acromegalia
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Acromegalia. División Endocrinología, Hosp. Durand. Acciones de GH/IGF1: múltiples tejidos. Acromegalia. Prevalencia (millón hab): 38-60 casos Incidencia (millón hab): 2,8–4 nuevos casos/año Edad: 40-50 años, igual para ambos sexos Aumento de la morbimortalidad: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
AcromegaliaAcromegalia
División Endocrinología, Hosp. Durand
Acciones de GH/IGF1: múltiples Acciones de GH/IGF1: múltiples
tejidostejidos
Prevalencia (millón hab): 38-60 casosIncidencia (millón hab): 2,8–4 nuevos casos/añoEdad: 40-50 años, igual para ambos sexos
Aumento de la morbimortalidad:Enfermedad Vascular: 50% (HTA, Diabetes, Hiperinsulinemia, Coronariopatía)Enfermedad Respiratoria: 22%Cáncer?: 16%
AcromegaliaAcromegalia
0 20 40 60 80 100Defecto campo visual
Hipertensión
Hipertricosis
Falla cardíaca congestiva, arritmia
Problemas dentales, nasales
Bocio
Intolerancia a la glucosa, diabetes
Artropatía
Disfunción erectil, disminución de libido
Oligo-amenorrea, infertilidad
Cefalea
Debilidad, letargia
Acroparestesia, S. tunel carpiano
Sudoración
Agrandamiento acral, tej. Blandos y rasgos faciales
%
Acromegalia:Acromegalia: impacto sobre la impacto sobre la
sobrevidasobrevida
AcromegaliaDiagnóstico Clínico
Síntomas y signos de la enfermedad:– Crecimiento acral– Hiperhidrosis– Dolores articulares– Cefaleas– Visceromegalia– Apnea del sueño– HTA– Diabetes
AcromegaliaDiagnóstico Clínico
AcromegaliaDiagnóstico Clínico
Síntomas y signos:Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes
AcromegaliaDiagnóstico Clínico
Síntomas y signos:Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes
AcromegaliaDiagnóstico Clínico
Síntomas y signos:Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos
faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes
AcromegaliaDiagnóstico Clínico
Síntomas y signos:Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos
faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes
GH randomizada elevada (V.N.: <4 ng/ml) TTOG- GH:
GH, Insulina y Glucemia (0´, 30´, 60´, 90´, 120´)GH no inhibe a <1 ng/ml durante el test
IGF-1: elevada para edad y sexo Otros:
TRH-GH Concentración integrada de GH
Otros ejes: PRL, Cortisol, TSH, T4L, LH, FSH, E2, T
Estudio Metabolismo Fosfocálcico
Acromegalia: Diagn. de Laboratorio
Consenso JCEM 85:526-529, 2000
IMAGENES
Rx simple Silla turca TAC RMI
– Microadenoma– Macroadenoma (Invasión
supraselar, a senos cavernosos, esfenoidal, etc)
NEUROOFTALMOLOGICO
Campo visual con cúpula de Goldman
Campo visual computarizado
AcromegaliaDiagnóstico por Imágenes
Evaluación Cardiológica
Evaluación Respiratoria
Colonoscopía
Ecografía hepato-vesicular
AcromegaliaOtros estudios complementarios
AcromegaliaMicroadenomas
AcromegaliaMacroadenomas
Mejorar o aliviar los síntomas por HiperGH Revertir cambios somáticos y metabólicos. Normalizar los niveles de GH/IGF1 Eliminar el tumor y síntomas de efecto de
masa Evitar la recurrencia tumoral Evitar los efectos adversos (panhipo) Disminuir la morbi-mortalidad. Lograr una normal expectativa de vida
