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kp.org/deductibleplans (en inglés) 1

Preguntas y respuestasEstas preguntas y respuestas le darán información útil sobre el uso y el manejo de su cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA) y de su cuenta de gastos flexibles (flexible spending account, FSA) de propósito limitado.

Cómo empezar¿Cómo comienzo a utilizar mi HSA y mi FSA?1. Cuando su empleador haya abierto sus cuentas,

inicie sesión en el Portal de Pagos de Salud en Línea en kp.org/healthpayment (en inglés) con su identificación de usuario y contraseña de kp.org/espanol.1, 2 Una vez que cree sus preguntas y respuestas de seguridad, asegúrese de aceptar los términos y las condiciones, además del Acuerdo de Autorización y Revelación (Disclosure and Authorization Agreement) para activar sus cuentas. Después de realizar este paso, tendrá acceso inmediato al dinero de su FSA. Por lo general, tendrá acceso al dinero de su HSA en un lapso de 3 días.

2. Descargue la Online User Guide (Guía en Línea para el Usuario) en “Tools & Support” (“Herramientas y Ayuda”) a fin de obtener instrucciones sobre cómo administrar sus cuentas en línea.

3. Actualice su perfil en kp.org/healthpayment1, 2 (en inglés) para agregar su dirección de correo electrónico o su número de teléfono celular. Después, cambie sus preferencias de notificaciones para que pueda obtener alertas importantes sobre sus cuentas por mensaje de texto o correo electrónico.

4. Descargue la aplicación KP HRA/HSA/FSA Balance Tracker en su dispositivo móvil para que pueda administrar sus cuentas desde dondequiera que esté. La primera vez que ingrese a la aplicación, su nombre de usuario y contraseña temporales serán: la letra inicial de su primer nombre, su primer nombre y los últimos 4 dígitos de su número de Seguro Social.

5. Revise las preguntas y respuestas de este documento para obtener información importante que le ayudará a administrar su HSA y FSA.

Entienda su HSA y FSA

¿Qué es una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)?Una HSA es una cuenta financiera en la que puede depositar dinero para pagar servicios de atención médica que se definen como gastos médicos admitidos.3 No pagará impuestos federales sobre este dinero4 y lo puede usar en cualquier momento para pagar la atención. Su cuenta puede generar intereses y usted puede quedarse con el dinero si cambia de trabajo o se jubila.

Cuando use su HSA, no necesitará enviar documentación para comprobar sus gastos. No obstante, tenga en cuenta que usted es responsable de saber si sus gastos son gastos médicos admitidos. También asegúrese de conservar su Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB), sus facturas y sus recibos desglosados en caso de tener que presentarlos más adelante para fines fiscales.

¿Qué es una FSA de propósito limitado? Una FSA de propósito limitado es otro tipo de cuenta financiera que ofrece su empleador. Puede depositar dinero en su FSA para pagar sus gastos admitidos de atención dental y de la vista durante el año. Y puede usar este dinero y, además, seguir siendo elegible para aportar a su HSA. Al igual que con su HSA, no pagará impuestos por el dinero que deposite en su FSA,4 pero tendrá que disponer de este antes de que termine el año o podría perderlo. Para obtener más información, consulte “¿Qué pasa si todavía hay dinero en mi FSA al final del año?” en la página 6.

Cómo manejar su cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) y su cuenta de gastos flexibles (FSA) administradas por medio de Kaiser Permanente

(continúa en la página siguiente)

http://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/deductibleplans



¿Qué es una FSA de propósito limitado? (continuación)Cuando use su FSA, será necesario que proporcione los documentos que acrediten sus gastos admitidos, ya sea que pague con su tarjeta de pagos de salud o que presente un reclamo de reembolso.

¿Tiene alguna pregunta?

Servicios de Pagos de Salud de Kaiser Permanente1-877-761-3399De lunes a viernes, de 5 a. m. a 7 p. m., hora del Pacífico (excepto los días festivos)[email protected]

¿Quiénes son elegibles para abrir una HSA o una FSA?Para ser elegible para abrir la FSA de propósito limitado administrada por medio de Kaiser Permanente, debe elegir una HSA que Kaiser Permanente administre. Para ser elegible para una HSA, debe cumplir estos requisitos:

• Tiene que estar inscrito en un plan de salud con deducible que califique para una HSA.

• No puede estar inscrito en Medicare.• No puede ser elegible para que lo nombren

como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona.

• No puede tener una cobertura de salud adicional que no sea un plan con deducible que califique para una HSA (Hay ciertas excepciones, como un seguro para lesiones específicas o una cobertura para accidentes, discapacidad, atención dental, atención de la vista o cuidados a largo plazo).

Se recomienda consultar a su asesor financiero a fin de obtener más información sobre su elegibilidad para una HSA.

¿Cómo abro una HSA y una FSA?Si su empleador ofrece una HSA y una FSA de propósito limitado administradas a través de Kaiser Permanente, usted puede elegir establecer estas cuentas directamente por medio de su empleador. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener detalles. Debe informarles cuánto piensa aportar a su HSA y a su FSA en el año, para que puedan manejar sus aportaciones de nómina.

¿Qué puedo pagar con mi HSA y mi FSA?Puede usar el dinero en sus cuentas para pagar los tipos de atención médica que se definen como gastos médicos admitidos,3 tanto para usted como para sus dependientes. Puede usar el dinero de su FSA para pagar sus gastos admitidos de atención dental y de la vista. Consulte los documentos del plan de beneficios de su empleador para obtener más información sobre su FSA.

