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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
3. CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y ACTITUDES: EL NÚCLEO DE LA
MAESTRÍA EN EL PROCESO ENFERMERO
4. FASE DE VALORACIÓN
5. FASE DEL DIAGNÓSTICO
5.1. Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración
5.2. Lenguaje normalizado. Taxonomía NANDA
6. FASE DE PLANIFICACIÓN
6.1. Establecimiento de prioridades
6.2. Redacción de objetivos
6.3. Intervenciones de enfermería
7. FASE DE EJECUCIÓN
8. FASE DE EVALUACIÓN
9. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)
10. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
11. ANEXOS
12. GLOSARIO DE TÉRMINOS
13. RESUMEN DE CONTENIDOS
3
EIR 2007 – Versión 0 4, 5, 7, 8, 27
EIR 2008– Versión 0
11, 12, 13, 14, 50
EIR 2009– Versión 0:
8, 9, 12, 14, 15, 16, 55, 56, 96, 103
EIR 2010– Versión 0: 9, 15, 16, 19, 21, 59, 62
EIR 2011– Versión 0: 11, 12, 13, 14, 16, 32, 59
EIR 2012 – Versión 0: 14, 16, 18, 19, 23, 24, 55, 108, 150
EIR 2013 – Versión 0:
EIR 2014 – Versión 0
24,25,26,27,28,29,30,31,37,38,61,89,126,129,133,163
30,32,33, 34,35,36,37,103, 192
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1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo social actual, influenciado por el avance tecnológico sin precedentes al que acontecemos, ha
marcado la evolución de la oferta de cuidados enfermeros de tal forma que hoy por hoy, a la enfermera se
le exige un incremento de cualificación y una oferta de servicios marcada por criterios de actuación
sustentados en bases científicas.
Su origen se remonta a los años 50 del siglo pasado. Por aquella época, tanto Hall (en 1955), Johnson (en
1959), Orlando (en 1961) y Wiedenbach (en 1963), lo consideraron como un proceso constituido por 3
etapas: valoración, planificación y ejecución. Posteriormente, son Yura y Walsh quienes en 1967
establecen 4 etapas: valoración, planificación, realización y evaluación. Por último, es necesario llegar
hasta los años 70 para que algunas autoras (Bolch en 1974; Roy en 1975, Aspinall en 1976) establezcan
las 5 etapas actuales.
� RECUERDA:
Proceso enfermero: aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera.
Una actuación desarrollada en clínica, adquiere el rango de científica cuando sus actuaciones se basan en teorías y se aplica el método científico.
� RECUERDA:
Alfaro: el proceso de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas, familia y comunidad), centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
Phaneuf: proceso intelectual compuesto de distintas etapas, ordenadas lógicamente, que tienen como objetivo planificar cuidados orientados al bienestar del cliente.
Las características del mismo son:
• Resolutivo. Dirigido al logro de un objetivo.
• Sistemático. Utiliza un enfoque organizado para lograr su propósito.
• Dinámico. Se trata de un proceso continuo centrado en las respuestas cambiantes de la persona, que se identifican durante la relación enfermera - persona.
• Interactivo. Se basa en las relaciones recíprocas que se dan entre la enfermera, el individuo - familia y otros profesionales de la salud.
• Flexible. Se puede adaptar a la práctica de Enfermería independientemente de la situación o área de trabajo en la que se encuentre.
• Con base teórica. Basado en una amplia base de conocimientos pudiéndose adaptar a cualquier modelo de Enfermería.
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El objetivo es facilitar una herramienta estructurada que permita a la enfermera identificar las respuestas
humanas y cubrir las necesidades y problemas reales o potenciales de la persona, la familia y la
comunidad.
Se basa en el proceso de resolución de problemas y está compuesto por varias fases lógicas, también
conocidas como etapas sistematizadas: valoración clínica de las necesidades de cuidados, identificación
de problemas, establecimiento de objetivos y/o prioridades de abordaje, plan de intervención relacionado
con los problemas identificados y/o priorizados y evaluación de resultados.
Las ventajas de utilizar una metodología en la actividad clínica enfermera afectan a diferentes esferas: al
usuario – familia (como centro del sistema); a la propia enfermera; al equipo multidisciplinar y a la
comunidad en su conjunto.
USUARIO -
FAMILIA
- Estimula la participación activa en los cuidados, al involucrarse el usuario y la
familia en el proceso de atención.
- Fomenta la continuidad de los cuidados, creando un ambiente seguro y terapéutico.
- Oferta de cuidados individualizados de calidad y a la medida de las necesidades de la
persona.
- Ajusta las intervenciones al individuo (no a la enfermedad)
ENFERMERA
- Avance en el desarrollo de la profesión.
- Proporciona un método organizado para asignar cuidados de Enfermería.
- Permite un mejor desarrollo de la relación enfermera-persona, facilitando mayor
información-comunicación.
- Ayuda a identificar problemas, objetivos realistas e intervenciones individualizadas
que puedan obtener resultados.
- Estimula la identificación y utilización de las capacidades y evita que se pasen por
alto los recursos.
- Mejora la calidad y la eficacia de los cuidados de salud.
- Acelera la solución de los problemas.
- Facilita la investigación, al existir un registro.
- La satisfacción de obtener resultados hace crecer la autoestima profesional.
- Desarrollo de las capacidades cognitivas, técnicas e interpersonales (afectivas).
- Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.
- Sirve de guía a la enfermera para evitar las omisiones y las conclusiones prematuras.
- El método de cuidados complementa el proceso médico, centrándose en cómo
responde la persona a los problemas médicos, al plan de tratamiento y a los cambios en
su vida diaria. De esta forma, las enfermeras se aseguran que las intervenciones están
adaptadas al individuo, no a la enfermedad, aumentando la posibilidad de que éstas
sean efectivas.
� RECUERDA:
Características: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y base teórica.
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EQUIPO - Conocimiento del trabajo de Enfermería.
- Mayor coordinación interdisciplinar.
COMUNIDAD - La Metodología de Cuidados es efectiva respecto a su coste en términos humanos y
económicos puesto que el centro de atención es la educación sanitaria, el bienestar, la
detección temprana, la prevención de la enfermedad y el pensamiento positivo a pesar
de la enfermedad
Por todo lo anterior, se puede afirmar que el proceso de atención de enfermería es un elemento basado en
la metodología científica que aporta mayor calidad a los cuidados realizados, alcanzándose una eficiencia
en el desempeño de las tareas enfermeras y un desarrollo de la praxis experta desde la autonomía
profesional y disciplinal.
2. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
El proceso de atención de enfermería consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas:
� RECUERDA:
Ventajas del proceso enfermero: usuario, enfermera, equipo y comunidad.
� Valoración: es la fase más importante del proceso. En ella se obtiene y examina la
información en relación al estado de salud y de los recursos con los que cuenta el usuario para
hacer frente a su situación de salud.
• Diagnóstico: análisis de la información con el objetivo de identificar los problemas presentes
(o de riesgo) y las capacidades a reforzar para afrontar el plan de cuidados.
• Planificación: priorización conjuntamente con el usuario de los problemas a abordar.
Posteriormente se establecen los resultados (objetivos) a conseguir y las actividades a través
de las cuales se pretenden lograr dichos objetivos. En esta fase es fundamental el consenso
entre todos los implicados en la acción.
• Intervención (ejecución): puesta en práctica de las acciones/actividades planificadas.
• Evaluación: es considerada un proceso de mejora continua a tener presente en todas las fases.
Se debe determinar si se han alcanzado los resultados esperados a partir de las actividades
propuestas.
� RECUERDA:
Fases: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
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Comparación entre el proceso enfermero y el método de solución de problemas:
Proceso enfermero Método para la solución de problemas
Valoración: recogida de datos sobre el estado de salud en
relación a los problemas de salud y de factores de riesgo
Detectar un problema: recoger datos sobre
él.
Diagnóstico: análisis de datos para identificar problemas
reales o potenciales, y recursos
Analizar los datos para determinar en qué
cosiste el problema
Planificación: determinar resultados e identificar
intervenciones
Formular un plan de acción
Ejecución: puesta en práctica del plan y observar las
respuestas iniciales
Poner en práctica el plan
Evaluación: valorar el logro de resultados y la necesidad
de introducir cambios
Evaluar resultados
Relación entre los pasos del proceso enfermero.
Valoración – diagnóstico: estas dos fases se solapan de forma significativa. A medida que se recoge
información se comienza a interpretar aunque no se tengan todo los datos. Por ejemplo, si se observa en
una persona expresión triste y al preguntar comenta que ha muerto alguien significativo, ya estamos
pensando en el duelo como problema principal.
Diagnóstico y planificación: su relación se basa en cuatro puntos:
1. Los objetivos derivan del diagnóstico.
2. Las intervenciones se diseñan para alcanzar los objetivos.
3. Cuando existe peligro para la vida, se activa un plan mental antes de identificar
todos los problemas.
4. Los recursos para la ejecución del plan se identifican durante la fase del
diagnóstico.
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Planificación y ejecución: se solapan porque el plan guía las intervenciones, y porque muchas veces las
acciones se deben ejecutar rápidamente antes de desarrollar todo el plan.
Ejecución y evaluación: cuando se ejecuta también se evalúa si el plan funciona en función de las
respuestas iniciales y si es necesario se hacen cambios.
Evaluación y el resto de pasos:
3. CONOCOMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUD: NÚCLEO DE LA MAESTRÍA EN EL
PROCESO ENFERMERO.
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los
conocimientos (qué hacer y porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes
(deseo y capacidad para hacerlo). Allí es donde se encuentra el núcleo central del proceso
enfermero, donde los conocimientos, las habilidades y las actitudes se unen como fuerza impulsora
para unos cuidados de calidad.
El conocimiento enfermero es amplio y diverso, implicando campos tan variados que van desde la
promoción de la salud hasta las ciencias sociales, pasando por la tecnología, la ética, la legislación,
etc.
Las habilidades deben ser manuales, intelectuales e interpersonales. Se precisan habilidades
manuales para llevar a cabo los procedimientos técnicos, intelectuales para resolver los problemas y
tomar decisiones, e interpersonales para establecer unas buenas relaciones con usuarios, familias y
equipo de trabajo.
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HABILIDADES INTELECTUALES: PENSAMIENTO CRÍTICO
Los profesionales de enfermería durante sus acciones, llevan a cabo dos tipos de pensamiento en la
práctica, uno que sería casi inconsciente (actividades diarias habituales) y otro que llevamos a cabo de
manera premeditada dirigido hacia el logro de objetivos (pensamiento crítico).
El pensamiento crítico es una actitud intelectual que trata de analizar o evaluar la estructura y
consistencia de los razonamientos. Tal evaluación puede basarse en la observación, en la experiencia, en
el razonamiento, o en el método científico.
El pensamiento crítico se basa en valores intelectuales que tratan de ir más allá de las impresiones y
opiniones particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. No
obstante, el pensamiento crítico como cualquier otra habilidad, con el uso tiende a hacerse automática.
