abp salud pública final
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1r Enfermería - Salud Pública i Educació per la Salud - Curso 2012-201314 Marzo 2013Tutora: María Goretti Gatell AnglèsUniversitat Rovira i Virgili
Javier Moreno, Joana Mestres, Iván Hidalgo, Noelia García, Beatriz Mateos, Cristina Mateo, Silvia Leiva, Verónica Martínez, Núria Garcés de Marcilla, Marta Linares, Pilar Gómez, Sara González, Margalida Rosa Munar, Araceli González, Aida Miranda.
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Contenido
Introducción.....................................................................................................................5
Introducción a la Atención Primaria.................................................................................8
Composición interna de la Atención Primaria..............................................................8
Centro de atención primaria (CAP)..........................................................................8
El equipo de atención primaria.................................................................................9
Otros servicios de atención primaria......................................................................10
Atención a la salud sexual y reproductiva (ASSIR)................................................10
Atención continuada y urgente...............................................................................10
Orígenes de la Salud Pública........................................................................................11
Introducción...............................................................................................................11
Siglo XVI-XIX Europa.................................................................................................12
Evolución histórica de la Salud Pública (Alemania, S. XVI)...................................12
Evolución histórica de la Salud Pública En Inglaterra............................................12
Evolución histórica de la salud pública en Francia.................................................16
Siglo XX.....................................................................................................................17
Salud Pública en España des del siglo XIX hasta finales del siglo XX.........................18
Salud Pública en Cataluña hasta la actualidad.............................................................23
1990...........................................................................................................................23
2001...........................................................................................................................24
2003...........................................................................................................................24
2006...........................................................................................................................24
2007...........................................................................................................................24
2009...........................................................................................................................24
2010...........................................................................................................................24
2011...........................................................................................................................25
2012...........................................................................................................................25
Organización territorial de nuestra Salud Pública.........................................................25
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Las regiones sanitarias..............................................................................................25
Sectores sanitarios....................................................................................................26
El área básica de salud (ABS)...................................................................................26
ATENCIÓN PRIMARIA..................................................................................................28
ACTIVIDADES PROPIAS DEL CAP.............................................................................28
Actividades para promocionar la salud......................................................................29
Actividades para prevenir la enfermedad..................................................................29
Actividades relacionadas con la asistencia................................................................29
Actividades relacionadas con la rehabilitación, propias de un primer nivel asistencial
...................................................................................................................................30
Actividades de funcionamiento y apoyo.....................................................................30
ACTIVIDADES PROPIAS DEL ABS.............................................................................30
TERRITORIOS DE SALUD...........................................................................................31
ORGANIZACIÓN INTERNA..........................................................................................32
NIVELES ASISTENCIALES..........................................................................................35
PROFESIONALES DEL CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y COMPETENCIAS...38
1. Medicina de Familia...........................................................................................38
2. Pediatría.............................................................................................................39
3. Odontología........................................................................................................41
4. Enfermería..........................................................................................................42
5. Matronas (obstetricia).........................................................................................59
6. Auxiliares de Enfermería....................................................................................59
7. Trabajador Social...............................................................................................60
8. Celadores...........................................................................................................60
9. Administrativo y Mantenimiento.........................................................................63
RELACIONES EXTERNAS...........................................................................................64
1. Ayuntamiento.........................................................................................................64
1.1. Administración Pública....................................................................................64
2. Consejo Comarcal.................................................................................................64
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2.1. Organización...................................................................................................64
2.2. Área Básica de Servicios Sociales (ABS).......................................................64
3. Escuelas/ IES.........................................................................................................65
3.1. Docencia en Atención Primaria y Medicina Familiar.......................................65
4. Derechos y deberes...............................................................................................67
5. CAT SALUT...........................................................................................................68
5.1. Qué hace el CatSalut......................................................................................68
5.2. ¿Quién es asegurado del CatSalut?...............................................................68
5.3. Pedir la TSI......................................................................................................68
5.4. La tarjeta Sanitaria Individual..........................................................................69
5.5.La TSI, también para las prestaciones farmacéuticas.....................................69
Bibliografía/Webgrafía...................................................................................................70
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Introducción
El presente trabajo se centra en conocer la composición, organización y funciones de
la Salud Pública, así como conocer los órganos que la gestionan.
Los objetivos del trabajo han estado planteados a raíz del análisis de la situación
planteada en el ABP de Salud Pública, en el explica que Marta es estudiante de
enfermería y por primera vez, realizará prácticas en un Centro de Atención Primaria
(CAP) que se encuentra situado en la población más grande, aproximadamente de
unos 5.000 habitantes, de una Área Básica de Salud (ABS) que comprende una zona
rural formada por tres municipios. Este hecho le produce cierta ansiedad debido al
desconocimiento total que tiene sobre la atención primaria y, en consecuencia, decide
documentarse con finalidad de obtener una visión global.
Con la finalidad de alcanzar los objetivos planteados, en primer lugar se ha analizado
la situación planteada, de la cual se han obtenido diversos bloques de estudio,
centrados en conocer el significado, funciones, organización y componentes del CAP,
ABS y Atención Primaria.
El trabajo ha sido realizado, los primeros días, en general para que todos los
componentes del grupo tengamos una idea general del tema, para ayudar a nuestros
compañeros. Seguidamente, tras reconocer los bloques de estudio, nos dividimos en
cuatro grupos con el fin de mejorar la calidad del trabajo, así como la comunicación
entre los diferentes componentes del grupo.
Finalmente los objetivos planteados han sido:
1. Atención Primaria:
Definición, orígenes y evolución.
Leyes.
Organización territorial.
2. CAP y ABS:
Definición.
Organización interna.
Relaciones externas.
Personal.
Competencias profesionales.
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Niveles asistenciales.
Como se ha dicho anteriormente, nos hemos dividido en cuatro grupos y cada uno
trabaja un tema distinto.
El grupo 1, compuesto por Margalida, Araceli y Aida trabajan las relaciones externas
del CAP y ABS.
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1. Atención Primaria
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Introducción a la Atención Primaria
La atención primaria de salud se definió en la “Declaración de Alma Ata” que aprobó la
“Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud Alma-Ata” el 1978,
convocada por la OMS (organización Mundial de la Salud) como:
<<...la asistencia sanitaria esencial basada en métodos i tecnologías prácticas,
científicamente fundadas i socialmente aceptadas, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que
la comunidad y el país puedan soportar, en todas las etapas de su desarrollo con un
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el
núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.>>
La atención primaria de salud es el primer punto de acceso de la asistencia sanitaria.
Para acceder al resto de servicios sanitarios públicos, se accede por interconsulta a
través de la atención primaria, excepto las urgencias hospitalarias.
La atención primaria se realiza en mayor parte en el CAP (centro de atención
primaria). L’EAP (equipo de atención primaria) es el que se encarga de prestar el
servicio correctamente. Aún así, la sanidad pública nos ofrece otros tipos de servicio
sanitaria que seguidamente os presentamos:
Composición interna de la Atención PrimariaA continuación presentaremos todas aquellas instituciones, centros y profesionales
que componen la atención primaria de Cataluña en la actualidad.
Centro de atención primaria (CAP)
<<El centro de atención primaria es el primer lugar donde hace falta ir cuando se tiene
un problema de salud, o cuando se quiere prevenir de alguna enfermedad. Ofrece
asistencia sanitaria y social, y servicios de promoción de salud, atención preventiva,
curativa y rehabilitadora.>>
Esta es la definición que nos da la Generalitat de Catalunya.
Además, en los CAP se puede encontrar:
- El equipo de atención primaria
- La unidad de atención primaria
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- Otras consultas de atención primaria especializada y servicios de diagnóstico para la imagen en algunos centros.
EN el CAP, además, se ofrecen varios servicios:
- Diagnóstico y atención a los problemas de salud agudos y crónicos
- Actividades de prevención (vacunación, detección precoz de enfermedad...) y promoción de hábitos saludables
- Atención especializada y de confianza
- Información y consejos de tipo sanitario y asistencial
- Servicio de atención a domicilio. Programas de atención domiciliaria para las personas que por su estado de salud no se pueden trasladar hasta el CAP o consultorio médico
- Atención urgente o continuada, o información sobre el centro con atención continuada más cercano al domicilio
- Atención a la salud sexual y reproductiva
- Atención comunitaria
Aún así, debemos hacer mención del consultorio local. Seguidamente lo presentamos.
El consultorio local
El consultorio local es un centro de las áreas rurales donde el equipo de atención
primaria se desplaza para ofrecer la atención sanitaria básica. Algunos servicios de
atención primaria y de ámbito comunitario sólo se ofrecen desde el CAP.
El equipo de atención primaria
El equipo de atención primaria (EAP) está compuesto por profesionales de:
- Medicina de familia
- Pediatría
- Enfermería
- Odontología
- Trabajo social
- Atención al ciudadano
Están preparados para ofrecer una atención integral que incluye:
- Atención y promoción de la salud
- Educación en los hábitos saludables
- Prevención de enfermedades
- Orientación en la asistencia social
Cada equipo da servicio a una población de referencia. El área básica de salud (ABS)
es el ámbito territorial de referencia de un equipo de atención primaria. El equipo está
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ubicado en el CAP, y se desplaza a los consultorios locales que forman parte de su
ABS.
Es el encargado de hacer las interconsultas a los recursos sanitarios más adecuados.
Los ciudadanos y ciudadanas pueden cambiar sus profesionales de referencia dentro
de su EAP.
Los EAP también trabajan en los Hospitales ligeros o Centros de alta resolución.
Otros servicios de atención primaria
También podemos encontrar que dentro de la atención primaria hay una atención
especializada considerada también dentro del ámbito comunitario. Serán todos
aquellos servicios que no requieran internamiento. son:
- Centro de salud mental
- Servicios de rehabilitación comunitaria de salud mental
- Centros de atención y seguimiento de las drogodependencias
- PADES (programa de atención domiciliaria y equipos de apoyo)
- Hospital de día socio sanitario
- Hospital ligero
- Rehabilitación
- Transporte sanitario
Atención a la salud sexual y reproductiva (ASSIR)
Las Unidades de Atención a la salud sexual y reproductiva (ASSIR) vinculadas a la
atención primaria y la atención especializada son equipos formados por comadronas,
ginecólogos / as, Enfermería, y psicólogos / as.
Los servicios que ofrecen incluyen la atención a los jóvenes, el consejo reproductivo,
el control y seguimiento del embarazo, diagnóstico prenatal, la educación maternal, la
atención al puerperio, la prevención del cáncer de cuello uterino y del cáncer de
mama, atención a las enfermedades de transmisión sexual y la patología ginecológica,
actividad comunitaria a personas adultas, educación afectiva y sexual y atención a la
violencia hacia las mujeres.
Atención continuada y urgente
Algunos CAP ofrecen atención continuada las 24 horas del día para garantizar la
continuidad asistencial de determinados tratamientos y para atender urgencias.
Aunque no sea en el propio CAP, para todos los centros hay una referencia de dónde
ir para atención continuada fuera del horario habitual.
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Ante una urgencia médica, el teléfono de CatSalut Responde 061 orientará a la
persona enferma del recurso más adecuado. Si la persona puede llegar a su centro de
atención primaria (CAP) o, fuera del horario del mismo, en el centro con atención
continuada más cercano, son los mismos profesionales asistenciales de los servicios
de atención primaria quienes se harán cargo.
En caso de emergencia grave es conveniente llamar al teléfono 112 y se puede ir a
cualquier centro de la red hospitalaria de utilización pública. (1)
Orígenes de la Salud Pública
IntroducciónEl estado moderno, las políticas sociales y económicas han contribuido al desarrollo
de la Salud Pública. La responsabilidad de cada estado incluye los servicios de salud y
el acceso a los mismos. El estado de bienestar se basa en el acceso a la salud.
Promoción y Protección de la salud, además de la prevención de la enfermedad,
tratamiento, rehabilitación y reinserción.
Hablar de atención primaria es hablar de prevención. El hombre intenta prevenir
cuando es consciente de que algo está ocurriendo y, además, le perjudica. Por ello,
para hablar de un origen en atención primaria y salud pública, debemos trasladarnos a
una época en la que la vida del hombre cambió a pasos agigantados, de forma brusca
y súbita.
Situándonos siglos atrás, concretamente, Durante el siglo XVIII, naciones enteras se
entregaban al frenesí industrial. La nueva era se movía alrededor de máquinas
alimentadas por carbón, humaredas infinitas que empezaban a teñir de gris la vieja
Europa que, hasta esas fechas, había sido verde. Nadie escapó al auge embriagador:
Inglaterra, Francia o Alemania iniciaban un liderazgo que hasta hoy, entrado el siglo
XXI, siguen asumiendo como potencias europeas.
En los Siglo XVII, XVIII y XIX, la asistencia estaba básicamente basada en la caridad,
organizaciones benéficas laicas.
Las clases bajas eran atendidas en hospitales benéficos de manera gratuita, en
régimen de visita. Mientras que las clases medias eran asistidas a domicilio por el
“médicos de familia”. Por otra parte estaban los ricos, estos eran atendidos por
celebridades médicas en sus consultas privadas por las tardes. (2)
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Siglo XVI-XIX Europa
Evolución histórica de la Salud Pública (Alemania, S. XVI)
La vida social y económica estaba al servicio del Estado principalmente. La población
era considerada como la fuerza de trabajo. La pobreza y la enfermedad por otra parte
eran consideradas como negativas para la economía, y para el estado.
Las medidas de salud se implementaron para mantener la fuerza de trabajo. Por ello
se originó la policía médica, generando asi la formación de médicos y cirujanos.
En el país se formaron los primeros esbozos encargados de unir política y
movimientos obreros con la creación del primer seguro obligatorio de enfermedad por
parte de Otto von Bismarck en 1883, que establece la vinculación entre el poder
ciudadano y estatal. De la reforma en el sistema sanitario se encargaba y tomaba
conciencia Rudolph Virchow, que fue el primero en atribuir a la enfermedad una
naturaleza básicamente social y señalar las causas de las epidemias como físicas,
económicas y sociales, llegando a afirmar que “la política es medicina a gran escala”.
En 1871 se creó el Ministerio de Salud y tras la implantación del seguro obligatorio
(1883) por parte de Bismarck, aparece la asistencia al trabajador con medidas
protectoras hacia la jubilación, la invalidez o a los posibles accidentes laborales que
pudieran producirse.
Se empieza a dar importancia a los factores sociales como posibles causas de
mortalidad y desigualdades de la población.
Evolución histórica de la Salud Pública En Inglaterra
La tierra, industria, el comercio y la población eran medios para conseguir riqueza. La
Migración se efectuó rápidamente del campo a la ciudad.
Se generó la Ley Isabelina de los pobres (1601), esta obligaba a las parroquias a
hacerse cargo de los enfermos, ancianos, indigentes e inválidos, este acontecimiento
poco a poco se empezó a entender que esto no bastaba para el control de la
enfermedad y la pobreza.
De cara a los estudios estos comenzaron los primeros serios del tema.
Una vez que la corona perdió poder, cada comunidad comenzó a responsabilizarse.
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Las condiciones de vida Intrahospitalarias eran pésimas, se constituían hacinamientos,
eran muy sucias, oscuras, y especialmente sin higiene.
