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IntroduccinLa tos crnica o tos persistente crnica es un sntoma

clnico frecuente. En nuestro medio, ocasiona entre el10 y el 20% del total de las visitas mdicas (Len et al,1995) y es la tercera causa de consulta, tras el asma y laEPOC, en la atencin neumolgica especializada en elmbito extrahospitalario (Plaza et al, 2001). Por tanto,para el neumlogo, su manejo diagnstico y teraputicosupone uno de los procesos respiratorios ms frecuen-tes. Todo ello impona dedicarle uno de los nmeros dela serie Normativas SEPAR.

El principal objetivo de la presente Normativa hasido elaborar una gua de manejo prctica, actualizada ysencilla, de la tos crnica. En su redaccin se ha hechoun especial nfasis en los procedimientos diagnsticosy teraputicos. Para ello, se ha seguido el formato habi-tual de las Normativa SEPAR, pero en esta ocasin,para una mejor informacin al lector, se ha adjuntado enel texto el nivel o grado de evidencia (modificado de laUS Preventive Service Task Force, 1989) que acompa-aba a cada enunciado, utilizando una escala progresivadecreciente del I al III, en funcin de la intensidad de laevidencia (apndice I).

Diversos estudios han demostrado que el abordajesistematizado del diagnstico de las causas de la toscrnica mediante protocolos o algoritmos de decisinconlleva una elevada proporcin del diagnstico de suscausas (92-96%) (Irwin et al, 1990, Pratter et al, 1993).En este sentido, y a instancias del Comit Cientfico dela SEPAR, promotor de la presente Normativa, hemoselaborado un algoritmo diagnstico propio.

DefinicinLa tos es un reflejo, provocado en ocasiones de for-

ma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar se-creciones u otro material extrao tanto de las vas are-as respiratorias como de la laringe. Aunque la tos seencuentra directamente asociada al ruido generado porla expulsin brusca de aire al atravesar el orificio larn-geo, su produccin depende de la coordinacin adecua-da entre los movimientos de apertura y cierre de la glo-tis y la musculatura respiratoria, tanto en la inspiracincomo en la espiracin. Es un mecanismo de defensa,que en condiciones patolgicas indica la presencia de

enfermedades importantes. Al igual que otros reflejos,depende para su expresin de la interaccin de cincoelementos: receptores sensoriales, nervios o vas aferen-tes, centro regulador, vas eferentes y msculos efecto-res (fig. 1).

Desde un punto de vista clnico, se entiende como toscrnica aquella que persiste ms de 3 semanas y no estrelacionada con un proceso agudo (Irwin et al, 1981).Este criterio ha sido utilizado de forma arbitraria en es-tudios descriptivos (grado de evidencia [GE] II-2, III) y,por tanto, su valor es slo orientativo.

EtiologaLas causas ms frecuentes de tos crnica han sido re-

cogidas en diversos estudios epidemiolgicos (GE II-3)que incluan a un nmero importante de pacientes (Ir-win et al, 1990; Poe et al, 1989). Los porcentajes me-dios de dichas causas, tras excluir la EPOC, el hbitotabquico y el tratamiento con IECA, se detallan en latabla I. En las series publicadas la presencia de una solaentidad como causa de la tos crnica ha sido recogidaen el 38-62% de los casos, mientras que en el 18-62%de los pacientes existen 2 o ms enfermedades asocia-das. En la tabla II se pueden observar las causas menosfrecuentes de tos crnica.

DiagnsticoReflujo gastroesofgico

El reflujo gastroesofgico (RGE) consiste en el pasodel contenido gstrico al esfago. No obstante, se en-tiende como enfermedad por RGE la presencia de lesio-nes en la mucosa esofgica o por la existencia de snto-mas inducidos por RGE, suficientemente importantespara alterar la calidad de vida del paciente.

NORMATIVA SEPAR

Tos crnicaA. De Diego Dami, V. Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. Lpez Via, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega.

Coordinadores: A. De Diego Dami (Valencia) y V. Plaza Moral (Barcelona).Participantes: V. Garrigues Gil (Valencia), J.L. Izquierdo Alonso (Guadalajara),A. Lpez Via (Madrid), J. Mullol Miret (Barcelona) y A. Pereira Vega (Huelva).Recibido: 27-9-2001; aceptado para su publicacin: 2-10-2001.

43.095

Goteo nasal posterior (8-87%)Asma (20-33%)Reflujo gastroesofgico (10-21%)Bronquitis eosinoflica (13%)Bronquitis crnica y EPOC (5%)Bronquiectasias (4%)Carcinoma broncognico (2%)Frmacos: IECA y otrosEnfermedades intersticiales difusas pulmonaresPostinfecciosaTos psicgena

TABLA ICausas de tos crnica tras excluir el hbito tabquico

De (Irwin et al, 1990, y Poe et al, 1989).

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 08/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

El diagnstico se establece a partir de la anamnesis(sensibilidad del 38% y especificidad del 89%) (Klau-ser et al, 1990), y la pH-metra esofgica de 24 h. staproporciona el mayor rendimiento diagnstico para de-tectar si existe RGE anormal (Kahrilas y Quigles,1996). El parmetro de mayor utilidad clnica es lacuantificacin del tiempo de exposicin al cido delesfago (pH < 4), que es normal cuando es inferior al5% de la duracin del registro total. La esofagoscopiaidentifica la esofagitis y sus complicaciones. Ms de lamitad de pacientes con pirosis frecuente no presentanesofagitis. Es una prueba clnicamente muy rentable enpacientes con sntomas tpicos de RGE.

