Absceso Renal

 

Según su etiopatogenia, se pueden distinguir dos tipos de abscesos renales:

 

- Absceso cortical por diseminación hematógena de una infección habitualmente cutánea y por lo tanto con gérmenes grampositivos como causantes.

- Absceso corticomedular causado por un proceso infeccioso primariamente urinario alto habitualmente asociado a patología obstructiva urinaria (litiasis, malformaciones congénitas, reflujo, vejiga neurogénica). Habitualmente son causados por gérmenes gramnegativos.

Estas entidades pueden eventualmente romper la cápsula renal y transformarse en absceso perinefrítico.

El cuadro clínico es inespecífico y simula una pielonefritis aguda, por lo que debe existir un alto índice de sospecha para lograr el diagnóstico.

Habitualmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos), hay fiebre alta, calofríos, dolor lumbar muchas veces sin evidencias de síntomas urinarios. El paciente se ve intoxicado o incluso presentarse con un shock séptico. Los exámenes de laboratorio apuntan a un cuadro séptico, e incluso los exámenes de orina pueden ser normales si no hay comunicación del absceso con la vía urinaria (especialmente en los corticales). Ante un enfermo de estas características o en aquel en que se sospeche una pielonefritis aguda y su evolución ha sido tórpida debe descartarse la presencia de un absceso. El examen de elección en este caso es la TAC abdominal que además del diagnóstico da una clara idea de la viabilidad, funcionamiento y presencia de patología renal concomitante. El ultrasonido, si bien puede orientar al diagnóstico, puede incluso ser absolutamente normal al comienzo del cuadro.

El tratamiento se basa en el uso de antibióticos de amplio espectro, con cobertura para Gram(+) y Gram(-), cloxacilina + aminoglucósidos; cefalosporinas de 2-3 generación y el drenaje. En casos en los cuales el absceso es pequeño, el paciente está estable y no tiene patología renal asociada, el tratamiento antibiótico prolongado por 4-6 semanas puede ser suficiente. Últimamente se ha obtenido éxito utilizando técnicas de radiología intervencional para el drenaje percutáneo del absceso, aunque la cirugía (drenaje o eventual nefrectomía) no debe postergarse en caso de mala respuesta o cuando exista patología renal concomitante que perpetúe el cuadro.

 

    

Absceso Perinefrítico Absceso localizado en el tejido graso perirrenal por dentro de la fascia de Gerota, secundario en la mayoría de los casos a la ruptura de un absceso renal. Desde la celda renal el absceso puede extenderse por el retroperitoneo comprometiendo el músculo psoas o incluso drenando a través del escroto. La mala irrigación del tejido graso perirrenal impide lograr una adecuada respuesta del organismo y dificulta lograr concentraciones antibióticas óptimas.

La etiología del absceso perinefrítico ha cambiado con el tiempo. Hace más de 30 años sobre el 70% eran por gérmenes Gram(+) de origen en un foco cutáneo; sin embargo, en la actualidad la mayoría son por Gram(-) en pacientes con alteraciones urológicas

concomitantes. En alrededor del 30% de los casos se cultiva más de un germen y no es infrecuente la presencia de anaerobios.

El cuadro clínico puede ser abigarrado e inespecífico, por lo que se debe sospechar su presencia en síndromes febriles prolongados, PA de evolución tórpida, pacientes inmunocomprometidos, etc. La mayoría de los pacientes ingresa con un diagnóstico distinto al hospital después de algunos días de síntomas inespecíficos. La fiebre es la regla; habitualmente hay dolor en la fosa lumbar con la presencia de una masa palpable. El abombamiento y edema de la fosa renal son altamente sugerentes del absceso. Si hay compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para movilizar la cadera.

Dado lo difícil del diagnóstico clínico muchas veces los pacientes llevan días o semanas sintomáticos y presentan en los exámenes anemias y grados variables de desnutrición proteica, además de los hallazgos típicos de un cuadro infeccioso. El examen de orina es normal en el 30% de los casos y el urocultivo negativo en el 40%.

Una vez sospechado el diagnóstico el examen de elección es el TAC que da información sobre la extensión de este y sobre el compromiso del riñón.

Ante la sospecha debe iniciarse tratamiento con antibióticos de efectividad conocida para Gram(-) y anaerobios como cefalosporinas de tercera generación y metronidazol.

El tratamiento es esencialmente quirúrgico. Si bien se ha descrito con éxito el drenaje percutáneo de colecciones perirrenales, el gran tamaño de estos abscesos y el hecho de ser multiloculados y anfractuosos lo hacen en general poco recomendable, salvo en situaciones extremas, en que la gravedad del enfermo impida una cirugía o en lesiones pequeñas y localizadas. Por otro lado, debe plantearse la necesidad de nefrectomía cuando la destrucción renal es importante o la patología asociada la hace recomendable.