Sesión del 22 de mayo de 1959

ESTUDIO SOBRE LAS DISOSTOSIS ENCONDRALESUn caso de enfermedad de Morquio

estudiado en el Centro Municipal de Crecimiento

E. MIRALBELL-ANDREU

j. M. a FRANCS -ANTOLÍN y A. BOSCH-SALA

Barcelona

La primera descripción como entidad clínica, fué hecha por MOR-Quro en 1929. En el mismo año, BRAILSFORD tambión describió un caso,poniendo de manifiesto que lo característico de la enfermedad son lasanomalías óseas demostrables radiológicamente.

Es indudable que con anterioridad a la descripción de MouQuroya había sido publicada una serie de casos clínicos que hoy en díapodemos identificar como «Morquios», pero que cuando se publicaronse etiquetaron de distinta forma. Así BANKART (1912-1913) describe uncaso con el nombre de «acondroplasia raquítica». Publicaciones pareci-das son las de jAROSCHY (1913), LANOMEAD (1914), WHEELDON (1920),KRABBE (1923), THURSFIELD (1925), SOLFVERS KIöLD (1925) y GRUDZINSKI(1928).

El caso descrito por MoRQuio tiene las siguientes características :Desde el punto de vista clínico : 1. Es de carácter familiar.2. El cráneo y la cara están ligeramente afectados ; el cuello es

corto.3. Los signos patológicos más importantes se encuentran en el

raquis y en el tórax, el cuales corto, ancho y con aumento del diá-metro ánteroposterior; aumento de la cifosis dorsal torácica, escoliosis.

4. Extremidades largas, sobre todo las superiores.5. Genu varu y pie plano.6. Laxitud articular.Radiológicamente : Raquis. Platibasia y segmentación anómala de

las vértebras cervicales.Las vértebras dorsales están muy afectadas, observándose un apla-

namiento de las mismas, principalmente en la región central. Sus caras

242 EsTunio soinw LAS DisósTosts ENCONDRALES

craneal y caudal tienen la superficie desigual ; muchas de ellas adquie-ren formas especiales, como por ejemplo de hueso de aceituna. Es ca-racterístico de la enfermedad el manifiesto ensanchamiento del espacioy por lo tanto del disco intervertebral.

Pelvis. Es característico el encontrar evidentes modificaciones dela cavidad cotiloidea, en el sentido de ser mayor de lo normal, muypoco excavada y con gran tendencia a la horizontalidad.

Huesos largos. Normales en longitud y forma, diá.fisis de estruc-tura normal excepto en sus extremos, los cuales son irregulares, apla-nados, dando el aspecto de los mismos la forma de plato o de copade champaña.

Epifisis. Generalmente los núcleos .epifisarios tienen forma irre-gular y están fragmentados. Es frecuente la distinta densidad de losmismos. • ,

Este cuadro clínico-radiológico descrito por MoRQuio hace treintaaños ha sido muy poco estudiado anatomopatológicamente. Los conoci-mientos patogénicos que de él tenemos son en la actualidad casi nu-los. En efecto, hasta hace pocos años todos los autores lo han consi-derado como una afección del sistema encondral y así vemos que la to-talidad de ellos lo incluyen en el grupo de las disóstosis encondrales.

CAFEY, FANCONI, JEAN, SUÁREZ y GALDÓ, que se han ocupado dela clasificación de dichas disóstosis, coinciden en que se han de dividiren tres grandes grupos : las puramente epifisarias, las metafisarias y lasmixtas o metafisoepifisarias.

Estas últimas, según varios autores, entre ellos SUÁREZ, las subdi-viden en dos grupos : las formas puras y las asociadas. Expresión de lasprimeras sería la enfermedad de Morquio y para algunos la enferme-dad de Len.

a) Entre las formas asociadas debemos distinguir a las asociadasa procesos ectodérmicos (cardiopatía y polidactilia), enfermedad de ElisVoncrabel.

b) Las asociadas a procesos óseos (coxa vara y displasia periostal),enfermedad de Novejoseran.

e) Asociadas a procesos metabólicos : a tesaurismosis, enfermedadde Juber, cistinosis, oseopatía férrea de Cachinbec.

Como podemos observar, esta clasificación incluye tácitamente laconsideración de que la enfermedad de Morquio no conlleva ni tienerelación patogénica con procesos dismetabólicos generales.

Cuatro hechos evidenciados estos últimos arios han puesto sobreel tapete esta cuestión.

1. Es evidente que cada vez se describen más casos de formasminors de enfermedad de Morquio, de tal manera. que este hecho ha

E. MIRALBELL-ANDREU Y COLABORADORES 243

permitido a BRAISFOLD clasificarla en cuatro grupos. Un primer grupo enque estaría afectada la columna, la pelvis, las articulaciones de la ro-dilla y del codo, manos y pies. Un segundo grupo en que estarían afec-tadas las mismas regiones, pero en menor intensidad y con tendencia ano progresar al llegar a la pubertad. Un tercer grupo que sólo afectaríala cadera y la columna. Un cuarto grupo sólo la cadera.