Finalmente, la prueba teraputica con un antisecretorpotente (inhibidores de la bomba de protones [IBP] adosis altas) es muy eficaz en el RGE y posee utilidaddiagnstica en pacientes con sntomas tpicos y atpicos.

En pacientes con tos crnica, la demostracin deRGE no asegura su relacin causal (Irwin et al, 1998).Ms del 50% de pacientes con tos crnica atribuida alRGE no presentan sntomas esofgicos (GE II) y la eso-fagoscopia suele ser normal (GE III).

Goteo nasal posteriorEs probablemente la causa ms frecuente, ya sea sola

o asociada a otras, de tos crnica (Irwin et al, 1990;Pratter et al, 1993; Brightling et al, 1999) (GE II-2).Tambin conocido como sndrome de descarga, se po-dra definir como el sndrome por el que diversos pro-cesos inflamatorios del rea rinosinusal (rinitis, sinusitisy poliposis) ocasionan tos crnica, bsicamente por lairritacin de la va area superior producida por el pasode secreciones provenientes del rea rinosinusal.

El origen de la tos reside posiblemente en la estimu-lacin mecnica de los receptores de la tos en la farin-golaringe por secreciones provenientes de las fosas osenos nasales (Bucca et al, 1995). No obstante, existenotras hiptesis como que la rinosinusitis y el asma for-men parte de una misma enfermedad de las vas areas(Pedersen y Weeke, 1983). Los sntomas habituales delgoteo nasal posterior (GNP) son carraspeo, sensacinde ocupacin o cuerpo extrao en la faringe, necesidadde limpiar-aclarar la laringe, e incluso descarga nasalposterior. Podra cursar incluso de forma silente, sinsntomas.

Su diagnstico se establece considerando de formaconjunta una combinacin de criterios clnicos, la ex-ploracin fsica, las exploraciones radiogrficas y la de-saparicin de la tos tras un tratamiento especfico (Irwinet al, 1998):

Anamnesis: obstruccin nasal, picor nasal, estornu-dos, hidrorrinorrea, alteraciones de la olfacin (GE II-2).

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Receptores

Trquea y bronquiosFaringe posteriorLaringe

Vas aferentesVagoLarngeo superiorTrigmino

Centro reguladorSistema nerviosocentral

Vas eferentesVagoNervio frnicoNervios espinales C3-S2

2 Presencia de reflejos vagalesesofagobronquiales, larngeos,infradiafragmticos, etc.

Contraccin muscularCierre de la glotis

2 Mayorsensibilizacinde receptoresDestruccin epitelialInflamacin mucosa

1 Aumento deestmulos tusivosGases irritantesHumo de cigarrilloCuerpo extraoMacnicosAspiracin esofgica

RARfibras A

Fibras C

Fig. 1. Fisiopatologa del reflejotusgeno. Vas y mecanismos.

Infeccin pulmonar ocultaEnfermedades inmunolgicas: arteritis de la temporal,

sndrome secoInsuficiencia cardaca izquierdaMasa o cuerpo extrao inhaladoBronquitis por exposicin txica laboralPoliposis nasal. RinolitosOtras alteraciones del conducto auditivo externo, la faringe,

la laringe, el diafragma, la pleura, el pericardio, el esfago o el estmago

Neuralgia occipitalTraqueobroncomalaciaEnfermedades mediastnicas: linfoma de HodgkinObstruccin de la va area superior: tumores traqueales,

larngeos, tiroideos, malformaciones vascularesEnfermedades del sistema nervioso centralMiopatasSndrome de Gilles de la Tourette

TABLA IICausas poco comunes de tos crnica


Exploraciones: rinoscopia anterior simple y, en algu-nos casos, endoscopia, por las que el diagnstico se esta-blece al observar el paso de secreciones por la rinofaringe.

Otras pruebas complementarias: alrgicas cutneas,rinomanometra anterior, radiografas y TC de senos. Laradiografa de senos en cuatro proyecciones tiene un va-lor predictivo positivo para el diagnstico de la sinusitisen un 57-81% y negativo en un 95-100% (Irwin et al,1990), motivo por el que la TC de senos, a pesar de po-seer una mejor sensibilidad, debera quedar reservada apacientes concretos.

Respuesta favorable a su tratamiento (Pratter et al,1993). Probablemente la herramienta diagnstica demayor valor en el diagnstico del GNP como causa de latos.

AsmaLa tos es un sntoma frecuente en los pacientes con

asma. Algunos estudios prospectivos han observado queentre el 6,5 y el 57% de los pacientes con tos crnicaocasionada por asma, la tos fue el nico sntoma de en-fermedad asmtica (Johnson y Osborne, 1991) (GE II-2).

