acls - expo farmacos en rcp mayo 2011 dr gonzalez

Dr.Fernando Gonzlez MartezMI R2TMIHospital General de MxicoTerapia Mdica Intensiva 202INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Intubacin endotraquealEs una tcnica de optimizacin del control de la va area que forma parte de los protocolos de Soporte Vital Avanzado y que requiere un entrenamiento especfico y un reciclaje peridico de su aprendizaje.

Intubacin endotraqueal: Indicaciones (posibles)ApneaInsuficiencia respiratoriaIncapacidad para proteger la va areaAlteracin del nivel de concienciaMantenimiento de la va area permeable

Intubacin endotraqueal: ContraindicacionesLesiones laringotraqueales.Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubacin.Falta de preparacin.

Intubacin endotraqueal: VentajasPermite aislar la va area protegindola frente a la aspiracin de sustancias extraas.Facilita la aspiracin de secreciones.3. Permite la administracin de frmacos durante la reanimacin.

Intubacin endotraqueal: observacionesSlo debe ser practicada por personal entrenado.No debe suponer la interrupcin del resto de las maniobras de reanimacin.Cuidado si hay posible lesin de cervicales.

Intubacin endotraqueal: Tcnica-advertenciasComprobar que todo est listo y funciona: luz, pilas.Los intentos no deben durar ms de 30 segundos.La posicin del paciente en hiperextensin (si se puede).Hiperventilacin previa.No hacer palanca en los dientesComprobar mediante auscultacin la correcta posicin del tubo (auscultar ambos campos pulmonares y el epigastrio).Comprobar la presin del manguito.

Intubacin endotraqueal: ComplicacionesHipoxemia cerebral por intentos excesivamente prolongados.Broncoaspiracin.Lesiones de las estructuras.Intubacin de un bronquio.

Intubacin endotraqueal

Indicaciones (segn ATLS):

Presencia de apnea;Incapacidad para mantener una va area por otros medios;Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito;Compromiso inminente o potencial de la va area;Presencia de lesin craneoenceflica que requiera de ventilacin asistida (ECG 8 puntos); yIncapacidad de mantener oxigenacin adecuada por medio de un dispositivo de oxigenacin por mascarilla.

Materiales:Laringoscopio (mango, hoja, bateras, focos)Hoja curva (Macintosh) N 3 4Hoja recta (Miller) N 2 3Tubo:Orotraqueal( 8.08.5; 7.5-8.0)Nasotraqueal(Dimetro interno 0.5-1.0 menor)Equipo de succin + Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal ( 14; 12-14)Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarillaEstetoscopioDispositivo de monitorizacin colorimtrica de CO2Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestsico nasal (int. nasotraqueal).

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Tcnica de Intubacin OrotraquealBuena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible.Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio.Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda.Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media.

Tcnica de Intubacin OrotraquealElevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea.Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos.

Tcnica de Intubacin OrotraquealEl manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo.Confirmacin Primaria : Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.Asegurar el tubo.Confirmacin Secundaria:Detectores colorimtricos de CO2Dispositivos detectores esofgicosRadiografa de Trax PA.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin NasotraquealIMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo. Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible.Verificar baln del tubo endotraqueal.Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y vasocontrictor en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en conducto nasal.Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin NasotraquealGuiar el tubo a travs del pasaje dirigindolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrs y abajo hacia la nasofaringe.A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea mximo. Determinar el momento de la inhalacin y avanzar el tubo rpidamente.El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.Confirmar la posicin del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la tcnica descrita anteriormente.Asegurar el tubo.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEALIntubacin esofgica: hipoxia y muerte.Intubacin del bronquio principal derecho produce colapso del pulmn izquierdo.Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia y muerte.El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin.Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes.La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida del sello durante la ventilacin.Conversin de una lesin vertebral cervical sin dao neurolgico en una lesin vertebral cervical con dficit neurolgico.

Se puede predecir una intubacin difcil?

Predictores Anatmicos de Intubacin DifcilClasificacin de Cormack y LehaneClasificacin de MallampatiDistancia tiromentonianaDistancia esternomentonianaDistancia InterincisivosProtrusin Mandibular

Clasificacin de Cormack y LehaneGrado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III. Slo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis

*Grado I: Intubacin muy fcil Grado II: cierto grado de dificultadGrado III: Intubacin muy difcil, pero posibleGrado IV: Intubacin posible con tcnicas especiales.Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Clasificacin de MallampatiGrado I: paladar blando + pilares + vulaGrado II: paladar blando + pilares + base de vulaGrado III: slo se ve el paladar blando Grado IV: no se logra ver el paladar blando

*Grado I y II: predice intubacin fcilGrado III y IV: predice cierta dificultad para intubarFuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)Grado I: > 6.5cmGrado II: 6.0 6.5cmGrado III: < 6.0cm

*Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad.Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad.Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible. Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Esternomentoniana

Distancia de 12.5cm predice una intubacin difcil.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm

Protrusin mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Opciones de Intubacin OrotraquealMscara larngeaCombitubo

Opciones de Intubacin Orotraqueal Intubacin Retrgrada

Mascara Larngea de Intubacin (Fastrach)

Tcnica de Fastrach

INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA.

INTRODUCNToda induccin anestsica diseada con el objetivo de reducir al mnimo el tiempo durante el cual la va area queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubacin traquealIndicacin: riesgo de aspiracin traquealContenido gstrico aumentadoTraumatismosObstruccin intestinalIncompetencia del esfnter esofgico inferiorAumento de presin intraabdominalIncompetencia de los reflejos protectores larngeosPresencia de sangre/detritus en cavidad orofarngea

INTRODUCCINISR debe permitir la intubacin en un tiempo no superior a 60s desde la administracin de frmacos inductores.Formas en que se presenten estas indicaciones:QuirfanoMedio extrahospitalariorea de urgencias del hospital:79% de los pacientes sometidos a intubacin traqueal.3.5% de los pacientes presentan aspiracin traqueal.En esta rea destaca el paciente traumtico.En trx espinal cervical, la mascarilla larngea se presenta como mtodo rpido y seguro de control de la va area y es el instrumento de rescate idneo en las situaciones de ISR con intubacin difcil imprevista en servicio de urgencias.

