biológica, es la forma más simple y efectiva de proteger la salud de los peligros ambientales. El conocimiento de los temas de salud y ambiente permite una más efectiva atención primaria, mejora la calidad de la vigilancia médica y contribuye a prevenir enfermedades rela-cionadas.Poder identificar el rol del ambiente en la salud nos llevará a predecir nuevas eviden-cias relacionadas a la enfermedad hasta ahora enumeradas como idiopáticas.La recolección de la información ambiental en la Historia Clínica e incorporar el ambiente como un indicador en salud, nos permitirá actuar en prevención e instaurar nuevas acciones de intervención.

BIBLIOGRAFÍA(1) Extraído de: Basic Environmental Health. UNEP. Oxford University Press, 2001.- La contaminación ambiental como factor determinante de la salud. Rev Esp Salud Pública; N°2 Marzo-Abril 2005; 79: 117-127.- Atención Primaria de la Salud Ambiental y la Gestión Ambiental: APSA y Gestión Municipal 1999; Pág. 1-6.- Burden of disease attributable to selected environmental factors and injury among chil-dren and adolescents in Europe. Lancet 2004; 363:2032-9.- ATSDR (1990). Public Health Statement, Agency for Toxic Substances and Disease Registry,1990. www.epa.gov- Public Health Assessment GUIDANCE MA- NUAL (Update). Jan 2005.

Se los conoce como “robadores intelec-tuales” ya que su efecto en el desarrollo abarca problemas de aprendizaje, me mo- ria y conducta. Una serie de COPs son emitidos por productos utilizados en el hogar, oficina, escuela y en las actividades artísticas, artesanales y de recreación.

Otros emergentes

A su vez, dado el avance tecnológico e industrial y el aumento en la expecta-tiva de vida de la población, los nuevos emergentes en salud ambiental serán el futuro de ésta problemática: radiacionesno ionizantes, nanotecnología, alimentos transgénicos, entre otros. Esto requerirá la promoción de medidas para favorecer el desarrollo de la movilidad sustentable, el uso de energías renovables, la segre-gación consciente de los residuos sólidos urbanos e industriales.

La salud ambiental en el consultorio

Los profesionales de la salud que se encuentran regularmente en contacto con los problemas de salud de los niños, tienen roles y responsabilidades especí-ficas en el relevamiento de la informa-ción ambiental y los datos sobre salud. Ellos deberían ser capaces de reconocer los efectos clínicos, subclínicos y poten-ciales de los factores de riesgo ambiental sobre su salud. Esto requiere desarrollar la capacidad para identificar la exposición potencial a los agentes químicos, físicos y biológicos, aprender cómo los factores de riesgo ambiental causan o disparan enfermedades diferentes (por ej. respira-torias, gastrointestinales o neurológicas) o cómo ellos pueden estar vinculados a problemas del desarrollo o potencial-mente reproductivos, endócrinos y efec-tos sobre el neuro-comportamiento, siendo útil tomar una historia de exposición,

La Salud Ambiental en la labor médica

menores de 5 años-; se vuelve necesario sumar nuevas herramientas de diagnós-tico y la historia clínica ambiental en la evaluación de los pacientes.

La enfermedad ambiental

La enfermedad ambiental deriva de una interacción compleja de factores que deter-minan una expresión clínica, que puede ser diferente en cada caso, siendo muy impor-tante el “momento de exposición”, ya que el factor desencadenante puede no estar presente en la vida actual del individuo.

Dra. Elizabeth VentriceMédica especialista en Salud AmbientalClínica Médica en Internación GeneralSanatorio de los Arcos

Artículo original

Las posibles raíces ambientales en la enfermedad abarcan un 25 a 30% de lasexposiciones, según publicara en 2012 la Organización Mundial de la Salud.1

Existe una enorme presión demográfica a nivel mundial, ya que en 50 años la pobla-ciónvaacrecerun50%,loquesumadoalconsumo de energía, agua y recursos natu-rales, la deforestación y los desmontes, cambia el patrón de emergentes epidemio-lógicos e indicadores en salud. Los peligros ambientales están presentes en donde los niños (mayor vulnerabilidad) y sus convi-vientes viven, estudian y trabajan. Por ello, la participación del médico en la mitigación de las causas prevenibles de enferme-dades incluye cada vez más la exploración de aquellas que pudieran estar vinculadas a la salud ambiental.

Nuevas herramientas para nuevas condiciones: los factores ambientales

Reconocerlaimportanciadelosfactoresambientales en salud, es medular para la atención y la reducción del gasto asisten-cial en salud. Este cambio implica incor-porar y considerar nuevos conocimientos, tales como: ventanas críticas de desa-rrollo o de vulnerabilidad biológica; efecto transgeneracional; exposición materna y paterna; uso epidemiológico de biomarca-dores y trabajo infantil.Siendo los temas críticos en salud ambiental aquellos relacionados a la pobreza estructural, el rol de la dieta en la exposi-ción tóxica y la desnutrición infantil -que se asocia a la mitad de las muertes en

Los profesionales de la salud -tanto médi-cos como enfermeros, asistentes sociales, médicos de cabecera y de familia, entre otros- están en una posición privilegiada y juegan un papel clave en la detección de las amenazas ambientales para la salud porque están en contacto directo con el niño, su familia y comunidad.

La historia clínica ambiental

Los “robadores intelectuales”

Es importante pesquisar las exposiciones a tóxicos ambientales tanto maternas (la más directa) como paternas. Nume-rosos estudios ocupacionales por traba-jos paternos (pintores, trabajadores de imprentas, bomberos, agricultores y per-sonas con exposición a solventes) han reportado asociación a defectos de naci-miento. La exposición a los diferentes riesgos es simultánea en todos los esta-dios de la vida, pudiendo interactuar.Las sustancias que mayor influencia tienen en la salud ambiental y desarrollo futuro incluyen:•Plomo.•Mercurio.•Químicosindustrialesconactividadbioló-gica persistente (contaminantes orgánicos persistentesoCOPs):bifenilospoliclorados(PCBs)y contaminantesvolátilespersis-tentes (COVs).•Plaguicidas(entrelosquecontamosconvarios compuestos que funcionan como disruptores endocrinos).•Productosdeladegradacióndequímicosyquemadebasura:dioxinasyfuranos.

hacer las preguntas correctas y egistrar la información en la ficha médica.

Manifestaciones clínicas más frecuentes

Los signos y síntomas de la exposición agudapuedenincluir:irritaciónocularydela vía aérea superior, erupción cutánea, prurito, dolor de cabeza, mareos, náusea, vómitos, disnea y, en el caso de vapor de formaldehído, epistaxis. En casos de exposición grave, depresión de SNC yhepatitis tóxica aguda o fulminante. Las manifestaciones de la exposición crónica dependen del tipo de compuesto y de la cantidad y duración de la exposición -generalmente asociada a actividad laboral en la industria del plástico, pinturas, textil, farmacéutica, tintorerías en seco, etc-.

Sedestacan,engeneral:• Neurotoxicidad.• Toxicidad materno-fetal: aumento de abortos espontáneos, bajo peso al nacer, partos prematuros y malformaciones con-génitas.• Genotoxicidad: aumento de la incidencia de neoplasias y leucemias (benceno).• Otros: proteinuria, hepatitis.

Signos claves/síntomas ocasionados por COPs/COVs:

• Irritación de la conjuntiva. • Incomodidad en la nariz y garganta. • Dolor de cabeza.

•Etiología ambiental

•Historia de exposición ambiental

•Efectos transgeneracionales

•Interacción genética y ambiente

•Factores parentales (madre y padre)

•Multi-exposición

•Exposición crónica a bajas dosis

•Emergencia clínica tardía

•Variedad de respuestas

ENFOQUE TRADICIONAL Y ENFOQUE INNOVADOR EN SALUD

•Historia clínica

•Historia clínica familiar

•Genética

•Etiología biológica

•Exposición tóxica ligada a clínica

•Dosis

•Emergencia clínica inmediata-aguda

•Factores de riesgo para el desarrollo

•Marcadores biológicos “y” ambientales

•Estudios longitudinales de cohorte

•Investigación epidemiológica multicéntrica

•Emergencia clínica inmediata-aguda

EN SALUD AMBIENTAL...

EN SALUD AMBIENTAL..

No existe la relación lineal causa-efecto.

