manejo de la acromegalia - spe - endo peru 2015

José Luis Paz Ibarra Profesor Auxiliar – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM

Servicio de Endocrinología – Dpto. de Especialidades Médicas – HNERM

Miembro Titular – Sociedad Peruana de Endocrinología

ACROMEGALIA CUANDO FALLA EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Congreso Internacional de Endocrinología

CC – CMP – Lima

(06 – 08 Agosto 2015)

TEMARIO

• Introducción

• Algoritmos de manejo

• Terapia Convencional

• Terapia médica

• Radioterapia

• Avances

• Conclusiones

CAUSAS DE ACROMEGALIA

• Tumor hipofisario productor de GH > 98 %

correlación entre secreción de GH y tamaño tumoral

pacientes jóvenes tienden a tener tumores de > tamaño

al momento del dx. 75 % son Macroadenomas

tardamos en promedio 7- 10 años en hacer el dx

• Secreción de GH-RH hipotalámico < 1 %

• Producción ectópica de GH < 1%

• Mutaciones del Receptor de IGF1

DESAFÍO:

DIAGNOSTICO Y RECONOCIMIENTO TEMPRANO

• Enfermedad rara

• Incidencia: 3 – 4 / 1 millón / año

• 60 – 70 / 1 millón

• Comorbilidades comunes y manifestaciones inespecíficas que

afectan múltiples sistemas

• Cambios físicos

ACROMEGALIA Y MORTALIDAD

• Incremento de la mortalidad: 2 – 3 veces

• Muerte debida a:

• Enfermedades cardiovasculares,

• Enfermedades cerebrovasculares,

• Enfermedades respiratorias,

• Neoplasias.

SOSPECHA DE ACROMEGALIA

• Debemos considerar el diagnóstico en aquellos pacientes que

presenten 2 o más de las siguientes manifestaciones:

Katznelson L, et al. Endocr Pract. 2011; 17: 1 – 44

Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123

Cambios físicos claves:

manifestaciones faciales, diastema, tamaño de los aros, etc.

CONFIRMANDO EL DIAGNÓSTICO

IGF 1 sérico elevado

No supresión de GH en

PTOG

RMN hipófisis

Katznelson L, et al. Endocr Pract. 2011; 17: 1 – 44


ALGORITMOS DE MANEJO

• Objetivos:

• Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la vía

óptica.

• Resolver las manifestaciones clínicas de la hipersomatotropinemia y

restaurar la normalidad bioquímica del eje somatotrópico.

• Preservar la función hormonal hipofisaria.

• Igualar la tasa de mortalidad a la de la población general.

Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1. Julio-Septiembre 2007. pp S7-S16

Tratamiento

de la

Acromegalia


Tratamiento

médico de la

Acromegalia


Seguimiento de la Acromegalia

Curado: GH nadir < 0.5 ng/mL; IGF-I normal

Activo: GH nadir > 0.5 ng/mL; IGF-I elevado

Discordante: GH nadir < 0.5 ng/mL; IGF-I elevado Ó GH nadir > 0.5 ng/mL; IGF-I normal

TERAPIA CONVENCIONAL:

MANEJO QUIRÚRGICO

• Tratamiento primario de elección

• Tasas de cura:

• Microadenomas: 70 – 80%

• Macroadenomas: 40 – 50%


TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO MÉDICO

EFECTOS DE SOMATOSTATINA

AFINIDAD RELATIVA DE LOS ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA

POR LOS RECEPTORES SST1 A SST5

DATOS REFERENTES A LAS RESPUESTAS BIOQUÍMICA Y

TUMORAL A LOS ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA

AGONISTAS DOPAMINERGICOS

• Eficacia:

• Normaliza IGF1:

• BCP: 8%

• CBG: 15 - 40%, en 1/3 pacientes induce disminución d e

volumen tumoral.

• 1.5 – 7 mg/semana, VO.

PEGVISOMANT

• Eficacia:

• Estudios pivotales: Trainer, et al (2000); van der Lely, et al (2001): 89%

• Colao, Bronstein, Freda(2014): 31%

• Freda, et al. Acrostudy (2015): 67.5%

• RAM

• Acrostudy:

• A total of 1,255 adverse events (AEs) were reported in 345 subjects (48.6%). Serious AEs were reported in 133 (18.7%) subjects, including 22 deaths, none of which were attributed to pegvisomant use.