INTRODUCCINNo existe un modelo nico de ISR.La seleccin de frmacos y de su pauta de administracin es determinada:Por objetivos comunes: reduccin riesgo de aspiracin y facilitar la intubacin.

Por objetivos especficos: evitar depresin cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir tos y respuesta adrenrgica refleja en TCE..

Posibilidad de un caso de va area difcil imprevista, principal riesgo de complicacin grave de ISR.

SECUENCIA DE INDUCCINDecidir si hay indicacin de ISR, intubacin inmediata (paciente agonizante, parada cardiaca o coma profundo), algoritmo de va area difcil.

Verificacin del equipo.

Colocacin del paciente en posicin idnea.

Vaciamiento gstrico a travs de SNG:Ventaja: descompresin del estmago de forma continua durante todo el proceso.Inconvenientes: interferencia con laringoscopia, regurgitacin por incompetencia del EEI, dificultad para ventilacin con mascarilla facial.Medida ms prctica: mantener aspiracin y retirar SNG justo antes de dar frmacos inductores. 1.-Planificacin y preparacin previas:

SECUENCIA DE INDUCCINPermite un periodo de apnea sin riesgo de hipoxemia .Aumento de la fraccin alveolar en oxgeno de la capacidad residual funcional, que constituye la reserva ms importante de oxgeno.Aplicacin de manera hermtica la mascarilla facial sobre el paciente en ventilacin espontnea con oxgeno puro 3 min.4 5 ciclos respiratorios forzados, a plena capacidad vital, con oxgeno puro.En la SIR la ventilacin se evita siempre que sea posible, para evitar la insuflacin gstrica.2.-Preoxigenacin:

SECUENCIA DE INDUCCINAdministracin i.v. de agente inductor (hipntico) y un opiceo (fentanilo) y frecuentemente un BNM.

Principios a tener en cuenta:

Seleccin, dosificacin y pauta de administracin de los frmacos inductores influye significativamente sobre las condiciones de intubacin.La influencia del hipntico sobre la calidad de la intubacin es mucho mayor en las tcnicas que no utilizan BNM que en las que s lo usan.El tiempo transcurrido desde la verificacin de la apnea hasta que se verifica la intubacin no debe ser superior a 60s.3.-Induccin:

SECUENCIA DE INDUCCIN

CriterioPerfectaAceptableInaceptablePosicin de las cuerdas vocalesAbducidasIntermediasAdducidasMovimiento de las cuerdas vocalesNingunoEn movimientoCierreFacilidad para laringoscopiaMandbula relajadaResistencia al movimiento de la mandbulaMandbula cerrada apretadaRespuesta de las vas areas (tos)NingunaTransitoriaSostenida ms de 5sMovimientos de los miembrosNingunoLigerosVigorosos

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.Objetivo principal: inmovilizacin del paciente y ausencia de respuesta de los msculos larngeos a la maniobra de intubacin.

Objetivo secundario: permitir dicha maniobra con dosis bajas de hipnticos y coadyuvantes.

BNM idneo:Rpido inicio de accin.Breve tiempo de recuperacin.Efectos hemodinmicos mnimos.Ausencia de efectos sistmicos indeseables.

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.El ms usado en las tcnicas ISR.nico con inicio y recuperacin de efectos rpidos.(6-8 min)Condiciones de intubacin excelentes a los 60s.Seleccin del hipntico:No modifica de forma notable las condiciones de intubacin a los 60s de administrar la succinilcolina.BNM despolarizante: Succinilcolina

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.Efectos indeseables:Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de la ms abdominal que pueden generar presiones intragstricas elevadas. Se ha recomendado la precurarizacin con rocuronio(0,1 mg/kg) 90s antes de la succinilcolina, que disminuye las fasciculaciones sin empeorar las condiciones de intubacin.Contraccin de los maseteros es mxima al finalizar las fasciculaciones, esperar 20-30s hasta que desaparezcan.La recuperacin de la ventilacin espontnea no es lo suficientemente rpida como para prevenir la hipoxemia, especialmente en casos de reservas de oxgeno reducidas (paciente crtico, obesos..)Aumento de PIO inducido por succinilcolina puede ser desastroso en pacientes con lesiones penetrantes del globo ocular.Hipercaliemia liberada en las fasciculaciones, puede producir FV con colapso cardiovascular en pacientes con trauma por aplastamiento masivo, quemaduras, inmovilidad, enf renal...(0.5 mEq/l )BNM despolarizante: Succinilcolina

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.Adicin del opiaceo si ejerce gran influencia sobre la repuesta adrenrgica refleja a la laringoscopia e intubacin:

Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil ms adecuado.Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg.Alfafentanilo( 30 microgr/kg)+ tiopental( 4 mg/kg) + succinilc.(1.5 mg/kg).Etomidato (0.3 mg/kg) de eleccin si compromiso hemodinmico.Nauseas.Vomit.Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO secundario y el aumentado tono de los maseteros, ms que el tiopental.Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s) + tiopental (5-7 mg/kg)+ succnilcolina. Dosis:De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y succinilco. Evita el aumento de PIO causado por sta.Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensin en 33% de casos- y dosis menores (0,5 microgr/kg) resultan ineficaces.BNM despolarizante: Succinilcolina

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.VECURONIO Y ATRACURIO:

Requiren dosis elevadas (6 veces la ED95).Excesiva duracin del efecto.Riesgo de compromiso de los reflejos de las vas areas.Sustituidos por rocuronio y rapacuronio.BNM no despolarizante.Alternativa al uso de la succinilcolina, en aquellos casos en que sea prioritario evitar los efectos indeseables de sta.VecuronioAtracurio

ROCURONIO:

Primer BNMD de inicio de accin rpido.Dosis de 0,6 mg/kg proporciona condiciones excelentes de intubacin a los 60-90s.Estudio dirigido a determinar dosis necesarias para lograr condiciones ptimas en 60s con midazolam (2 mg), fentanilo (2 microgm/kg), y propofol (2 mg/kg).0,83 y 1,04 mg/kg con xito de 90y 95% resp.SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.BNM no despolarizante.Rocuronio

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.ROCURONIO:

Pediatria:condiciones de intubacin similares a succinilcolina (1.5 microgm/mg) con dosis de 1,2 mg/kg.PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa con propofol.INCONVENIENTE: inicio de accin sobre los msculos larngeos ms lento que el de succinilcolina. Por esto la eficacia del rocuronio depende de la profundidad del nivel anestsico.Con ketamina o propofol las condiciones de intubacin se alcanzan ms rpidamente que con tiopental o etomidatoLa administracin de opiceos aumenta las posibilidades de alcanzar las condiciones adecuadas de intubacin en los 60s.BNM no despolarizante.

