67 jornadas de la · sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento...

67 Jornadas de la Asociación de Cirugía de Entre Ríos

TEMA CENTRAL

Mi experiencia en

Gastrectomía en Manga

Introducción

Se define al sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

Actualmente el sobrepeso y la obesidad se encuentran entre los principales factores de riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial. El exceso de peso provoca alrededor de 3,4 millones de muertes al año en personas adultas. Además, gran parte de la carga de enfermedades no transmisibles pueden atribuirse al exceso de peso como el caso de la diabetes (44%) y las cardiopatías isquémicas (23%), y entre el 7% y el 41% de la carga de ciertos tipos de cánceres. También se asocia a otras como oesteoartritis, infertilidad, apneas de sueño.(1) (2). (OMS, Centro de Prensa, Nota descriptiva N°311, Junio de 2016)

Si bien el sobrepeso y la obesidad solían ser considerados un problema propio de los países de ingresos altos, desde hace algunos años este fenómeno está aumentando de manera significativa en los países de ingresos bajos y

medianos, en particular en las regiones urbanas (1) (3).

El exceso de peso es principalmente un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas (1). En el mundo se han producido dos fenómenos complementarios que acentúan este desequilibrio:

1- Descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanización,

2- Aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos ricos en grasas, sal y azúcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes (1) (4).

Hace 7 millones de años los antepasados del Hombre necesitaban al menos 20 horas semanales para conseguir alimentos. Hace 10.000 años el hombre comienza a cultivar cereales. 3.000 años mas tarde criaba cabras y ovejas. 1.000 años antes de Cristo creó el alcohol (si bien era una bebida estimulante poseía una gran capacidad de concentrar calorías). Hace 200 años descubrieron el azúcar y hace menos de 100 años inventaron azúcar refinadas , gaseosas, se extendió el uso de la sal, fast food etc. Nuestros antepasados vivían en un mundo con dietas bajas en harinas, azucares, sal y grasas. Por eso nuestro cuerpo esta preparado para defenderse de la carencia no frente a la abundancia.

Justamente, los factores que llevan a la obesidad son el sobre consumo, sedentarismo obligado y un tercer factor, el genotipo ahorrador (Teoría Neel), que sugiere que nuestro organismo nos protege contra la carencia de alimentos, no así contra el exceso.

Conducta ingestiva

El mantenimiento del peso y la composición corporal dependen de una regulación central a través de regiones hipotalámicas y no hipotalámicas, así como un control periférico a través de órganos del tracto gastrointestinal, entre otros.Uno de los sistemas periféricos que informan al SNC sobre la situación nutricional es el tracto gastrointestinal que degrada y transforma los alimentos mediante procesos químicos y mecánicos; estos procesos se acompañan de la producción de señales nerviosas y de la secreción de hormonas y péptidos (incretinas) que informan al SNC de la ingesta de alimentos y de la homeostasis energética. Los factores orexigénicos y anorexigénicos se generan en el tracto gastrointestinal en función de la situación nutricional y metabólica. Existen múltiples redundancias en el sistema, de modo que si una vía falla otras pueden hacerse cargo.El balance energético, es decir la diferencia entre ingreso y gasto, conforman un solo y complejo proceso, interactuando permanentemente.El ARC (núcleo arcuato) es el comando central de ingesta que posee conexiones con: el hipotálamo lateral(LH), vías cerebrales cognitivas, emocionales, vías viscerales y autonómicas.

La leptina (liberada del tejido adiposo) y la insulina llegan al ARC, donde actúan inhibiendo la acción de los péptidos orexigénicos (NPY, AGRP) y activando los anorexigénicos (CART,POMC).Todo el proceso dura al menos 30 minutos. Se trata del tiempo necesario para la ingestión, digestión y absorción de lo ingerido. Luego ocurrirá la entrada de información al Hipotálamo y al núcleo ARC. Recién entonces se disparará la señal de detención de la ingesta. ¡Ese es el motivo por el que los seres humanos no somos muy eficaces en el control de las porciones ingeridas! Dependemos de la saciedad cognitiva y la psico-social, pues el tiempo que lleva obtener la señal post-absortiva o metabólica es prolongado.Ante una situación de balance negativo de energía (dietas bajas en calorías) el organismo promueve el aumento de la ingesta y, simultáneamente, la disminución del gasto energético. Esto posee enorme relevancia respecto del enfoque terapéutico dietoterápico de la obesidad. Las dietas muy restrictivas generaran mecanismos adaptativos tendientes a gastar menos energía y comer más. Una guerra perdida en la primera batalla. Bajos niveles de leptina indican “deprivación de alimento” y, si las reservas adiposas están deplecionadas, tenemos señales que nos inducen a aumentar la ingesta y reducir el gasto energético. Junto con otras señales del intestino y otros tejidos, bajos niveles de leptina gatillan la activación de múltiples sistemas periféricos y centrales que llevan a la búsqueda y la ingesta de comida para restaurar el balance energético. La restricción de comida y la depleción de las reservas adiposas conducen a un “hungry brin” (cerebro hambriento). Por el contrario, ante niveles muy altos de peso corporal y reserva adiposa, no tenemos señales tan poderosas y eficientes que nos conduzcan a bajar la ingesta y aumentar el gasto, sobre todo en individuos genéticamente predispuestos. Este patrón de respuesta asimétrica, donde el comando “comer más” es dominante sobre el comando “parar de comer”, induce al progresivo aumento de peso.

La conducta ingestiva es un proceso fisiológico-psicológico-social que dirige la búsqueda, adquisición e ingestión de nutrientes. No es tan sólo un acto reflejo que evita la aparición de hambre, sino que tiene un significado propio en el que intervienen las experiencias previas, los recuerdos, los sentimientos, las emociones y por supuesto, las necesidades.

El control de la ingesta en el hombre es un proceso cultural determinado, en gran parte, por la disponibilidad continua de alimento. Está fuertemente emparentado hábitos

sociales. Las señales que controlan la ingesta obedecen tanto a factores extrínsecos (del medio) como intrínsecos (cogniciones, emociones o sensaciones).Además de su objetivo nutricional primordial, la alimentación cumple otras importantes funciones: sociabilizar, obtener placer y regular el nivel de estrés.Existen varios subsistemas entrelazados entre sí, que explican nuestro comportamiento de comer: el sistema homeostático energético, el social, el de recompensa y el de estrés. Dado que la obesidad parecería diseminarse entre personas como un virus o una bacteria desde hace unos 20 años, es importante observar cómo interviene la cultura en este proceso. Existe una tendencia a que la gente modele su comportamiento imitando lo que hacen los demás. La gente come, en general, un 60% más estando acompañado que solo.Esto se observa muy intensamente entre amigos o parejas.Las reglas que rigen el consumo de alimentos y bebidas son: la conveniencia, el costo, el gusto, los conocimientos y creencias en nutrición, la variedad y el tamaño de las porciones.Estos tres subsistemas, integrados entre sí, son influenciados por los diferentes componentes sociales y medioambientales y todos juntos determinan, en última instancia, cómo, qué, cuándo y cuánto comemos los humanos.

Prevalencia de la obesidad.

Según la Organización Mundial de Salud: Desde 1980, la prevalencia de la obesidad en el mundo ha más que duplicado.En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los ‘cuales 600 millones eran obesos. El 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobre peso, y de ellos el 13% eran obesas. Actualmente en el mundo hay mas obesos que desnutridos.

Según el informe de CDC del departamento de salud de los Estados Unidos en 2012 el 69% de los adultos mayores de ese país tiene problemas con el peso, de los cuales el 35,9% de toda la población mayor de 20 años son obesos (BMI igual o mayor a 30) (1).

- Obesidad en la Argentina

De acuerdo a los resultados de la 3° edición de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en el año 2013, la prevalencia de “sobrepeso” se mantuvo constante con respecto a la 2° ENFR realizada en 2009, aunque creció respecto de la evidenciada en la 1° ENFR 2005 (34,4%) (Tabla 7.1).

Por otra parte, la prevalencia de “obesidad” en la última ENFR fue del 20,8%, resultando un 15,6% mayor que en 2009 (18%) y un 42,5% mayor que en 2005 (14,6%) (Tabla 7.2). Al igual que el indicador de sobrepeso, la obesidad fue mayor entre los varones (22,9% vs. 18,8% mujeres).

Las jurisdicciones que evidenciaron mayor prevalencia de obesidad que el total nacional fueron: La Rioja (27,9%), Chubut (24,8%) y Santa Fe (24,5%). En contraposición, la provincia de Entre Ríos con un 18,6% fue menor que la media nacional(Tabla 7.2).

En síntesis durante el siglo pasado comenzó una explosión de obesidad en el mundo que no se pudo detener hasta nuestros días. se ensayaron múltiples tratamientos con fracaso entre 98 y 99 % a mediano y largo plazo.

Una nueva epidemia que por su fácil visualización costó aceptarla dejando un vacío al estudio científico y su tratamiento consecuente. Esta situación asociada al creciente necesidad de tratamiento permitió la aparición de dos fenómenos en las respuestas de médicos y no médicos que estuviera caracterizada por ignorancia creativa (expresión creada por el Dr. Alberto Cormillot) y culpabilización (respuestas similares a las que daba la ciencia en la Edad Media). Es importante aclarar que continúan hasta la actualidad. Entre las primeras los pacientes sufrieron y sufren todavía entre todos los inventos dietas increíbles, drogas maravillosas, punciones para acupuntura y hasta fijaciones intermaxilares. En el segundo fenómeno se observa una actitud negativa por parte de los profesionales hacia sus pacientes para sostener las metas en las dietas hipocalóricas. Esa fue la única respuesta durante la primera mitad del siglo XX.