• The reported low incidence of pituitary tumor size increase and liver enzyme elevations are reassuring and support the positive benefit-risk of pegvisomant therapy.


Freda, et al. Endocr Pract. 2015;21:264-274

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN AUSENCIA DE RESPUESTA

SATISFACTORIA A LOS ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA

58%

28 – 52%

68%

• Disminución gradual de GH

( > 10 años para alcanzar

el control)

• IGF1 normaliza en < 10%

de pacientes.

• Tamaño tumoral:

disminución limitada

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL

Eastman RC, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992; 21:693


RADIOCIRUGÍA EN ACROMEGALIA

Lee CC, et al. JCEM 2014;99:1273-81.


La ausencia de medicación supresora de GH en pacientes sometidos a

Radioterapia correlaciona con remisión

• n = 36

• Tiempo de seguimiento:

6 meses – 5 años

• F : M = 24 : 12

• Edad: 50 + 13.7

• GH random / basal:

x = 30.19 (0.5 – 255 ug/L)

• IGF1 basal:

x = 758 (106 – 1241 ng/ml)

• RMN:

• 08 Microadenomas

• 28 macroadenomas.

• 45% extensión paraselar.

• Cirugía Inicial:

• TE: 26

• TC: 03

• No Qx: 07

ACROMEGALIA EN HNERM

HOSPITALIZACIÓN 2010-2014

Churampi, M; Benites, R; Urquiza, D; Andia, C; Martínez, E; Román, R; Salcedo, J; Paz-Ibarra, J;.

(Reporte Preliminar)

• IGF1 post 3 meses:

x = 640 (148 – 1147 ng/ml)

• Re-operaciones:

• 2° Qx: 9 ( TE: 8 / TC: 1)

• 3° Qx: 2 ( TE: 1 / TC: 1)

• Terapia médica:

• BCP – CBG: 06

• Octreotide LAR: 05

• Oct + CBG: 10

• RdTx:

• Co60: 0

• LINAC: 11

• Gamma Knife: 0





• Estado actual de actividad según IGF1

• IGF1 Normal / GH < 2.5 ug/L: 08

• Discordante: 08

• IGF1 elevado: 10

• Tratamiento actual (n=26):

• Sin Rp anti secretor de GH: 06

• BCP/CBG (1 – 3.5mg/semana): 06

• Octreotide 20 – 40 mg/28 días: 02 (*)

• Octreotide + CBG: 12 (*)

• Hipopituitarismo

• Post 1° Qx: 10

• Actualmente: 14



(N=26)



(*) SAN LAR –-- Oct Lib Prol

TERAPIA EMERGENTE

• Pasireotide

• Acción sobre múltiples receptores de SST

• Alta afinidad para SST2 y SST5 los cuales se encuentran predominantemente en adenomas secretores de GH.

• Octreolin

• Análogo de SST ORAL con tecnología TPE.

• Péptido activo: acetato de octreótide.

• Otros:

• Bloqueadores de R-IGF1.

• Inhibidores de la secreción de GH: Bloqueadores de vías post R-GHRH.

Colao A, et al. JCEM 2014.

Tuvia S, et al. JCEM 2012;97:2362-9.

Roelfsema. F. EBioMedicine 2015.

MENSAJES PARA LA CASA

• Es importante reconocer y diagnosticar la acromegalia en

estadios tempranos

• Objetivos del tratamiento:

• Control tumoral

• Control hormonal

• Reducción de comorbilidades asociadas

• Opciones de Tratamiento:

• Cirugía

• Terapia médica

• Radioterapia

• Individualizado / De acuerdo a acceso a los servicios de salud.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

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Endocr Pract. 2015;21:668-673

• We consider that medical therapy before surgery could play a role in carefully selected patients, but treatment should be individualized.

• Primary medical therapy with a SRL may be considered in patients with macroadenomas without local mass effects on the optic chiasm, as SRLs have been shown to reduce tumor size and control GH hypersecretion.

• However, the data are insufficient to support general use of a SRL prior to surgery in order to improve post-surgery biochemical outcomes.

• Theoretically, patients with severe cardiac and respiratory complications due to acromegaly could potentially benefit from pre-operative SRLs in order to reduce peri-operative morbidity.

• Further investigation and investment in large randomized long-term clinical trials are needed to define the precise role and duration of pre-surgical medical treatment in acromegaly patients.

Endocr Pract. 2015;21:668-673

manejo de la acromegalia - spe - endo peru 2015

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