AcromegaliaObjetivos del tratamiento
GH: < 1 ng/ml en el TTOG
IGF-1: normal ajustada para edad y sexo
Acromegalia: Criterios de curación
Consenso JCEM 85:526-529, 2000
Cirugía Tratamiento Médico
• Análogos de SomatostatinaOctreotide - Lanreotide
• Agonistas DopaminérgicosCabergolina - Bromocriptina
• Antagonistas del receptor de GH Pegvisomant
Radioterapia• Convencional• Radiocirugía
AcromegaliaOpciones terapéuticas
AcromegaliaOpciones terapéuticas
Cirugía
< 50% de curación en macroadenomas
70-80% de curación en microadenomas
Cirugía TSE en AcromegaliaTasa de Remisión (%)
GH <5 ng/mlTTOG <2 ng/ml
IGF1 normal
GH < 2,5 ng/mlTTOG-GH < 1ng/ml
IGF1 normalMicroadenoma 78 72Macro intraselar
78 74
Macro paraselar/esfen
44 40
Macro suprasel sin alt. visual
48 44
Macro suprasel con alt. visual
37 33
Adenomas Gigantes
0 0
Todos los adenomas
56 53
AcromegaliaOpciones terapéuticas
Radioterapia GH < 5ng/ml : 50% luego de 10 años 90% luego de 20 años IGF-1 normal: 5-10% en seguimiento a
largo plazo (X 5 años)
GH aún baja es suficiente para mantener IGF1 elevada: GH < 0,5 se asoció con IGF-1 normalGH 0,5-5 se asoció con IGF-1 elevada en el 65%
• Efectos adversos de la Radioterapia• Panhipopituitarismo• Neuritis óptica• Mayor riesgo de Neoplasia cerebral
secundaria?• Necrosis cerebral
AcromegaliaOpciones terapéuticas:
Radioterapia
Persistencia luego de Cirugía: ¿crónico? Luego de Cirugía + Rx: esperando los
efectos de la Rx Prequirúrgico: para mejorar el status
clínico del paciente
Tratamiento Primario:• Contraindicación para Cx• Añosos
AcromegaliaOpciones terapéuticas: Tratamiento
Médico
Inhiben secreción de GH a través de receptores para SS tipo 2 y 5
• Octreotido – Formas de administración :
• Subcutánea: 100 mcg cada 8 hs• I.M. LAR: 20-30 mg cada 28 días
• Lanreotido • IM 30-60 mg cada 14 días• AUTOGEL (30/60/90 mg): s.c. cada 28 dias
AcromegaliaAnálogos de Somatostatina
Octreótido Octreótido Efectos sobre el tamaño tumoralEfectos sobre el tamaño tumoral
n Dosis Seguimiento
% pacientes con reducción
Barkan 10 300-1000 mcg/dia
3-30 sem 100% (20-54%)
Stevenaert
32 300-1500 mcg/dia
12-156 sem 59% (>20%)
Ezzat 5054
300 mcg/dia750
25 sem25 sem
19%40%
Laczi 12 OCT LAR 2 años 50%Amato sin ttos
pre
20 LAN SROCT LAR
24 meses 32%
Baldelli 112 Lanreotide 30mg
24 meses 22%
Análogos de SomatostatinaAnálogos de SomatostatinaEfectos AdversosEfectos Adversos
Diarrea 45% Flatulencia35% Dolor abdominal32% Nauseas 10% Caída de cabello 9% Vómitos 8% Moderada reacción en sitio de inyección Sin efecto sobre tolerancia a glucosa a pesar
de inhibir insulina ya que atrasa absorción de glucosa e inhibe glucagon y GH
Análogos de SomatostatinaEfectos sobre via biliar
Litiasis vesicular: 5 - 25% (sedimento, microlitiasis, cálculos asintomáticos, dilatación ductal y vesicular)
Causas: – Inhibe el vaciado vesicular– Inhibe la motilidad intestinal– Inhibe CCK– Aumento de Acido desoxicólico , que favorece
la nucleación de cristales de colesterol
Bromocriptina • GH < 5 ng/ml: < 20%• IGF1 normal: < 10%• Con 20 mg/día mejoría clínica. Efectos
adversos importantesCabergolina• 27 a 40% normalización de IGF1 • Reducción tumoral en 13/21• Dosis: 1 a 3.5 mg/semana
