a1 - adopciÓnyadecuaciÓndeguÍasdeprÁctica

Proceso de adopcin y adaptacin de Guas de Prctica Clnica rea de Desarrollo de GPC

1

Instituto Mexicano del Seguro Social

Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Atencin Mdica

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Divisin de Excelencia Clnica

MANUAL PARA LA ADOPCIN Y ADECUACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC)

DR. ALFONSO CERN HERNNDEZ DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO

DRA. LAURA DEL PILAR TORRES ARREOLA DRA. ADRIANA VALENZUELA FLORES

Septiembre-Octubre 2007


2

Introduccin La adaptacin y desarrollo de GPC es un proceso sistemtico que requiere de experiencia

y recursos suficientes para asegurar la construccin de documentos de alta calidad.

El proceso de adaptacin y desarrollo de GPC no es nuevo. Organizaciones como The

United Kingdoms National Institute of Health and Clinical Excellence1 y the Scottish

Intercollegiate Guidelines Network2 han trabajado en la metodologa y producido extensos

manuales para guiar a los grupos en la adaptacin y desarrollo de GPC.

Elaborar de novo GPC requiere del empleo de gran cantidad de recursos, tanto de tiempo,

como financieros y humanos. Existe poca informacin en la literatura universal sobre el

procedimiento especfico.3 Como una estrategia inicial, se ha considerado la adopcin y

adaptacin de GPC, con el fin de reducir los tiempos de entrega y la duplicacin de

esfuerzos, empleando para este propsito una metodologa uniforme, sencilla y

sistemtica.

El primer aspecto que debemos preguntarnos es cundo una GPC es necesaria, es decir

en que momento una GPC puede jugar un rol importante en las diferencias observadas en

la atencin. Por ejemplo los clnicos pueden tener diferencias de opinin con relacin a un

tratamiento o procedimiento, o bien los directivos pueden identificar inconsistencias en el

tratamiento de algunos pacientes.


3

Es importante tener claro cul o cules son las preguntas que requieren una respuesta

con una GPC. Las preguntas listadas en el Cuadro 1 pueden ayudar a enfocar el proceso

de adaptacin y desarrollo para incrementar su utilidad y aplicabilidad. En la figura 1

podemos ver los principales elementos a considerar en el proceso de adaptacin y/o

desarrollo de una GPC.

Cuadro 1 Consideraciones practicas para enfocar el tpico de la GPC

Preguntas Consideraciones

A qu pacientes y/o unidades de atencin

se desea dirigir la GPC?

Que criterios de inclusin o exclusin se podran aplicar para

esta pregunta

Cules pruebas diagnsticas o

intervenciones deben ser cubiertas por la

GPC?

Cul es el foco de la gua: agentes teraputicos, tcnicas de

diagnstico y/o screening,

procedimientos quirrgicos,

otros.

Que evidencia existe sobre el efecto y aplicacin de estas

intervenciones

Qu resultados se espera modificar?

Resultados en salud (mortalidad, morbilidad, complicaciones,

calidad de vida

Resultados organizacionales (tasa de readmisin hospitalaria,

das de estancia)

Resultados en salud pblica


4

Quines son los usuarios de la GPC? Que profesionales de salud son usuarios

de la GPC

Qu recursos estn disponibles para la

iniciativa de las GPC?

Costos administrativos, costos de

reuniones, pago de honorarios,


5

Pasos para el proceso de adaptacin o desarrollo de una GPC

Figura 1

No

3. Existen GPC para su adaptacin

2. Definir como el grupo de trabajo debe operar, elaborar

plan de trabajo

1. Conformar el grupo de trabajo de la GPC

S

Desarrollar una GPC nueva Identificar las preguntas

clnicas Realizar la revisin

sistemtica de la literatura

Seleccionar y evaluar el nivel de evidencia de los artculos

Desarrollar recomendaciones claras

Adaptar una GPC Bsqueda de las GPC

existentes Evaluar la calidad de las

GPC (AGREE) Evaluar el nivel de

evidencia de los artculos utilizados en la GPC (evaluar el contenido)

Adaptar la GPC

Escribir la GPC

Es necesario contar con una GPC?

