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Consumo de tóxicos y gestación

R2- Lucía Pascual EstruchAdjunta: M@Jesús Ferrández

Introducción• Mayoría de información de Latinoamérica y

EEUU.

• Consumo drogas embarazo casi ignorado en Europa.

• Dos estudios sobre prevalencia en la UE (Londres): – pruebas en orina para documentar la exposición

aguda a drogas ilegales. – 10-15’6% ♀ tenían resultado +.

“Proyecto meconio”*

• Por primera vez en Europa,• Objetivo: estimar la prevalencia del consumo de drogas de las

mujeres embarazadas y los efectos de la exposición crónica a drogas ilegales en el feto y el recién nacido.

• España respecto al resto de Europa:– > % de consumo de cocaína en la población general– consumo de cannabis ↑ (1º Portugal, 2º UK, 3º España)– éxtasis ↑ (1º Irlanda, 2º UK, 3º España) – % de consumo de heroína entre los más bajos.

* Estudio realizado en el Hospital del Mar, 4º hospital más grande de Barcelona.

Control gestante toxicómana

• Averiguar sustancia/-as consumidas

• Detectar posibles complicaciones médicas asociadas al uso

• Mecanismos de soporte (terapias sustitutivas).

Problemática durante el parto

• Evitar hacer parir a cualquier gestante adicta con síndrome de abstinencia, favorece asfixia perinatal.

• Evitar técnicas que favorezcan la transmisión vertical del VIH:• Cardiotocografía interna• Microtomía de calota fetal• Partos instrumentados• Bolsa rota prolongada

Problemática neonatal• Drogas: - Depresión SN, bajo peso, prematuridad, alt de la morfogénesis,

muerte súbita. - Sdme abstinencia, alt digestivas, vegetativas, manifestaciones

persistentes. - Alt neuroconductuales.• Vía parenteral: VHB, VHC, VIH, tétanos, sepsis,

endocarditis.• Estilo de vida: enfermedades venéreas, malos tratos

antenatales y postnatales, abandono postnatal, inadaptación social.

COCAÍNA

Cocaína: efecto fetal

• Cocaína se [ ] ppalmente en cerebro (x4 a los plasmáticos)

• Efecto tóxico directo sobre el cerebro fetal.

Bloqueo receptores captadores de catecolaminas presinápticos

↑ adrenalina y noradrenalina en receptores postsinápticos

Estimulación SNS (↑TA, vasoconstricción y taquicardia en gestante y feto; dis/f/ placentaria)

Puede producirse desprendimiento de placenta, RCI, prematuridad y disrupción del flujo sanguíneo

Posibles malformaciones asociadas al consumo de cocaína.

Consumo de cocaína

• Malformaciones causadas por interrupción flujo sanguíneo: *Hemorragias e infartos intracraneales *Atresia e infarto intestinal *Defectos de reducción de los miembros *Anomalías cardíacas y renales. *Incidencia de muerte súbita más alta que en población normal y

que en hijos de madres heroinómanas.

Cocaína: efecto neonatal

• Alteraciones neuroconductales, incluso si el consumo sólo ha ocurrido durante el 1ºT gestación.

• Irritabilidad, hiperreflexia y temblor, recuerda sdme abstinencia por opiáceos.

• Presente también en los hijos de madres consumidoras de anfetaminas.

Consumo de cocaína• Publicaciones confirman siguientes alteraciones:

* Nerviosismo/temblores, OR: 2,17 * Llanto estridente, OR: 2,44 * Irritabilidad,OR: 1,81 * Succión excesiva, OR: 3,58 * Hiperalerta, OR:7,78 * Más expuestos a infecciones: hepatitis, OR:13,46; sífilis, OR:8,84; VIH,

OR:12,37 * Más utilización de los servicios de protección a la infancia, OR:48,92.

Bauer CR, Langer JC, Shankaran S, et al. Acute neonatal effects of cocaine exposure during pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2005 Sep:159(9):824-34.

MARIHUANA

Consumo de marihuana• RN clínica de temblores, dificultad para tranquilizarse,

sobresaltos, alt sueño y motilidad, < respuesta a estímulos lumínicos

• Consumo de 5 o + cigarrillos marihuana/semana suficiente para provocar estas alt.