Debe considerarse su diagnstico en todos los casosde tos crnica sin causa evidente (Irwin et al, 1998).Los pasos diagnsticos irn encaminados, como en elresto de las presentaciones asmticas, a demostrar unaobstruccin bronquial reversible, la variabilidad del flu-jo espiratorio mximo (FEM) o una hiperreactividadbronquial. El diagnstico se establece mediante la espi-rometra y la prueba broncodilatadora (Sanchis et al,1989, Bardag et al, Recomendaciones Asma SEPAR-semFYC, 1998), la monitorizacin de FEM o la pruebade provocacin bronquial con metacolina o histamina(Valencia et al, 1991). Esta ltima es la prueba ms tily se llega a ella en la mayora de casos. Un resultadonegativo permitira descartarla; por el contrario, si espositivo, se podra establecer el diagnstico de asma(valor predictivo positivo del 60-82%) (Irwin et al,1981 y 1990; Mello et al, 1996; Bardag et al, Reco-mendaciones Asma SEPAR-semFYC, 1998). No obs-tante, el diagnstico definitivo se efectuar tras unaprueba teraputica con desaparicin de la tos (Irwin etal, 1998) (GE II-2).

Bronquitis eosinoflicaLa inflamacin eosinoflica de la mucosa bronquial

es un hecho caracterstico, aunque no exclusivo, delasma. La EPOC y el consumo de tabaco, de forma oca-sional, pueden cursar tambin con un aumento de eosi-nfilos (Hargreave y Leigh, 1999). En 1989, Gibson etal constataron un incremento de eosinfilos en el esputode algunos pacientes no fumadores con manifestacionesclnicas de bronquitis crnica, pero con una funcinpulmonar normal y sin hiperrespuesta bronquial querespondan de forma favorable a los esteroides. El diag-nstico definitivo de BE se establece ante un cuadro cl-nico compatible, ausencia de hiperreactividad bronquialy una cifra de eosinfilos superior al 3% en el esputo(Brightling et al, 1999).

Neumopatas que cursan con LCFAEnfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crnicoque afecta a las vas areas y al parnquima pulmonar,el cual, junto con la hipersecrecin mucosa y la inhibi-cin de la actividad ciliar producida por el humo del ta-baco y por el propio proceso inflamatorio, va a ser elresponsable del reflejo de la tos (McCool y Leith,1987). Slo un 5% de estos pacientes busca atencinmdica para su tos (Irwin et al, 1990), ya que la mayo-ra asume que se trata de una consecuencia lgica por elconsumo de tabaco (GE II-2). En estos casos, la tos cr-nica con frecuencia es productiva y presenta un predo-minio matutino. Cualquier cambio de las caractersticasde la tos debe hacernos pensar en la aparicin de com-plicaciones (agudizacin, carcinoma, etc.).

El diagnstico de EPOC se establece cuando ademsde los sntomas clnicos caractersticos (tos con o sinexpectoracin, disnea de esfuerzo, etc.) se constata unaobstruccin permanente o crnica del flujo areo, queno revierte con el tratamiento. Por tanto, la exploracindiagnstica de eleccin es la espirometra (NormativaSEPAR Espirometra, Sanchis et al, 1989), si bien oca-sionalmente se podra emplear otras exploraciones de lafuncin pulmonar, como la determinacin de volme-nes pulmonares y la transferencia de gases.

Bronquiectasias. Las bronquiectasias son dilatacio-nes anormales e irreversibles de los bronquios, produci-das en la mayor parte de los casos por una infeccin ne-crosante que afecta a las paredes de la va area.

En el 90% de los casos, los pacientes suelen presen-tar una abundante expectoracin, frecuentemente puru-lenta, con un claro predominio matutino por la reten-cin de secreciones que ocurre durante el perodonocturno. El diagnstico se realiza mediante tcnicas deimagen, habitualmente TC de alta resolucin. Funcio-nalmente, en la mayor parte de los pacientes con afec-cin difusa, es posible observar un patrn obstructivo(descenso de la relacin FEV1/FVC). En ocasiones, lapresencia de atelectasias y fibrosis da lugar a un com-ponente restrictivo asociado.

PostinfecciosaEl trmino tos postinfecciosa se usa para describir

aquellos casos en los que la tos persiste despus de unainfeccin del tracto respiratorio. Este tipo de tos, cuyafrecuencia oscila entre un 11 y un 25%, puede mante-nerse durante meses, cediendo habitualmente de formaespontnea (Curley et al, 1988; Poe et al, 1982; Poe etal, 1989; Hoffstein, 1994). Los agentes etiolgicos msfrecuentemente involucrados son los virus (especial-mente el virus respiratorio sincitial), Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae y Bordetella pertussis.En la infeccin por B. pertussis, la incidencia de tos re-sidual puede alcanzar el 50% (Davis et al, 1995).

Una vez excluidas otras causas de tos crnica, eldiagnstico de la tos postinfecciosa no suele ser difcilsi el paciente presenta una espirometra y una radiogra-

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fa de trax normales, especialmente si en la historiaclnica se detecta un antecedente de infeccin del tractorespiratorio. La presentacin del cuadro en forma deepidemias o la realizacin de pruebas serolgicas puedeayudar al diagnstico.

En la infeccin por B. pertussis, la tos tiende a ser es-pasmdica con claro predominio nocturno. La detec-cin del agente causal mediante tcnicas serolgicas(anticuerpos IgA mediante ELISA), suele establecer eldiagnstico. Es poco habitual obtener el aislamiento deB. pertussis por cultivo de secreciones nasofarngeas.

OtrasEn el estudio de la tos crnica en el adulto, merece la

pena destacar algunas causas menos frecuentes, como:

Tos asociada a IECA. Su frecuencia como causantede tos es variable, entre el 0,2 y el 32% (Berkin, 1989;Fuller, 1989). La tos es de tipo irritativo y se acompaade sensacin de sequedad de garganta, puede empezaral iniciar el tratamiento o hasta 6 meses despus (Ber-kin, 1989). La desaparicin de la tos tras la retirada delfrmaco es la nica forma de asegurar su diagnstico.