SECUENCIA DE INDUCCIN:TECNICA DE ISR CON BNM.ROCURONIO:

La adicin de alfa fentanilo a dosis bajas (10microgr/kg) mejora las condiciones de intubacin por rocuronio tanto con etomidato,tiopental o propofol.Alternativa: sin opiceos. Requiere aumentar la dosis de rocuronio(1mg/kg) para conseguir condiciones adecuadas de intubacin a los 60s.INCONVENIENTE: prolonga la ya excesivamente larga duracin de accin del rocuronio a la dosis de 0,6mg/kg. BNM no despolarizante:

SECUENCIA DE INDUCCIN:TCNICA DE ISR SIN BNMIndicacin: riesgo de intubacin difcil, tanto prevista como imprevista.Los BNM no deben ser utilizados, en ningn caso, cuando es previsible algn tipo de dificultad en la intubacin.La induccin se basa en la combinacin de un hipntico con un opiceo.Objetivos:Inducir prdida de conciencia en mximo de 60s.Producir apnea en un lapso de tiempo breve.Inhibir los reflejos larngeos.No inducir broncoespasmo,laringoespasmo o rigidez muscular.No causar inestabilidad hemodinmica.

SECUENCIA DE INDUCCIN:TCNICA DE ISR SIN BNMUna de las combinaciones ms usadas:Propofol (2,5 mg/kg) + alfentanilo (30 microgr/kg).Condiciones ptimas de intubacin.Lidocana (1 mg/kg ) 2 min antes de la induccin disminuye el riesgo de tos.

SECUENCIA DE INDUCCINPresin sobre cricoides para que su cara posterior comprima el esfago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gstrico en caso de regurgitacin.Una presin insuficiente no proteger al paciente.Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia, mantenindose hasta que se haya confirmado la IET.Debe suspenderse si aparecen signos de vmito activo, para evitar riesgo de rotura esofgica.Maniobra de Compresin Cricofarngea (Sellick):

SECUENCIA DE INDUCCINLa regurgitacin pasiva es tres ms frecuente que el vmito activo como causa de aspiracin de contenido gstrico durante la induccin anestsica.

Contraindicaciones absolutas:Traumatismo de va area superior.Patologa de la columna cervical, traumtica o artrtica severa.Presencia o sospecha de cuerpos extraos en traquea o esfago.Abscesos retrofarngeos.Divertculos esofgicos superiores.

Controversia.Revisin 97.Maniobra de Compresin Cricofarngea (Sellick):

ESQUEMA DE LA SRI1 planificacin y preparacin previas - 10 min2 preoxigenacin - 5 min3 Premedicacin - 3 min4 Induccin 0 min5 Posicin del paciente y Sellick 20 seg6 Laringoscopia 45 seg7 Paso y comprobacin del tubo + 1 min

Dr.Fernando Gonzlez MartezMI R2TMIHospital General de MxicoTerapia Mdica Intensiva 202

Todo lo que el hombre es capz de imaginar llegado el momento es capz de crear...

Julio Verne

PRESION ARTERIAL= GASTO CARDIACO RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

HIPERTENSION ARTERIAL = G.C. AUMENTADO RVS AUMENTADA

GASTO CARDIACO = FRECUENCIA CARDIACA VOLUMEN MINUTO

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMCA : L / R4 ( POISEUILLE)

L= LONGITUD DEL VASO = VISCOCIDAD DE LA SANGRE R = RADIO DEL VASO

DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LA ATPASA Na+- K+Aumento del Na+ CelularAumento del Calcio intracelularAumento de antiporte de Na+-H+Contratransporte Na+-LiContractilidad muculo liso vascularRetencion de Na+Aumento de Catecolaminas PH celular aumentadoInsulino Resistencia Hipertrofia muculo lisoDisminucion de la captacion de calcio

angiotensingenoAngiotensina IAngiotensina IIAldosterona Aumento del tono simpticoLibera vasopresina ECA, QuimasasRetencin de Sodio Vasoconstriccin arteriolar Hipertensin arterial

Endotelio vascularendoteliontimamediaadventicialmina elstica intlmina elstica extModif.de Ross R. et al. NEJM 295:369,1976

Arteria y vena sistmica

Actividades del endotelioBarrera de permeabilidad Superficie no trombognica.Sntesis de substancias activas:xido ntrico, prostaglandinas, leucotrienos, endotelina.Transporte de molculas desde el plasma.Regulacin del crecimiento de plaquetas, fibroblastos, colonias celulares, y productor de transformaciones celulares.Formacin de macromolculas de tejido conectivo: colgeno, protenas de membranas basales, proteoglicanos.Modificacin de substancias plasmticas: lipoprotenas . *

Endotelio normalagregacinplaquetariaendoteliosubendoteliomsculo lisoNORELAJACIONCONTRACCIONPGI2TBA2HT(-)(-)luz vascular

Disfuncin endotelialagregacinplaquetariaendoteliosubendoteliomsculo lisoNORELAJACIONCONTRACCIONPGI2TBA2HT(-)(-)luz vascular

Teora unificadora

RCP DE ALTA CALIDADUna frecuencia de compresin de al menos 100/min (cambiado de aproximadamente 100/min).

Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios

Aspectos destacados de las guas resume las principales cuestiones y cambios de las Guas de la American Heart Association (AHA) de 2010 para reanimacin cardiopulmonar (RCP) y atencin cardiovascular de emergencia (ACE).

ALGORITMO CIRCULAR SVCA/ACLS

INTERVENCION CLINICA DE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICASClase I : excelente evidencia, eficacia y efectividad comprobadas

Clase IIa: evidencia de buena a muy buena. Aceptables, seguras y tiles.

