Abdomen Agudo en Pediatría diagnóstico Radiológico.

DR. JOSUÉ PERDOMO RODRÍGUEZ DRA. TAIMI CONDE CUETO R-2 IMAGENOLOGIA ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGIA

HOSPITAL PEDIÁTRICO-CIENFUEGOS DEPTO-IMAGENOLOGIA JUNIO-2016

CONCEPTOAquellos procesos de carácter grave y evolución rápida que se desarrollan en la cavidad peritoneal y que exigen casi siempre la intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones graves.

CONCEPTOLa expresión abdomen agudo en pediatría, implica el concepto de una emergencia médica de origen abdominal. Corresponde a un diagnóstico provisorio, "de trabajo", que se utiliza para enfrentar una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de etiología desconocida y de iniciación brusca que, dejada a su espontánea evolución sin tratamiento, podría conducir a la muerte del paciente. Así obliga a una observación clínica directa del pequeño paciente - en lo posible hospitalizado- y a efectuar los estudios de laboratorio necesarios que contribuyan a establecer un diagnóstico etiológico definitivo, del cual derivará el tratamiento correcto.

El niño con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se observan en los adultos y aún más, la causa de estos, varían de acuerdo a su edad. En los primeros días de la vida, las anomalías digestivas congénitas (presentes en aproximadamente 1 de cada 5000 recién nacidos) constituyen la causa más importante de abdomen agudo. A mayor edad, son más frecuentes los problemas adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros congénitos como adquiridos son difíciles de diagnosticar, sobretodo en lactantes y niños muy pequeños, debido fundamentalmente, a la dificultad de obtener la información clínica adecuada.

ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO EN RECIEN NACIDOS

Origen digestivo– Malrotación y vólvulo intestinal.– Atresia o bandas duodenales.– Atresia yeyuno-ileal.– Íleo o tapón meconial.– Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo hipoplásico.– Obstrucción funcional. Adinamia congénita.– Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales

Origen extradigestivo– Onfalocele.– Extrofia vesical.– Hernia diafragmática.

ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO EN LACTANTES

Dolor de origen no quirúrgico:

Virosis respiratoria alta. Neumonía-pleuroneumonia. Otitis. Gastroenteritis. Infección urinaria.

Dolor por enfermedades de tratamiento quirúrgico:

Hernia inguinal atascada Invaginación intestinal Obstrucción intestinal Malrotación intestinal Divertículo de Meckel complicado.

ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO EN LACTANTES

Comunes– Cólicos del lactante (< 3 meses).– Gastroenteritis aguda.– Síndromes virales.

Poco frecuentes– Traumatismos (descartar siempre maltrato).– Invaginación.– Anomalías intestinales.– Hernias inguinales.– Anemia de células falciformes.

Infrecuentes– Apendicitis. Vólvulo.– Alergia o intolerancia a la leche de vaca.– Tumores.– Intoxicaciones.– Deficiencia de disacaridasas

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:

Dolor reflejo:•Amigdalitis aguda •Virosis •Neumonia-pleuroneumonia

Dolor de origen abdominal:•Dolor abdominal funcional •Gastroenteritis aguda •Apendicitis aguda •Adenitis mesentérica •Infección tracto urinario •Parasitosis •Constipación •Rotura de un folículo de Graaf •Anexitis y patologías tracto genital femenino •Colecistitis •Hepatitis •Pancreatitis •Diverticulitis •Litiasis urinaria •Síndrome hemolítico urémico •Dolor de origen traumático.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:

Comunes– Gastroenteritis aguda.– Infección urinaria.– Traumatismos.– Apendicitis.– Neumonía y asma.– Anemia de células falciformes.– Infecciones virales.– Estreñimiento.

Poco frecuentes– Divertículo de Meckel.– Púrpura de Schönlein-Henoch.– Fibrosis quística.– Invaginación.– Síndrome nefrótico.

Infrecuentes– Hernia encarcelada.– Neoplasias.– Síndrome hemolítico-urémico.– Fiebre reumática.– Hepatitis.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Quiste de colédoco.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO EN ADOLECENTES:

Comunes– Gastroenteritis aguda.– Traumatismos.– Apendicitis.– Infección urinaria.– Enfermedad inflamatoria pélvica.– Anemia de células falciformes.– Estreñimiento.– Infecciones víricas.