Arteritis de la temporal. Se estima que el 9% de lospacientes con dicha enfermedad tiene sntomas respirato-rios y en el 4% constituye la manifestacin inicial (Lar-son et al, 1984). Se ha sugerido que la presencia de toscrnica en un adulto de edad avanzada, con signos biol-gicos de inflamacin (VSG alta) y sin otra causa aparentede la tos, debera llevar a la biopsia de la arteria temporalpara confirmar el diagnstico (Joomaye et al, 1997).

Tos psicgena. Causa menos frecuente, se llega a sudiagnstico siempre por exclusin de las otras causas(GE III). Ms frecuente en adolescentes y en la infan-cia. En este ltimo grupo de poblacin puede llegar asuponer entre el 3 y el 10% del total (Holinger y Saun-ders, 1991). En ocasiones, se trata ms de un carraspeopertinaz que de una tos propiamente dicha. Dentro deeste grupo cabra hacer una mencin aparte del sndro-me de Gilles de la Tourette. Se trata de un trastorno mo-tor neurolgico que cursa con tics motores mltiples yvariados, vocalizaciones anmalas, ocasionalmente co-prolalia y diversos trastornos de conducta (hiperactivi-dad, actitud obsesiva-compulsiva, conducta autoagresi-va). En ocasiones, el tic motor consiste en carraspeo otos crnica. Ms frecuente en nios, tiene cierto carc-ter hereditario, evoluciona a brotes y los tics acostum-bran ser cambiantes (Plaza et al, 1999).

Carcinoma broncognico. La radiografa de trax tie-ne un valor predictivo positivo del 38% y negativo del100% (GE II-2). La broncoscopia con radiografa de t-rax patolgica ha demostrado un valor predictivo positi-vo entre el 50 y el 89%, y negativo del 100% (GE II-2)(Irwin et al, 1998).

Enfermedades intersticiales difusas pulmonares.Causa infrecuente. El diagnstico se establece en fun-

cin de la anamnesis, estudio de la funcin pulmonar,radiografa torcica, TC torcica de alta resolucin,broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia pul-monar.

Tos crnica en el nio. Adems de las causas ya cita-das, especialmente la tos asmtica, debe considerarseotras etiologas:

Enfermedades congnitas, como anormalidades delarco artico y arteria pulmonar con compresin de tr-quea o bronquio principal, traqueobroncomalacia, se-cuestro pulmonar, quiste broncognico y tumores me-diastnicos congnitos (Marmon et al, 1984; Morgan yTaussg, 1987; Wood, 1990).

Cuerpos extraos (Blazer et al, 1980; Brown yClark, 1983).

Broncoaspiracin, por anomalas de la motilidadesofgica, reflujo gastroesofgico y enfermedades delsistema nervioso central y neuromusculares (Morgan yTaussg, 1987; Orenstein et al, 1992).

Algoritmo diagnstico Diversos estudios han demostrado que el carcter, la

frecuencia, la intensidad, la temporalidad, la expectora-cin acompaante o no, y la relacin o no con las comi-das, no guardan relacin con las causas de la tos (Melloet al, 1996; Smyrnios et al, 1995) (GE II-2). Por ello, esnecesaria la realizacin de exploraciones complementa-rias para determinarlas. Atendiendo a su frecuencia-pre-valencia y al empleo racional de recursos diagnsticos,se han elaborado diversos algoritmos secuenciales dedecisin para establecerlas. El aqu propuesto (fig. 2) sebasa en parte en el recomendado por Irwin et al (Irwinet al, 1990; Irwin et al, 1998) (GE II-2), as como enotras recientes modificaciones al mismo, realizadas porotros autores (Pratter et al, 1993; Brightling et al, 1999)(GE II-2). En funcin de la complejidad de las explora-ciones a realizar y en la frecuencia de presentacin delas causas de la tos, se ha distribuido en tres fases la ac-tuacin diagnstica. La fase I o de estudios bsicos sedebe plantear siempre en una primera valoracin y, portanto, debera realizarse ya en los centros de atencinprimaria, siempre y cuando stos dispongan de una ade-cuada accesibilidad y una fiable interpretacin de la es-pirometra. Las fases II y III deberan reservarse, por sucomplejidad, a centros de especialidad y en el mbitohospitalario.

Fase IDiagnstico de causas frecuentes con exploraciones

convencionales: Anamnesis y exploracin fsica. Debe incluir un

cuidadoso interrogatorio para recoger, adems de las ca-ractersticas de la tos, otros sntomas que pudieranorientar hacia otras enfermedades causantes de tos (porej., existencia de pirosis, regurgitacin alimentaria; ri-norrea, estornudos; disnea, sibilancia; sndrome consti-tucional o txico, hemoptisis; antecedentes psiquitri-

TOS CRNICA



cos; etc). La exploracin fsica debera incluir una ri-noscopia y faringoscopia simple. Muy especialmente,se recoger la existencia de hbito tabquico y si el pa-ciente recibe frmacos causantes de tos (nitrofuranto-na, colirios, gotas nasales, etc.), en particular los inhibi-dores de la enzima conversiva de la angiotensina(IECA). Si la anamnesis y la exploracin fsica inicialno orientan un diagnstico concreto y el paciente es fu-mador o est recibiendo IECA, se aconseja abandonarel hbito tabquico (GE II) y sustituir los IECA (GE I).Transcurridas 4 semanas si persiste la tos, se realizarn:

Estudios radiogrficos: radiografas posteroanteriory de perfil de trax y de senos paranasales (preferible-mente la de cuatro proyecciones).