Si bien nunca encontré bibligrafía pero en el años 1999 durante mi rotación en España me contaron una historia que podría ser muy cierta y la volví a escuchar innumerables veces en mis comienzo de la cirugía bariatrica ya que pudo ser el 1º estudio serio a largo plazo de cirugía bariatrica Según cuentan en 1947 se realizó uno de los primeros estudios serios para tratamiento de obesidad. El mismo se llevo a cabo en el ejercito norteamericano con 200 ex-combatientes de la segunda guerra mundial finalizada 2 años antes. Donde fueron sometidos durante 5 años a un régimen dietético, ejercicios físicos intensos y todo el apoyo necesario. Obteniendo los dos primeros años una respuesta satisfactoria. Pero a partir del tercer año el grupo estudiado sufrió una reganancia de peso en 198 pacientes que continuó hasta finalizar el estudio al 5 año. Solo dos pudieron mantener el peso perdido. En 1952 el informe final fue lapidario 99% de fracaso en el tratamiento medico dietético y 1% de éxito. Los resultados coinciden con otros estudios que hablan de 1a 2% de éxito con 98 a 99 % en el tratamiento medico dietético de fracaso a 5 años.

Comienzo de la cirugía de obesidad.

Bypass Intestinal.

La primer experiencia fue en Gotemburgo, Suecia, en 1952 el Dr. Victor Henrikson, resecó un segmento del intestino delgado de 105 ctms a una joven de 32 años y la paciente se recuperó sin problemas, si bien no perdió peso corrigió comorbilidades asociadas. Aunque se consideró, desde el punto de vista deontológico, inaceptable en aquel momento, abrió el camino a las ténicas derivativas. (8)

La primer intervención del tipo malabsortiva la realizó Richard Varco 1953 en la Universidad de Minnesota (pero no fue publicado). Realizó un bypass yeyuno ileal realizando una anastomosis latero lateral desde 36 ctms de yeyuno del ángulo de Treitz a 10 ctms de la válvula ilececal. En 1954 en la misma universidad Kremen, Linen y Nelson, con base en la experiencia para tratar el síndrome de “intestino corto”,publicaron un trabajo experimental en perros sobre aspectos nutricionales del intestino delgada, y en la discusión describen el caso de un paciente al que habían practicado un by pass yeyuno ileal (DYI). La primer comunicación de cirugía bariátrica. (9)

En 1956 Payne et al. en El Departamento de Medicina y Cirugía de la Universidad de Los Angeles. California, se inicia toda una serie de estudios acerca de “la naturaleza básica y tratamiento del Status Obeso (10)Iniciaron el primer programa clínico quirúrgico de tratamiento del Status en e mismo realizaban un bypass masivo de intestino delgado para tratar la obesidad. En 10 pacientes obesos mórbidos con repetidos fracasos a terapias médico dietéticas y con graves comorbilidades se sometieron a una Cirugía Planificada en dos fases en la primera seccionaron el yeyuno a 35 centímetros de la ángulo de Treitz y lo anastomosaron al colon transverso como primer paso a la perdida masiva de peso, en segundo tiempo, una vez conseguida la perdida de peso deseada, aproximadamente al año de la primer cirugía, restaurarían la totalidad del intestino delgado.

La agresividad del primer procedimiento obligó a restaurar la totalidad del intestino antes de tiempo. Excepto en tres pacientes que la restauración no fue total realizando lo que él llamo bypass 14 + 4, el procedimiento constaba de una anastomosis de extremo a extremo, entre 36 cm de yeyuno y 10 cm de íleon, con el segmento excluido que drenandolo en el colon sigmoide. Los resultados en cuanto a pérdida de peso fueron exitosos, pero también las secuelas metabólicas cada vez más graves con el paso de los años, estas incluían además de diarrea malabsortiva y esteatorrea, perdida de calcio, potasio, proteínas y vitaminas liposolubles, cálculos de oxalato, insuficiencia hepática por estenosis y fibrosis hasta en el 10% de los enfermos. Se realizaron 30.000 derivaciones intestinales de las cuales se revirtieron la mayoría. El procedimiento fue desapareciendo progresivamente pero no así la esencia del diseño que era la malabsorción.

Diversión biliopancreática (BPD)

En 1976, el Dr. Scopinaro de Génova inicia trabajos experimentales en perros con la intervención que el denomino by pass bilioppancreático o biliopancreatic diversion(BPD), conservando la esencia del Bypass yeyuno ileal pero resolviendo sus complicaciones. La técnica consigue una - absorción normal de agua electrolitos y sales biliares- Recuperación de la capacidad abortiva- Ausencia de asa ciega . Luego de tres años publica los primeros resultados con buena experiencia a 1 añoLa técnica tiene dos partes: resecar parte del estómago dejando un reservorio de 250ml. y un sección de los últimos 3 metros de ileon que se anastomosa en Y de Roux al reservorio gástrico. Con una entero entero anastomosis que se realiza a 50 cmts. de la válvula ileocecal. Queda así una asa digestiva de 3 metros lo que reduce el riesgo de desnutrición pero con una malabsorción de grasas ya que las sales biliares entran en contacto con la comida en los últimos 50 ctms de asa común. (11)

En 1992 Marceau et al, en 1993 Baltasar et al y en 1994 Hess et mejoran la tecnica realizando lo que llamaron ” Cruce Duodenal o Duodenal Switch”. La base de esta intervención es la resección gástrica vertical, que permite preservar el esfínter pilorico y anastomosar el asa alimentaria de 2 metros al duodeno, junto con un asa común de 1 metro. Los principio básico propuestos por Scopinaro se mantuvieron, por eso su eficacia y efectos adversos son parecidos. Las perdidas de peso son las mayores de todas las técnicas vigentes. Los efectos indeseables fueron flatulencias, y esteatorreas (más del 60%) , a mediano y largo plazo la ferropenia, deficit de absorción de calcio con incremento de reabsorción ósea, anemia y deficit de vitaminas liposolubles (A, K, D). Estas técnicas requieren suplementeación (12)

Cirugías RestrictivasEstas técnicas aparecieron como respuesta al fracaso del Bypass intestinal. El mecanismo de acción es limitar la ingestión de alimentos y en algunos casos limitar el vaciamiento al colocar una banda o anilla.

- Gastroplastia En 1971 Mason realiza la primer gastroplastia por división horizontal parcial del estomago en la curvatura menor. Surgieron muchas variantes. En 1981, Habito realiza la primer gastroplastía vertical y Laws agrega un anillo para impedir el vaciamiento calibrando el orificio de salida.Esta técnica fue abandonada por la pobre perdida de peso a 5 años que fue del 55% (13,14)

- Banda GástricaEs la intervención menos agresiva, de fácil aprendizaje y ejecución, y totalmente reversible.Wilkinson en 1978 coloca bandas por vía abierta no ajustable.

Kuzmak en 1985 coloca la primer banda ajustable con un anillo de silicona dotado de una cámara interior expansible conectada a un repertorio subcutáneo que permite , inyectando mas o menos líquido ajustar el calibre de la banda, así manejar el orificio de salida del reservorio. (15)El Dr Guy Bernard Cadiere Coloca la primer banda gástrica ajustable por vía laparoscopica en 1992El diseño laparoscopico expandió su utilización en Europa y Australia, mientras que en USA la FDA autorizó su empleo recién en 2001.Los porcentajes de exceso de peso perdido varían entre 40 a 59%. Las complicaciones mas comunes a mediano y largo plazo son deslizamiento, inclusión en el estomago, obstrucción gástrica , rotura o deterioro del reservorio, tienen hasta un 30% de complicaciones, si bien no tiene complicaciones metabólicas.(16)

Gastrectomía Vertical o Manga GástricaLa mortalidad operatoria de la cirugia barrica según la International Federation For Surgery of Obesity IFSO se aproxima al 1% pero en grupos de riesgo (sexo masculino, edad mayor 45 años e IMC mayor 50) estas cifras son mayores. Michel Gagner et al revisaron su experiencia en cruce duodenal y comprobaron mortalidad del 6% para este grupo de pacientes, mientras otros grupos informan hasta un 8% en super super obesos, siendo la mortalidad global del 1 a 3%. Por lo cual propuso dividir la intervención en dos tiempos primero gastrectomía tubular y pasado un tiempo con el paciente en mejores condiciones de peso y comorbilidadaes completar la intervención con el cruce duodenal. En 2002 realizo las primeras mangas gástricas en pacientes con IMC mayor 60 o enfermedad medica grave. Pasado el año le sorprendió la perdida de peso mayor al 60% de sobre peso con resolución de comorbilidades en mas del 75% por lo cual decidió dejarlo como único gesto quirúrgico creando así a la Manga Gastrica.

Bypass Gástrico Frente al concepto de la malabsorción en 1966 el Dr. Richard Mason agrega el concepto de restringir la ingesta.Desarrolla así una técnica asociando una sección gástrica completa horizontal y anastomosa al yeyuno. El grado de restricción depende del tamaño del estómago y del diámetro del orificio anastomótico al yeyuno que es alrededor de 12 mm. El componente malabsortivo lo aporta la extensión mayor o menor del cortocircuito intestinal. La tecnica recibió distintos aportes Griffen confecciona la anstomosis en Y de Roux para evitar el reflujo biliar al reservorio. En 1979 Torres realiza el repertorio vertical sobre la curvatura menor de 25 a 35 ml de capacidad.Fobi y Capella Incorporan un anillo de silastic en el reservorio proximal a la anastomosis, para impedir la dilatación de la misma previniendo la regencia de peso. En 1994 Wittgrove y Clark realizan la primer intervención por vía laparoscópica con una serie de 7 casos. Su presentación en el año 1999 con 75 bypass gástrico laparoscópico.

