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ABORTO

Dr. Juan Alejandro Huamán H.Dr. Juan Alejandro Huamán H.Médico Gineco-ObstetraMédico Gineco-Obstetra

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ABORTO

DEFINICIÓN

Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación, con un feto < de 500 g, con una medida total de 20 cm o con una medida de la coronilla al coxis de 16.5 cm. (OMS)

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ABORTO

DEFINICIÓN MÉDICO LEGAL O JURÍDICO Todos los casos en que el producto de la concepción sea expulsado violenta y prematuramente del claustro materno, independientemente de su edad, sexo, vitalidad y grado de desarrollo, suceda en el primero o en el último mes del embarazo.

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ABORTO

FRECUENCIA15 – 20 % de los embarazos clínicamente reconocidos.IMP: 19 % de los egresos gineco-obstétricos. 1/6 embarazos50 % de de los abortos se presentan antes de las 12 semanas.20-30 % de los embarazos terminan en abortos espontaneos.

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ABORTO

CLASIFICACIÓN1. Por su etiología

a. Abortos espontáneosb. Abortos inducidos

➨ Terapéutico : sólo en riesgo de muerte de la madre.➨ Ilegal o criminal: mediante práctica de maniobras o uso

de fármacos.

2. Por su edad gestacionala. Ovular: hasta 2 semanasb. Embrionario: de la 3° a 8° semanasc. Fetal: de la 9° hasta antes de las 22 semanas.

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ABORTO

CLASIFICACIÓN

3. Por su cronologíaa. Precoz: hasta 12 semanasb. Tardío: 13 a 22 semanas

4. Por su recurrenciaa. Recurrente: 2 abortos consecutivos.b. Habitual: 3 o mas abortos consecutivos , o 5 intermitentes.c. Ocacional

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ABORTO

ABORTO REALIZADO EN CONDICIONES DE RIESGOSe define como un procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas médicas mínimas, o por ambos factores simultáneos.

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ABORTO

ETIOLOGIACausas ovularesImplantación anormal del cordónAnormalidades placentariasInfecciones uterinasDesórdenes inmunológicos

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ETIOLOGIACausas ovulares

Son las más frecuentes ( 50-80 % )Provocan abortos tempranosNo son reconocidos por la gestanteSe deben a alteraciones cromosómicas Los más frecuentes: Trisomía 21 , triploidías, poliploidías, mosaicismos

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ABORTO

Formación anormal de la placenta Edema de la vellosidad corial Hipoplasia de la vellosidad corial Anomalias del cordón Disfuncion endocrina del trofobladsto por

insuficiencia del cuerpo lúteo. Placentacion defectuosa Hematomas subcorionicos y separaciones

corioamnióticas

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CAUSAS MATERNASProcesos generales

Infecciones específicas : TORCH, Lysteriosis, Brucelosis tifoidea, TBC, Clamydia, Micoplasma, etc.

Infecciones agudas: toxemia e hiperpirexia Inmunológicas: incompatibilidad Rh, ABO Alteraciones orgánicas graves: hepatopatías, nefropatías,

cardiopatías,, HTA,etc. Trastornos carenciales: : desnutrición, avitaminosis, etc. Trastornos endocrínos: Dibetes Mellitus, insuficiencia del

cuerpo luteo, alteraciones tiroideas, etc.

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CAUSAS MATERNASAlteraciones uterinas

Malformación congénita: utero unicorne, bicorne, etc. Utero hipoplásico o displásico Secuelas quirúrgicas locales o vecinas: bridas, adherencias. Sinequias endouterinas consecutivas a legrados muy

profundos Infecciones intrauterinas Tumores: miomas, pólipos,etc. Insuficiencia del orificio cervical interno. Deficiente preparación del endometrio y decidua.

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ABORTO

CAUSAS MATERNASAgresiones Extrinsicas:

Agentes anestésicos. inhalatoriosAgentes antineoplásicosAgentes físicos: radiacionesAgentes teratógenos: drogas, toxicos. Intervenciones quirúrgicas: apendicitis, quiste de ovario a

pedículo torcido.Traumatismos directo.Toxicomanías: alcohol, tabaco, drogas.

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ABORTO

CAUSAS PATERNAS

Alteraciones del semen: oligospermia,azoospermia

Toxicomanías: alcohol, tabaco, drogas

Trastornos endocrinos: diabetes

Trastornos carenciales: desnutrición, avitaminosis.

