kaiser permanente para guía de inscripción de …...cuidado y cobertura juntos, para vivir bien...

Cuidado y cobertura juntos, para vivir bien

Manténgase saludable más fácilmente

Guía de inscripción de 2016Maryland

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Creamos salud de una manera más fácilViva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente

La experiencia … Sin Kaiser Permanente Con Kaiser Permanente*

Elegir a su doctor Solo sabe que el doctor acepta su plan.

Puede buscar las biografías de nuestros doctores en kp.org/español y elegir el que usted desea. Incluso puede cambiar de doctor en cualquier momento.

Recibir cuidado de salud en su idioma

Algunos planes de salud tienen pocos doctores que hablan más de un idioma.

Ofrecemos doctores y personal médico que hablan más de un idioma, y servicio de intérpretes por teléfono en más de 140 idiomas.

Elegir cómo recibe su cuidado de salud

Incluso para inquietudes menores, por lo general usted tiene que hacer una cita, ir hasta el consultorio de su doctor y sentarse a esperar.

Para inquietudes menores, usted puede pedir una cita telefónica o enviar un correo electrónico al consultorio del doctor si tiene preguntas de rutina.

Llamar para pedir consejos de salud

Cuando su hijo tiene fiebre a media noche, muchas veces no tiene a quien llamar.

Los enfermeros capacitados de Kaiser Permanente pueden ofrecer consejos por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Hacer una cita Tiene que llamar y esperar muchísimo para hacer una cita.

Puede hacer citas de rutina desde su computadora o dispositivo móvil* en cualquier momento, desde cualquier lugar.

Consultar a su doctor

Es posible que su doctor tenga que actualizar su historial médico, y hacerle las mismas preguntas una y otra vez.

Su doctor tiene acceso fácil a su historial médico y recetas médicas mediante su expediente médico electrónico.

Tratar de recordar lo que dijo el doctor

Tome muchos apuntes durante su consulta o confíe en su memoria más adelante.

Puede acceder y ver resúmenes de sus consultas anteriores y los resultados de la mayoría de sus exámenes en línea*, cuando lo desee.

*Estos servicios están disponibles cuando recibe cuidado de salud en los centros de atención de Kaiser Permanente.

www.kp.org/espanol

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros.


1 60309715 MD 2016

La decisión correcta para su saludBienvenido a la guía de inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. Esta guía le ayudará a elegir el plan de salud adecuado a sus necesidades. Siga leyendo y conozca por qué Kaiser Permanente es la mejor opción.

Cómo usar esta guíaA continuación le indicamos algunas preguntas que podría tener y en qué parte de esta guía puede encontrar las respuestas.

¿Por qué debería obtener cobertura de salud? . . . . . . . . . . . . . . .2Su salud. A su manera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2La buena salud empieza con la prevención . . . . . . . . . . . . . . . . 3Por qué necesita cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

¿Cómo me inscribo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Fechas límite importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Pasos sencillos para inscribirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6¿Qué plan debo elegir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Características de los planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Resumen de los beneficios del plan de salud . . . . . . . . . . . . . . .9¿Ofrecen planes dentales o cobertura para la vista? . . . . . . . . .12 Atención dental y cuidado de la vista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12¿Cuánto costará la cobertura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Es posible que califique para recibir asistencia

financiera federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Cálculo para determinar su tarifa mensual . . . . . . . . . . . . . . . .14

¿Dónde vive usted? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Encuentre un centro de atención cerca de usted . . . . . . . . . . .17 Exclusiones y limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. es un emisor de planes de salud calificado en Maryland Health Connection.

www.buykp.org/apply



60309715 MD 2016

Elija y cambie de médico

En Kaiser Permanente, sabemos lo importante que es encontrar un médico que se adapte a sus necesidades específicas. Aunque no necesite ver a su médico de inmediato, tener un médico con el que se entienda es una parte importante del cuidado de su salud.

Para ayudarle a tomar la decisión adecuada para usted, puede consultar los perfiles de nuestros médicos en línea, donde encontrará información relacionada con la educación, las acreditaciones y las especialidades, así como las áreas de interés de nuestros médicos y si están aceptando pacientes nuevos.

Puede elegir o cambiar su médico en cualquier momento, por cualquier motivo.

Atención en un solo lugar

Ahorre tiempo y evite conducir por toda la ciudad para recibir atención médica. ■■

■■

Tendrá muchos centros de donde elegir y la mayoría de ellos ofrecen diversos servicios en un mismo lugar. Puede consultar a su médico, hacerse una prueba de laboratorio o una radiografía, y recoger sus medicamentos: todo sin salir del mismo edificio.

Centros cerca de usted Para encontrar el centro más cercano a su casa, escuela u oficina, visite buykp .org/facilities (en inglés) o pase a la página 17 para ver unmapa de nuestros centros.

Cómo recibir atención cuando está lejos de casa Viaje libremente sabiendo que estamos comprometidos a ayudarle a hacer viajes saludables lejos de casa. En Kaiser Permanente, estamos disponibles para ayudarle a entender qué cubre su plan y cómo recibir atención antes, durante y después de su viaje. Obtenga más información en kp .org/travel (en inglés).

