CAPITULO 51

NEUMOTORAX

La penetración de aire a la cavidad pleural o neumotórax es unacondición que cualquier médico puede verse obligado a enfrentar y, amenudo, como urgencia. Según su mecanismo causal, los neumotóraxpueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos pueden presentarseen un sujeto con pulmón sano (espontáneo primario) o como complicación deuna enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario).

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

Etiología

Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente y se presentapreferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos esmás frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos. El 90% de estosaccidentes se presenta en reposo. Se producen por ruptura de pequeñasbulas subpleurales, generalmente en los vértices pulmonares,probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar esmás negativa en las partes altas del pulmón. El hecho que se presenteespecialmente en sujeto longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaríaesta hipótesis. Otro factor que se ha demostrado que contribuye alneumotórax es el tabaco porque los bronquiolos inflamados facilitan lahiperinflación de la bulas subpleurales. La frecuencia de esta enfermedad enfumadores alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de sólo un0.1%.

Consecuencias funcionales

La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmón seretraiga, con instalación de una atelectasia y la pared costal se expande alreducirse la tracción elástica del pulmón.

Por el riesgo que significan las maniobras ventilatorias forzadas noexiste información sobre alteraciones espirométricas. Un 75% del lospacientes presenta algún grado de hipoxemia por trastornos V/Q en zonas decolapso alveolar. La PaCO2 resultante depende del balance entre la cantidad desangre con exceso de CO2, proveniente de las áreas hipoventiladas o encortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, con CO2 bajo por lahiperventilación compensatoria. En general, la compensación en cuanto aPaCO2 suele ser satisfactoria.

Salvo casos extremos la correlación entre las alteraciones funcionales yla magnitud del neumotórax es poco estrecha por el peso que tienen lasreservas respiratorias del paciente y la eficaci de los mecanismocompensatroios.

Manifestaciones clínicas

El 90% de los pacientes con neumotórax relatan un dolor pleural deinstalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de laextensión del neumotórax. Los hallazgos del examen físico también dependende este último factor y consisten en aumento de volumen del hemitóraxcomprometido, hipersonoridad a la percusión sobre la zona de acumulacióndel aire con disminución o ausencia de vibraciones vocales, transmisión de lavoz y murmullo pulmonar. Generalmente el cuadro clínico no es un buenindicador de la extensión del neumotórax

La radiografía de tórax es el examen que mejor detecta, comprueba ycuantifica un neumotórax. Si éste es pequeño, es necesario buscardirigidamente la línea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleuray el aire del pulmón. A medida que el tamaño del neumotórax es mayor esposible ver más claramente la cámara pleural periférica exenta de tejidopulmonar y el pulmón reducido de volumen hacia la línea media (figura 51-1)

Figura 51-1. Neumotórax de tamaño mediano. Se ve la pleura visceral como una línea,por fuera de la cual no se aprecian vasos pulmonares. El mediastino está centrado.

Dado que en la radiografía del tórax sólo se vea la parte lateral de lacámara de aire que rodea a todo el pulmón, el calculo exacto de su volumenes complejo, por lo cual en clínica usualmente se hace una apreciaciónaproximada del porcentaje del hemitórax ocupado por el neumotórax deacuerdo a los patrones esquematizados en la figura. 51-2

Figura 51-2 Representación esquemática del aspecto que presentan en la radiografíafrontal cámaras de neumotórax de diferente volumen en relación al del hemitórax.

La Sociedad Británica de Tórax ha simplificado ese aspecto y calificacomo grande cualquier neumotórax en el cual la cámara exceda los 2c deespesor.

Conducta terapéutica

Esta depende de varios factores:

A) Intensidad de los síntomas y alteraciones funcionales, especialmente lahipoxemia.

A) Volumen del neumotórax que determina la cuantía de las alteracionesarriba mencionadas y el tiempo que demorará la reabsorción del aire.Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aireequivalente al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que unneumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días en desaparecersi no se extrae el aire.

A) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la roturapulmonar cierra espontáneamente, por lo que cuando el paciente es visto,ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debeser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada deaire, éste debe ser drenado con una sonda intrapleural,independientemente de los factores anteriores.

Sobre la base de lo expuesto la conducta inmediata ante algunassituaciones tipo puede esquematizarse de la siguiente manera:

1. Sujeto previamente sano con un neumotórax menor de 15%,asintomático, que no aumenta en un control radiográfico hecho a las24 horas, queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientespara esperar la reabsorción espontánea o hay disnea , puedeefectuarse una aspiración con jeringa del aire usando un catéterplástico fino, introducido a través de una aguja. La aspiración puederepetirse si la primera no logró una expansión pulmonar satisfactoria.Si el neumotórax es de magnitud importante y tiene ya algunos días deevolución la extracción de aire debe ser paulatina por el peligro de unedema pulmonar de re-expansión , debido a la reperfusión deterritorios vasculares cuya permeabilidad ha aumentado por haberestado hipoxicos.