Mi experiencia

Cabe aclarar que soy nacido en Crespo y viví ahí hasta que, como muchos jóvenes de las ciudades chicas tuve que emigrar para estudiar. Cuando consideré finalizada mi formación volví a mi ciudad y allí desarrollé mi actividad asistencial aplicando lo aprendido. Es decir soy un cirujano de una comunidad pequeña, menor de 50.000 habitantes y como tal estoy obligado a asumir las responsabilidades que le competen a un profesional que vive en estas localidades. El Dr. Mario Camaño en el Trabajo presentado en el año 2008 expresa claramente cuales son nuestras particularidades.Mi primer contacto con la cirugía bariátrica fue en el año 1999 cuando cumplía mi jefatura de residentes en le Hospital Antártida en la ciudad de Buenos Aires que tenia como el subjefe que fue mi mentor y amigo Dr. Alejandro De la Torre. Fué durante un curso de cirugía barbárica en el contexto de el congreso de cirugía endoscópica de Brasil en Florianópolis. Sorprendido por la existencia de decenas de técnicas quirúrgicas con sus variantes que nunca antes había

escuchado me contacté con la persona que me enseñó, dio las herramientas y aconsejó el Dr. Aniceto Baltasar. También conocí al Dr. Arthur Garrido de San Pablo. Luego de realizar dos rotaciones en Brasil y España en los años 1999 y 2000 participando de la actividad asistencial en dos centros de excelencia de cirugía bariátrica donde realizaban las técnicas de by pass gástrico, Duodenal Switch y Scopinaro. En esa época recién estaban se incursionando en el acceso laparoscópica en estas técnicas complejas,

Ya en la Argentina nuevamente mi maestro el Dr. Alejandro de la Torre me ofrece continuar mi formación en su servicio de cirugía en el Hospital Méndez donde el ya era y sigue siendo el jefe de servicio, asistí durante un año aprendiendo cirugía vascular periférica, sub especialidad en la cual no tenía formación y que mi padre me había recomendado conocer antes de volver a Entre Ríos ya que como explique mi situación de cirujano de pequeña comunidad me obligaba a dar respuesta en situaciones de urgencia.

En julio del año 2000 realicé mi primer cirugía bariátrica en la Clínica Parque en Crespo un Duodenal Switch por vía convencional (el primero registrado en la Argentina) y presentado en el Congreso Argentino de Cirugia de ese año como video de mostración de técnica. A partir de ahí comencé en forma esforzada y a cuenta gotas mi experiencia personal en la provincia.

Mi actividad la desarrollé en la Clínica Parque en Crespo donde realice técnicas que Duodenal Switch, Scopinaro y By pass gástrico y Bypass gástrico con diversión biliopancreatica que las presenté en las Jornadas de Otoño de la Asociación Argentina de Cirugía del año 2006 destacando la perdida de peso a corto y mediano plazo y sus complicaciones

Paralelamente en el año 2003 el Dr Michel Gagne ante la gran tasa de complicaciones que sufrió con la técnica de Duodenal Switch y Bypass Gástrico en pacientes de alto riesgo y/o super super obesos, dividió la cirugía en dos pasos, primero Manga Gástrica y cuando descendiera de peso y hubiera controlado las comorbilidades, continuar con la segunda parte con a parte intestinal con anastomosis duodeno ileal. La satisfactoria pérdida de peso con la primer fase estimulo crear una nueva técnica “Gastrectomía Vertical o Manga Gástrica “. (19,23)

En el año 2006 empujado por una situación de un paciente super obeso de San José de Feliciano con cirrosis hepática secundaria a esteatosis hepática severa (que es una contraindicación formal de las diversiones bilipancreaticas y contraindicación relativa en bypass gástrico). Presentaba un peso inicial de 169 kg Altura de 1,67 mts. Indice de Masa Corporal (IMC) de 61, tome la estrategia de tratamiento de cirugía en dos fases primero una Gastrectomía Vertical ( en esa época utilizaba el abordaje convencional) controlar al año la evolución del peso y sus comorbilidades. Los resultados al año fueron muy satisfactorios perdida de 62 kg. Quedando con IMC de 39 (por lo cual nunca realice el bypass duodenal) siendo mi primer Manga Gástrica y según creo puede haber sida la primera en la provincia. Actualmente con seguimiento a 11 años y un IMC de 40 ( posteriormente operé a su esposa e hija).

La cirugía bariátrica es una rama de la cirugía general que está muy abierta a los cambios con una mirada crítica permanente. Aunque en 1991 el NHI en su declaración sobre tratamiento de la obesidad Mórbida, indicaba la necesidad de realizar un tratamiento interdisciplinario asociado a la cirugía bairátrica todavía en el año 2000 los cirujanos que más aceptaban esta forma de trabajo eran los que realizaban Bandas Gástrica Ajustable, esta técnica requiere de un equipo de apoyo para mantener el peso perdido a mediano y largo plazo ya que por sí sola el efecto de descenso de peso es pobre.

Así aproximadamente en el año 2008 se comenzó a resaltar a nivel mundial la importancia del trabajo en equipo para la preparación pre operatoria. Si bien ya trabajamos con Licenciada en Nutrición, en Psicología y médica clínica desde el comienzo, el accionar se enfocaba más en el seguimiento que en la preparación del paciente para la cirugía. Así comenzamos con ateneos no sistematizados que fue cambiando progresivamente la forma de pensar y ver al paciente. Desde

el año 2010 avanzamos al trabajo interdisciplinario con ateneos semanales con acciones consensuadas donde el cirujano es solo una voz más.

En el año 2010 comencé con cirugía bariátrica laparoscópica en Diversiones Biliopancreaticas de Scopinaro, bypass gástrico y posteriormente en 2012 con Gastrectrectomia en Manga. La presentación actual es mi experiencia en esta última técnica.

Introducción

La gastrectomía en manga laparoscópica está ganando en importancia como procedimiento primario único para tratamiento de la obesidad mórbida. Ha sido comparada con la banda gástrica ajustable y con el By pasa gástrico, con resultados mediano y largo plazo similares y aún mejores en cuanto a descenso de peso y control de comorbilidades.La manga gástrica ha experimentado tres fases durante su evolución: primero como el componente restrictivo del Cruce duodenal o duodenal switch. Segundo como primer paso de un procedimiento en dos etapas en pacientes de alto riesgo. Y finalmente como un Cirugia primaria en una procedimiento en una etapa. La relativa simplicidad del procedimiento asociada a una buena perdida de peso a corto y mediano plazo, resolución de comorbilidades y baja tasa de morbilidad postoperatoria fueron el gatillo para que este procedimiento tuviera una rápida y entusiasta aceptación. A pesar que la manga gástrica es uno de los procedimientos bariátricos más populares en nuestra provincia no hay datos de presentaciones previas.En este estudio se presenta la experiencia de 5 años con Gástrectomía en Manga por vía Laparoscópica a como único procedimiento bariátrico, siendo además la primera serie que se presenta sobre Cirugía Bariátrica de una ciudad pequeña en la Argentina y la primer serie de Cirugía de Obesidad en la provincia de Entre Ríos. Se hace hincapié de reportar el progreso técnico, los resultados de un seguimiento hasta 5 años y sus complicaciones .

Material y método.

El estudio incluye 110 pacientes operados de gastrectomía en manga como procedimiento bariátrico de paso único. Los datos de estos pacientes fueron recolectados en forma retrospectiva de nuestra base de datos.La indicación quirúrgica siguió los criterios de la IFSO que coinciden con las del Asociación Argentina de Cirugía (24), donde exigen un índice de masa corporal igual o mayor a 40 ó IMC igual o mayor a 35 con comorbilidades asociadas a la obesidad, riesgo quirúrgico aceptable, período de preparación para la cirugía con equipo interdisciplinario que varió según el caso entre 3 a 19 meses, comprensión de las modificaciones y riesgos que provoca dicha cirugía. Los criterios de elección de la técnica quirúrgica se baso en las guías clínicas adaptadas a nuestro medio y experiencia.Se contraindicó esta técnica a pacientes con síntomas o hallazgos endoscópicos sugestivos de reflujo gastro - esofágico severo, esófago de Barret, adicciones a alcohol o drogas, trastornos psiquiátricos descompensados, diabetes de larga data o insulina requirientes o Péptido C elevado.

Descenso de peso preoperatorio

Cada paciente fue evaluado y preparado en el en el marco del Programa Interdisciplinario de Descenso de Peso para Cirugía Bariátrica. El equipo interdisciplinario está formado por Licenciada en Nutrición, Médica especialista en Clínica Médica sub especializada en Obesidad y Psicóloga Bariátrica, también apoyado por todas las especialidades pero principalmente por Endocrinólogo, Diabetólogo y Psiquiátra según requiera. El proceso de preparación consiste en 1- Consultas personales con el equipo que siguen un orden cronológico, progresivo de actividades y objetivos a cumplir adaptados para cada paciente. 2- Ateneo semanal donde se evalúa la evolución de cada paciente, plantean problemas desde la óptica de cada especialidad que se presentaron y se deja registrado en el sistema las intervenciones que se tomarán. 3- Actividades grupales en modo de talleres y charlas periódicas obligatorias.4- Contención y estímulos a través de redes sociales.

Debido a que somos una institución abierta al todos las obras sociales y pre pagas, es funamdamental la tramitación con el financiador para que autorice el procedimiento quirúrgico coordinado con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos preparatorio. Pues los pacientes realizan un gran el esfuerzo especialmente el descenso de peso para operarse de obesidad, para ello realizan cambios de hábitos alimentarios, incorporación de actividad física y es muy difícil sostener ese peso perdido cuando por problemas administrativos se les niega o dilata la cirugía.

El protocolo de estudios básico pre operatorios incluyen ECG, video esofagogastroduodenoscopia con detección de Helicobacter pilory, Rx tórax, espirometría, ecografía, análisis de laboratorio siguiendo las guías de preparación para cirugía bariátrica.

El programa de preparación finaliza luego de tomar la decisión final de la técnica quirúrgica. A cada paciente se le explica detalladamente las distintas técnicas quirúrgicas disponibles, beneficios y desventajas, potenciales complicaciones, incluyendo la posibilidad de reoperaciones y de requerimiento de suplementación nutricional.

Periodo perioperatorio

Rutinariamente se realiza dieta líquida durante una semana pre operatoria con suplemento proteico y vitamínico. Se internan la noche anterior a la cirugía donde es visitado por el anestesiologo, kinesiologo, psicólogo y cirujano, se controlan los estudios prequirurgicos. En todos los casos realizamos baño prequirúrgico y profilaxis heparínica 12 horas antes de la cirugía. El día de la cirugía repetimos el baño prequirúrgico, y profalixis heparínica, colocan vendas elasticas compresivas, y se comienza con analgesia preoperatoria en la habitación con el objetivo de estar caminando a las 8 horas después de operado.. La profilaxis antibiótica se realiza durante la inducción anestésica.