Varios grupos de personas empezaron a crear hospitales financiados con donaciones.
A fines del siglo XIX, en este país se integraron diversas enfermeras como por
ejemplo Florence Nightingale, e incluso se integran, la fisiología, la bacteriología y la
anestesia.
Más tarde los hospitales comenzaron a ser pagados, haciendo así la creación de dos
tipos de pacientes, los de sala, los cuales eran pobres (relación asistencial). Y los
enfermos privados (relación comercial).
En ellos también aparece una tercera vía, los seguros voluntarios, promovida por los
obreros industriales.
A fines del siglo XIX la Revolución Industrial permite la aparición del capitalismo, en
ella la fábrica sustituye el sistema doméstico y manufacturas.
De cara a la sociedad, aparecen claramente las clases sociales: dueños, obreros y
proletariado.
El perfil epidemiológico durante aquella época se clasificaba en enfermedades
infecciosas y accidentes del trabajo.
Introduciéndonos en la gran ciudad, las viviendas eran de baja calidad, con mucha
familia en ellas, mucha contaminación, saneamiento inadecuado, agua contaminada,
desnutrición en los miembros de la familia, etc.
En el siglo XIX, el principal problema era la pobreza. El sistema se declaró incapaz de
cubrir todas estas necesidades.
Al igual que ocurre con los innovadores medicamentos, estas nuevas doctrinas
evolutivas del carbón no tardaron en mostrar sus efectos secundarios. Los pueblos
empezaron a vaciarse y las ciudades engordaron de forma desproporcionada y sin
control por miles de personas que acudían a la llamada del empleo fácil, rápido y para
todos los miembros de la familia, niños inclusive. Esta masificación de personas
convertidas en mano de obra barata, trajo consigo el peor de los presagios:
hacinamiento humano, medidas de higiene deplorables y una penosa salubridad.
Estas condiciones ayudaron rápidamente a la propagación de todo tipo de
enfermedades que corrían como la pólvora y se convertían sigilosamente en
epidemias que asolaban a familias enteras. Si debemos hablar de algún precursor,
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éste fue sin duda J. P. Frank, quien en 1790 publicó su obra “La miseria del pueblo,
madre de enfermedades”, después de observar las penurias que acuciaban a la mayor
parte de la población, en especial, a las clases más bajas (obreras, trabajadores y
familias) cuyas penosas condiciones de vida se convertían en focos de enfermedad
permanente.
Esta progresiva lacra hizo que los problemas pasasen a ser sociales. La medicina no
podía atender tal cantidad de demanda, mientras que Koch y Pasteur estaban aún por
llegar. No obstante hubo que ponerse manos a la obra. En Inglaterra, el gobierno,
consciente de la evolución geométrica del problema, encargó a Edwin Chadwick un
estudio social para ver las condiciones reales del asunto. Chadwick, que previamente
había colaborado en la elaboración de la “Ley de Pobres” de 1832, publicó su “Estudio
sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora en Gran Bretaña” en
1842. Pese a todo, la oposición era voraz. Los altos costes de las obras públicas, el
trastorno de levantar una ciudad como Londres y el agrio carácter del personaje que
lideraba el obstinado movimiento reformista social de la época eran motivos suficientes
para que el gobierno inglés desconfiara de tamaña empresa. Tuvo que sufrir la capital
londinense una epidemia que tras de sí dejase más de diez mil muertes para que
todas las partes se pusieran de acuerdo.
Lo que aún no se conocía era la forma de propagación de las enfermedades. Se sabía
que había que mejorar las condiciones, adecentar las viviendas, crear una red de
alcantarillado que diese lustre al callejero de la capital londinense, pero sanear más de
30000 fosas sépticas en el Támesis tiene sus consecuencias y esto conllevó, de forma
periódica, rebrotes de epidemias a lo largo de toda la urbe. Como expuse
anteriormente, Koch y Pasteur estaban por llegar para describir a los culpables y sus
formas de propagación. Todos pensaban que el hedor y los miasmas eran los
causantes del destrozo, pero nadie prestó atención a Filippo Pacini, quien desde la
Universidad de Florencia, había descrito el vibrión colérico en sus “Observaciones
microscópicas y deducciones patológicas sobre el cólera”. Como hacer el mal cuando
lo que se intenta es hacer el bien.
Fruto de todos estos cambios políticos, sociales, públicos y sanitarios nace, en 1848 la
primera Ley de Sanidad y la primera Oficina General de Salud, la inglesa General
Board of Health. Esta ley, aparte de vigilar y mantener la salubridad de las ciudades
(incluyendo el alcantarillado o alumbrado), se dedicaba a inspeccionar mataderos,
alojamientos, mercados y todo aquello susceptible de tener incidencia en la salud de
las personas. También se ilustraba la aparición de las primeras medidas de higienes y
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salubridad la Reglamentación de la industria, el cuidado de la infancia y los ancianos,
el cuidado de los “deficientes mentales” e “inválidos”, el cuidado de los pobres,
educación, entre otros, Todos ellos fueron apareciendo poco a poco.
En teoría, el análisis social de la enfermedad aun no era viable, ya que contradecía
toda la forma de vida generada por el capitalismo. El uso de la ciencia positivista era
para el bien común de la sociedad mientras que la vida social armónica se explicaba
por leyes naturales.
El conocimiento es una actividad neutral, objetiva, basada en la experiencia
reduciendo la realidad a lo observable.
Es por ello que el inglés fue el primer estado en el que los vigilantes sanitarios
poseyeron autoridad o capacidad de influencia sobre la vida ciudadana, como quedó
expuesto en la Public Health Act de 1875, Este entramado de nuevo cuño nacía en el
Local Government Board, organismo compuesto por un presidente y un secretario
(ambos parlamentarios elegidos por el rey)
se desprendían un número indeterminado de inspectores médicos e ingenieros
sanitarios que velaban por la seguridad sanitaria de municipios, así como el control
sobre epidemias y estadísticas referidas a la mortalidad. Para facilitar este seguimiento
se utilizaban las Local Board of Health, o servicios sanitarios de distrito, oficinas
dotadas de inspectores médicos, limpieza, alimentación y analistas. Fruto de este
escrupuloso seguimiento se implantaron las enfermedades de declaración obligatoria
(EDO) en 1889, se instalaron laboratorios en localidades más provinciales y se le
prestó más importancia a poblaciones de riesgo o colectivos con mayores deficiencias.
Aun se mantenía la relación médico – paciente de manera directa, libre y contractual.¡
El análisis de la salud se centra únicamente en lo biológico y físico, mientras que la
tecnología y el desarrollo de las ciencias, poco a poco generaban grandes avances.
La medicina clínica alcanzaba su mayor avance, Pasteur y Koch (1880) establecen la
transmisión contagiosa de Enfermedades. Henle, Snow y otros establecen la relación
unicausal. El parásito, bacteria o virus era el principal responsable de la enfermedad.
La medicina se comprendía como una disciplina científica; la acción de curar, era su
rol central, y su preocupación central la enfermedad y la muerte.
Más tarde, aparece la toxicología y farmacología en 1796. El inglés Eduard Jenner
hizo la primera inoculación contra la viruela. James Phipps, fue el primer inoculado con
secreción recogida de una pústula vacuna (viruela de vacas) en la mano de una
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lechera que se había infectado durante un ordeño. Con estos avances la salud pública
pierde relevancia, ya que para curar la enfermedad solo hace falta un fármaco.
Evolución histórica de la salud pública en Francia
En Francia, Jean-Jacques Rousseau, iniciaba la apertura moral del pueblo francés.
Este ilustrado franco-helvético contribuyó con sus ideas nacionales y republicanas a
cimentar lo que más tarde sería el auténtico movimiento social, político y económico
de Francia a finales del siglo XVIII, que no es otro que la Revolución Francesa. El 14
de julio de 1789, casualmente el día en el que el pan alcanzó en París el precio más
alto de todo el siglo, el pueblo francés se sublevó contra la miseria, la tiranía y el
hambre. De ahí nació el Comité de Salud Pública (1790) donde se empezaron a
esbozar los primeros artículos de lo que serían los derechos y obligaciones para un
pueblo sediento y ávido de primeras necesidades.
Una vez acabada la monarquía e instaurada la República, en agosto de 1792, se
empezaron a recoger leyes y aplicaciones a favor de los derechos que debían ser
colocados en práctica. Robespierre, en relación a los derechos sociales, escribía en el
artículo 21: “El socorro público es un deber sagrado. La sociedad debe la subsistencia
a los ciudadanos desgraciados, bien procurándoles trabajo, bien asegurando los
medios de subsistencia a aquellos que no puedan trabajar”.
Durante el verano de 1793 el Comité de Salud Pública se convierte en el máximo
órgano supremo de gobierno e inicia una obsesiva política por beneficiar a las clases
más desfavorecidas y mostrar especial sensibilidad con las peticiones populares.
Alrededor de una ley del 28 de junio se organizó la creación de una red asistencial de
maternidades y hospicios para madres sin recursos y niños huérfanos o abandonados.
En esta misma dirección, Saint Just en su obra “Las Instituciones Republicanas” y
heredando proclamas de Rousseau, abogaba por favorecer al pueblo y a las clases
más desfavorecidas estableciendo derechos e igualdad: “El hombre no está hecho ni
para los sótanos, ni para los hospitales ni para los hospicios; todo esto es espantoso.
Es preciso que el hombre viva independiente, que todo hombre tenga una mujer propia
e hijos sanos y robustos; no debe haber ricos y pobres… Es necesaria una doctrina
que ponga en práctica estos principios y asegure el bienestar de todo el pueblo…”
Es a partir de estos tiempos cuando se crean mejoras reales en el tratamiento de
enfermedades y en los cuidados de la salud de la población. Se crea el sistema de
Beneficencia Pública y en 1802, en París, un Consejo de Salud. Finalmente, en 1848,
se fundaron el Consejo Nacional de Salud y los Consejos Sanitarios Locales, donde se
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toman conciencia de Medicina Social, y se explican los problemas sociales presentes
en la enfermedad.
Por último cabe destacar la figura de Louis Pasteur (1822-1895), químico y
bacteriólogo francés que contribuyó con sus estudios a la explicación de muchos
fenómenos inexplicables hasta la fecha. Detectó, en primer lugar, que el proceso de
fermentación (alcohólica o butírica y láctica) se debía a microorganismos que podían
ser eliminados (pasteurización); postuló la capacidad de las levaduras a vivir en
ausencia de oxígeno y demostró la existencia de gérmenes, que daba por finiquitada
la anterior teoría de la generación espontánea.
En conclusión en Europa en general, el desarrollo de la clínica y la especialización
trajo consigo una idea, esta era que el médico no podía desperdiciar sus
conocimientos estando todo el día con el enfermo.
El éxito obtenido por Florence Nightingale en la guerra de Crimea, hizo que, junto a lo
anterior, diera a luz la enfermera hospitalaria, así se deformó la función de los
médicos, aumentando la responsabilidad de los profesionales de la Salud
abandonando la salud no remunerada (rural, pobres, etc.).
Los servicios de salud pública estaban completamente desvalorizados. Así fue como
se medicalizó la Salud Pública.
La Medicalización de la Salud Pública Medicina clínica se ocupaba principalmente de
sanar a los enfermos.
Los salubristas debían centrarse en el control de los riesgos y evitar que el sano
enfermase.
Siglo XXEntre fines del siglo XIX, XX y principio del XXI se confirma el sistema: en un mundo
convulso. Tras la primera guerra mundial y la revolución rusa zarista nace un sistema
de salud estatal para atender a millares de hombres en armas, pero también para
asegurar la productividad de todos los que se quedaban en casa. En 1929, y tras la
gran depresión se establecen claramente las limitantes del capitalismo.
En Europa se crean los centros vecinales de salud, se trasladó la atención, desde el
medio ambiente, hacia el individuo. Aparecieron nuevas preocupaciones como la salud
de la madre y el niño, La salud Industrial, La TBC, venéreas, mentales, etc. Todos
ellos serán los inicios de lo que será el sistema de Salud Familiar.
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En los centros vecinales, la población tiene voz y voto.
Los ingleses tomaron el sistema de servicio nacional de salud; en el los hospitales
pasaron al estado, los servicios médicos de familia, la atención de indigentes y pobres.
Los Servicios de salud comenzaron a ser poblacionales.
Con la nueva crisis, el advenimiento de la modernización, la globalización, y los
nuevos sistemas políticos internacionales, generaron nuevos perfiles epidemiológicos
como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes, la violencia, y el
envejecimiento de la población.
Resurgimiento de enfermedades y de nuevas formas de enfermar. Todas estas
circunstancias generaban la imposibilidad de explicar el fenómeno salud- enfermedad
y la atención de manera biologista. (3)
Salud Pública en España des del siglo XIX hasta finales del siglo XX
En nuestro país, al igual que en el resto de Europa, pondremos fecha al inicio de los
cambios sociales y políticos que nos llevarán a tomar conciencia de la situación real de
la población. En nuestro caso el año 1812 será el punto de partida. En las Cortes de
Cádiz se abordarán por primera vez aspectos relacionados con las necesidades de
primer orden: cambios económicos basados en el mercado libre, el final de los
privilegios por parte de los estamentos absolutistas anteriores, aparición de
pensamientos liberales que conllevan nuevos estilos de vida y cuyo destinatario es esa
incipiente clase burguesa: “felicidad y prosperidad resultan sinónimos, al considerar
que la felicidad no es un estado de ánimo sino la situación del individuo que tiene los
medios de satisfacer sus necesidades” (ARTOLA, M. La burguesía revolucionaria
1808-1874). Pero durante unos años todo este nuevo entramado parece no avanzar.
La oposición del régimen de Fernando VII choca de manera frontal contra estos
necesarios vientos de cambio en la vida de los españoles.
No tardarán en aparecer las primeras figuras relevantes en sanidad e higiene en
nuestro inicio de siglo: Ignacio María Ruíz de Luzuriaga se formó en las mejores
escuelas británicas durante años para retornar a España y liderar los inicios de la
Higiene Pública, ocupando cargos de especial importancia. Mateo Seoane Sobral será
el otro gran erudito de esta materia.
Seoane, además de mostrar sus dotes de alumno aventajado, pronto se hace visible
por encabezar posturas frontales contra el régimen absolutista del monarca. Después
de participar en numerosos actos y expresar sus ideas liberales, conspirando en
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cuanto le era posible y apoyando todo tipo de alzamientos. En el trienio liberal (1820-
1823) Seoane es elegido diputado y comienza su verdadera cruzada absolutista con el
Proyecto de Código Sanitario de 1822, que pese a no llegar a ver la luz, será clave
para el posterior desarrollo sanitario de nuestro país y de la higiene pública. (4)
Llegado este momento, la vuelta del régimen absolutista frena en seco las mejores
intenciones liberales: estudios sobre los problemas en sanidad militar y los primeros
acercamientos a los pobres, con su interés por la Beneficencia. El régimen pone precio
a su cabeza y es condenado a muerte por la corte, por lo que debe exiliarse del país
para terminar en Londres, donde se perfeccionará en el Guy’s Hospital, publicará
diversos artículos en la revista médico-científica The Atheneum de la que será editor,
será nombrado médico titular del St. George Hospital y participará como colaborador
del Central Board of Health británico (Servicio Central de Salud). En Inglaterra
entablará amistad con Jeremy Bentham, del que recogerá las principales ideas de lo
que a higiene pública se refiere.
