5. nuno kaiser permanente

* Las opiniones expresadas en este artculo son responsabilidad nica de su autor y no son atribuibles a ningu-na de las organizaciones a las que est adscrito.

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originalesBuenas prcticas en gestin sanitaria:

el caso Kaiser PermanenteRoberto Nuo Solins

Red de Innovadores de la Organizacin Mundial de la Salud. Universidad del Pas Vasco.

ResumenObjetivo. Describir y analizar los rasgos generales que caracterizan el modelo de organizacin y

gestin de la institucin sanitaria estadounidense Kaiser Permanente.Material y mtodos. Estudio realizado a travs de una metodologa de estudio de caso, ela-

borado con informacin recabada de manera directa en una visita de estudio a Kaiser Permanente ycomplementada con fuentes documentales procedentes de una revisin bibliogrfica.

Resultados. Kaiser Permanente engloba las funciones de aseguramiento y de provisin de servi-cios sanitarios para una poblacin superior a 8 millones de personas. Algunos de los resultados queobtiene pueden ser calificados de excelentes, principalmente en aspectos de integracin de laatencin, reduccin de hospitalizaciones y de estancias innecesarias, y prevencin y control de enfer-medades crnicas. Estos resultados son atribuibles en gran medida a un modelo de gestin y de orga-nizacin de servicios caracterizado por su enfoque poblacional, liderazgo clnico y utilizacin de mode-los innovadores de atencin.

Conclusiones. Kaiser Permanente muestra un elenco de buenas prcticas de gestin, ya sean anivel macro, como su enfoque de salud poblacional, meso, como su abordaje de atencin integrada, ymicro, en el que destacan mltiples herramientas innovadoras vinculadas a la gestin de enfermeda-des. Estas prcticas suponen oportunidades de aprendizaje relevantes para el Sistema Nacional deSalud espaol. Desde una ptica de teora organizativa pueden identificarse en el modelo Kaiser Per-manente los principales rasgos que caracterizan una organizacin que aprende.

Palabras clave: Kaiser Permanente, buenas prcticas, atencin integrada.

SummaryObjective. To describe and analyze the main features of the United States Kaiser Permanente

organization and management model.Methods. Study performed with a case study method, elaborated with information obtained

directly during a study visit to Kaiser Permanente and completed with documents from a review ofthe literature.

Results. Kaiser Permanente is both a health care insurer and provider and covers a populationthat exceeds eight million affiliates. Kaiser excels in several performance areas, such as integration ofcare, hospital care minimization, prevention and control of chronic diseases.These results are mainlyattributable to a management model characterized by its population focus, clinical leadership, andbroad use of innovative care models.

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Introduccin

Kaiser Permanente es el mayor pro-veedor sanitario privado de los EstadosUnidos.Fundado en 1945 como una orga-nizacin sin nimo de lucro, opera comoun subsistema sanitario que integra la fun-cin de aseguramiento y de provisin.

El modelo Kaiser Permanente ha des-pertado mucha atencin en el Reino Uni-do en los ltimos aos, en gran parte porla publicacin de un estudio comparativo1

con el Nacional Health Service (NHS) delReino Unido,que mostraba un mejor ren-dimiento de Kaiser Permanente de Cali-fornia en la mayora de los indicadores ana-lizados, entre los cuales destacaba la grandiferencia en frecuentacin de hospitalesde agudos, aproximadamente una terce-ra parte en Kaiser respecto al NHS.

Este estudio y otros subsiguientes2,3,que se han enfocado sobre el mismotema, han generado bastante controver-sia4-11, centrada principalmente en el Bri-tish Medical Journal.Dejando al margen eseinteresante debate es destacable que el

estudio del denominado modelo Kaiserha sido incorporado dentro de la polti-ca de modernizacin del NHS12.Para ellose han realizado diversas visitas de estu-dio.Como consecuencia de las mismas elDepartamento de Salud britnico estfinanciando proyectos piloto en AtencinPrimaria basados en elementos de estemodelo3.