La expresión clínica puede ser diferente en

cada caso.

Es muy importante el “momento de exposi-

ción”.

El factor “determinante” o “desencadenante”

puede no estar en la vida actual del individuo.

Es una situación nueva a la que debemos a-

cercarnos con una postura innovadora.

EN SALUD AMBIENTAL...

GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO

• ¿La residencia tiene acceso a agua potable,

servicios de saneamiento básicos (cloacas,

pozos) y calefacción sin combustión?

• ¿Reside el individuo en una casa nueva con

gran cantidad de productos químicos?

• ¿Reside en zona de riesgo ambiental, por

contaminación próxima, ya sea directa o

indirecta?

• ¿El trabajo o la vocación del individuo in-

cluyen el uso de materiales gráficos, de foto-

grafía o de artesanía?

• ¿Se utilizan extensivamente limpiadores

químicos en el hogar, la escuela o el trabajo?

• ¿Se han hecho remodelaciones recientes

en el hogar, escuela o lugar de trabajo?

¿Ha utilizado el individuo recientemente pla-

guicidas, pinturas o solventes?

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Capacidad diagnóstica y predictiva de los métodos de rastreo de

hipertensión y consideración de los intervalos para realizarlo: revisión

de la USPSTF

En Estados Unidos, uno cada tres adul-tos sufre de hipertensión, siendo este el principal factor de riesgo que explica la mortalidad cardiovascular. La U.S. Pre-ventive Services Task Force (USPSTF)recomienda rastrear anualmente la hiper-tensión (y eventualmente tratarla) a par-tir de los 18 años de edad. El siguiente estudio busca evaluar los beneficios de rastrear la presión elevada, determinar la capacidad diagnóstica de los diferen-tes métodos disponibles y su capacidad para predecir eventos cardiovasculares, así como evaluar la evidencia disponible acerca de los intervalos de rastreo.

Diseño del estudio

Se trata de una revisión sistemática de la literatura, que incluye sólo estudios de alta o moderada calidad metodológica publi-cados hasta febrero de 2014.

Principales resultados

Beneficios de medir la presión arterial en consultorio a pacientes no hipertensos

Un estudio aleatorizado de buena calidad metodológica demostró que el rastreo en mayores de 65 años reduce el riesgo de internacionescardiovasculares(HR0,91IC95%0,86-0,97p=0,002).

Precisión diagnóstica de la toma de presión en el consultorio

Se encontraron cuatro estudios de buena

y tres de moderada calidad metodológi-ca. Tres estudios que compararon los mé- todos automáticos de toma de presión con la esfingomanometría convencional en consultorio reportaron una sensibili-dadde51-68%,conbuenaespecificidad(97-98%);estosresultadossugierenqueelesfingomanómetro convencional debiera continuar siendo el instrumento de medi-ción de elección. Asimismo, la revisión identifica tres estudios que valoran la utilidad de diferentes directivas para la toma correcta de la presión como repetir la medición a los cinco minutos, no cruzar la piernas y no ingerir cafeína. Sus resul-tados deben ser confirmados por nuevos estudios con mayor cantidad de pacientes.

Capacidad de predecir resultados car-diovasculares

Seis estudios de buena calidad y cinco de moderada calidad metodológica evaluaron la capacidad de la presurometría para predecir eventos cardiovasculares a largo plazo. La mayoría de los estudios encontró que por cada 10 mm Hg de aumento de la TA sistólica, aumentaba el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (HR 1,11 a 1,42) yaccidentecerebrovascular(HR1,28-1,4).

El aumento de la presión en el monitoreo en domicilio, también se asoció a mayor riesgodeeventoscardiovasculares (HR1,17a1,39).

Diagnostic and Predictive Accuracy of Blood Pressure Screening Methods With Consideration of Rescreening Intervals: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. DOI:10.7326/M14-1539.

Dra. María Virginia MezaMédica de FamiliaDepartamento de Políticas MédicasDirección MédicaSwiss Medical Medicina Privada

Comentario de artículos

Métodos para confirmar hipertensión en pacientes con una toma de presión elevada

En pacientes con una toma de presión elevada en consultorio, la probabilidad de que la presurometría o el monitoreo de presión en domicilio confirmen que el individuoeshipertensoesde35-95%(27estudios;seisdeellosdebuenacali-dad, 21 de moderada). La variabilidad es menor cuando al detectarse una toma de presión elevada, se repite la toma en con-sultorio en unos días, solicitando la presu-rometría o el monitoreo ambulatorio luego de dos mediciones elevadas (58%-95%de probabilidad de que sea hipertenso en presurometría).

Intervalo de rastreo

Cuarenta estudios evaluaron la inciden-cia de hipertensión al repetir el rastreo en

diferentes intervalos. Si bien existe gran variabilidad en la probabilidad de detectar nuevos hipertensos según el intervalo de rastreo, este riesgo es mayor en pacien-tes mayores, con sobrepeso u obesidad o presión normal-alta.

Conclusiones

La evidencia anterior respalda el uso de la presurometría para confirmar la sospe-cha de hipertensión en pacientes con un rastreo positivo en consultorio, evitando sobre-diagnóstico y tratamiento. Los pa-cientes mayores, obesos o con presión arterial alta, tienen mayor riesgo de hiper-tensión al repetir el rastreo, que aquellos sin estos factores de riesgo.

Comentario

Este estudio aborda un problema de salud

frecuente como es la hipertensión, el cual tiene implicancias muy importantes en la mortalidad y morbilidad de la población general. Sus conclusiones están basadas en una revisión sistemática de la literatura de buena calidad metodológica, que sólo incluye estudios de moderada y buena calidad. Entre sus resultados, debe destacarse el rol del MAPA. El estudio sugiere que aun repitiendo la toma de presión en consulto-rio luego de una toma elevada, entre un 5%yun36%de lospacientesrecibiríandiagnóstico erróneo (y tratamiento poste-rior) de hipertensión arterial, de no mediar una confirmación por monitoreo en domi-cilio o ambulatorio. Por otro lado, este estudio reporta que el riesgo de hipertensión depende de algu-nos factores como edad, índice de masa corporal y valores de tensión previa, siendo razonable acortar el intervalo de rastreo en estos pacientes.

RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MORTALIDAD: CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN EL HOGAR, AJUSTADO POR MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO.

Eventos cardiovasculares o mortalidadFagard y otros, 2005 (35)

Ohkubo y otros, 1998 (48)

ACVAsayama y otros, 2006 (45)

Mortalidad por cualquier causaNiiranen y otros, 2010 (47)

Estudio, año (ref.)

Eventos cardiovasculares (ACV, infarto de

miocardio o muerte)

Mortalidad cardiovascular

ACV/infarto isquémico transitorio (primero)

Mortalidad por cualquier causa (ajustada)

Eventos

1,17 (1,02-1,33)

1,23 (1,00-1,51)

1,39 (1,22-1,59)

1,22 (1,09-1,37)

Hazard ratio (95% IC)

0,5 1 2

RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MORTALIDAD: MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN DE 24 H., AJUSTADO POR MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO.

Eventos cardiacos o mortalidadStaessen y otros, 1999 (39)

Dolan y otros, 2005 (41)

Eventos cardiovasculares o mortalidadDolan y otros, 2005 (41)

Gasowski y otros, 2008 (43)


Staessen y otros, 1999 (39)

Clement y otros, 2003 (34)

Hermida y otros, 2011 (36)

ACVDolan y otros, 2005 (41)

Mesquita-Bastos y otros, 2010 (44)



Mortalidad por cualquier causaClement y otros, 2003 (34)

Dolan y otros, 2005 (41)


Estudio, año (ref.)