Seoane volvió a España en 1834, aprovechando una amnistía de la regente Mª
Cristina, y pronto se convertirá en la principal figura médica e higienista de nuestro
país. Será vocal de la Junta Suprema de Sanidad y consejero del Consejo de Sanidad
del Reino (1845), cargos que empleará para la creación del Cuerpo de Sanidad Militar
(1836); participará en la elaboración del Plan General de Estudios (1845) que ayudará
a cambiar la enseñanza médica de nuestro país y formará parte, como legislador de la
nueva higiene pública española, en la elaboración de la nueva Ley Orgánica de
Sanidad en 1855. Como buen divulgador, publicará diversas obras y artículos, como
las “Consideraciones Generales de la Estadística Médica” (1838) y “Memoria sobre el
estado actual de las ciencias exactas, físicas, naturales y médicas en España” (1842).
Varios fueron los personajes que trabajaron junto a la práctica de Seoane y que
recogieron las enseñanzas de éste. Entre ellos, cabe destacar las carreras de Pedro
Felipe Monlau y Roca y Francisco Méndez Álvaro que, aparte de sus trayectorias
médicas y científicas en nuestro país, colaboraron con numerosas publicaciones y
estudios en la puesta en marcha de lo que serían las bases de nuestra higiene y salud
pública. Formaron parte de los Consejos de Sanidad, Cuerpos de Sanidad Militar y
diversos Colegios de Medicina y Cirugía, por no hablar de sus actividades de carácter
social para desempeñar tareas en lo que a la sociedad se refiere. Para Monlau la
higiene pública es "la referente a la conservación de la salud de las colecciones de
individuos, de los pueblos, de los distritos, de las provincias, etc… (estudia todas las
causas de insalubridad pública y consigna los preceptos oportunos para remediarlas)”.
20
Así, desde 1846, aparecieron editadas, por orden cronológico, las siguientes obras de
Monlau: Elementos de higiene privada (1846); Elementos de higiene pública (1847, y
dos reediciones posteriores en 1862 y 1871); Higiene del matrimonio (1853); Higiene
del alma (1855) y, por último Higiene industrial (1856). A este ingente trabajo
divulgativo llevado a cabo por Pedro Felipe Monlau hay que añadir la publicación de la
primera revista en España dedicada a la educación sanitaria, desde 1858 a 1864,
titulada El monitor de la Salud.
Méndez Álvaro acometió, por otra parte, uno de los retos pendientes de la sanidad
madrileña: la reforma hospitalaria de Madrid en 1845, como primer paso de una larga
serie de proyectos referentes a la mejora de las instituciones sanitarias de nuestro país
que culminará, en 1882, con uno de los logros institucionales fundamentales en la
historia del higienismo español: la fundación de la Sociedad Española de Higiene,
presidida por él, cuyos objetivos se dirigían a propagar los conocimientos higiénicos,
crear institutos de higiene, fomentar esta disciplina desde el punto de vista de la
docencia y de la investigación y el de confeccionar una estadística demográfico-
sanitaria.
A principios del siglo XX, en España durante el "Regeneracionismo”, se afrontó la
modernización de la Administración Pública y, consecuentemente, la Sanitaria.
El resultado fue el inicio de las reformas de los servicios sanitarios, del control de las
enfermedades transmisibles y de otros problemas como la mortalidad materna, infantil,
las enfermedades carenciales y las situaciones endémicas.
Debemos agradecer la tarea de construcción higienista en nuestro país de estos
doctores que conseguirían abrir los ojos a la sociedad y política españolas de finales
de siglo. No es necesario entrar en el siglo XX para recoger muestras de las formas en
las que estaban cambiando la higiene y salud pública la vida de las personas. Así, en
la primavera de 1882, se celebró en Madrid el I Congreso Nacional de Higiene. La
toma de conciencia era ya una realidad y prueba de ello fue la redacción de leyes que
de forma constante se adaptaban a las necesidades de la población. Para ello, la
fortuna quiso que el ministro encargado de estas nuevas reformas fuese un médico,
Carlos Mª Cortezo, quien redactaba sus Instrucciones técnico-higiénicas para la
construcción de escuelas de 1905, la introducción de los ejercicios corporales en el
currículum oficial de la enseñanza primaria (1901) y fuese instructor de la Instrucción
General de Sanidad de 1904.
21
La corriente no dejaba de crecer y cada congreso recibía la presencia de numerosos
doctores y personalidades. En 1904 se aprueba la Ley de Protección a la Infancia con
la participación del doctor Tolosa Latour como miembro de la Sociedad Española de
Higiene, que además fomentó la Inspección Médica Escolar (1911), y en esa dirección
contribuyó para la celebración del I Congreso Nacional de Higiene Escolar en 1912. La
actitud política y social de acometer un verdadero cambio en lo que respecta a higiene
y salud pública era un hecho. Fruto de ello, en 1908, se creará el Instituto Nacional de
Previsión, que se encargará de gestionar todo lo relacionado con los seguros sociales
existentes, como maternidad o accidentes laborales. De hecho, en la Revista de
Sanidad e Higiene Pública, se pasa de publicar artículos sobre microbiología a los
relacionados con la epidemiología y la administración médica.
La reorganización de los servicios sanitarios se inició, formalmente, en 1904, con la
Instrucción General de Sanidad Pública, donde se mantiene la organización consultiva
a través del Real Consejo de Sanidad; de las Juntas Provinciales, cuya Comisión
Permanente se dotará de “un Laboratorio de Higiene”. Y, por último, por las Juntas
Municipales de Sanidad que tienen la misma estructura, con un laboratorio municipal.
Este proceso de reformas, se caracterizó, al igual que en países próximos como
Francia e Italia, por ser una organización con tres niveles: consultivo (comisiones
asesoras); ejecutivo (político administrativo), y técnico (funcionario).
Como organismo técnico se desarrollaron las Inspecciones de Sanidad. Entre sus
Funciones estaba el control de las epidemias y de los enfermos contagiosos, a través
del Consejo, de las Juntas y de los Laboratorio de Higiene y de los Institutos de
Vacunación.
Un sentido similar tuvo la creación de la Dirección General de Sanidad, en 1922, que
continuó su labor sanitaria basada en tres ejes; acoplar la organización médica
tradicional a la organización "societaria" promocionar la higiene rural y urbana
continuar la lucha contra las enfermedades infecciosas desde una concepción
defensiva de la acción sanitaria (declaración, aislamiento y desinfección), como
reflejan las normas de control de las enfermedades transmisibles de 1901, 1909, 1919
y 1945.
La tutela del Estado hacia las Corporaciones locales se manifestó en la creación de
Unidades de intervención centralizada, como la Brigada Sanitaria Central. O por la
imposición de mantener servicios técnicos, como los Institutos provinciales de Higiene.
22
En 1925, los Reglamentos de Sanidad provincial y municipal permitieron la
Transferencia de actividades sanitarias, normalmente relacionadas con el nivel local
(Saneamiento básico, control enfermos infecciosos…).
A nivel subprovincial, se crearon en 1935, los Centros Secundarios de Higiene rural. El
director era un médico de Sanidad Nacional, cuerpo de especialistas en salud pública
que se creó en 1927 (Real Decreto-ley de 29 de marzo), por la fusión, en un solo
cuerpo de funcionarios, de los inspectores de sanidad exterior, sanidad interior e
instituciones sanitarias.
La guerra significó la ruptura del proceso de construcción de la salud pública española,
y la posguerra la necesidad de resolver los problemas derivados, que produjeron entre
1936 a 1945 el segundo periodo de sobre mortalidad del siglo.
En la Dictadura, la política sanitaria se centró en los problemas rurales. La Sanidad
franquista fue continuidad de los años 30, aunque en el proceso de reconstrucción
utilizase nuevas formas. la corriente sanitaria y de investigación prácticamente
desaparece. Todos los esfuerzos se centran en vacunas y sueros. La guerra ha dejado
un estéril terreno abonado para la miseria y las primeras necesidades. No es que se
desconozcan las soluciones, es que no pueden abordarse. No obstante se tomará
conciencia de las enfermedades infecto-contagiosas, verdadera plaga de la posguerra.
De esta forma, desaparecerá la red de servicio médico comarcal y se centralizará la en
ámbitos más provinciales y centrales. (5)
El Consejo Nacional de Sanidad, como órgano consultivo y asesor, en la práctica se
redujo a asuntos administrativos, si bien redactó dos proyectos de Ley: la de Sanidad y
la Constitutiva del Patronato Nacional Antituberculoso. La Ley de Bases de Sanidad
(1944) recogió la mayor parte de los contenidos de la Sanidad de los años 20 y 30,
como la organización de los servicios sanitarios, las Mancomunidades Sanitarias
dependientes de las Diputaciones provinciales.
Con todo este panorama, se aprobará la ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad
entre los años 1942 y 1944, con lo que aparecerá en escena la figura del
“beneficiario”. Esta ley española es la que surge a imagen del de Bismarck en
Alemania o la de Lloyd George en Inglaterra con la finalidad de atraer un poco a la
masa trabajadora. El trabajador formará parte de este nuevo sistema que alcanzará su
momento más álgido a principios de los 60 (1963), con la ley de Bases de la Seguridad
Social, encaminada a coordinar prestaciones y entidades existentes, como las creadas
23
en la estructura asistencial hospitalaria siguiendo cánones europeos , los cuales no
tardaron en mejorar el campo asistencial.(6)
A partir de 1960 se abrió un periodo de transformación económico y social, como la
reforma educativa, la reforma de la Seguridad Social, etc. que generó cambios en el
patrón epidemiológico consolidando su modernización -reducción de la mortalidad
ymorbilidad infecciosa, aumento de la esperanza de vida y de los procesos no
transmisibles-, pero no evitó el agravamiento de problemas como las epidemias de
infección meningocócica, brucelosis y cólera, o el incremento de la morbi-mortalidad
por causas externas, la mortalidad en jóvenes y la aparición de riesgos nuevos de tipo
industrial con impactos en la salud de la población. (7)
A partir de 1967, las unidades provinciales perdieron autonomía al suprimirse las
Mancomunidades Sanitarias y los Institutos provinciales de Sanidad, observándose
una creciente centralización. En 1977, tras la creación del Ministerio de Sanidad, las
Jefaturas Provinciales de Sanidad fueron sustituidas por las Direcciones de Salud. (8)
Para finalizar, unas palabras de Rico Avello, que explicaban el desarrollo asistencial
de nuestro país cuando la dictadura llegaba a su fin (1970):
“En España no ha existido una conciencia sanitaria, ni han prosperado las
organizaciones y el desarrollo de la Medicina Preventiva... Sobre la Sanidad
gravitaban muchos años de abandono e incomprensión, de negligencia…”.
Salud Pública en Cataluña hasta la actualidad
1990El nuevo de Julio se aprueba la ley 15/1990, la Ley de ordenación sanitaria de
Cataluña (LOSC). Esta ley determina que el Sistema Catalán de Salud (SCS) es la
entidad aseguradora ya la vez planificadora de la sanidad en Cataluña. Se crea en el
año 1991. Divide el territorio catalán en regiones sanitarias, cada una con su consejo
de dirección, están divididas en ABS que comprenden uno o más municipios siguiendo
criterios demográficos y geográficos.
2001El SCS se separa definitivamente del sistema del sistema sanitario del resto de
España en todo lo referente a la financiación y proporcionar servicios. Pasa a llamarse
CatSalut.
24
2003Se realiza una revisión del modelo y se determinan tres ejes principales a la hora de
estructurar y organizar todo el sistema sanitario catalán:
- Salud Pública
- Atención primaria y servicios sociales
- Atención a la dependencia
2006Se promulga el Decreto 38/2006 que crea los Gobiernos territoriales de salud (GTS)
que se regulan y determinan a nivel municipal / comarcal.
2007
- Se constituyen dieciocho GTS.
- Se aprueba la ley que determina que el CatSalut pasa a ser una empresa pública con entidad jurídica propia y reconoce su autonomía a la hora de adaptar sus objetivos, funciones y principios de gestión a las necesidades actuales.
2009
- Surge la ley 18/2009 del 22 de octubre, la primera ley de salud pública en España, que incorpora las principales tendencias internacionales en esta temática.
- Se configura una nueva financiación para Cataluña.
- Se crea el plan de innovación en la atención primaria.
- Creación de los consejos de médicos y de enfermeros.
- Creación de la central de Resultados, encargada de establecer un sistema transparente de medición y evaluación de los resultados obtenidos por los diferentes profesionales que forman parte del sistema sanitario.
- Acuerdo de colaboración entre el Ministerio de Trabajo y el Departamento de Salud, que determinará una cooperación entre las mutuas de accidentes laborales y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y del CatSalut.
2010Aprobación de la Ley de universalización. Es la primera ley publicada en España que
completa el acceso universal a la sanidad pública.
2011Adaptaciones, reducciones presupuestarias, cambios en la gestión, etc. para
garantizar el nivel del sistema catalán de salud frente a las condiciones de grave crisis
económica.
25
2012La Generalitat aprueba el Plan de Salud 2011-2015 para determinar la calidad y
efectividad de los servicios.
Organización territorial de nuestra Salud Pública
El Servicio Catalán de la Salud ha dividido y ordenado el territorio catalán en diferentes
ABS (área básica de salud), sectores sanitarios y, regiones sanitarias. Estas
delimitaciones del territorio se hacen a partir de factores geográficos, socioeconómicos
y demográficos.
Así pues, seguidamente citaremos en qué consiste cada uno de estas escalas de
ordenación.
Las regiones sanitariasLas regiones sanitarias cuentan con una dotación adecuada de recursos sanitarios de
atención primaria y de atención especializada para atender las necesidades de la
población. Cada región se ordena, a su vez, en sectores sanitarios.
Tenemos 7 regiones sanitarias:
- Alto Pirineo y Aran
- Catalunya Central
- Girona
- Lleida
- Barcelona
- Campo de Tarragona
- Tierras del Ebro
26
Sectores sanitariosLos sectores sanitarios son el ámbito donde se desarrollan y coordinan las actividades
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, salud pública y asistencia
socio sanitaria en el nivel de atención primaria y de las especialidades médicas. Los
sectores sanitarios están constituidos por la agrupación de áreas básicas de salud.
El área básica de salud (ABS)El área básica de salud (ABS) es la unidad territorial elemental a través de la cual se
organizan los servicios de atención primaria de salud. Son unas unidades territoriales
formadas por barrios o distritos en las áreas urbanas, o por uno o más municipios en el
ámbito rural.
Su delimitación se determina en función de factores geográficos, delimitan atendiendo
factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos,
culturales, climáticos, de vías de comunicación homogéneas, así como de
instalaciones • instalaciones sanitarias existentes, teniendo en cuenta la ordenación
territorial de Cataluña y en función de la accesibilidad de la población a los servicios y
de la eficiencia en la organización de los recursos sanitarios. (9)
27
2. Centros de Atención Primaria y Área Básica de Salud
28
ATENCIÓN PRIMARIA
La atención primaria de la salud es el primer nivel de acceso de los ciudadanos a la
asistencia sanitaria. Tienes servicios de atención primaria en tu centro de atención
primaria (CAP), donde trabajan los equipos de profesionales de la salud para ayudarte.