De un modo similar, el modelo Kai-ser est siendo estudiado por la Admi-nistracin del actual Gobierno de losEstados Unidos,en particular respecto aluso de nuevas tecnologas para la inte-gracin de la atencin13.

Finalmente, el modelo Kaiser comoejemplo de atencin integrada y, en par-ticular, el Chronic Care Model desarrolladopor Wagner et al14 del Group Health Coo-perative (organizacin afiliada a Kaiser encuestiones de innovacin y mejora) estnen el origen del informe de la Organiza-cin Mundial de la Salud Atencin inno-vadora a las enfermedades crnicas15.

Por todo lo anterior se ha considera-do que una exploracin del modelo Kai-

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Nuo Solins R. Buenas prcticas en gestin sanitaria: el caso Kaiser Permanente

Conclusions. Kaiser Permanente has a wide range of good management practices, for instan-ce, macro-level, such as its population health focus, meso-level, such as its integrated care systemand micro-level, in which there are many innovative approaches to disease management. Thesepractices offer good learning opportunities for the Spanish National Health system. From an organi-zational theory perspective, the Kaiser Permanente models shares many of the features of a Lear-ning Organization.

Key words: Kaiser Permanente, best practices, integrated care.

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ser Permanente, enfocada en el apren-dizaje de lecciones relevantes para elSistema Nacional de Salud espaol, pue-de ser un ejercicio til de generacin deideas de mejora, susceptibles de ulteriorvalidacin.

Material y mtodos

La presente investigacin recurre almtodo de estudio de casos, puesto queste permite estudiar un fenmeno comoun proceso dinmico, dentro de su con-texto real y utilizando mltiples fuentesde informacin. En el supuesto que nosocupa las fuentes de informacin han sidoentrevistas abiertas, entrevistas semi-es-tructuradas, observacin directa y bs-queda de publicaciones cientficas y deliteratura gris a travs de internet. Lainformacin recabada de forma directaprocede de una visita de estudio efec-tuada a la sede central de Kaiser Perma-nente en Oakland y a las dependenciasdel Permanente Medical Group en Sacra-mento.

La seleccin de este mtodo obede-ce tambin a su naturaleza exploratoria,ya que se considera apropiado para defi-nir o formular una cuestin de manerams concreta,desarrollar hiptesis,gene-rar ideas, identificar variables clave y cone-xiones para posteriores investigaciones16.

El caso se ha construido tratando dedescribir aquellos aspectos de organiza-cin y gestin que permiten explicar losresultados obtenidos por Kaiser y pen-sando en la posible traduccin de algu-nos elementos del modelo Kaiser al Sis-tema Nacional de Salud (SNS) espaol.En este proceso, se ha prestado aten-cin especial a la coherencia de las dis-tintas fuentes directas e indirectas.

Resultados

Kaiser Permanente integra la funcinde aseguramiento (health plan) y diver-sas estructuras de provisin, incluyendosus 30 hospitales y The Permanente Medi-cal Group (PMG),que emplea a los 11.000profesionales mdicos que trabajan en Kai-ser, junto con otros 135.000 trabajadores.

La poblacin asegurada ronda los8 millones y medio de personas en 9 Esta-dos diferentes y en el distrito de Colum-bia.El 70% del colectivo de asegurados seubica en California.

La financiacin estimada para 2004 erade 25.000 millones de dlares, que pro-ceden en un 64% de sus miembros, 28%de fondos pblicos (principalmente vaMedicare), un 4% de copagos y el restode fuentes diversas.