Poco frecuentes– Neumonía. Asma. Fibrosis quística.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Ulcera péptica.– Colecistitis. Pancreatitis.– Diabetes mellitus.– Embarazo. Quistes ováricos.– Enfermedades del colágeno.– Dolor intermenstrual.

Infrecuentes– Fiebre reumática.– Cálculos renales.– Tumores.– Torsión testicular.– Torsión ovárica.

Clasificación de Prini del abdomen agudo1) Síndrome perforativo.

2) Síndrome oclusivo (íleo mecánico alto o bajo). Alto Bajo Completa Incompleta

3) Síndrome hemorrágico.4) Síndrome de torsión.5) Síndrome peritoneal o inflamatorio visceral.6) Grandes dramas abdominales.

Principales exámenes radiológicos

1.- Radioscopia. 2.- Abdomen Simple. 3.- Ultrasonido Abdominal. 4.- Colon por Enema. 5.- Colangiografía EV. 6.- Arteriografía. 7.- Urograma Descendente. 8.- Doppler. 9.- TAC.

Secuencia de RX ante un Abdomen Agudo:1.Abdomen Simple:

1. Tórax.2. Vista de pie o Pancoast o vista

de Popel (según el estado del paciente).

3. Frontal acostado izquierdo4. Lateral derecha de recto.2.Paciente que coopera:5. Tórax de pie.6. Abdomen de pie (niveles

hidroaéreos).7. Abdomen acostado (distensión

de asas).8. Lateral izq. (se ve el recto).

3.Paciente que no se pone de pie:1. Tórax acostado.2. Pancoast.3. Abdomen acostado.4. Lateral izq. 4.Paciente que no se puede mover:5. Tórax acostado.6. Popel.7. Abdomen acostado.

5.Ultrasonido Abdominal.

6.Fluoroscopia.

7.Colon por Enema.

PROYECCIONES PARA ABDOMEN

1.- ABDOMEN EN A.P. DE PIÉ2.- ABDOMEN EN A.P. EN DECÚBITO DORSAL3.- ABDOMEN EN LATERAL CON RAYO HORIZONTAL4.- TELERADIOGRAFÍA DE TÓRAX

AP EN DECÚBITO DORSAL

AP DECÚBITO LATERALCON RAYO HORIZONTAL

AP DE PIÉ

TELE DE TÓRAX

AP EN DECUBITO DORSAL

AP DE PIE

AP EN DECUBITO LATERAL CON RAYO

HORIZONTAL

TELE DE TORAX

1.- Tejidos blandos2.- Estructuras óseas3.- Músculos psoas4.- Vísceras macizas5.- Distribución del patrón gaseoso6.- Calcificaciones

Valor del examen radiológico de tórax en el estudio del Abdomen. 1. Para determinar la existencia de procesos

pulmonares, sobre todo inflamatorio de las bases que debutan con cuadro abdominal (en niños, adultos y jóvenes).

2. Para la mejor visualización de los neumoperitoneos.

3. Para buscar signos indirectos de cuadros abdominales, como los que provengan de la pancreatitis aguda, trombosis mesentérica, abscesos subdiafragmáticos, etc.

4. Descartar cardiopatías congénitas o adquiridas o lesiones pulmonares en un paciente quirúrgico.

5. Descartar metástasis en oclusiones bajas (de recto).

6. En busca de fracturas costales, vertebrales, etc.

7. Ruptura esofágica concomitante8. Presencia de asas delgadas o gruesa a

través de hernias del hiato esofágico de Morgagni, Bockdaleck, traumáticas, etc.

  

Importancia del Ultrasonido en el Abdomen Agudo: Es importante en:1. Absceso hepático.2. Absceso subfrénico.3. Absceso subhepático.4. Litiasis vesicular.5. Colecistitis aguda.

Se dice que existe impactación del cálculo cuando ponemos de píe aun paciente y el cálculo no se mueve.

Murphy sonográfico: es el sitio de máximo dolor cuando apretamos el transductor, coincide con la localización de la vesícula.

