ACIDOSIS METABLICAI. DEFINICIN Disturbio clnico caracterizado por pH, HCO3 y 2 en forma pCO compensatoria por hiperventilacin. H+ + HCO3 2CO3 2 + H2O H CO

[H+] = 24 x pCO2 [HCO3] II FISIOPATOLOGA A. Adicin de H+ B. Perdida de HCO3 III. RESPUESTA A LA CARGA DE CIDOS A. Amortiguacin extra celular por el HCO3 B. Amortiguacin intracelular por las protenas, fosfatos y carbonatos. C. Compensacin respiratoria mediante la 2. CO D. Excrecin renal de H+ por: 1. Reabsorcin de HCO3. 2. Secrecin de H+: H+ + HPO4- 2PO4 H H+ + NH3+ NH4+ IV. GENERACIN DE LA ACIDOSIS METABLICA A. Por inhabilidad del rin de excretar la carga diaria de H+ B. Incremento en la carga diaria de H+: 1. Aumento de ingreso de H+ 2. Perdida de HCO3 V. ANIN GAP A. Origen AGAP = [Na -(Cl + HCO3)] AGAP = Aniones no medidos - cationes no medidos (A-, = PO4, = SO4, Prt-) - (K+, Ca++. Mg++) AGAP corregido por hipoalbuminemia = 9 - 2.5(4-Albumina) B. Uso clnico. Dividir la acidosis metablica en 2 grandes grupos: 1. Acidosis metablica AGAP normal o Hiperclormica (Acrnica@) 2. Acidosis metablica AGAP normocloremica (Aaguda@) o C. AGAP/ HCO3 D. AGAP e Insuficiencia renal 1. Cuando el dao glomerular es paralelo al dao tubular se produce Acidosis metablica AGAP 2. Cuando existe dao predominante de la funcin tubular: Acidosis metablica hipercloremica. E. Otras condiciones con AGAP 1. Estado de hiperglicemia no cetsica

2.

Alcalosis metablica

3. Reduccin de cationes no medidos: Anin GAP bajo (< 5 mEq/l) 1. Disminucin de aniones no medidos : Hipoalbuminemia 2. Aumento de los cationes no medidos: G. AGAP con valor negativo: Error de laboratorio 1. Subestimacin del Na+ a valores > de 170 mEq/l. 2. Sobrestimacin del Cl- en la hiperlipidemia marcada 3. Sobrestimacin del Cl- en la intoxicacin por Br (1 mol de Br es medida como 2 mol de Cl). VI. ANIN GAP URINARIO A. Origen: AGAP u = (Na + K) - Cl AGAP u = Aniones no medidos - cationes no medidos AGAP u = (HCO3-, = PO4, A-) - (NH4+) B. Utilidad clnica VII. AGAP OSMOLAR URINARIO A. Origen AGAP Osm-u = (Osm-u medida) - (Osm-u calculada) Osm-u calculada = 2(Na + K) + Urea + glucosa 6 18 NH4+ urinario = AGAP Osm-u/2 F.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA I. ANION GAP A. Acidosis lctica: Lactato, D-lactato B. Cetoacidosis: -hidroxibutirato 1. Ayuno 2. Diabetes mellitus descompensada 3. Alcoholismo 4. Acidemias orgnicas congnitas (acidemia metilmalonica o isovalerica) C. Insuficiencia renal: Sulfato, fosfato, urato, hipurato D. Ingestin 1. Salicilato: Cetonas, lactato salicilato 2. Metanol o formaldehido: Formato 3. Etilenglicol: Glicolato, oxalato 4. Paraldehido: Aniones orgnicos 5. Tolueno: Hipurato 6. Sulfuro: = SO4 E. Rabdomiolisis masiva ANION GAP NORMAL (ACIDOSIS HIPERCLOREMICA) A. Perdidas gastrointestinales de HCO3B. Perdidas renales de HCO3-: 1. ATR tipo 2 (proximal) C. Disfuncin renal: 1. Algunos casos de insuficiencia renalG TA IN LU M A S N R A G E N + a H CO 3A G T S AII N IO EN IN PH T

II.

G i K+G U A IN S L TM A A

A C

G s +

AP T

H O CN + a +

A H A AC R N N IDR S A BO ICA

A P Mc

3O H

C LU E LA

H 2O

NH 3 C 2 O

H +

C A A IN SA

-

LU D Z EL T B LO U U

N + a H O 3 C H O 4 P N 3 H H2 C 3 O H 2P 4 O N 4+ H C 2 O

D

2. Hipoaldosteronismo (ATR tipo 4) 3. ATR tipo 1 (distal) Ingestin

E.

1. NH4 Cl 2. Hiperalimentacin Algunos casos de cetoacidosis especialmente durante el tratamiento con insulina ETIOLOGIA DE LA ACIDOSIS LACTICA

I.