Estudios simples de la funcin pulmonar: espiro-metra con prueba broncodilatadora o variabilidad dia-ria del flujo espiratorio mximo.

Los resultados de las mencionadas exploraciones, jun-to a los datos obtenidos en la historia clnica practicada,orientarn hacia el diagnstico de la causa de la tos en:asma, EPOC, goteo nasal posterior, enfermedades inters-ticiales difusas pulmonares, casos sintomticos de reflujogastroesofgico, carcinoma broncopulmonar. En dichas

situaciones se iniciar el pertinente tratamiento, o se in-dicarn otras exploraciones para concretar el diagnsti-co, como en el caso del carcinoma broncopulmonar y enlas enfermedades intersticiales difusas pulmonares. Encaso de no obtener el diagnstico o bien cuando a pesarde que se realiz la tos persiste tras iniciarse su trata-miento, el paciente debera derivarse a un centro espe-cializado y pasar a la fase II del diagnstico.

Fase IIDiagnstico de causas frecuentes con exploraciones

especiales. El objetivo de esta fase es demostrar, me-diante la realizacin de exploraciones diagnsticascomplejas, la presencia de enfermedades frecuentescausantes de tos, que no han podido ser establecidasmediante las exploraciones sencillas de la fase I.

Se aconseja iniciar el estudio por una valoracinotorrinolaringolgica especializada (Irwin et al, 1990;Pratter et al, 1993; Brightling et al, 1999). Esta valora-cin podra incluir, en caso de dudas acerca de la exis-tencia de una sinusitis silente, la realizacin de una TCcraneal para estudio de senos paranasales. En caso de

TOS CRNICA


FASE I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

No diagnstico

FASE II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales

Considerar otra causaasociada

FASE III. Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales

Diagnstico

Tratamientono efectivo

Tratamientoefectivo

Tratamientono efectivo

Tratamientoefectivo

No diagnstico

TC torcicaFibrobroncoscopiaConsulta psicolgo-psiquiatraEcocardiografavideofluoroscopia esofgica

Consulta ORL. TAC craneal-senos nasalesRecuento de eosinfilos en esputoTest de broncoprovocacin inhaladopHmetra esofgica (24 h)

Diagnstico probable

Diagnstico probable

AnamnesisExploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopiaRadiografas trax posteroanteriores-perfil y senos nasalesEspirometra (con prueba broncodilatadora).FEM diario domiciliario

Fig. 2. Algoritmo 1: protocolode diagnstico secuencial de latos crnica.


no obtener un diagnstico concluyente o persistir la tosa pesar del tratamiento, se debera practicar:

Test de broncoprovocacin inhalado (con metacoli-na o histamina) y/o, si hay disponibilidad para ello, re-cuento de eosinfilos en esputo (inducido o no). Me-diante estas exploraciones se determinar la existenciao no de asma o bronquitis eosinoflica.

pHmetra esofgica de 24 h.Si tras estas exploraciones no se ha podido establecer

la causa de la tos, o el tratamiento de una causa conoci-da no la mejora, debera considerarse la posibilidad detos postinfecciosa. No obstante, el tiempo necesariopara considerar un fracaso del tratamiento vara segnsea la enfermedad causante de tos (entre uno y 3 me-ses). Por otro lado, se debe recordar que no es infre-cuente observar en un mismo paciente ms de una cau-sa (dos causas concomitantes en el 23% de los casos[Irwin et al, 1990]), y que todas ellas deben ser tratadas.

Fase IIIDiagnstico de causas infrecuentes con exploracio-

nes especiales. El objetivo de esta fase es determinar eldiagnstico de una causa infrecuente de tos, una vezdescartadas las frecuentes. Para ello deberan realizarse:

TC torcica y fibrobroncoscopia para descartarotras neumopatas, mediastinopatas, cuerpo extrao in-halado, malformaciones broncovasculares y carcinomabroncopulmonar o tumores de la va area superior.

En caso de persistir la ausencia de diagnstico debe-ra considerarse la posibilidad de tos psicgena, especial-mente en adolescentes y jvenes con antecedentes de al-teraciones psicolgicas. En dicho caso, debera remitirseal paciente a valoracin por psiclogo o psiquiatra.

Finalmente, se podra considerar la realizacin deuna ecocardiografa y una videofluoroscopia para des-cartar cardiopatas o trastornos de la deglucin silentesasociados a enfermedades neuromusculares.

Hay que destacar que el diagnstico definitivo de lacausa de la tos se establecer cuando su tratamientoconlleve la desaparicin o una importante mejora deaqulla. En caso de no resolverse favorablemente la toso no llegar a un diagnstico concluyente, a pesar de ha-ber aplicado correctamente el algoritmo 1, antes de ca-talogarla como idioptica, deberan tenerse en cuentalos 8 puntos recogidos en la tabla III: causas de persis-tencia de la tos.

TratamientoEnfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Las opciones disponibles para el tratamiento de laERGE son:

Cambios en el estilo de vida. Incluyen la prdida depeso; cambios dietticos con reduccin en la ingesta degrasas; medidas posturales, con elevacin de la cabece-ra de la cama, y evitar circunstancias favorecedoras delRGE, como el consumo de cafena, tabaco, alcohol y al-gunos frmacos.

