RES

ON

AN

CIA

MA

GN

ÉTIC

A D

E LA

MA

MA

536 Alice Brandão

Técnica de secuencia ponderada en difusiónEl principio de la difusión se basa en la diferencia tecidual del movimiento de las moléculas de agua en el cuerpo. Esta técnica emplea gradientes de difusión que son sensibles al movimiento del agua (Fig.16-4). La secuencia ponderada en T2 es utilizada y en esta son adicionados dos gradientes sensibles al movimiento de agua extracelular. Estos son posicio-nados entre los pulsos de 90 y 180 grados y después el de 180 grados (Fig. 16-5). El empleo de dos gradientes en momentos dife-rentes en la misma adquisición, permite la identifica-ción de diferencia de tejidos normales, en donde el movimiento del agua extracelular es libre, es decir, sin restricción en la difusión de los tejidos en que hay reducción del espacio extracelular, disminuyendo el espacio y consecuentemente, el movimiento de las moléculas de agua, caracterizando un tejido estático, con restricción a la difusión (Fig. 16-6). Como la lectura del gradiente será realizada en dos tiempos, esta identificará el cambio de posición

de las moléculas libres de agua extracelular, que estarán en lugares diferentes. Al contrario, en el tejido estático, no habrá deferencia en posición. De esta forma, la señal obtenida será diferente (Fig. 16-7).

Fig. 16-4. Principio de la difusión con base en la diferencia tecidual de movimientos de las moléculas de agua en el cuerpo.

Fig. 16-3. Secuencia ponderada en difusión. El empleo del valor de ADC (coeficiente de difusión aparente) permite una diferenciación adecuada entre lesiones benigna y maligna. (A y B) Quiste hiperintenso en T2 con di-fusión facilitada, con valor de ADC de 2,69 x 10-3 mm2/s. (C-E) CDIS de alto grado con difusión restringida, con valor de ACD de 1,01 x 10-3 mm2/s.

D EC

BA

NU

EVA

S TÉ

CN

ICA

S

Capítulo 16 • Nuevas Técnicas 537

T2SE

Pulso defrecuencia

Señal

Gradientes sensiblesa la difusión

Moléculas estáticas

Gradiente Gradiente

Señal

Fig. 16-6. El empleo de dos gradientes en momentos diferentes en una misma adquisición permite la identificación de diferencias en los tejidos normales, en que el movimiento del agua extracelular es libre, es decir, sin difusión restringida, de los tejidos en donde hay reducción del espacio extracelular, disminución del espacio y consecuentemente el movimiento de las moléculas de agua, caracterizando un tejido estático, con restricción a la difusión. (Esquema de secuencia ponderada en difusión tomado del artículo de AJR 2007;188:1622-1635).

Fig. 16-5. La difusión emplea la secuencia ponderada en T2, en que son adicionados dos gradientes sensibles al movimiento del agua extracelular, posicionados entre los pulsos de 90 y 180 grados, y después un pulso de 180 grados. (A) Secuencia ponderada en T2 aún sin el gradiente de difusión. (B) Esquema de la secuencia ponderada en difusión tomado de AJR 2007;188:1622-1635.

T2SE

Radiofrecuencia

Señal

Gradientes sensiblesa la difusión Gradiente Gradiente

BA

La secuencia genera dos grupos de imagen. El primero en que el gradiente de difusión está desligado, con imágenes típicamente ponderadas en T2 y el segundo grupo, denominado mapa de difusión aparente, o ADC map (aparent diffusion coefficient map). Este mapa tendrá informaciones de la difusión y algunas de la secuencia ponderada en T2. Cuanto mayor es la fuerza del gradiente de difusión (valor b), menor será el impacto del efecto T2 en el mapa de ADC (Fig. 16-8).

Secuencia pesada en difusión: DWI:• Considerada un tipo de imagen molecular.• Principio de secuencia. Diferencia tecidual en movimiento de las moléculas

de agua. Gradientes de difusión son sensibles al movimiento

de agua.• Presenta relación indirecta con la celularidad de la

lesión.• Alta celularidad (neoplasia): difusión restringida.• Baja celularidad (quiste o nódulo benigno): sin res-

tricción.

RES

ON

AN

CIA

MA

GN

ÉTIC

A D

E LA

MA

MA

538 Alice Brandão

Fig. 16-8. La secuencia de difusión genera dos tipos de imagen. La primera (A), en que el gradiente de difusión está desligado con imáge-nes típicamente ponderadas en T2. El otro grupo (B) es denominado mapa de difusión aparente o ADC map (aparent diffusion coefficient map). Este mapa tendrá informaciones de difusión y algunas de las secuencias ponderadas en T2. Fibroadenoma en la mama izquierda.