Es fácil mantenerse conectado

Como miembro de Kaiser Permanente, kp .org es su puerta de acceso en línea a una excelente salud. Cuando se registre en kp .org, podrá tener acceso seguro a muchas herramientas que le ahorrarán tiempo y a recursos beneficiosos que le ayudarán a manejar su salud y a seguir sintiéndose bien.■

■

■

■

■

■

■

Vea los resultados de la mayoría de las pruebas de laboratorio.

Resurta la mayoría de sus medicamentos recetados.

No se cobra un copago ni un coseguro por tener conversaciones por videollamada con un médico.*

Mande correos electrónicos al consultorio de su médico con las preguntas de rutina que tenga.

Programe o cancele citas de rutina.

Imprima registros de vacunación para la escuela, las actividades deportivas y los campamentos.

Maneje la salud de un miembro de la familia.

Su salud. A su manera.Kaiser Permanente hace que estar a cargo de su salud sea más fácil. Es sencillo tomar buenas decisiones cuando se tienen excelentes médicos y centros de atención convenientes.

Para hacer una visita guiada a My Health Manager (Mi Organizador de Salud), visite kp .org/myhealthmanagertour (en inglés).

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente.* El servicio de consejos por videollamada con un médico es únicamente para miembros de 18 años y mayores. Las citas por video con losmédicos de atención primaria están disponibles únicamente con los médicos de Kaiser Permanente. Ambos están disponibles únicamentecuando el miembro se encuentra presente de manera física en Maryland, Virginia o Washington D.C.

2

www.buykp.org/facilities

www.kp.org/travel

www.kp.org

www.kp.org

www.kp.org/myhealthmanagertour



3 60309715 MD 2016

Atención preventiva sin costo

No importa qué plan de Kaiser Permanente elija, no hay costo alguno por la atención preventiva. Estos servicios pueden ayudarle a encontrar problemas de salud antes de que se agraven, de modo que pueda tratarlos lo antes posible.

Aquí damos algunos ejemplos de servicios de atención preventiva: ■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

exámenes físicos de rutina consultas de bienestar infantil consultas de bienestar de la mujer vacunas anuales contra la gripe pruebas de laboratorio de rutina exámenes de detección de autismo mamografías atención y asesoramiento para la anticoncepción apoyo en la lactancia materna

Para ver la lista completa de nuestros servicios de atención preventiva, visite el sitio web kp .org/prevention (en inglés).

Un sitio web lleno de ideas saludables

Obtenga información e inspiración en nuestro sitio web kp .org. ■

■

■

■

Tome el control de su salud con artículos, temas de bienestar, calculadoras de salud y tarifas preferenciales en programas complementarios de salud y acondicionamiento físico. Inscríbase en los programas de bienestar en línea que pueden ayudarle a perder peso, mantenerse activo, reducir el estrés, dormir mejor, dejar de fumar y mucho más. Eche un vistazo a nuestros canales de música, podcasts, videos de acondicionamiento físico y recetas de chefs de primera clase. Visite el sitio web kp .org/livehealthy (en inglés) para explorar otras formas novedosas e inspiradoras de vivir bien y prosperar.

Aprenda algo nuevo

Incluya actividades que le proporcionen bienestar en su rutina, sin importar lo ocupado que esté. Con la gran variedad de clases sobre la salud que hay, tenemos material adecuado para todos. Tome clases de yoga, sobre la buena alimentación, el cuidado de los bebés, las enfermedades crónicas y mucho más (es posible que algunas requieran un pago). Visite kp .org/classes (en inglés) para ver las listas de cursos en su área.

Para obtener más información sobre los médicos que están disponibles en su región, visite kp .org/searchdoctors (en inglés).

La buena salud empieza con la prevenciónKaiser Permanente le ofrece muchos beneficios saludables adicionales que pueden ayudarle a conocer diversas maneras de vivir más sano.

www.kp.org/prevention

www.kp.org

www.kp.org/livehealthy

www.kp.org/classes

www.kp.org/searchdoctors



460309715 MD 2016

Por qué necesita coberturaLa cobertura médica es algo de lo que no puede darse el lujo de prescindir. Kaiser Permanente le facilita el acceso a una atención y cobertura excelentes.

15

Reforma al sistema de salud: lo que usted debe saber

Actualmente, por ley, la mayoría de los residentes legales de EE. UU. debe tener una cobertura médica. Si no la tiene, es posible que deba pagar una multa en sus impuestos al gobierno federal.

Cuando prepare su declaración de impuestos de 2015, tendrá que presentar un formulario para demostrar que tuvo cobertura médica y evitar la multa (o demostrar que no está obligado a tener cobertura porque califica para una exención).

¿Por qué elegir Kaiser Permanente? ■■

■

Todos los planes que verá en esta guía de inscripción cumplen los estándares de la nueva ley de atención médica y ofrecen los mismos servicios básicos, como consultas médicas, atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención preventiva sin costo.Usted puede adquirir uno de nuestros planes directamente con nosotros o a través del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace).

Cobertura médica: por qué la necesita

Casi todo el mundo se enferma, se lesiona o necesita asistencia médica en algún momento. Para recuperarse, por lo regular es necesario recibir atención médica, como consultar a un médico, hospitalizarse o tomar medicamentos.