El dinero de su HSA puede usarse para cubrir todos los gastos médicos admitidos; esto incluye:

• Visitas al médico y al hospital• Medicamentos de venta con receta médica• Consultas de atención primaria y especializada• Radiografías y pruebas de laboratorio• Gastos de atención dental y de la vista

Para obtener más información sobre pagos con su FSA y su HSA, consulte “¿Cómo uso mis cuentas para pagar la atención?” en la página 3.

¿Quién puede hacer aportaciones a una HSA o a una FSA?Usted, sus familiares, su empleador y cualquier otra persona pueden hacer aportaciones a su HSA. Se aplica el límite máximo al monto que puede depositar por año sin importar quién haga las aportaciones.

Usted aporta fondos a su FSA, pero la cuenta es propiedad de su empleador y es posible que él también haga aportaciones a su cuenta.

mailto: [email protected]



¿Cuánto dinero se puede aportar a mis cuentas?Para 2018, las aportaciones anuales máximas a una HSA se limitarán a $3,450 para individuos y a $6,900 para familias. Si usted es mayor de 55 años, puede hacer una aportación compensatoria de hasta $1,000. Estos montos pueden modificarse cada año de acuerdo con la inflación. Usted puede aportar a su cuenta hasta el 15 de abril posterior al año en que desea realizar aportaciones.

Su empleador determinará el monto máximo que usted podrá aportar a su FSA cada año del plan, hasta el límite máximo de aportación anual federal. Para obtener más información, así como los detalles sobre cómo aportar fondos a su FSA, consulte los documentos del plan de beneficios de su empleador.

¿Cómo puedo obtener información de mi HSA y FSA, como mis saldos actuales?Puede acceder a la información de sus cuentas en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en el sitio web kp.org/healthpayment1 (en inglés). Podrá ver sus saldos, procesar transacciones, consultar el historial de transacciones y más. También puede usar la aplicación KP HRA/HSA/FSA Balance Tracker o llamar a Servicios de Pagos de Salud para consultar sus saldos, solicitar un reembolso o presentar reclamos. Otra forma de ver su saldo es solicitar un estimado de costos de servicios en kp.org/costestimate (en inglés). Tome en cuenta que los saldos de su HSA y su FSA no aparecerán en su Explicación de Beneficios (EOB) ni en sus facturas, así que necesitará revisarlos en línea.

¿Cómo uso mis cuentas para pagar la atención?

Hay dos maneras de pagar la atención con su HSA y su FSA:

Tarjeta de pagos de salud

Puede usar su tarjeta de pagos de salud de Kaiser Permanente como una tarjeta de débito en los siguientes casos:

• Cuando reciba atención;• Para pagar una factura en línea de manera segura (con su número de tarjeta); o• Para pagar una factura por correo escribiendo el número de la tarjeta en la factura

y enviándola por correo.

Cuando use su tarjeta, los pagos de los gastos admitidos de atención dental y de la vista se harán de manera automática con el dinero de su FSA. El dinero de su HSA se usará para pagar todos los demás gastos médicos admitidos, incluidos los de atención dental y de la vista después de que gaste todo el dinero de su FSA durante el año.

Reembolso Puede pagar de su bolsillo (con su propio dinero) y obtener un reembolso de sus cuentas más adelante. Puede solicitar una distribución por cualquier gasto médico admitido de su HSA, o un reembolso por gastos de atención calificada de la vista y dental de su FSA. Para hacer esto en línea, basta con que visite el sitio web kp.org/healthpayment1 (en inglés) o use la aplicación KP HRA/HSA/FSA Balance Tracker. O bien, puede solicitar una Solicitud de Distribución o un Formulario de Reclamos para enviarlos por correo si llama a Servicios de Pagos de Salud.

Tenga en cuenta que es necesario que proporcione los documentos que acrediten sus gastos de la FSA, ya sea que use su tarjeta de pagos de salud o que presente un reclamo de reembolso.

(continúa en la página siguiente)

http://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/costestimatehttp://kp.org/healthpayment



¿Cómo puedo obtener información de mi HSA y FSA, como mis saldos actuales? (continuación)Los estados de cuenta mensuales que proporcionan un resumen de un año hasta la fecha de la actividad de su HSA también están disponibles en línea. Si desea obtener los estados de cuenta impresos, tendrá que solicitarlos y se le cobrará $1.25 por mes. Para fines fiscales, también recibirá un formulario 1099-SA, que muestra su historial de distribuciones de la HSA del año, y un formulario 5498-SA, que indica su historial de aportaciones a la HSA del año.

Detalles sobre su HSA

¿Cuál es la fecha límite para abrir una HSA y realizar aportaciones?Siempre que esté inscrito en un plan de salud con deducible que reúna los requisitos para una HSA y cumpla las otras reglas de elegibilidad de la HSA por lo menos durante todo el mes de diciembre, puede aportar dinero a su cuenta para ese año.

Para ser elegible para aportar el monto máximo anual completo de ese año, tiene que seguir siendo elegible para la HSA hasta finales de diciembre del año siguiente. De lo contrario, solo podrá aportar una parte del monto máximo anual, dependiendo de cuántos meses fue elegible.