Validacin externa y prueba piloto de la GPC

Editar la GPC final


6

Aspectos generales para la adopcin y adecuacin de Guas de Prctica Clnica existentes Una vez elegido este modelo para la integracin de una gua de prctica clnica se deben considerar los siguientes pasos de forma ordenada 1. Asignar prioridad a las GPC por desarrollar, de acuerdo con las necesidades en salud. 2. Definir los lmites y el enfoque de atencin de la GPC. 3. Se har una revisin sistemtica de GPC y se seleccionarn las que, a juicio de los expertos, respondan mejor a las preguntas formuladas por el grupo de trabajo a las que habr de darse respuesta mediante la GPC. Con las GPC seleccionadas se construir una matriz definiendo a qu pregunta responde cul GPC, de tal manera que al final esta informacin permita emplear, como fuentes bibliogrficas, aqullas seleccionadas por el grupo de trabajo en la redaccin de la misma. 4. Se elegir un lder de proyecto que estar a cargo de las actividades logsticas del mismo para definir y conducir las actividades dentro de un cronograma preciso. El lder deber tener conocimientos sobre medicina basada en la evidencia, revisiones sistemticas y capacidades gerenciales. Actividades especficas 1. Creacin del equipo redactor de la gua El perfil de los integrantes de este grupo de trabajo se establecer de forma similar a lo establecido por los Grupos de Trabajo (GDT), considerando que el equipo multidisciplinario represente a los distintos grupos profesionales implicados. 2. Formulacin de las preguntas clave de la gua Definir a la poblacin diana de pacientes y profesionales a los que va dirigida la gua. Formular bajo tcnicas sistematizadas de consenso la pregunta o preguntas clnicas a las que va a responder la gua, dando prioridad a cuestiones en las que hay variabilidad en la prctica clnica en contra de la evidencia disponible, aspectos con impacto directo en la morbilidad, tcnicas y tratamientos novedosos, y aquello que el grupo percibe como mejorable en la atencin del paciente.


7

A partir del listado de preguntas clnicas, reformularlas empleando el esquema: Paciente-Poblacin-Problema-Intervencin-Comparacin-Resultado De ah que podemos tener preguntas dirigidas a responder aspectos: del diagnstico, usemos como ejemplo Asma:

Cul es el valor de la clnica en el diagnstico de asma? Cul es la validez de la espirometra en el diagnstico de asma? Cul es la validez de la variabilidad del flujo espiratorio mximo (FEM) en el diagnstico de asma? Es necesaria la radiografa de trax para el diagnstico de asma? Cul es la evidencia con relacin a las pruebas de tamizaje para cncer de prstata? de la deteccin y diagnstico de Cncer de mama:

Cul es la sensibilidad de la autoexploracin de seno para identificar casos de cncer de mama? En que grupo de mujeres debe indicarse la mastografa de rutina? Cul es la efectividad de la mastografa para reducir la mortalidad por cncer de mama? Cul es el costo de un programa de deteccin de cncer de mama que incorpora la mastografa como prueba de screening? Cul es el costo-efectividad de incorporar unidades mviles de mastografa a un programa de deteccin de cncer de mama? del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, por ejemplo en Osteoartrosis

El paracetamol es el medicamento de eleccin para disminuir el dolor en un sujeto con osteoartrosis? El uso de AINES favorece la disminucin del dolor y la funcin en el paciente con osteoartrosis? En que pacientes se recomienda el uso de tramadol? Cules son los efectos adversos del uso de tramadol en pacientes con osteartrosis? Cules son las indicaciones para el uso de capsaicina tpica o AINE tpico? Cul es la efectividad del ultrasonido en mejorar la funcin del sujeto con osteartrosis? El ejercicio teraputico es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad del sujeto con osteartrosis?

Alcance y objetivos4,5 Es importante que en el documento queden claramente definidos los objetivos que se pretenden alcanzar con la gua lo cual ayuda al grupo desarrollador. El documento debe ser claro y estructurado y debe incluir al menos los siguientes aspectos: Ttulo (incluyendo un titulo abreviado, si procede).


8

Antecedentes que concurren en el tema tratado: adems de recogerse los motivos de la institucin promotora de la gua, se incluir una breve descripcin de los resultados y el tipo de recomendaciones que se esperan ofrecer.

Justificacin de la necesidad en la prctica clnica actual de elaborar la GPC

propuesta, donde se expondrn los motivos de variabilidad, incertidumbre o conveniencia que hacen aconsejable su elaboracin.

