443

16.1Actividad fsica

16.1.1

Beneficios

Promover la actividad fsica es una de las intervenciones

ms importantes que un mdico de familia puede hacer por

el amplio espectro de sus efectos positivos sobre mltiples

rganos y sistemas y sobre la calidad de vida, y tambin

porque es una de las pocas intervenciones que acta tanto

a nivel de prevencin primaria como secundaria y terciaria.

Incrementar la actividad fsica no es slo una estrategia de

promocin de la salud, sino que tambin reduce el riesgo

de las enfermedades crnicas ms frecuentes y es un arma

teraputica para las personas que ya las padecen.

16.1.1.1Definicin de actividad fsicay conceptos relacionados

La actividad fsica se define como cualquier movimiento cor-

poral realizado por los msculos esquelticos que produzca

un gasto energtico por encima del de reposo. Este con-

sumo de energa semide habitualmente en kilocaloras (kcal)

por unidad de tiempo y kilos de peso, en mililitros de oxgeno

consumido por minuto y kilos de peso o en equivalentes me-

tablicos (MET), que representan la razn entre el gasto

energtico realizado durante una actividad determinada y

el de reposo, que a su vez equivale aproximadamente a

1 kcal/kg/h o 3,5 ml de O2/kg/min. La actividad fsica tiene

una correlacin positiva con la forma fsica, que se refiere a la

composicin corporal, la resistencia cardiorrespiratoria o ca-

pacidad para transportar eficientemente oxgeno a los ms-

culos, la resistencia muscular o capacidad para mantener

contracciones musculares repetidas o una fija durante mu-

cho tiempo, la fuerza o capacidad para vencer una resisten-

cia o una fuerte oposicin al movimiento, la flexibilidad o ca-

pacidad para mover las articulaciones en su amplitud total

de movimiento y la velocidad o capacidad para realizar mo-

vimientos con la mayor rapidez o en el menor tiempo posible.

La actividad fsica total corresponde a todo lo que se hace

en las 24 horas del da, y se denomina gasto energtico dia-

rio. Comprende las actividades de la vida cotidiana, la acti-

vidad laboral u ocupacional y la actividad de tiempo libre. La

actividad fsica de las actividades de la vida cotidiana son

aquellas que resultan necesarias para el autocuidado (p. ej.,

asearse o vestirse), el mantenimiento de la vida o la relacin

con el entorno o los dems (p. ej., alimentarse o desplazar-

se a otros lugares o reunirse). La actividad fsica de la activi-

dad laboral u ocupacional corresponde a aquella que se

realiza en el trabajo o en lo que constituye la ocupacin prin-

cipal de la persona (p. ej., trabajo o estudio). Las activida-

des fsicas de tiempo libre son aquellas que se hacen en el

tiempo libre como aficin o pasatiempo (p. ej., tocar un ins-

trumento o pertenecer a un grupo de teatro de aficionados),

pero tambin incluye las conductas sedentarias (p. ej., ver

la televisin o jugar con videoconsolas).

El ejercicio fsico es una categora de la actividad fsica que se

desarrolla en el tiempo libre, por tanto comparte la misma de-

finicin anterior, pero, adems, el movimiento corporal est

planificado y estructurado, es repetitivo y su objetivo es man-

tener omejorar la forma fsica. Por tanto, sepuededefinir como

la actividad fsica que corresponde a un trabajo planificado,

estructurado y repetitivo, encuadrado dentro de la actividad

de tiempo libre y dirigido a mantener o mejorar la forma fsica.

El deporte es una categora del ejercicio fsico compuesto

por unos entrenamientos y la competicin con otras perso-

16.Actividad fsicay deporte

Ortega Snchez-Pinilla, R

Grandes Odriozola, G

Ramrez Manent, JI

nas o con uno mismo. Esta competicin puede ser a nivel in-

dividual, que suele corresponder a los deportes de esfuerzo

puro, o formando parte de un equipo, que corresponde a los

juegos.

Tanto la actividad fsica como el ejercicio, el deporte y la for-

ma fsica se asocian con numerosos y variados beneficios

para la salud. Muchas de las personas que realizan este tipo

de actividades cumplirn las recomendaciones que se ex-

ponen en la tabla 16.1, mientras que las personas que slo

realizan actividad basal o cotidiana de ligera intensidad son

consideradas inactivas.

16.1.1.2

Calidad de vida

El trmino calidad de vida relacionada con la salud hace

referencia a la sensacin general de bienestar, que incluye

dimensiones como la funcionalidad fsica y emocional, la au-

sencia de dolor, la sensacin de vitalidad y la capacidad

para trabajar, desarrollar las actividades cotidianas y desen-

volverse socialmente. La relacin de mayores niveles de ac-

tividad fsica, prctica regular de ejercicio fsico o deportes y

mayor forma fsica con mejor calidad de vida ha sido docu-

mentada en mltiples estudios transversales realizados tan-

to en la poblacin espaola como en la de otros pases. Las

evidencias cientficas basadas en estudios longitudinales y

experimentales son ms dbiles, pero algunos ensayos clni-

cos llevados a cabo en otros pases apoyan una relacin

causal entre mayores dosis de ejercicio y mejoras en la cali-

dad de vida. Esto es aplicable tambin para las personas

que padecen enfermedades crnicas o discapacidades.

16.1.1.3

Mortalidad

Se ha estimado que un 15% de todas las muertes son atri-

buibles a inactividad fsica y una dieta inapropiada. Hay

slidas evidencias que sealan que hacer 150 minutos se-

manales de actividad fsica moderada reduce aproximada-

mente un 25% la probabilidad de muerte prematura (la que

ocurre antes de la edad promedio demuerte en la poblacin

general). Las personas que realizan 7 horas semanales de

actividad fsica tienen una probabilidad un 40% menor que

las que no llegan a 30 minutos. Como se ve en la figura 16.1,

incluso pequeas cantidades de actividad fsica disminu-

yen de forma importante la probabilidad de muerte prema-

tura. Esto ocurre tanto en mujeres como en hombres de to-

das las edades e independientemente de la presencia de

otros factores de riesgo.

16.1.1.4

Salud cardiovascular

La salud cardiovascular incluye la capacidad funcional del

corazn y los vasos sanguneos. Los beneficios de la activi-

444

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Para nios y adolescentes Para adultos Para personas mayores

Tabla 16.1. Recomendaciones mnimas de actividad fsica

Todos los das 60 minutos de actividad

fsica aerbica que implique a los

grandes grupos musculares y requiera

aumentar la frecuencia cardaca

y el ritmo respiratorio

Al menos 30 min/da de actividad

aerbica moderada, 5 das a la semana

(equivalente a acumular

150 min/semana de actividad

moderada)

o

Al menos 20 min/da de actividad

fsica vigorosa, 3 das a la semana

(equivalente a acumular 75 min/

semana de actividad vigorosa)

Igual que para los adultos.

Cuando no puedan acumular

150 min/semana de actividad

aerbica moderada debido a

problemas crnicos, deben intentar

hacer lo mximo posible por su

condicin fsica

Prctica deportiva que implique carga

muscular, traccin esqueltica e impacto

osteoarticular un mnimo de 3 das

a la semana

Al menos 2 sesiones semanales

de 10 minutos de ejercicios de

fuerza/resistencia muscular

Al menos 2 sesiones semanales

de 10 minutos de ejercicios de

fuerza/resistencia muscular, equilibrio

y flexibilidad.

Se debe adaptar la intensidad del

esfuerzo a su nivel de forma fsica

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Minutos/semana de actividad fsicamoderada o vigorosa

0 60 180 240 300 360 420120

Riesgorelativo

Figura 16.1. Reduccin del riesgo de muerteprematura en las personas ms activas.Fuente: Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008.

dad fsica en este terreno son los ms documentados. Se

observa una reduccin de un 20-30% en el riesgo de enfer-

medad cardiovascular en las personas que realizan al me-

nos 150 minutos de actividad moderada por semana. Mayo-

res dosis de actividad conllevan mayores beneficios, pero

los efectos protectores comienzan a partir de caminar 60mi-

nutos a la semana. Esto ocurre tanto en mujeres como en

hombres, de todas las edades, en personas con discapaci-

dades o con diferentes enfermedades crnicas y factores

de riesgo.

Las personas que ya padecen cardiopata isqumica, insu-

ficiencia cardaca y enfermedad cerebrovascular o perifri-

ca deben realizar ejercicio fsico adecuado a su situacin

para aumentar su capacidad funcional y disminuir su riesgo

de complicaciones y muerte.

La actividad fsica total, el ejercicio fsico de tiempo libre y la

forma fsica cardiorrespiratoria se asocian a una menor inci-

dencia de hipertensin arterial (HTA) y a reducciones de las

cifras de presin arterial (PA) sistlica y diastlica, as como

de la hipertrofia del ventrculo izquierdo en hipertensos. Por

cada aumento de 1 MET en la forma fsica cardiorrespirato-

ria se reduce en un 19% el riesgo de HTA. Se ha observado

que los sujetos que practican deportes vigorosos reducen

en un 34% el riesgo de desarrollar HTA.

16.1.1.5Metabolismo

La actividad fsica se relaciona con unos perfiles lipdicos

ms favorables. Por cada 10 minutos de aumento de ejer-

cicio se produce una reduccin de 3,87 mg/dl del coles-

terol total (CT), de 5-8 mg/dl de los triglicridos y de 3,87 a

6,58 mg/dl del colesterol de lipoprotenas de baja densidad

(c-LDL), as como un aumento de entre 1,9 y 2,5 mg/dl del

colesterol de lipoprotenas de alta densidad (c-HDL). En la

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tambin existen pruebas de

que la actividad fsica reduce su incidencia entre un 11 y un

58%, las cifras de glucemia entre un 4 y un 23,6%, mientras

que aumenta la hemoglobina glucosilada un 5,1-15,4% y la

sensibilidad a la insulina un 11,5-59,1%.

16.1.1.6Obesidad

Asimismo, la actividad fsica, el ejercicio fsico y la forma f-

sica cardiorrespiratoria se relacionan con un menor desa-

rrollo de la obesidad, una menor ganancia de peso con el

paso de los aos, una disminucin del peso, pero sobre

todo de la grasa total y abdominal visceral y subcutnea, y

con el mantenimiento del peso perdido. La mayora de las

personas necesitan ms de los 150 minutos semanales de

actividad recomendada para mantener o perder peso. Posi-

blemente se precise el doble de actividad aerbica mode-

rada (5 horas por semana) y muchas personas necesitan

ms de 300 minutos a la semana de actividad moderada

para controlar su peso. Esto es aplicable tambin a los nios

y adolescentes.