6. Procesos ginecológicos que pueden debutar con abdomen agudo.

7. Diagnóstico de embarazo ectópico.8. Quiste de ovario torcido.9. Traumas (hematomas esplénicos,

hepáticos, sangre libre en cavidad, traumas renales.

El TAC es superior al US en patologías del páncreas, es igual en hígado y riñones, el US es superior a la TAC en patología ginecológica.

1.Síndrome perforativoNeumoperitoneo: Conjunto de manifestaciones que aparecen cuando se perfora una víscera hueca o segmento del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pasando gas a través de la perforación a la cavidad peritoneal. Etiología

En Niños: 1.- Introducción intempestiva de sonda de Levine en el Estómago.2.- Malformaciones del fundus gástrico.3.- Perforación del ulcus gastroduodenal secundaria a procesos intracraneales, como hemorragias intracraneales durante el parto.4.- Perforación de la apéndice en el curso de una apendicitis aguda.5.- Perforación de úlceras del Divertículo de Meckel.6.- Traumáticos: Las primeras asas del yeyuno se le acumula el gas a nivel de la raíz del mesenterio. 

1

2

DIVERTICULOSIS CON

DIVERTICULITIS

PLASTRON DIVERTICULAR

Principales Causa de NeumoperitoneoLa causa más frecuente de la existencia de aire en el abdomen es la cirugía previa, ya que hasta un 58% de los pacientes puede tener aire libre. La absorción del gas postoperatorio varía entre 1 y 24 días.El motivo más frecuente del neumoperitoneo espontáneo es la perforación de una víscera hueca, cuyas causas se detallan a continuación:

CAUSA DE PERFORACIÓN DE UNA VISCERA HUECA Ulceración péptica del duodeno o del estómago. Diverticulitis Tumores (en el propio tumor o en el ciego). Enteritis necrotizante. Enfermedad isquémica del intestino. Neumatosis intestinal Colitis ulcerativa

Causas que dificultan la visualización de un Neumoperitoneo: 1.- Perforaciones pequeñas, rápidamente taponeadas por contenido gástrico, epiplón o hígado.2.- Adherencias al diafragma e hígado, constituyendo un bloque de gas.3.- Disposición anómala del ligamento suspensorio del hígado, impidiendo su extensión subfrénica. ¿Qué hacer en estos casos?: 1.- Rx en decúbito lateral izquierdo.(Pancoast, para ver los niveles hidroaéreos y también en los pacientes con mal estado general que no pueden ponerse de pie)2.- Sonda de Levine para aspirar contenido gástrico y pasar aire (200 CC de aire), si existe perforación gástrica se dibuja el Neumoperitoneo. 

Neumoperitoneos que no indican perforación: 1.- Post operatorio inmediato.2.- Laparoscopia y diálisis peritoneal reciente.3.- Síndrome de Chilaiditis.4.- En la mujer después de ejercicios violentos, (porque pasa aire a través de las trompas).5.- Ruptura de Neumatosis Intestinal.6.- Procesos inflamatorios peritoneales por bacilos gasógenos.7.- Abscesos subfrénicos. Nota: El Neumoperitoneo hasta un 25% no siempre sigue a la perforación de una úlcera, y la no visualización de éste, no descarta dicha perforación.

Imágenes Radiológicas de Neumoperitoneo:

 1.- En forma de media luna, falciforme debajo de uno o ambos hemidiafragmas. Signo en ceja.

2.- Burbujas gaseosas con niveles hidroaéreos, entre el diafragma y la cara superior del hígado (por adherencias entre la cúpula diafragmática y el hígado). Signo falciforme o de la cúpula del balón de Rugby

3.- Fina capa transparente por debajo del hígado.

4.- Gruesa burbuja de gas por fuera del asa. 

Neumoperitoneo

Síndromeperforativo

Gas en la vía Biliar

Diagnóstico diferencialPSEUDONEUMOPERITONEO

1. Solapamiento de asas distendidas (falso signo de la doble pared).

2. Interposición cólica de Chilaiditi.3. Grasa subdiafragmática.4. Aire extraperitoneal5. Atelectasia o neumotórax6. absceso intraperitoneal o intratorácico.7. Divertículo del tracto digestivo superior.8. Diafragma lobulado, hernia diafragmática.9. Distensión aérea gástrica.10. Aire en apéndice retrocecal.

