TOXICIDAD CARDIACA

RADIOINDUCIDAAntonio Arellano

SORT. ICO‐Badalona. HUGTIP

ACMCB – SCBO. 20 de Noviembre‐2012

Toxicidad cardiaca

• Es muy rara la toxicidad aguda por RT– Pericarditis aguda (Mantle) (6

meses a 1 año)• DD: Infiltración neoplásica

• Poco frecuente la tardía (aparentemente)– Potencia (?) la toxicidad de la QT:

• Antraciclinas• Capecitabina• Ciclofosfamida CMF (HR: 1.85)

• HT?• Trastuzumab

AP

LAT D

Daño potencial de RT (mortalidad, morbilidad clínica y subclínica). 

• Depende de la localización irradiada– Mama izq.(RR:1.2‐3.5). Pulmón y esófago inf.  Timomas. Mantle

• Depende de volumen cardiaco irradiado– Coronarias, pericardio, válvulas, miocardio, sistema de conducción.

• Depende de dosis y fraccionamiento• Depende del riesgo basal de coronariopatía

– Edad, diabetes, HTA (11.4), dislipemia, tabaquismo (HR:3.04), ant. familiares…

• Su importancia aumenta con probabilidad de larga supervivencia– Niños, mamas, linfomas..

• Causa: mecanismos de fibrosis

• Otros temas: marcapasos…

Aumento de riesgo de toxicidad cardiaca después de RT en Ca. de mama izquierda

• Dosis corazón– Media: 2.3‐3‐4.7‐7‐12‐13.3  Gy– En parte: >20 Gy en el 50% de las pacientes

• Dosis en la descendente anterior izquierda– Media: 7.6‐12‐23.6‐31.8 Gy– En parte: >50Gy

• La variabilidad de la dosis depende de la anatomía del paciente y de la irradiación de Mamaria interna

• Enfermedad cardiaca aumentó:– Dosis <5 Gy : 15%– Dosis 5‐14 Gy:– Dosis >15 Gy: 108%– 4% por cada Gy que aumenta la dosis media del corazón

• ¿Existe dosis Umbral?• ¿Existe periodo de latencia?

Taylor CW, Bronnum D, Darby SC, et al: Cardiac doses estimates from Danisch and Swedisch breast cancer radiotherapy during 1977‐2001. Radiother Oncol 2011; 100: 176‐183

V5 y V20 corazón. RT mama izq

Dosis máxima Dosis media V5 V20

IMRT

IMRT inversa

Tomoterapia 33.9 Gy ± 7.7  3.9 Gy ± 1.3       26.5% ± 18.4 

3D‐CRT

Schubert LK, Gondy V, Sengbusch, et al. Dosimetric comparison of left‐sided whole breast irradiation 3DCRT, forward‐planned IMRT, inverse‐planned IMRT, helical tomotherapy, and tomotherapy. Radiother Oncol 2011; 100:241‐246

Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía

RTOG/EORTC

1. AsintomáticoCambios en ECGAnormalidades pericárdicas

2. SintomáticoCon cambios en ECGRx: 

fallo cardiaco congestivoEnfermedad pericárdica

No requiere tratamiento3. Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. 

pericárdica que  responden al tratamiento 

4. Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica, arritmias que NO responden al tratamiento  no quirúrgico