16.1.1.7Salud del aparato locomotor

La prdida de masa sea asociada al envejecimiento pue-

de atenuarse con la prctica de ejercicios aerbicos que

comporten traccin de los huesos y de fuerza/resistencia

muscular. Esto se empieza a notar a partir de tan slo

90 min/semana de actividad, y los efectos son mayores

cuanto ms grandes sean las dosis de ejercicio. Las proba-

bilidades de padecer una fractura de cadera se reducen en-

tre las personas mayores que realizan entre 120 y 300 min/

semana de actividad moderada. Las actividades que con-

llevan esfuerzo muscular preservan la masa, fuerza y poten-

cia de los msculos.

Por otra parte, realizar una actividad fsica intensa y que pro-

voque carga sobre los huesos al menos 3 das a la semana

resulta esencial para que los nios y adolescentes desarro-

llen un esqueleto fuerte.

Las personas que padecen artritis y artrosis deben hacer

ejercicios de fuerza/resistencia muscular y de flexibilidad

(denominados ejercicios teraputicos), adems de ejercicio

aerbico, adecuados a su situacin para disminuir el dolor y

mejorar su capacidad funcional y calidad de vida.

16.1.1.8Cadas y dependencia en ancianos

Existen slidas pruebas cientficas de que la actividad fsica

regular reduce el riesgo de cadas entre los ancianos y re-

trasa su dependencia de otros. Esto se observa en las per-

sonas que realizan programas de ejercicios de equilibrio

y fuerza muscular durante 90 min/semana, adems de

caminar a una intensidad moderada durante 1 hora a la

semana. La prctica de taichi tambin reduce el riesgo de

cadas.

Existen asimismo datos de que la combinacin del traba-

jo aerbico con el de fuerza/resistencia muscular y flexibi-

lidad retrasa la dependencia de los ancianos de otras per-

sonas.

16.1.1.9Cncer

El riesgo de las personas activas de desarrollar cncer de

colon es un 30% menor y las mujeres activas presentan un

riesgo de entre un 20 y un 40% menor de padecer cncer

de mama que las inactivas. Se necesitan entre 3,5 y 7 ho-

ras/semana de actividad moderada para lograr estos bene-

ficios. La investigacin aporta cada vez ms pruebas que

sugieren que la actividad fsica puede ser preventiva para

otros cnceres, como los de endometrio, ovario o pulmn.

Aunque no hay datos suficientes respecto a otros tipos de

cnceres, se ha apuntado la hiptesis de que la actividad f-

sica podra conferir una proteccin global contra el cncer.

Asimismo, entre las personas que ya padecen diferentes ti-

pos de cnceres, los pacientes activos tienden a tener ma-

yor supervivencia y calidad de vida que los inactivos.

445

16. Actividad fsica y deporte

16.1.1.10Salud mental

Existen evidencias suficientes de que la actividad fsica re-

duce el riesgo de depresin y de deterioro cognitivo y que

mejora la calidad del sueo. No est tan claro si disminuye

tambin la incidencia de trastornos de ansiedad, pero pare-

ce que mejora sus sntomas. Tambin es teraputica para

las personas que ya padecen depresin. Estos beneficios

se han observado en aquellas personas que realizan activi-

dad fsica aerbica sola o en combinacin con ejercicios de

fuerza/resistencia muscular durante 30-60 minutos, 3-5 das

a la semana.

16.1.1.11Beneficios para la salud durante la infancia

Aunque no es frecuente la aparicin de enfermedades cr-

nicas en la infancia, la actividad fsica reduce la obesidad

y los factores de riesgo asociados a las enfermedades

cardiovasculares, DM2, HTA e hipercolesterolemia. Por otra

parte, mejora las relaciones sociales, la salud mental, el

bienestar psicolgico y promociona el crecimiento y el de-

sarrollo saludables de los sistemas cardiovascular y muscu-

losqueltico.

16.1.2Consejo y prescripcin de actividad fsica

16.1.2.1Oportunidades para interveniren la consulta de Atencin Primaria

A pesar de los indiscutibles beneficios descritos en el apar-

tado anterior, la mayora de la poblacin en los pases desa-

rrollados no cumple las recomendaciones mnimas de acti-

vidad fsica (vase tabla 16.1). Este hecho constituye una

llamada a la accin a todos los niveles: individual, familiar,

interpersonal, institucional (servicios de salud, ayuntamien-

tos, empresas, centros educativos) y gubernamental. Tam-

bin los profesionales de Atencin Primaria (AP) pueden

contribuir a luchar contra este creciente problema de salud

pblica: la inactividad fsica. Pero lo que encuentran, cuan-

do evalan el nivel de actividad fsica de sus pacientes, es

que ms del 70% son inactivos y ms del 60% de stos no

tienen intencin inmediata de cambiar su estilo de vida. No

sera razonable, ante este escenario, plantearse un aborda-

je universal de la inactividad fsica en las consultas de AP (fi-

gura 16.2).

Estos datos apoyan una estrategia selectiva, basada en dos

criterios: a) la presencia de otros factores de riesgo que

identifiquen al subgrupo que ms puede beneficiarse de la

actividad fsica y b) la intencin de cambio, que facilitar

que el paciente acepte la prescripcin de actividad fsica

por parte del profesional. Tras identificar a los pacientes

inactivos y aconsejarles brevemente el aumento de su nivel

de actividad fsica, se les puede ofertar una cita adicio-

nal, dedicada de forma especfica a la prescripcin de un

plan de actividad fsica o programa de ejercicio fsico. Esto

provocar una autoseleccin de aquellos ms interesados

en cambiar sus hbitos sedentarios y reducir la poblacin

diana a aproximadamente el 30% de todos los inactivos.

Una ciframs aceptable para las condiciones de falta de tiem-

po y presin asistencial, propias de las consultas de AP (fi-

gura 16.3).

16.1.2.2Estrategia de intervencin

Como se ve en la figura 16.3, la estrategia de intervencin

propuesta consta de 5 pasos, que se identifican con las

siguientes 5 aes: a) averiguar; b) aconsejar; c) acordar;

d) ayudar, y e) asegurar. Esta estrategia se deriva de la de-

sarrollada para el abordaje del tabaquismo por el Instituto

Nacional de Cncer de Estados Unidos en la dcada de

1980. Se considera que esta estrategia es til en AP por su

sencillez, escasos requerimientos de entrenamiento y tiem-

po, as como por las evidencias cientficas que avalan su

efectividad.

a) Primer paso: averiguar. Consiste en identificar a aque-

llos pacientes que no cumplen las recomendaciones mni-

mas de actividad fsica descritas en la tabla 16.1 y que

constituyen la poblacin a la que se dirige la intervencin

del mdico de familia. Adems de identificar a los pacientes

inactivos, se busca tambin conocer las caractersticas y

factores clave, a partir de los cuales poder personalizar o in-

dividualizar los objetivos y mtodos implicados en el cambio

de conducta, maximizando su efectividad y el beneficio en

salud. Segn el Modelo de Creencias en Salud, la conduc-

ta saludable que buscamos est determinada en parte por

la percepcin del individuo acerca de la susceptibilidad y

gravedad de los problemas de salud relacionados con el

446

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Intervalos de edad

Hombres

Mujeres

25 35 45 55 65 75

80%

75%

70%

65%

60%

55%

50%

Figura 16.2. Prevalencia de pacientes inactivosen las consultas de Atencin Primaria en Espaa.Fuente: Grandes G, 2008.

sedentarismo y los beneficios que conlleva el ejercicio. La

serie de preguntas incluidas en la tabla 16.2, realizadas por

el mdico de familia, posee un valor predictivo positivo de

un 88% para identificar a los pacientes que no cumplen los

niveles mnimos de actividad fsica recomendados. Ms

del 70% de todos los pacientes que visitan al mdico de fa-

milia no cumplen las recomendaciones mnimas de activi-

dad fsica.

b) Segundo paso: aconsejar. Se trata de posicionarse

como mdico, frente a la conducta poco saludable de los

pacientes inactivos, proporcionando una recomendacin

breve, clara, asertiva y personalizada para cada paciente,

sobre la importancia de aumentar el nivel de actividad fsica.

Basndose en los riesgos y beneficios comentados en el

paso anterior, el objetivo es poner de manifiesto la importan-

cia de la actividad fsica, para conocer de forma rpida la

motivacin para el cambio de conducta del paciente. Segn

la teora de la accin razonada, adems de lo comentado

acerca de riesgos y beneficios, la intencin de cambio de

conducta viene determinada en parte por la norma social,

las creencias sobre aprobacin-desaprobacin de esta

conducta por parte de las personas o grupos importantes

para el individuo. El mdico de familia es considerado por

muchos pacientes como el profesional de la salud que les

447

16. Actividad fsica y deporte

Averiguar:

Aconsejar:

Acordar:

Ayudar:

Asegurar:

Plan de actividad fsica (PAF)

Refuerzo, apoyo y objetivos generales del PAF

Identificacin de barreras y posibles soluciones

Negociacin de objetivos realistas de entrenamiento

Gua prctica para aumentar la actividad fsica

Prescripcin escrita de:

Tipo de actividad fsica

Intensidad

Duracin

Frecuencia

Progresin en 3 meses

Seguimiento y continuidad

Materiales

educativos:

beneficios/riesgos

y barreras

No preparada

S Preparada

Disonantes

S

Acepta

cita PAF?

Consonantes

Consejo

No

Haces ejercicio? Refuerzo

Seguimiento

oportunista

Identificacin

de inactivos

Diagnstico

motivacin

Seleccin

tratamiento

Figura 16.3. Algoritmo de intervencin para promocionar la actividad fsica en las consultas de Atencin Primaria.Fuente: Grandes G, 2003.

ofrece mayor confianza, a la hora de informarse para tomar

decisiones sobre su salud. Tambin se pueden explorar por

parte del mdico otros componentes de la norma social,

como la opinin de la familia o los amigos. Otras teoras de

cambio de conducta, como la de accin planificada o la so-

ciocognitiva, introducen un tercer factor determinante del

cambio de conducta que puede ser explorado en este paso:

la autoeficacia, definida como la percepcin por parte del

paciente de su capacidad de control de la conducta y el lo-

gro del cambio. Es importante hacer especial hincapi en

aquellos pacientes que tienen problemas de salud o facto-

res de riesgo relacionados con la inactividad fsica, ligando

el incremento en la actividad fsica al control de esos pro-

blemas (vase tabla 16.2).

c) Tercer paso: acordar. En este paso se pretende adecuar

la intervencin a la intencin de cambio. Si el paciente no est

preparado para incrementar su nivel de actividad fsica, res-

ponder de forma disonante al consejo del mdico, dir que

no sabe si est dispuesto a hacer ejercicio o que tal vez no es

el momento de acordar una cita para ello. En estos casos, el

objetivo no es el cambio inmediato, sino dejar abierta la po-

sibilidad futura de hacerlo y que el mdico le informe de que

estar dispuesto a ayudarlo cuando quiera. Estos pacientes

necesitan tiempo para que madure su motivacin para el

cambio, determinada por mltiples factores personales e in-

terpersonales, familiares, laborales, sociales, etc. Es impor-

tante darles informacin escrita, que resuma los riesgos y be-

neficios ya comentados, desmitifique las barreras y plantee

su imprescindible motivacin, que ahora no tienen, as como

la disponibilidad del mdico para ayudarles en el futuro.