Los profesionales de enfermería deben utilizar el pensamiento crítico para resolver de una forma efectiva
los problemas que presenta el paciente, así como para mejorar la toma de decisiones durante el proceso de
cuidar.
El proceso de atención de enfermería y el pensamiento crítico están interrelacionados y son dependientes
uno del otro. La resolución de problemas, la toma de decisiones y la creatividad, intervienen en el
desarrollo efectivo del proceso (Kérouac, 1996).
Todos los profesionales de enfermería tienen cierto nivel de habilidad para el pensamiento crítico. El
incremento de este nivel de habilidad va a estar directamente influenciado por el desarrollo e insistencia
individual de cada profesional en la práctica.
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Los pensadores/as críticos/as son:
• Conscientes de sus recursos y capacidades. Confían en su capacidad de razonar.
• Sensibles a sus propias limitaciones y predisposiciones.
• De mente abierta. Escuchan nuevas ideas, consideran la situación desde distintas
perspectivas.
• Humildes. No tienen todas las respuestas.
• Creativos.
• Proactivos. Aceptan la responsabilidad social y legal de sus acciones.
• Flexibles. Reconocen la importancia de cambiar las prioridades e intervenciones si no
hay buenos resultados.
• Conscientes de que los errores son escalones para acceder a nuevas ideas.
• Perseverantes. Las respuestas no son sencillas y a veces deben mantener largas batallas
para hallar la mejor.
• Conocedores del hecho de que no vivimos en un mundo perfecto. A veces la mejor
respuesta no es la perfecta.
• Introspectivos. Evalúan y corrigen su propio pensamiento.
Los pensadores críticos también:
• Mantienen una actitud inquisitiva. Formulan preguntas como: ¿qué está pasando?,
¿qué significa?, ¿qué más podría significar y de qué otra forma podría interpretarse?
• Piden una aclaración cuando no comprenden algo.
• Aplican el conocimiento previo a las nuevas situaciones.
� RECUERDA:
Pensamiento crítico:
- Pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo.
- Pretende emitir juicios basados en evidencias (hechos), en vez de conjeturas (suposiciones).
- Basado en los principios de la ciencia y el método científico.
- Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar.
- Requiere conocimiento, habilidad y experiencia.
- Requiere desarrollar al máximo el potencial humano (recursos individuales) y compensar la influencia de nuestras percepciones, valores, etc.
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• Ven la situación desde varias perspectivas.
• Sopesa los riesgos y los beneficios (ventajas y desventajas) antes de tomar una
decisión.
• Piden ayuda cuando la necesitan.
• Ponen lo primero en primer lugar.
Los pensadores críticos usan la lógica:
o Validan las primeras impresiones para cerciorarse de que las cosas son como
parecen. Comprueban tanto la lógica de su pensamiento como la viabilidad de sus
soluciones.
o Distinguen los hechos de las falacias. Dedican tiempo para verificar la información
importante.
o Distinguen los hechos de las inferencias.
o Apoyan sus opiniones con evidencias.
o Determina qué es relevante y qué no lo es.
o Aplican el concepto de causa y efecto. Buscan la causa del problema para
comprenderlo mejor. Anticipan las respuestas a sus acciones antes de realizarlas.
o No emiten juicios hasta que conocen todos los hechos necesarios. Son conscientes de
los peligros que comportan llegar a conclusiones precipitadas.
HABILIDADES INTERPERSONALES
Desarrollar habilidades interpersonales es tan importante como desarrollar habilidades de pensamiento
crítico. Establecer relaciones interpersonales positivas contribuye a conocer los hechos reales,
comprender la esencia del problema y ser un miembro eficaz del equipo.
Además de unas buenas habilidades de comunicación, es importante el comportamiento. Para
establecer una relación interpersonal positiva deben desarrollarse conductas que envíen mensajes como:
no miento; te respeto; puedes confiar en mí; quiero hacer bien mi trabajo, etc.
DESEO DE CUIDAR Y CAPACIDAD PARA HACERLO: El tercer componente de la maestría en el
proceso enfermero.
El deseo de cuidar implicar tomar la decisión de:
- Mantener la atención centrada en lo que es mejor para el usuario.
- Respetar sus valores y creencias.
- Implicarse en sus problemas.
- Mantener un estilo de vida saludable que te permita ayudar a los demás.
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Tener el deseo de cuidar implica estar dispuesto a trabajar para que estas conductas se conviertan en
hábitos.
CAPACIDAD DE
CUIDAR
Comprenderse a sí mismo y comprender a los demás.
COMPRENDERSE A
SÍ MISMO
Implica ganar en introspección, aprender sobre las propias tendencias,
reacciones y hábitos. Comprometerse a aprender y a reconocer cómo
nuestros valores y nuestro marco de referencia puede influir en nuestro
pensamiento y en nuestra capacidad para comprender a los demás.
COMPRENDER A
LOS DEMÁS
Implica aprender a escuchar empáticamente, dejar de lado cómo vemos
nosotros el mundo y conectar con los sentimientos y percepciones del otro.
Requiere identificarse con las luchas, frustraciones y deseos del otro. Luego
es preciso desprenderse de esos sentimientos y recuperar nuestro propio
marco de referencia. Una vez hecho esto, probablemente seremos más
objetivos, y seguiremos siendo capaces de comprender lo que es importante
para la persona. Seremos más capaces de identificar las necesidades,
priorizar los problemas y hallar objetivos comunes.
.
4. FASE DE VALORACIÓN
Primera fase del proceso de enfermería, durante la que se recoge de forma deliberada y sistemática los
datos para determinar el estado de salud actual de un usuario y para evaluar sus patrones de adaptación
(respuesta humana), presente y pasados.
Se sitúa al principio del proceso, y de ella depende su desarrollo. Desde la puesta en marcha de este
instrumento, la recogida de datos se convierte en un “proceso continuo” de recogida de información. A
lo largo de su trabajo la enfermera no debe dejar de observar, consultar, cuestionar y recopilar datos
relativos a cada paciente.
� RECUERDA:
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos, las habilidades y las actitudes.
� RECUERDA:
Definición de Phaneuf: Proceso organizado y sistemático de búsqueda de información realizado a partir de diversas fuentes, con el fin de descubrir el grado de satisfacción de las diferentes necesidades de la persona, identificar de este modo sus problemas, conocer sus recursos personales y planificar las intervenciones que puedan ayudarla.
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Se habla en algunas ocasiones de que la valoración es un proceso en si mismo porque se divide en varias
fases o etapas:
Estas cinco actividades ayudan a llevar a cabo una valoración completa y sistemática.
RECOGIDA
DE DATOS
Es un proceso continuo que empieza en el primer encuentro con el usuario y continúa
en cada uno de ellos. Para recoger datos, se emplean diferentes recursos, siendo la
información más significativa la que se obtiene del usuario a través del examen directo
y la entrevista:
• Consumidor: persona, familia o comunidad.
• Personas significativas.
• Registros enfermeros.
• Registros médicos.
• Consultas verbales y escritas.
• Estudios diagnósticos.
• Literatura relacionada.
Las valoraciones enfermeras constan de datos subjetivos procedentes de la persona o
personas (en caso de analizar familias o comunidades), y datos objetivos procedentes
de las pruebas diagnósticas constatables y cuantificables por el profesional. Asimismo,
se consideran datos directos los que se obtienen directamente de la persona (entrevista
y exploración), y datos indirectos los que se obtienen de otras fuentes (cónyuge, otro
profesional, etc).
� Recogida de datos. � Validación de datos. � Organización de datos. � Identificación de patrones/comprobar
primeras impresiones. � Informe y registro de los datos.
� RECUERDA:
La valoración es la primera fase del proceso.
Se recogen los datos para determinar el estado de salud actual.
Es la fase más importante.
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Existen dos tipos de valoraciones que se utilizan para generar diagnósticos enfermeros
precisos:
• Valoración de datos básicos, generalizada o global. Se realiza durante la
entrevista inicial con el objetivo de reunir información sobre todos los
aspectos del estado de salud. Debería ser planificada, sistemática y completa.
En caso de utilizar los patrones funcionales de salud, es importante obtener
información de todos ellos.
• Valoración focalizada. Se emplea para reunir información específica sobre
un solo aspecto o problema. Es decir tras identificar un problema será
necesario realizar valoraciones focalizadas periódicas para conocer el estado
de salud.
� RECUERDA:
• Tipos de valoraciones: generalizada y focalizada.
• Métodos de recogida de datos: entrevista, examen físico, observación, historia o informes y otros profesionales.
� Examen físico. Método sistemático y organizado para recoger datos. Usa las técnicas de
inspección, palpación, percusión y auscultación.
o Exploración cefalocaudal: de pies a cabeza.
o Por sistemas o aparatos: exploración de cada sistema de forma individual.
� Observación. Tiene lugar desde el primer contacto visual con el usuario y la familia. En ella
se utilizan los sentidos e implica una habilidad consciente e intencionada para que no se pase
por alto ninguna información relevante en relación al entorno que rodea al usuario, las
características del mismo (coloración, apariencia, olores anormales) y la comunicación no
verbal (¿cómo observar?):
o Usar los sentidos: ¿veo, oigo u huelo algo anormal?
o Valorar la apariencia general: ¿la persona va arreglada, está nutrida y tiene
aspecto saludable?
o Lenguaje corporal: ¿la persona está cómoda, nerviosa, aprensiva?
o Patrones de interacción: tener en cuenta que las diferencias culturales y
personales pueden generar barreras.
� ENTREVISTA: La entrevista enfermera y la valoración física se complementan y clarifican
mutuamente. Se define como una técnica de relación establecida entre dos o más personas, en
un lugar y tiempo determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como
profesional y otro como entrevistado, lo que conlleva una diferencia de roles. Esto supone un
compendio de dos facetas: la relación humana (entrevistador- entrevistado, entorno) y las
habilidades técnicas.
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La habilidad de la enfermera para establecer una relación de confianza y para observar, escuchar y
preguntar, es clave para una relación enfermera-persona positiva, y es esencial para conocer los datos.
Cuando se realiza una entrevista competente, centrada en la persona, se tiene la oportunidad de inspirar
confianza, crear intimidad, transmitir actitud positiva y reducir la ansiedad.
1. Permite la obtención de información específica y necesaria para el diagnóstico y la
planificación.
2. Facilita la relación personal enfermera-usuario.
3. Permite al usuario informarse y participar en la identificación de sus problemas y en
el planteamiento de los objetivos.
4. Ayuda a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a
lo largo de la valoración.
PARTES DE LA
ENTREVISTA
Iniciación: Es el momento de las presentaciones y explicaciones generales. Sería
bueno comenzar por frases de aproximación y crear un ambiente favorable.
Cuando se comienza es necesario presentarse, verificar el nombre de la persona y
preguntar cómo le gusta que le llamen y explicar brevemente el propósito de la
intervención.
Cuerpo o desarrollo: la finalidad es obtener la información necesaria. Existen
formas estructuradas o semiestructuradas para la recogida sistemática y lógica de
dicha información (ejemplo: los patrones funcionales de Gordon). Durante la
entrevista es necesario dedicar a la persona toda nuestra atención y evitar las prisas.
