ACEPTACION DE AFILIACION EPS

Seores

SGS DEL PERU SAC

Av. Elmer Faucett 3348 Callao

Atencin: Gerente de Recursos Humanos

Ref: Planes de Salud

Estimados seores:

ENTREGABLE

Yo, identificado

con DNI N , confirmo haber recibido, ledo y entendido el Boletn

Informativo de Seguros y por lo tanto, informo mi deseo de ser afiliado a la Entidad

Prestadora de Salud (EPS).

Sin otro particular, quedo de usted.

Atentamente,

Firma:

Nombres y Apellidos:

DNI:

FECHA:

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar a laborar.