Técnica quirúrgica

La Gastrectomía en Manga se realiza bajo anestesia general con el paciente en posición de litotomía , con las piernas separadas y el cirujano parado entre ellas, el primer ayudante a la derecha y el segundo ayudante y/o la instrumentadora a la izquierda. El pneumoperitoneo con una aguja de Veress llevando la insuflación con CO2 llega hasta 12 mmHg. Luego colocamos el primer trocar de 10 mm en la linea media cuadalmente a 20 Ctms del apéndice xifoides ( no utilizamos como referencia el ombligo como se realiza en los no obesos, ya que en estos se encuentra desplazado hacia abajo Colocamos un trocar de 5 mm en Linea axilar anterior sub costal izquierdo, uno de 10 mm en hipocondrio izquierdo en una linea imaginaria entre el trocar de la cámara y el de 5 mm. Un trocar de 15 mm en hipocondrio derecho.El primer gesto es revisar el abdomen en forma concéntrica. Posteriormente elevamos el hígado y colocamos un separador autoestático que ingresa por un un 5to orificio subxifoideo que se fija a una barra para traccion. Comenzamos con la disección de la curvatura mayor utlizando sellador de Ligasure, coagulando los vasos gastroepiploicos siempre dentro de la arcada vascular, conservandola. El plano se mejora al ingresar a la transcavidad de los epiplones. A partir de ese momento nos dirigimos con la disección hacia cefálico, progresivamente vamos aumentando la posición de anti trendelemburg. MIentras el cirujano con su mano izquierda traccciona del estómago, el segundo ayudante colabora con la contra- tracción del epiplón exponiendo los vasos cortos, hasta llegar a la zona del bazo donde pasan a traccionar ambos del fundus. La disección de esta zona por vía convencional es a ciegas por lo cual se asociaba a un índice de reoperaciones por sangrado mucho mayor, es por eso que actualmente esta indicado formalmente el acceso laparoscópico de la cirugía de manga gástrica.

El anestesiologo moviliza la sonda orogástrica calibradora de 32 French para ayudar a identificar el hiato esofágico. Rutinariamente resecamos la almohadilla grasa para facilitar la exposición y disección del ángulo de Hiss. La prueba de una completa disección del fundus gástrico es visualizar el blanco nacarado del pilar izquierdo. Se termina la disección hacia caudal hasta llegar 5 ctms antes del pióloro. Ya terminada la disección de toda la curvatura mayor gástrica en coordinación con el anestesiólogo, se procede a introducir la sonda calibradora dirigida por el cirujano con dos pinzas hasta pasar o quedar afrontado en el píloro.Luego se introduce endograpadaora que utilizamos marca Echelon reticulada con cartuchos de 60 mm color verdes, amarillos o azules según grosor del tejido, la posición de este primer disparo es transversal de derecha a izquierda del paciente siguiendo la curvatura menor. El cirujano y el 2do ayudante acomodan el tejido para evitar pliegues y dirigir la máquina. El anestesiólogo moviliza la sonda calibradora antes de cortar constatando que no esta tomada por la grapadora. Estas medidas se repiten en todos los disparos. Realizamos entre 4 y 6 disparos, siempre apuntando a la izquierda del pilar izquierdo para prevenir estenosis del tubo gástrico, la correcta disección de las adherencias de la cara posterior son indispensables para mantenerse en el camino deseado sin dejar tejido indeseado.Una vez finalizada la sección gástrica realizamos una sutura manual con PDS 3.0 hemostática tomando las grapas. Nunca coagulamos sobre las grapas. Los puntos manuales son la mejor forma de hemostasia. Realizamos prueba de filtración con azul de metileno en una maniobra coordinada con el anestesiólogo, utilizamos un circuito cerrado para poder llenar el neo-estómago a presión ocluyendo con clamps el antro gástrico, es normal que refluya contraste por la boca, el cual se aspira. Extraemos la pieza por el orifico de 15 mm en hipocondrio derecho. Siempre enviamos la pieza a estudio patológico. Dejamos un drenaje correctamente ubicado en el espacio subfrénico izquierdo que pasa por detrás del estómago.Antes del cierre de piel y bajo visión laparoscópica infiltramos la incisiones con bupivacaína al 2% diluida con solución fisiológica. No realizamos colecistectomía laparoscópica en caso de presentar litiasis vesicular ya que la resolvemos durante el período de preparación. En caso de presentar el paciente hernias umbilical no realizamos la plástica debido a que generalmente la vía de acceso no coincide con el ombligo, tampoco queremos mezclar una cirugía limpia con una limpia contaminada y un gran número de pacientes dentro de los dos años se realizaran una cirugía plástica abdominal reparadora momento que aprovechamos para realizar la reparación herniaría. Quedan con dieta líquida suplementada hasta cumplir 14 días que concurren a control donde se les extrae el drenaje y comienzan la tolerancia a la dieta blanda durante una semana más.

Seguimiento de operados

El control lo realizamos con el equipo interdisciplinario no esta librado al azar por el contrario esta protocolizado y previo a la cirugía se le hace firmar al paciente un compromiso de seguimiento del mismo en conjunto con el consentimiento quirúrgico, durante los ateneos semanales dedicamos un tiempo a los operados que corresponden contactar durante esa semana para control. El mismo consiste en consultas y estudios estandarizadas a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente cada 6 meses hasta cumplir el año. Luego del segundo años los controles son anuales. Además se los estimula a participar de talleres y contacto por redes sociales..

Análisis estadístico

Se realizó un reporte descriptivo en relación con las variables continuas como la media +/- desviación estándar (SD) y variables categóricas como frecuencias y porcentajes. Analizamos las diferencias con la prueba de T de Student para muestras relacionadas. El valor de P menor a 0,05

indicando que la diferencia era estadísticamente significativa. El análisis estadístico se realizo usando el programa SPSS versión 12 para Windows.

Resultados

Durante el periodo 2012 a 2017 en la Clínica Parque realizamos 107 cirugías de Gastrectomías verticales en Manga Se agregan a este grupo tres casos realizados previamente en los años 2006 y 2008 que se realizaron como primer paso de una cirugía de Duodenal Switch debido en los dos primeros casos por trastornos hepáticos severos y el tercero por tratarse de una paciente de 238 kg por lo cual se decidió realizar dicha técnica en dos etapas para reducir el riesgo. El abordaje en el primer caso realizado en el años 2006 fue por vía convencional y los otros dos por vía laparoscópica en 2008. En los dos casos de cirrosis hepática los buenos resultados en cuanto a descenso de peso y control de sus co-morbilidades EN ACUARDO con los pacientes se decidió no realizar el by pass duodenal. El tercer caso abandonó el tratamiento sin realizar la segunda parte de la cirugía. Se agrega también para evaluar el seguimiento a corto plazo una Cirugía de Revisión (QUE SEGUN EL DR ARIEL FERRARO DEL HOSPITAL DE CLINICAS DE BUENOS AIRES LLAMARIA REOPERACION BARIATRICA ) donde se convirtió una Diversión Biliopnareática realizada en el 2003 a Gastrectomía en Manga debido a dolor abdominal por un Síndrome de Asa Aferente. Este caso no lo incluímos en el seguimiento a largo plazo para control del peso y comorbilidades de la obesidad. Recolectamos la información de todos los pacientes de los primeros 6 meses. El intenso contacto con los pacientes durante el postoperatorio nos permitió un seguimiento a largo plazo de 106 pacientes 96,3% de la muestra quedando solo 4 casos perdidos. Tenemos una amplia mayoría de mujeres con un total de 89 (81%).La edad promedio es de 40,14 años +/- 9,870 años. (rango entre 16 y 64 años), con 2 casos menores de 20 años (1,8%) y 1 caso mayor de 60 años (0,9%). Un caso (0,9%) fue conversión de una diversión biliopancreatica a Manga Gástrica es decir una cirugía barbárica de revisión.El peso promedio de inicio del total de operados fue de 118,79 kg +/- 23,3kg, (80.5 - 234kg) y un Indice de Masa Corporal (IMC) al iniciar el programa que fue de 45.08 (IMC) +/- 8,22 (rango 34,84 – 91,41 kg/m2). El 8,1 % de la muestra, es decir 9 pacientes eran super obesos (IMC igual o mayor a 50) con un IMC promedio 56,32 +/- 4,4.Tiempo promedio de cirugía fue de 97 minutos (62 a 151min).Además de la cirugía realizada por vía convencional en el año 2006 ya mencionada, se debieron convertir dos casos: Una complicación intraoperatoria y la cirugía de revisión ya mencionada. No se realizaron procedimientos asociados.En la presente serie no hubo mortalidad (0%).El total de complicaciones mayores fue de 6,36%. Ellas fueron 3 fístulas (2,7%), 2 hemoperitoneos (1,8%), 1 lesión vascular retroperitoneal (0,9%) y 1 reflujo gastro esofágico severo que requirió conversión a Bypass Gástrico (0,9%)La tasa de re operaciones fue del 3,63% con 4 reoperaciones.Tiempo de internación fue de 4,33 días (2 a 67 días).

Complicaciones

1- Fístulas En los tres casos la aparición fue luego de la primer semana, la ubicación en el Angulo de Hiss y el tratamiento fue con Stent Esófago gástrico extraíble modelo Expand Stent cubierto de poliuretano siliconado marca Plastimed.En el primer caso requirió internación prologando con múltiples procedimientos debido que la colocación de stent en principio no redujo el débito de la fístula. Se drenó en forma percutánea una colección subfrénica izquierda y realizó yeyunostomia de alimentación. En ateneo interdisciplinario planteamos la hipótesis que los stents eran muy angostos ocluyendo parcialmente la fístula por lo cual se solicito a la empresa una medida especial de 30 mm de cuerpo con copa de 35 mm por 140 mm de longitud. Se colocaron dos stents superpuestos controlando la fuga a los 67 días de internación, quedando con dieta enteral ambulatoria durante 30 días más. Los stents fueron extraídos al 6 mes.

En el 2do y 3er caso se colocó un stent en cada caso, dentro de las primeras 48 horas, el tiempo de internación fue de 12 y 7 días respectivamente. Comenzaron a tolerar líquidos a las 24 horas de colocado el stent. Las extracciones se realizaron al tercer mes en el segundo caso y a los 26 días en el tercero por intolerancia. Siempre realizamos Rx seriada post extracción con confirmando la indemnidad de la pared.