RECORDAR: Los órganos que se encuentran en situación

retroperitoneal, como la segunda porción del duodeno, la cara posterior del estómago y el apéndice cecal, cuando se perforan no producen la clásica imagen del neumoperíitoneo.

La ruptura de la segunda porción del duodeno y la cara posterior del Estómago dan una imagen de Radiotransparencia contratriangular y también al igual que el resto del espacio retroperitoneal dan una imagen en forma de líneas o bandas radiotransparentes, que disecan por así decirlo el compartimiento renal, músculo Psoas, etc.

La perforación de un apéndice retrocecal, cuando está en posición normal, da la clásica imagen de líneas radiotransparentes en el retroperitoneo, cuando es de localización subserosa produce al romperse imágenes de pequeñas burbujas de aire en la zona de la localización cecal.

El Neumoperitoneo, aparece 2 ó 3 horas después de una perforación de estos órganos.

 

2.Síndrome Peritoneal

1.Primario2.Secundario 98% a. Bacteriano

ApendicitisDehiscenciaDiverticulitisCompresasPerforaciónColecistitis

b. Químico

3.Localizado

a. Signos directos b. Signos indirectos

4.Generalizado

Inflamación de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasión bacteriana o por irritación química, puede ser: -primaria(no hay foco infeccioso en la cavidad) o -secundaria(casi todas las peritonitis, ya sea por apendicitis, perforación por c. extraño, etc.) 

Causas:(entidades nosológicas del síndrome)Peritonitis generalizada

1) Ulcera gastruduodenal perforada.

2) Divertículos del intestino delgado

3) Divertículo de Meckel.4) Enfermedad de Crohn.5) Apendicítis aguda.

(obstructiva, gangrenosa o perforada)

6) Diverticulítis y perforación del colon

7) Colecistítis aguda.8) Pancreatítis aguda.9) Torsión del epiplón.10)Peritonítis pelviana.

Peritonitis Circunscrita A veces la peritonitis, en lugar de generalizarse, se circunscribe desde el comienzo, constituyendo este tipo de peritonitis procesos tales como:

1.- Absceso apendicular.2.- Abceso subfrénico.3.- Circunscritas que aparecen en un segundo tiempo, es una peritonitis difusa y operada, sombra opaca de densidad de partes blandas rodeada de asas meteorizadas

Signos RadiológicosLocalizado Signos directos Masa de partes blandas Gas extralimitar Desplazamiento visceral Perdida de estructuras visibles o de planos faciales Fijación de un órgano móvil Opacificación de un trayecto fistuloso Visualización de un cuerpo extraño

Signos RadiológicosLocalizadoSignos indirectos1. Escoliosis con concavidad hacia el lado de la

lesión2. Elevación y/o fijación de un Hemidiafragma3. Íleo difuso o localizado4. Lesiones torácicas5. Lesión secundaria de la pared intestinal

Signos RadiológicosGeneralizado1. Retención de gas y liquido en el colon2. Sg de paralización motora intestinal3. Cambios en la mucosa intestinal (edema)4. Borramiento de la línea grasa properitoneal5. Reticulación de la grasa subcutánea6. Movimientos diafragmáticos restringidos7. Liquido libre intraperitoneal8. Cambios pleuropulmonares

Apendicitis Aguda: En el niño, todos estos fenómenos ocurren con mayor velocidad

que en al adulto, por tanto, la perforación se produce también más rápido. Así, la peritonitis difusa o generalizada es más frecuente porque el organismo infantil no ha tenido la posibilidad de localizar el proceso inflamatorio. Esto es lo habitual de observar en los niños menores de 2 años, en los que su epiplón mayor es corto, delgado y desprovisto de grasa para proteger y aislar el apéndice inflamado

Signos Radiológicos de Apendicitis Aguda:1.- Íleo Paralítico.2.- Íleo Mecánico por plastrón o por la obstrucción.3.- Combinación de los dos.4.- Presencia de fecalitos en la proyección del apéndice.5.- Asa segmentaria dilatada.6.- Si hay perforación se ven las burbujas de aire alrededor del apéndice.