Cierre final . Constituye la base para establecer las primeras pautas de la
planificación. En ella se resumen los datos más significativos. Para ello se puede
pedir a la persona que resuma sus preocupaciones más importantes, luego las
resume el profesional desde su perspectiva. Se ofrece al usuario el profesional
como recurso y siempre se acaba con una nota positiva que estimule a la persona a
ser partícipe activo del plan de cuidados.
FINALIDADES
� RECUERDA:
Entrevista:
• Técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como entrevistado (diferencia de roles).
• Dos facetas: relación humana y habilidad técnica.
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TÉCNICAS DE
COMUNICACIÓN
BÁSICAS
• Técnicas no verbales:
- Escucha activa.
- Uso correcto del silencio.
- Reducir barreras: físicas, lenguaje, situación.
- Favorecer la intimidad: cuidar el lenguaje y el momento.
- Uso de los recursos corporales: expresión facial, postura, gestos, contacto
físico, forma de hablar.
• Técnicas verbales:
- Paráfrasis o reformulación: repetición sistemática de lo que el paciente ha
dicho.
- Clarificación : aclara un dato que el paciente trasmite de forma confusa.
- Validación: confirma algo que se cree estar percibiendo.
- Señalamiento. Consiste en hacer emerger en la conversación un sentimiento o
emoción que embarga a alguno de los interlocutores y que se percibe con
suficiente intensidad como para que pueda estar condicionando la situación. La
formulación sería del tipo “parece que está…” ; en los puntos suspensivos se
pondría la emoción o conducta percibida.
- Preguntas abiertas: permite que el paciente exprese sin límites lo que siente o
piensa. Ejemplo: ¿cómo se siente por esto? Una posible desventaja de este tipo
de preguntas es que son difíciles de registrar, y hacerlo exige gran habilidad.
- Preguntas cerradas: con ellas se limita la respuesta del paciente a dos o varias
respuestas. Ejemplo: ¿qué medicación ha tomado esta mañana?
- - Reconducción: retomar el hilo conductor de la entrevista evitando
divagaciones.
• Asertividad. Sinónimo de competencia o habilidad. En una cualidad que
permite actuar a la enfermera en su rol profesional haciendo las cosas bien y en
el momento adecuado, trasmitiendo hábilmente opiniones, creencias y
sentimientos, sin sentirse incómoda y sin deteriorar la relación. Una enfermera
asertiva sabe escuchar sin dar soluciones a todo lo que plantea la persona, y
puede mantener esa postura incluso en situaciones de duda o expectación, sabe
qué hacer en cada momento y se expresa con seguridad sin dejarse contagiar
por las reacciones del otro.
• Empatía. Capacidad para comprender los pensamientos y emociones del
usuario. No implica aceptar o estar de acuerdo con lo expuesto, sólo entender
sus sentimientos y hacérselo saber a través de la comunicación verbal y/o no
verbal.
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CUALIDADES DEL
ENTREVISTADOR
• Sintonía. Ambas personas coinciden o se contagian de la misma actitud y
disposición para comunicarse. Si hay sintonía se aprecia a nivel verbal y no
verbal y es base fundamental para poder desarrollar la empatía.
• Calidez. Proximidad afectiva entre el usuario y la enfermera. Se muestra, casi
siempre, de forma no verbal y muchos factores influyen en ella:
- Expresiones faciales. Una mirada franca y directa, con una sonrisa en el
momento adecuado.
- Proximidad física al usuario. El apretón de manos, tratar a la persona de
usted, evitar distanciarnos detrás de la mesa, valorar el contacto físico.
- Postura del entrevistador. Una ligera inclinación hacia delante favorece
las actitudes de cooperación. La posición cerrada con los brazos y piernas
cruzadas indica desacuerdo.
- Modular el tono de voz invitando a la comunicación.
- Realizar una escucha activa. Evitar la monotonía en la expresión facial y
las expresiones faciales de aburrimiento.
- Recurrir al tacto. Cogiendo de la mano en un momento de tensión.
- Concreción. Capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos
mutuos y compartidos de la entrevista, de manera que se entable una
comunicación eficaz.
- Respeto. Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el
usuario y el acatamiento por parte del profesional de los principios ideológicos,
éticos y morales que motivan su consulta.
• Bidireccionalidad (Feed-Back): Característica que permite que la comunica-
ción fluya en ambos sentidos. Por tanto, existe un clima de verdadero diálogo
donde la enfermera alterna escucha e intervención, permitiendo que la persona
pregunte, pida aclaraciones y opine.
• Baja reactividad. Tiempo que tarda el receptor en contestar o interrumpir al
emisor. Consiste en dejar pasar unos segundos entre la respuesta del individuo
y la formulación de la siguiente pregunta. La enfermera con baja reactividad
procura no interrumpir a su interlocutor e incluso utiliza los “silencios
funcionales” para que la persona elabore su discurso y verbalice sus
pensamientos. Guarda importante relación con el autocontrol emocional y la
capacidad de la enfermera para identificar pensamientos automáticos que van
unidos a emociones negativas y poder sustituirlos por otros más adecuados para
el desarrollo de la entrevista.
• Naturalidad. Mostrarse espontánea y sencilla en el trato con otras personas
incorporando todas las características anteriores para ser asertiva, empática,
cordial, etc. sin esfuerzo, sin necesidad de actuar o fingir.
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ASPECTOS A TENER
EN CUENTA EN EL
ENTREVISTADO
• Edad y sexo.
• Valores y creencias.
• Estado físico.
• Experiencia previa.
• Nivel cultural y social
ERRORES EN LA
COMUNICACIÓN
Usar nombre de pila sin permiso, emplear nombres cariñosos, emplear
leguaje infantil, usar terminología sanitaria de difícil entendimiento y
usar técnicas con las que el propio entrevistador se siente cómodo.
IDENTIFICACIÓN DE
CLAVES Y
FORMULACIÓN DE
INFERENCIAS
Los datos, objetivos y subjetivos, son claves que impulsan a emitir un
juicio o hacer inferencias sobre la existencia o no de un problema.
La capacidad para identificar claves significativas y hacer inferencias
correctas está influida por la capacidad de observar, los conocimientos de
la enfermera y la experiencia en clínica. Los valores e ideas del propio
profesional, también van a influir en la forma de interpretar ciertas
claves, por lo que se debe hacer un esfuerzo consciente por evitar los
juicios de valor.
VALIDACIÓN DE
DATOS
Validar o verificar que la información es verídica y completa es un paso
esencial en el pensamiento crítico que ayuda a evitar:
• Hacer asunciones.
• Omitir información importante.
• Comprender erróneamente la situación.
• Saltar a las conclusiones o centrar nuestra atención en la
dirección equivocada.
• Cometer errores al identificar los problemas.
� RECUERDA:
Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones faciales,
proximidad física, postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto, concreción y
respeto, bidireccionalidad, baja reactividad y naturalidad.
� RECUERDA: El pensamiento crítico requiere formular juicios basados en evidencias. Por tanto al hacer inferencias o extraer conclusiones, cuantas más evidencias se tenga más probabilidades de que el juicio emitido sea cierto.
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ORGANIZACIÓN
DE DATOS
Consiste en la agrupación sistemática de los datos en categorías o grupos de
información preestablecidos. Ello facilita la visión global de la situación del
usuario.
Cada modelo teórico define la forma específica de organizar la recogida de datos
durante la valoración.
Estas herramientas de agrupación y priorización de datos son múltiples, entre las
más destacadas en nuestro medio encontramos:
• Las necesidades humanas de Maslow.
• Los patrones de respuesta humana (utilizados en la primera taxonomía
NANDA).
• Los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
• Los requisitos de autocuidados de Orem.
• Las 14 necesidades de Henderson, etc.
Ver Anexo 1: Perspectivas holísticas para la agrupación de los datos.
IDENTIFICAR
PATRONES Y
COMPROBAR
LAS PRIMERAS
IMPRESIONES
Después de agrupar los datos se comienza a tener una primera idea de la respuesta
humana. Es necesario entonces someter a prueba esta primera impresión y
comprobar si realmente el patrón de respuesta es lo que inicialmente parece.
Comprobar las primeras impresiones significa decidir qué es relevante y qué no
lo es, tomar decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos y
focalizar la valoración para obtener más información con el fin de comprender
totalmente la situación que nos ocupa.
Para focalizar la valoración es importante determina qué es relevante y que no es
(¿qué información relevante me puedo estar pasando por alto?, y por otro lado,
recordar el principio de causalidad: ¿cómo se inició este patrón de respuesta?;
¿qué factores han contribuido?
REGISTRO DE
DATOS
Para completar la fase de valoración, los datos han de ser registrados. Esta etapa
consiste en dejar constancia por escrito de la información obtenida. Puede
realizarse antes, durante o inmediatamente después de la recogida de datos.
Anotar en tiempo y forma los datos ayuda a fomentar la continuidad en la
atención, la exactitud si se anota mientras la información está fresca en la
memoria y el pensamiento crítico, ya que escribir la información y evaluarla
después es una estrategia para analizar qué se ha podido pasar por alto.
� RECUERDA: Validación de datos: diferenciar indicios (observaciones) de deducciones (interpretaciones).
20
Ante la pregunta: ¿qué informa?, la respuesta sería “todo aquello que se considera
anormal. ¿Y qué es anormal?, en principio todo aquello que al comparar con los
estándares dan resultados fuera de los límites aceptables, aunque siempre es
necesario tener en cuenta que la normalidad puede variar entre unas personas y
otras.
En caso de identificar datos considerados anormales, es necesario informarlo tan
pronto como sea posible, asegurándose por un momento que se cuenta con toda la
información necesaria y facilitando al resto del equipo información precisa
centrada en los datos y no la interpretación que de la misma se hace.
Ante la pregunta: ¿qué registrar?, la respuesta sería todo aquello de lo usted
informaría.
Para registrar:
1. Si es en papel, utilizar tinta y escribir con letra clara o de imprenta.
2. Completar los datos de la valoración tan pronto como sea posible.
3. Anotar de forma objetiva sin hacer juicios de valor.
4. Evitar términos con connotación negativa: “padres desagradables”,
“niño revoltoso”.
5. Mantener siempre la confidencialidad.
6. Ser breve.
7. En caso de hacer inferencias, acompañarlas de evidencias.
8. Si se comete un error, corregir sin tapar las palabras originales.
9. Si el usuario prefiere no responder a alguna pregunta, dejarlo
registrado: “no desea responder”.
VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Los Patrones Funcionales de Salud (PFS) tienen la ventaja de ser independientes del modelo conceptual
de Enfermería. Además se puede realizar una valoración individual, familiar y comunitaria, entiende a la
persona de forma holística, son independientes de la edad, cuidados o enfermedades (los patrones se
adaptan a todas estas circunstancias y además estarán influenciados por los factores biológicos, del
desarrollo, culturales, sociales y espirituales), facilita la evaluación de salud y orienta al diagnóstico
enfermero.