• En ocasiones requieren tto farmacológico.

TÓXICOS EN INMIGRANTES

Consumo de tóxicos en inmigrantes• Síndrome de abstinencia: - Betel, consumida en Sudeste Asiático. Efectos excitantes, principio activo *la arecolina, un agente colinérgico

- Hierba mate, infusión muy extendida en América del Sur. Efectos excitantes, principio activo

*cafeína y otras metilxantinas

OPIÁCEOSHEROÍNA

METADONA

Opiáceos: efecto fetal-neonatal

• Alteraciones de la morfogénesis• Depresión neonatal• Síndrome abstinencia

Consumo de opiáceos: Síndrome abstinencia

• Sdme abstinencia en el 60-70 % RN madres adictas. Inicio 4-24 h de vida.

• Duración: 8-14 días. • El Sdme de abstinencia a opiáceos no aparece si la gestante

NO los ha consumido en el último mes de embarazo.

Metadona: peculiaridades• Utilizada en el embarazo por su capacidad para bloquear los

efectos euforizantes de la heroína.• Sdme abstinencia en el 75-90% de los niños expuestos in utero. • ♀ con < 20 mg/día, se reducirán al mínimo los síntomas en el

niño. • La gravedad de los síntomas se correlaciona con la dosis

consumida por la madre. • Difícil control por su mayor fijación a las proteínas plasmáticas y

gran acumulación en los tejidos.

• Algunos niños pueden presentar una abstinencia tardía: * Los síntomas aparecen poco después de nacer, mejoran y reaparecen a

las 2-4 semanas. * No existen síntomas después del nacimiento y aparecen al cabo de 2-3

semanas.

Síndrome de abstinencia opiáceos. Características:

• Hiperexcitabilidad SNC: irritabilidad, hiperactividad, hipertonía, temblor, llanto agudo, lesiones cutáneas de rascado, convulsiones.

• Vegetativos: sudoración, bostezos, hipersecreción mucosa, hipertermia, exantemas fugaces.

• Digestivos: regurgitaciones y vómitos, apetito voraz o rechazo del alimento, diarrea de difícil tratamiento.

• Respiratorios: estornudos, congestión nasal, taquipnea con o sin distrés.

Consumo de opiáceos: Síndrome abstinencia

• El 40 % RN, “MANIFESTACIONES PERSISTENTES” (> irritabilidad, dificultad para tranquilizarse, conciliar el sueño y alimentarse).

* Las manifestaciones persistentes son susceptible de ser tratadas con FENOBARBITAL.

A. Alteraciones del sistema nervioso central 1. Llanto agudo Llanto agudo continuo 2. Duerme < 1 hora después de comer Duerme < 2 horas después de comer Duerme < 3 horas después de comer 3. Reflejo de Moro hiperactivo Reflejo de Moro marcadamente hiperactivo 4. Temblor ligero al ser molestado Temblor moderado o grave al ser molestado 5. Temblor ligero espontáneamente Temblor moderado o grave espontáneamente 6. Hipertonía muscular 7. Excoriaciones 8. Mioclonías 9. Convulsiones generalizadas

233212312342135

Escala de puntuación del grado de abstinencia neonatal a opiáceos (Modificada de Finnegan)

Escala de puntuación del grado de abstinencia neonatal a opiáceos (Modificada de Finnegan)

B. Alteraciones vegetativas 1. Sudoración 2. Fiebre 37,2-38,8 ºC Fiebre ≥ 38,4 ºC 3. Bostezos frecuentes 4. Erupciones cutáneas fugaces 5. Obstrucción nasal 6. Estornudos frecuentes 7. Aleteo nasal 8. Frecuencia respiratoria > 60/min Frecuencia respiratoria > 60/min

y tiraje

1121111212

Escala de puntuación del grado de abstinencia neonatal a opiáceos

(Modificada de Finnegan)

C. Alteraciones gastrointestinales 1. Succión con avidez 2. Rechazo del alimento 3. Regurgitaciones Vómitos a chorro 4. Deposiciones blandas Deposiciones líquidas

Puntuación total

122323

Si puntuación > o = 8, en 3 determinaciones consecutivas: iniciar tto. Con la 1ª determinación > o = 8, la escala se pasará cada 2 horas hasta tenerlo controlado.