2. Cada vez se conocen más motivos clínicos y radiológicos paradudar de la diferencia de las enfermedades de Hurler y Morquio comoentidades nosológicas distintas. En efecto, se han descrito casos deHurler sin opacidad corneal o que ésta ha aparecido muy tardíamente,y casos de Morquio con modificaciones vertebrales tipo Hurler. Uncaso de Hurler radiológicamente mixto. Un caso radiológicamente típi-co de Morquio con déficit mental. Hurlers con vértebras de Morquio.Y por último un caso de una familia que han tenido dos hijos, uno conel tipo de Hurler y otro con el tipo Morquio.

3. Después de los trabajos de TINTILL, LINSAY y STRAUSS, parecedemostrado que las manifestaciones viscerales del Hurler son debidasa un proceso tesaurismósico, discutiéndose si la sustancia de inclusiónhallada en el hígado, células ganglionares del cerebro, sistema reticulo-endotelial, neutrófilos e hipófisis anterior, es glucógeno propiamentedicho o bien una gluco o una mucoproteína. Esto explica que se hayaclasificado el Hurler entre las disóstosis encondrales mixtas asociadasa un proceso diSmetabólico. Pero en el año 1948 SMITH publica untrabajo en el que expone haber observado anatomopatológicamente le-siones tesaurismóticas en las metafisis de un pequeño afecto de enfer-medades de Hurler. Pocos arios más tarde LINDSAY confirma el hallaz-go de SMITH.

4. En los trabajos publicados últimamente sobre Morquio, se hanpodido constatar alteraciones en el metabolismo de los hidratos de car-bono.

Resumiendo pues, diremos que desde un punto de vista patogé-nico se plantean tres cuestiones importantes :

1. Son el Morquio y el Hurler dos entidades nosológicas distin-tas?

2. Siendo probablemente las lesiones óseas de Hurler secuentes aun proceso tesaurismótico ¿se puede sospechar que también lo seanlas de Morquio?

3. Conlleva la enfermedad de Morquio procesos dismetabólicosgenerales?

HISTORIA CLÍNICA. - M. L., niño de 2 años y 11 meses de edad, cuandonos lo traen al Centro Municipal de Crecimiento.

244 ESTUDIO SOBRE LAS DISÓSTOSIS ENCONDRALES

No existen antecedentes de consanguinidad. Padres sanos y jóvenes; la ma-dre tiene en la actualidad 23 arios y el padre 25.

En la familia no hay ningún antecedente de enfermedad osteoarticular cró-

nica de tipo evolutivo. Sólo que una tía, hermana de la madre, presentó en suinfancia unas extremidades en paróntesis, según nos dicen, desde los 2 a los

6 arios, pero que tratada con calcio, vitamina D y rayos ultravioleta mejorócompletamente. En la actualidad no se le aprecia ninguna manifestación clínica

de esta afección.

Figs 1 y 2

No existen antecedentes tuberculosos ni luéticos. Embarazo normal con buenaalimentación. No existen antecedentes de haber padecido ninguna enfermedadcontagiosa ni de haber estado en contacto con alguna viriasis durante los tres.primeros meses de embarazo.

Parto espontáneo, lactancia materna exclusiva hasta los cinco meses; ä par-.tir de . entonces, alimentación complementaria con frutas, huevos, queso, papillas.y . sopas. Se hizo el tratamiento profiláctico del raquitismo.

Dentición a los 6 meses, tnonosílabos a los 8 meses, sostuvo la cabeza al-rededor de los 3 meses y se mantuvo sentado a los 6 meses. Desarrollo psíquico.durante el primer año fuó normal, según criterio de los padres.

Antecedentes patológicos. — Durante el primer ario de vida presentó dos pro-.eesos catarrales; uno de ellos de carácter bronquial y otro puramente rinofaríngeo..

E MIRALBELL-ANDREU Y COLABORADORES

245

Fue visitado por un puericultor durante este tiempo, al cual sólo le llamaba laatención, según dicen los padres, el hecho de encontrar en la exploración unafontanela ligeramente más agrandada de lo que correspondía a su edad, por loque se le administró cada mes una dosis única de vitamina D y calcio por víabucal, y que según nos dicen cerró a los 16 meses.

Sin otros antecedentes, nos lo traen por primera vez cuando el pequeñotiene 2 años y 2 meses, porque los padres notan que anda de una forma muyespecial, que se le arquean las extremidades inferiores de manera progresiva

que su tórax tiene una forma rara.