TACApendicolito

Absceso Sub-Frénico ( colecciones sub-diafragmáticas)

Por lo general es una colección que se debe a otros procesos abdominales, o sea es secundario y evoluciona en forma lenta y solapada.Etiología: 1.- Apendicitis Aguda.2.- Ulcera gastroduodenal perforada.3.- Proceso en vías biliares.Características Radiológicas del Absceso Subfrénico:1.- El Hemidiafragma del lado afecto, se eleva con disminución de la movilidad, o inmóvil.2.- En el lado derecho la opacidad se confunde con la hepática.3.- Reacción pleuro-pulmonar en la base del hemitórax afecto (opacidad inflamatoria con pequeño derrame, que hace que la cúpula diafragmática tome una forma plana).4.- En el lado izquierdo, la opacidad comprime el ángulo esplénico del colon así como la cámara gástrica hacia abajo.5.- Colecciones hidroaéreas de naturaleza gaseosa, por debajo del Hemidiafragma afecto que no corresponde a ningún segmento del tubo digestivo, (a la derecha o a la izquierda)6.- A veces concomita con íleo paralítico.

Absceso Hepático-Menor reacción de la base pulmonar.

-Cúpula diafragmática aumentada por lo regular.-Sombra hepática aumentada.-Falta o disminución del íleo paralítico.Signos Radiológicos:1.- Atelectasia laminar.2.- Menor reacción pleural, la cúpula diafragmática es más normal y menos aplanada, opacidad del absceso.3.- Sombra hepática aumentada.4.- Menos distención abdominal, a veces falta el íleo paralítico.5.-Inmovilidad del hemidiafragma.6.- Puede haber nivel hidroaéreo.7.- si afecta el lóbulo izquierdo del hígado, desplaza o comprime el estómago y el colon.Diagnóstico Diferencial:1.- Procesos de bases pulmonares.2.- Eventraciones diafragmáticas.3.- Quistes pulmonares.4.- Quistes infectados en las bases.

Derrame PeritonealCuando en el síndrome perforativo, pasa líquido a través de la perforación a la cavidad peritoneal.Signos Rx:1. Separación de las asas intestinales por el líquido, que se interpone entre ellas2. En fases más tardías el examen radiológico mostrará además, si la perforación

es una zona protegida por adherencias (peritonitis localizada).

Inmovilidad de las cúpulas diafragmáticas:A. Borramiento de las fascias musculares del abdomen y del Psoas por inhibición

del mismo.B. Neumatosis Intestinal: Se perfora un asa intestinal dentro de la misma,

decolando su pared.C. Otras veces el aire se introduce en el sistema venoso Portal.

3.Síndrome Oclusivo Siempre que exista retención de heces y gases puede hablarse de síndrome

oclusivo.La oclusión intestinal puede ser de 3 tipos:1-Mecánica:(Cuando hay dificultad parcial o total que impide el paso del contenido intestinal a través de las asas)2-Refleja Neurógena: (Cuando se produce como consecuencia de la ausencia o disminución de los movimientos peristálticos normales, permaneciendo la luz intestinal permeable; pero existe pérdida del poder propulsivo y del tono lo que da lugar a una distensión local o generalizada, con acumulación de gas y de líquido dentro del asa intestinal)3-De origen Vascular. Para establecer el diagnóstico es necesario establecer el cuadro clínico unido a los resultados de los estudios radiológicos.

A la oclusión intestinal también se le denomina íleo. El íleo se clasifica en:

1.Íleo Mecánico: Hay un elemento material que se opone al paso del contenido intestinal ya sea sólido, líquido o gaseoso.Puede ser:Alto: - Complicado - No complicado. (simple) Bajo - Complicado. - No complicado.(simple) 2.Íleo funcional: Se ha perdido la propiedad para impulsar el contenido intestinal por un trastorno funcional.Puede ser:*Paralítico (Adinámico o funcional, de inhibición neurógena).*Espástico (Dinámico).

Exámenes a indicar

1.- Fluoroscopía.2.- Abdomen Simple (PA, Lat, Tórax, Pancoast)3.- Estudio Contrastado (Colon por Enema) o contraste por vía oral el cual ha sido objeto de discusión y revaloración.4.- En esta entidad es importante exámenes seriados.