Eventos cardiacos (fatal/no fatal)

Mortalidad cardiaca (insuficiencia cardiaca

fatal, infarto de miocardio o muerte súbita)





Infarto de miocardio o ACV (fatal/no fatal)

Eventos cardiovasculares mayores (muerte

cardiovascular, infarto de miocardio o ACV)

ACV (fatal)

ACV (fatal/no fatal)



Mortalidad por cualquier causa



Eventos

1,11 (0,93-1,31)

1,16 (1,07-1,25)

1,19 (1,13-1,27)

1,42 (1,14-1,77)

1,27 (1,04-1,55)

1,11 (0,88-1,40)

1,30 (1,10-1,55)

1,33 (1,17-1,52)

1,28 (1,15-1,43)

1,37 (1,20-1,56)

1,40 (1,21-1,62)

1,36 (1,04-1,79)

1,02 (0,86-1,20)

1,13 (1,08-1,19)

1,09 (0,92-1,29)

Hazard ratio (95% IC)

0,5 1 2

10 11

Nuevo Servicio de Hepatología en Sanatorio De Los Arcos

Información Swiss Medical Group

Desde el mes de marzo pasado se encuentra en funcionamiento el nuevo Ser- vicio de Hepatología del Sanatorio de los Arcos (DLA). El mismo está a cargo de la Dra. María Pía Raffa, médica especialista en el tema, quien forma parte de uno de los equipos profesionales más presti-giosos del país. Æqualis la entrevistó para conocer más detalles sobre este nuevo proyecto de Swiss Medical Group.

¿Cómo está conformado el servicio?

El servicio de Hepatología forma parte de un área clínico-quirúrgica. El jefe del programa es el Dr. Gustavo Podestá, ci- rujano degran trayectoria, quien lleva realizados más de 1500 trasplantes de hígado en Argentina (luego de cientos en EEUU); a cargo del área de cirugía está el Dr. Oscar Andriani, con más de un año haciendo las cirugías hepatobiliares complejas en la institución; y el Dr. Marcelo Silva es el consultor del área clínica. El servicio abarca todo el espectro de la especialidad, desde la consulta hepa-tológica simple hasta la cirugía compleja. Si bien actualmente yo concentro la aten-ción de los pacientes, me acompañan en el equipo varios hepatólogos clínicos que también desarrollan su actividad en Hospital Austral y en otras instituciones. Y, por supuesto, nos apoyamos en la expe-riencia que DLA tiene en cirugía biliar o hepática no compleja, y en la de servicios como Diagnóstico por Imágenes y Hemo-dinamia.

¿A qué tipo de demandas darán res-puesta?

En esta etapa inicial, nos centraremos en la Hepatología clínica y en la aten-ción durante la internación (pacientes con hepatología aguda o con hepatolo-gía crónica descompensada). Para eso, vamos a ofrecer cobertura de la interna-ción en las distintas instituciones de Swiss MedicalGroupy laconsultaambulatoriaaquí en DLA.Al estar en un equipo clínico-quirúrgico tenemos la posibilidad de resolver, en la interacción, problemas de pacientes complejos. En un futuro es posible que avancemos en cuanto a la cantidad de lugares de atención ambulatoria y a la complejidad de los tratamientos que po- damos ofrecer.

¿Cómo se inserta este proyecto a nivel de lo que ya hay disponible en la ciudad de Buenos Aires?

Este servicio se encuentra a la altura de los centros de mayor complejidad de la Ciudad de Buenos Aires. La única diferencia esque momentáneamente no se realizarán trasplantes de hígado. De todos modos, debido a la amplia experiencia, el equipo puede hacer frente a todas las etapas previas y posteriores del tratamiento. Por otrolado,latecnologíaqueofreceSMGesde primer nivel internacional.

¿Por qué surgió la necesidad de abrir el servicio?

Si bien la Hepatología como especialidad fue reconocida en nuestro país reciente-mente, hay que considerar que en Argen-tina los servicios de Hepatología y tras-plante hepático funcionan desde antes de los años 90, y que se trata de una especia-lidad que viene evolucionando a la par de un aumento en la demanda de atención. Todo esto ha llevado a que gastroenteró-logos y clínicos presten mayor atención al tema, efectuando las derivaciones de un gran número de pacientes con hepatopa-tías o complicaciones.

Se habla mucho de la hepatitis C en este momento, ¿por qué?

La hepatitis C es relativamente nueva para la historia de la medicina, recién en el año 1989 se la descubre como tal, y es un serio problema de salud pública entodoelmundo.Un20%omásdedelos pacientes infectados, evolucionan a cirrosis y/o hepatocarcinoma. En Argen-tinaseestimaunaprevalenciadel1,5%,lo que significa que existen más de 600.000 personas infectadas, siendo la principal causa de trasplante.

Existen varias dificultades para el manejo de esta enfermedad, por un lado la inexis-tencia de una vacuna para prevenir su contagio, y por otro, las limitaciones de los tratamientos disponibles. En la actua-lidad, la tasa de respuesta (que depende de factores relacionados al virus y de factores vinculados al huésped) es del 40 al70%,ademásde tratarsedeun trata-miento largo -entre 6 y 12 meses- con múltiples efectos adversos potenciales.Los avances en el conocimiento del ciclo replicativo y de enzimas virales, han permi-tido el desarrollo de nuevas drogas antivi-rales, drogas orales de acción directa, que prometen una tasa de respuesta del 90 a 95%conbuenatolerancia.

Los nuevos fármacos prometen erra-dicar la hepatitis C, ¿qué piensa Ud.?

Yo no soy tan optimista a este respecto, a corto plazo. Si bien se plantean tasas de curación muy altas, son diferentes los resultados dentro de un estudio de inves-tigación, bajo un protocolo estricto, a los delavidareal.Quierodecir,aúndebemoscotejar si esos resultados se reproducen fuera del marco de la investigación. Otro tema a considerar, es la accesibilidad al tratamiento, ya que es muy costoso. Además de que en nuestro país aun no seencuentraaprobadoporANMAT.

A nivel de la especialidad ¿qué pers-pectivas vislumbra?

Hoy tenemos aún un porcentaje significa-tivo de pacientes a los que no podemos confirmar un diagnóstico, inclusive utili-zando la biopsia, lo que seguramente cambie en los próximos años. Por otra parte, las hepatopatías crónicas, sea cual sea su causa (enfermedades virales, metabólicas como la hemocroma-tosis, esteatohepatitis, consumo de alco-hol, etc), evolucionan a la fibrosis, cuyo estadio final es la cirrosis, en más o menos tiempo. Son diferentes los factores que influyen en la progresión a la cirrosis; algunos dependen del agente causal y otros del paciente. De hecho, por ejemplo, existen casos en los que se elimina la noxa (ej. virus, consumo de alcohol, etc) y aun así la fibrosis avanza. Posiblemente en el futuro tanto los diag-nósticos como los tratamientos sean indi-vidualizados.

Seguramente los nuevos tratamientos permitan evitar la progresión de muchas de las enfermedades o revertir otras y tal vez no hablemos más de trasplante, o por lo menos de trasplante de órganos, sino de trasplante de células o de algún otro tipo de tratamiento más simple.

¿Y en cuanto al tratamiento de la fibrosis?

Si bien en la actualidad el único trata-miento efectivo para evitar la progresión de la fibrosis es diagnosticar y eliminar el agente causal, se recomienda identificar aquellos factores que pueden agravarla (consumo de drogas, alcohol, corregir trastornos metabólicos como resistencia a insulina, dislipidemias, etc). Además se están investigando tratamientos para revertir la fibrosis o evitar su progresión, se está evaluando la eficacia de los inhi-bidores del sistema renina-angiotensina como drogas anti-fibrogénicas, entre otras.

¿Y en cuanto a patología tumoral?

Elhepatocarcinomaconstituyeel90%delos tumores hepáticos malignos primarios, es la quinta causa de cáncer en el mundo y su incidencia está en aumento. Esta varía según el área geográfica y si bien la causa es multifactorial, se desarrolla en el contexto de una enfermedad hepática crónica-enun90%deloscasosasientaen hígados con cirrosis- siendo más frecuente en hombres que en mujeres y en el contexto de enfermedades virales, (HCV,HBV)ydealgunasenfermedadesmetabólicas como hemocromatosis. Este es un tema que nos va a ocupar en los próximos 10 a 15 años en Argentina, ya que su incidencia está claramente en aumento y en la actualidad se vincula fundamentalmente a cirrosis secundaria a virus C.

Si bien existen distintas opciones tera-péuticas como tratamientos percutáneos, cirugía o trasplante, el objetivo es la detec-ción en estadios tempranos, para poder ofrecer un tratamiento curativo. Tanto el pronóstico como las opciones terapéuticas dependen no sólo del estadio tumoral sino también de la función hepática, del grado de hipertensión portal y del estado general del paciente (lo que llamamos “perfor-mance status”).

El servicio funciona brindando atención a pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas, los días viernes de 17 a 20 hs.Para solicitar un turno, los pacientes pue-den comunicarse al 0810-333-8876.

