6ª ESCUELA DE VERANO DEL GNEAUPP Cuenca – 17 al 20 –Junio-- 2009

J. R.MARCH GARCÍAF. ACÍN GARCÍAJ.L. FERNÁNDEZ CASADOF. UTRILLA FERNÁNDEZ

Gracias a:

EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAS DE LAS LESIONES EN

EXTREMIDAD INFERIOR

Gracias a:J. R.March GarcíaF. Acín GarcíaJ.L. Fernández CasadoF. Utrilla Fernández

HISTORIA

• Grecia arcaica S. VII y VIII a C.• Celso S.V a C.• Hipócrates, múltiples capas (450-350 a C.)• Henri de Mondeville (1306), vendajes

enyesados.• En 1783, 1ª modificación elástica.• Willian Brown, 1ª patente de medias elásticas• Concepto de compresión introducida Van der

Moden (1912-1986).

ULCERA DE PIERNAULCERA DE PIERNA

“Perdida de integridad de la piel en la regióncomprendida entre lapierna y el pie de etiología diversa y con una duraciónmayor o igual a seissemanas”

(Corwall )

LAS ULCERAS VENOSAS SON LAS ULCERAS CRÓNICAS MÁS FRECUENTES

ULCERAS DE PIERNA

70%

15%

10% 5%

VENOSAS ARTERIALES MIXTAS OTRAS

…Y las mayoritarias entre las ulceras de extremidad

inferior

CAUSAS PRINCIPALES DE ÚLCERA DE PIERNA

HipertensiHipertensióón n Venosa Venosa CrCróónicanica (70%)(70%)

ArteriopatArteriopatííasas(10%)(10%)

DiabDiabééticasticas

OTRAS CAUSASVasculitisInfecciones (ectima, osteomielitis, ulcera tropical, micobacteriosis: tuberculosis, lepra,…)Traumatismos (mordeduras, picaduras insectos,…)Procesos dermatológicos (pyoderma gangrenosum, necrobiosislipoidica, esclerodermia,…)Tumores (epiteliomas, melanoma, Kaposi,…)Hemopatías (policitemia, trombocitemia,…)Ulceras por PresiónVarias …

Ulcera reumatoide

PiodermaGangrenosum

VasculitisCarcinoma escamoso

CAUSAS POCO COMUNES EN LA ÚLCERAS DE PIERNA

LAS ÚLCERAS DE PIERNA EN EL ESTADO ESPAÑOL ...

1er ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ULCERAS DE PIERNA

GNEAUPP- S&N

1er ESTUDIO NACIONAL DE 1er ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ULCERAS DE PREVALENCIA DE ULCERAS DE PIERNAPIERNA

GNEAUPPGNEAUPP-- S&NS&N

Prevalencia de Úlceras Venosas:

405/450.163: 0,89 por mil habitantes

Prevalencia de Úlceras Arteriales:58/450 163: 0,12 por mil habitantes

Prevalencia de Úlceras Mixtas:119/450 163: 0,26 por mil habitantes

Prevalencia de Úlceras Arteriales:58/450 163: 0,12 por mil habitantes

Prevalencia de Úlceras Mixtas:119/450 163: 0,26 por mil habitantes

Probablemente la mitad de las úlceras mixtas se deban a un mal diagnóstico, y en realidad sean úlceras venosas, lo que nos situaría en:

Prevalencia de Úlceras Venosas:

461/450.163: 1,024 por mil habitantes

1.DISFUNCIÓN VALVULAR: SISTEMA DE RETORNO

En condiciones normales la sangre circula:sistema venoso superficial ⇒ sistema venoso profundo a través válvulas perforantes.

Una disfunción de las válvulas⇒reflujo patológico.La sangre circularábidireccionalmente

INCOMPETENCIA VALVULAR

INCOMPETENCIA VALVULAR

Válvula competente

Válvulaincompetente

2.LA BOMBA DE LA PANTORRILLA

La musculatura gemelar comprime las venas forzando las válvulas a juntarse.

