Universidad Católica Boliviana San Pablo.

FISIOPATOLOGIA – MED 303FACULTAD DE MEDICINA

Gestión - 2011.INSUFICIENCIA CARDIACA.Dr. Juan Carlos Gianella P.

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FISIOPATOLOGIA CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

OBJETIVOS DEL TEMA:1.- El estudiante deberá explicar los aspectos fundamentales de la

fisiopatologia de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca.

2.- Integrar el proceso de diagnostico de insuficiencia cardiaca, con el proceso de recolección de información que es la Historia clínica.

3.- Priorizar los criterios de Framingham al momento de sospechar el diagnostico de I.C.

4.- Seleccionar los principales exámenes complementarios, para confirmar el diagnostico de I.C. evaluar su gravedad (Fracción de eyección)y buscar las etiologías mas frecuentes.

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Historia Clínica• Servicio de Urgencias

Fecha: 18 de febrero del 2011Hora: 2:30 PM

Paciente de sexo femenino, de 69 años de edad, con antecedentes de:• tabaquismo pasivo de aproximadamente 20 años. • :Hipertensión Arterial de 10 años de evolución, controlada con Captopril (INHIBIDOR DE LA ENZIMA

CONVERTASA DE LA ANGIOTENSINA desde hace 10m años.• Diabetes Mellitus de 15 años de evolución, controlada con Glibenclamida 5 mg, 3 tabletas por día desde

hace 15 años y Metformina 850 mg, 2 tabletas por día desde hace 5 años. •

Antecedentes de la enfermedad actual: Desde hace 3 años presenta disnea de grandes esfuerzos, palpitaciones ocasionales y edema de miembros inferiores.

• Hospitalizaciones previas: una hospitalización hace 3 años por disnea aguda, por EAP se ignora tratamiento instalado en aquella ocasión.

ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de dos horas de duración, caracterizado por: Disnea de reposo de aparición brusca, así como palpitaciones, de dos horas de evolución.

SIGNOS VITALES: TA 189/70, FC 120x’, FR 30x’, Sat O2 80%. En posición ortopneica y sudorosa.• Ingurgitación yugular, crepitantes bibasales, R4, hepatomegalia dolorosa de 14 cm. En LMCI. Con reflujo H-

Y. (+.) y edema de miembros inferiores ++.Se procede a la toma de EKG, Rx. de tórax, Eco cardiograma y analítica de laboratorio de rutina.

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H.C.•

Análisis de la Historia Clínica.

• a) Antecedentes patológicos y de riesgo cardiovascular.• b) Rx de Tórax: Tráquea centrada, Hilios pulmonares congestivos, índice

cardiotorácico de >0.5 No se aprecia derrame pleural.• c) EKG: Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares aisladas. Eje

desviado a izquierda, Hipertrofia del V.I.• d) Eco cardiografía: F.E.= 35%• e) Enzimas cardíacas ( CkMB y Troponina I = negativa)• f) PNC= (+)400 u.i.• g) Glicemia 160 mgrs%.• h) Ionograma: K= 4.0mEq/L Na= 140 mEq/L CL= 105 mEq/L• i) Hemograma: Hto: 45% Leucocitos 7000 x mm3. GR= 4.5 Millo/mm3

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Insuficiencia cardiaca:Definición clínica.

•Síndrome clínico, que por una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, presenta síntomas (disnea y fatiga) y signos ( edemas y crepitantes), que conducen a una mala calidad de vida, hospitalizaciones frecuentes y menor esperanza de vida.

•Incidencia de 1 a 5 casos nuevos por mil hab. c/año.

•Este % se duplica cada 10 años, después de los 45.

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DEFINICION CONCEPTUALDE INSUFICIENCIA CARDIACA.

.1) INCAPACIDAD DEL CORAZÓN, de bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo y si lo consigue, es a expensas de un aumento anormal de las presiones de llenado. (por presión diastólica ventricular aumentada, debido a la disminución de la F.E.)DEBE BUSCARSE SIEMPRE EL FACTOR CAUSAL: (HTA, VALVULOPATIAS, CARDIOPATIA ISQUÉMICA, CHAGASICA, MIOCARDIOPATÍAS, ETC.)