Si el paciente est preparado para cambiar, responder

consonantemente al consejo. En este caso, se seleccionan

con l los objetivos y procedimientos de intervencin apro-

piados, basndose en sus preferencias y capacidad de

cambio. El objetivo general debe ser el cumplimiento de las

recomendaciones mnimas necesarias expuestas en la ta-

bla 16.1, que se pueden resumir en hacer 30 minutos al da

de actividad fsica moderada, un mnimo de 5 das por se-

mana, o al menos 20 minutos de actividad vigorosa, un m-

nimo de 3 das por semana. Por lo general, es necesario

acordar una cita especficamente dedicada a considerar las

preferencias del paciente respecto al tipo de ejercicio que

quiere realizar, sus necesidades y obstculos para el cam-

bio, lo que, a su vez, determinar los componentes o la in-

tensidad de la intervencin. Se le debe ofertar una consulta

de aproximadamente 15 minutos de duracin, en un plazo

no superior a 30 das, en la cual se negociar y prescribir

un programa de ejercicio fsico.

448

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Etapas Accin Objetivo Ejemplo

Tabla 16.2. Cmo identificar y aconsejar a las personas inactivas

Prembulo Una vez atendido el motivo

de consulta, se solicita el

permiso del paciente para

abordar el tema del ejercicio

Cerrar el motivo de consulta

para abrir el proceso de

intervencin sobre actividad

fsica

Antes de finalizar, me gustara

plantearle algo que puede estar

ligado con sus sntomas [problemas

de salud, etc.]. Me gustara hablar

con usted sobre la actividad fsica

que realiza habitualmente Le

parece bien?

Identificacin de

pacientes inactivos

Preguntas sobre frecuencia,

duracin e intensidad del

ejercicio

Clasificar al paciente como:

Activo

Inactivo

Hace ejercicio normalmente?

Cuntos das a la semana?

Cuntos minutos cada da?

Con qu intensidad?

Averiguar creencias Preguntas sobre beneficios

de la actividad y riesgos

del sedentarismo

Clasificar al paciente como:

Informado

No informado

Qu piensa sobre los beneficios

del ejercicio?

Conoce las consecuencias

de la inactividad fsica?

Recomendacin de

cambio y valoracin

de creencias

Consejo breve, claro,

asertivo y personalizado:

Como mdico considero

que

Clasificar al paciente como:

Consonante

Disonante

Si realizara ejercicio regularmente,

obtendra numerosos beneficios...

(Especificar estos beneficios en cada

caso)

El ejercicio es la mejor forma de

evitar los problemas de salud ms

frecuentes que aparecen con la edad,

como

Diagnstico

de la motivacin

Pregunta sobre la intencin

inmediata de cambio

Clasificar al paciente como:

Preparado

No preparado

Estara dispuesto a incrementar

su nivel de actividad fsica en este

momento?

Quiere una cita para que

realicemos un plan de actividad

fsica?

Concretar fecha

El 30% de los pacientes inactivos, aproximadamente, acep-

tarn esta cita. Se les debe ofrecer informacin escrita prepa-

ratoria de esta consulta, que refuerce su intencin de cambio,

resumiendo los beneficios que van a conseguir, dndoles

informacin prctica sobre cmo cumplir las recomendacio-

nes mnimas de actividad fsica, mediante el establecimien-

to progresivo de objetivos parciales, hasta llegar al objetivo

final: la seleccin de actividades ldicas y divertidas, adems

de la realizacin de pequeos cambios en las actividades

cotidianas o laborales, que impliquen caminar, subir esca-

leras, etc.

d) Cuarto paso: ayudar. Se trata de disear un plan de au-

mento de la actividad fsica que incluya: un programa de

ejercicio fsico til para conseguir los objetivos acordados

con los pacientes sedentarios, abordar las barreras contra

el cambio y adquirir habilidades y recursos que lo faciliten,

mediante la utilizacin de tcnicas conductuales. Este plan

puede complementarse con otro tipo de tratamientos mdi-

cos o con la derivacin a recursos e instalaciones deporti-

vas en la comunidad. Se recomienda que esta sesin edu-

cativa, de unos 15 minutos de duracin, se lleve a cabo en

una cita especficamente dedicada a tal fin, en la que se

realizarn las siguientes acciones:

Reforzar las razones para cambiar y apoyar al paciente

en la intencin de hacerlo: si el paciente mantiene su in-

tencin de cambio o ya ha comenzado a realizar algo de

ejercicio, es bueno felicitarle por ello, recordarle los benefi-

cios que esto conlleva y las consecuencias positivas de pa-

sar a ser una persona activa. Para mantener estos cambios

a lo largo del tiempo, hay que integrarlos en sus costumbres

y hbitos de vida, para lo que es bueno tener un plan, como

el que se va a realizar a continuacin.

Negociar el objetivo general de incremento de la activi-

dad fsica: el principal objetivo es que los pacientes seden-

tarios logren la mnima dosis de actividad fsica recomen-

dada y la mantengan a lo largo de toda la vida, segn se

expone en la tabla 16.3.

Abordar potenciales problemas y anticipar soluciones:

se debe preguntar al paciente: Qu problemas pien-

sa que podrn dificultar que haga ejercicio?. Los ms

frecuentes son la falta de tiempo, la presencia de patolo-

gas y la falta de instalaciones y recursos de apoyo en la

comunidad. Tambin se le debe preguntar: Qu piensa

que le ha funcionado o funcionar a la hora de realizar ejer-

cicio?.

En cuanto al problema de la falta de tiempo, es importante

hacer notar que lo que se buscan son 30 minutos, entre los

ms de 900 diarios durante los que estamos despiertos. Es-

tos 30 minutos no tienen por qu ser seguidos, sino que

pueden dividirse en bloques de 10 minutos y pueden sacar-

se del tiempo que usamos para llevar a cabo algunas de las

actividades cotidianas. Por ejemplo, podemos bajarnos del

autobs o del metro una parada antes de nuestro destino e

ir a paso rpido al trabajo. Adems, es bueno robar estos

minutos a actividades sedentarias, como ver la televisin.

Escuchar msica, o noticias, o lecciones o informes graba-

dos puede simultanearse con actividades como caminar,

correr o montar en bicicleta. Tambin es muy necesario y sa-

ludable disfrutar de paseos por paisajes atractivos. Se pue-

de utilizar un horario grfico para buscar los momentos del

da en los que se dispone de 10 minutos para hacer ejerci-

16. Actividad fsica y deporte

Tipo de actividad fsica (vase tabla 16.4)

Aerbica: moderada, vigorosa Ejercicios Ejercicios de

o una combinacin de ambas de fuerza flexibilidadb

Tabla 16.3. Dosis mnima de los elementos de la prescripcin de ejercicio para inicio y mantenimiento

Intensidad Moderada

FCE > 60% de FC

mxima (45% de FC

de reserva)

Vigorosa

FCE > 80% de FC

mxima (60% de FC

de reserva)

Cargas (peso) que

produzcan fatiga

al cabo de

8-12 repeticiones

Movilidad articular:

hasta los topes

Estiramientos:

sensacin de tirantez

soportable

Duracin mnima

recomendada

Acumular

30 min/da

3 perodos

de 10 minutos

150 min/semana

Acumular

20 min/da

2 perodos

de 10 minutos

75 min/semana

8 repeticiones

de 8 ejercicios

Movilidad articular:

10 repeticiones

Estiramientos:

mantener la tirantez

10 segundos

Frecuencia mnima 5 das/semanaa 3 das/semanaa 2 das/semana

no consecutivos

2 das/semana

no consecutivos

Dosis inicial en

personas totalmente

inactivas, progresin

y mantenimiento

La dosis de inicio del plan puede ser inferior a la mnima recomendada (p. ej., 10 min/sesin,

2 das/semana)

Incremento quincenal de 5 min/sesin o mensual de 1 da/semana hasta dosis mnima en 3 meses

Progresin a 6 meses: incrementar quincenalmente la actividad aerbica hasta doblar la dosis mnima

FC: frecuencia cardaca; FCE: frecuencia cardaca de esfuerzo.a Puede lograrse la dosis mnima recomendada con una frecuencia inferior, siempre que se acumulen los minutos por semana requeridos.b Recomendado especialmente para mayores de 50 aos.

449

cio. A veces, lo ms difcil es dar el primer paso, a partir de

ah todo suele resultar menos complicado.

Hay patologas que, en principio, pueden dificultar la reali-

zacin de ejercicio. Sin embargo, la mayora de ellas se be-

nefician de la actividad fsica, como se ha explicado en los

apartados 16.1.1 y 16.2. Tampoco el cansancio o la edad

son obstculos insalvables. La actividad fsica aumenta la

vitalidad y no tiene lmite de edad.

El tercer problema ms frecuente que suelen sealar los pa-

cientes es la falta de instalaciones, especialmente necesa-

rias cuando hace mal tiempo. Hay muchas actividades que

pueden practicarse en casa. El baile es una de ellas. En mu-

chas ocasiones, aunque es cierto que faltan recursos nun-

ca son suficientes, no se conocen ni se aprovechan al

100% los existentes. Es muy importante contar con un in-

ventario actualizado de todos los recursos que existen en el

entorno (lugares y centros para realizar ejercicio, organiza-

ciones y asociaciones deportivas, etc.). La efectividad del

mdico de familia para promocionar la actividad fsica se

ver potenciada si est conectada a otras iniciativas de ur-

banismo saludable y a los recursosmunicipales, escolares y

deportivos disponibles en la zona.

Disear conjuntamente un programa de ejercicio para

3 meses: en primer lugar, hay que seleccionar el tipo de

ejercicio (tabla 16.4). Muchos pacientes llevan demasiados

aos inactivos, y es importante comenzar con actividades

sencillas y que gusten. La ms fcil es caminar, las ms

productivas en trminos de salud son correr o nadar, y las

ms divertidas, jugar con los nios o practicar deportes de

equipo.