Además de eso, la atención médica le ayuda a mantenerse saludable. La atención médica preventiva, como las mamografías y las pruebas para medir el nivel de colesterol, pueden ayudarle a detectar problemas de salud con anticipación, cuando son más fáciles de tratar.

La cobertura médica le ayuda a pagar por toda esta atención y lo protege financieramente, de forma similar a la cobertura que la gente adquiere para proteger su automóvil o su casa.

Sin una cobertura, las costosas facturas por servicios médicos pueden acabar con sus ahorros e incluso llevarlo a la quiebra.

➜

➜



5 60309715 MD 2016

Fechas límite importantesHay una fecha límite para solicitar la cobertura de atención médica, ya sea que la solicite durante un periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial.

Cómo inscribirse durante el periodo de inscripción abierta de 2016Usted puede cambiar o solicitar la cobertura para 2016 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1 .º de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016 . Puede hacerlo ya sea por medio de Maryland Health Connection o por medio de Kaiser Permanente.

Para iniciar la cobertura el: Envíe su solicitud llena y la prima antes del:

1.º de enero de 2016 15 de diciembre de 20151.º de febrero de 2016 15 de enero de 20161.º de marzo de 2016 31 de enero de 2016

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especialFuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un evento especial (triggering event). Algunos ejemplos de eventos especiales incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo.

A partir de la fecha del evento especial, el periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes.

Si sabe que tendrá un cambio en su vida, es probable que pueda solicitar una nueva cobertura con anticipación.

Para obtener más información, consulte la guía “Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial”. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp .org/apply (en inglés) o puede llamar al 1-800-494-5314 para solicitar una copia.

Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, antes del 31 de enero de 2016 .

31

www.buykp.org/apply



660309715 MD 2016

Pasos sencillos para inscribirse

1 . Elija un plan

Puede cubrir a toda su familia con el mismo plan o con planes separados.

2 . Calcule su tarifa

Use la calculadora de tarifas de la página 15 para saber cuál sería su tarifa para el plan que elija.

3 . Verifique si califica para recibir asistencia financiera federal

Si califica, el gobierno federal pagará toda asistencia financiera federal a Kaiser Permanente en nombre de usted. Es posible que haya ayuda disponible para el pago de las primas mensuales o los gastos de bolsillo, como copagos, coseguro o deducibles. Consulte la sección “Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal” en la página 13 para obtener más información.

4 . Llene su solicitud

Llene una solicitud en línea desde el sitio web buykp .org/apply (en inglés) o use una solicitud impresa.

Si cree que podría calificar para recibir asistencia financiera federal, podemos ayudarle a solicitarla a través de Maryland Health Connection. Llámenos al 1-800-494-5314 .

5 . Elija su método de pago

Es necesario que haga el pago del primer mes de cobertura al presentar su solicitud. Puede pagar con cheque, giro postal (money order), tarjeta de débito o tarjeta de crédito.

6 . Firme la solicitud

Si faltan documentos, firmas u otra información en su solicitud, esta podría cancelarse.

7 . Envíe la solicitud con el pago y toda la documentación necesaria■■

■■

■■

En línea: Para obtener la respuesta más rápida, inscríbase en línea hoy mismo a través del sitio web buykp .org/apply (en inglés). O si trabaja con un agente o corredor de seguros, use el vínculo personalizado que le hayan proporcionado.Fax: 301-388-1615 (si paga con tarjeta de débito o crédito)

Por correo: Membership Administration Dept./KPIF 5W

Kaiser Permanente

2101 East Jefferson St., Suite 100

Rockville, MD 20852–9995

www.buykp.org/apply

www.buykp.org/apply



7 60309715 MD 2016

Características de los planes de saludOfrecemos una variedad de planes que se adaptan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos ofrecen la misma atención de calidad, pero la forma en la que se dividen los costos entre el miembro y el plan de salud es diferente. Obtenga más información a continuación.

Planes con copago

Platinum, Gold

Los planes con copagos son los más sencillos. Usted sabrá de antemano cuánto pagará por cosas como consultas médicas y medicamentos recetados. Su tarifa mensual es más alta, pero pagará mucho menos cuando realmente reciba atención.

Planes con deducible

Gold, Silver, Bronze

Con un plan con deducible, su tarifa mensual es más baja, pero tendrá que alcanzar un deducible. Esto significa que pagará el costo total de algunos servicios cubiertos hasta alcanzar un monto fijo conocido como su deducible. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar menos: solo un copago o un coseguro. Dependiendo de su plan, algunos servicios, como las visitas al consultorio o los medicamentos recetados, podrían estar disponibles con un copago o un coseguro antes de que alcance su deducible.

Planes con deducible calificados para una HSA

Silver, Bronze

Los planes con deducibles calificados para una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud) son iguales a los planes con deducible, pero con un beneficio agregado. Con este plan, usted puede abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA) para pagar costos de salud como copagos, coseguros y pagos de deducibles. Además, no pagará impuestos federales sobre el dinero de esta cuenta.

Usted puede usar la HSA en cualquier momento para pagar por su atención, incluidos algunos servicios que podrían no estar cubiertos por su plan, como anteojos, atención dental para adultos o servicios quiroprácticos.* Y si le queda dinero en su HSA al final del año, este se reinvertirá para que lo use el año siguiente.