Poblacin a la que va dirigida: se especificarn los grupos de pacientes que se

tendrn en cuenta en la gua y aquellos tipos de pacientes o poblacin que no se van a considerar. Asimismo se acotarn aquellos aspectos clnicos que no se van a incluir.

mbito asistencial: describir qu tipo de centros o grupos profesionales pueden

encontrar ayuda en la gua y a qu tipo de mbitos (atencin primaria/hospitalario) va dirigida.

Descripcin del proceso asistencial: detallar los pasos de la asistencia sobre los

que la gua pretende ofrecer ayuda: si se trata de la prevencin, del diagnstico o de ambos, si se aborda el tratamiento, qu tipo de intervenciones, entre otras. Esta parte del documento puede concluir con un esquema de las preguntas que la gua responde.

Aproximacin al tipo de decisiones: se especificar si la gua tratar aspectos de

coste-efectividad, ticos, culturales, organizativos u otro tipo de aspectos relevantes que se tendrn en cuenta a la hora de realizar las recomendaciones.

Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestin clnica: en este apartado

se detallar si la gua incluir o no algn tipo de herramienta de ayuda a la toma de decisiones (HATD) para facilitar su aplicabilidad, tales como recordatorios para pacientes, gua de referencia rpida, material didctico, versin informtica u otros, as como criterios para la evaluacin de la implementacin de la gua.

Es adems importante describir los beneficios sanitarios esperados con su aplicacin los cuales deben ser especficos del problema clnico que se trata. Los aspectos clnicos debern estar descritos detalladamente en especial los escenarios clnicos clave para los que se esperan recomendaciones. Debe haber una descripcin de la poblacin blanco y en concreto deben estar claramente descritos los y las pacientes a quienes se pretende aplicar la gua (rango de edad, sexo, gravedad, descripcin clnica y comorbilidad. 3. Actividades de la Unidad de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica El GDT deber buscar e identificar las GPC sobre el tema particular publicadas en el mbito internacional, aplicar una herramienta metodolgica especfica para evaluar la calidad metodolgica de las GPC, sintetizar la informacin proporcionada por stas,


9

adaptando y, en su caso, realizando procedimientos especficos para actualizar la informacin proveniente de las GPC seleccionadas. a. Criterios para la seleccin de los estudios de revisin Se debern incluir todos aquellos documentos relacionados con el tema en cuestin, que tengan la denominacin de gua de prctica clnica o guas clnicas y que respondan a las preguntas establecidas, presentndose en texto completo, ya sea en formato electrnico o impreso. Debern estar indexados en algunas de las fuentes de informacin descritas ms adelante en la seccin respectiva. No se introducirn documentos que tengan la denominacin de consensos, conferencias, protocolos o flujogramas clnicos. b. Unidad de anlisis La unidad de anlisis sern los documentos en texto completo, que tengan la denominacin de gua de prctica clnica en el tpico especfico motivo de la adopcin y adaptacin. c. Estrategia de bsqueda para la identificacin de las GPC El fin principal de la bsqueda es obtener mediante un protocolo especfico (protocolo de bsqueda), informacin con las siguientes caractersticas: Precisa (concordancia entre lo buscado y lo hallado) Exhaustiva (los mximos resultados pertinentes), bajo los siguientes criterios de

inclusin y exclusin o Disponibilidad de las bases de datos y recursos de informacin a los o que tienen acceso los participantes en la bsqueda especfica o Poblacin de estudio o Idioma: ingls y espaol o Guas de prctica clnica o Antigedad no mayor a cinco aos o Cubriendo aspectos metodolgicos (GPC construida con revisiones Sistemticas y descriptores de nivel de evidencia y de recomendaciones)

En el caso de que las primeras bsquedas ofrecieran una cantidad excesiva de informacin, se agregaran nuevos criterios de inclusin o exclusin, a juicio del grupo de trabajo. Estos criterios debern documentarse.

d. Obtencin de la informacin Se recomienda la secuencia de cinco pasos para el plan de bsqueda de informacin: 9 Definicin de la consulta inicial

Para iniciar ordenadamente la bsqueda debemos tener en cuenta el problema a estudiar (por ejemplo, nutricin en el menor de cinco aos de edad) y el tipo de anlisis que se va a realizar (por ejemplo, revisin por pares y sntesis de la informacin). 9 Preparacin de la bsqueda