Las actividades de la tabla 16.4 son aerbicas, definidas

como actividades que hacen trabajar grandes grupos mus-

culares, de forma rtmica y a una intensidad no excesiva, que

permite que los msculos obtengan la energa por va de la

gluclisis aerbica (aporte suficiente de oxgeno), por lo que

hacen trabajar al sistema transportador de oxgeno. Para los

nios y adolescentes, es importante que la actividad aerbi-

ca conlleve traccin e impacto osteoarticular, producido por

los saltos, carreras o cadas, que estimulan y fortalecen su

esqueleto, por lo que la prescripcin debe orientarse hacia la

prctica o el aprendizaje de algn deporte.

Otros tipos de ejercicio son los de fuerza/resistencia muscu-

lar y los de flexibilidad. Los ejercicios de fuerza/resistencia

muscular consisten en contracciones de gruposmusculares

que tienen como finalidad movilizar una carga o vencer una

fuerte oposicin al movimiento (dinmicos o isotnicos), o

contracciones de grupos musculares contra una resistencia

invencible (estticos o isomtricos). Las sesiones de ejerci-

cios de fuerza/resistencia muscular deben incluir un total de

8-10 ejercicios que trabajen los grandes grupos musculares

de las extremidades superiores, inferiores y tronco. De cada

ejercicio se deben hacer 1 o 2 series de entre 8 y 12 repeti-

ciones, con una carga (peso) que produzca fatiga al cabo

de esas repeticiones.

Los ejercicios de flexibilidad reproducen los movimientos de

las articulaciones hasta sus topes, sin carga ni resistencia

(movilidad articular), o mantienen elongado un grupo mus-

cular ms all de su longitud de reposo durante ms de

10 segundos (estiramientos).

En segundo lugar, hay que fijar la intensidad del esfuerzo

que se realiza durante cualquier actividad, que es el resulta-

do de la combinacin del nmero de grupos musculares

que intervienen en la realizacin de la actividad y de la fre-

cuencia con la que se contraen esos grupos musculares

(nmero de contracciones por minuto). Esto marca las ne-

cesidades de consumo de oxgeno del organismo durante

la actividad, que a su vez va a marcar la magnitud de la res-

puesta de la frecuencia cardaca (FC) al esfuerzo o frecuen-

cia cardaca de esfuerzo (FCE). La prescripcin y el control

de la intensidad del esfuerzo se hacen con esa FCE, que

pueden medir los pacientes palpndose el pulso carotdeo

o radial o mediante un pulsmetro. La intensidad moderada

de esfuerzo durante la actividad corresponde a una FCE en-

tre un 60 y un 79% de la FC mxima (220 edad), la intensi-

dad alta corresponde a una FCE entre un 80 y un 90% de la

FC mxima, y por encima de ese 90% se considera intensi-

dad muy alta. Por debajo del 60% de la FC mxima no hay

seguridad de que la actividad fsica produzca beneficios

para la salud, por tanto, se es el lmite mnimo de la FCE

que hay que alcanzar para tener la seguridad de que la ac-

tividad que se hace tiene efectos perceptibles sobre la sa-

lud. Las personas presumiblemente sanas deben hacer

ejercicio por encima de ese lmite y pueden llegar a alcanzar

la intensidad correspondiente a su mximo esfuerzo (FC

mxima) si lo desean. Las actividades ms intensas gene-

ran ms beneficios con menos tiempo de dedicacin. Las

actividades de la tabla 16.4, clasificadas enmoderadas y vi-

gorosas, pueden ser utilizadas de forma orientativa para

prescribir tambin la intensidad, si se explican las velocida-

des a las que se deben realizar. Pero como en la intensidad

del esfuerzo influyen la edad y el nivel de forma fsica car-

diorrespiratoria o capacidad funcional, puede ocurrir que el

paciente no alcance al lmite mnimo de la FCE haciendo la

actividad tal como marca la tabla.

La manera ms precisa de prescribir la intensidad quiz

sea en forma de porcentaje de la FC de reserva (FC mxima

FC sentado). La equivalencia con el porcentaje de la FC

mxima es: esfuerzo moderado = 45-59% de la FC de reser-

va; esfuerzo vigoroso = 60-85% de la FC de reserva, y por

encima del 85% de la FC de reserva se considera esfuerzo

de intensidad muy alta. La manera en que se calculan los

porcentajes de la FC de reserva se muestra en la figura 16.4.

En tercer lugar, hay que acordar la duracin de las sesiones

de ejercicio. El tiempo mnimo son 10 minutos de actividad

por sesin, hasta acumular 20 minutos al da de una activi-

dad aerbica clasificada como vigorosa (vase tabla 16.4) o

30 de una clasificada como moderada. Es necesario acu-

mular 2 horas y media de actividad aerbica moderada a la

semana o 1 hora y cuarto de vigorosa. La recomendacin

450

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

451

16. Actividad fsica y deporte

Moderadas (3-6 MET) Vigorosas (> 6 MET)

Tabla 16.4. Tipos ms comunes de actividades aerbicas

Aerbic acutico, ejercicios en el aguaAerbic de bajo impactoAtletismo (saltos y lanzamientos)Bdminton (diversin)Baile griego, de Oriente Medio, hula, flamenco, danza del vientre oregional

Bailes de saln (discoteca, folklore, de figuras, en fila, pasos irlandeses,polca, vals, tango, pasodoble, meldico, mambo, chachach)

Ballet clsico o moderno, twist, jazz, zapatearBaloncesto (diversin)Bisbol o softbol, lanzarBicicleta esttica (50-150 W)Bicicleta: < 20 km/h, general, para ir al trabajo o por placerBolosBote de pedalesBuceo respirando por tuboCaminar 4-8 km/hora, en llano y con piso uniformeCaminar bajando escalerasCaminar empujando una silla de ruedas, pero no como trabajoCaminar hasta 6 km/hora cuesta arribaCaminar llevando nios o cargas de # 7 kg en llano o bajando escalerasCaminar paseando al perroCaminar subiendo las escaleras con < 11 kg de pesoCanotaje, remando a # 5 km/horaCazaCombinacin de caminar-correr (componente de trabajo de carreramenor de 10 minutos)

Correr en llano a menos de 6 km/horaCorrer en silla de ruedasEjercicio aerbico y gimnstico en aguaEsgrimaEsqu acuticoEsquiar cuesta abajoGimnasia artstica, en generalGimnasia de calentamiento suaveGolfHpicaJuego del tejoJuegos de los nios (saltar a la pata coja, las cuatro esquinas, rescate,con aparatos de patio, goma, pite, bote botero, etc.)

Juegos malabaresKayakLanzamiento de herraduras o de tejosLevantamiento de pesas (pesas libres, tipo nautilus o universal),halterofilia o culturismo

Lucha (un combate = 5 minutos)MonopatnMoto de nieveMotocrossNadar (estilo libre a < 45 m/min)Navegacin a vela en competicinPdel (diversin)Patinaje sobre hielo (menos de 15 km/hora)Pesca (general)Piragismo, canotaje o kayak en aguas bravasRemo ergomtrico esttico (< 100 W)Salto de trampolnSurfing, cuerpo o tablaTenis (dobles)Tenis de mesaTiro con arcoTrote (jogging) en minitrampolnVoleibol acuticoVoleibol, diversin, equipo de 6-9 miembros

MET: equivalentes metablicos.

Aerbic de impacto elevadoAerbic, escaln con $15 cm de alturaAscensin de montaaAtletismo (obstculos, vallas)Bdminton (competicin)Baloncesto (competicin)Baloncesto en silla de ruedasBalonmano (juego)Bicicleta a partir de 20 km/horaBicicleta de montaaBicicleta esttica (> 150 W)Buceo o pesca submarina como hombre ranaCaminar a 8 km/hora en llano, piso uniformeCaminar con mochila, en generalCaminar con raquetas de nieveCaminar subiendo las escaleras con > 12 kg de pesoCanotaje porteando bultosCanotaje remando a > 5 km/horaCarrera de orientacinCircuito de gimnasia, en generalCorrer campo a travsCorrer en el aguaCorrer en llano a partir de 6 km/horaCorrer sobre el propio terrenoEscalada, ascenso o descenso en rpelEscalera ergomtrica rodanteEsqu de fondo ($ 4 km/hora)Esqu ergomtricoEsquiar (en general)FrontenisFtbol americano o europeoGimnasia de calentamiento intensaHpica (ir al trote)Hockey hieloHockey hierbaMarcha de competicinMarcha rpida militarMoto acuticaNadar braza (en general)Nadar espalda (en general)Nadar estilo libre, a partir de 45 m/minNadar mariposa (en general)Natacin sincronizadaPdel (competicin)Patinaje en lneaPatinaje sobre hielo ($ 15 km/hora)Patinaje sobre hielo (en general)Patinaje sobre ruedasPelota vasca (cesta-punta)Pesca en arroyos, en vadosPoloRemo ergomtrico esttico (> 100 W)RugbySalto a la combaSaltos de esqu (subir llevando los esqus)SquashSubir escaleras corriendoTenis (individual)Trineo, deslizarse por toboganes, bobsleigh, lugeTrote (jogging) por terrenos con cuestasVoleibol (competicin)Voleibol playaWaterpoloYudo, jiu-jitsu, karate, kickboxing, taekwondo

ms sencilla es hacer al menos 30 minutos, o acumularlos

en 3 perodos de 10 minutos, de una actividad en la que in-

tervengan numerosos grupos musculares con una frecuen-

cia de contracciones que mantenga la FC por encima del

60% de la mxima durante todo ese tiempo.

En cuarto lugar, la frecuencia. La mnima corresponde a

3 das no consecutivos de la semana en los que distribuir la

actividad fsica aerbica y la ms recomendable a 4-5 das.

Lo ideal es llegar a hacer ejercicio todos los das. Adems,

sera muy beneficioso y recomendable suplementar el ejer-

cicio aerbico con otros de fuerza/resistencia muscular, al

menos 2 das a la semana, e incluir ejercicios de flexibilidad

como los de movilidad articular o los estiramientos. Estos

ejercicios son ms beneficiosos y necesarios a medida que

aumenta la edad.