PRODUCCION INCREMENTADA DE LACTATO A. Produccin incrementada de piruvato 1. Defecto enzimatico en la gluconeogenesis o glucogenolisis 2. Alcalosis respiratoria, incluyendo la intoxicacin por salicilatos 3. Feocromocitoma B. Imposibilidad de usar el piruvato 1. Actividad disminuida de la PC o PDH a. Congnita b. Posiblemente en Diabetes mellitus y Sindrome de Reye C. Estado redox alterado que favorece la conversin de piruvato en lactato 1. Incremento de la tasa metablica

a. Status convulsivo b. Ejercicio extenuante c. Escalofrios por hipotermia d. Asma severa 2. Disminucin de la entrega de oxgeno a. Shock b. Arresto cardiaco c. Edema pulmonar agdo d Envenenamiento por CO ( captacin de O2 por la Hb) e. Hipoxemia severa (pO2 < 25 a 30 mm Hg) f. Feocromocitoma 3. Utilizacin de oxgeno disminuida a. Intoxicacin por cianuro D. D-Acidosis lactica II. Disminucin primaria de la utilizacin del lactato A. Hipoperfusin y marcada acidemia B. Alcoholismo C. Insuficiencia heptica III. Mecanismo incierto A. Neoplasias B. Diabetes mellitus C. SIDA D. Hipoglicemia E. Idioptica

ACIDOSIS METABLICACELULA INTERCALADA TIPO I CELULA INTERCALADA TIPO II

CELULA PRINCIPAL

SANGRE A ATP ClNa+ CELULA K+ ADP

HCO3OH-

CO2

H2O OHAC CO2

H+

H+ATP A ADP

H2O

HCO3Cl-

A LUMEN

A Cl-

DIFERENCIA DE POTENCIAL

HCO3+ HPO42 NH3

CO2 H2PO4 NH4

(AT)

I.

DEFINICIN Disturbio clnico caracterizado por pH, HCO3 y pCO2 en forma compensatoria por hiperventilacin.H+ + HCO3 2CO3 2 + H2O H CO

[H+] = 24 x pCO2 [HCO3] II FISIOPATOLOGA A. Adicin de H+ B. Perdida de HCO3 III. RESPUESTA A LA CARGA DE CIDOS A. Amortiguacin extra celular por el HCO3 B. Amortiguacin intracelular por las protenas, fosfatos y carbonatos. La entrada de H+ a la clula se acompaa de salida de K+ incrementandose su nivel en el plasma, siendo mas prominente cuando hay exceso de cidos inorgnicos. C. Compensacin respiratoria mediante la CO2. Inicia en 1 - 2 hs y llega a su mximo en 12 - 24 horas (respiracin de Kussmaul). Este efecto protector solo dura algunos das pues la CO2. Disminuye la reabsorcin renal de HCO3 por lo que en la acidosis metablica crnica el pH es similar al presentado antes de la compensacin. D. Excrecin renal de H+ por: 1. Reabsorcin de HCO3. El 90% de este se realiza en el TCP y el resto en la nefrona distal. 2. Secrecin de H+: a. Formacin de acidez titulable (10 - 40 mEq de H+/d) teniendo una capacidad limitada de incrementarse. b. Formacin NH4+ ( 30 - 60 mEq de H+/d) pudiendo incrementarse hasta 5 veces. IV. GENERACIN DE LA ACIDOSIS METABLICA A. Por inhabilidad del rin de excretar la carga diaria de H+ B. Incremento en la carga diaria de H+: 1. Aumento de ingreso de H+ 2. Perdida de HCO3 V. ANIN GAP A. Origen AGAP = [Na -(Cl + HCO3)} AGAP = Aniones no medidos - cationes no medidos (A-, =PO4, =SO4, Prt-) - (K+, Ca++. Mg++) AGAP corregido por hipoalbuminemia = 9 - 2.5(4-Albumina) B. Uso clnico. Dividir la acidosis METABLICA en 2 grandes grupos: 1. Acidosis METABLICA AGAP normal o Hiperclormica (Acrnica@)

C.

D.

E.

F.

cationica. G. AGAP con valor negativo: Error de laboratorio 1. Subestimacin del Na+ a valores > de 170 mEq/l. 2. Sobrestimacin del Cl- en la hiperlipidemia marcada 3. Sobrestimacin del Cl- en la intoxicacin por Br (1 mol de Br es medida como 2 mol de Cl).