Esteatosis Fibrosis

Dra. María Pía RaffaMédica hepatólogaServicio HepatologíaSanatorio de los ArcosSwiss Medical Group

Cirrosis

12 13

¿Cómo se llevó a cabo la implemen-tación inicialmente?

El paciente en recepción sacaba un pro-tocolo para clínica y era derivado al gabi-nete de evaluación del riesgo médico, donde la enfermera le hacía una serie de preguntas en no más de 2 minutos y le asignaba una categoría, según su criterio profesional y las pautas definidas pre-viamente (en una guía realizada por los coordinadores y staff médicos).

Estascategoríasson:NIVEL1,paraaten-ción inmediata (por ej. politraumatizados o conángorodesmayos);NIVEL2,deaten-cióndentrodelos30´delingreso(emba-razadas independientemente del motivo de consulta y determinadas situaciones pautadassegúnunaguía)yNIVEL3,deatenciónen30’omás.

La prueba piloto de 2 horas diarias se lanzó en noviembre de 2011 con un enfer-mero (en aquel momento, acompañada por un médico) y luego, en marzo de 2012 se implementó el horario definitivo, de Lunes a Viernes de 12 a 20 hs.

Triage intrahospitalario: el caso Swiss Medical Center Pueyrredón

El triage es un método que permite hacer una selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, necesidades terapéuticas y recursos disponibles. En los hospitales generalmente es realizado por el personal de enfermería. En Swiss Medical Group se implementó por primera vez en Swiss Medical Center Pueyrredón (SMCP) en 2011.Æqualis entrevistó a la Lic. Patricia Gram-matico, para conocer los detalles y evolu-ción del mismo.

¿Cómo surgió la idea de implemen-tar un sistema de triage en SMCP?

Hacía tiempo que, junto con el Dr Payas-lian (director en ese momento de los Cen-tros Médicos Ambulatorios) notábamos la necesidad de gestionar la demanda de atención por guardia de otra manera. En los años previos a la implementación del triage, ésta se había incrementado exponencialmente -cerca de 400 mil per-sonas requirieron atención en el 2011- y la modalidad de atención era por orden de llegada, discriminándose únicamente aquellas personas que ingresaban en situaciones críticas. Si bien, en cierta for-ma, esto constituía un “triage empírico” que realizaba el personal administrativo, no era suficiente para solucionar las difi-cultades que podían presentarse.Así fue que decidimos buscar un método que nos permitiera optimizar los tiem-pos de atención priorizando los casos de mayor gravedad. El sistema de triage intra-hospitalario respondía a esa necesidad.

¿Cuáles eran los principales proble-mas que se querían solucionar?

Era importante poder ordenar la aten-ción de los pacientes en determinados horarios donde la demora podía impactar directamente sobre la calidad de la aten-ción brindada. A ello se sumaba la parti-cular distribución física del SMCP, que estabaestructuradoen3edificios:lasaladeesperaenel subsuelo,el shockroomen la planta baja y las especialidades médicas de guardia activa en otro edificio.Tal distribución contribuía a acrecentar los problemas observados.

Información Swiss Medical Group

Lic. Patricia GrammaticoJefa Dpto. de EnfermeríaClínica ZabalaSwiss Medical Group

¿Encontraron dificultades en esta etapa?

Sí.Fuenecesarioreforzareltrabajointer-disciplinarioyelniveldecompromiso.Nosencontramos con resistencia por parte de algunos profesionales, lo que por momen-tos ponía en riesgo el éxito del triage. Por otro lado, se trabajó inicialmente con un grupo de enfermeros, capacitándolos para que ellos mismos fueran replicando ese conocimiento a sus pares. La supervisión de los procesos, la corrección in situ de las situaciones que se fueron presentando, el acompañamiento al personal de enferme-ría involucrado y sugerir propuestas de mejora continua tanto en el área adminis-trativa como médica no fue fácil. ¿Cuáles fueron las primeras conclu-siones a las que llegaron?

El triage nos permite evaluar 3momen-tos: desde la recepción por el personaladministrativo al triage, desde el triage al momento de la atención médica, y desde la atención médica hasta el alta/deriva-ción. A partir de estas mediciones, lo pri-mero que observamos es que el tiempo derespuestadisminuíaenun65%enlospacientes categorizados como nivel 2 y enun59%en losdenivel3, valedecir,el sistema demostraba ser efectivo para mejorar el tiempo de atención de pacien-tes que requieren un tratamiento inme-diato. A su vez, esto garantiza que los recursos humanos y físicos del sector se gestionaran de manera óptima. Otro

resultado importante fue la reducción de los casos de urgencias (códigos rojos que se presentaban en sala de espera).

¿Quiénes realizan el triage en la ac-tualidad?

El triage siempre estuvo a cargo de licenciados en Enfermería y enfermeros. Ellos valoran al paciente, determinan las necesidades prioritarias y le asignan un nivel de atención. Pensamos que todo el éxito de esta tarea pasa por la calidad del recurso humano.

¿Se proyecta implementar este sis-tema en otras instituciones de Swiss Medical Group?

La idea es poder tener el triage en todas las unidades asistenciales, como se está implementando en el Sanatorio De Los ArcosySMCP.EnClínicaZabalasegura-mente se implementará, dado que conta-mos con servicio de guardia con especia-lidades médicas.

El cuarto de triage está ubicado en la planta baja de la entrada al edificio de Av. Pueyrredón 1441.

VENTAJASDELSISTEMADETRIAGE:•Permitecategorizarelriesgomédicoinminente.•Adecuatiemposdeesperayrecursoshumanosymaterialesdeacuerdoalriesgo.•Cadavezmásutilizadoendepartamentosdeemergencias.

UN CORRECTO PROCESO DE TRIAGE...• Tarda no más de 2 minutos.• Se efectúa con un adecuado equilibrio entre rapidez y minuciosidad.• Tomar en cuenta el problema presentado y la apariencia general del paciente.• Controla signos vitales sólo si es necesario para poder precisar la urgencia del cuadro o si el tiempo lo permite.• No busca obtener un diagnóstico, a pesar de que esto puede ser muchas veces posible.• Si un paciente tuviera una condición que pudiera alocar en más de una categoría, siempre considera la de mayor urgencia.• Si un paciente cambiase su condición clínica durante la espera, se le realiza un re-triage.

Tabla extraída del trabajo “Implementación del Triage intrahospitalario en Swiss Medical Center Pueyrredón” (Grammatico P., Galván N., Valenzuela G., Manfred V., Rey M.)

Clasificación nivel de atención

Nivel 2

Nivel 3

82´

113´28´

51´

Tiempo de respuestaPre implementación Triage

Tiempo de respuestaPost implementación Triage

54´

62´

Reducción del tiempo de respuesta

en minutos

65%

59%

Reducción del tiempo de respuesta

%

COMPARACIÓN DE TIEMPO DE RESPUESTA, EN PROMEDIO DE MINUTOS, ENTRE PRE Y POS IMPLEMENTECIÓN DE TRIAGE.

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Evaluación de tecnologías sanitariasInformación Swiss Medical Group

Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de SMMP

Tresiba: insulina degludec para dia-betes tipo 1 y tipo 2

Descripción

La diabetes es considerada por la OMS como el tercer factor de riesgo de muer-te en el mundo (luego de hipertensión y tabaquismo), estimándose que será la séptima causa de muerte a nivel mundial para 2030. Los pacientes con diabetesconsumen más recursos de salud que el restodelapoblación,explicandoel15%del gasto total en salud.El90-95%padecediabetestipo2(DBT2)yelrestotipo1(DBT1).El objetivo del tratamiento es lograr un adecuado control metabólico con hemog-lobinaglicosilada<7%afindereducirelriesgo de complicaciones a largo plazo. La insulina es el único tratamiento dispo-nibleparaDBT1,mientrasquelamayoríadeDBT2requeriráinsulinaenetapasmástardías de la enfermedad. Los análogos de insulina son más es-tables que la insulinaNPH, logrando unsimilar control metabólico, con menor riesgo de hipoglucemias. La insulina de-gludec, es un análogo de insulina de ac-ción ultraprolongada. Ha sido aprobada parasuusoenpacientesDBT1yDBT2.Se administra en forma subcutánea una vez por día, con un intervalo mínimo de dosis de 8 horas. Al inyectarse, se ab-sorbe lenta y constantemente, logrando una vida media superior a las 25 hs. y un tiempo de acción de 40 hs. Se administra en cualquier momento del día, con cierta flexibilidad horaria, pudiendo ser utilizada como insulina basal, asociado a bolos de insulina de acción corta con las comidas o antidiabéticos orales. Una unidad de in-sulina degludec equivale a una unidad de insulina humana, facilitando esto la con-versión de un tipo a otro. Suspotencialesventajasson:menorries-go de hipoglucemias, mayor flexibilidad en horario de aplicación, menor número de dosis que insulina NPH (similar númerorespecto a otras insulinas análogas como la glargina y detemir; que requieren ser administradas siempre a la misma hora).