En quinto lugar, la estructura de la sesin. La prescripcin

realizada con los elementos anteriores, que corresponde al

perodo principal de acondicionamiento, debe incluir un pe-

rodo de calentamiento, consistente en iniciar la actividad de

forma muy suave y mantener la intensidad por debajo del

60% de la FC mxima durante 5 a 10 minutos, dependiendo

de la duracin de la actividad en el perodo siguiente, o ca-

minando despacio e ir aumentando progresivamente la ve-

locidad de marcha durante ese tiempo. Asimismo, al pero-

do principal de acondicionamiento le debe seguir un tiempo

de vuelta a la calma, consistente en atenuar poco a poco la

actividad hasta detenerse en unos 5-10 minutos o caminar

durante ese tiempo. Al final de los perodos de calentamien-

to y vuelta a la calma, se pueden realizar ejercicios de esti-

ramiento de los msculos de las extremidades inferiores.

Finalmente, la progresin. Es muy importante empezar por

lo que cada paciente pueda hacer, siendo realistas, e ir

avanzando poco a poco a partir de ah. Se puede comenzar

con sesiones de 10 minutos e ir alargando su duracin a 15,

20, 25, 30 minutos, cada 2 semanas, hasta llegar a 60 minu-

tos por sesin, con una frecuencia inicial de 2 das a la se-

mana, que se vaya aumentando mes a mes a 3, 4 y 5 das o

hasta llegar a hacer ejercicio todos los das de la semana, y

una intensidad de esfuerzo suave inicialmente (inferior al

60% de la FC mxima), que se vaya incrementando de for-

ma progresiva a lo largo de las primeras 12-16 semanas.

Proveer una prescripcin escrita de ese programa

y una gua para realizarlo: la intensidad, duracin y fre-

cuencia semanal determinan la dosis de actividad fsica,

cuya prescripcin debe realizarse por escrito y el pacien-

te debe registrar posteriormente su cumplimiento. El plan de

aumento de la actividad fsica ha de llevar al paciente a lograr

la mnima dosis recomendada y superarla (vase tabla 16.3).

Por ejemplo, en el Programa Experimental de Promocin de

la Actividad Fsica, evaluado en Espaa en 2004, se aportaba

a los pacientes el modelo de prescripcin de la figura 16.5,

incluido en una carpeta, que contena una breve gua de re-

comendaciones generales, como las que se han comenta-

do en este apartado.

e) Quinto paso: asegurar. Se deben concretar las fechas

de seguimiento para proporcionar asistencia, apoyo conti-

nuado al cambio a lo largo del tiempo y ajustar los planes te-

raputicos. Tras la sesin de prescripcin del plan de au-

mento de la actividad fsica, es conveniente llevar a cabo

una segunda sesin a los 3 meses para comprobar el regis-

tro de sesiones realizadas y consolidar las dosis mnimas de

actividad y una tercera demantenimiento a los 6meses para

evaluar la progresin. Esto lo puede hacer el propio mdico,

otros profesionales de AP o externos, como los especialistas

en actividad fsica o monitores deportivos.

16.1.2.3Efectividad de la estrategia de intervencin

Esta estrategia de intervencin se ha mostrado efectiva en

las condiciones habituales de AP en Espaa, pues con ella

se ha conseguido incrementar un 30% el nivel promedio de

actividad fsica de los pacientes (Grandes G, 2009) (figura

16.6). En conjunto, se puede afirmar que en 6 meses consi-

gue un 4% de xitos entre los pacientes inactivos. Estos re-

sultados se obtienen gracias al 30% que aceptan la cita de

su mdico de familia para la prescripcin de un plan de ac-

tividad fsica. Entre estos pacientes a los que se les pres-

cribe un plan de actividad fsica, el 11% de los mayores de

50 aos y el 7% de los que tienen menos de esta edad lo-

gran cumplir las recomendaciones mnimas 6 meses des-

pus (nmero necesario a tratar: 11 y 14), incrementando el

nivel promedio de actividad fsica en un 100% y en un 50%,

respectivamente.

Estos resultados pueden superarse de forma notable si a es-

tos programas se aade la evaluacin peridica de la acti-

vidad y forma fsica de los pacientes, realizada en instala-

ciones deportivas que colaboren con los servicios de AP.

En general, la efectividad de esta estrategia de intervencin

puede mejorarse con: a) herramientas de apoyo del sistema

de informacin que se utilice en la consulta para la evalua-

cin del nivel de actividad fsica de los pacientes, el registro,

452

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

FC de reserva FC mxima FC sentado

20% de FC de reserva ! (FC de reserva " 0,2) #FC sentado

50% de FC de reserva ! (FC de reserva " 0,5) #FC sentado

Ejemplo:

Para un paciente de 50 aos con una FC sentadode 80 lpm

FC de reserva ! (220 50) 80 = 90

20% de FC de reserva ! (90 " 0,2) # 80 ! 98 lpm

50% de FC de reserva ! (90 " 0,5) # 80 ! 125 lpm

Figura 16.4. Clculo de la fuerza cardaca de reserva.FC: fuerza cardaca; lpm: latidos por minuto.

453

16. Actividad fsica y deporte

Figura 16.5. Modelo de prescripcin escrita del plan de actividad fsica, utilizado en el Programa Experimentalde Promocin de la Actividad Fsica.

Plan de actividad fsica para NOMBRE DEL PACIENTE

Fecha de inicio: 21 de abril de 2012

Das laborables:

Tipo de ejercicio 1: CAMINAR DEPRISALa intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones

Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablarcon normalidad

Tipo de ejercicio 2: NATACINLa intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones

Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablarcon normalidad

Momento de la actividad: 8 a 8:30 de la maana y 7 a 8 de la tarde

PROGRAMA TRIMESTRAL del 21 de abril de 2012 al 11 de julio de 2012

Semanas Duracin N. das Rodee los das en los que ha realizado la actividad

Fines de semana:

Tipo de ejercicio 1: MONTAISMOLa intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones

Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablarcon normalidad

Tipo de ejercicio 2: NATACINLa intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones

Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablarcon normalidad

Momento de la actividad: sbados y domingos por la maana

PROGRAMA TRIMESTRAL del 21 de abril de 2012 al 11 de julio de 2012

Sbados Actividad Minutos Domingos Actividad Minutos

Fdo.: Dr. BLAS PUNTO REDONDO

Centro de Salud Las Vegas

Del 21 de abril al 2 de mayo 30 min/da 2 1. L M X J V 2. L M X J V

Del 5 al 16 de mayo 30 min/da 3 1. L M X J V 2. L M X J V

Del 19 al 30 de mayo 35 min/da 4 1. L M X J V 2. L M X J V

Del 2 al 13 de junio 35 min/da 4 1. L M X J V 2. L M X J V

Del 16 al 27 de junio 40 min/da 4 1. L M X J V 2. L M X J V

Del 30 de junio al 11 de julio 45 min/da 5 1. L M X J V 2. L M X J V

26 de abril a rellenar por el paciente 27 de abril

aviso, toma de decisiones y prescripcin del plan de activi-

dad fsica; b) equipos multidisciplinares, que adems del

mdico impliquen a enfermera y administrativos de AP, edu-

cadores en salud, monitores deportivos, etc.; c) entrena-

miento de los clnicos y resto del personal para optimizar la

prescripcin de actividad fsica, y d) coordinacin con recur-

sos de la comunidad y servicios que posibiliten la derivacin

o la ejecucin de intervenciones ms intensivas o basadas

en cuidados escalonados.

16.1.3Valoracin del estado fsico para el deporte

No ha sido establecido si la consulta con un mdico es pro-

tectora para las personas con o sin enfermedades crnicas

que quieren aumentar su nivel de actividad fsica. Las per-

sonas sin enfermedades crnicas cardiovasculares, en-

docrinometablicas, respiratorias y osteomusculares y sin

sntomas, tales como dolor precordial, mareos o dolores ar-

ticulares, no necesitan consultar a un profesional sanitario

para hacer ejercicio fsico.

Existen cuestionarios dirigidos a los pacientes para que

evalen si tienen que consultar con su mdico antes de au-

mentar su nivel de actividad fsica. Un ejemplo muy utilizado

es el Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q, Ca-

nadian Society for Exercise Physiology; www.csep.ca), que

se muestra en la figura 16.7, al que se ha aadido una octa-

va pregunta referente a la edad.

Se considera que las personas que responden afirmativa-

mente a cualquiera de esas cuestiones deberan consultar

con su mdico antes de iniciar un programa de ejercicio. Se

454

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Figura 16.6. Efectividad del Programa Experimental de Promocin de la Actividad Fsica en Atencin Primaria en Espaa.Fuente: Grandes G, 2009.

Cambio en 6 meses

N. PEPAF ControlActividad moderada y vigorosa,

min/sem

Total 4.317 82,6 65,1 18,1

Edad < 50 aos 2.050 64,4 63,4 0,0

Consejo 771 51,0 12,9

Prescripcin 339 94,4 31,5

Edad 50 aos 2.267 100,8 67,1 34,5

Consejo 794 87,7 22,5

Prescripcin 344 131,1 67,0

Actividad moderada y vigorosa,

MET-h/sem

Total 4.317 5,70 4,42 1,3

Edad < 50 aos 2.050 4,62 4,21 0,3

Consejo 771 3,66 0,7

Prescripcin 339 6,75 2,4

Edad 50 aos 2.267 6,78 4,62 2,2

Consejo 794 5,85 1,3

Prescripcin 344 8,94 4,4

Cumplir las recomendaciones

de actividad fsica, %

Total 4.317 18,8 15,0 3,9

Edad < 50 aos 2.050 14,2 13,3 0,5

Consejo 771 11,1 2,4

Prescripcin 339 21,0 7,0

Edad 50 aos 2.267 23,6 16,3 7,3

Consejo 794 22,1 5,8

Prescripcin 344 27,1 11,0

Diferencias ajustadas (intervalo de confianza 95%)

entre grupos y subgrupos

30 15 0 15 30 45 60 75 90

Minutos por semana

En contra

de la intervencin

A favor

de la intervencin

2 1 0 1 2 3 4 5 6

MET-h/sem

6 3 0 3 6 9 12 15 18

Porcentaje

debera hacer eso mismo si aparecen los sntomas de la fi-

gura 16.7 una vez comenzado el programa.

Los protocolos que hay que utilizar en esta consulta mdi-

ca estn sometidos a controversia. Los objetivos de la valo-

racin mdica son descartar la existencia de problemas de

salud que puedan entraar riesgo de complicaciones car-

diovasculares durante el esfuerzo y regular la prescripcin

de ejercicio, adaptndola a la situacin de la persona exa-

minada. Cuando se plantean actividades ms vigorosas o

la intensidad del esfuerzo es ms alta, hay mayores riesgos

si la persona tiene alguno de esos problemas y la progre-

sin gradual es la norma ante cualquier duda sobre ellos.