¿Cómo aporto dinero a mi HSA?Usted cuenta con distintas opciones para hacer aportaciones a su HSA:

• Si su empleador ofrece deducciones en la nómina, usted puede aportar lo que gana a su HSA antes de que se descuenten los impuestos. Informe a su empleador cuánto planea aportar a su HSA durante el año o si desea hacer cambios al monto que aporta.

• Puede hacer aportaciones en línea en kp.org/healthpayment1 (en inglés). Solo haga clic en el botón “Make HSA Transaction” (“Hacer una Transacción a la HSA”) en la sección “I Want To…” (“Quiero…”) de la página principal para transferir dinero de su cuenta bancaria.

• Para hacer una aportación por correo, llene un Formulario de Aportación, escriba un cheque a Kaiser Permanente y envíe el formulario y el pago a:

Kaiser Permanente P.O. Box 1540 Fargo, ND 58107-1540

Puede obtener el Formulario de Aportación en kp.org/healthpayment1 (en inglés). Solo haga clic en “Tools & Support” (“Herramientas y Ayuda”) en la página principal. O llame a Servicios de Pagos de Salud para solicitar un formulario.

¿Qué debo hacer para obtener el reembolso de mi HSA?Si pagó de su bolsillo para un gasto elegible, puede obtener un reembolso al solicitar una distribución de su HSA. Puede solicitar una distribución de 3 maneras:

• En línea en kp.org/healthpayment1 (en inglés)• Mediante la aplicación KP HRA/HSA/FSA

Balance Tracker• Al llamar a Servicios de Pagos de Salud y pedir

un formulario de Solicitud de Distribución

¿Necesito entregar documentos para comprobar mis gastos de HSA?No necesita presentar comprobantes cuando use su cuenta de HSA para pagar gastos médicos admitidos. Sin embargo, es posible que necesite presentar su Explicación de Beneficios (EOB), facturas y recibos desglosados por motivos fiscales, así que asegúrese de conservar estos documentos. También tenga en cuenta que es su responsabilidad asegurarse de que sus gastos de la HSA sean gastos médicos admitidos.

http://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthpayment



¿Cómo puedo añadir o cambiar a un beneficiario de mi HSA?Puede añadir o cambiar a un beneficiario de su HSA en kp.org/healthpayment1 (en inglés) si selecciona la opción “Add Beneficiary” (“Agregar Beneficiario”) en “Profile” (“Perfil”). O bien, puede solicitar un Formulario de Beneficiario al llamar a Servicios de Pagos de Salud.

¿Mi HSA incluye opciones de inversión?Sí. Si el saldo promedio diario de su cuenta sobrepasa los $2,000, hay oportunidades de inversión de fondos mutuos para montos mayores a $2,000. Para su comodidad, puede manejar sus inversiones en línea en kp.org/healthpayment1 (en inglés). Para obtener más información sobre las opciones disponibles, llame a Servicios de Pagos de Salud.

Ya no estoy inscrito en el plan que califica para una HSA, pero mi HSA sigue abierta. ¿Puedo usar mi cuenta?Sí. Puede usar cualquier dinero que siga estando en su HSA para pagar la atención3 siempre y cuando mantenga activa la cuenta. Si tiene una tarjeta de pagos de salud, puede seguir usándola para hacer pagos. Sin embargo, no continuarán las aportaciones automáticas a su cuenta y la cuota administrativa mensual de la HSA de $3.25 que su empleador pagó de forma previa se descontará de ella. Para obtener información sobre cómo puede verse afectada su FSA, consulte “¿Qué pasa si me jubilo, dejo de trabajar con mi empleador actual o dejo mi plan calificado de la HSA y sigo teniendo dinero en mi FSA?” en la página 6.

Considere que ya no podrá administrar su HSA en kp.org/healthpayment1 (en inglés) si no está inscrito en su plan de deducible que reúne los requisitos para una HSA. Para obtener acceso en línea, deberá visitar kp.org/healthexpense (en inglés). Si ha usado la aplicación KP HRA/HSA/FSA Balance Tracker, usará su identificación de usuario y contraseña de la aplicación

móvil en kp.org/healthexpense (en inglés). Si no ha usado la aplicación móvil con anterioridad, la primera vez que ingrese a kp.org/healthexpense (en inglés), su nombre de usuario y contraseña temporales serán: la letra inicial de su primer nombre, su primer nombre y los últimos 4 dígitos de su número de Seguro Social. Luego de haberse registrado, podrá acceder de nuevo a la misma información sobre su cuenta de HSA como antes. Para obtener más información, comuníquese con Servicios de Pagos de Salud.

¿Qué pasará con mi HSA cuando cumpla 65?Cuando cumpla 65 años de edad, podrá seguir usando el dinero de su HSA para pagar la atención. Sin embargo, no podrá seguir haciendo aportaciones a su cuenta una vez que esté inscrito en Medicare. A los 65 años de edad también podrá empezar a usar su cuenta para pagar cosas que no sean gastos médicos. Cualquier dinero de una HSA que se use para gastos no médicos estará sujeto a impuestos, pero no a multas. Las personas menores de 65 años de edad que usen sus cuentas para pagar gastos no médicos tendrán que pagar impuestos sobre los ingresos más una multa del 20% sobre el monto retirado (a menos que estén discapacitadas).