*Para ver la lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, consulte la Publicación 502, Gastos Médicos y Dentales, en irs.gov/Spanish.



860309715 MD 2016

Elija un plan según sus necesidades.Si necesita muchos cuidados, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más alta para pagar menos cuando vaya a recibir atención. Si no visita al médico con frecuencia, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más baja, pero tenga en cuenta que pagará más cuando realmente vaya a recibir atención.

Un ejemplo de los costos cuando recibe atenciónSupongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. Esta es una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios con cada tipo de plan de salud.

Nombre del plan Visita al consul-torio Radiografía Medicamento

genérico

KP MD Gold 0/20/ Dental/PedDental (Sin deducible)

$20 $20 $10

KP MD Silver 1500/30/Dental/PedDental (deducible de $1,500)

$30 después de que se alcance

el deducible


el deducible


el deducible

KP MD Bronze 5000/50/ HSA/Dental/PedDental (deducible de $5,000)

$86 antes de que se alcance el deducible o $50 después de que

se alcance el deducible*

$100 antes de que se alcance el deducible o $50 después de que


$24 antes de que se alcance el

deducible o $20 después de que


* Las cantidades para antes de que se alcance el deducible son estimados de muestra únicamente. Llámenos para obtener información más detallada sobre cuánto costará su servicio.

Comparación entre la tarifa mensual y los gastos de su bolsillo

Nombre del metal

Lo que paga de tarifa mensual

Lo que paga cuando recibe aten-ción (visita al Departamento de Emergencias [Emergency Depart-ment], pruebas de laboratorio, etc .)

Platinum

Gold

Silver

Bronze



9 60309715 MD 2016

Resumen de los beneficios del plan de saludLos cuadros que aparecen en las páginas siguientes ofrecen una muestra de cada uno de los beneficios del plan. Consulte el diagrama que aparece a continuación para que le ayude a entender cómo leer esos cuadros.

KP MD Silver 1500/30/Dental/PedDental

Tipo de plan Deducible

Características

Deducible médico anual(individuos/familias) $1,500/$3,000

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,850/$13,700

Beneficios

Atención preventiva

Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento)

Visita al consultorio de atención primaria $30 (los niños menores de 5 años no pagan)

Visita al consultorio de atención especializada $50

La mayoría de las radiografías $30

La mayoría de las pruebas de laboratorio $30

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

30% después del deducible

Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual)

Atención para pacientes hospitalizados

Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental

30% después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible

Atención de urgencia y de emergencia

Consulta en el Departamento de Emergencias 30% después del deducible

Consulta de atención de urgencia $50

Servicios de ambulancia Sin cargo después del deducible

Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días)

Genérico $15†

De marca preferida $55 después del deducible para medica-mentos de marca de $500 por miembro†

De marca no preferida 30% después del deducible para medica-mentos de marca de $500 por miembro

Especializado 30% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado

Aquí le presentamos un pequeño resumen de cómo usar el cuadro.

Deducible anualUsted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Con este plan de muestra, usted pagaría los cargos completos de los servicios cubiertos hasta que llegue a $1,500 para usted o a $3,000 para su familia. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro.

KP Se ofrece a través de Kaiser Permanente

M Se ofrece a través del Mercado de Seguros, Maryland Health Connection

Atención preventiva sin costoLa mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo. Además, no están sujetos al deducible.

CoseguroDespués de alcanzar su deducible, este es un porcentaje de los cargos que podría pagar por los servicios cubiertos. En este caso, usted pagaría 30% del costo por día de su atención para pacientes hospitalizados después de alcanzar su deducible. Su plan pagaría el remanente durante el resto del año calendario.

Cubierto antes de alcanzar su deduciblePara algunos servicios, usted solamente pagará un copago o un coseguro, sin importar si ya alcanzó su deducible. Con este plan, las consultas de atención médica primaria están cubiertas con un copago de $30, incluso antes de alcanzar su deducible. Con algunos de nuestros planes con deducible, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de atención de urgencia están cubiertas antes de alcanzar su deducible.

CopagoEste es el monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos, por lo general, después de haber alcanzado su deducible. En este ejemplo, usted comenzaría a pagar un copago de $50 por consultas de atención de urgencia haya alcanzado o no su deducible.

Monto de gastos máximos anuales de su bolsilloEste es el monto máximo que usted pagará por atención durante el año calendario antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,850 para usted ni más de $13,700 para su familia por los copagos, el coseguro y el deducible en un año calendario.

KP M

† Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días.



1060309715 MD 2016



Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en Maryland Health Connection.