Evidencia disponible

En 2014 se publicó un metanálisis que compara degludec con glargina. No se

El Comité de Evaluación de Tecnolo-gías Sanitarias de Swiss Medical Medi-cina Privada se reúne periódicamente para analizar y definir las normas de cobertura de Swiss Medical Group. En esta sección se comparten y difunden análisis y definiciones surgidas de di-chas reuniones.

identificaron diferencias en el control metabólico alcanzado en Hb glicosilada entre ambas formulaciones, aunque en pacientesDBT1yDBT2quenohubieranrecibido insulina previamente, el uso de degludec se asoció a menores valores en glucemia preprandial. En 2012 un estudio aleatorizado comparó degludec con detemir en DBT1. La pri-mera rama utilizó degludec + insulina as-pártica, mientras que el comparador fue detemir con aspártica. A las 26 semanas de seguimiento, no se observaron dife-rencias significativas en la Hb glicosilada.Otros estudios aleatorizados de 2012 compararon degludec versus glargina, encontrándose una diferencia estadís-ticamente significativa en la calidad de vida a favor de degludec, no siendo la misma clínicamente relevante. Por el momento no hay evidencia que permita afirmar que el uso de degludec reduzcalanecesidaddebombas.Nohasido estudiado en pacientes que tienen hipoglucemias severas o frecuentes pese al uso de análogos convencionales, ni en niños. La evidencia que respalda el uso de degludec vs. glargina es de alta ca-lidad metodológica, mientras que deglu-dec vs. detemir es de moderada calidad metodológica.

Conclusiones

Evidencia de buena calidad metodológica sugiere que la insulina degludec tendría la misma eficacia que glargina pero un menor riesgo de hipoglucemia. Sin em-bargo, este beneficio es pequeño y no está demostrado que reduzca los episo-dios severos. El uso de degludec se aso-cia a mayores costos, no existiendo por el momento obligación de cobertura.

Políticas de cobertura

La medicación mencionada fue aprobada porANMATyEMAenel2013peronoporFDA,quesolicitóserealiceunensayoes-pecífico para evaluar riesgo cardiovas-cular. No está contemplada en las Res.1156/14 y 1048/14 y no es recuperable porS.U.R.

Por todo lo expuesto, Swiss Medical Me-dicina Privada no brinda cobertura de es-ta medicación.

Primer Curso de Hemorragia Post Parto de Swiss Medical Group

Elpasadoviernes27demarzotuvolugarel Primer Curso de Hemorragia post parto en el Auditorium del Sanatorio de los Arcos. La actividad, de acceso libre y gratuito, fue organizada por los Centros Obstétricos del Sanatorio de los Arcos (DLA) y la Clínica y Maternidad Suizo Argentina (CyMSA), y contó con el apoyo de la empresa Johnson & Johnson Medical. Participaron más de 80 médicos y enfer-merostantodeSwissMedicalGroupcomode instituciones externas tales como:Hospital Italiano, Sanatorio Otamendi y Hospital Santojanni, entre otros. El Curso estuvo a cargo de los Dres. Leonardo Mezzabotta, Sebastián Alessandria, Julio Dono, Guillermo Eisele, Raúl Lowenstein y Dra. Débora Suetta, quienes realizaron presentaciones de casos clínicos y de las guías de práctica clínica desarrolladas por SwissMedical Group. Asimismo, sellevaron a cabo talleres prácticos en dife-rentes mesas por las que los asistentes pudieron circular, y el laboratorio presentó suturas y homeostáticos. En la apertura del Curso, el Dr. Leonardo Mezzabotta, jefe médico de Obstetricia de DLA, puso el énfasis en la importancia de que los profesionales se mantengan actualizados en los temas de la especia-lidad, para poder dar la mejor respuesta ante la creciente complejidad de los casos que se presentan en la práctica. A continuación, el Dr. Sebastián Alessan-dría, coordinador médico de Obstetricia del mismo sanatorio, se refirió al valor preventivo de realizar un diagnóstico o- portuno y un tratamiento inmediato. Por su parte, el Dr. Julio Dono hizo mención a las intervenciones pre e intraoperato-rias en el manejo hemodinámico de estas pacientes; y el Dr. Guillermo Eiseletrató sobre la utilidad de la embolización uterina en el tratamiento conservador de esta patología. Finalmente fueronexpuestos por el Dr. Raúl Lowenstein,jefe de Obstetricia de CyMSA, y por la Dra. Débora Suetta, médica obstetra y cirujana integrante del plantel de DLA, los aspectos referidos al tratamiento quirúr-gico, haciendo hincapié en la conserva-ción uterina. El Curso finalizó con activi-dades de talleres donde los participantes practicaron suturas conservadoras en mo- delos uterinos.

Este tipo de eventos reafirman que la capacitación del personal de Enfermería, así como la de los médicos propios y externos -cuya presencia en la Jornada resultó numerosa y activa- es un objetivo primordial de los Servicios de Obstetricia deSwissMedicalGroup.

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Un estudio investiga la mención de malas conductas de investigación

identificadas por la FDA, en la literatura revisada por pares

Cadaaño,laFoodandDrugAdministra-tion(FDA)examinacientosdesitiosclíni-cos que realizan investigación biomédica en participantes humanos y ocasional-mente encuentra evidencia de desviacio-nes sustanciales de la buena práctica clí-nica y malas conductas de investigación.

Sin embargo, el organismo aún carece de un método sistemático para comuni-car dichas conclusiones a la comunidad científica, dejando abierta la posibilidad de que las malas conductas de investiga-ción detectadas pasen desapercibidas en la literatura revisada por pares.

El artículo que comentamos se propu-so identificar publicaciones de ensayos clínicos en los que una inspección de la FDA encontró evidencia significativa decondiciones o prácticas inaceptables y determinar si éstas eran mencionadas en la literatura revisada por pares. Para ello, se realizó un análisis transversal de do-cumentos públicos aparecidos entre el 01 deenerode1998yel30deseptiembrede2013,quedescribenlasinspeccionesdelaFDAalossitiosdeensayosclínicosy se determinó si los problemas detecta-dos habían sido o no mencionados luego en la literatura.

Seidentificaron157ensayosclínicospu-blicados con evidencia significativa de 1 omás de los siguientes problemas: fal-sificación o presentación de información falsa,22ensayos (39%);problemasconlos informes de eventos adversos, 14 en-sayos (25%); violaciones al protocolo,42ensayos(74%);registrosinadecuadoso inexactos, 35 ensayos (61%); falta deprotección de la seguridad de los pacien-tes y/o problemas con la supervisión o consentimiento informado, 30 ensayos(53%); y violaciones sin otra especifica-ción, 20 ensayos (35%). Sólo en 3 de las 78 publicaciones (4%) se encontra-ron menciones sobre las condiciones o prácticas inaceptables encontradas durante la inspección. Noseencontra-ron correcciones, retractaciones, expre-siones de preocupación, u otros comenta-rios que reconozcan dichos asuntos clave identificados por la inspección en publica-ciones posteriores.