¿Qué pasa si tengo una HSA con otra institución financiera?Puede transferir el dinero disponible en su HSA existente a su HSA administrada por medio de Kaiser Permanente con el Formulario de Transferencia Directa de la HSA disponible en kp.org/healthpayment1 (en inglés). En la página principal, haga clic en “Tools & Support” (“Herramientas y Ayuda”). También puede elegir tener más de una HSA siempre que sus aportaciones totales no excedan el máximo anual fijado por el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Para obtener más información sobre cómo transferir dinero de la HSA, comuníquese con Servicios de Pagos de Salud.

http://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthexpensehttp://kp.org/healthexpensehttp://kp.org/healthexpensehttp://kp.org/healthpayment



Detalles sobre su FSA

¿Qué pasa si todavía hay dinero en mi FSA al final del año? A diferencia de una HSA, la mayoría de las FSA tienen una política de “usarlo o perderlo”. Esto significa que todo el dinero que haya en su cuenta y que no se use durante el año se perderá y no se transferirá al año siguiente. Si su empleador ofrece un periodo de gracia, tendrá tiempo adicional después de que termine el año para usar el dinero de su FSA. Como alternativa, su empleador puede permitir que se transfiera una cantidad limitada del dinero de la FSA que no se utilizó al siguiente año.5

¿Qué pasa si me jubilo, dejo de trabajar con mi empleador actual o dejo mi plan que reúne los requisitos para una HSA y todavía hay dinero en mi FSA?Puede presentar un reclamo de reembolso por los servicios que pague antes de jubilarse, dejar de trabajar con su empleador o dejar su plan que reúne los requisitos para una HSA. Pero es posible que pierda cualquier saldo restante en su cuenta. Consulte los documentos del plan de la FSA para obtener más información.

¿Cuándo debo presentar los reclamos de reembolso?En cualquier momento, puede presentar reclamos para los gastos de su bolsillo dentro del mismo periodo de cobertura en el que recibió los servicios calificados. También es posible que tenga un lapso de tiempo adicional después de que termine el año de su plan, que se conoce como periodo de gracia.6 Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener más detalles.

¿Cómo presento un reclamo de reembolso?Puede presentar un reclamo de 3 maneras:

1. En línea en kp.org/healthpayment1 (en inglés)

2. Mediante la aplicación KP HRA/HSA/FSA Balance Tracker

3. Al llamar a Servicios de Pagos de Salud y solicitar un formulario de reclamos

Para todos los reclamos de la FSA que presente, tendrá que proporcionar documentos de respaldo a fin de mostrar que sus gastos son gastos admitidos.

¿Qué tipos de documentos tendré que presentar para solicitar o validar un reclamo?Su Explicación de Beneficios (EOB), facturas y recibos desglosados tienen los detalles necesarios para validar que sus gastos son gastos admitidos. Estos documentos deberán proporcionarse con cualquier reclamo que presente, así como cuando reciba una carta o correo electrónico de Servicios de Pagos de Salud donde le soliciten la documentación de respaldo.

¿Cuánto tardará en aprobarse mi reclamo de la FSA?Por lo general, los reclamos de la FSA se procesan en 1 día hábil. Si los documentos de respaldo que proporcionó no pueden usarse para validar su reclamo, se retrasará la aprobación de este y se le pedirá que proporcione documentos nuevos. Cuando Servicios de Pagos de Salud reciba los documentos de respaldo que confirmen que su gasto es un gasto admitido, su reclamo se procesará y aprobará.

¿Qué pasa si recibo una solicitud de documentos de respaldo para un reclamo que presenté o un gasto que pagué con una tarjeta de pagos de salud?Para algunos reclamos de FSA, es posible que reciba una carta o correo electrónico de parte de Servicios de Pagos de Salud donde le soliciten la documentación de respaldo. Esto generalmente ocurrirá si los documentos que presentó no pueden usarse para validar su reclamo o si se requieren datos adicionales. Asegúrese de responder de inmediato a estas solicitudes y proporcione una Explicación de Beneficios (EOB), una factura o un recibo desglosado del gasto. Puede obtener información adicional sobre estas solicitudes en línea en kp.org/healthpayment1 (en inglés) o si llama a Servicios de Pagos de Salud.

http://kp.org/healthpaymenthttp://kp.org/healthpayment



Si se deniega un pago que haga con mi tarjeta de pagos de salud o un reclamo que presente, ¿puedo apelar la denegación?Si se deniega un reclamo de reembolso presentado o un gasto pagado con una tarjeta de pagos de salud, generalmente se debe a que la documentación de respaldo que proporcionó no pudo usarse para validar que el gasto era un gasto admitido de atención de la vista o dental. Antes de que se deniegue su reclamo, recibirá una solicitud de documentos de respaldo a los 30, 60 y 90 días a partir de la fecha de la transacción. Para apelar la denegación de su reclamo, basta con que envíe la documentación de respaldo a Servicios de Pagos de Salud, cuya información de contacto se proporciona a continuación.

Kaiser Permanente P.O. Box 1540 Fargo, ND 58107-1540 Fax: 1-877-535-0821

Su tarjeta de pagos de salud se suspenderá en un plazo de 180 días a partir de la fecha de la transacción en disputa si no recibimos los documentos de respaldo correspondientes o si usted no repone el dinero en su FSA o no reembolsa a su empleador. Comuníquese con Servicios de Pagos de Salud para obtener más información.