KP MD Bronze 6000/20%/HSA/Dental/

PedDental

KP MD Bronze 5000/50/HSA/Dental/

PedDental

KP MD Bronze 4500/50/Dental/

PedDental

KP MD Silver 2750/20%/HSA/Dental/

PedDental


Tipo de plan Que califica para HSA Que califica para HSA Deducible Que califica para HSA DeducibleCaracterísticas

Deducible médico anual(individuos/familias) $6,000/$12,000 $5,000 /$10,000 $4,500/$9,000 $2,750/$5,500 $2,500/$5,000

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,450/$12,900 $6,450/$12,900 $6,850/$13,700 $5,000/$10,000 $6,850/$13,700

Beneficios


Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo


Visita al consultorio de atención primaria 20% después del deducible$50 después del deducible

(los niños menores de 5 años no pagan)

$50 (los niños menores de 5 años no pagan) 20% después del deducible $30 (los niños menores de

5 años no pagan)

Visita al consultorio de atención especializada 20% después del deducible $50 después del deducible $60 20% después del deducible $50

La mayoría de las radiografías 20% después del deducible $50 después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible $30

La mayoría de las pruebas de laboratorio 20% después del deducible $50 después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible $30

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

20% después del deducible $500 después del deducible $500 después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible

Cirugía para pacientes externos 20% después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible

Consulta de salud mental 20% después del deducible $50 después del deducible (terapia individual) $50 (terapia individual) 20% después del deducible $30 (terapia individual)



20% después del deducible $500 por día hasta 4 días después del deducible* 20% después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 20% después del deducible $500 por día hasta 4 días

después del deducible* 20% después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible


Consulta en el Departamento de Emergencias 20% después del deducible $500 después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible

Consulta de atención de urgencia 20% después del deducible $50 después del deducible $60 20% después del deducible $50

Servicios de ambulancia Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible


Genérico $20 después del deducible† $20 después del deducible† $25† $15 después del deducible† $15†

De marca preferida 50% después del deducible $50 después del deducible†50% después del deducible

para medicamentos de marca de $750 por miembro

$55 después del deducible†$55 después del deducible

para medicamentos de marca de $500 por miembro†

De marca no preferida 50% después del deducible 30% después del deducible50% después del deducible


20% después del deducible30% después del deducible


Especializado50% después del deducible hasta un máximo de $150

por medicamento recetado

30% después del deducible hasta un máximo de $150








*Después de 4 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. †Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria o de salud mental para pacientes externos.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) y la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

KP M KP M KP M KP M KP M



11 60309715 MD 2016



Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en Maryland Health Connection.


KP MD Gold 1000/20/Dental/PedDental

KP MD Gold 0/20/ Dental/PedDental

KP MD Platinum 0/20/Dental/PedDental

KP MD Catastrophic‡ 6850/0/Dental/

PedDental Tipo de plan Deducible Deducible Copago/Coseguro Copago Deducible Características

Deducible médico anual(individuos/familias) $1,500/$3,000 $1,000/$2,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $6,850/$13,700

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,850/$13,700 $6,350/$12,700 $6,350/$12,700 $5,000/$10,000 $6,850/$13,700

Beneficios


Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo


Visita al consultorio de atención primaria $30 (los niños menores de 5 años no pagan)

$20 (los niños menores de 5 años no pagan)



Las primeras 3 consultas son gratuitas.** Las demás consultas no tienen costo

después del deducible.Visita al consultorio de atención especializada $50 $40 $40 $30 Sin cargo después del deducibleLa mayoría de las radiografías $30 $20 $20 $20 Sin cargo después del deducibleLa mayoría de las pruebas de laboratorio $30 $20 $20 $20 Sin cargo después del deducibleMRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

30% después del deducible $150 $250 $150 Sin cargo después del deducible

Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible 20% después del deducible 30% $350 Sin cargo después del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual) $20 (terapia individual) $20 (terapia individual) $20 (terapia individual)

Las primeras 3 consultas son gratuitas.** Las demás consultas no tienen costo

después del deducible.



30% después del deducible 20% después del deducible $500 por día hasta 4 días* $350 por día hasta 4 días* Sin cargo después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible 20% después del deducible $500 por día hasta 4 días* $350 por día hasta 4 días* Sin cargo después del deducible


Consulta en el Departamento de Emergencias 30% después del deducible $250 $250 $250 Sin cargo después del deducibleConsulta de atención de urgencia $50 $40 $40 $30 Sin cargo después del deducibleServicios de ambulancia Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo Sin cargo Sin cargo después del deducible


Genérico $15† $10† $10† $10† Sin cargo después del deducible

De marca preferida$55 después del deducible

para medicamentos de marca de $500 por miembro†

$30† $30† $30† Sin cargo después del deducible

De marca no preferida30% después del deducible


20% $50† $50† Sin cargo después del deducible

EspecializadoDeducible de 30% hasta un máximo de $150 por medicamento recetado


por medicamento recetado$150† $150† Sin cargo después del deducible

*Después de 4 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. †Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. ‡ Únicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes mayores de 30 años que presenten un certificado DC Health Link que demuestre dificultades económicas o la carencia de cobertura asequible pueden contratar un plan KP MD Catastrophic 6850/0/Dental/PedDental.** El plan KP MD Catastrophic 6850/0/Dental/PedDental incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible.

Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria o de salud mental para pacientes externos.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

KP M KP M KP M KP M KP M



1260309715 MD 2016

Atención dental* y cuidado de la vistaLos planes de salud de Kaiser Permanente proporcionan beneficios de salud esenciales, incluidos beneficios dentales pediátricos (para niños) para los miembros menores de 19 años, además de un plan dental preventivo para los adultos de 19 años y mayores. Los planes de Kaiser Permanente también incluyen cuidado de la vista esencial.

Atención dental de calidadEn el plan dental preventivo, los adultos pagan un copago de $30 por procedimientos de atención preventiva como limpiezas de rutina, exámenes bucales y aplicación tópica de flúor, además de radiografías de mordida.