Clase II b : evidencia de regular a buena. Consideradas como intervenciones opcionales

Clase indeterminada : evidencia disponible insuficiente para otorgarle una decisin sobre la clase final. Se trata de evidencia sin efecto nocivo, pero sin beneficio.Clase III : inaceptable, sin beneficio demostrable, puede ser nociva.

REANIMACION CARDIOPULMONARLas victimas que requieren RCP solo tienen dos ritmos:

TV/FVNO TV/FV (actividad elctrica sin pulso o asistolia)

Tratamiento ABCDE-Correccin de la hipoxemia-Estabilizar hemodinamicamente al paciente-Monitorizacin -Frmacos vasoactivos-Tratamiento de la congestin pulmonar diurticos, vasodilatadores, etc.-Control de arritmias, restaurar el ritmo sinusal

MECANISMO DE ACCIN DE LOS FARMACOSFrmacoReceptores FarmacolgicosInteraccin FRMACO-RECEPTORClases de antagonismosDesensibilizacin y TaquifilaxiaTipos de receptores: Tipo1.- Canales inicos controlados por ligandosTipo 2.- Receptores acoplados a protenas G (RAPG)Tipo 3.- Receptores ligados a quinasas y relacionadosTipo 4.- Receptores nuclearesCANALES INICOS : Canales de Ca2+

FRMACOSustancia capaz de modificar la actividad celular. No origina reacciones desconocidas por la clula sino que modifica (estimula o inhibe) reacciones propias de la clula.RECEPTORES FarmacolgicosMolculas con la que los F son capaces de interactuar selectivamente generando una modificacin constante y especfica en la funcin celular.Son estructuras macromoleculares de naturaleza proteica situados en gran nmero en las membranas externas de las clulas, en el citoplasma y en el ncleo.

AFINIDAD: Tendencia a unirseEFICACIA: Tendencia a activarloAgonista es el F que muestra eficacia, es decir es capaz de interactuar con el R y generar una respuestaAntagonista es el F que no tiene eficacia. Se une sin activar al R pero evita de este modo que se una el agonista.Agonistas completos: poseen una eficacia suficiente para desencadenar una respuesta mxima. Agonitas parciales: tienen una afinidad intermedia, an ocupando el 100 % de los R producen una respuesta que no llega a la mxima.Agonistas inversos o antagonistas negativos: F que reducen el nivel de activacin constitutiva. Producen un efecto farmacolgico opuesto al generado por el agonista puro. Se diferencian de los antagonistas competitivos en que no modifican per se el grado de activacinAntagonista funcional: Produce un efecto farmacolgico opuesto al agonista y tiende a anularlo. Actan sobre receptores diferentes pero sobre el mismo sistema efectorEficacia o actividad intrnseca de un F es la capacidad del F para modificar diversos procesos y generar una respuesta

DESENSIBILIZACIN Y TAQUIFILAXIADesensibilizacin de receptores; Se origina una respuesta de menor magnitud tras la administracin reiterada del frmaco. Generalmente aparece en cuestin de minutos. Se diferencia de Tolerancia cuando la respuesta es mas gradual, tarda das o semanas en aparecer.

Tipo 1. Canales inicos controlados por ligandos o Receptores ionotrpicos

Tipo 2. Receptores acoplados a protenas G o Receptores metabotrpicos

Tipo 3. Receptores ligados a quinasas

Tipo 4. Receptores nuclearesTipo de receptores farmacolgicos

Estructura general de los receptoresDominio de unin al ligandoDominio acoplado a pGTipo I. Tipo 2. RAPGTipo 3. R ligados a quinasasTipo 4. R nuclearesDedos de cincUnin al ADN

Localizacin del receptor nicotnico:Msculo; en la unin neuromuscular esquelticaGanglios; se encarga de la transmisin en ganglios autnomos (S y PS)SNC; se encuentran dispersos por el encefaloBloqueo por despolarizacin Es un fenmeno que se suele ocurrir en este receptor. Cuando un Ag nicotnico activa persistentemente los receptores nicotnicos excitadores ganglionares ocurre una perdida de excitabilidad en la clula postgsinaptica, la descarga cesa y se bloquea la transmisin.Tipo1.- Canales inicos controlados por ligando

Tipo de accinEstimulacin seguida de bloqueoEstimulacinBloqueo por despolarizacin

Bloqueo de la transmisin

El suxametonio se usa como relajante muscular. La tubocurarina ya no se usa. Trimetafn tiene una accin muy breve puede usarse para bajar la Pa en casos de urgencia en ciruga. Los dems antagonistas son no despolarizantes actan como competitivo, producen parlisis motora, los primeros msculos afectados son los ojos, cara, extremidades, faringe,respiratoriosTipo1.- Canales inicos controlados por ligando. Receptor nicotnico

Tipo2.- Receptores acoplados a protenas G (RAPG)R. Muscarnico de AchR. AdrenrgicosR. DopaminrgicosR. 5-HTR. OpiaceosR. De purinasejemplos

Tipo2.- Receptores acoplados a protenas G (RAPG)Todos son monmeros que consta de 7 segmentos transmembranales, uno de los bucles intracelulares es mayor e interacta con las protenas GDominio acoplado a pG

Dominio de unin al ligandoMuscarnicos de AchAdrenrgicosDopaminrgicos5-HTOpiaceosDiversos peptidosDe purinaEJEMPLOS

ATPPKPKAEl AMPc regula muchas funciones celulares mediante la activacin de la PK;Metabolismo energticoDivisin celularDiferenciacin celularTransporte inicoCanales inicosContraccin msculo liso

La proteina quinasa A (PKA) cataliza numerosas reacciones de fosforilacin en las que utiliza el ATP como fuente de grupos fosfato P. La fosforilacin puede activar o inhibir enzimas o canales inicos.Sistema AC/AMPc

contraccinATPATPRSAMPcPKaAlfa 1GPLCCa++IP3Mecanismo de accin de frmacos simpaticomimticos en el corazn1 contractilidad frecuencia y gasto1 contractilidad RVP Pa2 dilatacin vascular RVP Pa