La precaucin ms importante es controlar el trabajo car-

daco, sobre todo en las fases iniciales del programa de

entrenamiento, y en caso de enfermedad conocida o sospe-

chada, hay que mantener una intensidad por debajo del

porcentaje de la FC mxima que se fije para ella, para lo

que puede ser necesario el uso de un pulsmetro con alar-

mas.

Debe revisarse la historia de antecedentes mdicos y depor-

tivos, los hbitos de riesgo y la presencia de sntomas cardio-

vasculares y respiratorios. La exploracin fsica puede incluir:

examen anatmico, valoracin del apoyo plantar, alineacin

de extremidades y columna vertebral, asimetras, talla, peso,

composicin corporal, frecuencia y regularidad del pulso, PA

y auscultacin pulmonar y cardaca. Es recomendable tam-

bin controlar la hematimetra, la glucemia y los lpidos.

Se debe realizar un electrocardiograma y recomendar la

realizacin de una prueba de esfuerzo a la vista de la infor-

macin obtenida en los pasos anteriores y ante la presencia

de signos, sntomas o sospecha de problemas cardiovascu-

lares. A las personas mayores de 50 aos previamente inac-

tivas, con dos o ms factores de riesgo cardiovascular, que

planeen hacer ejercicio de intensidad vigorosa, se les debe

informar sobre la conveniencia de hacer una prueba de es-

fuerzo, ya sea en los servicios de medicina deportiva o de

cardiologa. La existencia de contraindicaciones para su

realizacin, la frecuencia de falsos positivos y negativos,

junto con sus consecuencias, pueden hacer que el riesgo

asumido sea mayor que el beneficio potencial derivado de

los datos proporcionados por el test.

La valoracin del estado fsico para el deporte de competi-

cin debera ser realizada por los mdicos deportivos.

16.1.4Actividades comunitarias

El reto de la promocin de la actividad fsica en el contexto

clnico es cmo difundir estas intervenciones efectivas de

forma generalizada, sostenible y continuada en los centros

de salud. Son pocos los mdicos de familia que realizan

prescripcin de ejercicio fsico. Se deben conectar estas ini-

ciativas con otras de salud pblica, como la derivacin a

instituciones deportivas y programas comunitarios. Pero

tambin estos enfoques de captacin de pacientes inacti-

vos en AP y su derivacin a centros deportivos han obtenido

resultados limitados en cuanto a la cobertura poblacional

que consiguen.

Se requieren, por tanto, enfoques innovadores que adapten

estrategias de intervencin de probada efectividad como

las expuestas en este captulo al contexto real de los centros

de salud. Esto debe involucrar a todos los profesionales de

AP, que han de plantearse su papel dentro de la estrategia

de intervencin, cooperando todos de forma conjunta con

una misma meta. Para ello, es preciso hacer cambios en la

organizacin de estos servicios que abran la agenda de

trabajo de los profesionales a la promocin de la actividad f-

sica. Tambin son necesarias nuevas herramientas inform-

ticas de apoyo que ayuden a la realizacin de las interven-

ciones. Es importante recordar que pocas intervenciones

sanitarias tienen un impacto potencial sobre la salud de la

poblacin como la promocin de la actividad fsica.

El centro de salud desempea un importante papel en la

promocin de la actividad fsica en la comunidad en la que

trabaja. Para potenciar los resultados es esencial conectar

455

16. Actividad fsica y deporte

Figura 16.7. Modelo de cuestionario para evaluar la idoneidad para iniciar un programa de ejercicio.

S NO

1. Le ha dicho un mdico alguna vez que tenga algn problema cardaco? ...................

2. Ha tenido dolores en el pecho al hacer ejercicio? ........................

3. Ha tenido dolor en el pecho, sin hacer ejercicio, en el ltimo mes? ....................

4. Ha perdido el equilibrio por mareos o ha perdido el conocimiento alguna vez? .......................

5. Tiene algn problema en los huesos o articulaciones, por ejemplo de espalda,rodilla o cadera, que usted considere que podra agravarse con el ejercicio? ..................

6. Le receta su mdico algn medicamento para la presin o el corazn? .....................

7. Conoce alguna otra razn por la que no debera hacer ejercicio? .......................

8. Tiene ms de 65 aos y no est acostumbrado a realizar ejercicio? .....................

las intervenciones realizadas en los centros de salud con

otros recursos no sanitarios, en la escuela, centros deporti-

vos, empresas y centros de trabajo, organizaciones ciuda-

danas, etc. El diseo de este tipo de programas conjuntos,

desde una perspectiva socioecolgica, debe ser objeto de

futuras investigaciones dirigidas a la optimizacin de la pro-

mocin de la salud.

16.2Situaciones especficas

16.2.1

Asma

El mdico de familia puede encontrarse ante las siguientes

situaciones: pacientes que consultan por sintomatologa

compatible con asma inducida o desencadenada por el es-

fuerzo fsico, pacientes diagnosticados de asma que piden

consejo sobre la prctica de deporte competitivo o la parti-

cipacin en la clase de educacin fsica y pacientes diag-

nosticados de asma y sedentarios a los que se les debera

recomendar el aumento de sus niveles de actividad fsica.

El asma inducida o desencadenada por el esfuerzo fsico

(AIE) o broncospasmo inducido o desencadenado por el es-

fuerzo (BIE) ambos son trminos intercambiables puede

aparecer en un paciente ya diagnosticado de asma o con

sintomatologa asmtica previa, con una prevalencia que

oscila entre el 10 y el 90 % de todos los asmticos, o puede

ser la nica manifestacin de asma del paciente. Suele ocu-

rrir a los 5-20 minutos de haber comenzado el ejercicio o

5-10 minutos despus de un esfuerzo breve. Los sntomas

pueden incluir fatiga o jadeo, disnea, dolor o sensacin de

quemazn en el pecho, molestias de garganta, pitos, tos,

cefalea e incluso molestias en el epigastrio. En ocasiones se

manifiesta slo por tos persistente al acabar un esfuerzo. La

frecuencia y gravedad varan con el deportista, con el tipo y

duracin del ejercicio y con la presencia de diversos conta-

minantes del aire. Algunas personas son capaces de seguir

realizando esfuerzo durante estos episodios, pero otros de-

ben detener por completo su actividad. En la mayora de los

casos, el asma desencadenada por el esfuerzo remite de

forma espontnea en minutos, pero algunos episodios son

lo suficientemente graves y prolongados como para reque-

rir atencin mdica.

El AIE o BIE puede tener tambin un perodo refractario: si a

los 40 minutos del ejercicio que sirve de provocacin la per-

sona hace de nuevo ejercicio con la misma intensidad, ste

puede desencadenar una respuesta asmtica ms leve.

Brotes cortos repetidos de ejercicio suscitan disminuciones

en la funcin pulmonar sucesivamente ms pequeas. Sin

embargo, los intervalos de 2 horas o ms devuelven la hi-

perreactividad pulmonar a su nivel habitual.

El diagnstico se suele hacer midiendo el volumen espiritario

forzado en un segundo (FEV1) del paciente antes, inmedia-

tamente y cada 5 minutos, hasta 30, despus de que corra

(van a ser pacientes jvenes) en un tapiz rodante, hasta al-

canzar el 85-90 % de la FC mxima terica en unos 6-8 mi-

nutos; si se produce una cada del 12-15 % en la FEV1 desde

el valor basal, el test es positivo. Tambin se puede hacer de

una forma ms sencilla, en la clnica, midindole el flujo es-

piratorio mximo antes e inmediatamente y cada 5 minutos,

hasta 30, despus de que haga 6-8 minutos de una carrera;

una cada del 15-20 % desde el valor basal se considera in-

dicativo de AIE.

La mayora de los sujetos con AIE pueden hacer esfuerzos de

la mxima intensidad (incluye la prctica deportiva y las cla-

ses de educacin fsica) si con el tratamiento se evita el BIE.

La mejor forma de evitarlo es realizar 2-4 inhalaciones de un

beta-agonista, como la terbutalina o el salbutamol, cuya ac-

cin dura 6 horas, 15-30 minutos antes del esfuerzo, ya que

esta medida es efectiva en el 85-90 % de los casos de AIE. Si

con esto no se evita completamente el BIE, se puede aadir

nedocromil (2-4 inhalaciones) o cromoglicato (4-10 inhalacio-

nes), 15-30 minutos antes del comienzo del esfuerzo. Asimis-

mo, se ha comprobado que 1-2 inhalaciones de beta-antago-

nistas de larga duracin, como el salmeterol, 4 horas antes

del esfuerzo tienen un efecto protector que dura 9-12 horas.

A los pacientes asmticos sedentarios se les debera reco-

mendar la prctica de ejercicio fsico regular, siguiendo las

mismas directrices que el resto de sujetos sanos, porque

con ello van a mejorar la funcin cardiopulmonar, reducir la

disnea a un nivel de esfuerzo submximo, aumentar su ca-

pacidad de esfuerzo y la confianza en la realizacin de acti-

vidades fsicas, reducir las hospitalizaciones y posiblemen-

te la dosis y la frecuencia de la medicacin que utilizan y

hacer que los ataques asmticos sean menos frecuentes.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que las modalidades

de ejercicio ms seguras para ellos son nadar, caminar y pe-

dalear en bicicleta, y que las condiciones ambientales de

fro, aire seco, polucin y concentraciones elevadas de po-

len (y otros alrgenos) pueden agravar el asma, por lo que

el ejercicio bajo techo durante estas circunstancias es la

mejor opcin.

16.2.2

Hipertensin arterial

Dos son las situaciones que se le pueden presentar al mdi-

co de familia: la prescripcin de ejercicio al paciente hiper-

tenso como parte de su tratamiento y el consejo sobre parti-

cipacin deportiva de sujetos hipertensos.

Aunque todava no est bien establecido cul es el rgimen

de ejercicio ptimo (tipo, duracin, frecuencia e intensidad)

para conseguir las mximas reducciones de las cifras de PA

con ejercicio en los hipertensos, segn la evidencia actual

puede bastar con ejercicio aerbico, suplementado con

ejercicio de fuerza/resistencia muscular, practicado un m-

nimo de 5 das de la semana, durante al menos 30 minutos

continuos o acumulados en varios perodos y a una intensi-

dad del 60-90 % de la FC mxima (o del 50-85 % de la FC de

456

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

reposo). Caminar deprisa, al menos 1 hora, entre 5 y 7 das

a la semana, puede encajar en esa prescripcin. El ejercicio

de ms intensidad puede producir mayores adaptaciones

en el funcionamiento del aparato cardiovascular que con-

duzcan a mayores reducciones de las cifras de la PA.

Con cifras de PA superiores a 200/110 mmHg est contrain-

dicado el ejercicio.