2- HemoperitoneoEn ambos casos se trataron de hombres que ante la sospecha por los síntomas de taquicardia, débito hemático por el drenaje y ortostatismo se realizó relaparoscpía de urgencia y transfusión con control seriado del laboratorio

- Caso 1: Re laparoscopía a las 12 horas se hallo un sangrado activo en la pared abdominal de la arteria epigástrica derecha en el orifico del trocar de 15 mm. Se realizó hemostasia con puntos transcutáneos lavado y drenaje.

- Caso 2: Re laparoscopía a las 24 horas hallando coágulo en el borde de sutura gástrica. Sin hallar sangrado activo. La conducta quirúrgica fue lavado y drenaje. Ambos con buena evolución postoperatorio externándose a las 36 horas.

3- Lesión vascular retroperitonealPaciente con super obesidad. Peso Inicial 156.800Kg. Altura 1,72 mts. Indice de Masa Corporal 53. Con un Peso Ideal 74 kg. Exceso de Peso de 82,800 kg. Descendió durante el período de preparación 27 kg.Presentó un sangrado retroperitoneal durante la punción con aguja de Verres, sin observarse sangrado intraperitoneal debido a hipotensión severa durante la cirugía se realizo una laparotomia exploradora con Packing, control en UTI y reoperación con un cirujano cardiovascular a las 8 horas, donde se practico la rafia de vasos retroperitoneales, dejando una abdomen abierto y contenido. A las 24 horas nueva reoperacion constatando ausencia de sangrado ya con la paciente estable realizamos un plicatura gastrica. No realizamos la gastrectomia en manga por dos causas que no queríamos extender el tiempo quirúrgico y segundo no contaminar la cavidad ya que el cierre abdominal lo realizamos con malla de polipropileno de reemplazo para evitar la hipertensión abdominal postoperatoria. Se extubó al 4 día y Externándose al 10 día.

4- Reflujo gastro esofágico severoPaciente de 36 años con reflujo Gastro Esofágico esporádico pre operatorio que controlaba con ranitidina. Luego de 3 años de la cirugía bariatrica refiere agravamiento de los síntomas acido sensitivo a pesar de la medicación reglada con cinitapride 2 mg día y esomeprazol 40mg día. Se realizo Ph metría de 24 horas donde se confirmo Enfermedad de Reflujo Gastro esofágico. Y Manometría Esofágica hallando aperistalsis esofágica y esfínter esofágico inferior hipotensivo. Para mejorar sintomatología se decidió convertir a bypass gástrico. Resolviendo los síntomas quedando con Omeprazol 20 mg/día en forma preventiva.

Control de peso Para evaluar el peso excluíamos los cuatro casos que abandonaron el seguimiento, la cirugía de revisión convertida a manga gástrica y a 8 casos que no cumplían con 6 meses de seguimiento al momento de realizar el análisis. El peso último peso medido promedio fue de 78,45 kg. con una pérdida de peso promedio de 40,25 kg. con un IMC promedio 29,57 kg/m2 ( 22,91 a 54)Para demostrar que estadísticamente que la diferencia era significativo recodifcamos el tiempo de seguimiento en subgrupos y aplicamos la prueba T de Student:• Grupo 6 meses y un año partiendo de un IMC de 43,92 decensdio a un IMC de 29,27 kg/m2

perdiendo 14,6 puntos de IMC que esta una diferencia es estadísticamente significativa. Con máxima significación.

• Grupo 2 y 3 años partiendo de un IMC de 43,11 presento un descenso a un IMC de 28,26 kg /m2 perdiendo 14,85 puntos de IMC también es una diferencia estadísticamente significativa.

• Grupo 4 y 5 años partiendo de un IMC de 46,16 descenso a un IMC de 30,42 kg/m2 con 15,74 puntos de IMC perdidos que es una diferencia estadísticamente significativa.

• Grupo 8 y 10 años con dos pacientes iniciaron con IMC de 55,88 descendiendo a IMC 39,62 kg/m2 promedio con perdida de 16,26 kg/m2.

Discusión

La gastrectomía en manga probó tener excelentes perdida de peso, resolución de comorbilidaldes, técnica quirúrgica relativamente sencilla, no requerir uso de cuerpos extraños, tiempo quirúrgico menor a otras técnica e inmediata restricción a la ingesta calórica (25). Es la técnica que presenta menos complicaciones a mediano y largo plazo cuando se compara con Duodenal Switch, Bypass Gástrico y Banda Gástrica Ajustable (26)

El "3er Consenso Internacional para Gastrectomía en Manga en 2010 reportaran los resultados de 88 cirujanos que realizaron 19605 procedimientos de gastrectomias en manga con un promedio de %EPP a 1,2,3,4, y 5 años que fue de 62,7, 64,7, 64, 57,3 y 60% respectivamente. Nuestra perdida de peso es mucho mayor. En el “4to Consenso Internacional para Gastrectomía en Manga 2014” se vio que las perdidas de peso en el grupo de expertos fue mucho mayor. Que coincide con la nuestra. Nuestro %EPP de pacientes operados con MG fue mayor al 50% a los 5 años si bien la máxima perdida de peso la observamos al segundo año.

La Cirugia de elección para el tratamiento del síndrome metabólico es el bypass gastrico.Hemos comprobado buena resulución de las tres principales comorbilidades; hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipidemia. El porcentaje de remisión de la diabetes tipo 2 posterior a la MG varia entre un 47 y 98% esto se debe a distintos factores. El mecanismo de acción de control metabólico en la MG todavía no está bien claro. La evidencia sugiere que el mecanismo de acción es una combinación de restricción, "reducción del apetito" por resección del fundus gástrico zona de producción de la grelina y aceleramiento del vaciado gástrico asociado a reducción de la secreción ácida que provocaría una alteración de la digestión. La MG produce un efecto hormonal antidiabético mediado por GLP-1 (glucagon like pepetide) y péptido YY. La grelina estimula el apetito, GLP-1 estimula la liberación de insulina y el peptido YY reduce la resistencia insulinica. Estos beneficios no se observan con técnicas estrictamente restrictivas como la banda gastrica.

Los reportes de fístula gástrica varían entre 3,66 a 5,1% en nuestra serie fue del 2,6% en la reunión de consenso del 2014 la experiencia del grupo de expertos fue de 2,4%. Si bien la linea de grapas es mayor, la tasa de fístula es comparable con el By pass gástrico que tiene una linea de grapas mas corta. El sitio más frecuente de filtración es en el Angulo de Hiss, se propusieron varias causas zona de mala vascularización pero fundamentalmente que en ésta técnica quirúrgica se genera alta presión en la luz gástrica por la acción del píloro siendo el punto de mayor presión en la parte más alta del neo estómago.

El manejo de las complicaciones generalmente requiere una consideración individual por cada caso. No hay un consenso para el manejo de las filtraciones, se reportan para su manejo utilización de clips, stent endoscopicos, sonda nasoyeyunal con reposo degestivo y hasta conversión a Bypass Gástrico pasando de un cavidad del neoestomago de alta presión a una de baja presión.Cabe destacar que en los últimos años cada vez mas grupos coinciden en la utilización de stents. Igualmente todos coinciden en que siempre se debe alimentar en forma temprana ya que una

adecuada nutricion es esencial para asegurar la cicatrización de la fístula y que es indispensable la utilización de la video endoscopia y cirugía percutánea.

La reganancia de un cierto peso es aceptable esto sucede luego del segundo año, se debe a causa mutlifactoriales, que incluyen el cambio de la dieta, dilatación de la manga, resección incompleta del fundus gástrico y pérdida del seguimiento. Las opciones es el tratamiento multidisciplinario en un principio y de ser necesario re operación que puede incluir rehacer la manga gastrica o conversión a una tecnica mixta

En nuestra serie las complicaciones severas fueron menos frecuentes luego de los primeros 50 casos.

Toda complicación llevo a un ateneos donde realizamos un análisis describiendo un gráfico de espina de pescado detallando las posibles causas. Esto nos llevo en algunos casos a modificar técnicas o refinarlas.

Realizar una manga gástrica perfecta pareciera ser fácil en principio pero como se puede resaltar en este trabajo cuando comencé con esta técnica ya hacia varios años operaba bariátrica. Y aún así tuve que soportar una curva de aprendizaje sufriendo complicaciones graves mas en las primeras cirugías. Esto sugiere que la MG no es una cirugía tan sencilla como parece, que requiere una curva de aprendizaje y debe estandarizarse para optimizar resultados.

Conclusión

La Gastrectomía en Manga es un procedimiento bariátrico en un paso que es seguro y de acción durable, permitiendo un importante descenso de peso y resolución de comorbilidades a mas de 5 años. En nuestro estudio destacamos que si bien la técnica impresiona sencilla. La correcta realización de la técnica quirúrgica es fundamental para reducir las complicaciones que se ven más en la primera fase de aprendizaje. - si bien es mas difícil se puede realizar en pequeñas comunidades manteniendo parámetros de

calidad exigidos a nivel internacional- el éxito en el manejo del paciente obeso excede la habilidad quirúrgica del cirujano y depende

del equipo. - Esta técnica es la prueba que la revolución tecnológica en medicina no se trata de utilizar nueva

tecnología sino de trabajo en equipo, focalizado en pacientes, con tolerancia cero a los errores médicos.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quiero expresar agradecimiento a mis pares colegas de nuestra

Asociación de Cirugía de Entre Ríos que me han honrado en tan loable tarea que me

enorgullece enormemente.

A mis padres que sin su apoyo nunca hubiera sido lo que soy.

A mis colegas y amigos del equipo Dres. Gabriel Udirzard, Oneto Alejandro, Díaz

Gabriela, Elsasser Silvana, Gorostiaga Silvina, y las Licenciadas Bolzan Claudia, Llobet

Virginia, Rey Agostina y Kapes Natali.

A mi familia, mi esposa Paula, mis hijos Delfina Julián y Bianca que me

soportaron durante la realización del presente relato.