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ABORTO

FISIOPATOLOGÍA

Varía de acuerdo a la edad gestacional.

Abortos tempranos la expulsión es total y en tardíos es parcial.

Es necesario tenerlo presente antes de adoptar una conducta terapéutica.

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FISIOPATOLOGÍAOcurre días o semanas antes de la muerte del embrión

Hemorragia decidual basal Hemorragia vaginal

Cambios necróticos Infiltración leucocitaria

Desprendimiento de la pared uterina

Total Parcial

Cuerpo extraño

Estimula a la contracción uterinaIncorporación

Cambios en el cuello Dilatación

Total Expulsión Parcial

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ABORTO

FORMAS CLÍNICAS2. Amenaza de aborto3. Aborto inminente4. Aborto inevitable 5. Aborto incompleto6. Aborto completo7. Aborto frustro o diferido8. Aborto séptico.

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ABORTO

DE ACUERDO A SU EVOLUCIÓN1. Aborto no complicado.2. Aborto complicado

• Hemorragia: Anemia,Shock hipovolémico.• Infección:

– Aborto con foco infeccioso endometrial.– Aborto séptico.– Shock séptico.

• Perforación uterina.

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ABORTO: CUADRO CLÍNICO

SÍNTOMAS Sangrado vaginal. Dolor cólico en parte baja del abdomen. Expulsión de tejidos ovulares. Sensación de alza térmica.

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ABORTO: CUADRO CLÍNICO

SIGNOS Funciones vitales:

• Pulso: taquicardia• Presión arterial: hipotensión• Temperatura: fiebre• Frecuencia respiratoria: polipnea.

Piel y mucosas: palidez. Abdomen : signos peritoneales.

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ABORTO: CUADRO CLÍNICOSIGNOSExamen gineco obstétrico Genitales externos: sangrado escaso o profuso Espéculo: presencia de restos ovulares en canal

cervical , sangrado y/o secresiones ( con o sin mal olor ). Otras lesiones: pólipos,mioma cervical,ca de cervix, desgarros,etc.

Tacto vaginal:• Cervix: orificio externo e interno, membranas.• Útero: tamaño, sensibilidad a la palpacióm bimanual.• Anexos: sensibilidad, palpación de masas.• Fondo de saco de Douglas: ocupado o no.

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ABORTO

DIAGNÓSTICO2. Clinico:

Anamnesis: amenorrea, sangrado vaginal, dolor pélvico, expulsión de tejidos ovulares.

Examen clínico

3. Ecografía: Existencia o no de vitalidad del embrion o feto, o presencia de restos u otros hallazgos (mola, embarazo ectópico, etc.)

4. Dosage de HCG-B 5. Hemograma-Hb., grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas

cruzadas.6. Perfil de coagulación (aborto frustro o complicado).7. Gram y cultivo de secresión endocervical (infectados)

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ABORTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1. Hemorragia uterina disfuncional.2. Hemorragia uterina anormal.3. Enfermedad del trofoblasto4. Embarazo ectópico5. Otras causas de sangrado genital.

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ABORTO

Manejo ambulatorio

Amenaza de aborto, con sangrado escaso:

– Reposo físico y psíquico, evitar relaciones sexuales– Administrar sintomáticos para aliviar el dolor– Considerar sedación de ser necesario– Determinar en lo posible la causa y dar tratamiento

específico– Determinar vitalidad embrionaria o fetal– No administrar tocolíticos u hormonas– Control por consultorio externo y repetir ecografía despues

de 1– 2 semanas.

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ABORTOManejo Amenaza de aborto con sangrado moderado a severo y estadíos de aborto inevitable, aborto incompleto y aborto frustro.

– Hospitalización

- Abrir vía con bránula N° 18 y Cl Na al 9 %o

- Determinar presencia de complicaciones.

- Uso de antibióticos parenterales, si hay alza térmica.

- Solicitar exámenes auxiliares

- Determinar viabilidad fetal: Ecografía de II nivel: perfil biofísico embrionario

- En el caso de amenaza de aborto: si se detiene el sangrado, alta y control por consultorio externo

- Evacuación endouterinas: aborto inevitable, incompleto y frustro.

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ABORTO

TRATAMIENTO MEDICO

Considerar transfusión (paquete globular, sangre fresca total) si Hb < 7 .

Profilaxis a pacientes Rh ( - ) no sensibilizadas o co riesgo de isoinmunización, con inmunoglobulina anti Rh ( 150 µg IM de las 7 a 12 semanas y 300 µg g en mayores de 12 semanas).