Su tarjeta de pagos de salud

Sus cuentas vienen con la tarjeta de pagos de salud de Kaiser Permanente, que podrá usar para pagar la atención.3 Debe recibir su tarjeta por correo al comienzo del año de su plan.

¿Dónde puedo usar mi tarjeta de pagos de salud?Puede usar su tarjeta de pagos de salud en centros de atención y farmacias de Kaiser Permanente. También puede usarla con cualquier otro proveedor o en cualquier otro centro de atención que acepte

tarjetas de débito Visa. Tenga en cuenta que el dinero de su HSA puede usarse solo para tipos de atención que se definen como gastos médicos admitidos y el dinero de su FSA únicamente puede usarse para gastos admitidos de atención de la vista o dental.3

¿Qué pasa si un centro o proveedor de atención médica no acepta mi tarjeta de pagos de salud?Si tiene problemas para usar su tarjeta, puede ser que no esté activada o que el proveedor o centro no acepte tarjetas de débito Visa.

Si no aceptan su tarjeta de pagos de salud, tendrá que pagar el monto total de su propio bolsillo con otro método de pago. Luego puede recibir el reembolso de su HSA o FSA por ese pago siguiendo las instrucciones que se proporcionan en la sección “¿Cómo uso mis cuentas para pagar la atención?” de la página 3.

¿Qué pasa si uso mi tarjeta de pagos de salud para pagar atención que no se considera un gasto médico admitido?Ni el IRS ni el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos obligan al administrador de la HSA a llevar un seguimiento de los gastos del titular de la cuenta. Esto significa que no limitamos el uso de la tarjeta de HSA ni de las solicitudes de distribución solamente a gastos médicos admitidos.

Como titular de una HSA, usted tiene la responsabilidad de averiguar si el tipo de atención que quiere recibir se considera un gasto médico admitido conforme a las leyes fiscales.4 Si usa su tarjeta o dinero de la HSA para gastos que no se admiten, se aplicará el impuesto sobre los ingresos a ese dinero. También se aplicará una multa del 20% adicional sobre el monto retirado, a menos que tenga una discapacidad o sea mayor de 65 años de edad.

Si usa su FSA para pagar un gasto que no puede validarse como gasto admitido de atención de la vista o dental, su tarjeta de pagos de salud será suspendida 180 días a partir de la fecha de la transacción si usted no le reembolsa a su FSA o a su empleador.

http://kp.org/deductibleplans


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¿Puedo usar mi tarjeta de pagos de salud para pagar las facturas de gastos admitidos que recibo por correo?Si recibe una factura por gastos médicos admitidos y desea pagarla con su HSA o FSA, escriba el número de su tarjeta de pagos de salud de Kaiser Permanente en la sección de pagos de la factura. Después, envíela a la dirección que se indica en dicha factura. Asegúrese de conservar copias de su Explicación de Beneficios (EOB), de sus facturas y de sus recibos desglosados, ya que es posible que las necesite más adelante por motivos fiscales o para respaldar un reclamo.

¿Cómo solicito tarjetas de pagos de salud adicionales?Si necesita tarjetas de pagos de salud adicionales, puede pedirlas en línea o por teléfono. Debe recibir 2 tarjetas antes de la fecha de inicio de su HSA y puede pedir otras 2 tarjetas adicionales sin cargo. Si desea tener más tarjetas adicionales, tendrá que pagar $10 por cada pedido de 2 tarjetas. Ingrese a kp.org/healthpayment1 (en inglés) o llame a Servicios de Pagos de Salud para hacer su pedido.

¿Qué debo hacer si pierdo o me roban mi tarjeta de pagos de salud?Comuníquese con Servicios de Pagos de Salud para reportar el robo o extravío de su tarjeta de pagos de salud lo antes posible. Cuando lo reporte, se suspenderá su tarjeta y usted no será responsable de las transacciones que se realicen después de esa fecha.

Si no está de acuerdo con una transacción que se haya realizado dentro de los últimos 60 días, comuníquese a Servicios de Pagos de Salud para solicitar un Formulario de Disputa de Tarjeta de Débito. Tendrá 21 días para devolver el formulario y pedir que se investigue la transacción. Durante el periodo de investigación, se le dará un crédito provisional. Si se determina que el cargo es fraudulento, el crédito permanecerá en su HSA o FSA. Si se determina que la transacción es válida, se tomará el monto de su HSA o su FSA.

Please recycle. 60685709 October 2017

1 Si no está inscrito en un plan de salud de Kaiser Permanente, tendrá que acceder y manejar su HSA y su FSA en kp.org/healthexpense (en inglés). Cuando inicie sesión por primera vez, su nombre de usuario y contraseña temporales serán: la letra inicial de su primer nombre, su primer nombre y los últimos 4 dígitos de su número de Seguro Social.

2 Pueden transcurrir hasta 9 días desde que se registre en kp.org/espanol antes de que estén disponibles sus cuentas por medio de kp.org/healthpayment (en inglés). 3 Puede usar su HSA para pagar los tipos de atención que se definen como gastos médicos admitidos y puede usar su FSA de propósito limitado para pagar gastos admitidos de atención de la vista o dental. Estos gastos se describen en la Publicación 502 del IRS, Medical and Dental Expenses (Gastos Médicos y Dentales), disponible en irs.gov/publications (en inglés). Como titular de una HSA, usted es responsable de saber si un tipo de atención en particular es un gasto médico admitido conforme a las leyes fiscales.