Diferencias entre asa delgadas y gruesasCaracterísticas de las Asas Delgadas: Centrales Menor Calibre. Presencia de válvulas conniventes.  Características de las Asas Gruesas: Periféricas. Mayor calibre. Presencia de Haustras.

Etiología del síndrome oclusivoÍleo mecánico:El íleo mecánico puede ser por:1.Estrechamiento de la luz: Por engrosamiento de la

pared Por obstrucción de la luz2.Otras causas

Simple:TumoresBridasCuerpo extrañoCálculos (Ileo biliar)Hernias Internas o externas 

Complicado (con compromiso vascular) Invaginaciones. Hernias Internas y Externas. Vólvulos de I. Delgado

Íleo mecánico alto (Desde el píloro hasta la válvula íleo cecal).

Cuadro oclusivo

alto

Acostado

Cuadro oclusivoalto

Acostado

De pie

Cuadro oclusivoalto

Lateral

Cuadro oclusivoalto

Cuadro oclusivoalto

Acostado

Íleo biliar

Íleo Mecánico Bajo (De la válvula íleocecal a la ampolla rectal)Simple:o Tumoreso Divertículos.o Cuerpos Extraños.o Parásitos (Áscaris).o Fecalomas.

Complicado: (con compromiso vascular) Vólvulo de sigmoides y ciego. Invaginación.  

Acostado

Cuadro oclusivo

bajo

De pie

Cuadro oclusivo

bajo

Lateral

Cuadro oclusivo

bajo

Cuadro oclusivo

bajo

Acostado

Vólvulo del sigmoides

INVAGINACION INTESTINAL.

La invaginación intestinal es una de las causas frecuentes de abdomen agudo en el lactante. Su cuadro clínico debe ser sospechado precozmente ya que el tratamiento es de urgencia. Causada por la introducción del intestino dentro del intestino, habitualmente distal, se produce un efecto similar al de "arremangarse la ropa". Lo más frecuente es que ocurra al penetrar el íleon distal dentro del colon ascendente. Este puede avanzar recorriendo todo el colon, provocando por tanto, un cuadro de obstrucción intestinal baja, con las manifestaciones clínicas característica.

Clásicamente se presenta en un lactante de unos seis meses de edad, sano, eutrófico, y sin antecedentes mórbidos, que comienza con dolor abdominal intenso, de tipo cólico, acompañado de signos neurovegetativos muy marcados, como la palidez y sudoración fría. Entre las crisis de dolor el niño vuelve a su estado normal, pudiendo ser discordante, muchas veces, el examen clínico con la anamnesis. Cuando la invaginación progresa con el transcurso de las horas, el niño presenta decaimiento, rechazo alimentario y finalmente deposiciones alteradas, sanguinolentas, clásicamente descritas como "mermelada de grosella". Esto es consecuencia de la isquemia intestinal lo cual explica la urgencia del cuadro, ya que si la invaginación no es tratada prontamente, se produce una peritonitis por necrosis y perforación intestinal. Idealmente se debe diagnosticar esta entidad antes de alterarse las deposiciones, con el cuadro de cólicos intestinales característicos.

Actualmente el examen de elección ante la sospecha de esta enfermedad, es la ecografía abdominal, la cual en buenas manos, prácticamente corrobora el diagnóstico. Confirmado este, debe realizarse inmediatamente el tratamiento. La laparatomía exploradora con reducción quirúrgica era el único procedimiento terapéutico hasta no hace mucho tiempo y aún, es, la única alternativa, en muchos servicios de urgencia en Cuba. Existe, además, un tratamiento conservador, no quirúrgico, que consiste en la desinvaginación por enema. Para esto se emplea el suero fisiológico, que se introduce a una presión dada. Esta es la desinvaginación hidrostática. Recientemente se cambiado el suero fisiológico por el aire, estableciéndose la desinvaginación neumática, que ha demostrado ser mas rápida, inocua y con un porcentaje de éxito mayor que la hidrostática (94% versus 73% ).

INVAGINACION INTESTINAL.