Conclusiones

Los hallazgos obtenidos por las inspec-cionesquerealizalaFDAraravezsere-flejan en la literatura revisada por pares. Estas cuestiones plantean preguntas so-bre la integridad de un ensayo clínico, y la no mención de estos problemas en la literatura constituye una falta importante. LaFDAnosuelennotificaralasrevistascuando un sitio que participa en un ensa-yo clínico publicado recibe una inspec-ción, ni pretende alertar al público acerca de la mala conducta de investigación que encuentra. Por otra parte, los documentos que da a conocer tienden a ser redacta-dos muy rápidamente, por lo que es difícil determinar cuáles ensayos clínicos publi-cados están implicados en acusaciones de mala conducta de investigación.LaFDAtieneresponsabilidadjurídicaasícomo ética con respecto a la mala con-ducta científica que encuentra durante sus inspecciones. No notificar a las co-munidades médicas o científicas sobre dichas denuncias sería incompatible con su misión de proteger la salud pública. Para ello, la FDA debería asegurar quecualquier evidencia sustancial de mala conducta esté disponible a los editores y los lectores de la literatura científica. Un mecanismo posible sería utilizar la base de datos de ensayos clínicos (www.clini-caltrials.gov) o crear un sitio web o una base de datos pública disponible en la que enumere todas las inspecciones de sitios clínicos y proporcione los enlaces correspondientes a los documentos rela-cionados con la inspección.

El estudio concluye que la FDA deberíaser más transparente sobre sus hallaz-gos de malas conductas de investigación. Aunque también destaca que la mayor responsabilidad de garantizar la integri-dad de la investigación en la literatura de revisión por pares corresponde a los pro-pios autores de los artículos presentados a las revistas. Actualmente, no existe el requisito formal para los autores que de-seen publicar ensayos clínicos, de revelar dichos datos. Las revistas deberían exigir que se dieran a conocer dichos resulta-dos. Todo ello ayudaría a elevar el están-dar de la comunicación de la investigación hacia una mayor transparencia.

Alerta farmacológica

Research Misconduct Identified by the US Food and Drug Administra-tion. Out of Sight, Out of Mind, Out of the Peer-Reviewed Literature. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamaintern-med.2014.7774

Dra. Mariela SuarezJefa FarmaciaSanatorio de Los ArcosSwiss Medical Group

Enfermería

Bebé colodión: a propósito de un caso clínico

El término griego “colodión” significa pe-gajoso. Como enfermedad, fue mencio-nada por primera vez en 200 a.C. en India,yen1892recibeelnombreactual:bebécolodión(BC).Setratadeunaformade presentación de la ictiosis (alteración en la cornificación producida durante la diferenciación epidérmica terminal para formar el estrato corneo). Su prevalencia es 1/50.000 nacidos vivos y la mortalidad ha descendido desde el 50% en losaños 60, al 11% en los 80. Lamayoríanace prematuramente, con una piel eri-tematosa y el aspecto de estar envueltos en un celofán apergaminado y tenso.

Comocomplicacionespuedenpresentar:sepsis, gangrena distal, pudiendo llegar a la septicemia. Potencialmente, neumonía por aspiración de células escamosas en el líquido amniótico. La mortalidad y morbilidad del BC están aumentadas principalmentepor la sepsis secundaria a infección cutánea, seguida de trastornos hidroelectrolíticos y dificultad en la termorregulación.

Diseño y objetivo

SetratadeunreportedecasodeunBCrecién nacido, durante su estancia en el ServiciodeNeonatologíadeCyMSA.El objetivo fue describir el tratamiento y la evolución durante la internación, con el fin de profundizar el buen manejo terapéutico y prevenir complicaciones en este tipo de pacientes.

Descripción de datos clínicos

Se trata de un recién nacido por parto vaginal, de sexo femenino. Presentación cefálica, ruptura espontánea de membra-nas, líquido amniótico claro, apgar 9-10. Edad gestacional 37 semanas, peso3.256 g, talla 49 cm., contorno cefálico33.5cm.Madrede22añosdeedad,sa-na, gesta 2 para 1, serología negativa, grupo sanguíneo 0 (+).

Al examen físico presenta piel brillante, edema tenso, edema con párpados dados vuelta hacia fuera (ectropión), edema de labios en forma de “O” boca de pez (esclabium), respirando aire ambiente. El diagnósticomédicoesBC,consospechade ictiosis congénita.

Segunda mención “Buenas prácticas” en IX Jornada de Enfermería de Swiss Medical 2014.

Lic. Alicia BenítezLic. Valeria Armas

Clínica y Maternidad Suizo ArgentinaSwiss Medical Group

Manejo terapéutico y cuidados

Al ingresoaNeonatología, secolocaenincubadora con microclima (humedad 80%) y se conecta a monitor de pulsoy saturador de oxígeno. Se cubre con vaselina líquida estéril todo el cuerpo y aplican lágrimas en gel en los ojos cada 2o3hs.Selaalimentaoralmenteporga-vagecada3hs.,consondaorogástricanofijada a la piel. A las 4 hs. del nacimiento es acompañada por sus padres. Presenta intolerancia oral (vómito y regurgitación repetida), observándose reflejo de bús-queda, por lo que se estimula la lactancia materna. Presenta diuresis y catarsis dentro de las primeras 12 hs de vida. Se valoró eldoloryseadministrósacarosaal24%,0,2 ml. en boca ante realización de algún procedimiento, y paracetamol vía oral se- gún indicación.Dermatología provee informe a los padres, Enfermería asesora sobre el tratamiento y Psicología brinda acompañamiento. Oftalmología indica continuar con trata-miento preventivo de úlcera de córnea. Infectología controla descenso paulatino de la humedad de la incubadora, con cul- tivos de vigilancia. Posteriormente es tras-ladada a terapia intermedia con controles estrictos. Dado que el riesgo de lesión de piel es alto, se decide minimizarlo a través del uso de ropa al revés, evitando el roce delacostura.Fonoaudiologíarealizapo-tenciales evocados. Con 16 días de vida, egresa con instrucciones para control y tratamiento ambulatorio.

Principales resultados

Durante la internación el neonato no presentó sepsis secundarias ni relaciona-das a lesiones de piel, manteniéndose normal su medio interno.

Conclusiones

Considerando que los cuidados neona-tológicos y un mayor conocimiento de las complicaciones de los BC permitenun mejor pronóstico para este tipo de pa-cientes, el eje de la terapéutica y cuidado fue la prevención. Se enfatizó el trabajo en equipo y junto al Comité de Cuidados de la Piel de SM se elaboró un protocolo de cuidados especiales.

18 19

Humo de tabaco ambiental: el enemigo silencioso que pocos conocen

Programas médicos

Dr. Andrés F. Manini (*)Médico Especialista en Medicina General y FamiliarExperto en Tabaquismo (SEPAR –España) Programas Médicos Swiss Medical Medicina Privada

El humo de tabaco ambiental (HTA)

El HTA, también llamado “humo de segun-da mano” o “inhalación forzada de humo de tabaco”, es una mezcla de humo indirecto de la punta encendida de un cigarrillo, ciga-rro o pipa, y el humo directo que los fuma-dores exhalan.El humo indirecto es el componente princi-pal del humo de segunda mano, y contiene concentraciones de carcinógenos más al-tasqueelhumodirecto.Noexisteunnivelseguro de exposición al mismo.

HTA y mortalidad

En el mundo, alrededor de 600.000 perso-nas mueren anualmente por la exposición al HTA, y la mayoría de estas muertes se da en mujeres y niños. En nuestro país, según los datos aporta-dos por el estudio “Carga de Enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina” realizado en 2013 por el IECS (Institutode Efectividad Clínica Sanitaria) la morta-lidad atribuible al HTA sería cercana a las 6.000 personas (alrededor de un 15%delas 40.000 muertes anuales relacionadas directamente con el cigarrillo).

De qué formas produce daño el HTA

•Losúltimosestudios(publicadosenelAt-lasdelTabaco4˚Edición–2012)certificanqueelHTAcontienemásde7.000sustan-cias tóxicas que permanecen hasta 15 días en los espacios cerrados.• Respirarlo causa daño inmediato a lossistemas respiratorio y cardiovascular. La exposición prolongada al HTA puede inclu-so causar cáncer de pulmón. Las embara-zadas, los fetos y los bebés expuestos al mismo tienen un riesgo particularmente elevado de sufrir consecuencias adversas para la salud.•Laexposiciónenbebésyniñospuedecau-sar síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), problemas respiratorios y proble-mas de aprendizaje y comportamiento.

Avances en la lucha contra el tabaquismo

El tabaquismo fue reconocido desde hace muchos años como problema de salud pú-blica, considerando que el fumar es la cau-sa más frecuente de muertes que pueden evitarse.Fuedefinidopor laOrganizaciónMundial de la Salud como una “enfermedad crónica, de carácter adictivo y recidivante”, e incluso se encuentra tipificado bajo el có-digoF17enelCIE(ClasificaciónInterna-cional de Enfermedades).Mucho se ha avanzado durante las dos últimas décadas en el conocimiento de la toxicidad del cigarrillo, las enfermedades a las que se exponen los fumadores y las estadísticas crecientes de discapacidad y mortalidad relacionadas.