En cuanto al consejo sobre participacin deportiva de aque-

llos pacientes hipertensos que desean tomar parte en

competiciones, se debera comenzar por hacerles un eco-

cardiograma para ver si han desarrollado hipertrofia del

ventrculo izquierdo, en cuyo caso deberan comenzar la

participacin deportiva cuando la hipertrofia se haya redu-

cido con el tratamiento farmacolgico. Si no hay hipertrofia

del ventrculo izquierdo, ni otra lesin de rgano diana y las

cifras de PA estn entre 150-159/90-99 mmHg, pueden par-

ticipar en competiciones de cualquier deporte, indepen-

dientemente de que despus se les reduzcan esas cifras

con tratamiento farmacolgico; si las cifras de PA son igua-

les o superiores a 160/100 mmHg, deberan comenzar la

participacin deportiva cuando la hipertensin est contro-

lada.

16.2.3

Insuficiencia cardaca

A los pacientes con esta patologa, el mdico de familia slo

va a tener la posibilidad de prescribirles ejercicio como par-

te del tratamiento de su enfermedad. El ejercicio puede

beneficiar a estos pacientes aumentando su tolerancia al

esfuerzo y su capacidad funcional, as como reduciendo

sus cifras de PA y de FC de reposo y esfuerzo submximo

(bloqueo betaadrenrgico fisiolgico).

Para hacer mximos esos beneficios, el ejercicio debe prac-

ticarse bajo la supervisin de un especialista que pueda ir

graduando los esfuerzos del paciente de acuerdo con sus

capacidades fsicas y sus progresos, y monitorizando su FC

con un pulsmetro. El tipo de ejercicio ms adecuado es pe-

dalear en bicicleta ergomtrica o caminar en tapiz rodante,

ya que estos aparatos van a permitir graduar de forma pre-

cisa el esfuerzo del paciente. La duracin inicial de la sesin

se puede establecer en unos 20 minutos, para ir aumentn-

dola progresivamente hasta 40 en las semanas sucesivas.

Como estos pacientes no pueden hacer ejercicio de forma

continua durante 20 minutos, porque se fatigan mucho an-

tes, deben alternar perodos de ejercicio hasta que alcan-

cen el 70% de la FC mxima terica (subiendo de forma

progresiva ese lmite hasta el 80% en las semanas sucesi-

vas) o hasta que se fatiguen, con pausas de recuperacin;

por tanto, la duracin anterior se refiere a la suma de todos

los perodos de ejercicio sin tener en cuenta las pausas de

recuperacin. Y la frecuencia inicial puede ser de 3 das no

consecutivos a la semana, para ir aumentando hasta 5 en

semanas sucesivas, recomendndole que camine al menos

media hora el resto de los das.

El trabajo anterior se debera complementar con 2-3 sesio-

nes semanales de ejercicios de fuerza/resistencia muscular.

Si lo anterior no es posible, se le puede recomendar al pa-

ciente que camine ms de 30 minutos, todos los das, alter-

nando perodos que duren hasta que se fatigue, con pausas

de recuperacin que duren hasta que se sienta recuperado.

Las situaciones que contraindican el ejercicio en los pacien-

tes con insuficiencia cardaca son: la etiologa valvular obs-

tructiva de la insuficiencia, la miocarditis viral o autoinmune

y la existencia de arritmias inducidas por el esfuerzo. En ca-

sos de angina inestable o descompensacin de la insufi-

ciencia cardaca, hay que controlar la situacin antes de la

prescripcin de ejercicio.

16.2.4

Diabetes mellitus

El mdico de familia puede tener en la consulta pacientes

con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y pacientes con DM2 a

los que prescribir ejercicio fsico como parte de su trata-

miento; pacientes con DM1, en su mayora, y alguno con

DM2 a los que aconsejar sobre la participacin deportiva, y

nios con DM1 a los que aconsejar sobre la participacin en

las clases de educacin fsica.

La prescripcin de ejercicio en los casos de diabetes melli-

tus (DM) sigue las mismas directrices que para cualquier

paciente, pero hay que hacer las siguientes especificacio-

nes: en los casos de pacientes que tengan ms de 35 aos

de edad, ms de 10 aos de duracin de la DM2 y ms de

15 de la DM1, algn factor de riesgo cardiovascular adicio-

nal, enfermedad microvascular (retinopata o nefropata),

enfermedad vascular perifrica o neuropata autonmica,

sera recomendable realizar una prueba de esfuerzo si van

a hacer ejercicio de intensidad alta, por la posibilidad de le-

siones arteriosclerticas coronarias silentes. El tipo de ejer-

cicio que consigue los mejores resultados es una combina-

cin de ejercicio aerbico y de fuerza/resistencia muscular;

la duracin puede ser slo de 30 minutos para el ejercicio

aerbico, sin contabilizar el calentamiento y la vuelta a la

calma, a fin de que se utilicen los hidratos de carbono como

combustible energtico; la frecuencia debe ser diaria por-

que los efectos del ejercicio en la DM son agudos y duran

pocas horas tras la actividad; la intensidad ha de ser alta,

del 70 al 90% de la FC mxima (o del 60 al 85% de la FC de

reserva), que se puede mantener durante los 30 minutos

y en la que el organismo utiliza los hidratos de carbono

como combustible para el esfuerzo, y el ejercicio de fuerza/

resistencia muscular puede consistir en 2-3 sesiones sema-

nales, en las que se realicen 2-3 series de 7-10 repeticiones

de 6-8 ejercicios de los principales grupos musculares de

brazos, piernas y tronco, con una resistencia que produzca

ya fatiga entre esas 7-10 repeticiones.

El mejor momento del da para realizar el ejercicio es por la

maana antes del desayuno, ya que tiene el mayor impacto

sobre las oscilaciones glucmicas durante todo el da y las

457

16. Actividad fsica y deporte

menores probabilidades de desencadenar hipoglucemias

postejercicio.

Los diabticos con buen control metablico pueden prac-

ticar deporte de competicin y alcanzar grandes xitos,

como muestran numerosos ejemplos, pero aquellos que

presentan retinopata, nefropata, enfermedad arterial peri-

frica o neuropata autonmica requieren una consideracin

individualizada.

Los deportistas diabticos deberan tener en cuenta las si-

guientes recomendaciones:

Asegurarse de que los que le rodean saben que es diab-

tico, cmo se reconoce una hipoglucemia y qu hacer si

aparece.

Realizar autocontroles frecuentes para aprender lo que

sucede con sus niveles de glucemia antes, durante y des-

pus de los entrenamientos y las competiciones.

Como los deportistas experimentan variaciones en los pa-

trones de vida de un da para otro, haciendo difcil el mante-

nimiento de los niveles de insulina, el deportista diabtico

debe aprender a introducir las modificaciones necesarias

en sus dosis de insulina segn los autocontroles, a ajustar

las caloras de la dieta segn el gasto energtico y a utilizar

suplementos de hidratos de carbono durante los entrena-

mientos y la competicin para evitar las hipoglucemias.

Si los adolescentes y adultos jvenes pueden practicar de-

porte competitivo, los nios con DM1 tambin pueden parti-

cipar en las clases de educacin fsica y en los deportes es-

colares siguiendo las mismas recomendaciones anteriores.

El buceo y el paracaidismo son los deportes que estn con-

traindicados en el diabtico debido al tiempo en que pue-

den permanecer fuera de la vista de otra persona y en el que

pueden sufrir una hipoglucemia.

16.2.5

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La nica situacin que se le presenta al mdico de familia en

la consulta en relacin con el ejercicio fsico y esta enferme-

dad es la prescripcin para aumentar la capacidad de es-

fuerzo, la eficiencia respiratoria y la tolerancia a la disnea de

estos pacientes.

En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-

nica (EPOC), idealmente la prctica de actividad fsica de-

bera ser supervisada, pero mientras no se tengan aparatos

de ejercicio, como cicloergmetro o tapiz rodante, en los

centros de salud, el ejercicio tendr que hacerse sin super-

visin. Estos pacientes deberan hacer ejercicio de tipo ae-

rbico, como caminar en tapiz rodante o al aire libre, peda-

lear en cicloergmetro o subir escaleras, complementado

con ejercicios de fuerza/resistencia muscular de los mscu-

los del tronco que tienen alguna participacin en la respira-

cin. La meta ideal para estos pacientes es hacer ejercicio

aerbico durante 20-30 minutos, un mnimo de 3 das a la

semana y a una intensidad que haga trabajar al corazn en-

tre el 60 y el 80% de la FCmxima (o entre el 50 y el 75% de

la FC de reserva). Pero para llegar a esta meta, estos pa-

cientes van a necesitar comenzar con ejercicio intermitente,

alternando perodos de 2-5 minutos de ejercicio o hasta que

su FC alcance 30 latidos por minuto (lpm) ms que la que te-

na sentado, con intervalos de recuperacin de una dura-

cin proporcional a los perodos de ejercicio o hasta que la

FC haya descendido por debajo de 20 lpm ms que la que

tena sentado, hasta totalizar 20 minutos de ejercicio. Des-

pus, a medida que vaya mejorando, puede ir aumentando

el lmite superior de la FC unos 10 lpm ms cada 2-3 sema-

nas, hasta llegar al 60% de la FC mxima, lo que posibilita-

r que vaya aumentando el tiempo de los perodos de ejer-

cicio y reduciendo el de los intervalos de recuperacin.

Cuando llegue a ese lmite de la FC, si no ha conseguido ya

hacer 20 minutos seguidos de ejercicio, debera ir reducien-

do progresivamente los intervalos de recuperacin hasta

conseguirlo. A partir de ah, podr ir aumentando la dura-

cin total hasta llegar a los 30 minutos y el lmite superior de

la FC hasta el 80% de la FC mxima.

La intensidad del esfuerzo debera controlarla con un puls-

metro; ste le indicar la FC durante el esfuerzo y le avisar

con seales acsticas cuando llegue a los lmites de la FC.

La meta del ejercicio de fuerza/resistencia muscular es lle-

gar a hacer 2 o 3 sesiones a la semana, consistentes en

realizar 1-3 series de 7-10 repeticiones de 6-8 ejercicios que

hagan trabajar los principales grupos musculares que inter-

vienen en la respiracin y algunos de las extremidades su-

periores e inferiores. Las resistencias deben ser bajas al

principio, que no produzcan fatiga en esas repeticiones,

para ir incrementndolas gradualmente. El comienzo ha de

ser con un nmero ms bajo de sesiones, series, repeticio-

nes y ejercicios.

Antes de comenzar un programa de ejercicio, hay que ase-

gurarse de que estos pacientes estn siguiendo el trata-

miento farmacolgico ptimo.