El centro de atención primaria (CAP) es el primer lugar donde se debe ir cuando se
tiene un problema de salud o cuando se quiere prevenir algo. En los pueblos más
pequeños, la visita se hace en los consultorios locales.
Integramos de forma equilibrada la atención preventiva, la atención curativa, la
atención rehabilitadora y la promoción de la salud de la comunidad.
El CAP está dotado de un EAP, un equipo de profesionales de la salud altamente
cualificado que te orientarán tanto en sus necesidades de asistencia sanitaria como de
asistencia social.
Las áreas básicas de salud (ABS) son unidades territoriales elementales a través de
las cuales se organizan los servicios de atención primaria. Según donde resides
perteneces a una ABS concreta. En el territorio de cada ABS, se localiza el centro de
atención primaria (CAP) y los consultorios locales. Cada ABS tiene asignado un
equipo de atención primaria (EAP) que presta la atención al CAP y se desplaza a los
consultorios. (10)
ACTIVIDADES PROPIAS DEL CAP
Bajo el concepto de un sistema integral de salud del equipo de atención primaria debe
asumir todas aquellas funciones que garanticen y mejoren el nivel de salud individual y
colectiva del grupo de la población que forma el Área Básica de Salud.
Este amplio concepto de salud, nos lleva a una clara identificación de todas las
dificultades del entorno demográfico, geográfico, social y epidemiológico que nos
darán una objetivación de los problemas y sus prioridades.
Hacer un diagnóstico de la situación y los problemas de salud de la población del área
atendida, es una de las actividades más importantes para elaborar los planteamientos
de todas las demás actividades.
29
Actividades para promocionar la saludEstán dirigidas hábitos y actitudes saludables, la posible metodología:
La educación sanitaria individual (en consulta)
La educación sanitaria colectiva (Centros, escuelas, instituciones)
Cursos dirigidos a educadores, cuidadores y grupos motivados.
Actividades para prevenir la enfermedadSus objetivos son específicos y claramente definidos y la forma de actuación será muy
diferente, dependerá del objetivo a alcanzar.
Atención a grupos de riesgo. Por ejemplo se realizarán charlas con pacientes con
enfermedades instauradas, para evitar complicaciones de las mismas. Vacunaciones,
campañas de vacunación infantil, tétanos y antigripal o hepatitis en los grupos de
riesgo
Profilaxis materno infantil
Actividades relacionadas con la asistenciaSe desarrollan en el propio centro de salud o en el domicilio del paciente.
Tienen como objetivo conseguir diagnosticar precozmente la enfermedad, para poder
tratar y controlar su posterior evolución.
Asistencia espontánea, o no programadas. Razón de su existencia cono
primer nivel de asistencia y de acceso directo.
El enfermo puede llegar al centro de forma espontánea y de recibir atención
por parte del profesional que le correspondiera, no puede desaparecer nunca,
para poder permitir en cualquier momento accesibilidad al sistema.
La asistencia programada son las visitas que previamente son programadas
por los diferentes profesional s sanitarios del equipo, tan puede se la que se les
atienda a la consulta, como en el domicilio del paciente que no se puede
trasladar al centro de salud.
La asistencia urgente es difícil de definir por la valoración subjetiva de la
urgencia, pero esta clasificación estará en función del grado de angustia del
mismo paciente o sus familiares. Tan se puede realizar en el centro de salud
como en el domicilio del paciente.
30
Actividades relacionadas con la rehabilitación, propias de
un primer nivel asistencialPermite acercar a la población este tipo de servicio, especialmente en patologías
crónicas como reumáticos, artríticos, broncopatía, recuperación funcional de algunos
traumatismos, en los que no sea necesario un utillaje específico. En patologías
psíquicas no complejas.
Grupo de patologías de enfermos crónicos
Patologías psíquicas
Reinserción social, con el apoyo de la trabajadora social
Actividades de funcionamiento y apoyoSon las propias para que el equipo funcione bien, en estas deben participar pronto los
miembros del equipo.
Actividades de formación, de reciclaje y de constante formación, con charlas, o
cursos estructurados y realizados en el centro de salud o en otro lugar.
Actividad docente, pre y pos graduados con la coordinación con el Universidad
y escuelas profesionales. También a otros profesionales del ámbito de las
ciencias de la salud que tengan a la atención primaria como marco de
actuación.
Investigación incidiendo básicamente con aspectos clínicos, epidemiológicos
organización, funcionamiento.
Sesiones y reuniones clínicas, evaluación de la calidad aprovechamiento del
recursos propios para llevar a cabo los programas de salud.
ACTIVIDADES PROPIAS DEL ABS
El ABS organiza los Servicios de Atención Primaria en salud, y el resto de estructura
territorial se organiza en siete regiones sanitarias: AltPirineu i Aran, Girona, Catalunya
Central, Lleida, Barcelona, Camp de Tarragona y Terres de l’Ebre.
Respecto las actividades propias del ABS, éste se encarga de:
- Planificación - Sistemas de gestión
-Compra de servicios - Atención al cliente (11)
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TERRITORIOS DE SALUD1.- Alt Camp – Conca de Barberà
2.- Alt Empordà
3.- Alt Penedès
4.- Alt Urgell
5.- Alta Ribagorça
6.-Anoia
7.-Bages – Solsonès
8.-Baix Camp
9.-BaixEbre
10.-BaixEmpordà
11.-BaixLlobregat Nord
12.- Baix Llobregat Centre – Fontsanta
13.- Baix Llobregat Litoral
14.- l’Hospitalet i el Prat de Llobregat
15.- BaixPenedès
16.- Barcelona
17.- Barcelonès Nord i BaixMaresme
18.- Berguedà
19.- Cerdanya
20.- Garraf
21.- Lleida
22.- Garrotxa
23.- Gironès – Pla de l’Estany – Selva Interior
24.- AltMaresme – Selva Marítima
25.- Maresme Central
26.-Montsià
27.-Osona
28.-PallarsJussà – PallarsSobirà
29.-Altebrat
30.- Ripollès
31.- Tarragonès
32.- Val d’Aran
33.- Vallès Occidental Est
34.- Vallès Occidental Oest
35.- BaixVallès
36.- Vallès Oriental Central
37.- BaixMontseny(12)
32
ORGANIZACIÓN INTERNAESTRUCTURA SANITARIA del Servicio Catalán de Salud (CATSALUT) en AP
Áreas Básicas de Salud 362
Sectores Sanitarios 56
Regiones Sanitarias 7
NORMA REGULADORA: Decreto para la regulación de las Regiones y Sectores Sanitarios y Orden para la
delimitación de las Áreas de Salud
ORGANO COMPETENTE PARA LA ORDENACIÓN SANITARIA: El Gobierno de la Generalidad para la
ordenación de las Regiones y Sectores Sanitarios y la Consejería de Sanidad y Seguridad Social para las Áreas Básicas de Salud
REVISIÓN: Las áreasbásicas de saludseránobjeto de las oportunasadaptaciones en suslímites y alcance,
como consecuencia de la alteración de las circunstancias que han determinadosudelimitación,
tramitándosecon sujeción a los mismosrequisitosexigidos para sucreación. (13)
El principio fundamental es el trabajo coordinado y no jerarquizado con la idea de que
la propia profesión puerta implícitamente un grado de jerarquía. Ninguno de los
miembros del equipo debe tener un grado de jerarquía superior o inferior a otro
miembro. Las funciones y actividades de cada componente del equipo tienen que venir
delimitadas por la propia competencia y las necesidades de la población.
La participación de todos los miembros del equipo en la planificación, ejecución y
evaluación de todas las actividades y programas a desarrollar.
Es así como todos los miembros del equipo tienen una visión del conjunto de actividad
y pueden tomar una par importante de responsabilidad.
El artículo 7 del mencionado decreto, prevé que el personal de la Equipo de Atención
Primaria desarrollará sus tareas bajo la dirección del Coordinador Médico del Área,
dependerá funcionalmente.
Son funciones del Coordinador Médico del Área:
Los trabajos propios como médico del Equipo de Atención Primaria.
-La integración y armonización de las actividades de los profesionales
sanitarios y no sanitarios que forman el equipo.
33
La coordinación con el resto de Equipos de Atención Primaria del sector con
los servicios, las instituciones sanitarias y la población.
34
El ejercicio del cargo de Coordinador médico tendrá una duración determinada
y su provisión, que recaerá en un miembro del Equipo de Atención Primaria, se
ajustará a los principios de objetividad y concurso de méritos.
35
Al siguiente artículo del decreto se prevé contar con un Adjunto de Enfermería
que colaborara con el Coordinador Médico y será responsable directo del
personal auxiliar sanitario del Equipo de Atención Primaria.
36
Son funciones del Adjunto de Enfermería:
37
Las tareas propias coma Diplomado en Enfermería de atención primaria.
38
La organización, coordinación y evaluación de las tareas de enfermería, así
como asignación de funciones al personal auxiliar sanitario.
39
La promoción y participación en los programas de formación continuada y
reciclaje del personal de enfermería
40
El ejercicio del cargo de Ayuda de Enfermería tendrá una duración determinada
y su provisión, que recaerá en un diplomado en enfermería del equipo, será
resuelta por el sistema de concurso de méritos.
41
42
(11)
43
44
Atención a la mujer : Orientación familiar, seguimiento del embarazo, preparación al
parto, visita puerperal, diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de mama,
tratamiento de las complicaciones patológicas de la menopausia.
Atención a la infancia : Revisiones del niño sano, vacunaciones y educación
sanitaria a los interesados padres, tutores, maestros y cuidadores.
Atención al adulto y anciano : Vacunaciones, detección de factores de riesgo,
educación, atención y asistencia a crónicos, problemas específicos de la tercera
edad y atención domiciliaria a inmovilizados y terminales.
Atención a la salud bucodental : Información y educación a población infantil,
medidas preventivas y asistenciales, tratamiento de procesos agudos y exploración
preventiva a mujeres embarazadas.
Atención al paciente terminal : Cuidados paliativos y soporte al cuidado domiciliario.
Atención a la salud mental : Detección y atención a problemas de salud mental en
coordinación con el nivel especializado.
El segundo nivel -Atención Especializada- cuenta con los medios diagnósticos y/o
terapéuticos de mayor complejidad y coste dentro del sistema, cuya eficiencia es muy
baja si no se concentran y a los que se accede, en primera instancia, por indicación de
los facultativos de Atención Primaria.
Comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y
cuidados. La actividad asistencial incluye también aquellos aspectos de promoción de
la salud, educación sanitaria y prevención cuya naturaleza aconseja que se hagan en
ese nivel.
Los servicios se prestan tanto de manera ambulatoria como en régimen de
hospitalización, incluida la modalidad de hospital de día, a través de la cual se realizan
fundamentalmente actividades de cirugía mayor sin ingreso y técnicas diagnósticas y
terapéuticas que requieren especial monitorización.
De manera ambulatoria se ofertan consultas externas en las diferentes especialidades
médicas y quirúrgicas, pruebas diagnósticas y actuaciones terapéuticas. En Salud
Mental y Asistencia Psiquiátrica se realiza diagnóstico y seguimiento clínico,
psicofármacoterapias y psicoterapias individuales de grupo o familiares y
hospitalización, excluyéndose expresamente el psicoanálisis y la hipnosis.
En hospitalización se presta asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica para
procesos agudos, reagudización de procesos crónicos o realización de tratamientos y
procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen.
45
En los hospitales se presta durante las veinticuatro horas del día atención de
urgencias a pacientes no ingresados. (14)
46
PROFESIONALES DEL CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y
COMPETENCIAS
La población residente en la zona que comprende un ABS es asignada a Equipos de
Atención Primaria (EAP): conjuntos pluridisciplinares de profesionales sanitarios
responsables de la atención primaria de salud en la población que tienen asignada.
Los EAP están integrados por categorías profesionales (Decreto 84/1985, de 21 de
marzo, de medidas para la reforma de la atención primaria de salud en Cataluña –
DOGC nº 527 10.4.985):
Medicina de Familia
Pediatrías
Odontologías
Enfermería
Auxiliares de Enfermería
Trabajadores Sociales
Personal no sanitario de soporte (Auxiliares Administrativos y Celadores)
Profesionales de oficio (Mantenimiento) (15)
1. Medicina de Familia
Es un profesional sanitario que ejerce en un centro de salud o en un consultorio;
siendo el médico más cercano a una determinada población y, en muchas ocasiones,
el único facultativo disponible para sus habitantes. Según la WONCA, el médico
general/de familia es el "médico que ofrece a los individuos y familias atención
sanitaria personal, primaria, continua e integral". Ayudar al paciente a evitar
enfermedades, curarlas (en su caso) y sobrellevarlas, y a ayudar a morir con dignidad.
Es un profesional médico que está a cargo de un número determinado de personas
(población asignada), en un determinado centro de salud,
cuyas funciones son asistenciales (o clínicas),docentes, investigadoras y administrativ
as (o gestoras); y que orienta su actividad a tres aspectos:
1. La promoción de estilos de vida saludable
2. La identificación oportuna de riesgos y daños a la salud
3. La resolución oportuna y adecuada de los problemas de salud más frecuentes de esas personas.
47
El médico de cabecera es el que conoce a fondo al paciente, sus expectativas de vida,
su situación personal, familiar y social, sus problemas de salud de distintos aparatos y
sistemas y su historia global, y por ello está capacitado para decidir junto al propio
paciente el tratamiento a seguir y los objetivos a lograr. (16)
2. Pediatría
Se define a la Pediatría como “la Medicina integral del periodo evolutivo de la
existencia humana, que abarca desde la concepción hasta el fin de la adolescencia” y
a ella le incumben:
Los cuidados del niño sano.
La asistencia clínica del niño enfermo.
La atención al niño en su interrelación individual y comunitaria, en el medio
físico y humano en el que se desarrolla.
Esa formación capacita y obliga al pediatra a realizar en su trabajo de Atención
Primaria una serie de funciones sanitarias de atención al niño:
- De carácter asistencial.
- De carácter preventivo.
- De carácter socio-económico-comunitario.
- De carácter formativo, docente e investigador.
2.1. PEDIATRÍA ASISTENCIAL:
Para su desarrollo, se han estructurado tres tipos de consultas:
a) Consulta a demanda: En ellas se atiende a todo niño que llega espontáneamente a
consulta, y se realiza el habitual trabajo pediátrico que intenta recuperar la salud a
todo niño enfermo que acude, resolviendo las diversas patologías que se presentan,
usando los medios complementarios necesarios y, cuando se precisa, derivándolo a
otros niveles asistenciales. Debería ser la puerta de entrada del niño al sistema
sanitario.
b) Consulta Programada: En la que, generalmente de una manera protocolizada, se
realiza una importante labor de detección de problemas, con el seguimiento del niño
sano en sus diferentes tramos de edad. Esa protocolización genera un número de
consultas que va a determinar el número de niños diarios a ver en esta consulta. Así,
los protocolos del niño sano de 0 a 24 meses tienen establecidos entre 10 y 13
revisiones en este periodo. También se realiza en esta consulta el seguimiento del
niño con patología crónica como asma, enuresis, obesidad, infecciones urinarias, etc.