CTCAV V4

1. Asintomático o con síntomas menoresSolo obsevaciones clínicas o con pruebas diagnósticasNo requiere tratamiento

2. Sintomatología moderadaTratamiento mínimo, local, no‐invasivoLimitación de la actividad diaria (apropiada a la edad)

3. Sintomatología grave, sin riesgo vital inmediato

Requiere hospitalizaciónIncapacidadLimitación para autocuidarse

4. Consecuencias vitalesRequiere intervención urgente

Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía

CTCAV V4

1. Enfermedad coronariaa. Síndrome coronario agudo

b. Infarto de miocardio

c. Elevación de Troponinas I y T

d. Dolor torácico cardiaco

2. Insuficiencia cardiaca  congestiva – Miocarditis

3. Cardiomiopatía restrictiva

4. Hipertensión pulmonar

5. Trastornos de la conducción cardiaca

6. Arritmia ventricular

7. Asistolia

8. Derrame pericárdico

9. Pericarditis constrictiva

10. Tromboembolismo

11. Complicaciones en el acceso venoso

Patologías más frecuentes

Tipos de Toxicidad cardiaca

Enfermedad coronariaÁngor

Infarto

Miocardiopatías e insuficiencia cardiaca (FEVI)

Reducción de grosor de las paredes ventriculares

Fibrosis miocárdica

Arritmias:BAV completo

BRI

Anomalías electrocardiográficas

Lesiones valvularesRegurgitación mitral y/o aórtica y/o tricuspídea

Estenosis aórtica

Pericarditis constrictiva

Espectro de daños por RT, en el corazón

Estructura Anormalidad Historia natural Patología

Pericardio Pericarditis

Efusión asintomática crónicaPericarditis sintomática:

Compromiso hemodinámicoPericarditis constrictivaTamponade

Engrosamiento fibroso y producción de líquido

Miocardio MiocarditisDisfunción diastólicaRestricción hemodinámicaSíntomas de fallo cardiaco

congestivo

Fibrosis intersticial difusaDaño en la microcirculación

de capilares

Endocardio Daño valvular Estenosis progresivaRegurgitación Fibrosis valvular

Sistema vascular Arteritis Coronariopatía/Ateroesclerosis

Hipertensión pulmonar

Estenosis ostial y proximal:Descendente anteriorCoronaria derechaCoronaria izquierda¿Circunfleja?

Sistema de conducción

Todas las formas de bloqueos cardiacos y retrasos de la conducción

Fibrosis del sistema de conducción

Disfunción autonómica

Taquicadia supraventricularVarabilidad de la frecuencia cardiaca

Mama izquierda Aumento de riesgo (95% IC)

Mortalidad 1.22 (1.06‐1.42)

Insuf Cardiaca Congestiva/FEVI

Ángor e Infarto de miocardio 1.25 (1.05‐1.49)

Pericarditis 1.61 (1.06‐2.43)

Enfermedad valvular 1.54 (1.11‐1.54)

Trastornos de conducción

Mama izq vs Mama dha

McGale P, et al. Radiother Oncol 2011: 100: 167‐175Incidence of heart disease in 35000 women treated with radiotherapy of breast cancer in Danmark and Sweden. 

Linfomas de Hodgkin. Toxicidad cardiacaLargos supervivientes

•2,2% a los 5 años•16% a los 20 años

Galper SL, et al. Blood. 2011;117:412‐8Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal

Aumento del riesgo Aumento del riesgo#/10000 personas‐año

By‐pass coronarias 3.19 18,2

Intervención percutánea

1.55 19,3

Marcapaso o DEA 1.9 9,4

Cirugía valvular 9.19 14,1

Cirugía pericárdica 12.91 4,7

SPECT CARDIACO pre y post RT

• Defectos de perfusión cardiaca  en 40‐ 50‐63% de las mujeres tras 6‐24 meses de RT.

• El volumen de ventrículo izquierdo irradiado se correlaciona con la toxicidad.

• RT del 1‐5% del VI: 10‐25% de pacientes defectos de perfusión.

• RT de  >5% del VI: 50‐60% de pacientes defectos de perfusión.