Frmacos antisecretores. Constituyen el tratamien-to conservador de la ERGE con mejor relacincoste/beneficio (GE I). Se ha demostrado que los IBPson ms eficaces que los antagonistas de los receptoresH2 (GE I). Algunos estudios han demostrado que la me-jora de la tos puede precisar un tratamiento prolonga-do, hasta de 6 meses (Irwin et al, 1989; Fitzgerald et al,1989) (GE II-2).

Ciruga antirreflujo. Consiste en crear un mecanis-mo valvular que impida el paso del contenido gstricoal esfago. La tcnica ms utilizada es la funduplicaturamediante acceso abdominal por va laparoscpica. Seindica en las escasas ocasiones en que no es posiblecontrolar la ERGE mediante IBP, especialmente en pa-cientes con predominio de regurgitacin; y cuando elcontrol de la ERGE exige el uso mantenido de IBP, es-pecialmente en pacientes jvenes. Su eficacia es similara la de estos frmacos (GE I).

Se han sugerido diversas pautas de actuacin sobre laERGE causante de tos crnica, aunque no se ha demos-trado la utilidad clnica ni un mejor coste/beneficio paraninguna de ellas. En la figura 3 se propone el algoritmo2 como gua de actuacin.

Goteo nasal posteriorLas pautas de tratamiento de la rinitis, tanto alrgica

como no alrgica, han sido recientemente objeto de unConsenso Internacional (Van Cauwenberge et al, 2000),un resumen del cual ha sido publicado en Espaa (Mu-llol, 2000). El tratamiento de la rinitis postinfecciosa yla perenne se fundamenta en el uso de antihistamnicosde primera generacin (dexbromfeniramina, azatadina)asociados a vasoconstrictores (sulfato de seudoefedrina)

TOS CRNICA


Baja adhesin y/o seguimiento inadecuado de la prescripcin teraputica

Error en la realizacin o interpretacin de una exploracin diagnstica

Ms de una causa productora de la tos, que adems no est siendo tratada

Supresin del tratamiento inicial de una causa conocida, cuando se inicia el tratamiento de una segunda causa de tos

Incremento de la tos por administracin de frmacos por va inhalatoria

Empleo de frmacos supuestamente eficaces (p. ej., administracin de frmacos anti-H1 de nuevageneracin para el tratamiento de algunas de las causas de goteo nasal posterior)

Evaluacin de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo relativamente corto. No todas las causas de tos mejoran en el mismo perodo de tiempo; as, pueden transcurrir meses en mejorar la tos por reflujo gastroesofgico, tras haber iniciado su tratamiento

Tratamiento insuficiente (p. ej., el empleo de frmacos anti-H2solos a veces no consiguen controlar el reflujo gastroesofgico).Incluso en ocasiones los inhibidores de la bomba de protones no son eficaces, debindose plantear la posibilidad quirrgica

TABLA IIIPosibles causas de persistencia de la tos, tras haberseaplicado correctamente el algoritmo 1 y pese haber

realizado un tratamiento especfico adecuado (GE III)

Modificado en parte de Irwin et al, 1998.


administrados por va oral, solos (rinitis leve) o asocia-dos a cromonas o esteroides intranasales (rinitis mode-rada) (GE II-2). En la tabla IV se incluyen las dosis delos frmacos recomendados. El uso de otros frmacos(anticolinrgicos, vasoconstrictores, esteroides orales) oterapias (inmunoterapia, ciruga de cornetes) se reser-van para aquellos casos de rinitis graves o resistentes altratamiento. Los antihistamnicos de nueva generacinno son eficaces para el tratamiento de la tos aguda oca-sionada por rinitis postinfecciosa (GE I). No existen es-tudios con valoracin del riesgo-beneficio para el trata-miento de la rinitis a largo plazo con estos frmacos.

Se considerar el empleo de esteroides y/o cromonastpicas con o sin antihistamnicos orales (ltima gene-racin) o tpicos como tratamiento de eleccin de la ri-nitis de etiologa alrgica. Se puede considerar el em-pleo del bromuro de ipratropio como tratamiento desegunda eleccin, tras la combinacin antihistamnico-vasoconstrictor, en el tratamiento de la rinitis vasomo-triz (Irwin et al, 1998).

El tratamiento de los plipos nasales se basa en elempleo de esteroides intranasales (PSNP, 1994; Lid-holdt et al, 1997) reservando los esteroides sistmicos yla ciruga por endoscopia nasal para los casos resisten-tes al tratamiento. Dada la alta frecuencia de recidiva delos plipos y el elevado nmero de reintervenciones, lospacientes deben seguir tratamiento con esteroides intra-nasales an despus de la ciruga. En la sinusitis crnicainfecciosa debe aadirse antibiticos (GE II-2).

AsmaEl tratamiento no es diferente que en el resto de ca-

sos de asma. As, en primer lugar debe investigarse siexisten desencadenantes causantes de la tos asmtica y,en consecuencia, efectuar las pertinentes medidas paraevitarla.