Kaiser Permanente opera en un entor-no altamente competitivo con presio-

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nes simultneas de contencin de costesy de mejora de la calidad de la atencin.La respuesta estratgica de Kaiser es unenfoque de mejora de salud poblacional,tratando de minimizar la utilizacin yprestando servicios en el nivel de aten-cin ms coste-efectivo. Como conse-cuencia de este enfoque, las barreras tra-dicionales entre niveles se difuminan ysurge un modelo de atencin integradacon soluciones innovadoras, donde sepotencia al mximo la capacidad resolu-tiva en el nivel de Atencin Primaria ycomunitaria y se presta especial atencina la minimizacin de las hospitalizaciones,que son vistas como un fallo del siste-ma, en palabras del Director Ejecutivode PMG.

Para los directivos de Kaiser los rasgosque definen el xito de su modelo son:

1. Enfoque de salud poblacional.2. Liderazgo clnico.3. Prctica profesional en equipos

que colaboran de forma integrada.4. Profesionales mdicos contrata-

dos por una misma organizacin (PMG)y que trabajan en exclusividad.

5. Compromiso con la gestin delconocimiento,con la difusin de las mejo-res prcticas y con el aprendizaje orga-nizativo.

6. nfasis en la prevencin,deteccinprecoz y educacin sanitaria.

7. Gestin activa y coordinada de lasenfermedades crnicas.

8. Importancia de la investigacin cl-nica.

9. Atencin sanitaria basada en la evi-dencia.

10. nfasis en la calidad clnica.A continuacin,describimos en mayor

detalle las caractersticas que contribu-yen a perfilar el modelo Kaiser:

Enfoque de salud poblacionalLa misin de Kaiser Permanente es:

proveer de atencin sanitaria de alta cali-dad y accesible econmicamente a sus ase-gurados y pacientes y mejorar el estado desalud de las comunidades a las que sirve.

Su visin es ser el lder mundial enla mejora de salud a travs de la provi-sin de atencin sanitaria integrada dealta calidad accesible econmicamentey ser distinguidos por su implicacinsocial, responsabilidad mdica en lasdecisiones clnicas y alianzas sosteni-bles y duraderas entre la aseguradora,los proveedores de atencin y los re-presentantes de los asegurados.

Liderazgo clnicoSe asume un proyecto cooperativo

entre clnicos y gestores con responsa-bilidades compartidas y coordinadas,perodentro de un marco de liderazgo clnico,

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entendido como clara priorizacin de losprocesos asistenciales como el ncleoduro de su negocio.

Esto tiene su reflejo en que todos losmdicos son asalariados de PMG en r-gimen de exclusividad, y accionistas po-tenciales al cabo de un ao de desem-peo satisfactorio. Los incentivos yreglas del juego son comunes para to-dos, generndose un modelo autoges-tionado que fomenta una visin y unriesgo compartido.

Atencin integradaKaiser asume que la integracin de la

atencin mejora la experiencia del pa-ciente y resulta eficiente al tratar a lospacientes para evitar retrasos, duplicida-des y otros efectos disfuncionales. Laintegracin se sostiene en un modelo deAtencin Primaria potenciada con perfi-les de especialistas: gineclogos, obste-tras, pediatras, dermatlogos, oftalmlo-gos, etc. Las barreras entre niveles sedifuminan al verse de forma unificada elproceso de atencin, para ello se em-plean programas de pacientes crnicos,vas clnicas y otras herramientas.

Potenciacin de la capacidadresolutiva del primer nivelSe cuenta con grandes centros de

Atencin Primaria (Primary Care campu-

ses) que disponen de amplios medios diag-nsticos y teraputicos y grupos de pro-fesionales que conforman equipos den-tro de los cuales existen mdicos dePrimaria y especialistas. La potenciacinde la integracin y la capacidad resoluti-va es especialmente apreciable en estoscampuses.

La unidad bsica de Atencin Prima-ria la componen de 7 a 10 mdicos dePrimaria,uno de los cuales acta de lder;adems hay unos tres profesionales deenfermera y presencia de perfiles de edu-cadores sanitarios y de mdicos espe-cialistas en modificacin de conductas.

En lneas generales, los servicios deatencin primaria de Kaiser muestran unadedicacin media por consulta de 20 mi-nutos y una gran accesibilidad y capacidadde resolucin.