4 Las referencias a impuestos de este documento se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Las leyes y reglamentaciones federales y estatales están sujetas a cambios. Consulte a un profesional calificado para obtener consejos sobre los impuestos, las inversiones o los aspectos legales.

5 Su empleador determinará los periodos de gracia o la cantidad de dinero que no se utilizó de la FSA que se pueda transferir al siguiente año del plan. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener más información.

6 Su empleador determina el periodo de gracia. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener más información.

La ley estatal de Colorado exige que esté disponible un Plan de Acceso que describa la red de proveedores de Servicios de Kaiser Foundation Health Plan of Colorado. Para obtener una copia, llame a Servicio a los Miembros o visite kp.org/espanol.

Planes de salud de Kaiser Permanente en todo el país, que incluyen: Kaiser Foundation Health Plan, Inc., en la región del Norte y del Sur de California • Kaiser Foundation Health Plan of Colorado • Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc., Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road NE, Atlanta, GA 30305, 404-364-7000 • Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232

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Navajo: Saad bee 1k1’a’ayeed n1h0l= t’11 jiik’4,

naadiin doo bib22’ d99’ ah44’iikeed tsosts’id yisk32j9

damoo n1'1dleehj9. Atah halne’4 1k1’adoolwo[7g77 j0k7,

t’1adoo le’4 t’11 h0hazaadj9 hadily22’go, 47 doodaii’

n11n1 l1 a[’22 1daat’eh7g77 bee h1dadilyaa’go. Koj9

hodiilnih 1-800-464-4000, naadiin doo bib22’ d99’

ah44’iikeed tsosts’id yisk32j9 damoo n1’1dleehj9

(Dahodiyin biniiy4 e’e’aahgo 47 da’deelkaal). TTY

chodeeyool7n7g77 koj9 hodiilnih 711

Punjabi: ਬਿਨ ਾਂ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ,ੇ ਬਦਨ ਦ ੇ24 ਘੰਟ,ੇ ਹਫਤੇ ਦ ੇ7 ਬਦਨ,

ਦੁਭ ਸੀਆ ਸੇਵ ਵ ਾਂ ਤੁਹ ਡੇ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹੈ। ਤੁਸੀਂ ਇੱਿ ਦੁਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ, ਸਮੱਗਰੀਆਾਂ ਨ ੰ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵੱਚ ਅਨੁਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ, ਜ ਾਂ ਬਿਸੇ ਵੱਖ ਫ ਰਮੈਟ ਬਵੱਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿੇਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦੇ

ਹੋ। ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ ੰ 1-800-464-4000 ਤੇ, ਬਦਨ ਦੇ 24 ਘਟੰੇ, ਹਫ਼ਤ ੇ

ਦ ੇ7 ਬਦਨ (ਛੱੁਟੀਆਾਂ ਵ ਲੇ ਬਦਨ ਿਦੰ ਰਬਹੰਦ ਹੈ) ਫ਼ੋਨ ਿਰੋ। TTY ਦ

ਉਪਯੋਗ ਿਰਨ ਵ ਲੇ 711 ‘ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਿਰਨ।

Russian: Мы бесплатно обеспечиваем Вас услугами

перевода 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Вы можете

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который доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю

(кроме праздничных дней). Пользователи линии TTY

могут звонить по номеру 711.

Spanish: Contamos con asistencia de idiomas sin costo

alguno para usted 24 horas al día, 7 días a la semana.

Puede solicitar los servicios de un intérprete, que los materiales se traduzcan a su idioma o en formatos

alternativos. Solo llame al 1-800-788-0616, 24 horas al

día, 7 días a la semana (cerrado los días festivos). Los

usuarios de TTY, deben llamar al 711.

Tagalog: May magagamit na tulong sa wika nang wala

kang babayaran, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat

linggo. Maaari kang humingi ng mga serbisyo ng

tagasalin sa wika, mga babasahin na isinalin sa iyong

wika o sa mga alternatibong format. Tawagan lamang

kami sa 1-800-464-4000, 24 na oras bawat araw, 7 araw

bawat linggo (sarado sa mga pista opisyal). Ang mga

gumagamit ng TTY ay maaaring tumawag sa 711.

Thai: เรามบีรกิารลา่มฟรสี าหรับคณุตลอด 24 ชัว่โมง

ทกุวันตลอดชัว่โมงท าการของเราคณุสามารถขอใหล้า่ม

ชว่ยตอบค าถามของคณุทีเ่กีย่วกับความคุม้ครองการดแูล

สขุภาพของเราและคณุยังสามารถขอใหม้กีารแปล

เอกสารเป็นภาษาทีค่ณุใชไ้ดโ้ดยไมม่กีารคดิคา่บรกิาร

เพยีงโทรหาเราทีห่มายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

ชัว่โมงทกุวัน (ปิดใหบ้รกิารในวันหยดุราชการ) ผูใ้ช ้TTY

โปรดโทรไปที ่711

Vietnamese: Dịch vụ thông dịch được cung cấp miễn

phí cho quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Quý

vị có thể yêu cầu dịch vụ thông dịch, tài liệu phiên dịch

ra ngôn ngữ của quý vị hoặc tài liệu bằng nhiều hình

thức khác. Quý vị chỉ cần gọi cho chúng tôi tại số

1-800-464-4000, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần

(trừ các ngày lễ). Người dùng TTY xin gọi 711.

tel:1-800-788-0616

Kaiser Permanente does not discriminate on the basis of age, race, ethnicity, color, national origin, cultural background, ancestry, religion, sex, gender identity, gender expression, sexual orientation, marital status, physical or mental disability, source of payment, genetic information, citizenship, primary language, or immigration status.