Los esteroides inhalados son los frmacos ms efica-ces, ocasionalmente asociados a 2-agonistas, por vainhalatoria (GE II-2). En algunos casos es necesarioemplear una pauta de esteroides orales (30 mg/da deprednisona durante 7-14 das) (Irwin et al, 1981 y 1990;Pratter et al, 1993; Mello et al, 1996; Doan et al, 1990,Cheriyan et al, 1994; OByrne et al, 1996). El beneficiomximo de los esteroides inhalados se produce a las 6 u8 semanas de haberse iniciado el tratamiento (OByrneet al, 1996) (GE I). Sin embargo, no est bien estableci-do cunto tiempo deben prolongarse y qu dosis debeemplearse. Se recomienda retirarlos al desaparecer latos, ya que normalmente son formas leves de asma. Noobstante, puede volver a aparecer en un intervalo varia-ble de tiempo (Irwin et al, 1998). El nedocromil sdicotambin ha demostrado una eficacia significativa en elcontrol de la tos asmtica (NATSG 1990) (GE I). Los2-adrenrgicos alivian la tos de forma transitoria (DeBenedictis et al, 1986).

Bronquitis eosinoflicaEl tratamiento con esteroides reduce de forma llama-

tiva el nmero de eosinfilos y las manifestaciones de

TOS CRNICA


Fig. 3. Algoritmo 2: propuesta de actuacin en la tos crnica supuesta-mente asociada a reflujo gastroesofgico (RGE).

Tos crnicay sospecha de RGE

Puede realizarseuna pHmetra

esofgica

Omeprazol(40 mg/da)

Retirartratamiento

pHmetra con/sintratamiento

Presencia de RGEpatolgico, o relacintemporal tos-RGE,o efecto antisecretorinsuficiente

Repetir tratamientosi recidiva la tos

Omeprazol(60-80 mg/da)

Buena respuesta Sin respuesta

Frmacos Tipos Dosis

AntihistamnicosNasales Azelastina 1,12 mg/12 h

Levocabastina 300 g/12 hOrales Dexbromfeniramina 3 mg/12 h

Azatadina 1 mg/12 hEbastina 10 mg/24 hLoratadina 10 mg/24 hFexofenadina 120 mg/24 h

VasoconstrictoresNasales Xilometazolina 1 mg/8-12 hOrales Sulfato de pseudoefedrina 60 mg/12 h

AnticolinrgicosNasales Bromuro de ipratropio 84 g/8 h

CromosomasNasales Cromoglicato sdico 40 mg/6-8 h

EsteroidesNasales Budesonida 200 g/24 h

Fluticasona 100 g/24 hMometasona 100 g/24 hBeclometasona 100 g/12 hTriamcinolona 110 g/24 h

Orales Prednisona 30 mg/24 hDeflazacort 30 mg/24 h

TABLA IVFrmacos y dosis recomendadas (en adultos) para

el tratamiento del goteo nasal posterior

Las dosis administradas por va nasal se entiende que son para cada una de las fo-sas nasales.


la tos (GE II) (Gibson et al, 1995). Asimismo, se obser-va un descenso significativo en el umbral de sensibili-dad de los receptores de capsaicina que se encontrabanpreviamente disminuidos. En pacientes no tratados seha descrito un descenso progresivo del FEV1, as comola aparicin de obstruccin variable. Las pautas utiliza-das incluyen prednisona o equivalentes (1 mg/kg/da) alinicio y reduccin progresiva en 3-4 semanas hasta suretirada.

Neumopatas que cursan con LCFAEPOC. La intervencin teraputica ms importante

es la supresin del tabaco y la evitacin de irritantesambientales (GE II). Con estas medidas la tos desapare-ce o mejora en prcticamente todos los casos, aprecin-dose un alivio en la mayor parte de los sujetos a partirdel primer mes (Wynder et al, 1967). El beneficio clni-co del abandono del tabaco es superior que la combina-cin de terapia broncodilatadora, mucolticos y antibi-ticos empricos (Curley e Irwin, 1991). La SEPARrecientemente ha realizado recomendaciones especfi-cas para el tratamiento de la EPOC (Barber et al, enprensa) y del tabaquismo (Jimnez et al, 1999).

El bromuro de ipratropio acta como broncodilatadory como antitusivo perifrico, por lo que para algunosautores sera el frmaco de eleccin frente a los 2-ago-nistas (GE I) (Irwin y Curley, 1991; Irwin et al, 1993).Sin embargo, el efecto beneficioso del bromuro de ipra-tropio sobre la tos y el aclaramiento del moco es pocorelevante (Ghafouri et al, 1984; Bennet et al, 1993).

El grado de evidencia que apoya la utilizacin demucolticos o expectorantes es muy limitado (Pava etal, 1985; Petty, 1990). No existe ninguna evidencia quepermita recomendar el uso de esteroides, ya sean inha-lados o sistmicos, para el control de la tos en estos pa-cientes. El uso de antibiticos slo est indicado en ca-sos de agudizacin bacteriana (GE III).

Bronquiectasias. La funcin fundamental de la tos enestos pacientes es eliminar el exceso de secrecin mu-cosa que habitualmente presentan, por lo que cualquiermedida que favorezca esta limpieza, tericamente po-dra mejorar la tos. Diversos frmacos, especialmentelos 2-agonistas y la n-acetilcistena, pueden mejorar elaclaramiento mucociliar, favoreciendo de este modo el control sintomtico de estos pacientes. Sin embargo,su eficacia en el control de la tos no ha sido adecuada-mente evaluada (Houtmeyers et al, 1999). Las tcnicasde fisioterapia que favorecen la limpieza del rbol tra-queobronquial han demostrado su utilidad, aunque losmtodos tradicionales como la percusin y el drenajepostural suelen tener un bajo nivel de cumplimiento enseguimientos a largo plazo.