Ca2+Na+12mM+60 mv145 mMK+150mM-90 mv2.4 mMCa2+0.1M+120mv2mMCl-5 mM-90mv125mMIntercambiadorCa2+Na+Canales de K+ en reposoBomba de Na+/K+K+ATPK+Na+-60 mvCa2+Equilibrio inico de una clula en reposoBomba de Ca2+ y Na+/K+ activadas por ATPTransportadores de intercambio Na+/Ca2+La membrana es relativamente permeable al K+ (los canales de K+ estan abiertos en reposo). El intercambiador entra 3 Na+/ 1Ca2+ la energa necesaria procede del gradiente de concentracin para el Na+. En reposo todas las clulas mantienen un potencial entre -30 a -80 mv segn el tipo de clula

ExteriorInteriorATPInterATPExteriorInteriorATPInteriorExteriorATPATPSstole DiastoleInterInterH0MEOSTASIS DEL CA++ EN EL MIOCITO CARDACOK+Na+Na+K+Ca++Ca++Na+Na+K+Ca++Ca++2H+Troponinatroponina-Ca2+

FARMACOLOGIA DE LA RCP

ADRENALINAEFECTOS DURANTE EL PARO: Efecto estimulante alfa adrenrgico Aumenta el flujo sanguneo miocardico y cerebral.

Efecto estimulante beta adrenrgico Aumenta el consumo de oxigeno miocardico Disminuye la perfusin subendocardica. Arritmias ventriculares

ADRENALINASituaciones de paro cardiorrespiratorio FV/TV

Dosis intravenosa

De clase indeterminada1 mg en boloRepetir cada 3 a 5 minutos

ADRENALINAEFECTOS ADVERSOS:Alteracin de la ventilacin perfusinDisfuncin miocardica post-resucitacinArritmias cardiacasFalla de bombaDisminucin del potencial de accin miocardico

VASOPRESINAEFECTOS Hormona antidiuretica natural (nonapeptido)Efecto estimulante de los receptores V1 del musculo liso.Vasoconstrictor perifrico potenteAumenta la presin de perfusin coronariaLa DO2 cerebral-recuperacin neurolgicaIncrementa el flujo sanguneo a rganos vitales

VASOPRESINAEFECTOS:Los efectos sobre el flujo sanguneo de rganos vitales fue mas prolongado que luego de la administracin de epinefrina.4 vs 1.5.No resulta en bradicardia despus del RC.Puede administrarse por va intraosea.

VASOPRESINASituaciones en paro cardiaco FV/TVDosis intravenosa40 U Clase IIb.Vida media de 10 20.Si no hay respuesta de 5 a 10 minutos despus de una sola dosis es aceptable reanudar la administracin de epinefrina (clase indeterminada).

VASOPRESINAEFECTOS ADVERSOS:

Disminucin de la perfusin renal.Oliguria o anuria por su efecto antidiuretico?Vasoconstriccin severa del lecho asplcnico

Farmacos vasoactivosSe usan como soporte circulatorio mientras se diagnostica y se da un TX especificoAMINAS SIMPATICO MIMETICASAccin mediada por receptores adrenergicosalfa Vasoconstriccin y TAbeta aumenta FC y contractilidad

AminasDobutamina 1a eleccin: Mejor perfil hemodinamico2-20 gammas - Inotropico +, cronotropico+ Aumenta GC D/R Aumenta el consumo de O2 miocardico USO GC , PCP ,s/hipotensin

AminasDopamina : Precursor adrenalina efecto alfa, B1,B2, gama Aumenta PCP. Precipita angina. Eleccin en hipotensin en donde no hay aumento de PCP, de acuerdo al perfil hemodinamico.

Aminas Efecto dopa: 2-5 gammas, vasodilatacin renal, mesenterica, cerebral y coronaria .Efecto beta: 5-l0 gammas, aumenta contractilidad, FC y el GC.Efecto alfa: ms de l0 gammas, Vasocontriccin, aumenta TA.

AminasNoradrenalina: adrenergico, aumenta la contractilidad.USO en hipotensin grave e insuficiencia ventricular TA menor 50-60 mmHg.Dosis 0.0l-0.l mcg / kg./min.Dosis baja Efecto beta aumenta GC y TA, aumenta la perfusin coronaria, disminuye la isquemiaDosis alta: Vasoconstriccin, aumenta la resistencia perifrica, aumenta FC, aumenta la poscarga, aumenta la demanda de O2

DROGAS ANTIARRITMICAS EN FV/TVAMIODARONA: 300 mg IV en bolo, si la TV recurre, considerar segunda dosis de amiodarona de 150 mg IV dosis mxima acumulativa d 2.2 gr en 24 hrs.LIDOCAINA:1.0 A 1.5 mg/kg en bolo, considerar repetir cada 3-5 minutos hasta 3 mg/kgSULFATO DE MAGNESIO:De 1 a 2 gr IV en TV polimorfa y sospecha de hipomagnisemia.

AMIODARONAINDICACIONES:Paro cardiaco con FV/TV persistente o recidivante (clase IIb).Control de frecuencia de arritmias ventriculares, auriculares rpidas con alteracin grave de la funcin (clase IIb).Control de la frecuencia ventricular rpida secundaria a conduccin por va accesoria en arritmias auriculares por preexitacion (clase IIb)

AMIODARONAINDICACIONES:TV hemodinamicamente estable (clase IIb)TV polimrfica (clase IIb)Taquicardia del complejo ancho de origen incierto (clase IIb)Coadyuvante de la cardioversin elctrica de la TPS refractaria

AMIODARONAINDICACIONES:Cardioversin farmacolgica de la FA (clase IIa).Taquicardia auricular (clase IIb)

AMIODARONASITUACIONES DE PARO CARDIACO FV/TVDosis intravenosa300 mg en infusin rpida diluida en 20 o 30 ml de sol fisiolgica o dextrosa150 mg en infusin rpida en FV/TV sin pulso refractaria o recurrenteContinua 1 mg minuto por 6 horasLuego 0.5 mg minutoDosis total diaria de 2.2 gr.