16.2.6Cncer

El mdico de familia puede prescribir ejercicio al paciente

con cncer con el objetivo fundamental de aumentar su ca-

lidad de vida y su capacidad funcional, retrasar el progreso

de los sntomas de su enfermedad y mejorarlos.

El ejercicio de los pacientes con cncer, ya estn acostum-

brados a hacer ejercicio o hayan sido sedentarios, debe ser

supervisado para asegurar que reciben beneficios ptimos

con riesgo mnimo.

Caminar y pedalear en bicicleta esttica o mvil constituyen

el tipo de ejercicio ms recomendable, por ser seguros y to-

lerables. Los pacientes pueden comenzar a practicarlos en

sesiones de 5-20 minutos de duracin de ejercicio continuo

o como suma de la acumulacin de perodos de ejercicio,

separados por intervalos de descanso, con una frecuen-

cia de 2-3 veces a la semana y una intensidad que suponga

458

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

una FC del 20-50% de la FC de reserva; todo ello depen-

diendo del nivel de forma fsica y de los efectos secundarios

del tratamiento. Al cabo de unas 4 semanas pueden co-

menzar a aumentar progresivamente, cada 2 semanas, la

duracin, la frecuencia y la intensidad, de forma alternativa

e incrementando cada vez uno solo de estos elementos,

hasta alcanzar una duracin de al menos 30 minutos, una

frecuencia de 3 a 5 veces por semana y una intensidad de

entre el 50 y el 75% de la FC de reserva. En los pacientes

de 65 o ms aos, el ejercicio aerbico debera comple-

mentarse con ejercicios de fuerza/resistencia muscular.

Durante los perodos en los que se reduce la actividad a

causa del tratamiento, los ejercicios de movilidad articular y

con resistencias pequeas pueden ayudar a minimizar los

efectos dainos de la hipoactividad y mantener la fuerza ne-

cesaria para las actividades de la vida cotidiana.

En la tabla 16.5 se pueden consultar las contraindicaciones

relativas para el ejercicio en pacientes con cncer.

16.2.7

Obesidad

La prescripcin de ejercicio forma parte del tratamiento de

los pacientes obesos y tiene como objetivos: aumentar el

balance energtico negativo conseguido con la dieta, man-

tener la tasa metablica de reposo, incrementar la utiliza-

cin de la grasa, reducir los almacenes corporales de grasa

y conservar la masa magra y el peso perdido en ausencia

de dieta.

Al dficit calrico de la ingesta inducido por la dieta, que de-

bera estar entre 500 y 1.000 kcal diarias, habra que aadir

un aumento progresivo de los niveles de actividad fsica de

tiempo libre, en forma de ejercicio, hasta alcanzar de150 a

300 minutos de actividad moderada a la semana o el equi-

valente a un gasto de 2.000 kcal o ms a la semana. Esto se

puede conseguir siguiendo las normas generales de pres-

cripcin de ejercicio aerbico del apartado 16.1, comen-

zando de forma suave y con duraciones y frecuencias ba-

jas, para despus ir incrementando progresivamente estos

dos elementos, segn vaya evolucionando la prdida de

peso y la evolucin que nos interese que siga.

El ejercicio aerbico debera ser complementado con ejerci-

cios de fuerza/resistencia muscular que aumenten la masa

muscular para mantener la tasa metablica basal, y con el

incremento del gasto calrico en actividades de la vida coti-

diana, como subir ms escaleras, evitando los remontes

mecnicos, y desplazarse caminando en todos aquellos tra-

yectos de distancias inferiores a 1 km.

Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, el peso corpo-

ral no se reduce en las primeras semanas o meses debido

a que con el ejercicio se produce un aumento de la masa

muscular que compensa la disminucin de la masa grasa.

Para que el paciente no se desanime por esto, habra que

medirle el permetro abdominal o decirle que compruebe si

la cintura del pantaln o de la falda le va quedando ms hol-

gada.

16.2.8Osteoporosis

El mdico de familia tambin va a utilizar la prescripcin de

ejercicio en esta patologa como un complemento del trata-

miento farmacolgico y de las recomendaciones dietticas.

459

16. Actividad fsica y deporte

Contraindicacin Comentario

Tabla 16.5. Contraindicaciones relativas al ejercicio fsico tras un diagnstico de cncer

Sistemtico de sangre:

Nivel de hemoglobina: 8 g/dl

Recuento absoluto de neutrfilos: ! 50 " 102/ml

Recuento de plaquetas: 50 " 102/ml

Evitar actividades que requieran hacer trabajar al sistema transportador

de oxgeno de forma significativa

Evitar actividades que puedan aumentar el riesgo de infeccin bacteriana

(p. ej., natacin)

Evitar actividades que incrementen el riesgo de sangrado (p. ej., deportes

de contacto o ejercicio de impacto elevado)

Fiebre: > 38 oC Puede indicar infeccin sistmica y debe ser investigada; evitar el ejercicio

de intensidad alta

Ataxia, mareos o neuropata sensitiva perifrica Evitar actividades que requieran equilibrio y coordinacin importantes,

como por ejemplo el ejercicio en tapiz rodante

Caquexia grave (prdida # 35% del peso anterior

a la enfermedad)

La prdida de masa muscular suele limitar la capacidad de esfuerzo

a una intensidad suave, dependiendo del grado de caquexia

Disnea Investigar la causa; ejercicio segn tolerancia

Dolor seo Evitar actividades que aumenten el riesgo de fractura, como pueden ser

los deportes de contacto y el ejercicio de impacto elevado

Fatiga y/o debilidad muscular extrema Hacer ejercicio segn tolerancia

Nuseas graves Investigar la causa; hacer ejercicio segn tolerancia

Con el ejercicio se pretende restaurar la masa sea y evitar

fracturas, mediante el aumento del contenido mineral seo

y/o el incremento de la fuerza, la flexibilidad y la coordina-

cin que produce.

Para la prescripcin de ejercicio hay que tener en cuenta los

siguientes principios:

Principio de la sobrecarga: las cargas a las que se so-

metan los huesos durante la actividad fsica deben ser ma-

yores que las experimentadas durante las actividades de la

vida cotidiana, y preferiblemente diferentes.

Principio de la especificidad: los beneficios slo los obtie-

nen losmsculos que resultan sobrecargados con el ejercicio.

Principio de la reversibilidad: si cesa la actividad, des-

aparecen los beneficios, por lo que hay que mantener toda

la vida el programa de ejercicio.

Principio de los valores iniciales: los pacientes que pre-

sentan los valores ms bajos de contenido mineral seo tie-

nen una mayor capacidad para la mejora porcentual con el

ejercicio, mientras que los que estn en la media o por enci-

ma de la media de masa sea tienen el menor porcentaje de

mejora.

Principio de la ganancia menguante: cada persona tie-

ne un dintel biolgico individual que determina la magnitud

de un posible efecto de entrenamiento, y a medida que se

aproxima a este dintel, las ganancias en la masa sea van

siendo menores y eventualmente se estabilizan.

La prescripcin de ejercicio en la osteoporosis sigue las re-

comendaciones generales, pero teniendo en cuenta los an-

teriores principios y, adems, que: el tipo de ejercicio aer-

bico ms adecuado es el que corresponde a actividades

en las que el organismo soporta algn impacto, aunque las

tracciones repetidas de los msculos sobre los huesos tam-

bin tienen efecto en la mineralizacin sea; es preferible

hacer dos sesiones diarias cortas de ejercicio aerbico de

impacto, con ms de 8-10 horas de intervalo entre ellas, que

una sola sesin larga, porque se ha comprobado que a me-

dida que se prolonga el ejercicio las clulas seas dejan de

responder al estmulo, pero tambin se ha comprobado que

las clulas seas recuperan su respuesta al estmulo tras un

perodo de reposo (sin soportar carga) de ms de 6 horas;

adems del ejercicio aerbico, el programa ptimo debe in-

cluir ejercicios de fuerza, flexibilidad y coordinacin.

16.2.9

Artrosis

A diferencia de las anteriores patologas, la artrosis afecta

al aparato locomotor pudiendo producir diferentes grados

de incapacidad para el movimiento corporal que va a difi-

cultar la prctica de algunas modalidades de ejercicio ae-

rbico, como las actividades de alto impacto de la extremi-

dad inferior con el suelo cuando se encuentran afectadas

las articulaciones de carga (tobillo, rodilla, cadera o colum-

na lumbar).

Los objetivos de la prescripcin de ejercicio en esta patolo-

ga son: reducir la intensidad de los sntomas, disminuir o re-

vertir la prdida de funcin articular y retardar la progresin

del proceso degenerativo, previniendo la incapacidad.

La prescripcin de ejercicio consta de ejercicio aerbico y

ejercicios teraputicos.

El ejercicio aerbico sigue las recomendaciones generales

de la prescripcin, pero en los pacientes con afectacin de

articulaciones de carga, la modalidad de ejercicio aerbico

debe corresponder a actividades de bajo impacto, como

nadar, pedalear en bicicleta o caminar, que deben comen-

zar a realizar durante 5 minutos distribuidos en varias veces

al da para sumar unos 15-20 minutos y aumentar la dura-

cin en un 10% ms cada semana. En la tabla 16.6 se ofre-

cen algunas orientaciones sobre el ejercicio aerbico de-

pendiendo de la capacidad funcional del aparato locomotor

del paciente.

460

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Tabla 16.6. Orientaciones sobre el ejercicio aerbico segn la capacidad funcional del aparato locomotor

del paciente

Capacidad completa: capaz de realizar

todas las tareas cotidianas sin ningn

problema

Pueden realizar cualquier tipo de ejercicio fsico, con excepcin, en algunos casos,

de aquellas actividades que supongan un duro estrs excntrico para las rodillas

y los pies

Capacidad adecuada para llevar a cabo

actividades normales a pesar de las

molestias o la movilidad limitada de una

o ms articulaciones

Pueden realizar muchos tipos de ejercicio fsico (especialmente caminar y pedalear

en bicicleta, y en ocasiones hasta pueden hacer carreras suaves) durante las fases

de baja actividad de la enfermedad. Durante las fases de actividad alta slo pueden

hacer ejercicio en condiciones que no supongan ninguna carga o una carga muy

ligera para el organismo (p. ej., cicloergmetro con 25 W)

Capacidad adecuada para realizar slo

unas pocas o alguna tarea del cuidado

de s mismo

Slo unos pocos pacientes pueden realizar marcha, carrera suave y otros tipos

similares de ejercicio. Muchos pueden nadar y hacer bicicleta, siempre y cuando

el tipo de ejercicio, su intensidad y la amplitud de movimiento sean modificados

sobre las