48
c) Asistencia de Urgencia: Organizada de manera muy diversa y peculiar en las
diferentes zonas, y con una clara carencia de pediatras en la misma. Uno de los retos
actuales es organizar tanto el horario más adecuado, como la localización del servicio
y, para ello, sin duda hace falta mayor número de pediatras.
2.2. PEDIATRÍA PREVENTIVA:
A realizar en diferentes momentos de la jornada laboral, desarrollando diferentes
metodologías, incidiendo en la promoción de la salud y la educación sanitaria, con
diversas actividades como la promoción de la lactancia materna, la detección neonatal
de metabolopatías, desarrollo control y seguimiento de los programas de
vacunaciones, la salud buco-dental, la prevención de accidentes o las Guías
Anticipadas, todo ello recogido en una serie de protocolos y programas que se
acreditan periódicamente.
2.3. PEDIATRÍA SOCIAL:
Una de las actividades para las que está especialmente capacitado y sensibilizado el
pediatra, considerada muy necesaria, pero que no está lo desarrollada que
quisiéramos en la Pediatría de Atención Primaria, debido sobre todo a la falta de
tiempo. En ella se actúa sobre problemas emergentes de la Pediatría actual, como los
hijos de los toxicómanos, los niños sometidos a malos tratos, los abusos sexuales, o
las situaciones de desamparo y otros muchos problemas dependientes de las
condiciones socioeconómicas de la zona, como la atención a los niños de
inmigrantes.
2.4. PEDIATRÍA FORMATIVA, DOCENTE E INVESTIGADORA:
Aspecto cada día más desarrollado, con una lenta pero imparable implantación y que
es demandado con reiteración por parte de los Pediatras de Atención Primaria, todo
ello consecuencia evidente de que la mayor parte de los jóvenes pediatras que
terminan su formación MIR, van a ejercer su profesión en la Atención Primaria, y por
lo tanto, esa formación no debe ser exclusivamente hospitalaria, sino que debe
formarse también en las peculiaridades de la Pediatría de Atención Primaria. Además
de la realización de trabajos de investigación pediátrica extrahospitalaria. (17)
3. Odontología
Los servicios de salud bucodental en Cataluña se prestan a través de la red de
odontólogos de atención primaria, ubicados físicamente en centros de atención
primaria, y conformados por un equipo de dentista más auxiliar (en algunos centros
49
hay más de un equipo; en toda la red existen aproximadamente unos 280 equipos
para 348 ABS). El personal forma parte integrante del equipo de atención primaria.
Este profesional no está considerado como especialista sino como un profesional de
primaria de acceso directo (al mismo nivel que médicos, pediatras, enfermeras o
asistentes sociales). El funcionamiento de los servicios de odontología es común al
funcionamiento de los centros de atención primaria en lo que se refiere a horarios,
gestión administrativa, archivo de historias, etc. Los servicios de odontología se
realizan mayoritariamente a nivel de la consulta odontológica (centro de atención
primaria) pero en algunos casos se combinan con diversas actividades de salud
comunitaria en los colegios (revisiones escolares anuales, charlas, videos, promoción
del programa de enjuague y cepillado, etc). La población infantil es captada,
principalmente, mediante revisiones escolares por parte de los odontólogos de
atención primaria y también por derivación desde las consultas de pediatría. Los
escolares de alto riesgo detectados en las revisiones reciben actividades preventivas
individualizadas (flúor y sellado de fisuras) para prevenir la caries dental.
En la población adulta la vía de captación principal es la solicitud directa del paciente.
En el caso de las mujeres embarazadas, el programa de seguimiento del embarazo es
el encargado de la derivación más frecuente, además de la libre solicitud de las
pacientes. El Plan de Salud de ámbito autonómico es el documento de referencia para
las actuaciones que realizan los odontólogos y sus equipos, el cual es completado por
el Programa Marco de Atención Bucodental.
Existen algunas coberturas de atención especial a pensionistas, ancianos, o grupos
especiales tales como:
- Tercera edad: programa de tratamiento integral para la atención a mayores de
60 años con pensiones no contributivas (tratamiento dental completo –
restaurativo y protésico- sin coste para el paciente). 150 pacientes por año
desde 1991.
- Programa de atención dental a pacientes con coagulopatías congénitas :
desarrollado en ámbito hospitalario con actividades preventivas, restauradoras
y quirúrgicas (las actividades protésicas y ortodóncicas son a cargo del
paciente)
- Programa de atención dental a pacientes seropositivos: desarrollado en un
centro de la Diputación de Barcelona desde 1999 en colaboración con la ONG
Odontología Solidaria para restaurar la salud oral de pacientes rehabilitados.
50
- Asistencia odontológica a los internos e internas de los centros penitenciarios y
menores y jóvenes de los centros educativos de Cataluña: la asistencia se
estructura en dos niveles: asistencia básica (consulta ordinaria y diagnóstico de
la patología), actividad quirúrgica y restauradora (obturaciones y endodoncia); y
un segundo nivel asistencial (prótesis dentales). (18)
4. Enfermería
Las funciones de la enfermería en Atención Primaria, lógicamente, se asientan en el
campo competencial enfermero y se alinean con aquellas funciones definidas para los
Equipos de Atención Primaria, es decir, el eje fundamental de la tención, es el cuidado.
Por lo tanto, es a los ciudadanos a quienes hay que ofertar unos servicios de calidad, y
garantizar la accesibilidad a los mismos. Para ello, es necesario el trabajo en equipo
multidisciplinar en el que se incluyan los aspectos relacionados con la especificidad del
cuidado y adaptado a la organización actual de los Equipos de Atención Primaria.
Una parte de la oferta de servicios está integrada en la Cartera de Servicios del primer
nivel de asistencia, además de los específicos que se recogen en este apartado.
Así muchas de las funciones de Enfermería en Atención Primaria están recogidos en
el Real Decreto 137/84 sobre estructuras básicas de salud, la Ley General de Sanidad
de 1986 y en el reglamento sobre Normas Básicas de funcionamiento de los Equipos
de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid (BOCM, Decreto 98/1988 de 8 de
septiembre) así como la Circular 5/90, siendo ésta la base normativa vigente, que en la
actualidad sustenta dichas funciones.
No obstante, es actualmente la LOPS quien abre el campo del desarrollo funcional y
es la norma que desde su aparición (tal y como figura en la Disposición adicional 5ª)
imprime el carácter al desarrollo y regulación de las profesiones sanitarias: entre las
que se encuentra evidentemente la enfermería.
Se han producido sustanciales cambios en el campo de la atención de cuidados a los
ciudadanos. Esto ha sido debido a:
El desarrollo disciplinar y científico de la enfermera en España y especialmente
en el campo de la atención primaria y comunitaria.
La incorporación a la práctica diaria de una metodología del cuidado
(implantada en otros países desde hace mas de una veintena de años)
sustentada en taxonomías tales como la NANDA, la NOC y la NIC así como el
establecimiento de una valoración por Patrones Funcionales de Salud que
51
permiten acercarse a una visión global de las necesidades de cuidados de los
ciudadanos.
La posibilidad de medición de resultados en función del diagnóstico enfermero
y de sus criterios relacionados (que posibilita la medición real de los problemas
de cuidados de los ciudadanos y la efectividad del sistema sanitario para su
resolución).
Evidentemente tampoco hay que obviar los cambios acaecidos en la población a
atender (cambios en los patrones socio-demográficos de la población, aumento del
número de niños, aumento de personas con problemas de salud crónicos, ancianos,
cuidadores informales, personas con altas hospitalarias precoces, terminales con
necesidad de cuidados paliativos, población materno-infantil, población joven,
población inmigrante…), como en el tipo de problemas de salud a solucionar, por
ejemplo se puede destacar por su frecuencia las áreas como alimentación: problemas
de desnutrición en ancianos o de sobrepeso en niños; de eliminación: incontinencia
urinaria, estreñimiento; procesos de disconfort: ansiedad, problemas de claudicación o
de afrontamiento en la familia que requieren de apoyo desde el cuidado profesional,
prevención de accidentes, adecuación de la actividad física a las distintas situaciones
vitales, alteraciones del sueño, autocontrol, adhesión al tratamiento farmacológico,
atención al duelo y a la desesperanza…
Es papel de la enfermería, ante esta realidad social y disponiendo de la metodología
apropiada, el elevar el nivel de autocuidado, y de cuidado dependiente, de los
cuidados, o compensar la deficiencia del mismo, entendiendo “autocuidado” como:
todas las acciones que permiten al individuo mantener la vida, la salud y el bienestar,
es decir, lo que la persona hace por y para sí misma.
Des este papel sobre el autocuidado de la población se derivan las siguientes
responsabilidades, que sitúan a la enfermera como garante de dicho autocuidado al
ciudadano:
Ayudar a la persona a alcanzar el máximo nivel de autocuidado posible,
aumentando así la responsabilidad sobre su propia salud.
Ayudar a la persona a superar sus limitaciones en el ejercicio del autocuidado o
del cuidado a personas socialmente dependientes,
Completar los déficits del autocuidado causados por la diferencia existente
entre las exigencias de autocuidado y las actividades realizadas por la persona.
52
Proporcionar, a las personas y/o grupos, asistencia directa en su autocuidado
según sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por
sus situaciones personales.
Supervisar las acciones de cuidado para garantizar la seguridad.
Sustituir al cuidador en las acciones de cuidado complejo en el período de
aprendizaje de este y/o ante situaciones que supongan riesgo para las
personas.
Acompañar desde la presencia cuidadora en el proceso de salud y de la
muerte.
Todo ello ha supuesto una evolución sustancial en las funciones y responsabilidades
de la enfermera de Atención Primaria, que serán clasificadas siguiendo el siguiente
esquema a fin de facilitar su desarrollo:
1. Clínico-Asistencial: Promoción de cuidados, cuidados en prevención y cuidados en
rehabilitación.
1.1. Atención Directa en centro y domicilio a personas y familias: consulta a
demanda / urgente / concertada.
1.2. Educación para la salud grupal.
1.3. Participación Comunitaria.
1.4. Gestión de casos.
2. Formación: pregrado, postgrado y continuada.
3. Investigación.
4. Gestión y Organización.
4.1. Clínico – Asistencial.
4.1.1 Atención directa en centro y domicilio:
Desde la aparición de la consulta de enfermería, de la mano de la reforma de la
Atención Primaria, hasta la actualidad han sido muchos los cambios producidos en la
estructura, desarrollo y contenidos de la misma.
Se ha definido la consulta de enfermería de diversas formas, en función de su
aplicación en diferentes ámbitos, sin embargo existen cuatro aspectos esenciales que
caracterizan la consulta de enfermería en Atención Primaria:
Se realiza por un profesional de enfermería.
Atiende a población sana y población con problemas de salud.
Existe relación y atención directa con el usuario.
Utiliza la historia clínica informatizada del paciente como sistema de registro.
53
Según la forma de acceso empleado por el ciudadano, se establece la consulta de
enfermería a demanda en el centro o en el domicilio y la consulta de enfermería
concertada en el centro o en el domicilio. Además debemos de tener en cuenta que la
presencia de las nuevas tecnologías nos permite la accesibilidad a la consulta a través
de otras vías de comunicación como el teléfono e Internet, que están permitiendo al
acceso a otros tipos de consulta directa, como la consulta de enfermería telefónica,
cuyo desarrollo debe ser protocolizado.
La consulta a demanda de enfermería en el centro o la visita a demanda
domiciliaria pueden deberse a demandas de atención sanitaria que son susceptibles
de ser resueltas o valoradas por la enfermera tanto por acceso directo o espontáneo
del usuario como por derivación de otros profesionales.
La consulta y la visita a demanda de enfermería, que se produce cuando el usuario
accede de forma espontánea, en la actualidad cuentan con una serie de limitaciones
relacionadas, entre otras con:
El desconocimiento de la población de su enfermera por su falta de
identificación nominal en TSI.
El consiguiente desconocimiento que tiene la población acerca de los servicios
que pueden ser ofertados por la enfermera.
La deficiencia de conocimientos y compromiso por parte de todos los
profesionales de los Equipos de Atención Primaria en cuanto a la oferta y el
objetivo de atención de las enfermeras.
En la consulta concertada en el centro y en la visita concertada domiciliaria se
llevarán a cavo, entre otros, los procesos de promoción de la salud, de prevención, de
alteraciones y seguimiento de problemática instaurada de forma más o menos crónica,
especificadas, o no, en la Cartera de Servicios Estandarizados de Atención Primaria,
puesto que en dicha modalidad de consulta la enfermera realiza la detección de
problemas de autocuidado y el seguimiento de los planes de cuidados.
En cuanto a la atención urgente, entendiendo esta como la asistencia que realiza la
enfermera al usuario por motivos de consulta sanitario no demorable, tanto en el
centro como fuera de este, dentro del marco organizativo establecido en el equipo.
4.1.2 Educación para la Salud de Grupos:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1983 la Educación para la
Salud (EpS) como cualquier combinación de actividades informativas y educativas que
llevan a una situación en la que la gente desee vivir sana, sepa cómo alcanzar la
54
salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para mantenerse en salud y
busque ayuda cuando la necesite.
Diferentes organismos abogan por la Educación para la Salud como herramienta de
salud. La OMS planta en el ámbito del sistema sanitario la necesidad de la Educación
para la Salud en Atención Primaria de Salud (APS), dado su carácter de espacio
privilegiado junto con la escuela, y en la IV Conferencia Internacional sobre Promoción
de Salud “Guiando la Promoción de Salud hacia el siglo XXI” (Yakarta, 1997) se
refuerza el papel de la Atención Primaria en la Promoción de la Salud (explicitando el
papel que juegan los profesionales de la Atención primaria mediante la educación para
la salud de los usuarios y la abogacía por la salud en beneficio de la comunidad),
diciendo en su declaración que: “Existe un amplio campo para la promoción de salud
tanto planificada como espontánea a través del contacto diario entre el personal de
atención primaria y los individuos de la comunidad”.
Ahora bien, educar es más que informar, pues no se trata sólo de aportar
conocimientos que, aunque son útiles a la educación, no lo son todo. Cada persona
dispone de sus propios recursos, en el área del conocimiento, y en las áreas
emocionales y de las habilidades. Las EpS, mediante el aprendizaje significativo
permiten que la persona aprenda desde sus vivencias y conocimientos previos y, así,
podrán desarrollar capacidades que les permitan modificar los comportamientos
propuestos.
No se trata tampoco de “obligar” utilizando el medio o imposición, ni de “persuadir”,
sino de “motivar”, de facilitar el desarrollo personal para que las personas tomen
decisiones de forma consciente y con autonomía sobre su propia salud.
La característica fundamental es enseñar a penar y aprender desde la experiencia
propia, teniendo en cuenta creencias, actitudes, valores y habilidades. Esto requiere la
conquista de la autonomía que es una de las finalidades de la educación para la salud.
La EpS desarrolló, en definitiva, individuos capaces de vivir con salud y se configura
como una de las principales estrategias para conseguir el autocuidado de las personas
fomentando que estas adquieran un compromiso son su salud y puedan así dirigir sus
propio cuidados.
La promoción del autocuidado es una estrategia necesaria para la búsqueda del
bienestar integral en la vida cotidiana y, así, lograr el desarrollo humano, es decir,
promocionar el autocuidado es promocionar la salud, reorientando la intervención
55
enfermera fundamentalmente en el cambio de las actitudes, sin olvidar el conocimiento
y las habilidades que se reflejan en los comportamientos saludables.