21
Los patrones funcionales de salud son once y cada uno describe un área de información a recoger.
1. Patrón Percepción de Salud - Manejo de Salud:
Describe el patrón de salud y bienestar percibido por la persona y cómo maneja la salud.
Incluye el nivel general de comportamiento saludable, prácticas y actividades preventivas, prescripciones
médicas, seguimientos y conocimientos.
2. Patrón Nutricional - Metabólico:
Describe el patrón del consumo de alimentos y líquidos relativos a las necesidades metabólicas y aportes
complementarios de nutrientes. Incluye el patrón individual de consumo, horas de comida diaria, tipo y
cantidad de sólidos y líquidos consumidos, preferencia particular de comidas y uso de suplementos
vitamínicos o dietéticos. Se incluyen la condición de la piel, pelo, uñas, membranas, mucosas y dientes, y
medidas de la temperatura corporal, altura y peso.
3. Patrón Eliminación:
Describe los patrones de función excretora (intestino, vejiga y piel). Incluye la regularidad de la función
excretora percibida por la persona, el uso de laxantes u otras rutinas para la eliminación de las heces y
cualquier cambio o alteración en el patrón, modo, calidad o cantidad de excreción y cualquier artículo
empleado en su control.
4. Patrón Actividad - Ejercicio:
Describe los patrones de ejercicio, actividad y recreo. Incluye actividades de la vida diaria que requieren
un gasto de energía, tales como higiene personal, cocinar, hacer la compra, comer, trabajar y cuidar de la
casa; el tipo, cantidad y calidad de ejercicio o deporte. Hace referencia a las actividades de ocio y a los
factores que interfieren con el patrón deseado o esperado para el individuo, tales como déficit
neuromuscular, problema cardíaco/pulmonar. Se debe poner énfasis en las actividades a las que el cliente
da mayor importancia.
El movimiento es uno de los patrones funcionales más importantes. Este permite a las personas controlar
su ambiente o constituye un riesgo para su seguridad (lesión).
� RECUERDA:
PFS:
- Influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y
espirituales.
- Facilita la evaluación de salud.
- Orienta al diagnóstico enfermero.
22
5. Patrón Sueño - Descanso:
Describe los patrones de sueño, descanso y relax. Incluye la percepción de la calidad y cantidad de sueño
y descanso, y la percepción del nivel de energía. También recoge las ayudas que se utilizan para dormir
como medicación o rutinas domésticas.
6. Patrón Cognitivo - Perceptual:
Describe los patrones sensorio-perceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de los órganos de los
sentidos, como la vista, el oído, el gusto, el tacto o el olfato, y las prótesis utilizadas para hacer frente a
los trastornos. Las manifestaciones de percepción del dolor y cómo se trata éste. Se describen las
habilidades cognitivas funcionales, como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones.
7. Patrón Autopercepción - Autoconcepto:
Describe el patrón de autoconcepto de la persona y las percepciones de sí mismo. Incluye las actitudes
acerca de uno mismo, la percepción de las capacidades (cognitivas, afectivas o físicas), imagen, identidad,
sentido general de valía y patrón emocional general.
8. Patrón Rol - Relaciones:
Describe el patrón de la persona, de los papeles de compromiso y relaciones. Incluye la percepción de
responsabilidad en su situación actual, la satisfacción o preocupaciones familiares, en el trabajo o en las
relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con su rol.
9. Patrón Sexual - Reproductivo:
Describe los papeles de la persona de satisfacción e insatisfacción con el patrón de sexualidad; describe el
patrón reproducción.
10. Patrón Adaptación - Tolerancia al estrés:
Describe el patrón general de adaptación de la persona y la efectividad del patrón en términos de
tolerancia al estrés.
11. Patrón Valores - Creencias:
Describe los patrones de valores, creencias (incluidas las espirituales) y objetivos que guían las elecciones
o decisiones de la persona.
23
24
5. FASE DEL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es la segunda fase del proceso de enfermería. Tras la interpretación de los datos obtenidos
durante la valoración, se identifican los problemas del paciente. Todas las actividades de la anterior fase
estaban enfocadas hacia la identificación y formulación de diagnósticos de enfermería. Así mismo, la
identificación de los diagnósticos propuestos, determinará las actividades de planificación de los
cuidados.
El proceso diagnóstico conlleva tres fases: el análisis de los datos, la identificación de los problemas de
salud del paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al estar vinculado al carácter individual
de cada persona, los diagnósticos van a adquirir una gran variabilidad.
La fase diagnóstica se considera punto clave como etapa del proceso enfermero por:
- Los problemas identificados son la base para el futuro plan de cuidados, esto va a determinar la
eficacia de los cuidados, ya que irán correctamente o no.
- Se identifican los recursos que van a ser eficaces para determinar las intervenciones enfermeras
más adecuadas.
En relación al proceso diagnóstico, es necesario tener presente:
- Análisis de los datos obtenidos con los estándares (medida o patrón aceptado de forma general),
después se agrupan los indicios (generación de hipótesis provisionales) y finalmente, se
identifican lagunas e incoherencias.
- Identificación de problemas, riesgos y características favorables. Tras analizar los datos,
profesional y paciente identifican los posibles problemas observados, los factores favorables
para hacer frente al mismo y los posibles riesgos para el usuario.
Se identifican aquellos problemas reales o de riesgo, así como si se trata de un diagnóstico enfermero o un
problema interdependiente.
5.1 Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración
No todos los problemas de los usuarios que tratan las enfermeras pueden englobarse en el mismo
apartado, sino que cabe identificar dos tipos distintos: los diagnósticos enfermeros y los problemas de
colaboración.
� RECUERDA:
Diagnóstico: segunda fase del proceso.
• Tres partes: análisis de datos, identificación de problemas y formulación.
• Individual de cada persona, gran variabilidad.
25
Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional, ya que
se refieren a situaciones que la enfermera identifica, valida y trata, siendo ella quien tiene el control y la
autoridad y, por tanto, es la responsable del logro del resultado final deseado. Es en la identificación de
estos problemas donde cabe utilizar la terminología diagnóstica de NANDA.
Por su parte, los problemas de colaboración podrían definirse como:
• Problema de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él
las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico. (Luis
Rodrigo y cols., 1998;6)
• Problemas relacionados con la patología, con la aplicación de tratamiento prescrito médico y con
el control tanto de la respuesta de éste como de la evolución de la situación patológica, aunque la
atención de la enfermera siga centrándose en el usuario (M. T. Luis Rodrigo).
• Ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería para detectar su
aparición o cambios en su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboración utilizando
intervenciones prescritas por médicos e intervenciones prescritas por enfermería, para reducir al
mínimo las complicaciones de los acontecimientos (Carpenito, 1989).
• Problema real o potencial que se centra en la respuesta fisiológica del individuo (a un tratamiento,
enfermedad o estudio diagnóstico) y que los enfermeros son responsables de su identificación, de su
tratamiento y de la vigilancia de su evolución en colaboración con los otros profesionales. Se
formulan utilizando terminología médica.
Se sitúan, por tanto, en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien tiene el control y
la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para nombrar estos problemas es necesaria e
insustituible la utilización de la terminología médica.
En la práctica diaria existen numerosas ocasiones en que las enfermeras identifican problemas que no
están dentro del ámbito de la enfermería y no por ello se convierten en diagnóstico de enfermería, dado
que requieren que otro profesional valide su existencia e instaure el tratamiento. Por ejemplo, cualquier
enfermera que trabaje en una unidad coronaria es perfectamente capaz de identificar el trazado
electrocardiográfico típico indicativo de la presencia de un infarto de miocardio, pero para confirmar el
diagnóstico e instaurar el tratamiento se requiere la validación de un médico.
Del mismo modo, a veces puede disponerse de órdenes previas o protocolos normalizados para solicitar
estudios diagnósticos o iniciar tratamiento ante determinadas situaciones (por ejemplo pauta móvil de
insulina). Esto es lo que se considera según M. T. Luis Rodrigo autoridad delegada, y en ningún caso
puede considerarse que sea la enfermera quien, independientemente, prescriba el tratamiento o efectúe las
peticiones para las pruebas.
� RECUERDA:
Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional.
26
Formulación
Es de capital importancia recordar que para la formulación de los Problemas de colaboración (PC) es
necesario e imprescindible el uso de terminología médica, y que no debe emplearse la taxonomía
diagnóstica enfermera para renombrar situaciones fisiopatológicas que ya tienen un nombre.
Los Problemas de colaboración (PC) se refieren a las complicaciones potenciales de la situación
fisiopatológica, del tratamiento prescrito o de las pruebas diagnósticas hechas.
L. J. Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario/a” (2ria) seguida de la causa médica que
lo genera, lo que ayuda a centrar la atención de la enfermera en la misma y a determinar las actividades
más indicadas en cada caso. Por ejemplo: CP: flebitis: oclusión, acondicionamiento, extravasación,
desalojo 2rio a venoclisis.
Objetivos y actividades
Al planificar objetivos y actividades para los PC debe tenerse en cuenta el papel de la enfermera es
doble: por una parte debe realizar actividades que ha prescrito otro profesional y, por otra, debe aportar
elementos cognoscitivos (saber y saber hacer), y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas
actividades y de controlar la evolución del usuario.
Obviamente, si el tratamiento del problema o la prevención del mismo no dependen únicamente de la
actuación enfermera no cabe formular objetivos cuya consecución no está dentro de nuestras
posibilidades. Los objetivos de los que sí podemos hacernos responsables describirán conductas de la
enfermera (no del usuario) y se referirán siempre a la instauración de las medidas encaminadas a:
1. La prevención de las complicaciones.
2. La detección temprana de los signos y síntomas indicadores de su existencia.
� RECUERDA: Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final.
� RECUERDA:
• Formulación: terminología médica.
• Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario a” (2rio a…).
� RECUERDA:
El papel de la enfermera es doble:
• Realizar actividades prescritas por otro profesional.
• Aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la
evolución del usuario.
27
En lo que respecta a la determinación de actividades para los Problemas de colaboración (PC), éstas se
basarán principalmente en:
1. La programación de medidas de control y vigilancia.
2. La aplicación de tratamientos prescritos.
3. La planificación de aquellos cuidados que se deriven de la ejecución de tales órdenes.
Es dentro del campo de los problemas de colaboración donde tienen cabida los protocolos,
procedimientos y estándares relacionados con la patología, estudio diagnóstico o tratamiento médico de
que se trate. Por ejemplo, ante un problema de riesgo de aumento de la presión intracraneal, se brindarán
cuidados muy similares a todos los usuarios que lo presenten, por lo que es posible establecer una guía
de actuación general, con las variaciones menores que requiera cada situación específica.
DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.
� RECUERDA: El D.E. es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales, problemas de salud, reales o potenciales, que proporcionan la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).
� RECUERDA: Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. M. Gordon (1976).
28
Tipos de diagnósticos de enfermería.
Formulación: Los diagnósticos de enfermería se clasifican en reales, de riesgo, de promoción de la salud
y diagnósticos potencial o posible.