El hecho de que la mayoría de los fumado-res(80%aproximadamente)seconviertanen adictos a la nicotina explica que los cam-bios en materia de protección y prevención hayan sido impulsados por la sociedad civil y los gobiernos mediante legislación efecti-va y creciente.

La legislación en Argentina

En nuestro país contamos con la Ley 26.687desdejuniode2011,reglamentadaenmayode2013(Decreto612/13).Abarcatemáticascomo:

•Publicidad,promociónypatrocinio.•Empaquetadoycomposicióndelospro-ductos.•Ventaydistribución.•Protecciónambientalcontraelhumodeproductos elaborados con tabaco.

Con respecto a este último punto decreta la “Prohibición de fumar en todos los espa-cios cerrados de uso público o privado in-cluyendo casinos y bingos, boliches, bares y restaurantes, teatros, museos y bibliote-cas, transporte público y estadios cubiertos. Queda expresamente prohibido fumar en lugares de trabajo tanto públicos como pri-vados. Sólo quedarán exceptuados de esa prohibición los patios, terrazas, balcones y demás áreas al aire libre de los espacios destinados al acceso de público, excepto en las escuelas y servicios de salud donde tampoco se podrá fumar en los patios”.

Es importante conocer y tener presen-te que el HTA mata aún a esas perso-nas que conscientemente han decidi-do no fumar o dejar de hacerlo.

• Losniños,porel sólohechodeconvivircon padres o tutores que fuman, tienen un riesgo aumentado de sufrir asma (20 al 40%),otitismedia(50%),neumonías(70%)ybronquitis(30%).

Para proteger la salud de todos es necesario que los profesionales nos comprometamos, informemos a nues-tros pacientes y nos convirtamos en motores de cambio.

BIBLIOGRAFIA- El Atlas del tabaco, cuarta edición, 2012. Dis-ponible en:www.tobaccoatlas.org.- Carga de enfermedad atribuible al tabaquis-mo en Argentina, 2013. Disponible en:www.iecs.org.ar.http://www.iecs.org.ar/iecs-visor-publicacion.php?cod_publicacion=1551.- Sitio web del Programa Nacional de Control del Tabaco (Ministerio de Salud de la Nación): www.msal.gov.ar/tabaco.

(*) Responsable Programa Provincial de Control del Tabaco San Juan. Miembro del equipo de trabajo para la elaboración de la “Guía Nacional

para el Tratamiento de la Adicción al Tabaco” (2011).

La exposición al HTA sigue siendo uno de los riesgos ambientales para la salud más críticos del mundo, y es más dañino que to-dos los otros contaminantes del aire en in-teriores. El hecho de que los no fumadores hayan sido forzados a inhalar el humo de otras personas ha llevado a movilizaciones ciudadanas sin precedentes y a la deman-da de medidas de control del tabaco, que incluyen leyes de aire limpio en interiores, aumento de los impuestos, restricciones de las ventas a menores, y prohibiciones de publicidad, promoción y patrocinio.

SUSTANCIAS QUÍMICAS MORTALESEN EL HUMO DEL TABACO

El humo del tabaco contiene más de 7.000

sustancias químicas y compuestos. Cientos

de éstos son tóxicoz, y al menos 69 son cancerígenos.

Acetona

Acetileno

Arsénico

Benceno

Butnao

Cadmio

Monóxido

de carbono

DDT

Formaldehído

Cianuro de

hidrógeno

Plomo

Metanol

Nicotina

Fenol

Polonio 210

Tolueno

Cloruro de

vinilo

Removedor de pintura

Sopletes de soldadura

Veneno para hormigas

Napalm

Líquido para

encendedores

Baterias de automóvil

Gases de combustión

de automóviles

Insecticida

Líquido para

embalsamar

Ejecución por gas letal

Pintura vieja, gasolina

con plomo

Combustible para

cohetes

Veneno para

cucarachas

Desinfectante para

tazas de inodoro

Armas nucleares

Solvente industrial

Plásticos

El humo del tabaco contiene

También se encuentra en

DAÑO CAUSADO POR HUMO DE SEGUNDA MANO

Evidencia suficiente:Enfermedad arterial coronaria, cáncer de pulmón.

Evidencia sugestiva:Accidente cerebrovascular; cáncer de seno nasal, cáncer de mama; en-

grosamiento de la pared de la arteria carótida; enfermedad pulmonar

obstructiva crónica; parto prematuro.

Adultos

Niños

Evidencia suficiente:Enfermedad del oído medio; síntomas respiratorios (tos, sibilancia, flema,

falta de aliento); deterioro de la función pulmonar; síndrome de muerte

súbita del lactante (SMSL); enfermedad respiratoria baja (incluidas infec-

ciones), bajo peso al nacer.

Evidencia sugestiva:Tumores cerebrales; linfoma, leucemia, asma.

20 21

Medicina Legal

La promoción y concientización sobre la importancia de la lactancia materna y las prácticas óptimas de nutrición segura para lactantes y niños de hasta dos años de edad encontró respaldo legislativo a través de la Ley 26.873,publicadael3dejuliode2013,destacándoseeltemacomode Salud Pública. Entre los alcances que promueve dicha norma se encuentran la promoción de la práctica y su difusión a la población en general así como el apoyo a la creación de centros de lactancia materna y bancos de leche materna.Asimismo, se pretende informar sobre la importancia del estado nutricional de las mujeres en edad fértil y en especial desde el embarazo, promover su apoyo nutricional hasta los 24 meses de vida de sus hijos.

La Convención sobre los Derechos del Niño

La legislación mencionada resulta con-cordante con la línea de tratados interna-cionales en materia de Derechos Huma-nos, en particular, la Convención sobre los Derechos del Niño, cuya jerarquía es reconocida constitucionalmente a través delart.75inc.22.En el marco de dicha convención se pro-pugna el compromiso de los Estados ten-diente a garantizar el disfrute del más alto nivel posible de salud para los niños y ser-vicios para el tratamiento de las enferme-dades y rehabilitación de la salud. Entre los aspectos destacados se menciona la lactancia materna, en la inteligencia que la misma es el mejor principio para una vida saludable.

Reciente reglamentación de la Ley que promueve la lactancia materna

La norma ha sido reglamentada con fecha 7deenerodelcorrienteañoatravésdelDecretoN22/2015,estableciendo,entreotras cosas, la lactancia materna exclu-siva hasta los seis meses de edad del niño como la más adecuada alimentación del mismo (incluyendo la leche humana administrada por pecho materno como aquella extraída del mismo) y la lactancia continuada de los seis meses a los dos años de edad.Para los supuestos en que la lactancia

Algunas consideraciones sobre la legislación en materia de lactancia

materna

Dra. Mariela TomassinoAbogada Coordinadora Gcia. Corporativa de LegalesSwiss Medical Medicina Privada

materna esté médicamente contraindica-da según la recomendación vigente de la Organización Mundial de la Salud, se con-sideran como otro medio, las prácticas óp-timas de alimentación.

Centros de Lactancia Materna y Ban-cos de Leche Materna

La norma promueve también la creación y apoyo de Centros de Lactancia Materna y Bancos de Leche Materna, impulsando la capacitación del personal de salud en todos los temas vinculados con la misma.La reglamentación entiende como Centro de Lactancia Materna el espacio dentro del ámbito asistencial exclusivo para la ex-tracción y conservación de leche materna con el objetivo de asegurar la alimentación a través de leche propia de la madre a to-dos los niños nacidos o ingresados en la institución.A su vez se reglamenta el Banco de Leche Materna como aquel servicio especializado, responsable de la recolección, transporte, procesamiento, control de calidad, conser-vación y distribución de la leche humana.El decreto amplía uno de los objetivos de la norma vinculado al apoyo a la madre traba-jadora en período de lactancia disponiendo la promoción de lactarios en los lugares de trabajo tendientes a que las mujeres en pe-ríodo de amamantamiento puedan extraer su leche y conservarla adecuadamente du-rante la jornada laboral.El Ministerio de Salud como autoridad de aplicación de la legislación en la materia, promoverá la realización de relevamien-tos anuales a los efectores de salud pú-blicos y/o privados con el fin de inspec-cionar el cumplimiento de la ley, así como también generará los vínculos necesarios para favorecer la responsabilidad social empresaria en la creación de los espacios mencionados.