AMIODARONASITUACIONES SIN PCR.Dosis intravenosa150 mg en 10 minutos.Continua 1 mg minuto por 6 horasLuego 0.5 mg minutoSe puede repetir una dosis suplementaria de 150 mg en arritmias recurrentesDosis total diaria de 2.2 gr.

AMIODARONAEFECTOS ADVERSOS:HipotensinBradicardiaDisminucin de la velocidad de infusinAdministracin de lquidosDrogas vasopresorasDrogas inotropicasMarcapasos

LIDOCAINAINDICACIONES:FV/TV sin pulso refractaria ( clase indeterminada)Control de extrasstoles ventriculares que condicionan compromiso hemodinmica (clase indeterminada)TV hemodinamicamente estable (clase IIb)

LIDOCAINASITUACIONES DE PARO CARDIACO FV/TVDosis intravenosaBolo inicial de 1 a 1.5 mg/kgConsidere repetir en 3 a 5 minutos una dosis mxima acumulada de 3 mg/kgEn RCP estable iniciar infusin continua de mantenimiento de 1 a 4 mg/min

LIDOCAINARECOMENDACIONES:No se recomienda el uso profilctico en el IAMLa vida media aumenta despus de 24 a 48 hrsInfusiones prolongadas realizar controlesDisminuir la dosis de mantenimientoSituaciones de bajo gastoInsuficiencia hepticaMayores de 70 aos.

LIDOCAINAREACCIONES TOXICAS:Dificultas para hablarAlteraciones del sensorioEspasmos muscularesBradicardiaConvulsiones.

BICARBONATO DE SODIOCLASE I : Hipercalemia previa.

CLASE IIa: acidosis previa que responde al bicarbonato, alcalinizar el plasma y alcalinizar la orina en sobredosis de medicamentos.

CLASE IIb: intervalo prolongado de paro con el paciente intubado

CLASE III: Acidosis lctica hipoxia.

BICARBONATO DE SODIONormalmente el CO2 generado por el NaHCO3 es eliminado por el pulmn.Durante la RCP disminuye su eliminacin.Rpida generacin de CO2 y aumento del mismo intracelular.Acidosis hipercapnia intracelular paradjica.CO2 es un inotrpico negativoHipernatremiaHiperosmolaridad .

GLUCONATO DE CALCIOCLASE IIa: Hiperpotasemia Hipocalcemia (mltiples transfusiones)Toxicidad de un bloqueante de calcio

Dosis de 8-16 mg/kg (gluconato de calcio 10 ml = 90 mg) repetir en intervalos de 10 minutos

TERMINACION DE RCPAsistolia confirmada y permanente ( u otro ritmo agnico).Acceso IV til con RCP adecuada.Todos los medicamentos apropiados al ritmo

Manejo en UCITratamiento del dolorOptimizar la situacin metablica e inicaCatter Swan- GansTrombolisis

Baln de contrapulsacin intraaortico

Mejora la perfisin coronariaDisminuye la poscargaDisminuye el consumo de oxigeno miocardicoMejora el gasto cardiaco

Indicaciones: Choque cardiogenico 2o. A disfuncin ventricular severa por IAM extenso que no revierte con farmacosComplicaciones mecnicas del IAMArritmias ventriculares graves con inestabilidad hemodinamicasAnigina postinfarto refractariaInestabilidad hemodinamica grave por disfuncin ventricular izq.Alto riesgo prequirurgicoMiocarditisInsuficiencia mitral agudaPuente transplanteIntoxicacin aguda con farmacos depresores de miocardio

Catter de flotacin y Taller de hemodinamia

DEFINICION Qu es ?Al catter arterial pulmonar dirigido por flujo que tiene en su punta un globo.Conocido como Swan-Ganz.Anesthesiology 2003;99:998-1014

HISTORIAWerner Forrsmann 1929.Michael Lategola y Hermann Rahn 1953.HJC Swan 1967.William Ganz.Aplicacin clnica 1970.The American Journal of Medicine 1987;83:111-121.Anesthesiology 2003;99:998-1014.

CATETER DE FLOTACION SWAN-GANZ

Indicaciones diagnsticas Cardiovasculares:IAM complicadoHipotensinICCInsuficiencia mitral aguda Ruptura septal Tamponade

Indicaciones diagnsticasPulmonares:Insuficiencia respiratoria SIRAHipertensin pulmonarChoque:Cardiognico (IAM, Miocarditis)Distributivo(sepsis anafilaxis)Obstructivo(embolsimo pulmonar, tamponade)Hipovolmico (hemorragia o deshidratacin)Falla renal ( oliguria , Sd hepatorrenal)

Indicaciones de Manejo Insuficiencia cardiacaChoque Ciruga (complicaciones PO ) Evaluacin de volmen intravascularEvaluacin de tratamiento farmacolgico

INDICACIONES Usos en vigilanciaValora la calidad del volumen intravascular. Hipotensin. Oliguria.Paciente quirrgico de alto riesgo.Valorar el tratamiento para el choque.

Anesthesiology 2003;99:998-1014.Cuidados Intensivos Hall 2001:171-192

CLASIFICACION DEL CHOQUE Y PARAMETROS HEMODINAMICOS ASOCIADOS

Choque GC PCPRVSCardiognicoDism Aum AumDistributivoAum Dism Dism ObstructivoDismNl o AumAumHipovolmicoDism DismAum

COMPLICACIONES ARRITMIASBLOQUEOSNEUMOTORAXNUDO DEL CATETERINFARTOS PULMONARESRUPTURA DE ARTERIA PULMONARINFECCION SEPSISENDOCARDITIS TROMBOSIS EMBOLISMO

Anlisis de datos La interpretacin inadecuada es la causa mas frecuente de errorLas complicaciones por insercin son infrecuentes (0.5-1%) Varios factores pueden alterar los datos , PEEP enfermedad valvular etc,.

CONTRAINDICACIONESAlteraciones en la coagulacinProtesis mecnicas Tricuspide. Pulmonar.Masas en corazn derecho.Endocarditis valvular Tricuspide. Pulmonar.