Normas para el médico para la detección de sustancias tóxicas en el RN. Cloherty

SINTOMÁTICOS: Si el pediatra sospecha que pueda ser por tóxicos.

– intenso retraso del crecimiento intrauterino– síntomas compatibles con la dependencia o

abstinencia de drogas en el RN– irritabilidad del SNC– síntomas compatibles con HIC, convulsiones

focales o paresias.

• No se requiere un consentimiento informado específico. Sin embargo, el pediatra informará a los padres. Si éstos se oponen se pondrá en conocimiento de la autoridad judicial.

Normas para el médico para la detección de sustancias tóxicas en el RN. Cloherty

ASINTOMÁTICOS:• Indicado en:

– falta de asistencia prenatal suficiente– Hª anterior o signos de abuso de sustancias por parte de los

padres– desprendimiento prematuro de placenta.

• Debe obtenerse el consentimiento específico de los padres para la detección de tóxicos. En la Hª clínica se dejará constancia de estas explicaciones y de la respuesta oral de los padres. No se requiere un formulario de consentimiento escrito por separado.

Dx etiológico: tóxicos en orina• S 37%, FP 30-60 %. Dx cualitativo.• En este Hospital: Multiline Drug Screen: determinación de 10 drogas:

Tipo droga Metabolito Límite inferior (ng/ml)

Anfetaminas Anfetamina 1000

Barbitúricos Secobarbital 300

Benzodiacepinas Oxazepam 300

Cocaína Benzoylecgonina 300

Éxtasis 3-4-Metilenedióxido- Metanfetamina

1000

Metanfetamina Metanfetamina 1000

Metadona Metadona 300

Morfina / Heroína Morfina 300Antidepres tricíclicos Nortriptilina 1000Marihuana 11-nor-Δ9-THC-9-COOH 50

Droga Vida 1/2 Tº de detección

Anfetaminas 10-30 h dependiendo del pH o de la dieta, respectivamente

1-2 días después de su uso

Barbitúricos 48-280 h (fenobarbital) Hasta 8 días. Hasta 2-3 semanas en usos prolongados.

Benzodiacepinas 5-15 h (oxazepam)20-40 h (diazepam)

3 días si dosis terapéuticas, hasta 4-6 semanas en usos crónicos

Cocaína 0’5-1’5 h 4-12 h

Éxtasis 10-30 h 1-2 días

Metanfetamina 10-30 h 1’5-3 días

Metadona 15-20 h, pH < 633-55 h, pH > 7’8

2-5 días

Morfina / Heroína 1 h 48 h (en algunos casos hasta 72 h)

Antidepres tricíclicos 9-24 h (imipramina)18-93 h (nortriptilina)

Marihuana 20-30 h 2-3 días si 1-2 porros1-5 días, ingesta oral5-10 días, fumadores moderados-severos14-18 días uso crónico

Dx etiológico: tóxicos en meconio

• Meconio: S 87%, E 100%, FN 32% y FP 0%.

• No se realiza en este hospital.

<<Proyecto Meconio>>• Octubre 2002 - febrero 2004, Hospital del Mar, Barcelona.

• 1.209 (84%) gestantes aceptaron participar en el estudio.

• Área urbana, nivel socio económico bajo, y > 40% inmigrantes.

• Entrevistadas respecto al consumo de tabaco y cualquier droga ilegal durante el embarazo.

• Cuando no se pudo obtener meconio adecuado se excluían del estudio (230 de 1.439 muestras).

• Determinación de drogas de abuso en muestras de meconio.

• Cromatografía para la determinación simultánea de metabolitos de opiáceos, cocaína, anfetaminas y cannabis.

Exposición prenatal a drogas de abuso a través del análisis de meconio en una población de bajo nivel socioeconómico en Barcelona. García-Algar, O.; Vall Combelles, O.; Puig Sola, C.; Mur Sierra, A.; Scaravelli, G.; Pacifici, R.; Monleón Getino, T.; Pichini, S. Published in An Pediatr (Barc). 2009;70:151-8. - vol.70 núm 02

<<Proyecto Meconio>>

• Meconio + en el 10’9% de la población de estudio.

