MONTES URALES 424 PISO 1 COL. LOMAS DE CHAPULTEPEC C.P. 11000 MXICO D. F.

SEGUROS BBVA BANCOMER S.A. DE C.V. GRUPO FINANCIERO BBVA BANCOMER R.F.C.: SBB-961118-TIA

NO. PLIZA:

MEXICO, D.F. , A 12 DE ABRIL DEL 2013

LUGAR Y FECHA

FUNCIONARIO AUTORIZADO

En testimonio de lo cual la Compaa firma la presente en:

Bajo protesta de decir la verdad, el asegurado declar, que a esta fecha no ha sido robada la unidad

asegurada, ni ha sufrido ningn dao a consecuencia de alguna de las eventualidades previstas en el

contrato, no cuenta con factura de salvamento y no es un vehiculo legalizado.El asegurado autoriz a BBVA Bancomer S.A., a que pague a SEGUROS BBVA BANCOMER, S.A. DE C.V.,GRUPO FINANCIERO

BBVA BANCOMER, con cargo a la cuenta de:CUENTA DE CHEQUES BBV. nmero:00745508912787451954 que tiene contratada

con dicha institucin bancaria, el importe de la prima de la pliza de seguro nmero :8536100BQP conforme a los vencimientos y

montos estipulados en la pliza contratada.

Artculo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. "Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el

asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta das que sigan al da en que reciba la pliza.

Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones".

Al vencimiento del periodo del seguro que ampara el presente contrato, la Institucin expedir una nueva pliza con las tarifas,

lmites, trminos y condiciones que tenga registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas a la fecha de su renovacin;

por un nuevo periodo de igual duracin inmediato siguiente a esa fecha.

COBERTURAS AMPARADAS DEDUCIBLEGPB9091

PRIMAS

PRIMA NETA $3,723.90

$300,000.00 por Evento $319.57

Quedan amparados los servicios de Asistencia Legal y Auxilio Vial en los

trminos de las condiciones adjuntas.

Daos Materiales

Robo Total

Valor Comercial al momento del siniestro $1,992.96

Valor Comercial al momento del siniestro $628.05

$600,000.00 $480.95

$600,000.00

$920.0824.71%

"La Institucin podr en cualquier momento inspeccionar o

verificar la existencia y estado fsico del vehculo asegurado,

a cualquier hora hbil y por medio de personas debidamente

autorizadas por la misma; si el contratante o asegurado

impide u obstaculiza la inspeccin referida, la Institucin se

reserva el derecho de rescindir el contrato"

$302.37

IVA $551.55

PRIMER PAGO $333.23

ONCE PAGOS SUBSECUENTES DE $333.23

GASTOS DE EXPEDICIN Y ESPECIALES $330.00

PRIMA TOTAL $3,998.75

$313.38

DESCUENTO

0 DSMVDF

TASA DE FINANCIAMIENTO POR PAGO

FRACCIONADO

1M081990E 3G1SF2424XS202852 PARTICULAR NORMAL

Gastos Medicos a Ocupantes

R. C. B. Legal por Daos a Terceros

R. C. P. Legal por Daos a Terceros

LMITE MXIMO DE RESPONSABILIDAD

0 DSMVDF

10.00%

5.00%

Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, ampara de acuerdo a las Condiciones Generales de esta pliza,

mismas que en este acto se reciben por parte del Asegurado o Contratante, el vehculo descrito a continuacin.

CIL. MODELO

USOGENERAL MOTORS CHEVY POPULAR STD HATCHBACK 4 CIL 3P 5 OCUP

CAPACIDADAUTO O CAMIN

EL VERGEL

CELAYA

REPUVENo. DE MOTOR No. DE SERIE SERVICIO PLACAS

CARROCERIA4 HATCHBACK 1999 5

22/05/2014FECHA DE ALTA MONEDA

22/05/2013 PESO

ASEGURADO:

DOMICILIO:

COLONIA:

Este seguro se considerar renovado si dentro de los ltimos 30 das de vigencia a cada periodo, alguna de las partes no da aviso a la otra, que es

su voluntad darlo por terminado. El pago de la prima acreditada se tendr como prueba suficiente de tal renovacin.

VENTA A TRAVES DE BBV/ V475DAS

La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros

y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades

Mutualistas de Seguros, por registro numero CNSF-S0079-0414-2011 de fecha 11 de Agosto 2011.

PLIZA DE SEGURO DEVEHICULOS RESIDENTES

FORMA DE PAGO: MENSUAL

AUTO SEGURO BANCOMER

VIGENCIA (DD-MM-AAAA)

HASTA 12 Hrs.DESDE 12 Hrs.