10

Para realizar adecuadamente esta tarea es necesario tener definida la formulacin de preguntas clnicas objeto del estudio con las palabras clave o descriptores (trminos controlados que definen un artculo dentro de la referencia bibliogrfica) en un protocolo de bsqueda especfico, que garantizar su reproducibilidad. Idealmente, este protocolo deber ser validado por el Centro Cochrane Iberoamericano, para garantizar criterios de sensibilidad y especificidad de la bsqueda. Dado que esto no es posible en nuestro contexto se recomienda por tanto que la validacin la hagamos con el biblioteclogo experto de nuestro Hospital. 9 Seleccin de las fuentes y bases de datos a consultar. 6 Las fuentes y bases de

datos a consultar se clasificarn de acuerdo con el tipo de recurso. Tipo de recursos a utilizar en la bsqueda de informacin de GPC Tipo de recurso Codificacin

Gestores de bases de datos y buscadores de GPC A

Organismos compiladores o de almacenamiento(Clrearinghouse) registros de GPC

B

Organismos elaboradores de GPC C Centros metodolgicos D Sociedades o Consejos Mdicos E Recursos para buscar, elaborar, evaluar, adaptar e implementar GPC* Tipo de recurso A

B C D E

A. Gestores de bases de datos y buscadores de GPC A

B C D

EMBASE Centro de documentacin INP X

Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez

X

SumSearch http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.ht m X TripDatabase http://www.tripdatabase.com X Fisterra http://www.fisterra.com X

X X X

InfoDoctor Rafa Bravo

http://www.infodoctor.org/rafabravo X

X

B. Organismos compiladores (Clearinghouse) CMA infobase http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp X

Duodecim. http://ebmg.wiley.com/ X


11

EBM Guidelines

E-guidelines

http://www.eguidelines.co.uk X

Health Services TA Texts

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat X

Leitlinen. German Guidelines

http://www.leitlinien.de/clearingverfahren/english/00index/view

X

NeLH http://www.library.nhs.uk X

NGC http://www.guidelines.gov X

X

NICE http://www.nice.org.uk/ X

X X

Primary Care Clinical Practice Guidelines

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines X

PRODIGY http://www.cks.library.nhs.uk X X Gua Salud http://www.guiasalud.es X

X X

Clinical Practice Guidelines at University of California

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/intro.html

X

X X

C. Organismos elaboradores de GPC AHRQ http://www.ahrq.gov X X

X X

Alberta Medical Association Guidelines

http://www.albertadoctors.org X X

X

American College of Physicians

http://www.acponline.org X X

American Heart Association

http://www.americanheart.org X

ANAES http://www.hassante.fr

X

X

ASCOFAME http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php X X

Canadian Task Force on

http://www.ctfphc.org/english_publications.htm

X


12

Preventive Health Care Cancer Care Ontario

http://www.cancercare.on.ca X

CDC Center for Disease Control

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm X

Guidelines Advisory Committee Ontario

http://www.gacguidelines.ca/ X X

ICSI http://www.icsi.org X X NHMRC http://www.nhmrc.gov.au X X NZGG http://www.nzgg.org.nz X X RCP Guidelines

http://www.rcplondon.ac.uk X X

SIGN http://www.sign.ac.uk X X SINGAPORE MoH Guidelines

http://www.moh.gov.sg X X

Asociacin Esp Gastroenterologa

http://www.guiasgastro.net X

AATRM http://www.aatrm.net X X Sociedad Esp de Cardiologa

http://www.secardiologia.es X X

Osatzen http://www.osatzen.com X D. Centros metodolgicos AGREE http://www.agreecollaboration.org X ETESA http://www.minsal.cl X X GIN http://www.gin.net X X X GRADE http://www.gradeworkinggroup.org/ X X AETSA http://www.juntadeandalucia.es/orgdep/AETSA X X X Osteba http://www.euskadi.net/sanidad/osteba X X Reseguas http://www.redeguias.es X X X SEFAP http://www.sefap.com X E. Academias y Asociaciones Mexicanas Academia Mexicana de Ciruga