Adems,el primer nivel desempea unpapel fundamental en la minimizacin delos episodios agudos y excerbaciones queprovocan las admisiones hospitalarias.Con este fin, se desarrollan los progra-mas de pacientes crnicos (por ejem-plo,asma,diabetes,enfermedad pulmonarobstructiva crnica [EPOC], insuficienciacardaca, rehabilitacin cardaca, hiperli-pidemias, etc.), que enfatizan la preven-cin y la deteccin precoz.Se dispone deevidencia de que el manejo proactivo yplanificado de estos pacientes evita los

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riesgos de hospitalizacin y reduce loscostes. Asimismo, se emplean prcticasasistenciales innovadoras, en muchoscasos de desarrollo propio, como son lautilizacin de sesiones grupales17, la pro-mocin del autocuidado18 y el trabajodentro de una lgica de mejora conti-nua con base poblacional19.

Reduccin al mnimo de la hospitalizacinEl objetivo es reducir al mnimo tan-

to la frecuentacin hospitalaria como laduracin de la estancia, sin comprometerla calidad de la atencin. Para ello:

1. Se trabaja activamente el dimen-sionamiento y la organizacin de los Ser-vicios de Urgencias a fin de evitar ingre-sos innecesarios.

2. Se dispone de equipos de hospi-talistas mdicos experimentados que seocupan de la atencin y seguimiento delos pacientes del ingreso al alta, sin otrotipo de ocupaciones. La introduccin deeste perfil se asocia con una reduccinen un 25% de la estancia media y unamejora de la calidad de la atencin20.Esterol profesional se introdujo en 1996.

3. Se invierte en la planificacin delalta con una adecuada coordinacin conotros dispositivos.

4. Uso extensivo de vas clnicas,algu-nas de las cuales como las de apendicec-

toma, mastectoma, prtesis de cadera,endarterectoma carotdea, prostatecto-ma,etc.han permitido reducir en un 50%la estancia media.

5. Optimizacin de los quirfanosmediante planificacin y cumplimientoriguroso de las programaciones.

6. Asegurar al mximo el acceso rpi-do al alta, bien a domicilio o en otrosdispositivos.

Optimizacin del tiempo mdicoKaiser busca optimizar el tiempo m-

dico concentrndolo en la interaccincon el paciente. Para ello se aligera almdico de cargas administrativas, se usanotros perfiles profesionales siempre quese puede, se realizan consultas grupa-les, se desarrolla la capacidad del primernivel, y en general todo tipo de enfoques,que permitan mejorar el aprovecha-miento de este personal cuyo coste sala-rial en Estados Unidos es muy elevado.

Invertir en la ventajacompetitivaKaiser asigna recursos para elementos

diferenciales que identifica como su ven-taja competitiva. A continuacin rese-amos algunas de sus reas prioritariasde inversin:

1. Programas que mejoran los resul-tados de salud a nivel individual y pobla-

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cional.Estos programas estn orientadosa patologas crnicas como las enferme-dades cardiovasculares, diabetes, asma ycncer y basados en evidencia cientficade calidad.

2. Intervenciones conductuales: sereconoce el rol de estas intervencionesen la modificacin de conductas no salu-dables,y para ello existen especialistas eneste tipo de intervenciones dentro de cadaUnidad de Atencin Primaria.

3. Servicios de Urgencias de alta capa-cidad de resolucin y en mdicos hospi-talistas con el propsito de optimizar elrecurso cama.

4. Mejoras en aspectos logsticos quepermiten reducir las demoras en obten-cin de resultados de pruebas diagns-ticas.

5. Una gestin activa y sistemtica dela prescripcin farmacolgica. En estesentido, la elaboracin de un formula-rio basado en frmacos de bajo coste yefectividad demostrada ha involucrado a400 profesionales, de tal forma que seconsidera un instrumento propio y deaceptacin general como lo demuestraun 97% de prescripciones basadas en elformulario.