2) Esta incapacidad debe estar provocada por insuficiencia cardiaca.(Descartar shock hipovolémiaco que puede provocar una incapacidad cardiaca de bombear el volumen necesario de sangre, para satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos, PERO POR FALTA DE VOLEMIA , no por Insuficiencia Cardíaca.

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Insuficiencia cardiaca y su disnea.

A) El corazón insuficiente, aumenta

las presiones de llenado o Llenado

tele-diastólico. (por la Rémora o

estancamiento diastólico.)

B) Esto, provoca un encharcamiento

diastólico de la sangre en el V.I y en forma

retrograda en la A.I, las venas pulmonares y en

el lecho alveolo-capilar.(provocando

disnea y crepitantes.)

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TIPOS DE I.C.(por el modo de presentación clínica)

.

A) Edema agudo de pulmón.

B) Shock cardiogénico.

INSUFICIENCIA CARDIACA

AGUDA.

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

•Disnea de esfuerzo progresiva,• Episodios de D.P.N.(disnea paroxística nocturna) •Astenia, edemas de mm.ii.

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Cuándo sospechamos el diagnóstico de insuficiencia cardiaca?

a)Vegetaciones endocárdicas b ) Acinesia o hipocinesia ventricular c) Fracción de eyección y signos de miocardiopatía. f) Liquido pericardico. d)Valvulopatias,

•H.U.G.O. + creatinina.•LIPIDOGRAMA.•ELECTROLITOS.•GASOMETRIA ARTERIAL.

A B C

D

Rx de tórax PA y LATERAL.

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PNC O BNP

.• BNP levels below 100 pg/mL indicate no heart failure • BNP levels of 100-300 suggest heart failure is present • BNP levels above 300 pg/mL indicate mild heart failure • BNP levels above 600 pg/mL indicate moderate heart failure. • BNP levels above 900 pg/mL indicate severe heart failure.

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A) SINTOMAS de insuficiencia cardiaca.

CARDIO-VASCULARES: Fatiga muscular (por disminución del riego sanguíneo muscular), palpitaciones (por arritmia) y a veces ángor.(Por isquemia)PULMONARES: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN), respiración periódica de Cheynne Stokes, Tos de decúbito, hemoptisis.

DIGESTIVOS: Hepatalgia, anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea, distensión abdominal.NEUROPSIQUIÁTRICOS: Ansiedad. Pánico, depresión,(afectación emocional) confusión y disminución de la agudeza mental y de la memoria.(disminución de la irrigación cerebral)

RENAL: NOCTURIA (El paciente orina mas de noche que de día, por la reabsorción nocturna de los edemas.) y OLIGURIA durante el día, por la disminución del Filtrado glomerular.

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Disnea cardiaca.

La DISNEA es el síntoma principal.

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B) SIGNOS DE I.C.•Ingurgitación yugular. (Signo mayor de ICC)•Aumento de la presión venosa central.(Signo mayor de ICC)•Crepitantes pulmonares bi-basales.(Signo mayor de ICC)•R3. con o sin galope.(Signo Mayor de ICC)•Hepatomegalia lisa y dolorosa CON reflujo H-Y. Es un SIGNO MAYOR de I.C.C.(Hepatomegalia SIN reflujo hepato-yugular, es sólo un SIGNO menor de I.C.C.•Edemas maleolares vespertinos.•Ascitis.•Signos de bajo débito (piel fría, sudorosa, pálida y oliguria)

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SIGNOS DE I.C.

INGURGITACION YUGULAR

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Ingurgitación yugular

Antes del tratamiento: Ingurgitada.

Después del tratamiento: (Colapsada)

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Hepatomegalia congestiva.Hepatomegalia congestiva.

6-12 cm > 12 cm.

4 – 8 cm> 8 cm.

L.M.C.L.M.E.