http://www.amc.org.mx/page5.html X

Academia http://www.anmm.org.mx X


13

Nacional de Medicina Academia Mexicana de Neurologa

http://www.neurologia.com.mx/ X X

Academia Mexicana de Pediatra

http://www.academiamexicanadepediatria.com.mx/

X X

Sociedad Mexicana de Cardiologa,

http://www.smcardiologia.org.mx/

X

Federacin Mexicana de Anestesiologa, A C

http://www.fma.org.mx/

X

Asociacin Mdica de Infectologa y Microbiologa

http://www.amimc.org.mx/index.html

X

Clnica, A C

Asociacin Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor

http://www.ametd.com.mx/index.html

X

Asociacin Mexicana de Ciruga General

http://www.amcg.org.mx/index.php

X

Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra, A C

http://www.aminp.org.mx X

Sociedad Mexicana de Pediatra

http://www.socmexped.com/

Sociedad http://www.smu.org.mx


14

Mexicana de Urologa Asociacin Mexicana de Urgencilogos Pediatras, A C

http://www.amup.org.mx/

Sociedad Mexicana de Ortopedia, A C

http://www.smo.com.mx/

X

Asociacin Mexicana de Ciruga de Rodilla y Artroscopa (AMECRA)

http://www.amecra.org.mx

X

Sociedad Mexicana de Coloproctologa, A C

http://www.coloproctologiamexico. org

X

Asociacin Mexicana de Pediatra

http://www.amp.org.mx/index.html

X

Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, A C

http://www.ammcti.org.mx/

X

Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A C

http://www.amce.com.mx/

X

Asociacin Mexicana de Ciruga Plstica, Esttica y Reconstructiva, A C

http://www.cirugiaplastica.org.mx/

X


15

Asociacin Mexicana de Cirujanos de Columna

http://www.amcico.org/

X

Asociacin Psiquitrica Mexicana

http://www.psiquiatrasapm.org.mx

X

Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica

http://www.neurovascular.cucs.udg.mx/

X

Federacin Mexicana de Diabetes, A C

http://www.fmdiabetes.com/v2/paginas/index.php X

Asociacin Mexicana de Ortodoncia, A C

http://www.amo.org.mx/

X

Asociacin Mexicana de Ortopedia Maxilar, A C

http://www.amom.com.mx/

X

Asociacin Mexicana de Gastroenterologa

http://www.gastro.org.mx/

X

Federacin Mexicana de Radiologa e Imagen, A C

http://www.fmri.org.mx/php/

X

Sociedad Mexicana de Nefrologa, A C

http://www.smn.org.mx/index.html

X

Sociedad Mexicana De Oftalmologa, A C

http://www.smo.org.mx/

X

Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional, A

http://www.ammtac.org/

X


16

C Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa

http://www.angelfire.com/ma/ameh/

X

Colegio Mexicano de Reumatologa, A C

http://www.colmexreuma.org.mx/

X

Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, A C

http://www.smnyct.org.mx/index.html

* Modificado de Iaki Gutirrez I 6 9 Recursos de informacin electrnicos e impresos

Del listado de los recursos de informacin identificados se jerarquizarn de acuerdo con el tema a tratar y las preguntas a responder. 9 Ejemplo: nutricin en el menor de cinco aos de edad

NGC NICE ICSI GIN SIGN PUBMED LILACS AGREE ARTEMISA EMBASE OSTEBA Fisterra Redeguas American Academy of Pediatrics European Academy of Pediatrics Academia Mexicana de Pediatra Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga 9 Traduccin de la consulta al lenguaje documental


17

Se realizarn las bsquedas por palabras clave, utilizando descriptores MeSH ((Medical Subject Headings). Los descriptores de ciencias de la salud, tanto de PUBMED como de BIREME nos ayudan a identificar el contenido de cada artculo en las bases de datos. Los trminos ms especficos sern los ms apropiados para obtener xito en la bsqueda.7 9 Obteniendo la informacin

La bsqueda de los estudios a considerar se har mediante los criterios explcitos de inclusin y de exclusin, incluso con definiciones de las caractersticas editoriales de los trminos de bsqueda (en mayscula, minscula, tipo ttulo, con coma y espacio), los cuales debern registrarse en el soporte documental de la revisin sistemtica. 9 Ejemplo de algoritmo de la bsqueda