6. Desarrollo de un amplio programade investigacin propia. Kaiser lidera oparticipa en ms de 1.000 estudios dealcance nacional. Su apuesta por la inves-

tigacin est muy vinculada a proyectosque permitan mejorar de forma rpidasus resultados en beneficio de su pobla-cin asegurada.

7. Tecnologas de la informacin. Un4,6% de la facturacin de Kaiser se des-tina a sistemas de informacin, princi-palmente orientados a la mejora de laatencin y a la ayuda a los profesionalesen su ejercicio.

Discusin

En el apartado anterior hemos descritoaquellos aspectos generales que perfilanel modelo Kaiser y que pueden relacio-narse con la obtencin de resultadosexcelentes en determinadas reas.La atri-bucin de las bondades del modelo adeterminados rasgos especficos requie-re del empleo de otro tipo de abordajesmetodolgicos distintos al empleado eneste estudio. Asimismo, la metodologaempleada permite reflejar el discurso ofi-cial de la organizacin, pero no calibraradecuadamente el grado de desplieguee interiorizacin de algunas de las carac-tersticas mencionadas dentro del con-junto de la misma.

Dicho lo anterior,cabe identificar algu-nas de las caractersticas del xito delmodelo Kaiser de organizacin y gestinsanitaria.

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En primer lugar, y desde una perspec-tiva macro,es su calidad sistmica15,21,estoes,el correcto alineamiento e integracinde los agentes del sistema. El enfoque desalud poblacional es el atractor22 en elque confluyen la vertiente econmica yla de salud. As, una poblacin asegura-da sana se espera que consuma menosrecursos del Sistema Kaiser.

Desde un planteamiento de mesoges-tin el modelo Kaiser huye de gremialis-mos y visiones fragmentadas a fin de garan-tizar la longitudinalidad, la continuidad enlos episodios y la atencin compartidaentre niveles23.En consecuencia, las formasorganizativas se adaptan a esos objetivosy no suponen barreras a los mismos.

Finalmente, en el nivel de la microges-tin sanitaria se enfatiza el liderazgo cl-nico,siendo las estructuras de gestin faci-litadoras de la gestin clnica. Se trabajamuy activamente el desarrollo de instru-mentos que favorezcan la decisin clnica,privilegien los abordajes tempranos y pre-ventivos y orienten la actuacin clnica noslo a lo que hay evidencia de que fun-ciona, sino a lo que es coste-efectivo.

Asimismo, desde una ptica de teoraorganizativa,cabe identificar en Kaiser losrasgos que se atribuyen a las organiza-ciones que aprenden24. En particular, eltrabajo colaborativo y la bsqueda decomunicacin fluida se percibe en la cul-

tura de la organizacin y se evidencia deforma explcita en proyectos e iniciati-vas internas25,26.

Ahora que contamos con organiza-ciones sanitarias excelentes, con reco-nocimientos EFQM (European Foundationfor Quality Management) a nivel europeocomo el Hospital de Zumrraga en Eus-kadi, es momento para plantearse unabsqueda de la excelencia en lo que con-cierne al sistema de salud, o al menos alos subsistemas autonmicos,dada la frag-mentacin existente. En ese empeo, lalgica contenida en el modelo Kaisersupone una enseanza til, y cabe pensar,en una primera aproximacin, que no setrata de un proceso complejo, ya que lassoluciones organizativas y de gestin deKaiser responden a problemas similaresa los del SNS espaol.Sin embargo,en unasegunda lectura, coincidimos con Elola27

en que el contexto actual del SNS,sumer-gido en la cultura burocrtico-adminis-trativa, muestra una incapacidad estruc-tural para reformar la organizacin ygestin de los servicios sanitarios pbli-cos.

En consecuencia, estimamos ms via-ble la adopcin de ideas de mejora encuestiones de carcter instrumental yalcance limitado,que una traslacin gene-ralizada de la arquitectura del modelo Kai-ser al SNS.

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