AcromegaliaAgonistas Dopaminérgicos
74 años, Acroestigmas leves, HTA, artralgias IGF1: 450 (VN: hasta 250)TTOG: 2,5/2,9/1,6/2/2 RMI:MicroadenomaRMI:Microadenoma
42 años – AcromegaliaAntec: Cx TSE MacroadenomaGH: 40, IGF1: 800 / Hiperparat 1o. (MEN-1)MEN-1)
Post Cx : Aracnoidocele 2o GH e IGF1 normales
43 años, DMID de 8 de años evoluciónGH>50 IGF1: 600 (h303)Macroadenoma con exp supra -paraselarMacroadenoma con exp supra -paraselar
43 años, DMID de 8 de años evoluciónReducción tumoral a 6 meses de Octreotide Reducción tumoral a 6 meses de Octreotide LarLar
Adenomas Clínicamente No Funcionantes (ANF)
Ausencia de manifestaciones clínicas o bioquímicas relacionadas a los sindromes de hipersecreción hormonal
Sin embargo, el 86% producen y secretan Gonadotrofinas intactas y/o sus subunidades
Corresponden a un 25-30% de los adenomas hipofisarios
Según sus características ultraestructurales y de Inmunohistoquímica pueden ser:
Gonadotropinomas 70%, Somatotropinomas 8% Corticotropinomas 2%, Adenomas de células puras o Null cell 20%
ANFDiagnóstico Clínico
Cefaleas: 75% Alteración del campo visual: 60% HiperPRL: 40 - 80% Apoplejía Hipofisaria Hipopituitarismo
Hipogonadismo-Hipogonadotrófico: 96%Mujer : Amenorrea-oligomenorreaVarón : impotencia sexual , disminución de
libido Hipotiroidismo: 8 - 62% Hipocortisolismo: 31-80% Déficit de GH: 100%
ANFDiagnóstico de Laboratorio
Basal: LH – FSH - Sub alfa – LHb – FSHb 4-23% pueden estar elevadas
Prueba de TRH : Dosando LH, FSH, TSH, PRL, Sub alfa Tiempos: 0’, 20´, 40´, 60´
No existe un marcador específico y sensible
Estudiar Hipopituitarismo...
ANF: Tratamiento Cirugía sola Cirugía + Radioterapia Tratamiento médico
– Agonistas Dopaminérgicos– Agonistas de Somatostatina
Expectante: tumores < 1cm, asintomáticos (Molitch, The Endocrinologyst 1998,8:71-78)
ANF: CirugíaANF: Cirugía Tasa de Recurrencia : 10 – 65
%Depende: 1) Tamaño tumoral 2) Experiencia del Cirujano 3) Resección completa o no 4) Grado de Invasividad 50% de Remanentes postCx: el
25% son quiescentes.
ANF: CX + Radioterapia Tasa de Recurrencia: 3 – 26 % Complicaciones:
– Hipopituitarismo – Neoplasias secundarias– Daño Nervio óptico– Disfunción cognitiva / Necrosis cerebral
A quien indicar RX?? No hay marcadores clínicos, bioquímicos, histopatológicos o moleculares que indiquen recurrencia
Resto PostCx pequeño: control periódico con RMI
Resto importante, crecimiento rápido: RX
ANF: Tratamiento médico
Agonistas Dopaminérgicos:– Bromocriptina: 30-60 mg/día– Cabergolina: 3 mg/sem
Análogos de Somatostatina: Octreotide, Lanreotide
OCT + CAB: Al menos por por 6 meses: Reducción tumoral en 40%
ANF: Macroadenomas
Adenomas Clinicamente No Adenomas Clinicamente No FuncionanteFuncionante
< 1 cm > 1 cm
Campo Visual Campo Visual Evaluar Evaluar hipopituitarismohipopituitarismo
Repetir RMIRepetir RMI½, 1, 2 y 5 ½, 1, 2 y 5 añosaños
Crecimiento Crecimiento tumoraltumoralAlteración CVAlteración CVHipopituitarismoHipopituitarismo
CIRUGIACIRUGIA
Repetir RMI 1,2,5 añosRepetir RMI 1,2,5 años
SIN CAMBIOSSIN CAMBIOS
No más estudiosNo más estudios
Molitch ME JCE&M 1995,80: 3-6
RX ?RX ?