1. Guideline [ptyp] 2. Practice+Guideline[ptyp] 3. #1 OR #2 4. Guidelines[MeSH Terms] 5. practice guidelines [mh] 6. protocols [mh] 7. #4 OR #5 NOT #6 8. health planning guidelines[MeSH Terms] 9. HEALTHPLANNINGGUIDELINES[ Text Word]) 10.Consensus+Development+Conference[Publication Type] 11.#8 OR #9 NOT #10 12.nutritional sciences[MeSH Terms] 13.Infant Nutrition Physiology 14.Child Nutrition Physiology 15.Child Nutrition Sciences 16.Child Nutrition Disorders 17.Infant Nutrition Disorders 18.nutrition[Text Word]) 19.#12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 20.infant[MeSH Terms] 21.infant, newborn"[MeSH Terms] 22.infant[MeSH Terms] 23.child, preschool[MeSH Terms] 24.#20 OR #21 OR #22 OR #23 25.2002/01/01[PDat] : 2007/07/02[PDat] 26.#3 AND #7 AND #11 AND #19 AND #24 AND #25


18

9 Ejemplo de reporte Es importante realizar anotaciones de manera ordenada y secuencial de todas las acciones realizadas y justificando de manera escrita las posibles modificaciones que se realicen, con el fin de permitir replicar la bsqueda, ampliarla o actualizarla. La estrategia de bsqueda debe estar claramente descrita en el protocolo y posteriormente en la publicacin definitiva, incluyendo la combinacin de trminos descriptores, el periodo cubierto por la bsqueda, el tipo de artculos buscados, el nmero de documentos recuperados y la relevancia de los mismos. 9 Bsqueda manual de informacin

Se recomienda coordinarse con los centros de documentacin de los Hospitales, para el acceso a la informacin. Asimismo comunicarse con la DEC para cualquier apoyo con relacin a la bsqueda de informacin. Tambin se pueden hacer solicitudes expresas a: Unidades administrativas de las Instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud (SSA, ISSSTE, DIF, SEDENA, PEMEX, SEMAR, rganos desconcentrados, Comisiones) Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga Universidades Asociaciones de profesionales de la salud Otras que el grupo de revisores considere oportuno 9 Organizacin y Clasificacin de la Informacin

Es deseable la utilizacin de un software administrador de referencias, como el Reference Work, o el Reference Manager en sus versiones ms actualizadas, lo que facilitar identificar (cruce de la informacin), ordenar, clasificar y agrupar los recursos de informacin que se van a utilizar. Se considerarn como criterios mnimos a los identificadores de tiempo (ao de publicacin o de revisin) y procedencia. e. Revisin inicial Una vez realizado el ordenamiento de las referencias, stas se obtendrn en versiones extensas electrnicas o impresas y se distribuirn de manera equitativa entre los revisores participantes, asignndole a cada revisor no ms de 20 GPC. Los revisores realizarn la lectura crtica de cada GPC asignada y concluirn a cul o cules preguntas responde la GPC revisada, construyendo as una matriz de datos que permitir reconocer cules son las GPC que responden al mayor nmero de preguntas. Se elaborar una matriz para las respuestas encontradas, distribuyndolas en los apartados especficos de las preguntas clave (diagnstico, pronstico, prevencin, tratamiento farmacolgico, tratamiento no farmacolgico considerar farmacopea herbolaria y homeoptica cuando corresponda, tratamiento quirrgico, educacin sanitaria) en donde deber ponderarse:


19

A cules preguntas responde la gua Si lo hace de forma adecuada Si la respuesta es consistente Si es necesaria la actualizacin Evaluacin de la evidencia, grado de recomendacin, claridad y aplicabilida

Ejemplo de matriz Gua

Autor

Etiologa

Factores de riesgo

Pruebas diagnsticas

Clasificacin diagnstica

Tratamiento farmacolgico

Educacin para la salud

1 x x X 2 x x x x 3 x x x f. Revisin por pares para la evaluacin de la calidad metodolgica Se seleccionarn al menos las 10 GPC que respondan a ms preguntas. stas sern evaluadas con el instrumento AGREE (Anexo 1), con un mnimo dos y mximo de cuatro revisores, estandarizando los resultados. La estructura y contenido del Instrumento AGREE se resume en el siguiente cuadro. Estructura y contenido de AGREEEstructura y contenido Preguntas reas

Los objetivos generales de la gua estn especficamente descritos

1-3

Refiere al propsito general de la gua a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes

Participacin de los implicados

4 7 Refiere al grado en el que la gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est destinada

Rigor en la elaboracin 8-14

Refiere al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas

Claridad y presentacin 15-18

Se ocupa del lenguaje y del formato de la gua


20

Aplicabilidad 19-21

Refiere a las posibles implicaciones de la aplicacin de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes

Independencia editorial 22 y 23

Refiere a la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua

El proceso de evaluacin se resume en el siguiente cuadro Proceso de evaluacin con AGREE rea

Especificaciones

Documentacin Los evaluadores deben identificar toda la informacin relativa al proceso de elaboracin de una gua antes de ser evaluada. Esta informacin puede estar incluida en el mismo documento o puede ir resumida en un informe tcnico, en publicaciones o en informes de poltica de salud (por ejemplo, programas de guas de prctica clnica)

Nmero de evaluadores requerido

Se recomienda que cada gua sea evaluada por lo menos por dos evaluadores y preferentemente por cuatro, dado que esto aumentar la confiabilidad de la evaluacin

Calificacin cualitativa

Comprende respuestas tipo Likert El puntaje ms alto es 4 y el ms bajo es 1 El significado de cada puntuacin es: Puntuacin

Significado

1 Si est completamente seguro de que el criterio no ha sido alcanzado por completo o si no hay informacin disponible


21

2 Si no est seguro de si un criterio ha sido cumplido por completo, por ejemplo, porque la informacin no es clara o porque slo algunas de las recomendaciones cumplen el criterio, segn el grado con el que piense que la cuestin ha sido resuelta

3

4 Si est completamente seguro de que el criterio se ha alcanzado por completo

Gua del usuario y comentarios

Se proporciona informacin adicional junto a cada pregunta Esta informacin pretende ayudar a comprender las cuestiones

y conceptos planteados Junto a cada pregunta hay un recuadro para comentarios Se usa para explicar las razones de las respuestas

Puntuacin para cada una de las reas

Las puntuaciones de las distintas reas se calculan sumando todos los puntos de las preguntas individuales de un rea y estandarizando el total como porcentaje sobre la mxima puntuacin posible de esa rea especfica El resultado de cada rea es independiente de las dems Puntuacin estandarizada del rea: Puntuacin obtenida- Mnima puntuacin posible= % rea Mxima puntuacin posible- Mnima puntuacin posible

Evaluacin General Estandarizada

Comprende las siguientes cuatro opciones: 1. Muy recomendada 2. Recomendada (con condiciones o modificaciones) 3. No recomendada 4. No se sabe La evaluacin general requiere que el evaluador haga un juicio sobre la calidad de la gua teniendo en cuenta cada uno de los criterios de evaluacin Las puntuaciones de las seis reas son independientes y no deben ser agregadas en una nica puntuacin de calidad. Aunque las puntuaciones de las reas pueden ser tiles para comparar guas y para apoyar la decisin sobre si utilizar o recomendar una gua de prctica clnica, no es posible establecer umbrales que identifiquen una gua como buena o como mala

g. Sntesis de la revisin Una vez realizada la tarea de evaluacin se har una sntesis de las evidencias y recomendaciones de las 10 guas evaluadas con la herramienta AGREE. Para ponderar los niveles de evidencia y recomendacin clnica se emplearn los criterios utilizados por cada una de las guas que se utilizarn como referencia. Se elegirn las tres guas mejor calificadas por la herramienta AGREE, para ser empleadas por el grupo de trabajo como documentos de referencia para la construccin editorial de la GPC adoptada y adaptada. Asimismo, se emplearn la sntesis de las recomendaciones y los niveles de evidencia de las 10 guas referidas para complementar lo que estas tres GPC no contengan.


22

El resultado global estandarizado de AGREE te puede dar lo siguiente: Guas muy recomendadas: son aquellas que obtienen puntuaciones superiores

a 60% en la mayora de las reas, y de 3-4 puntos en la mayora de los rubros. Guas recomendadas: son las que obtienen puntuaciones de entre 30-60% en la

mayora de las reas y con un nmero similar de rubros con puntuaciones de 3-4 y de 1-2.