Language assistance services are available from our Member Services Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays). Interpreter services, including sign language, are available at no cost to you during all hours of operation. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call 1-800-464-4000 (TTY users call 711).

A grievance is any expression of dissatisfaction expressed by you or your authorized representative through the grievance process. A grievance includes a complaint or an appeal. For example, if you believe that we have discriminated against you, you can file a grievance. Please refer to your Evidence of Coverage or Certificate of Insurance, or speak with a Member Services representative for the disputeresolution options that apply to you. This is especially important if you are a Medicare, MediCal, MRMIP, MediCal Access, FEHBP, or CalPERS member because you have different disputeresolution options available.

You may submit a grievance in the following ways: • By completing a Complaint or Benefit Claim/Request form at a Member Services office located at a Plan

Facility (please refer to Your Guidebook for addresses) • By mailing your written grievance to a Member Services office at a Plan Facility (please refer to Your

Guidebook for addresses)

• By calling our Member Service Contact Center toll free at 1-800-464-4000 (TTY users call 711)

• By completing the grievance form on our website at kp.org

Please call our Member Service Contact Center if you need help submitting a grievance.

The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified of all grievances related to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. You may also contact the Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator directly at One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttp://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711).

Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.

Puede presentar una queja de las siguientes maneras: • completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los

Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) • enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan

(consulte las direcciones en Su Guía)

• llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)

• completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja.

Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.

También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


Kaiser Permanente禁止以年齡、種族、族裔、膚色、原國籍、文化背景、血統、宗教、性別、性別認同、性別表達方式、性取向、婚姻狀況、生理或心理殘障、支付來源、遺傳資訊、公民身份、主要語言或移民身份為由而對

任何人進行歧視。

計劃成員服務聯絡中心提供語言協助服務；每週七天24小時晝夜服務（法定節假日除外）。本機構在全部辦公時間內免費為您提供口譯服務，其中包括手語。我們還可為您、您的親屬和朋友提供任何必要的特別補助，以便

您使用本機構的設施與服務。此外，您還可請求以您的語言提供健康保險計劃資料之譯本，並可請求採用大號字

體或其他版本格式提供此類資料的譯本，藉以滿足您的需求。若需詳細資訊，請致電1-800-757-7585（TTY專線使用者請撥711）。

冤情申訴係指您或您的授權代表透過冤情申訴程序所表達的不滿陳訴。申訴冤情包括投訴或上訴。例如，如果您

認為自己受到本機構的歧視，則可提出冤情申訴。若需瞭解可供您選擇的適用爭議解決方案，請參閱您的《承保

範圍說明書》（Evidence of Coverage）或《保險證明書》（Certificate of Insurance），或者與計劃成員服務代表交談。對於Medicare、MediCal、MRMIP、MediCal Access、FEHBP或CalPERS計劃成員，這尤其重要；原因在於，為這些成員提供的爭議解決方案選擇有所不同。

您可透過以下方式提出冤情申訴：

• 於設在本計劃服務設施的某個計劃成員服務處填妥一份《投訴或保險福利索償/請書》（請參閱您的《通訊地址指南冊》，以便查找相關地址）

• 將您的冤情申訴書郵寄至設在本計劃服務設施的某個計劃成員服務處（請參閱您的《通訊地址指南冊》，以便查找相關地址）

• 免費致電本機構的計劃成員服務聯絡中心，電話號碼是1-800-757-7585（TTY專線使用者請撥711）

• 在本機構的網站上填妥一份冤情申訴書，網址是kp.org

如果您在提交冤情申訴書的過程中需要協助，請致電本機構的計劃成員服務聯絡中心。

涉及種族、膚色、原國籍、性別、年齡或身體殘障歧視的一切冤情申訴都將通告給Kaiser Permanente的民權事務協調員（Civil Rights Coordinator）。您也可與 Kaiser Permanente的民權事務協調員直接聯絡；聯絡地址是 One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612。

您還可以採用電子方式透過民權辦公處（Office for Civil Rights）的投訴入口網站（Civil Rights Complaint Portal）向美國衛生與公共服務部民權辦公處（U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights）提出民權投訴，網址是ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf；或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯絡： U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697（TDD專線）。可從網站上下載投訴書，網址是 www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。


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NONDISCRIMINATION NOTICE

Kaiser Foundation Health Plan of Colorado (Kaiser Health Plan) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also: • Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate

effectively with us, such as: • Qualified sign language interpreters • Written information in other formats, such as large print, audio, and

accessible electronic formats

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: • Qualified interpreters • Information written in other languages

If you need these services, call 1-800-632-9700 (TTY: 711) If you believe that Kaiser Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by mail at: Customer Experience Department, Attn: Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator, 2500 South Havana, Aurora, CO 80014, or by phone at Member Services: 1-800-632-9700. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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HELP IN YOUR LANGUAGE

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-632-9700 (TTY: 711).