LUIS ALBERTO ROMERO CANOCOBERTURA: AMPLIA8536100BQP

CDIGO POSTAL:

POBLACIN:

GUANAJUATO38070

22/05/2013

PLAN DE IGUALA 179

A

E

B

B

C

ACE Seguros esta autorizado en EUA por la NAIC AA2730007 y en Mexico por la CNSF S0039-0780-2010 con fecha 17 de Agosto de 2010 ACE Seguros is

authorized and recognized in the USA by the National Association of Insurance Commisioners (NAIC AA2730007) and in Mexico by the Comision Nacional de

Seguros y Fianzas (S0039-0780-2010)

ACE Seguros, S.A.

Edificio Arcos Oriente

Bosque de Alisos 47-A 1er Piso

Bosques de las Lomas

CP 05120, Mxico, D.F.

Seguro de Responsabilidad Civil de Autos Turistas Mexicanos en Estados Unidos de Norteamrica/

Temporary U.S. Liability Auto Insurance for Residents of Mexico.

Nmero de Pliza/

Policy Number8536100BQP

Inicio de la Vigencia/ Inception Date Fin de Vigencia/ Ending DateForma de Pago/

Payment Method Moneda/ Currency

US DolarsAo/Year Mes/Month Da/Day Hora/Time22/05/2014

2013 05 22 12:00

Fecha de Nacimiento/ Birthdate: 01/10/1986

R.F.C. ROCL861001HGT

Informacin

General /

General

Information

Nombre / Name : LUIS ALBERTO ROMERO CANO

Direccin / Adress: PLAN DE IGUALA 179 EL VERGEL

Ciudad/Estado/C.P. City/ State/ Z.C. CELAYA GUANAJUATO 38070

Tel. Casa / Tel. Oficina / Home Phone Number / Office Phone Number:461-6134802 /

Gnero / Gender ( F / M ): M

Informacin del

Vehiculo/

Vehicle

Information

Modelo Marca Descripcin / Description Serie Placas # Motor/

Engine #Uso / Use

Uso Personal /

Personal Use

(Ao)

GENERAL MOTORS CHEVY POPULAR STD HATCHBACK 4 CIL 3P 5 OCUP

Make Modelo/Model VIN Plates

1999 3G1SF2424XS202852 GPB9091

$ 150, 000.00 USD AMPARADO / COVERED

Gastos Mdicos a Ocupantes / Medical Payment $ 5, 000.00 USD $ 25, 000.00 USD AMPARADO / COVERED

1M081990E

Informacin

de Coberturas /

Coverage

Information

Coberturas / CoveragesLmites Mximos de Responsabilidad / Coverage Limits

Por Persona/ Per Person Por Accidente / Per Accident Prima / Premium

R.C. Bienes / Proporty Damage

R.C. Personas / Bodily injurie-----------------------

Asistencia / Roadside Assistance ----------------------- AMPARADO / COVERED AMPARADO / COVERED

Informacin

Adicional /

Additional

Information

Conductores Declarados Adicionales / Additional Drivers

Nombres de los Conductores / Drivers Names Edad/ Age

AMPARADO/ COVERED

Prima Total / Total Premium AMPARADO/ COVERED

La presente pliza de Responsabilidad Civil en EUA tendr validez si la pliza de Seguros BBVA Bancomer de auto residente ligada a esta pliza se

encuentra al corriente en sus pagos. / The current Auto Liability Policy will be inforce if the related Seguros BBVA Bancomer residential auto policy is paid.

ACE Seguros, S.A., en lo sucesivo La Compaa y quien ms adelante se designa con el nombre del Asegurado convienen en celebrar el presente

contrato de seguro, sujeto a las condiciones generales registradas por la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.

La cobertura de Gastos Mdicos Ocupantes opera bajo reembolso / The Medical Payments coverage will be paid by reimbursement.

Esta Pliza cubre slo vehculos residentes mexicanos y registrados en Mxico. / This Policy covers Mexican residents with Mexican Registered vehicles.

Esta Pliza garantiza cubrir las sumas aseguradas mnimas requeridas por cada uno de los 48 estados contiguos de los Estados Unidos de Amrica. / This

Policy is guaranteed to comply with the minimum Bodily Injury and property Damage Liability Limits required in each state of the adjacent 48 states of the

United States of America.

En caso de siniestro llamar inmediatamente y antes de salir de Estados Unidos al Telfono 1-866-223-5677 (ACE LOSS). Para Servicios de Asistencia llamar

al 1-866-209-7192 In case of an accident inmediately report to the company. Call 1-866-223-5677, It is important to report the accident before leaving the USA

territory.

Detalle de

Primas /

Premium Detail

Prima Neta / Gross Premium AMPARADO/ COVERED

Derechos de Pliza / Policy Fee AMPARADO/ COVERED

I.V.A./ TAX