Y finalmente; una noche durante mi residencia mientras me ayudaba mi maestro

el Dr. Alejandro De la Torre, en broma se me quejó diciendo que esperaba que estar

ayudándome a esa hora sirviera para algo. 20 años después esa conducta de dar la sigue

teniendo. La buena onda en quirófano también. Te puedo asegurar querido amigo que

me esfuerzo todos los dias para merecer ser llamado discípulo tuyo.

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istribución de la muestra en porcentajes según el sexo

Distribución de la muestra en porcentajes según la Edad (cantidad de sujetos de acuerdo a la edad)

Menor 2021a 3031a 4041a 5051 a 60Mayor a 60

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Descriptivos - Media de la muestra para la edad.

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La gran dispersión en la edad obligó a re agrupar en grupos etarios para mejorar el análisis estadístico

Variable Edad Recodificada:

Obesidad Mórbida Super Obesidad

Porcentajes para cada Grupo etario (edad recodificada) Referencia: 1=menos de 20 años 2=21 a 30 años 3=31 a 40 años 4=41 a 50 5=51 a 60 6=61 o más

Cuando comparamos el Peso Incial entre los distintos grupos de edad vemos que la diferencia de peso no es significativa .

El Promedio del Peso Inicial para el grupo que se analizo a largo plazo fue de 117,84 kg (n=97).El Promedio del Ultimo Peso (n=97) es de 78,45 kg. ( rango de 48,3 a 144kg ).

Pudimos confirmar que la muestra es homogénea en cuanto a Peso Inicial e Indice de Masa Corporal es decir la diferencia no era estadísticamente significativa entre los grupos

de edad .

Media del PESO INICIAL para la muestra total (excluyendo la cirugía de revisión).

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Media Del IMC inicial excluyendo la cirugía de revisión

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ANOVA de un factor - Comparación de medias de peso inicial para cada grupo de edad . No es significativo

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COMORBILIDADES El total de comorbilidades importantes en el grupo fueron de 293 en los 109 pacientes - Diabetes tipo 2 en 23 pacientes no insulina requirientes - Resistencia Insulinica 27- Hipertensión arterial en 36 pacientes- Dislipidemia en 53 pacientes (%). De los cuales

- hipercolesterolemia 36 - hipertrigliceridemia 17

- Alteraciones hepáticas 66 pacientes de los cuales - Cirrosis 2- Esteatosis severa con hepatomegalia 10

- Hipotiroidismo- Artropatías que afectaban a la deambulación 32 pacientes que incluyen una gran variedad de

patologías de columna, caderas, rodillas, tobillos y talones. - Esterilidad 6 pacientes- Patología venosa de miembros inferiores 17 casos que incluyen edemas de miembros

inferiores, varices grado 3 y tromboflebitis.- Alteraciones de la salud mental 40 pacientes de lo cuales 18 requerían tratamiento medicación

psiquiátrica. - Sindrome de hipoventilacion obstructiva del sueño 7 pacientes de los cuales 3 usaban máscara

de CIPAP durante la noche (uno ya estaba en tratamiento y otros dos se los indicamos nosotros durante la preparación)

- Sindrome ácido sensitivo 53 pacientes. De los cuales 35 se trataron de hernias hiatales asintomáticas y sin signos endoscopios de esofagitis. De los 17 restantes

- hernia hiatal con sintomas de reflujo gastro esofagico sin signo endoscopicos 4 casos- Esofagitis grado A: 3 casos 1 de los cuales era sintomático - Esofagitis grado B: 4, de los cuales 1 era sintomático - Esofagitis grado C: 2 del cual 1 era sintomático - Vómitos sin lesiones endoscopicas: 2 pacientes - Varices esofagicas grado 1 en un caso

ANOVA de un factor PESO INICIAL RESINS LA diferencia de medias del peso inicial no es significativo en relación a RESINS

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ANOVA de un factor COLESTEROL La diferencia en el peso inicial no es significativa en relación al COLESTEROL

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� ANOVA de un factor - La diferencia de medias en el peso inicial no es significativa en relación a HTA

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ANOVA de un factor - La diferencia de medias en el peso inicial no es significativa en relaciona la DBT

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� ANOVA de un factor - La diferencia de medias en el peso inicial no es significativa en relacion a TRIG

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LA DIFERENCIA DE MEDIAS DEL PESO INICIAL NO ES SIGNIFICATIVA EN LOS INDICADORES DEL SINDROME METABOLICO

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Como ya fue expresado un procedimiento realizado en 2006 se realizo enteramente por vía y otro fue convertido a vía convencional por complicaciones intra operatoria. El tiempo promedio operatorio por vía laparoscópica fue fue de xxxxx +/-xxxxx min (rango, xxxxx - xxxxx min).

El horario de inicio de las cirugías es a las 6.30 hs por lo cual la preparación de los pacientes comienza a las 5 am, debiendo estar ingresados a la institución antes de las 4 am para ellos es una política de la institución internar a todos los pacientes bariátricos la tarde previa, debido a que la mayoría de los pacientes viajan de otras ciudades de esa manera logramos prevenir situaciones estressantes y así reducir el riesgo para el paciente, esto nos prolonga en un día el tiempo de internación quedando en 3,5 dias el tiempo promedio de internación.

Evolución del peso

El tiempo de preparación pre operatorio fue de 5,7 meses con tratamiento ínter disciplinario con un mínimo de 1,5 mes y un máximo de 16 meses, la gran variabilidad en el tiempo de preparación se debe en algunos casos con demoras en la autorización de la cirugía bariátrica por parte de los financiadores.

Debido a que es la primer serie en la provincia con el objetivo de demostrar la efectividad de la cirugía bariátrica para control del peso realizamos con un grupo de investigadoras de la UADER una análisis estadístico de los datos con el objetivo de mostrar que la cirugía bariátrica sirve para controlar el peso en: ambos sexos, en todas las edades e independientemente de las enfermedades asociadas que sufrieran los pacientes con un seguimiento hasta 5 años. Para ello debimos comprobar que el peso inicial de la muestra era homogénea. Luego debimos resolver la amplia distribución de edades agrupándolos en grupos. Para luego comparar los pesos iniciales y finales en distintos grupos. Dejamos expuesto también la perdida de peso pre quirúrgico que es producto del trabajo del equipo interdisciplinario y no de la cirugía Los grupos de seguimiento fueron cuatro 6 meses a 1 año, 2 y 3 años, 4 y 5 años y mas de 8 años.

95 pacientes se realizó preparación interdisciplinaria Peso prequirurgico promedio de 117 kg entre 80 y 150 kg. Logrando una perdida de peso de 13 kg. entre 7 y 67 kg. %exceso de peso 25 entre 8 y 50%imc pre quirurgico 39 entre 31 y 53Imc perdido promedio de 5 entre 0,4 y 25 % Exceso de imc perdido promedio 25 rango 2 a 50%.

29 pacientes cursaban 6 mes postquirúrgico con una pérdida de exceso de peso de 35.99 kg con un mínimo de 23,5 y un máximo de 69.9 kg.% de exceso de peso perdido promedio 75% con un mínimo 20,90 de máximo de 34,93%IMC promedio 27,36% kg/mts 2 con un mínimo de 23,95 y un máximo de 38,42perdida promedio de IMC de 13,87 entre 8,13 a 28,36% Exceso de imc perdido promedio 73% rango 50 a 110%

16 pacientes cursan 1 año postquirúrgico con una pérdida de exceso de peso de 42,57kg con un mínimo de 21 y un máximo de 80,4 kg.% de exceso de peso perdido promedio 91,23% con un mínimo 60 de máximo de 141,66IMC promedio 30,43 kg/mts 2 con un mínimo de 23,95 y un máximo de 38,42perdida promedio de IMC de 15,87 entre 7,71 a 28,49% Exceso de imc perdido promedio 90,75% rango 60 a 141%

12 pacientes cursan 2 año postquirúrgico con un peso promedio de 70,91 kg. con un rango entre 60 y 107 kg Una pérdida de exceso de peso de 41,24kg con un mínimo de 28,5 y un máximo de 71,3 kg.% de exceso de peso perdido promedio 87,75% con un mínimo de 49,82 y un máximo de 112,77%IMC promedio 27,8 kg/mts 2 con un mínimo de 22,03 y un máximo de 38,46perdida promedio de IMC de 16,13 entre 11,03 a 26,19% Exceso de imc perdido promedio 87,25 % rango 49 a 112%

11 pacientes cursan 3 año postquirúrgico con peso de 78 kg promedio. Rango de 60 a 101kg Una pérdida de exceso de peso de 36,01 kgcon un mínimo de 24,1 y un máximo de 45 kg.% de exceso de peso perdido promedio 82,35% con un mínimo de 47,42 máximo de 119,17 kg IMC promedio 28,76 kg/mts 2 con un mínimo de 22,3 a 43,71. Pérdida promedio de IMC de 13,45 entre 8,98 a 16,88% Exceso de imc perdido promedio 81,81% rango 47 a 119%

16 pacientes cursan 4 año postquirúrgico con peso de 83,43 kg promedio. Rango de 60 a 144kg Una pérdida de exceso de peso de 31,54 kg

con un mínimo de 22,49 y un máximo de 54,19 kg.% de exceso de peso perdido promedio 77,55% con un mínimo de 42,14 máximo de 112,09 kg IMC promedio 28,76 kg/mts 2 con un mínimo de 22,3 a 43,71. Pérdida promedio de IMC de 16,98 entre 8,73 a 23,25% Exceso de imc perdido promedio 77,12 % rango 42 a 112%

11 pacientes cursan 5 año postquirúrgico con peso de 76,72 kg promedio. Rango de 60 a 102 kg Una pérdida de exceso de peso de 37,40 kgcon un mínimo de 22 y un máximo de 48,5 kg.% de exceso de peso perdido promedio 84,03 % con un mínimo de 35,63 máximo de 120,48 %IMC promedio 28,79 kg/mts 2 con un mínimo de 22,86 a 42,66. Pérdida promedio de IMC de 13,94 kg/m2 entre 9,64 a 18,13kg/m2% Exceso de imc perdido promedio 83,63 % rango 35 a 120%