Asa centinelaInvaginación

intestinal

Invaginación intestinal

Diferencias entre Íleo Mecánico Alto y Bajo: (características. Rx)

Íleo mecánico Alto:

1. Intestino delgado dilatado.

2. Ausencia de gas en el colon.

3. Niveles hidroaéreos en peldaños de escalera.

4. En el íleo mecánico alto con mucho líquido se observa el signo del collar de perlas.

5. No tiene valor el colon por enema

Íleo Mecánico Bajo:

1. Asas gruesas dilatadas.2. Presencia de gas en el

colon3. Gruesos niveles en posición

de pie.4. Puede existir exudado

peritoneal.5. El colon por enema dará el

sitio de la oclusión.

Íleo paralítico

Acostado

Íleo paralítico

De pie

Íleo paralítico

Lateral

Íleo paralítico por neumonía

Íleo Mecánico con compromiso Vascular: 

1.- Signo del pseudo tumor de Friedman Dohl, opacidad de contornos mal definidos, rodeadas por asas dilatadas, las cuales se encuentran ocupadas por líquido, puede confundirse con un quiste de ovario.2.- Signo del grano de Café de Rigler. Consiste en que ambas extremidades del asa convergen separadas por una opacidad que representa la pared de dichas asas adosadas y edematosas.3.- Fijeza del asa al movilizar al paciente.4.- Lisura del asa hacia el sitio de la oclusión, el asa comprometida pierde los pliegues conniventes.5.- Neumatosis Intestinal. Presencia de gas en la pared intestinal, se perfora un asa y el aire decola la pared, aire por fuera del asa perforada.6.- Test de la sustancia hidrosoluble (dionosil o visotrast)Se acuesta al paciente de 30 min a 1h del lado derecho:Si tiene compromiso vascular, a la hora gran parte del contraste estará en el estómago.Si no tiene compromiso vascular, a la hora llegará al sitio de la oclusión.

Causas1- Invaginación intestinal: Prolapso de una parte del intestino en la luz de la porción adyacente Pueden clasificarse en tres tipos: Tipo entérico: En intestino delgado. Ej: Yeyunoyeyunal, Ileoileal. Tipo cólico: Un segmento del colon se invagina en otro. Se ve en tumores malignos,

lipomas submucosos, etc. Tipo entero-cólico: El íleo se invagina en el colon, es la variedad más frecuente en los

niños.2- Vólvulos del intestino: Es la torsión de un asa sobre su eje vascular mesentéricoo Vólvulos del intestino delgado: las asas torcidas después de una intervención. Lo más

frecuente que se volvule es el íleo distal y el yeyuno-íleo.o Vólvulos del ciego: La posición más frecuente de la torsión es hacia arriba y a la izquierda

situándose el ciego hacia el hipocondrio izquierdo. El vólvulo del ciego debe medirse, cuando está por encima de 9-10cm indica que el colon está a punto de estallar.

o Vólvulos del sigmoides: Son los más frecuentes del colon. Mas frecuentes en Hombres.3- Oclusión vascular mesentérica. (Trombosis): Puede ser por oclusión arterial o venosa, es más frecuente en hombres y predomina la oclusión arterial sobre todo de la mesentérica superior.4- Hernias estranguladas: 

4.Síndrome Hemorrágico:Etiología:

1.- Ruptura de vísceras sólidas (Hígado, Bazo, etc).2.- Ruptura de Embarazo Extra-uterino.3.- Ruptura de vasos sanguíneos.4.- Quistes y T. abdominales que puedan provocar hemorragia en la cavidad peritoneal.

Características Radiológicas:1.- Opacidad abdominal (difusa en la vista de decúbito y más marcada en planos inferiores en la vista de pie).2.- Separación de las asas entre sí: (en los grandes derrames peritoneales).3.- Íleo paralítico: (al ponerse de pie el paciente, el nivel líquido va de pared a pared, o sea abarca más de 2 ó 3 asas).