1. Diagnóstico real.
Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una situación de salud o
proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características definitorias (signos y síntomas)
que indican su presencia en el momento de la valoración.
El procedimiento a seguir en la elaboración de un diagnóstico de Enfermería es, según recomienda la
NANDA, el denominado “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:
- Problema.
- Etiología.
- Signos y síntomas.
El problema incluye la respuesta humana identificada por la enfermera durante la fase de valoración y se
corresponde con la etiqueta diagnóstica.
La etiología se corresponde con los factores relacionados que contribuyen a que aparezca esa respuesta.
Esta parte nos determina las actividades que debemos llevar a cabo para solucionar el problema. Para
relacionar el problema con la etiología se utiliza el término “relacionado con”.
Los signos y síntomas son las características a través de las que se manifiesta esa respuesta humana y que
la definen. Para relacionar la etiología con los signos y síntomas se utiliza el término “manifestado por”.
Ejemplo:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo, en relación
con las necesidades metabólicas manifestado por peso corporal superior en un 20% al ideal, según la
talla y constitución.
- Problema (etiqueta diagnóstica): Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
- Etiología: aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
- Signos y síntomas: peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución.
� RECUERDA:
Formulación diagnóstica: “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:
Problema + Etiología + Signos y síntomas
29
Diagnóstico de riesgo.
Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que pueden desarrollarse en un
futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su identificación se apoya en la
presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad.
Se formula utilizando la etiqueta diagnóstica y los factores de riesgo.
Ejemplo:
Riesgo de traumatismo relacionado con alfombras sin fijar al suelo.
- Problema (etiqueta diagnóstica): riesgo de traumatismo.
- Etiología (factor de riesgo): alfombras sin fijar al suelo.
- Signos y síntomas: no existen signos y síntomas, porque de haberlos convertirían el problema en real.
En los diagnósticos reales y de riesgo es importante la identificación de la causa, ya que en la medida en
que ésta se pueda eliminar o reducir, el problema desaparecerá o se reducirá. No obstante hay situaciones
en las que se desconoce la causa aun cuando es evidente la presencia de problemas; en estos casos, según
M.T. Luis Rodrigo, puede formularse el diagnóstico poniendo detrás de la etiqueta r/c causa
desconocida.
Siguiendo a la misma autora, cabe destacar dos hechos: el primero es que cuando se identifican síndromes
diagnósticos no es necesario explicitar la segunda parte de la formulación diagnóstica (r/c factor
relacionado o de riesgo) puesto que la causa probable está implícita en la propia etiqueta; por ejemplo
riesgo de síndrome de estrés por traslado. El segundo hecho es que todos los diagnósticos incluidos en
taxonomía como reales pueden formularse como de riesgo, basta para ello con considerar los factores
relacionados como factores de riesgo. Sin embargo no es posible la situación inversa, es decir los
diagnósticos de riesgo (por ejemplo riesgo de intoxicación) no pueden ser considerados como reales
(intoxicación) ya que en este caso se convierten en diagnósticos médicos o problemas de colaboración.
Diagnóstico de salud o bienestar.
Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en
disposición de mejorar. Esta definición se sustenta en características definitorias.
No describen ningún tipo de problema ni presente, ni futuro, ni potencial. Por esta razón podrían
enunciarse sólo con la etiqueta.
Actualmente NANDA no define esta categoría de diagnósticos enfermeros como “diagnósticos de
salud”. Se determinó en el comité de expertos de NANDA 2009 que este campo de interés ya estaba
englobado dentro de la categoría de diagnóstico enfermero de Promoción de la Salud. Este diagnóstico (el
de salud) y su definición han sido eliminados de la taxonomía de NANDA - I, y todos los diagnósticos de
salud se han convertido en diagnósticos de promoción de la salud.
� RECUERDA: Diagnóstico de riesgo: etiqueta y factores de riesgo.
30
Diagnóstico de promoción de salud.
Estos diagnósticos son reconocidos y diferenciados por la NANDA. La definición aportada por esta
asociación es:
“Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su
bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas
de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio”. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden
usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición
se apoya en características definitorias.
Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las características definitorias.
Ejemplo:
Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico manifestado por las elecciones de la vida
diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tratamiento.
Siguiendo a Luis Rodrigo, la mayoría de las etiquetas diagnósticas pueden formularse como tal
anteponiendo “disposición para mejorar” a la etiqueta que se trate: “disposición para mejorar la
ansiedad”.
Diagnóstico sindrómico.
Diagnósticos de enfermería en cuya definición se incluyen una serie de diagnósticos predeterminados,
reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en relación a una determinada situación o actuación
concreta.
Estos diagnósticos no indican la existencia o garantizan la posterior aparición de todos los diagnósticos
reales. Pueden estar presentes todos o sólo algunos de ellos.
A la hora de enunciarlos, sólo se registrará la etiqueta, pero no se registrarán los signos y síntomas dada la
gran variabilidad de la que se pueda estar presentando.
Es necesario aclarar que NANDA incluye estos diagnósticos como diagnósticos reales o de riesgo
(síndrome de estrés por traslado, síndrome de desuso, etc.).
Por tanto, si se trabaja haciendo uso de esta taxonomía sí se registraría las características definitorias y los
factores relacionados o de riesgo.
La diferencia que establece NANDA es simplemente al incluir en su glosario el término de síndrome,
definido como: grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos
representan un cuadro clínico específico.
� RECUERDA:
• Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud
y no requieren ningún nivel específico de bienestar.
• Formulación: etiqueta diagnóstica y características definitorias.
31
Diagnóstico posible.
Diversos autores identifican otro tipo de diagnóstico al que llaman “diagnóstico posible”, y que definen
como aquellas situaciones en las que la enfermera sospecha que puede haber un problema pero no está
segura de su existencia. Digamos que la valoración aporta claves que podrían indicar su presencia pero
faltan datos para afirmar o negar con certeza.
En opinión de Luis Rodrigo, esta cuarta categoría no existe, ya que se trata de una hipótesis de trabajo y
como tal debe tratarse. En tal caso, esta autora propone focalizar la valoración y buscar datos indicativos
del problema que sospecha, lo que permitirá confirmar o descartar la hipótesis.
Componentes de los diagnósticos (según taxonomía NANDA). El diagnóstico se puede desglosar en
varias partes descriptivas:
ETIQUETA DIAGNÓSTICA Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa
que representa un patrón de claves relacionadas.
DEFINICIÓN Proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y
ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares
CARACTERÍSTICA
DEFINITORIA
Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la
existencia del problema. Claves observables / inferencias que se
agrupan como manifestaciones en un diagnóstico real o de salud.
FACTORES
RELACIONADOS
Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el
diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes,
asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al
diagnóstico. Son los elementos causales, la etiología.
FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos
o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia
o comunidad ante un evento no saludable.
� RECUERDA:
Diagnóstico sindrómico.
• Diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en
relación a una determinada situación o actuación concreta.
• NANDA los incluye como reales o de riesgo.
32
Además, todos ellos incluyen un código de 5 cifras. Ejemplo: 00001: Desequilibrio nutricional: ingesta
superior a las necesidades.
Por otro lado, se incluye el nivel de evidencia (NDE), junto al título. En caso de que no exista el mismo,
quiere decir que el NDE es inferior 2.1.
PROCESO PARA EL DESARROLLO DE UN DIAGNÓSTICO ENFERM ERO APROBADO
POR NANDA-1
Para ser aceptado para su publicación e inclusión en la Taxonomía II de NANDA- I, el diagnóstico
enfermero propuesto debe tener como mínimo etiqueta, definición, características definitorias o factores
de riesgo, factores relacionados (si es un diagnóstico real) apoyados por bibliografía y ejemplos de
intervenciones y resultados apropiados.
5.2 Lenguaje normalizado. Taxonomía NANDA
Hace más de tres décadas, al principio de los años 70, nacieron los diagnósticos de enfermería cuando la
Asociación Norteamericana de Enfermeras (ANA) los reconoció oficialmente incluyéndolos en los
Estándares de la práctica enfermera. Posteriormente, con el fin de ser estructurados y clasificados de
modo que se permitiera su identificación, acuerdo y uso sistematizado, Gebbie y Lavin en 1973
convocaron la primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería,
siendo a partir de dicha conferencia, cuando se estructura el Grupo Nacional para la Clasificación de los
Diagnósticos. Creándose, durante la V Conferencia en 1982, la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), quien proporciona la estructura y establece los planes de trabajo para el
desarrollo y expansión de los diagnósticos de enfermería.
El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980, cuando la ANA publicó “Nursing:
A Social Policy Statement”, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las
respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
La clasificación inicial de diagnósticos atendió a un orden alfabético. Con la creación de NANDA, esta
opción parece insuficiente y comienza la búsqueda de un marco de referencia que proporcione bases
conceptuales y criterios de clasificación taxonómicas útiles para agrupar los diagnósticos.
En la VII conferencia (1986) se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica los diagnósticos
agrupándolos en los 9 Patrones de Respuesta Humana.
� RECUERDA:
- Gebbie y Lavin, en 1973, convocaron la primera conferencia nacional para la
clasificación de los diagnósticos de enfermería.
- Durante la V conferencia en 1982 se crea la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
33
En la IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la Taxonomía II desde el concepto de eje,
tomando una estructura similar al del DSM III. Esto permitiría incluir nuevos diagnósticos que se
definieran a patir de dichos ejes.
Aún con la inclusión del concepto de eje, seguían existiendo problemas a la hora de incluir nuevos
diagnósticos, por ello en 1998 piden permiso a la Doctora Gordon para utilizar los patrones funcionales
como estructura. Con el permiso de la autora, desdoblan dos patrones y aparecen los 13 dominios que hoy
conocemos en la taxonomía.
Finalmente se desarrollaron las definiciones de dominios y clases, y se comparó entonces la definición de
cada diagnóstico con el de la clase y el dominio en la que estaba situado, haciéndose revisiones para
asegurar la máxima concordancia entre el dominio, la clase y los diagnósticos
En Enero de 2003, el comité taxonómico hizo más ajustes terminológicos en la taxonomía II.
Adicionalmente, para promover el enfoque internacional, los ejes fueron revisados y comparados con
las normas ISO.
En 2007, el comité taxonómico comenzó otra revisión y en 2008 (Miami) se exponen las
preocupaciones en relación a la estructura taxonómica actual y se publicaron en la revista NANDA.
Un borrador de la taxonomía, basado en nuevos conocimientos y ontología, se presentó en Madrid
(2010) durante el congreso Internacional AENTDE – NANDA – I. A partir de este momento se genera un
grupo de trabajo sobre la taxonomía para revisar el borrador y establecer normas para la revisión
ontológica de los diagnósticos enfermeros. Esta revisión se presentó en Brasil 2011 y en el momento de la
última publicación NANDA (2012 – 2014) se continúa trabajando en el desarrollo de posibles cambios.