María Montessori (1870-1952). Médica y educadora.

NacióenChiaravalle,provinciadeAncona,nortedeItalia,el31deagostode1870enel seno de una familia burguesa. A los 14 años comenzó a estudiar Ingeniería, la que abandonó para estudiar Medicina por su deseo de ayudar a la gente. En 1896 se gradúa, siendo una de las primeras médicas egresadas en una universidad de Italia. Empezó a ejercer su profesión en un manicomio, en el que observando el comportamiento de los niños hijos de las internas comenzó a interesarse por sus procesos de aprendizaje. De esta forma, sentaría las bases de un método pedagógico integral cuya filosofía edu-cativa se basa en el respeto hacia los niños y su capacidad de aprendizaje.La premisa era que si un niño tiene la oportunidad de utilizar la libertad a partir de los primeros años de desarrollo, llegará a ser un adulto con capacidad de hacer frente a los problemas de la vida. Sostenía que la educación debe impartirse desde el nacimiento y que a la mente de los niños se llega a través de los sentidos.Fue así que desarrolló materiales yejercicios que cubren diferentes áreas temáticas:matemáticas, lengua, ciencia,arte, música, historia. Cada uno de estos materiales se basó en sus observaciones sobre lo que los niños hacían naturalmente sin ayuda de los adultos. Las neurociencias y la psicología cognitiva confirman hoy los principios generales que sustentan el método Montessori. Existen estudios que ponen de manifiesto habilidades sociales y académicas superiores de niños educados en esta metodología.

Es difícil actualmente comprender el im-pacto que tuvo Maria Montessori en la

Dra. Edna BradichanskyMédica pediatraPolíticas MédicasDirección MédicaSwiss Medical Medicina Privada

Historia de la Medicina

renovación de los métodos pedagógicos a principios del siglo XX, pues la mayo-ría de sus ideas hoy parecen evidentes e incluso demasiado simples. Pero en su momento fueron innovaciones radicales, que generaron gran controversia, es-pe-cialmente entre los sectores más conser-vadores.

Desde 1909 hasta pocos años antes de fallecer desarrolló actividades públicas impartiendo conferencias y cursos en Estados Unidos, Inglaterra, Austria, Ale-mania, Holanda e Italia difundiendo el método educativo Montessori que había comenzado en Italia, con el desarrollo de las “comunidades infantiles” (que susti- tuían a las guarderías) y la apertura en 1907dela“CasadeBambini”enunbarriopobre deRomadondepuso en prácticasu método.

Escribióypublicóvarioslibros,entreotros:El método de la pedagogía científica, El ni-ño y la familia, La autoeducación en la es-cuela elemental, El secreto de la infancia.En 1929 fundó la Asociación Montessori Internacional (AMI) que tiene por objetivo salvaguardar los legados de María Mon-tessori, quien la dirigió hasta su muerte en 1952. Después continuarían su hijo Ma-rio,luegosunietaRenilde,yactualmentees dirigida por André Robertfroid, quienfueratambiéndirectordeUNICEF.Durante la Segunda Guerra Mundial fueexiliada por su posición anti-fascista, vivió en España y en Holanda con su hijo Mario y familia. Sin embargo, pasado un tiempo y ante el cierre de sus escuelas por Hitler, viajó a la India con su hijo, donde conoció aGandhiysiguióenseñandoaunestandoprisionera en su domicilio por ser de nacio-nalidad italiana en un país que era colonia inglesa.Finalizadalaguerra,regresóaHo-landa, donde falleció en 1952. Fuenominadapara elPremioNobel delaPazen3oportunidades(1949,1950y1951).

Su legado sigue vivo en todo el mundo. Permite a los niños de cualquier cultura, edad y clase social aprender las materias en forma sensorial y lúdica, sin libros de texto, sin premios ni castigos, sin deberes y sin exámenes.

“Los niños no hacen lo que quieren sino

que quieren lo que hacen”

El material didáctico que diseñó es de gran ayuda en el período de formación prees-colar, su método daba resultados y ella se fascinaba al ver que los niños aprendían juntos (los mayores ayudando a los más pe-queños) no sólo en métodos educativos sino también en las actividades de la vida diaria.

Actualmente, tanto en la Clínica y Ma-ternidad Suizo Argentina como en el Sanatorio de los Arcos funcionan lac-tarios para el personal y para pacien-tes internados.En agosto de 2014 el Ministerio de Sa-ludde laNacióndistinguióaCyMSAcomo Espacio Amigo de la Lactancia.

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Caleidoscopio *

Sección cultural

COLUMNISTA INVITADO: Lic. Pablo BertorelloMusicoterapeutaServ. Juego TerapéuticoSanatorio de los ArcosClínica y Maternidad Suizo ArgentinaClínica ZabalaSwiss Medical Group.

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“Musicoterapia minimalista” es un pro-yecto que llevo adelante desde hace 7años, para la integración e inclusión de personas con discapacidad u otras pato-logías. Aborda todo tipo de estilos musi-cales, pero principalmente utiliza mantras o canciones de estilo minimalista, que son simples de pronunciar y ejecutar para los pacientes, y funcionan como un medio terapéutico para potenciar la comunica-ción emocional.

En nuestra cultura, desgraciadamente, existe el prejuicio de que sólo pocos pueden cantar, sin embargo, los mantras y el canto africano, entre otros, nos re- cuerdan que el canto es algo universal, un vehículo al que todos podemos acceder y que toda voz, es única e irrepetible.

En 2009 comenzamos a producir discos de forma independiente para dar a conocer las canciones de los chicos. El primero se llamó “Amigus musicales” porque se desprendió de un taller de musicoterapia en el que el grupo de alumnos y pacientes compuso un mantra al que le dio el significado de amistad.

A aquel le siguió un CD basado en poesías del libro “El que quiere puede” de Marcela Sas, una paciente que tenía una discapacidad intelectual y en sus poemas hablaba sobre su vínculo con la sociedad y el amor de su familia. Tiene temas instrumentales y poesías recitadas por algunos poetas y por la hermana de un integrante del proyecto.

Luego empezamos a editar a los inte-grantes del taller que se animaban a ser solistas, como “Leo el metalero”. Ese trabajo se basó en una técnica vocal de sostén por la que Leo me fue guiando en los acordes, ritmos y texturas, a través de improvisaciones que se transformaron en canciones. Yo toqué un instrumento, pero él fue el compositor.

El disco de “Fiorella” es distinto. Ella es una niña que por su enfermedad (Sme. de Sanfilippo) no puede cantar, pero obser-vamos que cuando su nombre era cantado en la sesión, ella conectaba especial-mente. Entonces, junto a su mamá compu-simos la canción (su nombre en forma de mantra) y grabamos el disco como obse-quio para su cumpleaños.

En lo que hacemos, la belleza está defi-nida más por la autenticidad que por otros parámetros. No hacemos música confines estéticos como objetivo primario, sin embargo, las canciones terminan siendo bellas. Considero que lo esencial es lo expresivo y que la música puede y tiene que ser utilizada como una herramienta, posibilitando improvisar, crear una canción o auto relajarse.. en fin, brindar recursos para la autonomía. Alguien que tiene una discapacidad generalmente vive con muchos “no podés”, y en musicoterapia se encuentra con que tiene una voz y que sí PUEDE expresarse.

Solemos ir a programas de radio y hacemos 1 o 2 conciertos al año para todos los que

Tapas de los discos de sus alumnos: Amigus Musicales, Fiorella y Leo el metalero.

forman parte del proyecto, sus familias y amigos. En ellos no se cobra entrada, pero sí pedimos donar un juguete, que a su vez, donamos a un centro. El concepto es que la persona con discapacidad puede ayudar a otro, y eso le genera una responsabilidad.

Creo que la música es un nexo para todas las personas que lo necesiten y que lo deseen, más allá de su condición y de su salud. La música puede perdurar como un recurso en el corazón, excediendo el consultorio, la patología y lo que cada persona trabaje, porque realmente es universal.

Imágenes de presentaciones de “Amigus Musicales”.

facebook: Musicoterapia [email protected]

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