Guas no recomendadas: son las que obtienen puntuaciones


23

Evaluacin de las GPC Es importante llevar a cabo la medicin de la adhesin a la gua. La gua deber ofrecer un listado de criterios sobre los que la implementacin de las recomendaciones pueda ser auditada y monitorizada. Estos criterios debern estar unidos a una recogida rutinaria mnima de datos en hospitales o en asistencia primaria. Los criterios representan aquello que se desea o que se propone lograr como fruto de la intervencin de forma objetiva. Deben basarse en informacin contrastable, han de ser comprensibles y fcilmente cuantificables. Habitualmente se enuncian en positivo. Diseo de indicadores Un indicador es una medida cuantitativa y es la forma ms objetiva para medir o evaluar una recomendacin y hasta qu grado se cumple.10 Los indicadores ms frecuentemente utilizados responden a la metodologa propuesta por Donabedian11 :estructura, proceso y resultado.. Es importante tener presente que, en la prctica, los indicadores disponibles no son perfectos y constituyen una aproximacin de una situacin real. Su objetivo es proporcionar informacin til para facilitar la toma de decisiones. El conjunto de indicadores no es ms que la representacin explcita o implcita de las expectativas de funcionamiento de cualquier sistema 12 Para que un indicador sea til debe ser: Concreto: cuanto mejor definido est el enunciado, menos errores se cometern durante la recogida de los datos. Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible. Especfico: tiene que identificar nicamente verdaderos problemas. Clnicamente vlido de acuerdo con los conocimientos actuales de la literatura, con los conocimientos de los profesionales o en su defecto con la opinin de expertos. Relevante: slo se deben definir los indicadores necesarios. Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la informacin. Priorizado de acuerdo a la influencia en el resultado. gil: el sistema debe permitir la transmisin rpida de la informacin. Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregacin de la informacin segn el nivel de usuario. Fiable: en referencia al grado de reproducibilidad de los resultados cuando el indicador es utilizado por observadores diferentes; la existencia de un sustrato informtico o documental, que haga el sistema auditable, refuerza la fiabilidad. Integrado con los sistemas de informacin existentes, que permitan comparar resultados con otros centros similares.


24

Referencias 1 Clinical Guideline development methods. [ Website of the National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007] Disponible: www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelines-manual (acceso 26 septiembre 2007) 2 SIGN 50: a guideline developers handbook. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2004. Disponible: www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html (acceso septiembre 2007) 3 New Zealand Guidelines Group. Notes on the Adaptation/Synthesis of Guidelines 2007. [Acceso 29 octubre de 2007]: Disponible en:http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?fuseaction=evidence&fusesubaction=article&docujentID=10&articleID=54 4 NHS. Scoping the Guideline. En: National Institute for Clinical Excellence. [Internet]. Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers.London: National Institute for Clinical Excellence. 2004, [actualizado 14 de marzo de 2005; consultada 5 de julio de 2007]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=247886 5 Shekelle PG, Wolf SH, Eccles M, Grimsahw J. Developing guidelines. BMJ. 1999; 318:593-6. 6 Gutirrez-Ibarluzea I, Gonzlez-Guitn-C. Cmo localizar Guas de Prctica Clnica?. Guas Clnicas 2007;7 Supl1:2.[Acceso 26 de junio de 2007] Disponible en: http//www.fisterra.com/guas2/fmc/localizar.asp. 7 Gonzalez GC, Sobrido PM. Buscar en Medline con PubMed: Gua breve de uso. Fisterra, 2006. [acceso junio de 2007]Disponible en: http//www.fisterra.com/recursos _web/no_explor/pubmed/060828_pubmed.pdf. 8 M. Marzo-Castillejo y P Alonso-Coello . Clasificacin de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones .GRADE Working Group. Aten Primaria. 2006;37(1):00-00 9 Clarke M, Oxman AD. Ed. Manual de Revisores Cochrane 4.1.6. Actualizacin enero de 2003. [acceso junio de 2007] Disponible en; http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm. 10 Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. Caractersticas de los indicadores clnicos. Control de Calidad Asistencial. 1991; 6: 65-74. 11 Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. I The Defi nition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor, ML Health Administration Press. 1980; 1-31. 12 Peir S, Meneu R. Indicadores de prescripcin. Problemtica actual, limitaciones y perspectivas. En: Ortun V. Elementos para la gestin de la prescripcin y la prestacin farmacutica. Barcelona:Masson; 2004.

a1 - adopciÓnyadecuaciÓndeguÍasdeprÁctica

Documents