N Peso Actual

Peso Act Min

Peso Act Max

Peso perdido

PP Min

PP Max

%EPP

%EPP Min

% EPP Max

IMC IMC Min

IMC Max

IMC Perd

IMC Perd Min

IMC Perd Max

% EIMCP

% EIMCP Min

% EIMCP Max

Pq 95 103,8 80,5 150 13 1 67 25 8 50 39 31 53 5 0,4 25 25 2 50

1/2 29 73,9 48,3 98,6 35,9 23,5 69,9 75 20,9 34,9 27,3 23,9 38,4 13,8 8,13 28,2 73 50 110

1 16 116,5 80 179 42,5 21 80,4 91,23 60 141,6 30,4 23,9 38,4 15.8 7,71 28,49 90,7 60 141

2 12 70,9 60 107 41,2 28,5 71,3 87,7 49,8 112,7 27,8 22 38,4 16,13 11 26,1 87,2 49 112

3 11 78 60 101 36 24,1 45 82,35 47,4 119,1 28,7 22,3 43,7 13,4 8,98 16,8 81,8 47 119

4 16 83,43 60 144 31,5 22,4 54,1 77,5 42,1 112 28,7 22,3 43,7 16,9 8,7 23,2 77,1 42 112

5 11 76,7 60 102 37,4 22 48,5 84 35,6 120,4 28,7 22,8 42,6 13,9 9,6 18,1 83,6 35 120

8+ 2 110.5 109 112 45 32 58 51,3 44 58,6 39,6 39,2 40 16.2 11,2 21,3 30,5 25,2 35,9

Prueba T - Este cálculo hay que sacarlo con Peso pre quirúrgico e IMC a los 6 meses

�

�

�

Prueba T - La diferencias de medias entre el IMCPREQX y el IMC a los 6 meses es significativa

�

�

�

Prueba T - La diferencia de medias entre el IMCCAL y el IMC4y5 años es significativa

�

�

�

Prueba T - Para la muestra de superobesos la diferencia de medias entre el IMC y el IMCCAL es significativa

�

�

�

Descriptivos - Media para la edad de la muestra de superobesos

�

ANOVA de un factor relacion entre sexo en la muestra total y IMC inicial

�

�

ANOVA de un factor diferencia en el IMC actual de acuerdo al sexo para la muestra total

�

�

Descriptivos

IMCinicial

78 44,1075 6,88810 ,77992 42,5544 45,6605 34,84 75,4619 46,6430 7,46468 1,71251 43,0452 50,2409 38,27 63,4297 44,6041 7,03751 ,71455 43,1857 46,0225 34,84 75,46

femeninomasculinoTotal

N MediaDesviación

típica Error típico Límite inferiorLímite

superior

Intervalo de confianza parala media al 95%

Mínimo Máximo

ANOVA

IMCinicial

98,226 1 98,226 2,004 ,1604656,322 95 49,0144754,548 96

Inter-gruposIntra-gruposTotal

Suma decuadrados gl

Mediacuadrática F Sig.

Descriptivos

IMCactual

78 29,2746 5,55763 ,62928 28,0216 30,5277 20,91 54,2019 30,7726 4,78382 1,09748 28,4668 33,0783 22,04 40,0497 29,5680 5,42422 ,55075 28,4748 30,6613 20,91 54,20


N MediaDesviación


superior


Mínimo Máximo

ANOVA

IMCactual

34,282 1 34,282 1,167 ,2832790,249 95 29,3712824,530 96


Suma decuadrados gl


Grupo de seguimiento de 6 meses a 1 año Estadísticos

Tabla de frecuencia

Tabla 1

edad

Tabla 1 edad

N Válidos 45 45

Perdidos 0 0

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válidoPorcentaje acumulado

Válidos femenino 37 82,2 82,2 82,2

masculino 8 17,8 17,8 100,0

Total 45 100,0 100,0



Válidos 16 1 2,2 2,2 2,2

25 3 6,7 6,7 8,9

26 1 2,2 2,2 11,1

29 1 2,2 2,2 13,3

31 1 2,2 2,2 15,6

32 1 2,2 2,2 17,8

33 6 13,3 13,3 31,1

34 1 2,2 2,2 33,3

36 1 2,2 2,2 35,6

38 2 4,4 4,4 40,0

40 2 4,4 4,4 44,4

41 3 6,7 6,7 51,1

42 4 8,9 8,9 60,0

44 2 4,4 4,4 64,4

46 3 6,7 6,7 71,1

47 1 2,2 2,2 73,3

49 3 6,7 6,7 80,0

50 2 4,4 4,4 84,4

51 2 4,4 4,4 88,9

52 1 2,2 2,2 91,1

53 2 4,4 4,4 95,6

55 1 2,2 2,2 97,8

Estadísticos descriptivos

ANOVA de un factor IMC Actual y Sexo grupo 6m-1a Descriptivos

IMCactual

ANOVA

IMCactual

ANOVA de un factor IMC Actual y edad recodificada para el grupo de seguimiento a 6m-1a Descriptivos

IMCactual

58 1 2,2 2,2 100,0

Total 45 100,0 100,0

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

IMCactual 45 20,91 38,42 29,2745 3,81019

Edad 45 16 58 40,38 9,516

IMCinicial 45 34,84 63,65 43,9270 6,23383

N válido (según lista) 45

N MediaDesviación

típica Error típico

Intervalo de confianza para la media al 95%

Mínimo MáximoLímite inferiorLímite

superior

femenino 37 29,0118 4,01571 ,66018 27,6729 30,3507 20,91 38,42

masculino 8 30,4895 2,50358 ,88515 28,3965 32,5826 27,38 34,93

Total 45 29,2745 3,81019 ,56799 28,1298 30,4192 20,91 38,42

Suma de

cuadrados glMedia

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 14,364 1 14,364 ,989 ,326

Intra-grupos 624,408 43 14,521

Total 638,771 44

N MediaDesviación




superior

2,00 5 28,6631 6,18817 2,76743 20,9795 36,3467 21,50 38,42

3,00 12 29,0342 3,61128 1,04249 26,7397 31,3287 23,05 34,93

ANOVA

IMCactual

Pruebas post hoc

Comparaciones múltiples

Variable dependiente: IMCactual Scheffé

Descriptivos grupo 2-3 años


4,00 18 30,7545 2,44744 ,57687 29,5374 31,9716 26,29 35,30

5,00 9 27,1893 4,40828 1,46943 23,8008 30,5778 20,91 34,67

Total 44 29,3184 3,84272 ,57931 28,1501 30,4867 20,91 38,42

Suma de

cuadrados glMedia

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 81,037 3 27,012 1,951 ,137

Intra-grupos 553,922 40 13,848

Total 634,959 43

(I) edadrecodificada (J) edadrecodificadaDiferencia de medias (I-J) Error típico Sig.

Intervalo de confianza al 95%

Límite superior Límite inferior

2,00 3,00 -,37108 1,98081 ,998 -6,1516 5,4094

4,00 -2,09139 1,88121 ,745 -7,5812 3,3985

5,00 1,47383 2,07564 ,917 -4,5834 7,5311

3,00 2,00 ,37108 1,98081 ,998 -5,4094 6,1516

4,00 -1,72031 1,38684 ,676 -5,7675 2,3269

5,00 1,84491 1,64094 ,739 -2,9438 6,6336

4,00 2,00 2,09139 1,88121 ,745 -3,3985 7,5812

3,00 1,72031 1,38684 ,676 -2,3269 5,7675

5,00 3,56521 1,51921 ,156 -,8682 7,9987

5,00 2,00 -1,47383 2,07564 ,917 -7,5311 4,5834

3,00 -1,84491 1,64094 ,739 -6,6336 2,9438

4,00 -3,56521 1,51921 ,156 -7,9987 ,8682


edad 23 21 64 39,30 11,730

Frecuencias

Estadísticos

Tabla de frecuencia

sexo

edad

IMCinicial 23 35,47 60,60 43,1139 5,53418

IMCactual 23 22,04 43,72 28,2636 4,96686

N válido (según lista) 23

sexo edad

N Válidos 23 23

Perdidos 0 0



Válidos femenino 19 82,6 82,6 82,6

masculino 4 17,4 17,4 100,0

Total 23 100,0 100,0



Válidos 21 1 4,3 4,3 4,3

22 1 4,3 4,3 8,7

23 1 4,3 4,3 13,0

25 1 4,3 4,3 17,4

26 1 4,3 4,3 21,7

32 1 4,3 4,3 26,1

34 1 4,3 4,3 30,4

35 1 4,3 4,3 34,8

36 1 4,3 4,3 39,1

37 2 8,7 8,7 47,8

39 1 4,3 4,3 52,2

40 1 4,3 4,3 56,5

42 2 8,7 8,7 65,2

43 2 8,7 8,7 73,9

46 1 4,3 4,3 78,3

ANOVA de un factor IMC Actual y sexo grupo 2-3años

Descriptivos

IMCactual

ANOVA

IMCactual

ANOVA de un factor imc actual y grupo etario en seguimiento 2 a 3 años Descriptivos

IMCactual

52 2 8,7 8,7 87,0

54 1 4,3 4,3 91,3

59 1 4,3 4,3 95,7

64 1 4,3 4,3 100,0

Total 23 100,0 100,0

N MediaDesviación




superior

femenino 19 28,2818 5,09867 1,16972 25,8243 30,7393 22,31 43,72

masculino 4 28,1769 4,99204 2,49602 20,2335 36,1204 22,04 33,02

Total 23 28,2636 4,96686 1,03566 26,1157 30,4114 22,04 43,72

Suma de

cuadrados glMedia

cuadrática F Sig.

Inter-grupos ,036 1 ,036 ,001 ,970

Intra-grupos 542,697 21 25,843

Total 542,734 22

N MediaDesviación




superior

2,00 5 27,1790 2,60857 1,16659 23,9400 30,4180 24,84 31,10

3,00 7 28,7218 6,91647 2,61418 22,3251 35,1185 22,31 43,72

4,00 6 27,7250 3,94835 1,61191 23,5815 31,8686 22,04 33,02

5,00 4 27,0739 3,24777 1,62389 21,9060 32,2418 24,44 31,35

Total 22 27,7997 4,54530 ,96906 25,7844 29,8150 22,04 43,72

ANOVA

IMCactual

Pruebas post hoc



Suma de

cuadrados glMedia

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 10,019 3 3,340 ,142 ,934

Intra-grupos 423,835 18 23,546

Total 433,854 21

(I) edadrecodificada (J) edadrecodificadaDiferencia de medias (I-J) Error típico Sig.