Anesthesiology 2003;99:998-1014.Cuidados Intensivos Hall 2001:171-192

COMPLICACIONES1. Relacionadas con la cateterizacin de la vena central.2. Relacionadas con la insercin y uso del catter Taquiarritmias. Bloqueo de rama derecha. Bloqueo cardiaco completo. Trombosis y embolia. Infarto pulmonar. Sepsis catter relacionado. Rotura de la arteria pulmonar. Endocarditis.Anesthesiology 2003;99:998-1014.Cuidados Intensivos Hall 2001:171-192

DISTANCIA Anesthesiology 2003;99:998-1014.

Sitio de InsercinDistancia a la Aurcula DerechaVena yugula interna o subclavia.Vena antecubital derecha.Vena antecubital izquierda.Vena femoral.15 cm

40 cm50 cm30 cm

CAVIDADES Y PRESIONESCuidados Intensivos Hall 2001:171-192

CavidadesPresiones en mmHgAurcula derechaMediaVentrculo derechoSistolicaDiastolica finalArteria pulmonarSistolicaDiastolicaMediaEnclavamiento pulmonar-1 a 7

15 250 8

15 258 1510 206 - 12

PROCEDIMIENTO

CURVAS-PRESION

CURVAS

CURVAS-PRESION

ZONAS DE WESTCuidados Intensivos Hall 2001:171-192

SWAN-GANZ

TALLER DE HEMODINAMIAndice Cardiaco L/min.m2 ICFormula GC/SCValor:Normal 2.8 3.6Optimo > 4.5Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIAndice del volumen latido ml/m2 IVLFormula: IC/FCValor:Normal 30 50Optimo > 48Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIAResistencias Vasculares Sistmicas Dina.s/cm5.m2 IVRSFormula: 79.92(PAMS-PVC) / ICValor: Normal 1760 2600 Optimo > 1450Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIAResistencias Vasculares Pulmonares Dina.s/cm5.m2 IVRPFormula: 79.92(PAMP-PCP) / ICValor: Normal 45 225 Optimo < 226Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIATrabajo Latido del Ventrculo Izquierdo g.m/m2 ITLVIFormula: IVL*PAMS*0.0144Valor: Normal 44 68 Optimo > 55Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIATrabajo Cardiaco IzquierdoKg.m/m2ITCIFormula: IC*PAMS*0.0144Valor: Normal 3 4.6 Optimo > 5Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIATrabajo Latido del Ventrculo Derechog.m/m2ITLVDFormula: IVL*PAMP*0.0144Valor: Normal 4 8 Optimo > 13Intensive Care Med 1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIATrabajo Cardiaco Derechokg.m/m2ITCDFormula: IC*PAMP*0.0144Valor: Normal 0.4 0.6 Optimo > 1.1Intensive Care Med 1987;13:230-243

Qu es el Gasto Cardiaco?

Gasto CardacoCantidad de sangre bombeada por el corazn a la aorta por minuto

Indice CardacoGC especificado en relacin a m2/sc2.8-3.6 L/min/m2Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed. Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Determinantes de GC

GC= Vol.Latido (FC)

InotropismoFrecuencia CardiacaRetorno VenosoResistencias Vasculares SistmicasShoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed. Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Utilidad

Diagnstico de estados de ChoqueManejo de FOM, SIRACiruga CardiacaEvaluacin de Respuesta al Manejo

Interpretacin de GCElemento

TemporalCuantitativo y cualitativoParte de una valoracin integral

Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed. Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Cmo se puede medir el G.C. ?

Mtodo de FickMs AntiguoPoco InvasivoVariaciones

DesventajasPacientes InestablesFi02 altasFuga de CnulaIntubacinShoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

TermodilucinCatter Swan-GanzEstndar de Oro

Medicin de otras variables.Presin EnclavadaCrit Care Clin 2004: 20;213 223Critical Care 2002:6;216-221

Catter de 110 cm ThermistorSangre Mixta Venosa Proximal

Crit Care Clin 2004: 20;213 223Critical Care 2002:6;216-221

OtrosDilucin de IndicadorConfiableUso limitadoPocas medicionesContorno de PulsoMonitoreo ContinuoCalibracin Alteraciones Circulacin

Critical Care 2002:6;216-221

Corazn

InotropismoCronotropismoPrecargaPostcarga

Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed. Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Curva de DisociacinEfecto BohrAcidosis PC022,3 DPGTemperaturaShoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed. Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Consumo de OxgenoCantidad de O2 extrado por los tejidos/minuto

V02= IC (Ca02 Cv02)100-180 ml/min/m2

E02= Dav02/Ca0222-30 %Crit Care Med 2003 31; S558-S567Thorax 2002;57:170177

DROGAS COMUNMENTE USADAS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVASDroga Va Comienzo Duracin Dosis Efectos adversosNPS IV 1-2 m 2-3 m 0.5-10Ug/Kg/min nuseas , vmitos , tiocianatoLabetalol IV 4-8 m 3-6 h 20-80 mg c/5-10m bloqueo AV , broncoespasmoNTG IV 1-2 m 3-5 m 5-100 ug/min hipotensin , cefaleasFentolamina IV 1-2 m 3-10 m 5-10 mg c/5-15 m taquicardia , cefalea , angorHidralazina IV 10-20 m 3-6 h 5-10 mg c/20 m taquicardia , cefalea , vmitosNicardipina IV 1-5 m 3-6 h 5mg/h -15mg/h cefalea , taquicardia , vmitos

www.reeme.arizona.eduIRA. DefinicinSe presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metablicas del organismo:Eliminacin de CO2OxigenacinEs una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG

www.reeme.arizona.eduCausas de hipoxemiaDisminucin de la Fio2Disminucin de la Pvo2Alteraciones de la difusinAlteraciones de la razn V/QCortocircuito intrapulmonar D-I

Fisiologa respiratoria aplicada a la anestesia

www.reeme.arizona.eduTerapia Farmacolgica Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatmicas y fisiolgicas:

inflamacin bronquialedema mucosocontraccin de msculo lisoAumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT

Fisiologa respiratoria aplicada

Objetivo. Cuando se ha seleccionado un medicamento para un paciente deber de determinarse la dosis ms aproximada. La farmacodinamia rige la parte que corresponde al efecto de la concentracin de la interaccin.Farmacocintica tiene que ver con la concentracin del frmaco.