BA

T2SE

Pulso deradiofrecuencia

Señal

Gradientes sensiblesa la difusión

Moléculas estáticas 1

Moléculas H2O enmovimiento

Gradiente Gradiente

Señal

Fig. 16-7. En el tejido estático no habrá diferencia en posición. De esta forma, la señal obtenida será diferente. (Esquema de secuencia ponderada en difusión tomado del artículo AJR 2007;188:1622-1635).

NU

EVA

S TÉ

CN

ICA

S

Capítulo 16 • Nuevas Técnicas 539

Valor b (b value)El valor de la fuerza del gradiente puede variar de acuerdo con el protocolo utilizado y va a reflejar directamente un análisis cuantitativo del ADC, que será descrito más adelante. Este valor en la literatura tiene variaciones entre 400 y 1.500 s/mm2. Según Pereira no hubo diferencia estadística entre los diferentes valores de b, cuando se compararon con 500, 750 y 1.000 s/mm2.

Interpretación de la secuencia de difusiónLos factores responsables por la restricción de movi-miento de las moléculas de agua extracelular, ya sea en el espacio extracelular o intravascular, son alta celularidad, edema intracelular, edema extracelular y medio con alta viscosidad, este último observado en absceso y hematoma (Cuadro 16-1). La patogenia de la restricción de la difusión en el cáncer de mama es la proliferación celular, generando hipercelularidad. De esta forma, ocurri-rá reducción del movimiento de las moléculas de agua extracelular, generando modificación de la señal de difusión. Hay una relación indirecta entre hipercelularidad y la medida obtenida en el mapa de ADC. Cuanto mayor el número de células (tumor), menor será el valor y por otra parte, cuanto menor el número de células (quiste), mayor será el valor obtenido en análisis cuantitativo (Fig. 16-9). La imagen obtenida en el mapa del coeficiente de difusión aparente puede ser analizada de forma cualitativa y cuantitativa. En el análisis cuantitativo puede ser observada la diferencia de colores de las lesiones en la escala deseada, que puede ser en blanco y negro o color, a ser definida por el interpretador. En nuestro servicio empleamos la escala en blanco y negro. El negro representará difusión restringida y el blanco difusión normal y facilitada, es decir, mayor a la del parénquima mamario (Fig. 16-10). Para interpretación cuantitativa es posicionado un ROI en la lesión, semejante al utilizado para la obtención de la curva de captación de contraste. Con el ROI se obtiene el valor de ADC (Fig. 16-11).

Este valor representa el índice cuantitativo de difusibilidad de las moléculas de agua.

Cuadro 16-1 Causas de restricción de movimientosde las moléculas de agua extracelular

Alta celularidad (tumor)

Edema intracelular (infarto cerebral)

Edema extracelular

Alta viscosidad (absceso y hematoma)

Cuadro 16-2 Aplicación de la secuencia ponderada en difusión

1. Caracterización de la lesión A) Benigno o maligno B) Grado tumoral

2. Planificación de la terapéutica

3. Seguimiento terapéutico Respuesta a terapia neoadyuvante

2,50

Co

efic

ien

te d

e d

ifu

sió

n a

par

ente

(x

10-3

mm

2 /s)

Celularidad (%)

2,25

2,00

1,75

1,50

1,25

1,000 10 20 30 40 50 60 70

Fig. 16-9. Relación indirecta entre hipercelularidad y la medida obtenida del mapa de ADC. Cuanto mayor el número de células (tumor), menor será el valor, por otra parte, cuanto menor es el número de células (quiste), mayor será el valor obtenido en el análisis cuantitativo. (Tomado de DNJ Mucinous carcinoma of the breast: Evaluation of ADC and signal intensity in correlation with histological findings. AJR 2009;193:260-266).

Aplicaciones clínicas de la difusiónLas aplicaciones de la secuencia ponderada en difusión son descritas en el Cuadro 16-2.

Análisis cualitativo de la difusión:• En el mapa de ADC (coeficiente de difusión apa-

rente): - Negro: difusión restringida. - Blanco: difusión normal y facilitada.Análisis cuantitativo de difusión (valor de ADC – índice cuantitativo de difusibilidad de las moléculas de agua):• ≤ 1,24x10-3 mm2/s = sospechoso.• 1,24x10-3…..1,4x10-3 mm2/s = dudoso.• ≥ 1,4 x 10-3 = sugiere benignidad.• Excepciones: carcinoma mucinoso, carcinoma papi-

lífero con mucho componente fluido y carcinoma ductal infiltrante con mucha necrosis tiene una difusión facilitada.