Y es en este terreno donde la Atención Primaria ocupa un lugar privilegiado para
contribuir a cambiar definitivamente la forma en la que cada persona cuida de su salud
y se compromete con ella, permitiendo el derecho a adoptar, pero también a rechazar,
medidas que eleven de forma progresiva su nivel de salud. Y para ello contamos con
profesionales capacitados y habilitados en promocionar la salud y en fomentar el
autocuidado.
Por esto, por la importancia que tiene el fomento del autocuidado en la promoción de
la salud, la enfermera es quien tiene el papel principal en las actividades de Educación
para la Salud y este liderazgo no debe limitarse sólo a los aspectos organizativos y de
planificación de la EpS a grupos, como viene siendo habitual en la actividad de los
Equipos de Atención Primaria, sino, sobre todo, en llevar a cabo la mayoría de las
intervenciones educativas propias de la EpS tanto individual como grupal, ya que el
fomento del autocuidado forma parte de la esencia de la disciplina y se constituye en
el marco conceptual fundamental para desarrollar en el ámbito comunitario.
Además la enfermera cuenta, en especial, con conocimientos y bases teóricas que
contemplan los valores y las creencias de las personas como imprescindibles para
poder establecer una relación de ayuda que permita intervenir y, en este caso, educar.
Pero, sobre todo, cuenta con intervenciones propias de su disciplina que están
específicamente definidas para la educación para la salud, puesto que apoyan el
funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en los estilos de vida:
Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o alterar
conductas indeseables (ej. Facilitar la autorresponsabilidad, prevención del
consumo de sustancias nocivas…)
Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento cognitivo deseable o
para alterar el funcionamiento cognitivo indeseable (ej. Entrenamiento de la
memoria, facilitar el aprendizaje…)
Intervenciones para potenciar la comunicación (ej. Escucha activa,
potenciación de la socialización…)
Intervenciones para ayudar a hacer frente a situaciones difíciles (ej. Apoyo
emocional, asesoramiento, potenciación de la autoestima…)
Intervenciones para facilitar el aprendizaje (ej. Enseñanza ejercicio, enseñanza
sexo seguro, potenciación de la disposición de aprendizaje…)
56
Intervenciones para el fomento de la comodidad psicológica (ej. Disminución de
la ansiedad, técnicas de relajación, distracción…)
La educación grupal puede y debe beneficiarse de la participación del resto de
profesionales que componen los equipos en función de los contenidos concretos a
abordar en cada caso (médicos de familia, pediatras, matronas, fisioterapeutas,
trabajadores sociales, higienistas dentales, odontoestomatólogos, personal
administrativo…).
Esta actividad educativa y de fomento de las capacidades personales es la esencia de
la Atención Primaria en su conjunto y, como tal, debe ser enfocada con una visión de
equipo y concebida como una de las principales tareas a realizar por todos sus
componentes, dejando de ser una actividad marginal, realizada únicamente por
profesiones de forma voluntaria y de difícil encaje dentro de la actividad diaria.
Para ello los equipos deben planificar sus intervenciones, reservar el tiempo necesario
en las agendas de los profesionales que las vayan a realizar y organizar el resto de la
atención en el centro, contando con la ausencia durante el tiempo de duración del
grupo de los profesionales implicados.
4.1.3 Participación Comunitaria:
El trabajo en comunidad es una de las funciones sustantivas de los miembros del
Equipo de Atención Primaria: el brindar apoyo a la población, desarrollando diversas
actividades enfocadas a la promoción, prevención y mantenimiento de la salud del
individuo, familia y comunidad.
En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que
se llevó a efecto en Alma-Ata, se formalizó la definición de la participación de la
comunidad como: “el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen
responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad y
mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario.
Ahora bien, así como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de
salud tiene la función de explicar y asesorar, así como dar clara información sobre las
consecuencias favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costes
relativos”.
El Plan de Mejora de Atención Primaria 2006-2009 recoge algunas líneas estratégicas
en relación con la participación comunitaria, como el estudio de fórmulas que
promuevan la participación de los ciudadanos tanto a nivel local como institucional, y
dentro del apartado de “Elaboración e implantación de planes y programas especiales”
57
la “optimización de la coordinación en Promoción de la Salud, en la Prevención de la
enfermedad, y en actividades comunitarias”.
Entendemos Atención Comunitaria como aquella en la que el profesional sanitario, en
este caso la enfermera, realiza o participa en el entorno de la comunidad que es objeto
de su atención, y en la que además, formando parte activa del proceso, encontramos a
la administración pública (generalmente local), y la población (incluyendo colectivos y
asociaciones). Comprende el conjunto de actividades a desarrollar en los diferentes
ámbitos comunitarios con fines preventivos y de promoción de salud.
Estas actividades incluyen funciones de:
Análisis y Planificación de la puesta en marcha de los programas, acciones y
actividades relativas a la salud comunitaria. Esta función incluye la
identificación de los recursos con que cuenta la comunidad correspondiente al
área de salud u otros que se vienen de fuera y que coadyuvarán al desarrollo y
logro de los programas y actividades planificados.
Coordinación y colaboración con las distintas administraciones y grupos
sociales o colectivos implicados.
Seguimiento del desarrollo del proceso Evaluación de la intervención realizada
en los programas de salud efectuados en la comunidad.
Para ello es necesario:
Conocer las características de la población a atender así como sus
necesidades.
Priorizar las necesidades detectadas.
Fomentar la participación comunitaria.
Atender a la población en su medio más cercano y habitual.
Debido a la importancia que la intervención en Centros Escolares tiene dentro de las
actividades de participación comunitaria tanto en promoción como en prevención,
recogemos esta actividad a continuación como un apartado específico.
4.1.4 Intervención en centros educativos.
Las enfermeras tienen un papel importante en la participación educativa en colegios e
institutos, en colaboración con los docentes.
Una primera función se refiere a la colaboración, apoyo y asesoramiento al personal
docente en los temas sanitarios, elección de contenidos educativos y elaboración de
proyectos de educación para la salud. En ella la enfermera colabora con el
58
profesorado del centro aportando sus conocimientos en materia de educación
sanitaria, apoyándose en aquellos temas o necesidades que se les pueden presentar
en la elaboración de los temas de educación sanitaria.
De igual modo que se ha indicado en el caso de las actividades de educación para la
salud realizadas en el centro, el hecho de que sea la enfermera quien lidere la EpS
grupal en los equipos de atención primaria, no debe significar, como con frecuencia
ocurre, que sea quien únicamente desempeñe esta actividad, pudiéndose beneficiar
ésta de la participación del resto de profesionales que componen los equipos.
A ésta hay que sumar, en algunos casos la intervención directa en el aula, a través de
programas elaborados por los profesionales sanitarios, con el apoyo y conocimiento
del profesorado sobre campañas o temas de salud concretos, ya sea a petición de los
centros educativos o como resultado de una necesidad sentida por los propios
profesionales sanitarios en su contacto directo con niños y jóvenes a través de su
actividad asistencial diaria. Esta formaría parte de la oferta de servicios de enfermería
y por supuesto del Equipo de Atención Primaria.
Una tercera incluye las actividades realizadas con los padres y madres de alumnos
como continuación, apoyo y refuerzo de las intervenciones realizadas con alumnos. Se
desempeñan tareas de asesoramiento, formación y acompañamiento de dichos
grupos, en función de sus características y objetivos.
La oferta de servicios se debe ajustar a las demandas del centro educativo y a las
necesidades de la población escolar detectadas por los profesionales sanitarios.
Los principales temas sobre los que se orientan las intervenciones que ya quedaban
reflejados en la circular 5/90 son:
Higiene y cuidados personales.
Salud bucodental.
Relaciones personales y humanas.
Alimentación y comidas sanas.
Seguridad y prevención de accidentes.
Practicas de autocuidado seguro y responsable.
Prevención y control de enfermedades.
Uso y abuso de medicamentos y drogas.
Educación para el consumo.
Vida familiar y educación sexual.
Afectividad.
59
Mecanismos de afrontamiento cotidiano.
Media ambiente y salud.
Servicios comunitarios de Salud.
4.1.5 Gestión de casos:
Este punto será desarrollado por el grupo que aborde la organización de servicios pero
es fundamental reseñar en este documento algunas pinceladas de especial interés.
Para contextualizar la Gestión de Casos hay que entender que el camino que un
ciudadano debe de recorrer dentro del sistema es complicado y posiblemente
demasiado rápido para tomar decisiones con suficiente información comprendida.
Esta situación requiere de una figura que acompañe en este complejo recorrido, y
pueda ejercer de bisagra para armonizar la relación entre los ciudadanos y el sistema,
a fin de garantizar su derecho, no solo a la salud sino a la salud propia y
conscientemente decidida desde la autonomía.
La enfermera es la profesión frontera, que está situada en la zona privilegiada del
sistema sanitario, es decir, aquella que se encuentra más próxima al paciente y su
familia, y que con conocimiento científico propio y como parte del sistema, es capaz de
situarse al lado del paciente adecuando la información y actuando en base a su
esencia disciplinar que es el cuidado.
El gestor que lidera al equipo y donde la enfermera de atención primaria ocupa un
lugar estratégico, planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el
enfermo, y sus cuidadores, garantizando el nivel de calidad, disminuyendo los costes
derivados del cuidado fragmentado.
La gestión de casos puede definirse como la coordinación de los servicios que ayudan
a las personas dependientes o en situación de vulnerabilidad, que actualmente se
enfocan a los ancianos frágiles y otras personas con problemas funcionales y sus
familias, a identificar y/o proporcionar los servicios apropiados a cada individuo, al
mismo tiempo que se controlan los costes de dichos servicios.
De aquí podemos deducir y afirmar que la enfermera familiar y comunitaria por su
perfil, es la figura idónea para la gestión de casos, por su metodología de trabajo,
formación sociosanitaria e integral en el cuidado de salud de las personas/ grupos de
población y su cercanía y accesibilidad al paciente-familia y capacidad de gestión,
partiendo de la planificación a medio y largo plazo.
60
4.2. Formación.
La formación tiene reconocido un lugar importante en la organización sanitaria y se
configura como un factor determinante en la calidad de nuestros servicios.
Su necesidad ya se haya recogida en el Real Decreto 137/84, donde define como
función “Realizar actividades de formación pregraduada y postgraduada…”
Así mismo en la LOPS se recoge que “La Formación continuada es el proceso de
enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los
profesionales sanitarios…”
La Ley General de Sanidad recoge esta necesidad y expresa en sus artículos 104 y
105 la responsabilidad de las administraciones sanitarias públicas a través de sus
Servicios de Salud y recoge textualmente “todo la estructura asistencial del sistema
sanitario debe estar en disposición de ser utilizada para la docencia pregraduada,
posgraduada y continuada de los profesionales”.
Esta función incluye tres aspectos importantes:
La formación pregrado, que es la que el profesional de enfermería desarrolla
tutorizando la formación práctica de los alumnos de las Escuelas Universitarias.
Para llevarla a cabo el tutor deberá, entre otras tareas:
Organizar la actividad de los estudiantes durante su estancia en el
centro.
Informarles acerca de la organización y funcionamiento del mismo.
Impartir la docencia práctica correspondiente.
Supervisar sus actividades.
Controlar y visar los cuadernos de prácticas.
Informar a la Comisión Docente de los incidentes y faltas que pudieran
ocurrir durante el desarrollo de las prácticas.
Evaluación y valoración del alumno a lo largo de sus prácticas
asistenciales.
En el momento actual, la formación pregrado, viene respaldad por los
convenios firmados por el Servicio Madrileño de Salud con la Agencia Laín
Entralgo y con cada una de las Universidades, tanto públicas como privadas
que ofrece un marco común de funcionamiento y unas pautas de actuación
comunes en lo que a realización de prácticas clínicas de formación pregrado de
los alumnos de enfermería en centros del Servicio Madrileño se refiere.
61
Se reconoce además la figura del tutor pregrado, a través de la acreditación
reconocida para la carrera profesional.
La formación postgrado, en el caso de las especialidades existentes y en el
caso de aquellas que están en desarrollo (como es el caso de la enfermera
familiar y comunitaria) y en las que se trabajará para su definición y puesta en
marcha, las enfermeras acreditadas como tutoras deberán asumir las funciones
que la correspondiente normativa recoge.
La formación continuada, entendida ésta en su doble vertiente que es, por un
lado, la formación en el propio centro a través de sesiones clínicas, tanto
propias como conjuntas con el resto del Equipo, con una participación tanto
como docente, y por otro lado, la formación fuera del Centro de Salud, en
cursos y talleres. Dentro de este proceso de enseñanza y aprendizaje se
encuentra, entre otros, potenciar la capacitación del profesional de enfermería
según lo establecido en la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias, art. 9 y Título II – Capítulo IV”.
4.3. Investigación.
La investigación en enfermería en Atención Primaria es la evolución natural de la
práctica de los cuidados de salud basados en la evidencia científica, el desarrollo de
este apartado se realizará en el contexto formativo esencialmente pues está
íntimamente ligado al desarrollo del grado en enfermería y a la especialidad de la
enfermería familiar y comunitaria.
La práctica asistencial actual exige a todos los sanitarios el uso consciente, explícito y
juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta la investigación sobre el cuidado
individualizado de los pacientes.
Por lo tanto, la metodología de investigación en enfermería, al igual que en el resto de
las disciplinas sanitarias, exige cada vez más el conocimiento de los sistemas de
búsquedas bibliográficas que permitan responder a las preguntas planteadas en los
cuidados de enfermería, así como la formación en lectura crítica de la información
publicada, y la participación y elaboración de proyectos de investigación, que den
contestación a aquellas dudas clínicas no resueltas todavía, a fin de que los cuidados
dirigidos a los pacientes de la Comunidad de Madrid sean de la mejor calidad y
basados en resultados válidos y provenientes de la investigación rigurosa.
Las tareas propias de la enfermería en relación con la investigación serían por lo tanto:
Integrar la formación de las enfermeras en investigación.
62
Liderar la actividad científica en cuidados, promoviendo una asistencia basada
en la evidencia científica, marcando unas líneas claras de investigación y
favoreciendo su evaluación, difusión y aplicación.
Conseguir la transferencia de resultados de la investigación en cuidados y su
aplicación en la práctica de enfermería.
Participar de forma conjunta con el resto del equipo asistencial en proyectos
coordinados y multidisciplinares.
Debe potenciarse redes de investigadores de acuerdo a las líneas prioritarias de la
Comunidad de Madrid, incorporando profesionales de enfermería en cada una de
ellas.
Las líneas de investigación de enfermería en atención primaria, podrían estar
orientadas a:
Aspectos relacionados con la salud:
Promoción de la salud.
Sistemas de prevención.
Control de crónicos e incapacitados.
Interrelación con servicios sociales.
Acción sobre grupos de riesgo.
Prevención de riesgos del paciente y políticas de seguridad.
Gestión de la oferta de servicios:
Sistemas de medida de la efectividad enfermera.
Gestión de cuidados en centros sanitarios.
Tratamientos de cuidados.
Sistematización de la práctica enfermera.