Para la edición NANDA 2012 – 2014, los diagnósticos y materiales de apoyo estuvieron disponibles en la
web de NANDA para la votación de sus miembros. Es la segunda vez que este método se utiliza para la
revisión y expansión de la taxonomía.
Después de la aprobación de los diagnósticos, la junta directiva situó las diagnósticos en 2
clasificaciones: la taxonomía II de NANDA – I y la taxonomía combinada de la práctica enfermera
NNN – NANDA – I, Clasificación de Intervenciones enfermeras (NIC) y Clasificación de resultados
enfermeros (NOC).
DOMINIO: esfera de actividad, estudio o interés.
� RECUERDA:
Reconocimiento profesional de los diagnósticos: en 1980 cuando la ANA publicó Nursing: a social
policy statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las
respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
• VIII conferencia (1986) se presenta y aprueba la taxonomía I.
• IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la taxonomía II desde el concepto de
eje.
34
CLASE: subdivisión del grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado.
Ver documento anexo: Dominios, clase y diagnóstico incluidos en NANDA.
Construcción de los diagnósticos enfermeros.
Como se ha comentado brevemente, la actual taxonomía (II) tiene un diseño basado en ejes. Ello hace
que se denomine “diseño multiaxial”, que en la práctica da lugar a una mayor facilidad a la hora de
incluir elementos (diagnósticos) o bien modificarlos. Además, ello también facilita la inclusión y
desarrollo de la taxonomía en las herramientas informáticas.
El eje se define como: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico.
Actualmente la taxonomía reconoce 7:
- Eje 1. Concepto diagnóstico. Elemento principal que describe la respuesta humana. Por ejemplo
caídas.
- Eje 2. Sujeto diagnóstico. Persona o personas para la que se formula el diagnóstico.
Individuo/familia/grupo.
35
- Eje 3. Juicio. Descriptor que especifica el concepto diagnóstico. Por ejemplo ineficaz (lactancia
materna ineficaz).
- Eje 4. Localización. Parte del cuerpo. Por ejemplo vascular, tisular, etc.
- Eje 5. Edad. La del sujeto diagnóstico. Por ejemplo lactante (conducta desorganizada del lactante).
- Eje 6. Tiempo. Duración del concepto diagnóstico: agudo, crónico, etc.
- Eje 7. Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema. Real, promoción de la salud,
riesgo, salud.
Un diagnóstico enfermero se construye combinando los valores del eje 1 (núcleo diagnóstico), eje 2
(sujeto del diagnóstico) y eje 3 (juicio) cuando sea necesario, y añadiendo los valores de los demás ejes
cuando es relevante para mayor claridad. Así que, se empieza con el núcleo diagnóstico (eje 1) y se
añada a su juicio (eje 3). Recuerde que los dos ejes a veces se combinan en un solo concepto diagnóstico,
tal como se ve con el diagnóstico enfermero Fatiga. A continuación, se especifica el sujeto del
diagnóstico (eje 2). Si el sujeto es una ¨persona¨, no hace falta que se explicite. Se pueden utilizar
entonces los demás ejes, si son pertinentes, para añadir más detalle.
6. FASE DE PLANIFICACIÓN
Esta fase implica el establecimiento de prioridades, desarrollo de objetivos, designación de intervenciones
y documentación o registro.
� RECUERDA:
Eje: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la
taxonomía reconoce 7: concepto, sujeto, juicio, localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
� RECUERDA:
FASE DE PLANIFICACIÓN
Establecimiento de prioridades
Redacción de objetivos
Intervenciones de enfermería
36
6.1 Establecimiento de Prioridades
El desarrollo de un plan de cuidados completo puede ser bastante largo y en algunos momentos difícil de
manejar. Por ello es importante la priorización de la intervención, donde el usuario juega un papel
principal.
Desde el punto de vista de enfermería, se ha utilizado como herramienta de trabajo la jerarquía de
necesidades de Maslow como una forma de priorizar los diagnósticos:
1. Necesidades fisiológicas 4. Estima
2. De seguridad 5. Autorrealización
3. Sociales
El pensamiento crítico y la determinación de prioridades.
Determinar prioridades es fundamental para pensar críticamente y requiere de:
1. Qué problemas necesitan atención inmediata y qué puede esperar.
2. Qué problema es responsabilidad de enfermería y cuáles de otros profesionales.
3. Qué se puede solucionar con los planes de cuidados estándares.
4. Qué no se puede tratar desde un punto de vista estándar pero deben tratarse para garantizar
la seguridad.
Prioridad 5:
autorealiza
Prioridad 4: autoestima, intimidad, respeto, independencia, autoimagen.
Prioridad 3: amor y pertenencia, familia, seres queridos.
Prioridad 2: seguridad y protección: riesgos de lesión, infección, amenazas para la seguridad.
Prioridad 1: supervivencia, alimentos, líquidos, oxígeno, eliminación.
37
6.2 Redacción de Objetivos
Los objetivos son un componente importante de la fase de planificación. Su finalidad es definir la forma
en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan en relación a la respuesta humana identificada
para prevenirla, modificarla o corregirla. Por tanto, estos objetivos son también el anteproyecto de la
evaluación y se clasifican en tres áreas: cognitiva, afectiva y psicomotora.
Para determinar objetivos centrados en el cliente y no en la enfermera, se debe terne en cuenta que el
sujeto del objetivo debe el propio cliente o una parte de él. Por ejemplo: Candelaria deambulará con
ayuda de muletas a partir del segundo día de intervención. La piel permanecerá intacta.
� RECUERDA:
Objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan
en relación a la respuesta humana.
Directrices útiles para la elaboración de objetivos:
1. Los objetivos se obtienen del diagnóstico de enfermería.
2. Los objetivos se documentan como metas mesurables. Deben indicar lo que el usuario hará, cuándo lo conseguirá y en qué grado. Definen el “que” y “hasta qué grado”.
3. Se formulan conjuntamente con el cliente y otros prestadores de cuidados cuando sea posible. Cliente y profesional deben validar tanto los diagnósticos como los objetivos. La participación activa del usuario es fundamental para alcanzar los objetivos. Una vía de fracaso en el logro de objetivos es que el usuario se niegue a participar en el plan, y puede aquí tener especial relevancia que las propuestas entren en conflicto con sus creencias y valores.
4. Deben ser realista en relación a las capacidades actuales y potenciales del usuario. Valorar el nivel de educación, el estado físico y emocional. Cuando un cliente no es capaz de asumir su participación, los objetivos se elaborarán con otras personas como la familia o la cuidadora.
5. Deben ser realizables con los recursos del cliente. Analizar los recursos tanto de índole económico, como capacidad de los cuidadores, marco en el que se presta la atención, etc Además es necesario analizar las necesidades de formación de la propia enfermera, la disponibilidad de material, instalaciones, número y disponibilidad de profesionales, etc.
6. Calcular los tiempos para la realización de los objetivos. Establecer el tiempo asignado para la consecución de los objetivos.
7. Los objetivos marcan la dirección para la continuidad de la asistencia. Un objetivo elaborado con claridad favorece la comunicación y la continuidad de la asistencia. Deben evitarse términos ambiguos o abstractos, siendo más útiles los términos sencillos o terminología estándar (NOC).
38
A la hora del registro, en el plan de cuidados se deben tener presente sus 5 componentes:
• Sujeto: quién es la persona que se espera logre el resultado.
• Verbo: qué acciones debe realizar para lograr el resultado. Siempre se enuncia en forma verbal futura, dado que es una meta a alcanzar (la cuidadora iniciará un plan de ejercicio….).
• Condición: bajo qué circunstancias va a realizar la acción.
• Criterio : en qué medida tiene que llevar a cabo las acciones.
• Momento específico: cuándo, el tiempo.
Ejemplo: la cuidadora (sujeto) realizará (verbo) paseo diario con la ayuda del auxiliar a domicilio
(condición) siguiendo las instrucciones facilitadas (criterio) a partir de la primera semana (tiempo).
6.3 Intervenciones de Enfermería
La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería que describen
cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente a conseguir los objetivos propuestos. Estas
intervenciones se basan en: la información obtenida durante la valoración y en las posteriores
interacciones del profesional con el usuario y su familia.
� RECUERDA:
Objetivos:
- Se obtienen del diagnóstico.
- Mesurables.
- Con el cliente.
- Recursos y capacidades.
- Realizables.
- Asignar tiempo.
- Continuidad: NOC.
� RECUERDA:
Registro de objetivos:
- Sujeto.
- Verbo.
- Condición.
- Criterio.
- Momento.
39
Desarrollo de las intervenciones.
Definición. Las intervenciones son estrategias concretas diseñadas para ayudar al cliente a conseguir los
objetivos. Se basan en el factor o factores identificados en los diagnósticos (factores relacionados).
Tipos: se pueden clasificar en independientes e interdependientes.
INTERDEPENDIENTES Realizadas en cooperación con otros miembros del equipo: trabajadores
sociales, otras enfermeras (especialistas o generalistas), médicos, etc.
INDEPENDIENTES Propuestas por las enfermeras en relación a los diagnósticos de
enfermería. Son respuestas que el profesional de enfermería está
autorizado a tratar en virtud de su formación y experiencia.
Características:
- Plan individualizado. Da respuesta a las necesidades físicas o emocionales concretas del
paciente. Las directrices para potenciar la individualización son:
CENTRARSE EN LOS
FACTORES
RELACIONADOS
El factor de riesgo o relacionado es el origen de la respuesta humana y
marcan inicialmente la directriz de la intervención
AJUSTADO A LAS
FORTALEZAS Y
DEBILIDADES DEL
CLIENTE
Identificar los recursos del usuario, donde se incluye la motivación,
apoyo familiar, formación recursos económicos, etc. También es
necesario analizar las debilidades o déficit del usuario: aislamiento
social, falta de motivación o conocimientos, barreras lingüísticas, etc.
PLAN
INDIVIDUALIZADO
SEGÚN LA GRAVEDAD Y
URGENCIA
Especialmente importante cuando la respuesta alterada puede
perjudicar al usuario o a otras personas.
� RECUERDA:
- Intervenciones: describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente
a conseguir los objetivos.
- Tipos: interdependiente e independientes.
� RECUERDA:
Individualización:
- Factores relacionados.
- Fortalezas y debilidades.
- Gravedad o urgencia.
40
- El plan se desarrolla conjuntamente con el resto de los actores: usuario, familia o cuidador/a.
y otros profesionales.
- Refleja la práctica actual de enfermería: intervenciones actualizadas con inclusión de
hallazgos de la investigación
- Las intervenciones tienen justificación científica: están apoyadas en principios científicos.
- El plan establece la continuidad de la atención: es importante que todos los miembros del
equipo comenten y conozcan las respectivas intervenciones para evitar conflictos en el enfoque
terapéutico.
Documentación de las intervenciones.
1. Fecha y firma.
2. Incluir verbos de acciones y actividades concretas para conseguir los objetivos esperados.
3. Definir quién, qué, dónde, cuándo, cómo y con qué frecuencia tendrán lugar las actividades.
Tipos de planes de cuidados:
INDIVIDUALIZADOS La ventaja es que son a la medida de la persona, el inconveniente es que su
desarrollo puede exigir mucho tiempo.