Ruptura Esplénica 

Ante una esplenomegalia con antecedentes de trauma debe sospecharse la ruptura esplénica.Ocurre en 3 tiempos:1ra Etapa. Hemorragia intracapsular, o sea entre la superficie interna del Bazo y la cápsula, se traduce por un aumento de volumen del órgano. El diagnóstico es difícil en esta etapa.2da Etapa. Derrame de la gran cavidad peritoneal.3ra Etapa. 1.- Agrandamiento del órgano con borramiento de su sombra.2.- Elevación del hemidiafragma izquierdo, con reacción pleural de ese lado.3.- Angulo esplénico del colon hacia abajo.4.- Desplazamiento del estómago hacia la derecha con dilatación.5.- Exageración de los pliegues de la mucosa gástrica en la curvatura mayor.6.- Aumento del espacio gastrodiafragmático >de 2cms).7.- Íleo Reflejo.

Ruptura hepáticaEtiología:

Fracturas costales, hemotórax, neumotórax.Aumento de partes blandas con irregularidades de la línea

grasa.Elevación del hemidiafragma derecho.

Signos directos (en relación con el sangramiento hepático): Sangramiento intraperitoneal. Opacidad difusa, íleo paralítico, separación de las asas. Hematoma subcapsular, aparece como una masa tumoral en el borde hepático. Sangramiento localizado en el espacio subdiafragmático con elevación del hemidiafragma.

5.Grandes Dramas Abdominales

Poco frecuentes en pediatríaA.Trombosis Mesentérica: Características Radiológicas: 1.- Puede ser negativo.2.- Puede dar un íleo paralítico localizado (asa centinela).3.- Puede dar un íleo paralítico generalizado.4.- Aspecto terroso de las asas.5.- Signo del Cutt-off, que es la distensión gaseosa del intestino delgado y del colon, sólo hasta el ángulo esplénico, por obstrucción de la mesentérica superior.6.- Signos de peritonitis.7.- Neumatosis Intestinal y aire en sistema venoso portal.

B.Pancreatitis Aguda:La causa más frecuente de colecciones líquidas en el espacio pararrenal anterior que hoy vemos es la pancreatitis aguda. Generalmente la afectación es hacia el espacio izquierdo desde la cola del páncreas, aunque ocasionalmente puede ocurrir también hacia la derecha. Es frecuente el engrosamiento de la fascia de Gerota e incluso de la fascia lateroconal, que puede llegar a permanecer después de que la pancreatitis haya disminuido.Rx de Tórax: Elevación del hemidiafragma izquierdo. Reacción pleural de ese lado: derrame pleural Atelectasia laminar de ese lado (izquierda). En la fluoroscopia se observa paresia del hemidiafragma izquierdo. En el resto del Abdomen Simple: Dilatación gaseosa del estómago y colon transverso.(Cutt-off). Presencia de asa centinela (IP loc). Borramiento del Psoas izquierdo. Calcificaciones pancreáticas.

Pancreatitis Aguda

En el examen con Bario: Tránsito Intestinal retardado a nivel del

duodeno. Aumento del marco gastroduodenal.

Colon Transverso rechazado hacia abajo. Aumento de tamaño de la ampolla de Vater. Desplazamiento de la curvatura mayor del

Estómago.

Algunos signos US del abdomen. agudo

Signo de Simon: Distensión gaseosa de asas delgadas (íleo mecánico alto) con aire en vías biliares por impactación de un cálculo.Esto se ve en el íleo biliar donde un gran cálculo de vesícula, al ésta adherirse al intestino delgado o al colon transverso (menos frecuente), el calculo erosiona la pared vesicular y del asa adherida y el calculo pasa al intestino y se queda trabado en algún lado provocando íleo mecánico, distensión de asas con aire en vías biliares (íleo biliar). 

Signo de Reboque: Asas dilatadas con engrosamiento interasas (que no es más que la peritonitis rodeando las asas. 

Cuerpos extraños

CONCLUSIÓN

Por su frecuencia en todas las edades pediátricas y también por la diversidad de procesos que lo pueden causar, el abdomen agudo plantea problemas que los pediatras y cirujanos de niños deben enfrentar casi a diario. Las dificultades en el diagnóstico se deben, sobretodo a las particularidades físicas y psíquicas de los pequeños pacientes, de hay la importancia del conocimiento de los patrones radiológicos de los diferentes síndromes que se presentan en el abdomen agudo y el conocimiento de los mas frecuentes por las edades pediátricas.

GRACIAS