2. Acidosis METABLICA AGAP normocloremica (Aaguda@) o AGAP/HCO3 De utilidad para detectar transtorno asociado a la acidosis METABLICA AGAP AGAP/HCO3 = 1 - 2 Acidosis METABLICA AGAP pura AGAP/HCO3 = 1.7 Caracterstico de la Acidosis lctica AGAP/HCO3 < 1 Acidosis hipercloremica asociada AGAP/HCO3 > 1 - 2 Alcalosis metablica asociada AGAP e Insuficiencia renal 1. Cuando el dao glomerular es paralelo al dao tubular se produce Acidosis metablica AGAP por: a. Filtracin de aniones (=SO4, =PO4, urato, hipurato) b. de la eliminacin de H+ a nivel tubular con disminucin de la formacin de NH4+. 2. Cuando existe dao predominante de la funcin tubular la secrecin de H+ y de NH4+ as como la reabsorcin de =SO4 estn disminuidas dando como consecuencia Acidosis metablica hipercloremica. Otras condiciones con AGAP 1. Estado de hiperglicemia no cetsica que cursa con leve acidosis o sin ella, el AGAPpor movilizacin de fosfatos y otros aniones del intracelular. 2. Alcalosis metablica a. Incremento de la concentracin de la albmina por la deplecin de volumen. b. Aumento de cargas negativas en la albmina. c. Incremento de la produccin de lactato como mecanismo compensatorio para pH. el 3. Reduccin de cationes no medidos: a. Hipokalemia b. Hipocalcemia c. Hipomagnesemia Anin GAP bajo (< 5 mEq/l) 1. Disminucin de aniones no medidos : Hipoalbuminemia 2. Aumento de los cationes no medidos: a. Hiperkalemia b. Hipercalcemia c. Hipermagnesemia d. Intoxicacin severa por Litio e. Mieloma mltiple: Produccin de paraproteina IgG

VI. ANIN GAP URINARIO A. Origen: AGAP u = (Na + K) - Cl AGAP u = Aniones no medidos - cationes no medidos AGAP u = (HCO3-, PO4=, A-) - (NH4+) B. Utilidad clnica 1. pH urinario alto con AGAP u elevado (+): Perdida renal de bicarbonato 2. Acidosis AGAP normal con AGAP u > - 80 : Incremento de excrecin de NH4. 3. Acidosis AGAP normal con AGAP u Anormal@ : Produccin y/o excrecin inadecuada de NH4+. 4. Acidosis AGAP con AGAP u Anormal@ o elevado (+): Presencia de aniones no medidos con/sin produccin adecuada de NH4. Para saber si existe una adecuada produccin de NH4 se utiliza el AGAP Osmolar urinario el cual no esta influenciado por la presencia de aniones no medidos: AGAP Osm-u = (Osm-u medida) - (Osm-u calculada) Osm-u calculada = 2(Na+K) + Urea + glucosa 6 18 NH4+ urinario = AGAP Osm-u/2 PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP A. Acidosis lctica: Lactato, D-lactato B. Cetoacidosis: -hidroxibutirato, acetoacetato. 1. Ayuno 2. Diabetes mellitus descompensada 3. Alcoholismo 4. Acidemias orgnicas congnitas (acidemia metilmalonica o isovalerica) C. Insuficiencia renal: Sulfato, fosfato, urato, hipurato D. Ingestin 1. Salicilato: Cetonas, lactato salicilato 2. Metanol o formaldehido: Formato 3. Etilenglicol: Glicolato, oxalato 4. Paraldehido: Aniones orgnicos 5. Tolueno: Hipurato 6. Sulfuro: =SO4 E. Rabdomiolisis masiva II. ANION GAP NORMAL (ACIDOSIS HIPERCLOREMICA) A. Perdidas gastrointestinales de HCO3B. Perdidas renales de HCO3-: I.

C.

D. E.

1. ATR tipo 2 (proximal) Disfuncin renal: 1. Algunos casos de insuficiencia renal 2. Hipoaldosteronismo (ATR tipo 4) 3. ATR tipo 1 (distal) Ingestin 1. NH4Cl 2. Hiperalimentacin Algunos casos de cetoacidosis especialmente durante el tratamiento con insulina

ETIOLOGIA DE LA ACIDOSIS LACTICA I. PRODUCCION INCREMENTADA DE LACTATO A. Produccin incrementada de piruvato 1. Defecto enzimatico en la gluconeogenesis o glucogenolisis 2. Alcalosis respiratoria, incluyendo la intoxicacin por salicilatos 3. Feocromocitoma B. Imposibilidad de usar el piruvato 1. Actividad disminuida de la PC o PDH a. Congnita b. Posiblemente en Diabetes mellitus y Sindrome de Reye C. Estado redox alterado que favorece la conversin de piruvato en lactato 1. Incremento de la tasa metablica a. Status convulsivo b. Ejercicio extenuante c. Escalofrios por hipotermia d. Asma severa 2. Disminucin de la entrega de oxgeno a. Shock b. Arresto cardiaco c. Edema pulmonar agdo d Envenenamiento por CO ( captacin de O2 por la Hb) e. Hipoxemia severa (pO2 < 25 a 30 mm Hg) f. Feocromocitoma 3. Utilizacin de oxgeno disminuida a. Intoxicacin por cianuro D. D-Acidosis lactica II. DISMINUCIN PRIMARIA DE LA UTILIZACIN DEL LACTATO A. Hipoperfusin y marcada acidemia B. Alcoholismo C. Insuficiencia heptica III. MECANISMO INCIERTO A. Neoplasias B. Diabetes mellitus C. SIDA D. Hipoglicemia E. Idioptica