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Actualidades en el Manejo de la Hemorragia Crítica Aguda

¿Ha cambiado el paradigma del manejo de la Hemorragia Crítica Aguda?

28 de agosto de 2015

Hemorragia Crítica Aguda

Objetivos

Introducción Escenarios Clínicos

Efectividad y seguridad de la

transfusión Protocolos de transfusión

Intervenciones actuales

Conclusiones


Introducción

Hemorragia masiva Pérdida de sangre que requiere la reposición total de volumen

sanguíneo en <24h o del 50% en 3 h

Pérdidas superiores a 150 ml/kg peso corporal (como valor absoluto) o superiores a 1.5 ml/kg/min durante más de 20 minutos

Importante causa de morbilidad y mortalidad Paciente politraumatizados principal causa de muerte

intrahospitalaria (48h) y la segunda causa prehospitalaria

50% muertes relacionadas a politrauma por hemorragia

Transfusion Management of Trauma Patients

Anesth Analg 2009;108:1760–8

Relación 1:1:1

Balanced massive transfusion ratios in multiple injury patients with traumatic brain injury

Peiniger et al. Critical Care 2011, 15:R68

Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

N Engl J Med 2013;368:11-21

Obstetric Hemorrhage and Coagulation: An Update.

Volume 67, Number 7 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Copyright * 2012

Hemorragia posparto

Principal causa de morbilidad y mortalidad relacionada con embarazo

25% de las muertes durante el embarazo

Hemorragia Crítica Aguda Efectividad de la transfusión

La transfusión de concentrados eritrocitarios

autólogos (TCEA) es piedra angular en manejo de anemia en enfermo grave

≈50% de pacientes graves reciben al menos 1 TCEA durante su estancia en UTI

En voluntarios sanos la anemia puede ser tolerada hasta niveles de Hb <5 g/dl

La anemia severa (Hb < 7 g/dl) induce hipoxia y deterioro clínico en pacientes con disfunción cerebral, SCA, sepsis o cirugía mayor

Hemorragia Crítica Aguda Efectividad de la transfusión

La TCEA incrementa los niveles de Hb y contenido arterial de

oxígeno, optimizando la hipoxia tisular

2/3 partes de TCEA son administrados a pacientes con anemia leve a moderada sin sangrado activo

Terapia transfusional presenta variabilidad de aplicación entre profesional de salud y escenario clínico (8.8 ±2 g/dl)

Objetivo de mantener Hb 9 g/dl

La TCEA se asocia a riesgo de infección, mortalidad y aumento en días de estancia hospitalaria

Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions

MORTALIDAD:

La TCEA incrementa la tasa de supervivencia en infantes con Hb <4 g/dl a su ingreso

El efecto benéfico desaparece si transfusión no fue administrada dentro de 48 h

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007


MORTALIDAD: Estudio ABC (2002)

145 UTI europeas Alta mortalidad en

pacientes con TCEA UTI (19 vs 10%, p <

0.001) General (29 vs 15%,

p<.001) 28 días (22.7 versus

17.1%, p 1⁄4 .02)



MORBILIDAD: Estudio ABC (2002)

Incremento en días de estancia UTI y de disfunción orgánica Estudio CRIT (2004)

Incremento en complicaciones e incremento de días de estancia en UTI

Koch CG, et al (2006)

Incremento en riesgo de eventos postoperatorios como lesión renal, soporte ventilatorio prolongado, infecciones graves, complicaciones cardiacas y eventos neurológicos


Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill patients with moderate anemia: is there a benefit?

Cohorte retrospectiva

Pacientes (Hb 7-9.5 g/dl, sin

sangrado activo)

Grupos: G1. Pacientes anémicos no

transfundidos (PANT) G2. Pacientes anémicos

transfundidos (PAT)

Desenlace clínico,

morbilidad y mortalidad

Intensive Care Med (2013) 39:445–453

Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill patients with moderate anemia: is there a benefit?

Intensive Care Med (2013) 39:445–453

Conclusión: La TCEA incrementa los niveles de Hb y mejora el aporte tisular de oxígeno en pacientes con anemia moderada, pero NO se asocia a un beneficio claro y presenta efectos adversos.

The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis

37 estudios (13 ECA, 24 estudios observacionales de baja calidad)

12,421 pacientes adultos

Dosis: 1 a 10 U de plasma

Evaluó: mortalidad, LPA, FOM, etc.