• Los defectos de perfusión se correlacionaban con alteración de la motilidad del VI, pero no con la alteración del FEVI

Marks LB, Yu X, Prosnitz RG et al. The incidence and functional consequences of RT‐associated cardiac perfusion defects. IJROBP 2005; 63:214‐223

Mecanismo de la producción de fibrosis tras radioterapia

• Daño endotelial (capilares y coronarias)

• Reacción de inflamación aguda– Activación de macrófagos y monocitos

– Secreción de citoquinas y factores de crecimiento• (TNF, IL‐1,6,18, PDGF, TGF‐β factor quemotáctico de monocitos)

• Activación de los mecanismos de coagulación y depósito de fibrina

• Proliferación excesiva de las células endoteliales y fibrosis y engrosamiento de la capa media de los vasos (obstrucción)

Prevención de la toxicidad cardiaca post-radiación

1. Minimizar la dosis en corazón (IMRT, control HDV, “gating”)

– Vigilar técnica de irradiación y restricciones• Órgano total: <20-30 Gy• V50: <30% V35: <30%

– Adecuados sistemas de posicionamiento• minimizar errores• Gating respiratorio

2. Tener en cuenta las características del paciente: – Edad, proximidad del corazón al PTV, tabaquismo,

enfermedad coronaria previa, HTA, historia familiar, parte irradiada del corazón, marcapasos

3. Fármacos radioprotectores: ¿?

¿Prevención de fibrosis con fármacos?

• Metilprednisolona

• Ibuprofeno

• Captopril

• Amifostina

• Superóxido‐Dismutasa

• Pentoxifilina y alfa‐tocoferol

Reeves. Circulation 1982;65: 924‐927Yarom. Radiat Res 1993;133: 187‐197Kruse. Acta Oncol 2003;42:4‐9Boerma. IJROBP 2008;72: 170‐177

Tratamiento de la toxicidad cardiaca

Pericarditis aguda:AINES y corticoides

Taponamiento pericárdico:PericardiocentesisPericardiectomía, si pericarditis constrictiva

Control cardiológico para diagnóstico y tratamiento:Enfermedad coronaria

Angiografía y reperfusión (angioplastias, stents, bypass)

Insuficiencia cardiacaDopamina y diuréticosDigoxina y diuréticos

Arterias coronariasReconocimiento en el TC de planificación

CARDIORISK

• Comprensión de los mecanismos bioquímicos y celulares del daño producido por la radioterapia en el corazón

• IRRADIACÓN FOCALIZADA del corazón

• 0.2 Gy, 2 Gy, 12 Gy

• Amsterdam y Dresden

• Ratones C57 Black y Apo‐E

Restricciones recomendadas, de dosis, en el corazón y coronarias

CORAZÓN (α/β: 2.5)•D50% de complicaciones: 52 Gy•V50 < 30%•V25: 10%: 1% mortalidad cardiaca a los 15 años•Restricciones de Pili para que mortalidad >1%

– (V30 < 20cc, V40 <10cc, V50 <2cc; D2cc <42Gy, D1cc<44Gy)•Menos restrictivo V70 <33%, V55: <66%•Dosis máxima:•Dosis media:CORONARIAS• M

Modelos para estimar el riesgo de toxicidad• Modelo LKB• Modelo NTCP

– Basado en el concepto de subunidades funcionales• Modelo RS

– Subunidades funcionales en serie (serialidad)• gEUD

• Subunidades funcionales en serie: coronarias– Toxicidad de dosis altas

• Subunidades funcionales en paralelo: miocardio– Toxicidad de dosis bajas (3Gy)

Prevención y tratamiento de complicaciones por RT

Conclusiones

Control dosimétricoRestricciones de dosis en OR

Valoración del riesgo:Evitar lo innecesarioAsumir lo imprescindible

Control de calidadIrradiación prevista = Irradiación administrada

Técnicas de sincronización en inspiración profundaMejoran HDV (pulmón, corazón y esófago)

Disminución de PTV, Alejan la pared ant del corazón, 

Actitud de vigilancia. Utilización de escalasTratamiento individualizado

Multidisciplinar

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• Procedimiento

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NUEVO TRABAJO

Nuevo trabajoCurva de aprendizaje tecnológico

Series 1; Nuevo emplead

o; 2

Series 1; 1 año; 3

Series 1; 2 años; 5

Series 1; 3 años; 8

Tiempo invertido

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