Una atención más extensa se proporciona con ahorros de hasta el 70% o menos comparado con los costos usuales y habituales de estos servicios. Usted solo paga la cantidad mencionada en el programa de tarifas de Dominion Dental. La combinación de costos predecibles y no tener que pagar deducibles ni un monto máximo anual le ayuda a planear su monto de gastos máximos anuales de bolsillo.

Calidad

Con el plan dental preventivo, puede estar seguro de que su dentista fue seleccionado con cuidado. Todos los dentistas se someten a un programa de aseguramiento de calidad desarrollado de conformidad con el NCQA (National Committee for Quality Assurance). Este proceso confirma que cada dentista tiene la experiencia necesaria y ha aprobado una evaluación minuciosa en su propio consultorio.

Conveniencia Puede escoger cualquier dentista general de la lista de proveedores dentales participantes. También está disponible la atención especializada. Para consultar a un especialista participante, necesitará una remisión de un dentista general participante. Estos dentistas están ubicados de forma práctica por toda la comunidad.

Cómo hacer citas

Para localizar a un proveedor participante, visite dominiondental .com/kaiserdentists (en inglés) o llame a Dominion Dental al 1-888-518-5338 .

Beneficios dentales mejorados para adultos

Con una prima adicional de $12.99 al mes, los adultos mayores de 19 años pueden elegir inscribirse en un plan dental mejorado (cláusula sobre la ampliación del plan dental de la HMO [Health Maintenance Organization, organización para el mantenimiento de la salud]) que ofrece cobertura de ortodoncia, un copago de $10 para la mayoría de los procedimientos de atención preventiva e incluso tarifas más bajas en atención más amplia que en el plan dental preventivo. Para inscribirse, elija la opción en su solicitud para mejorar su cobertura dental con la cláusula sobre la ampliación del plan dental de la HMO.

Cuidado de la vista esencialPuede tener acceso a servicios de optometría como los exámenes de la vista de rutina, las pruebas de detección de glaucoma y las pruebas de detección de cataratas sin una remisión de su médico de atención primaria.

Necesitará que su médico lo remita para obtener atención de un oftalmólogo. Muchos centros médicos de Kaiser Permanente cuentan con un centro de la visión donde pueden realizarle exámenes y adquirir anteojos y lentes de contacto de calidad. Para localizar un centro médico con servicios de cuidado de la vista, visite kp .org/facilities (en inglés).

Para obtener información sobre la cobertura y las limitaciones: ■

■

■

■

■

Llame a Servicio a los Miembros (Member Services) al 1-800-777-7902 (línea TTY 711), de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 9 p. m. (excepto los días festivos).

Consulte su Acuerdo de Membresía y a la Evidencia de Cobertura.

Regístrese en kp .org y lea un resumen de sus beneficios en línea a través de My Health Manager (Mi Organizador de Salud).

*Los beneficios dentales son administrados a través de Dominion Dental Services USA, Inc. (Dominion Dental).

www.dominiondental.com/kaiserdentists

www.kp.org/facilities

www.kp.org



13 60309715 MD 2016

Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal¿Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a muchas personas dependiendo de sus ingresos. Obtenga más información a continuación.

Determine si usted calificaLlámenos al 1-800-494-5314 o visite marylandhealthconnection.gov (en inglés) para ver si califica para recibir asistencia. (Las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711). O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

Maryland Health Connection determinará tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera.

Para saber rápidamente si usted califica, use este cuadro que muestra los niveles de ingresos familiares estimados que califican para que las personas reciban apoyo para pagar las primas.

Número de personas en el grupo familiar

Nivel de ingresos familiares anuales

1 $47,080 o menos

2 $63,720 o menos

3 $80,360 o menos

4 $97,000 o menos

5 $113,640 o menos

6 $130,280 o menos

7 $146,920 o menos

8 $163,560 o menos

También puede usar nuestra calculadora en línea para saber si usted califica. Simplemente visite buykp .org.

Si usted calificaSi usted califica, necesitará adquirir nuestro plan a través de Maryland Health Connection. Si lo desea, podemos ayudarle a inscribirse en uno de nuestros planes allí. Simplemente llámenos al 1-800-494-5314 (línea TTY 711 para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla).

Evite que le facturen doble: Si está inscrito en un plan a través de Maryland Health Connection, cancele ese plan a través de marylandhealthconnection .gov (en inglés) el día de la fecha de inicio de su nuevo plan o antes de esa fecha.

Si usted no califica Incluso si no puede obtener asistencia del gobierno federal, puede adquirir un plan de Kaiser Permanente directamente con nosotros o a través de Maryland Health Connection.

➜

➜

➜

3 cosas que debe saber:■■

■■

■■

La asistencia financieraestá disponible para elpago de primas y gastosde su bolsillo.

Si usted califica para recibirasistencia, el gobiernofederal nos pagarádirectamente a nosotros.

La asistencia está disponiblede acuerdo con una escalaprogresiva que se basa enel ingreso y en el tamañode la familia.

www.buykp.org

www.marylandhealthconnection.gov

www.marylandhealthconnection.gov



1460309715 MD 2016

Cálculo para determinar su tarifaUse la calculadora de tarifas y el cuadro de tarifas mensuales de las páginas siguientes para ayudarle a evaluar sus opciones de planes o envíe una solicitud a kp .org/apply (en inglés) para que su tarifa se calcule automáticamente. Además de su tarifa mensual, tenga en cuenta lo que deberá pagar cuando reciba atención. Para obtener más información, consulte la página 8.