• El 4’7% heroína, 2’6% cocaína y el 5’3% cannabis. Heroína + cocaína, heroína + cannabis, cocaína + cannabis y las 3 drogas juntas en el 1,5% de los casos.

• Declaración materna y meconio +:– Sólo 4 declararon el consumo/57 +en meconio (7%) para la heroína – En <50% para la cocaína– En el 28’6% para el cannabis.



• El análisis del meconio siempre confirmó la declaración materna de consumo de heroína, cocaína y cannabis, además de confirmar el caso declarado de consumo de éxtasis.

• No se obtuvo ningún resultado falsamente positivo en nuestra población de estudio.

• Todas las mujeres que admitieron el consumo de drogas declararon que éste era crónico.

Exposición prenatal a drogas de abuso a través del análisis de meconio en una población de bajo nivel

socioeconómico en Barcelona. García-Algar, O.; Vall Combelles, O.; Puig Sola, C.; Mur Sierra, A.; Scaravelli, G.; Pacifici, R.; Monleón Getino, T.; Pichini, S. Published in An Pediatr (Barc). 2009;70:151-8. - vol.70 núm 02


• La etnia de los padres no se asoció con el consumo de drogas, ni tampoco la clase laboral.

• Por el contrario, la ↑ prevalencia de consumo de drogas durante el embarazo se debe a las características de la población de estudio, formada principalmente por clase socioeconómica baja. Sin embargo, incluso con la presencia de muy pocas madres de la clase laboral más alta, no se puede descuidar la mayor tendencia hacia el consumo de drogas observada en ellas.

• El consumo de heroína y cocaína y más de una droga durante el embarazo se asoció con > % de consumo activo de tabaco.

• ♀ consumidoras de cocaína mostraron cifras + ↑ de abortos previos (p<0,05).


<<Proyecto Meconio>>: Conclusiones

• Idoneidad del análisis del meconio para una identificación exacta del consumo de drogas durante el embarazo y la consiguiente exposición prenatal a las drogas.

• El esfuerzo y el gasto necesario para la recogida y el análisis del meconio es elevado.

• La mejora de la detección de estos recién RN de riesgo proporciona la base para un tto apropiado y un seguimiento médico y social adecuado.


Cuidados neonatales• RN en incubadora.

• Manipularlo lo menos posible.

• Evitar la luz y los ruidos.

• Ropa holgada.

• Chupete e inmovilizar con tallas como profilaxis o tto del llanto excesivo y la irritabilidad.

Alimentación• Si diarrea, vómitos o sudoración excesiva, fluidoterapia con

electrolitos hasta obtener respuesta terapéutica farmacológica (48 h).

• En hijo de madre toxicómana activa se contraindica LM, excepto en madres en programas de metadona, sin otros consumos de drogas y sin otras contraindicaciones.

* La transmisión de la metadona a la leche es mínima independientemente de la dosis que tome la madre, aunque dosis altas pueden dar sdme abstinencia de inicio lento (2-6 semanas) al suspender la lactancia.

• Alimentación a intervalos frecuentes de LM o fórmula al 15% (cada 2 horas o incluso a demanda).

*Estos niños pueden requerir entre 150-250 Kcal/Kg/día para crecer.

• Descartar posible infección VIH. Si infectada, no LM.

Fármacos en el sdme abstinencia OPIÁCEOS:SULFATO DE MORFINA

• SULFATO DE MORFINA AL 0,04% (0’4 mg/ml), tratamiento ideal para los hijos de madres adictas a opiáceos (revisión de la Cochrane 2007).

• Opiáceos versus fenobarbital ↓ la incidencia de convulsiones, menor duración del tto y de la estancia hospitalaria.

• La duración del tto depende de la evolución clínica, efectuado todo descenso de forma progresiva y paulatina para impedir el efecto rebote.

• El sulfato de morfina NUNCA para síndrome de hiperexcitabilidad asociado a drogas NO narcóticas como cocaína, anfetaminas, alcohol.

• En el síndrome de abstinencia por narcóticos (opiáceos) puede ser conveniente el to combinado con sulfato de morfina y fenobarbital.