2. Sujeto con neumotórax sobre 15% o que aumenta en los controlesradiográficos: colocar una sonda fina o mediana (10-14 Fernch) en elsegundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular. El extremode la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua.

3. Si no se produce una reexpansión satisfactoria en 48 horas dberecurrirse a especialista para agregar succión continua de 20 - 30 cmH2O (figura 51-3), de manera que el pulmón se expanda, llegando aponerse en contacto con la pared, facilitando así el cierre de la fisura.

Figura 51-3. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello deagua. C: Frasco para regular la presión de aspiración. A este último se conecta la bombade aspiración, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presión de aspiración esigual a la longitud de la porción sumergida en el frasco C (22 cm ), menos la longitudsumergida en el tubo B (2 cm ) La presión resultante de 20 cmH2O se mantieneconstante aunque vaya subiendo el nivel del líquido recolectado en el frasco A. .

4. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por latrampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda. Si no se controlala situación en 48 horas debe o no se dominan los procedimientosindicados debe recurrirse a especialista.

5. Si a pesar de las medidas anteriores continúa la salida de aire pormás de 4 días se debe considerar tratamiento quirúrgico con ligadurao extirpación de las bulas responsables.

Prevención de recidivas

Con el tratamiento antes mencionado un 30% experimentará un segundoepisodio y si éste sucede, la probabilidad de una tercera recidiva llega hasta un80%. Por esta razón el sellamiento pleural está indicado al segundo episodio yen el primero si el paciente realiza funciones en las cuales un neumotóraxreviste un especial riesgo: piloto de avión, andinista, buzo, etc. o el neumotóraxinicial fue muy grave. Como sellamiento medico mediante instilación desuspensión de talco en la pleura tiene una eficacia limitada, actualmente hasido desplazado por la extirpación o ligadura toracoscópica del parénquimapulmonar dañado con sellamiento pleural por escarificación de las pleurasvisceral y parietal. Este procedimiento quirúrgico tiene una eficacia cercana al95%,

Indicaciones al alta

Si el paciente es fumador debe instruírsele sobre el rol que el cigarrillo hajugado en su accidente y, obviamente, indicarle perentoriamente la cesación delconsumo.

Los vuelos aéreos no son prudentes hasta que no se certifique medianteuna radiografía , 4 a 6 semanas después del hecho, la normalidad del pulmón.El buceo esta contraindicado en definitiva, salvo que se halla hecho unsellamiento con pleurectomía.

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Es similar al primario, pero presenta síntomas y consecuenciasfuncionales de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores alproducirse en tejido pulmonar enfermo unido a bajas reservas y bajasposibilidades de compensación. Exige, por lo tanto, una conducta másagresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándosetambién en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunasenfermedades difusas. Su tratamiento preferencial es toracoscópico oquirúrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

NEUMOTORAX TRAUMATICO

Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especialmención el traumatismo iatrogénico. Los avances médicos de los últimosaños han significado la incorporación de numerosos procedimientosinvasivos, varios de los cuales tienen un riesgo significativo de neumotórax:biopsia transbronquial, punción transtorácica, catéter subclavio y ventilaciónmecánica. Esta última produce neumotórax por las altas presiones que segeneran en la vía aérea que hiperinsuflan algunas áreas del pulmón,provocando su ruptura (barotrauma) con importante probabilidad deneumotórax a tensión. Este mismo factor tiene a perpetuar la comunicaciónbroncopleural, obligando a drenaje por tubo pleural.

NEUMOTORAX A TENSION.

Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar s ila fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, quepermite la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que lapresión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con elconsiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación delmediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción delretorno venoso (figura 51-4). Se observa con mayor frecuencia en relación conventilación mecánica o maniobras de resucitación.

Figura 51-4. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sellode agua. C: frasco para regular la presión de aspiración. A este último se conecta labomba de aspiración, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presión deaspiración es igual a la longitud de la porción sumergida del tubo en el frasco c (22 cm),menos la longitud sumergida del tubo en b (2 cm). La presión resultante, de 20 cmh2o eneste caso, se mantiene constante aunque suba el nivel del líquido recolectado en elfrasco a.

Figura 51-4. Neumotórax derecho a tensión. El pulmón se encuentra totalmentecolapsado, el hemitórax aumentado de volumen y el mediastino desviado al ladocontrario.

El cuadro clínico es alarmante con disnea intensa, taquipnea,taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión, que aumentan rápidamente.Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agreganindicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición delcorazón y desviación de la tráquea de la línea media.

El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografías oen búsqueda de especialistas. Todo médico debe estar preparado paradrenar un neumotórax a tensión,como mínimo, mediante una aguja gruesa oun cateter con lo que se comunica la cavidad con la atmófera,transformándose la situación en un neumotórax abierto. Este carece de losefectos hemodinámicos mencionados y da tiempo para instalar un drenajepleural apropiado y tratar la causa del neumotórax.