¿Qué determina su tarifa?Su tarifa se basa en lo siguiente:■ ■■

■

■

el plan que elijasi tiene o va a agregar la ampliación del plan dental de la HMO para los miembros de la familia de 19 años y mayores, sume $12.99 por adulto a su tarifa mensualel lugar donde vive, de acuerdo con su condado y código postalsu edad en la fecha de inicio (fecha de entrada en vigor)

Las tarifas se determinan en base a la edad de cada persona en la fecha de inicio del plan, ya sea que se apliquen individualmente o como familia. Por ejemplo, si su cumpleaños número 29 es el 14 de febrero y usted envía su solicitud llena el 15 de enero, tendrá una fecha de inicio del 1.º de febrero y la tarifa de una persona de 28 años de edad.

Sin embargo, si envía su solicitud el 16 de enero, la fecha de inicio será el 1.º de marzo. Ya que esto es después de su cumpleaños, usted tendrá la tarifa de una persona de 29 años de edad.

Aunque los miembros de su familia pueden inscribirse en planes diferentes, hay algunas ventajas si los miembros de la familia se inscriben en el mismo plan:■■

■■

■■

Los hijos pueden tener cobertura de acuerdo con su plan hasta que cumplan 26 años, sin importar si están en la escuela o viven en casa.Si tiene más de 3 hijos menores de 21 años en el mismo plan, solo tendrá que pagar por los 3 mayores. Los demás hijos menores de 21 años están cubiertos sin costo adicional.Si usted tiene una cuenta solo para hijos y todos en la cuenta son menores de 21 años, solo tendrá que pagar por el suscriptor y por los 3 hijos mayores, que sean menores de 21 años.

Las tarifas que aparecen en la página 16 se aplican a los códigos postales que se indican a continuación . Compruebe si su código postal aparece a continuación. Si no es así, llámenos al 1-800-494-5314 para obtener información sobre otras áreas de tarifas.

Códigos postales de Maryland20588 20768–79 20901–08 21092–94 21273 20601–04 20781–85 20910–16 21102 21275 20607–08 20787–88 20918 21104–06 21278–82 20610 20790–92 20993 21108 21284–90 20612–13 20794 20997 21111 21297–98 20616–17 20797 21001 21113–14 21401–05 20623 20799 21005 21117 21409 20637 20810–18 21009–10 21120 21411–12 20639–40 20824–25 21012–15 21122–23 21701–05 20643 20827 21017–18 21128 21709–10 20645–46 20830 21020 21130–33 21714 20658 20832–33 21022–23 21136 21716–18 20675 20837–39 21027–32 21139–40 21723 20677–78 20841–42 21034–37 21144 21737–38 20689 20847–55 21040–48 21146 21754–55 20695 20857 21050–54 21150 21757–59 20697 20859–62 21056–57 21152–58 21762 20701 20866 21060–62 21160–63 21765 20703–12 20868 21065 21201–31 21769–71 20714–26 20871–72 21071 21233–37 21774–77 20731–33 20874–80 21074–78 21239–41 21784 20735–38 20882–86 21082 21244 21787 20740–55 20889 21084–85 21250–52 21790–94 20757–59 20891–92 21087–88 21263–64 21797 20762–65 20894–99 21090 21270

www.kp.org/apply



15 60309715 MD 2016

Calculadora de tarifas

Para calcular la tarifa mensual total de su plan de salud para usted y su familia, solo tiene que seguir estos pasos: O, si envía una solicitud en línea a través de buykp.org/apply (en inglés), su tarifa se calculará automáticamente .

1 . En la hoja de cálculo que aparece a continuación, anote a todas las personas que quiere que reciban cobertura:■■

■■

■■

■■

ustedsu cónyuge o pareja domésticacada hijo mayor de edad de entre 21 y 25 añossus3 hijos mayores, que sean menores de 21 años (otros hijos menores de 21 años tienen cobertura sin cargo)

2 . Encuentre el plan que le interesa en el cuadro de tarifas de la siguiente página.

3 . Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, con base en la edad en la fecha de inicio.

4 . Si va a agregar la cláusula sobre la ampliación del plan dental de la HMO opcional para adultos de 19 años y mayores, sume $12.99 por adulto a su tarifa mensual.

5 . Sume las tarifas.