Fig. 3

En la exploración clínica nos encontramos con un pequeño de 13'500 kg.

Talla 89'5 cm. P.T. 51, P.C. 52, y que a la inspección se aprecia un hábito dis-armónico con un tronco relativamente corto y unas extremidades, principalmente

/as superiores, relativamente largas (figs. 1 y 2).Cráneo: Un poco agrandado, con frente amplia y quizá ligeramente huidiza;

fontanela cerrada. En la cara no hay ningún síntoma que nos llame la atención.

Cuello corto.nírax: Se aprecia un tórax corto, con preponderancia del diámetro ántero-

posterior, recordando el tórax en quilla. Tendencia de las costillas a la posiciónhorizontal. Ligero surco de Harrison.

246 ESTUDIO SOBRE LAS DISÓSTOSIS ENCONDRALES

Extremidades superiores: Largas, con cierta laxitud de la articulación del codo.Extremidades inferiores: Se aprecia evidente y manifiesta curvación de las

mismas con genus varus y pie plano y varo. No existen síntomas clínicos de epí-fisitis raquítica.

Es evidente una manifiesta cifosis con acentuación de la lordosis lumbar; seaprecia una escoliosis de convexidad derecha.

Respiratorio normal. Circulatorio normal. Presión arterial: máxima Y y mí-nima 5'5. .

Abdomen: No bazo, no hígado. Nervioso normal. Sentidos normales.Genitales externos: Se aprecian los testículos con aspecto y situación normales.

Fig. 4

En vista de ello practicamos una radiografía de ambas articulaciones de larodilla, donde se aprecia evidente osteoporosis en los extremos de la diáfisis, conpequefias fracturas, apreciándose las mismas en forma de cáliz o copa (fig. 3).

Los núcleos epifisarios son de bordes irregulares y con distinta densidadósea.

La diáfisis tiene un aspecto normal.Como esta radiografía ya bacía suponer que nos encontrábamos frente a un

caso de dis6stosis encondral, se practicó una exploración radiológica completaen la que podemos apreciar un cráneo de dimensiones algo mayores de l o quecorresponde a la edad del pequefio, con senos frontales no desarrollados y dondese aprecia una silla turca de dimensiones normales. Recordamos que éste es unsíntoma importante en el diagn()stico diferencial de la enfermedad de Hurler(fig. 4).

En la radiografía de raquis apreciamos cuerpos vertebrales aplanados, sobretodo a nivel de su región central, con irregularidades y concavidades en la ma-yoría de ellos, principalmente en sus caras cervical y dorsal (evidente cifosisdorsal y acentuada lordosis lumbar (fig. 5).

E. MIRALBELL-ANDRELT y COLABORADORES

247

Algunos de estos cuerpos vertebrales presentan forma de hueso de aceituna.Se observa lo intensamente anchos que son los espacios intervertebrales. La se-gunda vértebra lumbar no presenta las alteraciones típicas de Hurler.

En la radiografía siguiente puede apreciarse la extremidad de la diáfisis,que es ancha, aplastada y en forma de copa, importante retardo de la apariciónde los puntos de osificación carpianos : hueso grande y ganchos°. Metacarpianossin grandes alteraciones, quizá mas cortos y anchos que los normales, de extre-mos proximales irregulares, sin que podamos decir, ñi mucho menos, que sonpuntiagudos (fig. (3).

Fig. 5

Pelvis (figs. 7 y 8): En esta radiografía podemos comprobar lesiones pare-cidas a las descritas en los extremos diafisarios femorales; llama principalmentela atención la cavidad cotiloidea, que es grande y sobre todo poco excavada.Es notoria la franca disminución de la altura pelviana; en efecto, esto se observamuy bien en la radiografía siguiente, donde vemos la diferencia de altura entrelas dos pelvis : la normal y la patológica. Esta disminución de altura pelvianaes debida a la horizontabilidad del ilíaco. Es parecida a la que se presenta enlos mongólicos, y así el ángulo acetalular formado por la horizontal y la tan-gente al cótilo es un ángulo muy agudo. En esta enfermedad (mongolismo) nosobrepasa la cifra de 11 a 12 grados. CAFEY pudo demostrar que esta alteración

248 ESTUDIO SOBRE LAS DISÓSTOSIS ENCONDRALES

del mongolismo también se aprecia en la enfermedad de Morquio; como puedecomprobarse en el gráfico siguiente, donde se aprecia la manifiesta diferenciaentre los ángulos acetalulares; el del caso estudiado y el de un niño de la mismaedad pero normal . ,

En vista de todo ello, y pensando que nos encontrábamos frente a una en-fermedad de Morquio, se practicaron las siguientes exploraciones:

1. Fue examinado en la Cátedra de Oftalmología por el Prof. CASANOVAS

mediante lámpara de hendidura, no apreciándose ninguna opacidad cortical.