4.4. Gestión/ Organización.
Las funciones de gestión y organización deben contemplarse en el marco del trabajo
en equipo, dado que las actividades de cualquiera de los profesionales influyen y
condicionan la actividad del resto.
Para bordar estas funciones se constituirá un grupo de trabajo que, entre otros
aspectos, debe incluir cuestiones como:
Planificación y organización del trabajo conjunto de los profesionales sanitarios.
Gestión de agendas compartidas y coordinadas.
Sistema de información y registro.
Evaluación y mejora de los resultados de los cuidados de la población. (19)
63
64
Cuadros resumen sobre la función de la enfermería. (7)
Estructura de servicios en relación a las necesidades de las personas.
Infancia
Adolescencia
Adultez
Vejez
Abordaje Líneas de servicios
I
N
D
I
V
I
D
U
A
L
-Valoración individual y
evaluación de la situación de
salud.
-Incorporación de hábitos y
conductas generadoras de salud.
-Educación sanitaria.
-Atención a los procesos agudos.
-Ayuda en la aceptación y
adaptación funcional y de rol.
-Curas específicas. Atención a la
persona enferma terminal.
-Ayuda en la aceptación y
adaptación al proceso de muerte
y duelo.
1.Análisis y
evaluación
individualizada.
2. Promoción.
3. Prevención.
4.Atención a la
persona enferma.
5.Adaptación
funcional y de rol.
6. Rehabilitación.
7. Duelo.
F
A
M
I
L
I
A
R
-Análisis y evaluación sistemática
de la situación de salud familiar.
-Vigilancia de las situaciones de
riesgo familiar.
-Valoración de la familiar como
unidad de cuidados.
1.Análisis y
evaluación
sistemática de la
familia.
2. Promoción.
3. Prevención.
4.Atención a la
persona enferma.
5.Adapatación
funcional y de rol.
6. Rehabilitación.
7. Duelo.
65
Estructura de servicios en relación a las necesidades del territorio.
Poblacional Abordaje Líneas de servicios
Grupos de
especial
vulnerabilidad.
-Análisis de la situación de
salud.
-Incorporación y mejora de
hábitos y conductas generadas
de salud.
-Actuaciones en campañas
selectivas.
1. Análisis y
evaluación
sistemática de la
población de
riesgo.
2. Promoción.
3. Prevención.
General. -Participación comunitaria.
-Mensajes generadores de
salud.
-Incorporación de mejora de
hábitos y conductas
generadoras de salud mediante
la aportación a la comunidad.
1. Análisis y
evaluación
sistemática de la
población general.
2. Promoción.
3. Prevención.
Estructura de servicios en relación a las necesidades profesionales
Grupos AbordajePlanificación y organización
1. Planificación y organización servicios enfermeros
Formación 1. Permitir el desarrollo personal y profesional2. Reciclaje relacionado con las necesidades individuales3. . Metodología de mejora de procedimientos de salud y curas4. Formación básica en contenidos propios5. Habilidades y herramientas de comunicación y estructura de la faena
Docencia 1. Habilidades y herramientas para las intervenciones y la comunicación
Evaluación e investigación
1. Sistematizar la evaluación de los resultados esperados de los servicios prestados.
2. Sistematizar la evaluación de los resultados esperados de los cuidados enfermeros.
3. Fomentar el ejercicio de proyectos de investigación que mejoren el conocimiento, la innovación y el desarrollo profesional.
66
Prestación de servicios
Prestación de los Servicios Comunitarios.
Abordaje Líneas de servicios
En el Centro de AP. Todas las líneas de
servicios individuales.
En el domicilio
de la persona y familia.
Líneas de servicio de
atención domiciliaria.
En los espacios
de la comunidad.
Líneas de servicios
comunitarios:
-En centro de educación
formal
(escuelas/universidad).
-En centro de educación
no formal (esplais/centros
abiertos/centros de
acogida).
-En centros socioculturales
(centros cívicos,
bibliotecas).
-En las empresas.
En la Administración local
(ayuntamientos, consejos
comarcales, etc.)
-En asociaciones y grupos
de ayuda mutua.
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5. Matronas (obstetricia)
De acuerdo con la Confederación Internacional de Matronas Una matrona es una
persona que, habiendo sido admitida para seguir un programa educativo de
obstetricia, debidamente reconocido por el Estado, ha terminado con éxito el ciclo de
estudios prescritos en obstetricia y ha obtenido las calificaciones necesarias que le
permitan inscribirse en los centros oficiales y/o ejercer legalmente la práctica de la
obstetricia. La matrona está reconocida como el profesional del control, cuidados y
consejos durante el embarazo, parto y el puerperio, dirigir los nacimientos y
proporcionar cuidados al neonato y al lactante. Este cuidado incluye las medidas
preventivas, la promoción de nacimiento normal, la detección de complicaciones en la
madre y niño, el acceso a cuidado médico u otra asistencia adecuada y la ejecución de
medidas de emergencia. La matrona participa activamente en el asesoramiento y la
educación para la salud, no sólo para la mujer, sino también en el seno de sus familias
y de la comunidad. Este trabajo debe incluir la educación prenatal y preparación para
la maternidad y puede extenderse a la salud de mujeres, la salud sexual o
reproductiva, y el cuidado de los niños. (21)
6. Auxiliares de Enfermería
Profesional sanitario encargado de proporcionar cuidados auxiliares al paciente y
actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno bajo la supervisión del
diplomado en enfermería o el facultativo médico. Por tanto, su labor es principalmente
asistencial, aunque también tiene una vertiente administrativa (planificando,
organizando y evaluando las unidades de trabajo) e incluso docente (impartiendo
programas de formación profesional o sobre autocuidados) o investigadora
(colaborando en equipos de análisis y estudios). Entre sus funciones principales
destacan las siguientes: hacer las camas de los enfermos, realizar su aseo y limpieza
cuando lo requiera su situación física, distribuirles y servirles la comida, darles de
comer a aquéllos que no puedan hacerlo por sí mismos, administrar medicación oral o
rectal por indicación del personal auxiliar sanitario titulado, así como colaborar con
éste en la recogida de datos termométricos o sintomáticos de los pacientes. Y también
mantener, conservar y limpiar el material sanitario. En definitiva, todas aquellas
actividades que, sin tener un carácter profesional sanitario, facilitan las funciones de
los profesionales que si poseen esa categoría. (21)
68
7. Trabajador Social.
Se define según la Federación Internacional de Trabajadores Sociales y la Asociación
Internacional de Escuelas de Trabajo Social (IASSW) como la profesión "que
promueve el cambio social, la resolución de problemas en las relaciones humanas, y el
fortalecimiento y la liberación del pueblo, para incrementar el bienestar. Mediante la
utilización de teorías sobre comportamiento humano y los sistemas sociales, el trabajo
social interviene en los puntos en los que las personas interactúan con su entorno. Los
principios de los Derechos Humanos y la Justicia Social son fundamentales para el
Trabajo Social".
El trabajo social en sus distintas expresiones se dirige a las múltiples y complejas
relaciones entre las personas y sus ambientes. Su misión es facilitar que todas las
personas desarrollen plenamente sus potencialidades, enriquezcan sus vidas y
prevengan las disfunciones. Por ello, los y las profesionales en trabajo social, se
convierten en agentes de cambio en la sociedad y en la vida de las personas, familias
y comunidades para las que trabajan. El trabajo social es un sistema integrado y
dinámico de valores, teoría y práctica interrelacionados. Funciones:
Facilitar información y conexiones sociales con los organismos de recursos
socioeconómicos (articular redes).
Conocer, gestionar y promocionar los recursos existentes entre sus potenciales
usuarios y los profesionales de otras ramas de las ciencias que pueden estar
en contacto con sus potenciales usuarios.(21)
8. Celadores.
El celador es la persona que, en un centro público, se dedica a vigilar el cumplimiento
de las normas y el mantenimiento del orden o a hacer otras tareas de apoyo. Otras
funciones relevantes de los celadores son colaborar con otros profesionales en el
traslado y movimiento de los pacientes. Así mismo, se encargarán de la vigilancia,
guardia y custodia de todo tipo de dependencias de la Administración; de informar y
orientar a los visitantes; del manejo de máquinas reproductoras y auxiliares; de realizar
recados oficiales dentro y fuera de los centros de trabajo; de repartir documentación,
de franquear, depositar, entregar, recoger y distribuir la correspondencia y del traslado
de mobiliarios y enseres.
Los Celadores son los trabajadores que realizan las siguientes funciones:
69
Tramitarán o conducirán sin tardanza las comunicaciones verbales,
documentos u objetos que les sean confiados por sus superiores. Trasladarán
de unos servicios a otros los aparatos o mobiliario que se les indique.
Harán los servicios de guardia que correspondan dentro de los turnos que se
establezcan.
Realizarán excepcionalmente aquellas labores de limpieza que se les
encomienden cuando su realización por el personal femenino no sea idónea o
decorosa en orden a la situación, emplazamiento, dificultad de manejo, peso de
los objetos o locales a limpiar.
Cuidarán, al igual que el resto del personal, de que los enfermos no hagan uso
indebido de los enseres y ropas de la Institución, evitando su deterioro o
instruyéndoles en el uso y manejo de las persianas, cortinas y útiles de servicio
en general.
Servirán de ascensoristas cuando se les asigne especialmente ese cometido o
las necesidades del servicio lo requieran.
Vigilarán las entradas de la Institución, no permitiendo el acceso a sus
dependencias más que a las personas autorizadas para ello.
Tendrán a su cargo la vigilancia nocturna, tanto del interior como exterior del
edificio, del que cuidarán estén cerradas las puertas de servicios
complementarios.
Velarán continuamente por conseguir el mayor orden y silencio posible en
todas las dependencias de la Institución.
Darán cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos o anomalías que
encontraren en la limpieza y conservación del edificio o material.
Vigilarán el acceso y estancia de los familiares y visitantes en las habitaciones
de los enfermos, no permitiendo la entrada más que a las personas
autorizadas, cuidando no introduzcan en las instituciones más que aquellos
paquetes expresamente autorizados por la Dirección.
Vigilarán, asimismo, el comportamiento de los enfermos y de los visitantes,
evitando que estos últimos fumen en las habitaciones, traigan alimentos o se
sienten en las camas y, en general, toda aquella acción que perjudique al
propio enfermo o al orden de la Institución.
Tendrán a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institución
como en el servicio de ambulancias.las personas autorizadas, cuidando no
introduzcan en las instituciones más que aquellos paquetes expresamente
autorizados por la Dirección.
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Vigilarán, asimismo, el comportamiento de los enfermos y de los visitantes,
evitando que estos últimos fumen en las habitaciones, traigan alimentos o se
sienten en las camas y, en general, toda aquella acción que perjudique al
propio enfermo o al orden de la Institución.
Tendrán a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institución
como en el servicio de ambulancias.
En los quirófanos auxiliarán en todas aquellas labores propias del Celador
destinado en estos servicios, así como en las que les sean ordenadas por los
Médicos, Supervisoras o Enfermeras.
Bañarán a los enfermos masculinos cuando no puedan hacerlo por sí mismos
siempre de acuerdo con las indicaciones que reciban de las Supervisoras de
planta o servicios, o personas que las sustituyan.
Cuando por circunstancias especiales concurrentes en el enfermo, no pueda
éste ser movido sólo por las Enfermeras o Ayudantes de planta, ayudará en la
colocación y retirada de las cuñas para la recogida de excretas de dichos
enfermos.
Ayudarán a las Enfermeras o personas encargadas a amortajar a los enfermos
fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadáveres al mortuorio.
Ayudarán a la práctica de autopsias en aquellas funciones auxiliares que no
requieran por su parte hacer uso de instrumental alguno sobre el cadáver.
Limpiarán la mesa de autopsias y la propia sala.
Tendrán a su cargo los animales utilizados en los quirófanos experimentales y
laboratorios, a quienes cuidarán alimentándolos, manteniendo limpias las
jaulas y aseándoles, tanto antes de ser sometidos a las pruebas
experimentales como después de aquellas y siempre bajos las indicaciones
que reciban de los Médicos, Supervisoras o Enfermeras que les sustituyan en
sus ausencias.
Se abstendrán de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los
enfermos sobre diagnósticos, exploraciones y tratamientos que se estén
realizando a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronósticos de su
enfermedad, debiendo siempre orientar las consultas hacia el Médico
encargado de la asistencia del enfermo.
También serán misiones del Celador todas aquellas funciones similares a las
anteriores que les sean encomendadas por sus superiores y que no hayan
quedado específicamente reseñadas.(21)
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9. Administrativo y Mantenimiento
a) Grupo Técnico.- El Grupo Técnico realizará las funciones de dirección, ejecución y
estudio de carácter administrativo y económico de nivel superior que le sean
encomendadas por la Dirección del Centro.
b) Grupo de Gestión.- Sus funciones serán las de apoyo a los puestos de trabajo
desempeñados por el personal técnico y de ejecución de aquellas funciones que le
sean delegadas.
c) Grupo Administración.- Las de carácter administrativo-sanitario, normalmente
consideradas de trámite y colaboración no asignadas a los Grupos Técnico y de
Gestión.
d) Grupo Auxiliar.- Las de apoyo material, ejercicio y desarrollo respecto a las tareas
administrativas-asistenciales propias de la Institución, así como las de Secretarías de
planta y servicios y las de preparación y tratamiento de los datos para la informática.
El personal de oficio realizará las labores propias de sus respectivos cometidos y de
manera especial la ejecución de las siguientes funciones:
1. Mecánicos.2. Electricistas.3. Calefactores.4. Fontaneros.5. Albañiles.6. Carpinteros.7. Pintores.8. Conductores. (22)
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RELACIONES EXTERNAS
1. Ayuntamiento
1.1. Administración Pública
Su misión es trabajar para mejorar la salud de la población mediante acciones de
protección y de promoción de la salud.
Son actividades de protección de la salud la aplicación de las normativas legales, la
evaluación de los riesgos y las intervenciones de vigilancia y control sanitario, tanto en
el ámbito de la seguridad alimentaria como de la sanidad ambiental.
Son actividades de promoción de la salud todas aquellas que están destinadas a
promover hábitos y estilos de vida saludables.(24)
2. Consejo ComarcalLos consejos comarcales son los órganos de gobierno y de administración de las
comarcas. Son de elección indirecta, ya que su composición se concreta a partir de los
resultados de las elecciones municipales.
Una vez constituidos todos los ayuntamientos de la comarca, la junta electoral
provincial debe proceder a la elección de los miembros de los consejos comarcales
correspondientes a su circunscripción.(26)
2.1. Organización
El número de miembros del consejo comarcal se determina en función de los
residentes de la comarca, de acuerdo con la siguiente escala:
• Hasta 50.000 residentes: 19 miembros
• De 50.001 a 100.000: 25 miembros
• De 100.001 a 500.000: 33 miembros
• De 500.001 en adelante: 39 miembros
(26)
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2.2. Área Básica de Servicios Sociales (ABS)
La ley 12/2007 del 11 de octubre de servicios sociales y el Decreto legislativo 17/1994,
de 16 de noviembre confiere a los consejos comarcales las funciones de
programación, coordinación y gestión de los servicios sociales del ámbito comarcal y
las competencias de atención social primaria.