Farmacocintica Dosis estndar.Varios procesos fisiolgicos ( como la maduracin de funcionamiento de rganos ) y estados patolgicos como la ICC y la IRC esto ocasiona modificaciones en los parmetros farmacocinticas especficos.

Farmacocintica Volumen de distribucin. El volumen de distribucin ( Vd ) relaciona la cantidad de frmaco en el organismo con su concentracin ( C ) en la sangre o en el plasma.Vd = Cantidad del frmaco en el rganismo. C

www.reeme.arizona.eduTerapia Farmacolgica2 agonistas:Salbutamol, terbutalina, fenoterolEpinefrina racmica .Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) .Corticosteroides .Xantinas .Antibiticos adecuados .Mucolticos (otros efectos ...)

www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduINDICACIN DE VM

Apnea .Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada .Hipercapnia .Fatiga muscular .Deterioro de nivel de conciencia .

www.reeme.arizona.eduINTUBACION EndotraquealProteger la va area .Tratar hipoxemia profunda.Cuidados postoperatorios .Permitir la aspiracin de secreciones .Evitar o controlar la hipercapnia .Excesivo esfuerzo para respirar .

ESQUEMA DE LA SRI1 planificacin y preparacin previas - 10 min2 preoxigenacin - 5 min3 Premedicacin - 3 min4 Induccin 0 min5 Posicin del paciente y Sellick 20 seg6 Laringoscopia 45 seg7 Paso y comprobacin del tubo + 1 min

www.reeme.arizona.eduSoporte Ventilatorio

www.reeme.arizona.eduNebulizador en la Rama Insp.

Rocuronio.RMN aminoesteroidal, rpido inicio de accin y duracin de accin intermedia.

17-OH rocuronio, sin ERM, eliminado por excrecin biliar.

ED95 225 mcgxKg en lactantes

Nios y adultos 300 a 400 mgxKg.

T1 25% entre 20 a 35 minutos.

Latencia, alrededor de 60 segundos despus de una dosis de 0,6 mgxKg-1 (2 ED95) (COT-90%)

4 ED95 (1,2 mgxKg-1), 30 segundos, con de efectos colaterales (aumento de la frecuencia cardaca).

IM 1 mgxKg en el neonato y 1,8 mgxKg en nios de 1 a 5 aos. (COT- 2,5 a 3 min) 80 a 90 min.

Vecuronio:No produce efectos cardiovasculares.

Metabolismo heptico, elimnacin biliar.

Neonatos y Menores de 1 mas sensibles, accin prolongada.Conentracion plasmatica baja y mayor volumen de distribucion.

Atracurio: Eliminacin de Hoffman.Formacin de laudanosina.A concentraciones de 17mcg/ml produce convulsiones.Altamente histamingeno.Lactante es mas sensible.

CisatracurioEs uno de los diez ismeros que componen el atracurio.

Escasa liberacin de histamina.

Actualmente se encuentra aprobado a partir de los dos aos de edad.

Relajantes musculares despolarizantes La concentracin de la pseudocolinesterasa plsmatica en lactantes est disminuida en alrededor de un 50%

La dosis en menores de un ao de edad es de 2 mgxKg y de 1 mgxKg en los mayores de un ao.

Succinilcolina

Dos molculas de Acetilcolina unidas por grupos metilacticos.

Estimula los receptores nicotnicos de la placa motora, lo que abre los canales inicos y despolariza la membrana muscular; esto produce las fasciculaciones y posteriormente la relajacin muscular por desensibilizacin o bloqueo de los canales voltaje.

Inicio de accin: 20 a 30 segundos.

Duracin de accin 1 min

Vida media de eliminacin 7 a 10 min.

Metabolizada en el plasma por la enzima pseudocolinesterasa.

Hipertermia maligna,hiperkalemia y la asociacin a arritmias severas en pacientes portadores de distrofias musculares no diagnsticadas, han producido una polmica en relacin a su uso. Su uso es restringido a estmago lleno, tratamiento del laringoespasmo e intubacin difcil.

Antagonistas de los relajantes musculares La Neostigmina no muestra una gran variacin en relacin al volumen de distribucin.

Clearance plasmtico elevado en el neonato y lactante con vida media de eliminacin corta .

Efecto mximo alrededor de los 10 minutos.

Las dosis de 20 a 30 mcgxKg en el neonato y lactante tienen una eficacia comparable a 40 mcgxKg en el adulto. (2-adulto)

Conclusiones:1. La gran variabilidad en la respuesta a los relajantes musculares, especialmente a menor edad, hace necesario el conocimiento de estas drogas y la estricta monitorizacin en su uso. 2. Cisatracurio relajante ms adecuado para la ciruga programada, reemplazando a atracurio. 3. Rocuronio es el relajante no depolarizante actualmente disponible con el perfil farmacodinmico ms adecuado para la ciruga de urgencia. 4. La Succinilcolina se debe mantener en el arsenal farmacolgico para indicaciones precisas.

www.reeme.arizona.eduPuntos ClavesLa IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares .Se describe como hipoxia o hipercrbica. La gasometra arterial es la principal herramien-ta diagnstica .La causa ms comn de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q .La etiologa de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilacin al-veolar : VT, Vd., y frec. .

www.reeme.arizona.eduPuntos ClavesLos signos clnicos reflejan el efecto multir-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercrbia as como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA .La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn .Se recomienda la ventilacin no-invasiva .Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubacin y la ventilacin mecnica .

GRACIASwww.reeme.arizona.edu

Gracias

BibliografaGuyton C, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica. 2001. 10a. Ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana.Topol E. Textbook of Cardiovascular Medicine. 2002. 2a. Ed. Ed. Lippincott Williams & Williams. Acierno L. Historia de la Cardiologa. 1997. Intersistemas. Braunwald E. Heart Disease. 2002. 6a. Ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana.Marino P. El libro de la UCI. 1998. 2a. Ed. Ed. Masson-Williams & Wilkins


*Farmacologa I (grupo 2) Profa. Concepcin Prez GuerreroDra. C. Prez Guerrero. Departamento Farmacologia****

acls - expo farmacos en rcp mayo 2011 dr gonzalez

Documents