• Si manifestaciones persistentes, fenobarbital.

Tto farmacológico: morfinaPuntuación (Finnegan)→ Tratamiento:

8-10 → 0,8 ml/kg/día, cada 6h11-13 → 1,2 ml/kg/día, cada 6h14-16 → 1,6 ml/kg/día, cada 6 h17 ó más → 2ml/kg/día, cada 6 h

Si durante 2 días Finnegan < 8: 0,6 ml/Kg/día, cada 6 h, durante 2 días. Si se mantienen bajas, finalizar tto.

Alteraciones neuroconductuales por cocaína. Sdme abstinencia marihuana → Fenobarbital.

• Fenobarbital: De elección ante síndromes de abstinencia NO opiáceos.

• El fenobarbital tto de elección en los hijos de madres politoxicómanas en las que consumen drogas distintas a los opiáceos (cocaína, marihuana, barbitúricos, hipnóticos, sedantes, benzodiacepinas…).

• No efectivo en las manifestaciones gastrointestinales y vegetativas del síndrome de abstinencia por opiáceos.

• Se utilizará en el síndrome de abstinencia a opiáceos si morfina > 2 ml/kg/día (> 0’8 mg/kg/día).

• Vigilar sedación y reducción de la succión.• Si manifestaciones persistentes en opiáceos, fenobarbital

Tto farmacológico: fenobarbital

Puntuación (Finnegan)→ Tratamiento:

20 mg/kg de entrada, IM/IV

8-10→ 6 mg/kg/día, cada 8 h11-13→ 8 mg/kg/día, cada 8 h14-16→ 10 mg/kg/día, cada 8 h17 o más→ 12 mg/kg/día, cada 8 h

Si durante 2 días Finnegan < 8: 4 mg/kg/día, cada 8 h, durante 2 días. Si se mantienen bajas, finalizar tto.

¿Por qué dosis de choque fenobarbital IM o IV?

• Biodisponibilidad: iv 100%, vo 70-90%, im entre ambos.

• ¿Cuándo empieza a hacer efecto? iv a los 5’ (efecto máx 30’), vo a los 20-60’, im entre ambos.

• Tº máx ( [ ] máx en sangre): iv al momento, im a las 2h, vo 1-6 h.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA INDUCIDO POR TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

Fármacos en Neonatología• Opioides a partir del 4º día de uso pueden producir tolerancia y

dependencia, + intensa y precozmente en el caso de fentanilo, con administración en infusión continua y en RN prematuros.

• Se ha observado que hasta en el 50% de los casos se produce sdme abstinencia cuando dosis acumulada de fentanilo es > 1,6 mg/kg/día o > 300 mcg/kg/día a partir del 5º día.

• Fentanilo: narcótico 75-125 veces más potente que la morfina. Dosis recomendadas para analgesia en neonatos según la bibliografía americana son de 0,5-3 mcg/Kg bolo iv. y 0,5-2 mcg/Kg/hora en infusión. En España no se dispone de ficha técnica y según el prospecto está contraindicado su uso en < de 2 años

Actividad de medicamentos en Neonatología. Sedoanalgesia en el recién nacido. Dirección general de Farmacia y productos sanitarios. Consejería de sanidad y consumo. Comunidad de Madrid.

Fármacos en Neonatología

• Se requiere un escalonamiento descendente frecuente de la dosis que permita la ausencia de dolor y a su vez, de síntomas relacionados con el síndrome de abstinencia.

• Sdme abstinencia a opiáceos es muy doloroso (no soportable en el adulto), puede provocar convulsiones y aunque raro, la muerte.

Actividad de medicamentos en Neonatología. Sedoanalgesia en el recién nacido. Dirección general de Farmacia y productos sanitarios. Consejería de sanidad y consumo. Comunidad de Madrid.

Protocolo de actuación

1. Medidas no farmacológicas: • RN en incubadora.• Manipularlo lo menos posible.• Evitar la luz y los ruidos.• Finnegan por turnos.• Ropa holgada. • Chupete• Inmovilizar con tallas como profilaxis o tto del llanto excesivo y la irritabilidad.• Mucho cariño.2. Alimentación: • Fórmula al 15% (cada 2 horas o incluso a demanda). Requieren entre

150-250 Kcal/Kg/día para crecer.• Si diarrea, vómitos o sudoración excesiva, fluidoterapia con electrolitos hasta

obtener respuesta terapéutica farmacológica (48 h).