Por lo tanto el consejo comarcal, en convenio con los ayuntamientos y el
Departamento de Acción Social y Ciudadanía de la Generalitat de Catalunya, coordina
y subvenciona los servicios que se llevan a cabo en los municipios mediante los
equipos básicos de atención social primaria.(26)
3. Escuelas/ IESLa sanidad en el ámbito escolar se encarga de mejorar la salud de los niños y
adolescentes a través de acciones en los centros educativos de promoción de la salud,
prevención de las situaciones de riesgo y atención precoz a los problemas de salud.
Además pretende potenciar la coordinación de los centros docentes, los servicios
educativos y los servicios sanitarios en acciones de promoción y prevención de la
salud relacionados preferentemente con:
la salud mental
la salud afectivo-sexual
el consumo de drogas, alcohol y tabaco
los trastornos relacionados con la alimentación
Su objetivo principal es favorecer la accesibilidad de cara a la prevención de
situaciones de riesgo y atención precoz a los problemas de salud de los adolescentes
a la atención sanitaria con garantías de privacidad, confidencialidad y cercanía.
Destacamos que la persona responsable de llevar a cabo estas tareas entre otros
suele ser la enfermera de la zona.(23)
3.1. Docencia en Atención Primaria y Medicina Familiar
Hay una evidencia clara de la necesidad de existencia de programas específicos de
formación dirigidos a proporcionar los instrumentos y metodología propios de este
nivel de sistema de salud.
La docencia se divide en tres etapas formativas: pregrado, posgrado y formación
continuada.
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DOCENCIA PREGRADUADA
Centrada en 3 elementos básicos: enfermedad, individuo y atención especializada
hospitalaria.
Necesidad de la formación en Atención Primaria
Los estudiantes de Ciencias de la Salud es necesario que puedan acceder a la
observación directa de la forma en la que habitualmente es asistida la población por
los servicios sanitarios. La atención hospitalaria es episódica y proporciona un
aprendizaje seleccionado de los problemas de salud más frecuentes del ámbito
individual y comunitario.
En las actividades docentes de la universidad la participación de los profesionales de
Atención Primaria ha de proporcionar a ésta una fuente de trabajo docente e
investigadora nueva y enriquecedora, ampliará y abrirá sus horizontes de relación con
la comunidad y sus necesidades de salud.
A lo largo de los últimos años han sido numerosos los organismos y autoridades
académicas y científicas de Atención Primaria y Medicina de Familia que se han
pronunciado de forma inequívoca en este mismo sentido, entre ellos Royal College of
General Practitioners y la Conferencia de Decanos de España en la Declaración de
Granada.
DOCENCIA POSGRADUADA
La especialidad de medicina de familia y comunitaria
En los últimos años se observa una pérdida del poder de atracción de los programas
de residencia en Medicina de Familia, circunstancia que se puede relacionar con los
menores ingresos y oportunidades profesionales de estos especialistas y las cargas de
trabajo soportadas que pueden interferir negativamente en la conciliación de la vía
profesional y familiar.
El objetivo del programa en España es formar unos profesionales con amplios
conocimientos en los aspectos clínicos más relevantes de la Atención Primaria de
Salud y con los necesarios para dar una orientación comunitaria a la asistencia
prestada a la población. Prioriza las medidas preventivas y de promoción de la salud y
proporcionar los elementos metodológicos necesarios para conseguir su integración
con las actividades curativas en la práctica clínica diaria, sin olvidar la perspectiva
intersectorial implícita en una parte importante de aquéllas.
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El nuevo programa español de la especialidad, aprobado en 2005, ha supuesto
incrementar la duración del aprendizaje, actualmente de 4 años.
La formación en Medicina Comunitaria ha de desarrollarse a lo largo de los 3 años del
programa y se integra siguiendo una distribución por tareas o grupos de actividades
propias del médico de familia.
Cada médico residente que ingresa en los programas de formación españoles tiene
asignado desde el comienzo un tutor de atención primaria que será el responsable de
supervisar todo su aprendizaje, tanto hospitalario como en el centro de salud.
DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO INDIVIDUAL Y FORMACIÓN
CONTINUADA
Es el proceso mediante el cual una persona que ejerce una profesión va manteniendo
y mejorando su grado de competencia. Implica una dinámica activa de progresión,
mantenida a lo largo de toda la vida profesional, en busca de la excelencia de la
práctica y comprendiendo los ámbitos de los conocimientos, las habilidades y valores.
Programas de formación continuada y atención primaria
El desarrollo de programas de formación continuada adquiere mayor importancia por
las dificultades que en muchos casos tienen sus profesionales para poder acceder de
forma individual a actividades de este tipo.
LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DOCENTES
Todo programa de docencia debe estar sometido a un proceso continuo de
perfeccionamiento, concebido como un sistema de feedback en el que la principal
fuente de información la constituya la evaluación de sus resultados a tres niveles: a) la
repercusión del programa sobre el estado de salud de la población; b) la calidad final
de los técnicos formados y c) la calidad del aprendizaje proporcionado por el sistema
docente.(27)
4. Derechos y deberes La protección de la salud se reconoce como un derecho fundamental de la persona.
Los ciudadanos de Cataluña son asegurados por el CatSalut y son titulares de una
serie de derechos y deberes en materia de sanidad. Los que tienen su fundamento en
el artículo 43 de la Constitución.
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“El derecho a la igualdad y a la no-discriminación se configura con un derecho básico
sin el cual no tiene sentido el resto.” (26)
5. CAT SALUTEl Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) se encarga de garantizar la asistencia
sanitaria integral y de calidad para todo el mundo. Además garantizar la prestación de
los servicios sanitarios de cobertura pública, para todos los ciudadanos y ciudadanas
de Cataluña.
Cabe destacar que, la accesibilidad, la participación, la atención directa, la
responsabilización con la salud, la información y la comunicación, la prevención y el
estudio de demandas futuras son aspectos fundamentales en la gestión activa de las
necesidades sanitarias de la población. (28)
5.1. Qué hace el CatSalut
El CatSalut planifica, compra y evalúa los servicios sanitarios, a sus diversos
proveedores mediante los contratos en los que se recogen los objetivos de salud y los
servicios que se contratan, en función de las necesidades de salud de la población. Y
de esta manera supervisa las prestaciones sanitarias para que los recursos sanitarios,
económicos y humanos estén al servicio de los ciudadanos y ciudadanas con unos
criterios de equidad, calidad y eficiencia. (28)
5.2. ¿Quién es asegurado del CatSalut?
Todos los ciudadanos de Cataluña tienen derecho al sistema sanitario público.
El Real Decreto 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud establece la condición de asegurado del Sistema Nacional
de Salud para recibir la asistencia sanitaria pública. El organismo que reconoce y
habilita esta condición de asegurado es el Instituto Nacional de la Seguridad Social
(INSS)
En Cataluña, el CatSalut asigna un nivel de cobertura específico de acuerdo con las
circunstancias personales de cada ciudadano. Este nivel de cobertura determina el
nivel de prestaciones asignadas a cada persona.
El CatSalut también entregará la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), que es el
documento que le identifica y le permite el acceso a los centros y servicios del sistema
sanitario público que tiene asignados.(28)
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5.3. Pedir la TSI
Ciudadanos: Para pedir la TSI por primera vez deberá dirigirse al INSS donde le
entregarán un documento donde se especificará su condición respecto al Sistema
Nacional de Salud. Con este documento deberá acudir al centro de atención primaria
(CAP), donde tendrá que identificarse y rellenar el formulario de solicitud y presentar la
siguiente documentación o autorizar al CatSalut para que la consulten en las
administraciones correspondientes:
- Documento identificativo (DNI, NIE, pasaporte, etc.)
- Volante de empadronamiento con fecha de emisión inferior a tres meses
(Ayuntamientos que disponen de la consulta en línea)
- Fotocopia del documento que le ha entregado el INSS o del documento
acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria de MUFACE, MUGEJU o
ISFAS.
Nuevos ciudadanos: los recién nacidos pueden acceder a la asistencia sanitaria
realizando los mismos trámites mencionados. Si el nacimiento se ha producido en un
centro sanitario público será él mismo el que realice el trámite
Los desplazados: Se considera desplazado la persona usuaria que se encuentra fuera
de su lugar habitual de residencia y necesita asistencia sanitaria. Hay diversos tipos de
desplazamientos, según de donde se viene o hacia donde se va. (29)
5.4. La tarjeta Sanitaria Individual
La tarjeta sanitaria individual (TSI) es el documento que permite a los ciudadanos y
ciudadanas el acceso a los centros, a los servicios y a las prestaciones del sistema
sanitario público. Además, la TSI facilita la identificación de forma rápida y correcta a
través del código de identificación personal (CIP) que está impreso en la primera
línea. Es una tarjeta personal e intransferible que debe tener cada miembro de la
familia, sea cual sea su edad.(29)
5.5.La TSI, también para las prestaciones farmacéuticas
La tarjeta sanitaria permite el acceso a todas las prestaciones del sistema sanitario
público. Y entre estas prestaciones están los medicamentos financiados por el
CatSalut.(29)
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Bibliografía/Webgrafía
(1) Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya [Internet].
Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2010 [consulta el 28 de març de 2013].
Disponible a: http://www10.gencat.cat/catsalut/cat/coneix_lesregions_apr.htm
(2) ALVAREZ ALVA, Rafael. Salud pública y medicina preventiva; Public
health and preventive medicine. Manual moderno, 1994.
(3) TERRIS, Milton. Conceptos de la promoción de la salud: dualidades de
la teoría de la salud pública. Promoción de la salud: una antología, 1996, vol.
557, no 3, p. 37-44.
(4) Alcaide González R. La introducción y el desarrollo del higienismo en
España durante el siglo XIX. Precursores, continuadores y marco legal de un
proyecto científico y social. Scripta Nova: revista electrónica de geografía y
ciencias sociales 2007; 3.
(5) CAMPOS PM, GÓMEZ JMS. La Salud Pública durante el franquismo.
1995.
(6) ESPAÑA D. LA SALUD PUBLICA EN ESPAÑA EN EL CONTEXTO
EUROPEO, 1890-1925
(7) Monlau PF. Elementos de higiene pública o arte de conservar la salud
de los pueblos. : Rivadeneyra; 1862.
(8) Segura A. Información bibliográfica. Gac Sanit 2010; 24(3).
(9) Servei Català de la Salut [Internet]. Barcelona: Generalitat de Catalunya;
2002 [consulta el 28 de març de 2013]. Disponible a:
http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.860e901bf7168d2c8bd
97260b0c0e1a0/?
vgnextoid=aef8074fbac4d210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel
=aef8074fbac4d210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default#Bloc2
3187e7b9cc4d210VgnVCM1000008d0c1e0a
(10) CatSalut. Atenció Primària [sede web]. Barcelona: CatSalut; 2002
[acceso el 21 de febrero del 2013]. Disponible en:
http://www10.gencat.net/catsalut/cat/servcat_primaria.htm
80
(11) Casadevall i Camps R. Un nou mapa supramunicipal: els Governs
territorials de salut.[sede web]. Tarragona: Universitat rovira i Virgili; 2009
[acceso el 21 de febrero del 2013]. Disponible en:
http://publicacions.iec.cat/repository/pdf/00000108/00000039.pdf
(12) M.S.C Instituto de Información Sanitaria – Subcomisión de Sistemas de
Información del SNS. Organización general de la Atención Primaria [sede web].
Madrid: Instituto de Información Sanitaria (IIS); 2010. Disponible en:
http:/www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/Ordenacion_Sanitaria_
2011.pdf
(13) Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema Nacional de Salud [sede
web]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006 [acceso el 3 de marzo
del 2013]. Disponible en:
www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/LIBRO-BAJA.PDF
(14) M.S.C Instituto de Información Sanitaria – Subcomisión de Sistemas de
Información del SNS. Organización general de la Atención Primaria [sede web].
Madrid: Instituto de Información Sanitaria (IIS); 2010 [acceso el 19 de febrero
del 2013]. Disponible en:
www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/Organización_General_de_
la_AP_2010.pdf
(15) Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley
55/2003 de 16 de diciembre. Boletín oficial del Estado, nº 301, (17-12-2003).
Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2003/12/17/pdfs/A44742-44763.pdf
(16) Asociación de Pediatras de atención primaria de Andalucía[sede web].
Sevilla. [actualizada 10 de Febrero de 2013; consultada 7 de Marzo 2013]
Disponible en: http://www.pediatrasandalucia.org/
(17) M.S.C Instituto de Información Sanitaria – Subcomisión de Sistemas de
Información del SNS. Atención a la salud bucodental [sede web]. Madrid:
Instituto de Información Sanitaria (IIS); 2007 [acceso el 7 de Marzo del 2013].
Disponible en:
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/ATENCION_A_LA_SA
LUD_BUCODENTAL.pdf (paginas 9y 10)
(18) Arribas A., Gasco S., Hernández M., Muñoz E. Papel de la Enfermería
en Atención Primaria. Madrid: Comisión científico Técnico de Atención Primaria
de la Comunidad de Madrid; 2006 [acceso el 6 de marzo del 2013]. Disponible
en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application
81
%2Fpdf&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename
%3DPapel+Enfermer%C3%ADa+OK.pdf&blobheadervalue2=language%3Des
%26site
%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220445005
584&ssbinary=true
(19) Espelt P., Jodar G., Balaguer N. Aportació de la infermera a l’atenció
primaria de salut. Barcelona: Departament de Salut; 20120. Disponible en:
http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professiona
ls/Recursos/sistemes_dinformacio_catalegs_i_classificacions/documents/
aportacio_infer_ap2012.pdf
(20) Estatuto de personal no Sanitario al Servicio de las instituciones
sanitarias de la Seguridad Social. Orden de 5 de julio de 1971. Boletín oficial
del Estado, nº 174, (22-07-1971). Disponible en:
http://www.boe.es/boe/dias/1971/07/22/pdfs/A12015-12024.pdf
(21) Estatuto_del_Personal_Sanitario_no_Facultativo_de_Instituciones_Sani
tarias_de_la_Seguridad_Social.pdf
(22) Programa salut i Escola. Butlletid'Educació [actualizada 2003;
consultada 7-3-13]. Disponible
a:http://www.gencat.cat/educacio/butlleti/professors/noticies/salutiescola.htm
(23) Sanitat. Ajuntament del Vendrell [actualizada 2013; consultada 3-3-13].
Disponible en: http://www.elvendrell.net/el-vendrell-per-temes/sanitat.html
(24) Drets i deures. CatSalut [actualizada 2002; consultada 4-3-13]
Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/cat/asseg_drets.htm
(25) ÀreaBàsica de ServeisSocials (ABSS). Consell Comarcal del
Tarragonès. [actualizada 2008; consultada 3-3-13] Disponible en:
http://213.192.247.144:8080/tgnesphp/serveis/benestar_social/index.php?
area=abss
(26) Martín Zurro, A., Cano Pérez, J. (eds) (2010) Atención primaria.
Conceptos, organización y pràctica clínica. Madrid: Elsevier.
(27) Coneix el CatSalut. CatSalut [actualizada 2002; consultada 4-3-13]
Disponible en:http://www10.gencat.cat/catsalut/cat/coneix_quees.htm
(28) La TSI. CatSalut [actualizada 2002; consultada 5-3-13] Disponible
en:http://www10.gencat.cat/catsalut/cat/asseg_tsi.htm
82