Al apoyar el talón en el suelo comprimimos la musculatura gemelar (bomba del pie) efecto pedal.

LA BOMBA DE LA PANTORRILLA

Los músculos de la pantorrilla comprimen las

venas

SINDROMES DE LA HIPERTENSIÓN VENOSA

Insuficiencia venosa esencial o idiopática: varices esenciales.

Insuficiencia venosa profunda primaria o congenita.

I.V. ESENCIAL O IDIOPÁTICA

Pérdida idiopática de la función valvular, dilatación secundaria de la pared venosa.Debilidad de la pared de la vena, provoca un incremento en la distensión venosa.Aumento del flujo sanguíneo a través de las comunicaciones arteriovenosas, sobrecargando la red venosa superficial.

FACTORES PREDISPONENTES

Sexo femenino.Edad.Peso y altura.Hábitos posturales / actividad laboral.

Bipedestación prolongada.Posición sentado.

Herencia.Embarazos.Tratamientos hormonales.Hábito intestinal: estreñimiento .Alimentación.Sedentarismo.

CLÍNICA Y SIGNOS FÍSICOS DE IVC1. Clínica:Pesadez, cansancioDolorSensación de tumefacciónPiernas inquietasCalambres nocturnosPruritoHormigueo, parestesias.2. Edema maleolar depresible.3. Varices:Tronculares.Reticulares.

CLÍNICA Y SIGNOS FÍSICOS DE IVC

4. Varículas.5. Lesiones cutáneas:

• Dermatitis ocre (pigmentaria )• Dermatitis / eczema de éxtasis• Celulitis indurada.• Atrofia cutánea.• Lipodermatoesclerosis• Atrofia blanca• Úlcera flebostática.

TRATAMIENTO

Quirúrgico.Farmacológico (cuadyuvante).Terapia de compresión.Evitar factores que favorezcan el éxtasis venoso

I.V.P.PRIMARIA O CONSTITUCIONAL

La ausencia de válvulas es congénita.Las consecuencias hemodinámicas similares a la anterior.Se evidencia a partir de la 2ª o 3ª década de la vida.El cuadro clínico no se diferencia del anterior.El diagnóstico causal deberá orientarse por la edad.

COMPLICACIONES

CUTANEASPigmentación.Eccema varicoso.Hipodermitis.Celulitis.Úlcera flebostática.

VASCULARESHemorragia.Tromboflebitis superficial.TVP.Linfangitis.

T.V.P.

Es un síndrome grave.Consecuencia de la acción persistente de la hipertensión venosa.Deterioro de la calidad de vida.Grandes incapacidades laborales.Lesiona las válvulas de las venas profundas.HTV en bipedestación.

CLÍNICA

Edema.Varices unilaterales, generalmente en la zona inferior de extremidades.Alteraciones cutáneas, por depósito de la hemosideremia.Úlcera flebostática (postflebítica).Pueden aparecer nuevos brotes.

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Control de peso.Cuidados de la piel.Evitar exposición al sol.Evitar cualquier tipo de constricción.

QUIRÚRGICO

Bypass venoso.Reconstrucción valvular.Transposición valvular.Trasplante valvular.

Se produce:Estasis Venoso

El tejido está mal nutrido (falta de riego)Salida de los elementos que transporta la sangre hacia el tejido

EritrocitosProteinasPlasma

Resultado:Incompetencia del sistema linfático “EDEMA”

HIPERTENSIÓN VENOSA

Pasan al espacio intersticial, donde degeneran

La acumulación produce el edema

¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS UNA ULCERA VENOSA?

1-Historia clínica del paciente.2-Presencia de signos característicos.