Protocolo de actuación

3. Medidas farmacológicas: - Opiáceos (Heroína, Metadona)→ Sulfato de morfina al 0,04% (0’4 mg/ml)• Puntuación (Finnegan): 8-10 → 0,8 ml/kg/día, cada 6h11-13 → 1,2 ml/kg/día, cada 6h14-16 → 1,6 ml/kg/día, cada 6 h17 ó más → 2ml/kg/día, cada 6 h

• Bajada progresiva (↓ dosis 10-15% cada 48 h de estabilidad, con mismo intervalo horario). Cuando dosis 0,8ml/kg/día, si durante 2 días Finnegan < 8: 0,6 ml/Kg/día, cada 6 h, durante 2 días. Si se mantienen bajas, finalizar tratamiento.

• Durante la reducción, mismo intervalo horario. • Si opiáceos y otras drogas, iniciar 1º morfina por > tendencia de los opioides a dar

sdme abstinencia. • Fenobarbital si:

– sdme de abstinencia a opiáceos si morfina > 2ml/kg/día (0’8 mg/kg/día) – tratar las manifestaciones persistentes tras la finalización del sdme de abstinencia a

opiáceos (manifestaciones neurológicas).

• No administrar naloxona, puede precipitar sdme abstinencia o convulsiones.

Protocolo de actuación- Drogas no opioides (cocaína, anfetaminas, marihuana, benzodiacepinas,

barbitúricos...) y politoxicomanías no opioides→ Fenobarbital: 20 mg/kg de entrada, IM/IV. Puntuación (Finnegan): 8-10→ 6 mg/kg/día, cada 8 h 11-13→ 8 mg/kg/día, cada 8 h 14-16→ 10 mg/kg/día, cada 8 h 17 o más→ 12 mg/kg/día, cada 8 h * La 1ª dosis se administrará a las 12 h de la carga inicial. *Si durante 2 días Finnegan < 8: 4 mg/kg/día, cada 8 h, durante 2 días. Si

se mantienen bajas, finalizar tto. * Si la reducción (↓ dosis 10% diaria si estabilidad, con mismo intervalo horario) da

lugar a puntuaciones > 8, volver a la dosis anterior.• Se utilizará en el síndrome de abstinencia a opiáceos si morfina > 2 ml/kg/día (> 0’8

mg/kg/día) y para tratar las manifestaciones persistentes tras la finalización del sdme de abstinencia a opiáceos.

Los fármacos se darán junto a las tomas en la medida de lo posible.

Bibliografía• Abuso de tóxicos y gestación. A. Mur Sierra, MA. Lopez-Vilchez, A. Paya

Panadès. Hospital Universitario del Mar. Universidad Autónoma. Barcelona.• Bauer CR, Langer JC, Shankaran S, et al. Acute neonatal effects of cocaine

exposure during pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2005 Sep:159(9):824-34.

• Exposición prenatal a drogas de abuso a través del análisis de meconio en una población de bajo nivel socioeconómico en Barcelona. García-Algar, O.; Vall Combelles, O.; Puig Sola, C.; Mur Sierra, A.; Scaravelli, G.; Pacifici, R.; Monleón Getino, T.; Pichini, S. Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona. Published in An Pediatr (Barc). 2009;70:151-8. - vol.70 núm 02.

• Actividad de medicamentos en Neonatología. Sedoanalgesia en el recién nacido. Dirección general de Farmacia y productos sanitarios. Consejería de sanidad y consumo. Comunidad de Madrid.

Bibliografía

• Manual de cuidados neonatales. John P. Cloherty, Ann R.Sterk.• www.e-lactancia.org• Protocolo de tratamiento con morfina clorhidrato solución oral.

Síndrome de abstinencia a opiáceos en neonatos. H.G.U.A. Dr. Revert Dra. Ferrandis.

• Exposición a Drogas Intraútero. Síndrome de Abstinencia. H.La Paz. Dr. Alfredo García-Alix.

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