አማርኛ (Amharic) ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-632-9700 (TTY: 711).

.، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجانالعربيةإذا كنت تتحدث :ملحوظة (Arabic) العربية (.TTY :711) 9700-632-800-1 اتصل برقم

Ɓǎsɔ́ɔ̀ Wùɖù (Bassa) Dè ɖɛ nìà kɛ dyéɖé gbo: Ɔ jǔ ké m̀ Ɓàsɔ́ɔ̀-wùɖù-po-nyɔ̀ jǔ ní, nìí, à wuɖu kà kò ɖò po-poɔ̀ ɓɛ́ìn m̀ gbo kpáa. Ɖá 1-800-632-9700 (TTY: 711)

中文 (Chinese) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-800-632-9700（TTY：711）。

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای توجه: (Farsi) فارسی تماس بگيريد.TTY) 1-800-632-9700: 711) شما فراهم می باشد. با

Français (French) ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Deutsch (German) ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Igbo (Igbo) NRỤBAMA: Ọ bụrụ na ị na asụ Igbo, ọrụ enyemaka asụsụ, n’efu, dịịrị gị. Kpọọ 1-800-632-9700 (TTY: 711).

日本語 (Japanese) 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-632-9700（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean) 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-632-9700 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Naabeehó (Navajo) Díí baa akó nínízin: Díí saad bee yáníłti’go Diné Bizaad, saad bee áká’ánída’áwo’dé̖é̖’, t’áá jiik’eh, éí ná hóló̖, koji̖’ hódíílnih 1-800-632-9700 (TTY: 711).

नेपाली (Nepali) ध्यान दिनुहोस:् तपारं्इले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपारं्इको ननम्तत भाषा सहायता सेवाहरू ननिःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ । 1-800-632-9700 )TTY: 711( फोन गनुहुोस ्। Afaan Oromoo (Oromo) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ: eсли вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Español (Spanish) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Tagalog (Tagalog) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Yorùbá (Yoruba) AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-632-9700 (TTY: 711).

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Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. (Kaiser Health Plan) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also: • Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate

effectively with us, such as: • Qualified sign language interpreters • Written information in other formats, such as large print, audio, and


• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: • Qualified interpreters • Information written in other languages

If you need these services, call 1-888-865-5813 (TTY: 711) If you believe that Kaiser Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by mail at: Member Relations Unit (MRU), Attn: Kaiser Civil Rights Coordinator, Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736. Telephone Number: 1-888-865-5813. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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.، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجانالعربيةإذا كنت تتحدث :ملحوظة (Arabic) العربية (.TTY :711) 5813-865-888-1 اتصل برقم


اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای توجه: (Farsi) فارسی تماس بگيريد.TTY) 1-888-865-5813: 711) شما فراهم می باشد. با


60577109_ACA_1557_MarCom_GA_2017_Taglines



ગજુરાતી (Gujarati) સચુના: જો તમે ગજુરાતી બોલતા હો, તો નન:શલુ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-888-865-5813 (TTY: 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-865-5813 (TTY: 711).

हिन्दी (Hindi) ध्यान दें: यहद आप हििंदी बोलते िैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सिायता सेवाएिं उपलब्ध िैं। 1-888-865-5813 (TTY: 711) पर कॉल करें। 日本語 (Japanese) 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-888-865-5813（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。



Português (Portuguese) ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-865-5813 (TTY: 711).

Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ: eсли вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-865-5813 (TTY: 711).




60576526_ACA_1557_MarCom_NW_2017_Taglines


Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest (Kaiser Health Plan) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicateeffectively with us, such as:• Qualified sign language interpreters• Written information in other formats, such as large print, audio, and


• Provide no cost language services to people whose primary language is notEnglish, such as:• Qualified interpreters• Information written in other languages

If you need these services, call 1-800-813-2000 (TTY: 711)

If you believe that Kaiser Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by mail or phone at: Member Relations, Attention: Kaiser Civil Rights Coordinator, 500 NE Multnomah St. Ste 100, Portland, OR 97232, telephone number: 1-800-813-2000.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available athttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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.، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجانالعربيةإذا كنت تتحدث :ملحوظة (Arabic) العربية(.TTY :711) 2000-813-800-1 اتصل برقم


اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای توجه: (Farsi) فارسیتماس بگيريد.TTY) 1-800-813-2000: 711) شما فراهم می باشد. با


60576526_ACA_1557_MarCom_NW_2017_Taglines



日本語 (Japanese) 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-813-2000（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

ខ្មែ រ (Khmer) ប្រយត័្ន៖ បរើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជំនួយខ្ននកភាសា បោយមិនគិត្ឈ្ន លួ គអឺាចមានសំរារ់រំបរ ើអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-800-813-2000 (TTY: 711)។


ລາວ (Laotian) ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍລິການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບ່ໍເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-800-813-2000 (TTY: 711).


Afaan Oromoo (Oromo) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-813-2000 (TTY: 711).

ਪੰਜਾਬੀ (Punjabi) ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਿੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧਵਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵੇਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹੈ। 1-800-813-2000 (TTY: 711) 'ਤ ੇਕਾਲ ਕਰੋ। Română (Romanian) ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-800-813-2000 (TTY: 711).

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ไทย (Thai) เรยีน: ถา้คณุพดูภาษาไทย คณุสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร 1-800-813-2000 (TTY: 711).

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