3-Valoraciones doppler, oscilometría, maniobra Samuel

ELECCIÓN DEL TIPO DE TERAPIA

1. HISTORIA CLINICADiagnosticado de insuficiencia venosa ? Patología venosa asociada: venas varicosas, tromboflebitis, TVP...Sexo y edad.Factores hereditariosFactores hormonales: embarazo.ObesidadDietaFalta ejercicio físico /inmovilidad

SIGNOS SÍNTOMAS Y CARACTERISTICAS

Úlceras exudativas, grandes, bordes poco definidos (desiguales )Pigmentación en la pielEdemaTejido de granulaciónHemorrágicas

Forma de botella de champáninvertida

Piel caliente, picazón (ezcema)

Posibilidad de infección

Área de la polaina

El dolor disminuye al elevar la pierna

Hiperqueratosis/ atrofia blanca

Presencia de pulsos

Úlcera venosa.Hiperpigmentaciónhiperqueratosis, LINFEDEMA

ÚLCERA VENOSA

MEDIDAS HIGIENICAS Y PROFILÁCTICAS1. Ejercicio físico:- Caminar como mínimo 30 minutos al día.- Recomendable nadar dos/ tres día por semana.- Tablas de ejercicios: hacer la bicicleta con las piernas elevadas, contracciones activas de gemelos, rotaciones con los pies, ejercicios de puntillas, etc…2. Medidas posturales:- Evitar posicin es de sentado y bipedestación de forma prolongada.- En caso de bipedestación, realizar movimientos activos de piernas o caminar.- Elevar MMII en posición de sentado cuando sea posible.- Elevar los pies de la cama de 5 a 10 cm .

MEDIDAS HIGIENICAS Y PROFILÁCTICAS

3. Hábitos dietéticos:- Control del peso. Evitar obesidad.- Evitar el estreñimiento crónico.4. Vestido:- Uso de calzado cómodo: evitar tacones elevados y calzado excesivamente plano.- Evitar prendas excessivamente ajustadas: corsés, fajas, ligas…5. Evitar exposición al calor: fuentes de calor radiante, sol, duchas calientes, aguas termales, saun as…6. Duchas de hidromasaje con agua fría/tibia en las piernas, en sentido ascendente .7. Mantener buena hidratación cutánea.

EFECTOS DE LA COMPRESIÓN ELÁSTICA

1. Modifica gradientes de presión en intersticio- Disminuye formación de edem a.- Aumente reabsorción de edem a.2. Disminuye calibre venoso, aumentando la velocidad de flujo.3. Reducción efectiva de- Reflujo ortostático.- Volumen residual venoso.- P ambulatoria.4. Mejora el efecto de la bomba muscular.

INDICACIONES DE LA TERAPIA COMPRESIVA

Tipo I: Compresión normal- Varices reticulares/sin clínica acompañante- Edema leve/de inicio .- Control clínico durante embarazo.- Clínica flebostática sin varices.- Profilaxis de IVC en trabajos en bipedestación.- Viajes prolongadosTipo II: Compresión fuerteVarices extensas, sintomáticas.- Edema evolucionado, de difícil control- Cambios cutáneos: dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis.- Úlcera flebostática.- Síndrome postflebítico.- Linfoflebedema.Tipo III: Compresión muy fuerte- Linfedema establecido

¿ CÓMO PUEDO DIFERENCIAR LA ÚLCERA VENOSA DE LA ÚLCERA ARTERIAL ?

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA ISQUEMIA CRÓNICA DE MI

Factores Sistémicos:• Diabetes Mellitus• Tabaquismo• Hipertensión Arterial

Factores Hematológicos:• Hipercolesterolemia• Hiperfibrinogenemia• Hiperhomocistinemia• Hipercoagulabilidad

Factores Protectores:• Ausencia de Factores de Riesgo• Consumo moderado de Alcohol• Actividad Física Regular

ÚLCERA ARTERIAL : LAS CAUSAS

IsquemiaArteriesclerosisHipertensión arterialEmbolismo arterialTraumaCongelación

CLASIFICACIÓN

- Grado I. Pacientes sin síntomas isquémicos en MMIIpero con patología arterial oclusiva, ausencia de pulsos,generalmente descubierta de forma casual en laexploración física realizada por otro motivo.- Grado II. Pacientes con claudicación intermitente.Este es un grupo amplio, por lo que a su vez se divideen dos subgrupos:- Grado IIa. Claudicación intermitente que aparece amás de 150 metros (no limitante)- Grado IIb. Claudicación intermitente a distanciasinferiores a 150 metros (limitante).- Grado III. Dolor en reposo- Grado IV. Lesiones tróficas, pequeñas úlceras o gangrenasextensas.