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Crepitantes pulmonares.

La insuficiencia ventricular izquierda, provoca un aumento de la presión de llenado del V.I. y un aumento retrógrado de la presión hidrostática de las aurículas y vénulas pulmonares. Este aumento de la presión veno-capilar pulmonar, desencadena el pasaje de plasma hacia el intersticio

y la luz alveolar, lo que explica la disnea y los crepitantes inicialmente en las bases pulmonares (puntos declive) y en el caso de una insuficiencia aguda del V.I., se escucharán crepitantes en cuadrantes pulmonares

Progresivamente mas altos “en marea ascendente.”

Plasma intra alveolar.

Vénulas dilatadas.

Plasma intersticial.

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EDEMA POR INSIFICIENCIA CARDIACA.

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Rx. de tórax en la I.C.

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CRITERIOS DE FRAMINGHAMPARA EL DIAGNÓSTICO DE I.C.

• MAYORES: 1) Disnea paroxística nocturna. 2) Ingurgitación yugular. 3)Crepitantes pulmonares bilaterales. 4) R3 5)Edema agudo de pulmón 6) Cardiomegalia. 7) Reflujo hepato-yugular.

• MENORES: 1) Edema de mm. ii. 2)Tos nocturna. 3)Disnea de esfuerzo. 4) Hepatomegalia. 5) F.C. mayor de 120 latidos por minuto. 6) Derrame pleural.

DIAGNOSTICO DE I. C. CON:

• 2 CRITERIOS MAYORES.• O UN CRITERIO MAYOR MAS DOS CRITERIOS MENORES.

8) P.V.C. Aumentada. 7) Perdida de peso de 4.5 Kg o mas, luego de 5

días de tto.

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. CLASIFICACIÓN DE FORRESTER DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL I.A.M..

Forrester JS, Diamond GA, Swan HJC. Correlative clasification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137.

Clase funcional Presión capilar pulmonar Índice cardíaco (l/min/m2) ( De la I a la IV) (mm Hg) < 2.2 >

I. Normal < 15-18 > 2,2 II. Congestión > 18 > 2,2 III. Hipoperfusión < 15-18 < 2,2 Congestión > 18 < 2,2

+ Hipoperfusión

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CLASIFICACION FUNCIONAL

• Clínicamente la clasificación más usada es la definida por la New York Heart Association

( NYHA ) donde:

• CF I = Sin limitaciones en la actividad habitual.

• CF II = Disnea leve a la actividad habitual.

• CF III = Disnea marcada con la actividad habitual y presente con mínimos esfuerzos.(vestirse, bañarse).

• CF IV = Disnea en reposo( ortopnea).

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Consolidando conceptos.

• 1.-Cuáles son los dos componentes conceptuales de la definición de la I.C.?

• 2.-Cual es el síntoma clave que nos debe hacer sospechar I.C?• 3.-Cuáles son los signos de I.C. que debemos buscar en el

examen físico?• 4.- Cual es la incidencia de la IC?• 5.-Cuáles son las dos formas clínicas clásicas con las que

puede presentarse la I.C.?.- • 6.- Cómo explica la clasificación de la I.C. según la capacidad

funcional del paciente?

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F.E=58.3 %

FE=60 %

FE=62.5 %

VOL. DE EYECCIÓN NORMAL:58-60%

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40%

58%

I.C.: F. de Eyección menor

del 50%

Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)

F.E: Menor de 41%

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REMORA DIASTOLICA

12070 200

70

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LA INSUFICIENCIA CARDIACA

ES: ES CONGESTIVA

POR LA REMORA TELE-DIASTOLICA

Y RETROGRADA.

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En la Insuficiencia cardiaca izquierda:

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LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• SE CARACTERIZA POR TENER:

GASTO CARDIACO DISMINUIDO.(Hipoper-

fusión de las vísceras: cerebro, músculos, tubo

digestivo etc.)

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GCSE MIDE POR EL

Y EL G.C. ES IGUAL A:

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ANORMALIDADES EN EL LLENADO VENTRICULAR (MIXOMA AURICULAR).