El uso de antibiticos se basa en los cambios infla-matorios y en las caractersticas del esputo que la infec-cin produce en estos sujetos. Diversos estudios (Scad-ding et al, 1957; Hill et al, 1988; Currie, 1990) handemostrado la eficacia de los antibiticos en los snto-mas (entre ellos la tos) de los pacientes con datos clni-cos o bacteriolgicos de infeccin bacteriana (GE II-2).

La utilidad de los antibiticos por va inhalatoria, aun-que bien documentada en pacientes con fibrosis qustica(GE I), no se ha demostrado en otros tipos de bron-quiectasias.

PostinfecciosaAfortunadamente, los casos de tos postinfecciosa

suelen ser autolimitados, resolvindose casi siempre es-pontneamente en pocas semanas (Curley et al, 1988).Si el sujeto presenta sntomas sugestivos de hiperreacti-vidad bronquial (HRB) (tirantez torcica, ruidosbronquiales, etc.) o una prueba de provocacin bron-quial significativa, es recomendable el uso de broncodi-latadores o esteroides (GE III), de forma similar que enel tratamiento de la tos asociada al asma. Si no existendatos clnicos ni funcionales de HRB, la utilidad de losesteroides no est suficientemente demostrada, aunquesi los sntomas son intensos, se ha sugerido el uso de 30 mg de prednisona al da durante 2 semanas, basn-dose en el componente inflamatorio reversible de esteproceso (GE II-3) (OConnell et al, 1991; Poe et al,1989; Poe et al, 1990). Sin embargo, el nivel de eviden-cia cientfica sobre su uso, incluyendo los esteroides in-halados en casos ms leves, es muy limitado. Aunque seha descrito que el bromuro de ipratropio puede ser efi-caz (Holmes et al, 1992), en la mayor parte de los ca-sos, especialmente si no son graves, el tratamiento sueleser sintomtico hasta la resolucin espontnea del cua-dro.

Cuando el agente etiolgico tiene un tratamiento es-pecfico, ste debe instaurarse desde el principio. En in-fecciones por Mycoplasma pneumoniae, Clamydiapneumoniae y Bordetella pertussis, el frmaco de elec-cin sera un macrlido. En la infeccin por B. pertussispuede estar indicado el uso asociado de esteroides(Zoumboulakis et al, 1973). Desde el punto de vistapreventivo, las vacunas acelulares conteniendo antge-nos de B. pertussis son efectivas y presentan menosefectos secundarios que las vacunas con bacterias com-pletas (Tinnion y Haulon, 2000).

OtrasEl tratamiento de la enfermedad causal es el que su-

prime la tos en las enfermedades intersticiales, carcino-ma broncognico y arteritis de la temporal.

Tos asociada a IECA. El tratamiento definitivo es laretirada del frmaco, la desaparicin de la tos se produ-ce en las primeras 4 semanas (Lacourciere et al, 1994).Hay frmacos que son eficaces en algunos pacientespara aliviar la tos: sulindac (McEwan et al, 1990), indo-metacina (Fogari et al, 1992), nifedipina (Fogari et al,1992), picotamida (Malini 1997) y cromoglicato disdi-co (Hargreaves y benson, 1995), pero el tratamientosiempre es la retirada del frmaco (GE II-2).

Tos psicgena. La sugestin y el tratamiento psiqui-trico la mejoran. Tambin se puede considerar el apoyode frmacos antitusgenos sintomticos durante un corto

TOS CRNICA



perodo de tiempo (GE III). El sndrome de Gilles de laTourette mejora con bloquador de la dopamina y antide-presivos.

Tratamiento sintomticoPocas veces se plantea el tratamiento sintomtico en

una tos crnica, dado que la posibilidad de determinarla causa es muy alta y el tratamiento especfico eficazen el 84-98% de los casos (Irwin et al, 1981 y 1990;Smyrnios et al, 1995; Pratter et al, 1993; Mello et al,1996; Holinger y Saunders, 1991; Poe et al, 1982 y1989; Hoffstein et al, 1994). El tratamiento sintomticoestara indicado en los casos en los que la causa no esconocida o cuando no desaparece la tos con tratamientoespecfico (Irwin et al, 1998).

Los opiceos (codena y resto de narcticos del gru-po alcaloide fenatrene) son los antitusgenos ms efica-ces conocidos (Aylward et al, 1984), pero existen tam-bin otros frmacos no opiceos de accin antitusgenacentral (dextrometorfan, cloperastina, glaucina, vimi-nol, seudoefedrina con dexbromfeniramina, difenhidra-mina y levodopropicina) que han demostrado su efica-cia en estudios aleatorizados controlados (Irwin et al,1993).

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TOS CRNICA


GE I: Al menos un ensayo clnico adecuadamente aleatorizado

GE II: Ensayos clnicos controlados sin aleatorizacinGE II-2: Estudios de cohorte o de casos y controles bien

diseados y estudios observacionales prospectivos

GE II-3: Series temporales y estudios observacionales retrospectivos

GE III: Opiniones de expertos, experiencia clnica y estudios descriptivos

APNDICE IInterpretacin del grado de evidencia (GE) empleado

Modificado, en parte, de US Preventive Service Task Force, Guide to ClinicalPreventive Services. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989; p. 263.


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