ESTANDARIZADOS
Suelen ser diseñados en servicios específicos por enfermeras expertas, ello
junto a que evitan ser escritos son sus principales ventajas. El inconveniente
es que pueden ser limitantes para los problemas concretos de un paciente
MULTIDISCIPLINARES Diseñados en algunos servicios donde se incluyen las acciones de varias
disciplinas (incluidas las enfermeras).
7. FASE DE EJECUCIÓN
La fase de ejecución consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los
objetivos planteados, sin olvidar seguir recogiendo datos y valorando la conducta del usuario mientras se
realizan. Se puede dividir en tres etapas: preparación, ejecución y registro.
Preparación de la ejecución:
1. Revisar las intervenciones para asegurar que son compatibles con el plan establecido.
2. Analizar los conocimientos y habilidades de la enfermera.
3. Reconocer las posibles complicaciones de la intervención. Esto permite poner en marcha
acciones preventivas que reduzcan el riesgo de complicaciones para el cliente.
4. Proporcionar los recursos necesarios. Aquí se incluye el tiempo, el o los profesionales y el
material.
5. Proporcionar un entorno cómodo y seguro.
41
Ejecución de la intervención: la ejecución se ajusta a las siguientes categorías:
Como regla general, durante la ejecución es necesario llevar siempre a cabo las intervenciones enfermeras
con pleno conocimiento de los principios y razones para ello, observando atentamente la respuesta. Si no
se obtiene la respuesta deseada, valorar qué va mal antes de seguir adelante con la actuación. Desde que
se averigüe que va mal, se deben implementar los cambios necesarios y registrar en el plan.
Registro de las acciones realizadas en el soporte adecuado: gráficas, historia de salud electrónica, notas
de enfermería, etc.
Para registrar de forma adecuada durante la ejecución:
1. Escribir tan pronto como sea posible, y si no se puede en la historia, en notas personales. No
fiarse de la memoria.
2. Anotar lo relevante lo antes posible para que el resto del equipo esté informado.
3. Escribir siempre las variaciones de la normal (lo anormal) y si ha iniciado algún plan de
actuación al respecto.
4. Precisión: qué sucedió, cuándo, cómo y dónde.
� RECUERDA:
Ejecución: puesta en práctica del plan.
- Revisar intervenciones.
- Analizar conocimientos y habilidades.
- Posibles complicaciones.
- Recursos.
- Entorno.
42
8. FASE DE EVALUACIÓN
La evaluación crítica, cuidadosa, detallada y deliberada de los distintos aspectos de los cuidados
profesionales es la clave de la excelencia.
Fase final del proceso que se produce siempre que el profesional y el usuario interaccionan. Es
sistemática y continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente con los objetivos
definidos. Va a determinar si el plan de cuidados ha sido adecuado, realista, es actual o necesita revisión.
La evaluación de un plan de cuidados individual incluye:
1. Determinar el logro de objetivos. Valorar el estado de salud actual, qué se ha hecho en relación a
la consecución de objetivos, en qué medida se han logrado los objetivos (completo, parcialmente o
no se lograron), y registrar en la historia.
2. Identificar factores que afectan al logro de objetivos; donde cabe hacerse las siguientes
preguntas:
a. Objetivos e intervenciones eran realistas.
b. Las intervenciones se realizaron consecuentemente y como estaban prescritas.
c. Los nuevos problemas o respuestas adversas se detectaron tempranamente y se introdujeron
cambios.
d. Qué opina el usuario en relación al logro de objetivos.
e. Qué factores dificultaron el progreso.
f. Qué factores estimularon el progreso.
g. Se hizo una búsqueda bibliográfica en relación al caso.
3. Decidir si se mantiene, modifica o se finaliza el plan:
a. Continuar si no se lograron los objetivos y no hay factores que lo impidan, simplemente es
cuestión de tiempo.
b. Modificar si hay nuevos problemas o factores de riesgo.
c. Finalizar si se alcanzan los objetivos y no hay nuevos problemas o factores de riesgo.
En caso de haber utilizado la taxonomía NOC para la formulación de objetivos, en este momento se
analizarán tanto el propio NOC como los indicadores seleccionados lo que permite saber si se han
alcanzados los resultados esperados.
� RECUERDA:
- Evaluación: sistemática y continuada.
- Compara estado actual con los objetivos planteados.
43
Evaluación sistemática y continuada para mejorar la calidad.
El concepto de mejora de la calidad se basa en la filosofía de que la calidad casi siempre puede ser
mejorada. Para controlar mejor las prácticas de cuidados, los estudios sobre mejora de la calidad deberían
considerar tres tipos de evaluación:
- De los objetivos: centrada en los resultados de los cuidados.
- Del proceso: centrado en cómo se brindaron los cuidados.
- De la estructura: entorno en el que se brindan los cuidados.
Considerar los tipos de evaluación (objetivos – proceso – estructura) proporciona un examen general del
tratamiento de los cuidados.
9. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)
Desde la década de los sesenta se ha trabajado en el desarrollo de resultados que fueran útiles para evaluar
la práctica enfermera.
En 1991 se creó un grupo de investigación de 43 enfermeras, liderado por Marion Johnson y Meridean
Maas en la universidad de Iowa, del que surge la NOC (Nursing Outcomes Classification), en
castellano CRE (Clasificación de Resultados Enfermeros).
¿Por qué es necesario medir los resultados enfermeros?:
En un mundo donde todo se valora en criterios de utilidad, se hace necesario establecer una clasificación
de resultados enfermeros. La Enfermería ha de definir el alcance de su trabajo y las aportaciones que
realiza como profesional a la mejora de la salud de la población, mostrando el impacto de su trabajo en el
sistema de prestaciones de cuidados sanitarios.
La NOC es una clasificación de resultados que es polivalente, no solo sirve para el individuo sino que
mide resultados enfermeros sobre la familia y comunidad.
Dado que los resultados describen el estado del paciente, otras disciplinas pueden considerarlos útiles
para la evaluación de sus intervenciones.
Los resultados se agrupan en siete dominios y 31 clases para facilitar su manejo. Cada resultado está
ubicado en una única clase y tiene un único número de código que facilita el uso de los mismos en
sistemas de información clínica.
� RECUERDA: - La NOC es una clasificación de resultados polivalente: útil para individuo,
familia y comunidad.
- Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31 clases.
44
Términos fundamentales para la comprensión de la NOC:
La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y medidas.
Dominio: nivel más abstracto de clasificación y con ellos se pretende identificar resultados de
comportamiento o de conducta de la persona que están relacionados con la salud. Los dominios son: ver
cuadro en siguiente página.
Clase: Nivel de abstracción medio – alto. Se identifican con una letra, se empezó con las mayúsculas
pero a medida que las clases han aumentado se ha pasado a las minúsculas. Ver anexo II.
Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible a
intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.
Cada resultado consta de:
• Definición.
• Indicadores. La variable más específica del resultado. Define un estado, conducta o autopercepción a un nivel más concreto y observable. Va a recoger distintos aspectos del resultado y pueden ser útiles como resultados intermedios y sirve como indicación para medir un resultado.
• Escalas de medida: una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente. Se evalúa con la persona de referencia y pueden aparecer 1 ó 2 escalas.
• Bibliografía complementaria.
45
Nota: La clasificación actual es una lista de más de 400 resultados (la última publicación traducida al
castellano es la quinta edición, e incluye 490).
Ejemplo de un NOC:
Para el desarrollo de los resultados y de la taxonomía se enviaron cuestionarios a profesionales
enfermeros con experiencia clínica, donde se les pedía que valoraran la importancia de los indicadores
para determinar el resultado y la influencia de la enfermería sobre el resultado. Estos resultados se han
relacionado con los diagnósticos NANDA, y las intervenciones NIC. Puede utilizarse conjuntamente con
ellas o por separado.
ESTRUCTURA TAXONÓMICA NIVEL DE ABSTRACCIÓN
Dominio El más alto
Clase Medio – alto
Resultado Medio
Indicadores Concreto y observable
� RECUERDA:
- Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar,
sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.
- Cada resultado incluye: definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía.
- La finalidad del indicador es determinar el estado del paciente y evidenciar la puntuación del resultado.
-
46
Juntas representan el campo de la enfermería en todos sus entornos y todas sus especialidades. Han sido
reconocidas por la ANA (American Nurses Association) e incluidas en la Biblioteca Nacional de
Metatesauros de Medicina.
Beneficios del uso de la taxonomía NOC:
10. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ( NIC)
La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de intervenciones de enfermeras
comenzó en 1987 con la formación de un equipo de investigación conducido por Joanne McCloskey y
Gloria Bulechek en la Universidad de Iowa.
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) es una clasificación global y estandarizada de
las intervenciones que realizan las enfermeras donde el centro de interés es la conducta enfermera, todo
aquello que los profesionales de enfermería realizan para ayudar al paciente a avanzar hacia un resultado
deseado.
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma
independiente como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Una Intervención se
define como “todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de
enfermería para favorecer los resultados esperados del paciente (McCloskey & Bulechek, 2000)”. Cada
intervención tiene asignada un código de 4 dígitos.
El NIC reproduce la experiencia de todos los profesionales de la enfermería, puede usarse en todos los
entornos y en todas las especialidades (cardiología, pediatría, etc.), independiente de la orientación
filosófica.
Aunque el conjunto de la clasificación describe el campo de la enfermería, algunas de las intervenciones
pueden ser llevadas a cabo por otras disciplinas. Se admite que otros proveedores sanitarios, distintos a
los profesionales de enfermería, utilicen la NIC para describir tratamientos.
� RECUERDA: - El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras,
tanto de forma independiente como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos.
47
Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y breve lista de referencias.
La etiqueta y la definición son el contenido de la intervención que es estandarizado y no debe cambiarse
para documentar los cuidados; pueden individualizarse a través de la elección de las actividades (entre 10
y 30 por intervención). Se pueden añadir nuevas actividades pero todas las modificaciones y adiciones
deben ser congruentes con la definición de la intervención.
La clasificación actual consta de más de 500 intervenciones. Desde la cuarta edición (2004) se ha
añadido la estimación del tiempo de ejecución y del nivel de formación que el profesional de
enfermería necesita para satisfacer y administrar de manera competente la intervención. Se publica una
nueva edición cada 4 años.
Las intervenciones se han organizado en 7 campos y 30 clases. El nivel más abstracto son los 7
campos (numerados del 1 al 7). Cada campo incluye clases (a las que se les ha asignado letras por orden
alfabético) o grupos de intervenciones relacionadas (cada uno con un código único de cuatro números)
que están en el tercer nivel de la taxonomía.
Los campos son el nivel más abstracto de la clasificación:
� RECUERDA: • Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y referencias.
• Etiqueta y definición son el contenido y no deben cambiarse.
• La taxonomía se organiza en 7 campos y 30 clases.