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Cuadro nŗ 1. Diferencias entre disfunción sistólica y diastólica

El concepto de Insuficiencia cardiaca diastólica se basa en:1.Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca2. Documentación de FE normal3. Evidencia directa de disfunción ventricular diastólica (cateterismo)Es definida por una alteración de los parámetros de distensibilidad ventricular, ante la presencia de una FE Normal ( >= 40%):

   

  DISFUNCIÓN SISTÓLICA

  DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

  PREVALENCIA  

  60-70 %  

  30-50 %  

  CAUSAS PRINCIPALES  

  CARDIOPATIA ISQUÉMICA

  HIPERTENSIÓN ARTERIAL  

  OTRAS CAUSAS

  MIOCARDIOPATIA DILATADA

  MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

  AUSCULTACIÓN

  R 3

  R4

  RX TÓRAX

  CARDIOMEGALIA

  INDICE CT NORMAL

  ECOCARDIOGRAMA

  FE DISMINUIDA

  FE NORMAL

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MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA.

• ARGENTIN

• Marcelo Bravo no puede volver al fútbol.

• 18/02/2006 07:29 pm GMT

• Marcelo Bravo, mediocampista de Vélez Sársfield, había dejado el fútbol, el campeonato pasado, porque se le habían detectado problemas cardíacos en un examen de rutina. Viajó a Estados Unidos, y en la Universidad de Harvard analizaron los exámenes, llegando al resultado de que padece miocardiopatía hipertrófica.

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MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA: HIPERTROFIA SEPTAL ASIMÉTRICA.

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CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

• There is marked left ventricular hypertrophy, with asymmetric bulging of a very large interventricular septum into the left ventricular chamber. This is hypertrophic cardiomyopathy. About half of these cases are familial, though a variety of different genes may be responsible for this disease. Both children and adults can be affected, and sudden death can occur. Seen here is the explanted heart. Pacemaker wires enter the right ventricle. The atria with venous connections, along with great vessels, remained behind to connect to the transplanted heart (provided by someone who cared enough to make transplantation possible).

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Causas de I.C. sistólica.

•La miocardiopatía dilatada.o

• La cardiopatía isquémica.

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MIOCARDIOPATÍA DILATADA.

• Foto # 5.- Caso 16, niña de 12 ańos, muestra pelo lanoso, queratodermia palmar estriada

• y piel extensible del cuello (S. de Ehlers Danlos). La paciente• murió súbitamente 1 mes más tarde

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MIOCARDOPATÍA DILATADA.

Fig: Imagen externa del corazón en una miocardiopatía dilatada, llama la atención el aspecto globular y la punta redondeada, comparada con la imagen

normal.

CORAZON NORMAL.MIOCARDIOPATIA DILATADA.

MIXTA

• En algunos casos pueden darse ambos fenómenos:

• Como en la miocardiopatía restrictiva

Restricción de llenado + depresión de contractilidad.(6-8)

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Miocardiopatía restrictiva(fibroelastosis endomiocárdica)

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ENDOCARDIO DIFUSAMENTE ENGRO-SADO Y CORAZÓN DLATADO

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FACTORES DESCOMPENSANTES.

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Preguntas de análisis conceptual.• 1.-Como se evalúa o mide la función sistólica?• 2.- Cual es el promedio de la FE entre reposo y actividad fisica?• 3.- Como se mide la FE en el eco-cardiograma?• 4.-Con que FE aparece habitualmente una IC. sistólica?• 5.-De que depende el volumen sistólico?• 6.- Donde se produce la disfunción sistólica y donde la diastólica? • 7.-Que patologías producen disfunción sistólica y cuales producen

disfunción diastólica?• 8.- Cual es la principal característica de la miocardiopatía

hipertrófica?• 9.- Nombre tres causas de insuficiencia cardiaca diastólica.• 10.- Nombre dos cardiopatías causantes de IC sistólica.

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.

.

GRACIAS POR SU ATENCION.