TRANSFUSION 2010;50:1370-1383

Transfusión masiva No transfusión masiva


TRANSFUSION 2010;50:1370-1383

Lesión pulmonar aguda Falla orgánica múltiple


TRANSFUSION 2010;50:1370-1383

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que transfusión de plasma esta asociado a reducción de riesgo de mortalidad y falla multiorgánica en pacientes que requiere transfusión masiva.

¿La transfusión empeora la evolución clínica de los pacientes?

Concentrado eritrocitario: • Mortalidad • Morbilidad

PFC: • TRALI • TACO

Plaquetas: • TRALI • FIEBRE

Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies

2006 (1995)

Asociación Americana de Anestesiología

Propósito de mejorar al manejo perioperatorio de transfusión sanguínea y terapias adyuvantes y reducir el riesgo asociado a transfusión

Anesthesiology 2006; 105:198 –208


Recomendaciones de manejo perioperatorio de pérdida sanguínea y transfusión. Transfusión de concentrados eritrocitarios (CE) Monitoreo de pérdida sanguínea, perfusión y oxigenación Monitoreo de indicaciones de transfusión

Transfusión de CE Hb <6 g/dl NO transfundir con Hb >10 g/dl Evaluar transfundir con Hg 6 a 10 g/dl en presencia de

comorbilidades

Transfusión alogénica o autóloga



Recomendaciones de manejo perioperatorio de pérdida sanguínea y transfusión. Manejo de coagulopatía

Evaluación y monitoreo (plaquetas, TP, INR, TPTa, TT, Dímero D, función plaquetaria, fibrinógeno y tromboelastografía.)

Transfusión de plaquetas (<50 x 109/l) o sospecha de disfunción plaquetaria

Transfusión de PFC

Coagulopatía (TP >1.5 veces o INR-TTPa > 2 veces)

Deficiencia de factores de coagulación (Transfusión de más 1 volumen sanguíneo)

Reversión de warfarina

No esta indicado como volumen sanguíneo o albúmina

Transfusión de crioprecipitados

Fibrinógeno 80-100 mg/dl

Fármacos: desmopresina, hemostáticos tópicos y FVIIar


Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients

2013

Comité Británico de

Estándares en Hematología

Metodología GRADE

Transfusión sanguínea en pacientes con anemia sin hemorragia activa.

British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464



Indicaciones transfusión

Hb ≤7 g/dl (Grado 1B)

Hb objetivo 7 a 9 g/dl (Grado 1B)

Evaluar comorbilidades (Grado 1B)

Niveles de Hb 9 g/dl no trasfundir (Grado 1B)

Alternativas transfusión

La eritropoyetina no debe se utilizado en el tratamiento de la anemia en paciente grave (Grado 1B)

La suplementación de hierro no esta recomendada durante las enfermedades graves (Grado 2B)

Complicaciones asociadas a

transfusión TRALI

TACO

Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline

2013 (2007, 2010)

Metodología GRADE “STOP the Bleeding

Champaign”

Identificación y tratamiento de hemorragia y coagulopatía en trauma

“Bundles de diagnóstico y tratamiento”

Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76


Concentrado eritrocitarios

Se recomienda que el monitoreo y medición de la coagulación se inicie lo más pronto posible (1C)

Se recomienda que la Hb objetivo sea de 7 a 9 g/dl (1C)



Plasma Se recomienda la administración inicial de PFC en

pacientes con hemorragia masiva (1B) Se sugiere administrar una relación PFC:CE de 1:2

(2C) La transfusión de PFC debe ser evitada en

pacientes sin sangrado importante (1B)



Fibrinógeno y crioprecipitados Se recomienda la administración inicial de FBG en pacientes

con hemorragia masiva (1C)

Se recomienda el tratamiento concentrado de FBG o crioprecipitados en pacientes con hemorragia masiva con signos de TEG de disfunción de FBG o niveles plasmáticos de FBG 1.5 a 2 g/l (1C)

Se sugiere una dosis inicial de concentrado de FBG de 3 a 4 g o crioprecipitados a 50 mg/kg (2C)



Plaquetas Se recomienda la administración de plaquetas para mantener

niveles séricos de 50 x 109/l (1C)

Se sugiere mantener los niveles séricos de plaquetas de 100 x 109/l en pacientes con sangrado persistente o TCE (2C)

Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 concentrados plaquetarios o una aféresis plaquetaria (2C)

En pacientes con disfunción plaquetaria con sangrado microvascular continuo se sugiere el manejo con concentrados plaquetarios (2C)



Terapias farmacológicas Se recomienda administrar CCP para revertir el efecto de

anticoagulantes dependientes de vitamina K (1B) Se sugiere administrar desmopresina en pacientes con inhibidores

de plaquetas o enfermedad de von Willebrand (2C) Se recomienda administrar ácido tranexámico en pacientes con

sangrado o riesgo de hemorragia (1A)