Fig. 6

2. Se practicó una valoración de edad mental por la escuela del Prof. SA1m6(Srta. Irene Vázquez), que nos informa: «Practicada exploración del desarrollopsicomotor, así como del grado de maduración psicológico, podemos decir queha respuesto afirmativamente a todas las pruebas según la escala de Kulmanpara los niños de 2 arios, y el 65 % de las correspondientes a la de los S arios.Coeficiente, 95. Resultado: Niño psicológicamente normal)).

3. Recordamos, además, que en la exploración abdominal no se apreció he-patoesplenomegalia.

Creemos que con estos datos podemos asentar el diagnóstico de una enfer-medad de Morquio.

De todos modos, en este caso hay que señalar algunos hechos importantes.El primer día que observamos al paciente, al mismo tiempo que se practicó laradiografía de ambas rodillas, pedimos un análisis de sangre, cuyo resultado esel siguiente:

No existe anemia; leucocitos, 7.600 con monolinfocitos; en lós polinuelearesneutrófilos se aprecian unas granulaciones groseras, con defecto de tinción. No.podemos asegurar que se trate de granulaciones azurófilas. Calcernia, 10 mg.;fosfatemia, 4 mg.; fosfatos, 20 u. King; cloro, 118 mq; Ra, 17 mq.; K, 4 mT

E. MIRALBELL-ANDREU Y COLABORADORES

249

Fig. 7

Como vemos-: existe una cifra ligeramente alta de cloros .en sangre y unareserva alcalina de 17 miliequivalentes. En vista de que estas cifras se mante-nían en análisis posteriores, consideramos oportuno practicar una exploración renalcompleta, y así se llevó a cabo un sedimento urinario cuvo resultado es el si-

Fig. 8

250 ESTUDIO SOBRE LAS DISÓSTOSIS ENCONDBALES

guiente : Escasísimos hematíes ; uno cada tres o cuatro campos. No se observancilindros granulosos ni hialinos. Células de descamación de las vías bajas. Albú-mina negativa.

Por otra parte, se realizaron como mínimo 25 6 30 análisis de orina enbusca de glucosuria con resultado constantemente negativo.

Se practicó también una pielografía donde pudo observarse la normalidadabsoluta de ambas pelvis renales y uréteres, descartando así la mala formaciónde vías excretoras urinarias (fig. 9).

Fig. 9

Poi último se llevaron a cabo dos tests de amonio y acidogénesis cuyo re-sultado fué el siguiente : En el de acidogénesis vemos que el pH ha descendidohasta 5, lo que es completamente normal; en otro test practicado posteriormentedescendió hasta 5'5. En cuanto a la amoniogénesis, podemos observar que existeun franco aumento de excreción de NH 3 que evidencia una normalidad a dichafunción renal. Todos estos resultados normales nos obligan a no hipervalorar laalteración de la cifra de cloro y la reserva alcalina.

TEST DE ÁCIDO Y AMONIOGÉNESIS

Muestras Cantidad PH NH3 A.T./I0 u./u.NaOH 10/NI 260 6'85 0'65 0'08II 140 4'80 0'98 0'30III 80 4'80 1'36 0'50IV 90 4'65 1'53 0'50

E. MIRALBELL-ANDREU Y COLABORADORES 251

100.

90

80

70_

60

50

40

30

20

10

Insulina 2'50 u.

11 3.0 45 60

90 120

Graf. I

Para terminar hemos creído oportuno practicar un test de insulina y otro

de adrenalina, ya que existen publicaciones en que sq cita haber hallado altera-.

ciones de los mismos en enfermedades de Morquio, pero con resultado dispar.

Ert el test de insulina podemos evidenciar grave respuesta patológica en el

sentido de una exagerada hipoglucemia con una recuperación lenta de la misma,no llegando a la cifra inicial a los 20 minutos (gráf. I).

100-

90_

80_

70_

50

40

30

30

10

Adrenalina 015

15 30 45 60 ';5 90

Graf. II

252 ESTUDIO SOBRE LAS DISÓSTOSIS ENCONDRALES

En el test de adrenalina apreciamos asimismo sólo un discreto aumento dela glueemia, del orden de los 20 mg. Como se sabe, son frecuentes los incremen-tos del orden de 30 a 40 mg. (gráf. II).

Estas curvas nos expresan un dismetabolismo glúcido sin que pueda decirseexactamente su interpretación.

Sentimos muchísimo no haber podido realizar un estudio biOpsicade este caso, que si lo hemos traído aquí ha sido para poner de relievela existencia de alteraciones funcionales importantes de. dificil interpre-tación en un caso catalogado radiológicamente como Morquio ; así cómopara evidenciar la enorme dificultad de considerar esta afección corno,una disóstosis encondral pura.