48
Las clases aumentan el grado de concreción: identifican cuidados relacionados concretamente con
algún aspecto de un campo determinado. Se identifican con una letra:
Ver anexo III.
Beneficios del uso de la taxonomía NIC:
Ejemplo de un NIC:
49
11. ANEXOS
Anexo I: Perspectivas holística para la agrupación de los datos.
Fuente: Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería: guía Paso a paso.4ª ed. Barcelona: Springer,
1999.
50
Anexo II: estructura taxonomía NOC. Dominios y clases.
DOMINIOS CLASES
DOMINIO I: SALUD FUNCIONAL
A. Mantenimiento de la energía.
B. Crecimiento y desarrollo.
C. Movilidad.
D. Auto cuidado.
DOMINIO II: SALUD FISIOLÓGICA
E. Cardiopulmonar.
F. Eliminación.
G. Líquidos y electrolitos.
H. Respuesta inmune.
I. Regulación metabólica
J. Neurocognitiva.
K. Nutrición.
a. Respuesta terapéutica.
L. Integridad Tisular.
Y. Función sensitiva.
DOMINIO III: SALUD PSICOSOCIAL
M. Bienestar Psicológico.
N. Adaptación social.
O. Autocontrol.
P. Interacción social.
DOMINO IV: CONOCIMIENTOS SALUD/
COMPORTAMIENTO
Q. Conducta de salud.
R. Creencias sobre la salud.
S. Conocimientos sobre salud.
T. Control del riesgo/seguridad.
DOMINIO V: PERCEPCIÓN DE LA SALUD
U. Salud y calidad de vida.
V. Sintomatología.
DOMINIO VI: SALUD FAMILIAR
W. Estado del cuidador familiar.
Z. Estado de salud familiar.
X. Bienestar familiar.
DOMINIO VII: SALUD COMUNITARIA
b. Bienestar comunitario.
c. Protección de la salud comunitaria.
51
Anexo III: estructura taxonomía NIC. Campos y clases.
CAMPOS CLASES
CAMPO I: FISIOLÓGICO: BÁSICO
A. Actividad y ejercicio.
B. Eliminación.
C. Inmovilidad.
D. Nutrición.
E. Confort Físico.
F. Fomento Autocuidado.
CAMPO II: FISIOLÓGICO: COMPLEJO
G. Electrolitos y equilibrio ácido – básico.
H. Fármacos.
I. Neurológico.
J. Perioperatorios.
K. Respiratorios.
L. Piel/heridas.
M. Termorregulación.
N. Perfusión Tisular.
CAMPO III: CONDUCTUAL
O. Conducta.// P. Cognitivo.
Q. Comunicación.
R. Afrontación de situaciones.
S. Educación sanitaria.
T. Promoción del Bienestar Psicológico.
CAMPO IV: SEGURIDAD
U. Crisis.
V. Prevención de Riesgos.
CAMPO V: FAMILIA
W. Maternidad.
X. Desarrollo Vital.
Z. Cuidados del Niño.
CAMPO VI: SISTEMA SANITARIO
Y. Uso del Sistema.
a. Gestión del Sistema.
b. Control de Información.
CAMPO VII: COMUNIDAD c. Fomento de Salud Comunitaria.
d. Control Riesgos de la Comunidad.
52
12. GLOSARIO DE TÉRMINOS
- Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realizan las enfermeras para
llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente/cliente a avanzar hacia el resultado deseado.
Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una
intervención se requieren una serie de actividades.
- Cambio de puntuación en la NOC: Diferencia entre una puntuación basal de resultado y las
puntuaciones posintervención del resultado.
- Característica definitoria: Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la
existencia del problema. Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un
diagnóstico real o de promoción de salud.
- Clasificación de las intervenciones de enfermería: Orden y disposición de las actividades de
enfermería en grupos en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de
intervenciones a estos grupos.
- Clasificación (en relación a las taxonomías): Disposición sistemática de fenómenos relacionados en
grupos o clases basándose en las características que tienen en común.
- Definición del diagnóstico: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y
ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
- Diagnóstico de enfermería: Es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a
procesos vitales, problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el
logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).
- Diagnóstico de promoción de salud: Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona,
familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en
su disposición para mejorar conductas de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio. Los
diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren
ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias.
- Diagnóstico de riesgo: Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que
pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su
identificación se apoya en la presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la
vulnerabilidad.
- Diagnóstico de salud o bienestar: Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una
persona, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Esta definición se sustenta en
características definitorias.
- Diagnóstico real: Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una
situación de salud o proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características
definitorias (signos y síntomas) que indican su presencia en el momento de la valoración.
53
- Etiqueta diagnóstica: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que
representa un patrón de claves relacionadas.
- Factores de riesgo. Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos
que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.
- Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el
diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados,
contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico. Son los elementos causales, la etiología.
- Indicador: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que
sirve como indicación para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del paciente
susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o
comunidad a nivel concreto.
- Intervención de enfermería: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que
realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente.
- Medición (en relación a la NOC): Escala tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el estado del
resultado o indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una
puntuación en un momento dado.
- Nivel de abstracción dentro de la taxonomía: Describe la concreción o abstracción de un concepto.
Los conceptos muy abstractos son teóricos, pueden no ser directamente mesurables. Los conceptos
concretos son observables y mesurables, están limitados en el tiempo y el espacio, constituyen una
categoría específica, nombra cosas o clases de cosas reales.
- Nomenclatura: Sistema de designación (términos) elaborados según unas reglas preestablecidas.
- Resultado: Un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad mediada a lo
largo de un continuo de respuesta a intervenciones de enfermería.
- Síndrome: Grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos
representan un cuadro clínico específico.
- Taxonomía de las intervenciones de enfermería: Organización sistemática de las denominaciones
de las intervenciones en función de las similitudes de lo que puede considerarse como estructura
conceptual. La estructura de taxonomía de la NIC tiene tres niveles: campos, clases e intervenciones.
- Taxonomía NOC: organización sistemática de resultados en grupos o categorías basadas en
semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados. La estructura de la taxonomía NOC tiene 5
niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y medidas.
- Taxonomía: Clasificación según las supuestas relaciones naturales entre los tipos y subtipos.
54
13. RESUMEN DE CONTENIDOS
• El proceso enfermero es la aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera. Según
Alfaro, es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas, familia y comunidad)
centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
• Las características del proceso enfermero son: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y
con base teórica.
• Fases del proceso enfermero: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
• La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos
(qué hacer y porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes (deseo y capacidad para
hacerlo).
• El pensamiento crítico. Supone un pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo. Pretende emitir
juicios basados en evidencias (hechos), en vez de conjeturas (suposiciones), basándose en los
principios de la ciencia y el método científico. Es importante tener presente que constantemente está
reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar. Para alcanzarlo requiere conocimiento,
habilidad y experiencia, además de desarrollar al máximo el potencial humano (recursos individuales) y
compensar la influencia de nuestras percepciones, valores, etc.
• La valoración es la primera fase del proceso de enfermería durante la que se recoge de forma
deliberada y sistemática los datos para determinar el estado de salud actual. Es la fase más importante.
Existen dos tipos de valoraciones: generalizada y focalizada y los métodos de recogida de datos son:
entrevista, examen físico, observación, revisión de historia o informes previos y otros profesionales
• La entrevista: técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo
determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como
entrevistado, lo que conlleva una diferencia de roles. Esto supone un compendio de dos facetas: la
relación humana (entrevistador- entrevistado, entorno) y las habilidades técnicas.
• Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones faciales, proximidad
física, postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto, concreción y respeto,
bidireccionalidad, baja reactividad y naturalidad.
• Los patrones funcionales de salud (PFS) son 11 y fueron diseñados por Marjory Gordon. Como
característica, se adaptan a todas las circunstancias, están influenciados por los factores biológicos, del
desarrollo, culturales, sociales y espirituales. Además facilita la evaluación de salud y orienta al
diagnóstico enfermero.
55
• El diagnóstico es la segunda fase del proceso. Conlleva tres fases: el análisis de los datos, la
identificación de los problemas de salud del paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al
estar vinculado al carácter individual de cada persona, los diagnósticos van a adquirir una gran
variabilidad. Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica
profesional.
• Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que
es quien tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para su
formulación es necesario e imprescindible el uso de terminología médica. Carpenito aconseja añadir
al problema la frase “secundario a” (2º a), por ejemplo: flebitis, oclusión, acondicionamiento,
extravasación, desalojo 2ª a venoclisis. En este caso el papel de la enfermera es doble: realizar
actividades que ha prescrito otro profesional y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas
actividades y de controlar la evolución del usuario.
• Definiciones de diagnóstico de enfermería:
� Es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales,
problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el logro
de objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).
� Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las
enfermeras en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.
M. GORDON (1976).
• Formulación de un diagnóstico de Enfermería, según recomienda NANDA, “formato PES” definido
por Marjory Gordon en 1982: Problema; Etiología; Signos y síntomas. El diagnóstico real incluye
etiqueta r/c factor relacionado m/p características definitorias. El diagnóstico de riesgo se formula
utilizando la etiqueta diagnóstica r/c los factores de riesgo.
• Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no
requieren ningún nivel específico de bienestar. Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las
características definitorias.
• Diagnósticos sindrómicos: diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es
previsible en relación a una determinada situación o actuación concreta. NANDA los incluye en la
taxonomía como diagnósticos reales o de riesgo (síndrome de estrés por traslado, síndrome de
desuso, etc.).
• Lenguaje normalizado: taxonomia NANDA. Gebbie y Lavin en 1973 convocaron la primera
Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. Durante la V
Conferencia en 1982 se crea la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). En la VII
conferencia (1986) se presenta y aprueba la Taxonomía I. En la IX conferencia (1994) comienzan a
plantearse estructurar la Taxonomía II desde el concepto de eje.
56
• El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980 cuando la ANA publicó
Nursing: A Social Policy Statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el
tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
• Construcción de los diagnósticos: concepto eje. El eje se define como: dimensión de la respuesta
humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la taxonomía reconoce 7: concepto,
sujeto, juicio, localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
• Planificación: Esta fase implica el establecimiento de prioridades, desarrollo de objetivos,
designación de intervenciones y documentación o registro.
� Los objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el
cliente trabajan en relación a la respuesta humana.
� La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería
que describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente a conseguir los
objetivos.
• Ejecución: Puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los objetivos
planteados.
• Evaluación: Es sistemática y continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente
con los objetivos definidos.
• La NOC es una clasificación de resultados polivalente, no solo sirve para el individuo sino que mide
resultados enfermeros sobre la familia y comunidad. Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31
clases para facilitar su manejo. Un resultado es un estado, conducta o percepción variable de un
paciente o cuidador familiar, sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles
medios de abstracción. Cada resultado incluye: definición, indicadores, escalas de medida y
bibliografía.
• El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma
independiente como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Cada intervención
consta de: etiqueta, definición, actividades y breve lista de referencias. La etiqueta y la definición
son el contenido y no deben cambiarse. Las intervenciones están organizadas dentro de la taxonomía
en 7 campos y 30 clases.