Se sugiere administrar FVIIar en hemorragia y coagulopatía persistente después de medidas estándar para el control de sangrado (2C)



Vías de tratamiento Se recomienda que cada institución implemente

algoritmos de tratamiento basados en evidencia para el manejo de hemorragia (1C)

Se recomienda utilizar listas de cotejo (checklists) de

tratamiento como guía clínica de manejo (1B)

Se recomienda que cada institución evalúe el apego a los algoritmos establecidos para mejorar la calidad de manejo (1C)


2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Actualizacion del

Documento Sevilla

2013

SEMICYUC, SEDAR,

SEH, SETS, SETH, SEFH

Metodología GRADE

Indicaciones y buen uso de alternativas de transfusión sanguínea alogénica (ATSA) Med Intensiva. 2013;37(4):259-283


Documento Sevilla

Med Intensiva. 2013;37(4):259-283

• Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposicion de factores de coagulacion y reducir la tasa transfusional. (1C)

• Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quirurgico urgente o emergente. Sugerimos la administracion de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (2A)

• Pacientes no tratados con antagonistas de la vitamina K, con coagulopatia en el contexto de traumatismo, hemorragia periquirurgica o insuficiencia hepatica aguda. Sugerimos la administracion de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (2C)

Recomendaciones


Documento Sevilla

Med Intensiva. 2013;37(4):259-283

• Pacientes con traumatismos sangrantes. Recomendamos la administracion de concentrado de FBN para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (1C)

• Pacientes quirurgicos. Sugerimos la administracion de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional. (2B)

• La administracion de FBN en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugia cardiaca, de reparacion de aneurisma abdominal, cistectomia radical o hemorragia obstetrica. Siempre que la TEG o el estudio de coagulacion documenten deficit de FBN. (2B)

Recomendaciones


Documento Sevilla

Med Intensiva. 2013;37(4):259-283

• La administracion de ATX en pacientes con ulcera peptica sangrante. (2A)

• Pacientes politraumatizados con hemorragia significa- tiva. Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (1B)

• La administracion de fluidos en pacientes con sangrado critico. (2B)

• Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirurgica y soporte hemoterapico. Sugerimos el uso de rFviia para el tratamiento de hemorragia grave refractaria.(2C)

Recomendaciones


Documento Sevilla

Med Intensiva. 2013;37(4):259-283

• La administracion de CCP, en lugar de plasma fresco congelado (PFC) o factor vii recombinante activado (rFviia) en pacientes previamente tratados con AVK y en quienes se precisa revertir urgentemente la anticoagulacion. (2C)

• La administracion de rFviia en pacientes con hemorragia critica o refractaria, incluyendo HIC, hemorragia posparto y hemorragia en el periodo periquirurgico de la cirugia cardiaca o hepatica. (2C)

• Pacientes con perdidas graves de sangre. Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. (1C )

Recomendaciones

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica Secretaría de Salud

http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

Prevención y manejo de la hemorragia

postparto en el primer y segundo niveles de

atención

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la

hemorragia aguda del tubo digestivo alto no

variceal en los tres niveles de atención

Diagnóstico y tratamiento de la

hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio

inmediato

Tratamiento de la hemorragia traumática severa


Desafíos de la medicina transfusional

Transfusión NO siempre es eficaz

Indicación NO bien delimitada

Efectos adversos

Variabilidad transfusional

Umbral transfusional

C O N C L U S I O N E S

El manejo de hemorragia crítica aguda requiere:

Identificación temprana de la fuente de sangrado

Minimizar la pérdida sanguínea

Restaurar la perfusión tisular

Lograr estabilidad hemodinámica

La decisión de transfusión debe ser influenciada por datos de hipoxia tisular y no solamente por valores de Hb

C O N C L U S I O N E S

El manejo de hemorragia crítica aguda ha cambiado:

Estrategias de evaluación y monitoreo efectivas

Estrategias de transfusión restrictiva vs liberal

Estrategias de transfusión sanguínea y/o terapias farmacológicas

Implementación de estrategias de algoritmos basados en evidencia y listas de cotejo de acuerdo al contexto institucional

Evaluación del apego y control de calidad de los procesos de transfusión sanguínea.

MUCHAS GRACIAS….

Dr. Jesús Ojino Sosa García Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Crítico Director de Integración de Guías de Práctica Cínica. CENETEC-Salud Médico adscrito a Terapia intensiva. Hospital Médica Sur

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