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ABORTO

TRATAMIENTO MEDICO

Aborto frustro mayor de 12 semanas Inducción con:Misoprostol: 800 µgr. Intravaginal dosis única o 2 dosis

de 400 µgr intravaginal con intervalo de 2 horas o, 200 µgr intravaginal cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar 4 dosis ).

Oxitocina, 100 UI en Cl Na 9 %o 1000 cc EV. Comenzar con 50 mUI / min (10 gotas x min ), aumentando la velocidad de infusión cada 15 o 30 minutos hasta llegar a una velocidad máxima de 200 mUI / min ( 40 gotas/ min )

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ABORTO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Aborto incompleto no complicado mayor de 12 s

Examen bajo anestesia y legrado uterino convencional

Aborto incompleto no complicado menor de 12 s:

Examen bajo anestesia y AMEU

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ABORTO

MANEJO

Aborto incompleto complicado con : Hemorragia

• Hospitalización

• Solicitar exámenes auxiliares

• Via endovenosa + oxitocina

• Transfusión de paquete globular

• Antibióticoterapia parenteral

• LU o AMEU en sala de operaciones

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ABORTO SÉPTICO

DEFINICIÓN

Aborto complicado con proceso infeccioso en el tracto genital.

FRECUENCIA7 – 10 % del total de abortos.

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ABORTO SÉPTICO

DIAGNÓSTICO Identificación de factores de riesgo: DIU extraviado,

maniobras abortivas, o rotura de membranas, aborto de cualquier forma clínica sin tratamiento

Temperatura > de 38 ° C Hipersensibilidad del utero y/o anexos. Secreción purulenta a través de cérvix. Clasificación clínica:

Estadio I : infección endometrial y miometrial. Estadio II : extensión de anexos Estadio III : peritonitis generalizada

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ABORTO SÉPTICO

DIAGNÓSTICO

Exámenes auxiliares y de laboratorio:

Ecografía pélvicaRx de tórax y abdomen en posición de pieHemograma, Hto, grupo sanguíneo, factor Rh.Úrea, creatinina, electrolitos.Perfil de coagulaciónCultivo de secreción endouterina

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ABORTO SÉPTICO

MANEJO

Hospitalización

Abrir vía y compensación hemodinámica.Determinar el estado general de la paciente: PA, pulso,

temperatura, frecuencia respiratoria, examen clínico completo.

Solicitar exámenes auxiliaresDiuresis horaria, balance hidroelectrolíticoJunta médica Evaluación por Médico Intensivista.

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ABORTO SÉPTICO

TRATAMIENTO MÉDICO Expansión rápida de volumen con ClNa 0.9 % (1000 ml), seguido por 150

a 200 ml/ hora (hasta 7 litros de cristaloides como volumen maximo, paquete globular o sangre total fresca.

Administrar o2 para mantener pO2 > 60 mmHg. Terapia antibiótica según esquema Esquema I: Ampicilina - Gentamicina - Cloranfenicol Esquema II

Ceftriaxona 2 gr. EV. cada 24 horasClindamicina 600 mg. EV cada 6 horasAmikacina 1 gr Ev c/ 24 horas

Esquema IIICiprofloxacino 200 mg EV cada 12 horasMetronidazol 500 mg EV cada 8 horas.

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ABORTO SÉPTICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEstadio I

• Examen bajo anestesia • Legrado uterino convencional • Después de la 1era. dosis antibiótica

Estadio II y III• Laparatomía exploratoria • HAT + SO, uni o bilateral, dependiendo del compromiso

anexial • Previa administración antibiótica

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MANEJO Aborto incompleto complicado con perforación

uterina: Hospitalización Solicitar exámenes auxiliares Via endovenosa + oxitocina Antibióticoterapia parenteral. Laparotomía exploratoria.

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COMPLICACIONES Hemorragias Infecciones Shock vagal Embolia gaseosa Perforacion uterina

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OTRAS COMPLICACIONES Laceraciones o desgarros de cuello uterino Lesiones de vejiga Lesiones de recto Lesiones de intestino Quemaduras

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SECUELASEnfermedad pélvica inflamatoriaInfertilidadMenopausia Implantaciones anormalesMuerte materna.

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Causas de muerte maternaA.- Muerte rápida:3. Shock vagal4. Hemorragia5. Embolia gaseosaB.- Muerte diferida7. Septicemia8. Hemorragia9. Insuficiencia renal