2,00 3,00 -1,54280 2,84131 ,960 -10,2910 7,2054

4,00 -,54602 2,93831 ,998 -9,5928 8,5008

5,00 ,10512 3,25513 1,000 -9,9172 10,1274

3,00 2,00 1,54280 2,84131 ,960 -7,2054 10,2910

4,00 ,99678 2,69966 ,987 -7,3152 9,3088

5,00 1,64792 3,04144 ,960 -7,7164 11,0123

4,00 2,00 ,54602 2,93831 ,998 -8,5008 9,5928

3,00 -,99678 2,69966 ,987 -9,3088 7,3152

5,00 ,65114 3,13225 ,998 -8,9928 10,2951

5,00 2,00 -,10512 3,25513 1,000 -10,1274 9,9172

3,00 -1,64792 3,04144 ,960 -11,0123 7,7164

4,00 -,65114 3,13225 ,998 -10,2951 8,9928

Frecuencias grupo seguimiento 4-5 años con N=27

�

�

Descriptivos

�

ANOVA de un factor Diferencia en el IMC Actual segun el sexo para grupo de seguimiento 4-5 años N=27

�

Estadísticos

sexo270

VálidosPerdidos

N

sexo

22 81,5 81,5 81,55 18,5 18,5 100,027 100,0 100,0


VálidosFrecuencia Porcentaje

Porcentajeválido

Porcentajeacumulado


27 22 58 39,41 9,85827 35,44 75,46 46,1669 8,5918427 22,49 54,20 30,4235 7,2790827

edadIMCinicialIMCactualN válido (según lista)


Descriptivos

IMCactual

22 30,5741 7,78099 1,65891 27,1242 34,0240 22,49 54,205 29,7607 5,08661 2,27480 23,4449 36,0766 25,62 37,20

27 30,4235 7,27908 1,40086 27,5440 33,3030 22,49 54,20


N MediaDesviación


superior


Mínimo Máximo

�

ANOVA de un factor - Diferencia de medias en el IMC actual segun grupos etarios para seguimiento 4-5 años con N=27

�

�

Pruebas post hoc

ANOVA

IMCactual

2,695 1 2,695 ,049 ,8271374,914 25 54,9971377,609 26


Suma decuadrados gl


Descriptivos

IMCactual

4 25,2686 2,67890 1,33945 21,0058 29,5313 22,49 28,7311 31,0396 8,60073 2,59322 25,2615 36,8176 23,73 54,20

7 31,3228 7,13571 2,69705 24,7233 37,9222 22,86 42,675 31,9329 6,76987 3,02758 23,5270 40,3388 26,29 41,28

27 30,4235 7,27908 1,40086 27,5440 33,3030 22,49 54,20

2,003,004,005,00Total

N MediaDesviación


superior


Mínimo Máximo

ANOVA

IMCactual

127,520 3 42,507 ,782 ,5161250,089 23 54,3521377,609 26


Suma decuadrados gl


�

ANOVA de un factor - diferencias de medias IMC Actual y grupo de seguimiento con todos los grupos diferencia significativa – incluimos dos casos especiales de 8 y 10 años Descriptivos

IMCactual

ANOVA

IMCactual

Pruebas post hoc


Variable dependiente: IMCactualScheffé

-5,77100 4,30453 ,622 -18,7447 7,2027-6,05418 4,62087 ,639 -19,9813 7,8730-6,66432 4,94553 ,618 -21,5700 8,24135,77100 4,30453 ,622 -7,2027 18,7447-,28318 3,56449 1,000 -11,0264 10,4601-,89332 3,97636 ,997 -12,8779 11,09136,05418 4,62087 ,639 -7,8730 19,9813

,28318 3,56449 1,000 -10,4601 11,0264-,61014 4,31681 ,999 -13,6209 12,40066,66432 4,94553 ,618 -8,2413 21,5700

,89332 3,97636 ,997 -11,0913 12,8779,61014 4,31681 ,999 -12,4006 13,6209

(J) edadrecodificada3,004,005,002,004,005,002,003,005,002,003,004,00

(I) edadrecodificada2,00

3,00

4,00

5,00

Diferencia demedias (I-J) Error típico Sig. Límite inferior

Límitesuperior

Intervalo de confianza al95%

N MediaDesviación

típicaError típico


Mínimo MáximoLímite inferior

Límite superior

4-5 años 27 30,4235 7,27908 1,40086 27,5440 33,3030 22,49 54,20

2-3 años 23 28,2636 4,96686 1,03566 26,1157 30,4114 22,04 43,72

6meses-1año 45 29,2745 3,81019 ,56799 28,1298 30,4192 20,91 38,42

mas de 5 años 2 39,6255 ,58154 ,41121 34,4006 44,8504 39,21 40,04

Total 97 29,5680 5,42422 ,55075 28,4748 30,6613 20,91 54,20

Suma de

cuadrados glMedia

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 265,078 3 88,359 3,211 ,027

Intra-grupos 2559,453 93 27,521

Total 2824,530 96



* La diferencia de medias es significativa al nivel .05.

ANOVA de un factor diferencias de medias entre grupos de seguimientos sin los casos de 8 y 10 años. Descriptivos

IMCactual

ANOVA

IMCactual

(I) gruposeguimiento (J) gruposeguimientoDiferencia de medias (I-J) Error típico Sig.



4-5 años 2-3 años 2,15989 1,48858 ,553 -2,0786 6,3984

6meses-1año 1,14896 1,27706 ,847 -2,4873 4,7852

mas de 5 años -9,20206 3,84445 ,133 -20,1486 1,7445

2-3 años 4-5 años -2,15989 1,48858 ,553 -6,3984 2,0786

6meses-1año -1,01093 1,34467 ,904 -4,8397 2,8179

mas de 5 años -11,36195(*) 3,86744 ,040 -22,3740 -,3499

6meses-1año 4-5 años -1,14896 1,27706 ,847 -4,7852 2,4873

2-3 años 1,01093 1,34467 ,904 -2,8179 4,8397

mas de 5 años -10,35102 3,79105 ,066 -21,1456 ,4435

mas de 5 años 4-5 años 9,20206 3,84445 ,133 -1,7445 20,1486

2-3 años 11,36195(*) 3,86744 ,040 ,3499 22,3740

6meses-1año 10,35102 3,79105 ,066 -,4435 21,1456

N MediaDesviación

típicaError típico


Mínimo MáximoLímite inferior

Límite superior

4-5 años 27 30,4235 7,27908 1,40086 27,5440 33,3030 22,49 54,20

2-3 años 23 28,2636 4,96686 1,03566 26,1157 30,4114 22,04 43,72

6meses-1año 45 29,2745 3,81019 ,56799 28,1298 30,4192 20,91 38,42

Total 95 29,3563 5,27703 ,54141 28,2813 30,4313 20,91 54,20

Suma de

cuadrados glMedia

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 58,513 2 29,256 1,052 ,353

Intra-grupos 2559,114 92 27,816

Total 2617,627 94

Pruebas post hoc



Conclusión esto demuestra que la técnica de manga gástrica es efectiva en cuanto a descenso de peso y mantenimiento a través del tiempo ya que no hay diferencias estadísticamente significativas en distintos grupos etarios y sexo.

(I) gruposeguimiento (J) gruposeguimientoDiferencia de medias (I-J) Error típico Sig.



4-5 años 2-3 años 2,15989 1,49655 ,357 -1,5637 5,8835

6meses-1año 1,14896 1,28389 ,671 -2,0456 4,3435

2-3 años 4-5 años -2,15989 1,49655 ,357 -5,8835 1,5637

6meses-1año -1,01093 1,35187 ,757 -4,3746 2,3527

6meses-1año 4-5 años -1,14896 1,28389 ,671 -4,3435 2,0456

2-3 años 1,01093 1,35187 ,757 -2,3527 4,3746

Prueba T (diferencia de medias) en IMC inicial y IMC actual para grupo de seguimiento 4-5 años

Estadísticos de muestras relacionadas

Correlaciones de muestras relacionadas

Prueba de muestras relacionadas

Media NDesviación

típ.Error típ. de

la media

Par 1 IMCinicial 46,1669 27 8,59184 1,65350

IMCactual 30,4235 27 7,27908 1,40086

N Correlación Sig.

Par 1 IMCinicial y IMCactual 27 ,869 ,000

Diferencias relacionadas

t gl

Sig. (bilateral)

MediaDesviación

típ.Error típ.

de la media

95% Intervalo de confianza para la

diferenciaError típ.

de la medi

aSuperior Inferior

Par 1 IMCinicial - IMCactual 15,74343 4,24813 ,81755 14,06293 17,42394 19,257 26 ,000

Prueba T (diferencia de medias) en IMC inicial y IMC actual para grupo de seguimiento 2-3 años Estadísticos de muestras relacionadas



Media NDesviación

típ.Error típ. de

la media

Par 1 IMCinicial 43,1139 23 5,53418 1,15396

IMCactual 28,2636 23 4,96686 1,03566

N Correlación Sig.



t gl

Sig. (bilateral)

MediaDesviació

n típ.

Error típ. de la media


diferencia Error típ. de la mediaSuperior Inferior

Par 1 IMCinicial - IMCactual

14,85030 3,73769 ,77936 13,23400 16,46660 19,054 22 ,000

Prueba T (diferencia de medias) en IMC inicial y IMC actual para grupo de seguimiento 6 meses y 1 años Estadísticos de muestras relacionadas



Media NDesviación

típ.Error típ. de

la media

Par 1 IMCinicial 43,9270 45 6,23383 ,92928

IMCactual 29,2745 45 3,81019 ,56799

N Correlación Sig.



t gl

Sig. (bilateral)

MediaDesviación

típ.Error típ.

de la media


diferenciaError típ.

de la medi

aSuperior Inferior

Par 1 IMCinicial - IMCactual 14,65247 4,28693 ,63906 13,36453 15,94040 22,928 44 ,000

67 jornadas de la · sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento...

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