En 1954, Fontaine y cols.,

Base más profunda y pálidaExtremidades fríasÚlceras pequeñas, redondas y bien definidasTejido necróticoMuy dolorosas. Dolor al elevar la piernaPulso pedio ausente o débilEL TRATAMIENTO: Nunca comprimir

LA ULCERA ARTERIAL: SIGNOS

LOCALIZACIÓN

Isquémicas

Venosas

Neuropáticas

J. R. March

MORFOLOGÍA

Isquémicas

Venosas

Neuropáticas

J. R. March

BORDES / PIEL PERILESIONAL

Isquémicas

Venosas

Neuropáticas

J. R. March

BORDES / PIEL PERILESIONAL

J. R. March

FONDO

Isquémicas

Venosas

Neuropáticas

J. R. March

OTRAS

Dolor Sensibilidad Pulsos I T/B

Isquémicas Si Normal Ausentes <0,5

Venosas Si Normal Normal Normal

Neuropáticas No Abolida Normal Normal

J. R. March

EXPLORACIÓN VASCULAR

Todo paciente DM con una lesión en el pie, debe ser sometido a una completa valoración vascular, incluyendo tests objetivos (valoración HD)

(Recomendación 18. TASCII)

J. R. March

DIFERENCIA U.VENOSA VS ARTERIAL

Venosa Arterial

Bordes Irregulares Regulares

Profundidad Más superficial Más profunda

Exudado Abundante Escaso

Piel periulceral Rojiza, seca, caliente Brillante, fría

Edema Generalizado Localizado

Pulsos Presentes Ausentes

Dolor Mejora al elevar la extremidad

Aumenta al elevar la extremidad

Cambios cutáneos ---- Ausencia de vello

3. VALORACION ITB

VALORACIÓN ITBVALORACIVALORACIÓÓN ITBN ITBI.T.B. es el índice tobillo/brazo

I.T.B. = Presión sistólica en TobilloPresión sistólica en Brazo

Se mide usando

DopplerOsclilometría

CÁLCULO DEL ITB

Se obtiene: presión sistólica mayor del tobillo dividido por presión sistólica mayor del brazo

Pueden dar falsos positivos:INTRINSECOS: DM, insuficiencia renal,artritisreumatoide, arterioesclerosis.EXTRÍNSECOS: Manguitos inadecuados, posiciones inadecuadas, técnica de lectura inadecuada, utilización inadecuada del gel, falta de relajación del paciente, movilización del lector.

TRATAMIENTO ULCERAS VENOSAS

INDICE TOBILLO/BRAZO

DETERMINACIÓN DELRESULTADO

TERAPIA COMPRESIVA

ITB>1-1,3 Normal Aplicar terapia compresiva

ITB=0,8-1 Ligera alteración arterial Aplicar terapia compresiva con precaución

ITB=0,5-0,8 Alteración arterial significativa

No aplicar compresión, derivar a especialista

ITB<0,5 Alteración arterial severa No aplicar compresión

ITB>1,3 Derivar a vascular (posible falso + por DM)

Derivación urgente a especialista

Tratamiento:- Corregir Insuficiencia venosa de base, mediante tratamiento o cirugía.- Corregir deficiencia de proteinas y vitaminas.- Tratamiento tópico: escoger un apósito dependiendode las características de la lesión.

- Compresión.- Una vez que ha cicatrizado, incidir en los FR paraevitar recidivas.

TRATAMIENTO ÚLCERAS VENOSAS

Muchas gracias