Su hoja de cálculo de la tarifa mensual

Opción de plan A B C

Nombre del miembro de la familia Edad Tarifa del plan A Tarifa del plan B Tarifa del plan C

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

Subtotal de tarifa mensual del plan de salud $ $ $

Cláusula sobre la ampliación del plan dental de la HMO opcional (sume $12.99 por adulto de 19 años o mayor)

______ x $12.99 = $ _______ ______ x $12.99 = $ _______ ______ x $12.99 = $ _______

Total de tarifa mensual del plan de salud $ $ $

www.buykp.org/apply



1660309715 MD 2016

Edad en la fe-cha de entrada

en vigor en 2016

KP MD Bronze 6000/20%/

HSA/Dental/PedDental

KP MD Bronze 5000/50/


KP MD Bronze 4500/50/Dental/

PedDental

KP MD Silver 2750/20%/


KP MD Silver 2500/30/Dental/

PedDental

KP MD Silver 1500/30/Dental/

PedDental

KP MD Gold 1000/20/Dental/

PedDental

KP MD Gold 0/20/Dental/

PedDental

KP MD Platinum 0/20/Dental/

PedDental

KP MD Catastrophic

6850/0/Dental/PedDental

<21 $97.56 $98.53 $115.32 $120.93 $128.13 $132.88 $154.46 $166.71 $172.55 $89.0021 153.63 155.17 181.61 190.44 201.78 209.26 243.25 262.53 271.74 140.1522 153.63 155.17 181.61 190.44 201.78 209.26 243.25 262.53 271.74 140.1523 153.63 155.17 181.61 190.44 201.78 209.26 243.25 262.53 271.74 140.1524 153.63 155.17 181.61 190.44 201.78 209.26 243.25 262.53 271.74 140.1525 154.24 155.79 182.34 191.20 202.59 210.10 244.22 263.58 272.83 140.7126 157.32 158.89 185.97 195.01 206.62 214.28 249.09 268.83 278.26 143.5127 161.00 162.62 190.33 199.58 211.47 219.30 254.93 275.13 284.78 146.8828 167.00 168.67 197.41 207.01 219.33 227.47 264.41 285.37 295.38 152.3429 171.91 173.64 203.22 213.10 225.79 234.16 272.20 293.77 304.08 156.8330 174.37 176.12 206.13 216.15 229.02 237.51 276.09 297.97 308.42 159.0731 178.06 179.84 210.49 220.72 233.86 242.53 281.93 304.27 314.95 162.4332 181.74 183.57 214.84 225.29 238.71 247.55 287.76 310.57 321.47 165.8033 184.05 185.89 217.57 228.15 241.73 250.69 291.41 314.51 325.54 167.9034 186.51 188.38 220.47 231.19 244.96 254.04 295.31 318.71 329.89 170.1435 187.74 189.62 221.93 232.72 246.58 255.72 297.25 320.81 332.07 171.2636 188.96 190.86 223.38 234.24 248.19 257.39 299.20 322.91 334.24 172.3837 190.19 192.10 224.83 235.76 249.80 259.06 301.14 325.01 336.41 173.5138 191.42 193.34 226.29 237.29 251.42 260.74 303.09 327.11 338.59 174.6339 193.88 195.82 229.19 240.34 254.65 264.09 306.98 331.31 342.94 176.8740 196.34 198.31 232.10 243.38 257.87 267.43 310.87 335.51 347.28 179.1141 200.03 202.03 236.46 247.95 262.72 272.46 316.71 341.81 353.81 182.4842 203.56 205.60 240.63 252.33 267.36 277.27 322.31 347.85 360.06 185.7043 208.48 210.57 246.44 258.43 273.82 283.97 330.09 356.25 368.75 190.1844 214.62 216.77 253.71 266.04 281.89 292.34 339.82 366.75 379.62 195.7945 221.84 224.07 262.24 275.00 291.37 302.17 351.25 379.09 392.39 202.3846 230.45 232.76 272.42 285.66 302.67 313.89 364.88 393.80 407.61 210.2347 240.12 242.53 283.86 297.66 315.38 327.07 380.20 410.33 424.73 219.0548 251.19 253.70 296.93 311.37 329.91 342.14 397.71 429.24 444.29 229.1549 262.09 264.72 309.83 324.89 344.24 357.00 414.98 447.88 463.59 239.1050 274.38 277.13 324.36 340.13 360.38 373.74 434.44 468.88 485.33 250.3151 286.52 289.39 338.70 355.17 376.32 390.27 453.66 489.62 506.80 261.3852 299.89 302.89 354.50 371.74 393.87 408.48 474.82 512.46 530.44 273.5753 313.41 316.55 370.48 388.50 411.63 426.89 496.23 535.56 554.35 285.9154 328.00 331.29 387.74 406.59 430.80 446.77 519.34 560.50 580.16 299.2255 342.59 346.03 404.99 424.68 449.97 466.65 542.45 585.44 605.98 312.5356 358.42 362.01 423.70 444.30 470.75 488.20 567.50 612.48 633.97 326.9757 374.40 378.15 442.58 464.10 491.74 509.97 592.80 639.79 662.23 341.5558 391.45 395.37 462.74 485.24 514.14 533.19 619.80 668.93 692.39 357.1059 399.90 403.91 472.73 495.72 525.23 544.70 633.18 683.37 707.34 364.8160 416.95 421.13 492.89 516.85 547.63 567.93 660.18 712.51 737.50 380.3761 431.70 436.03 510.32 535.14 567.00 588.02 683.53 737.71 763.59 393.8262 441.38 445.80 521.77 547.13 579.71 601.20 698.86 754.25 780.71 402.6563 453.52 458.06 536.11 562.18 595.65 617.74 718.07 774.99 802.18 413.72

64+ 460.89 465.51 544.83 571.32 605.34 627.78 729.75 787.59 815.22 420.45

Las tarifas son vigentes del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016.

Tarifas mensuales para 2016

¿Usted califica para recibir asistencia financiera federal? Si es así, es posible que pague tarifas más bajas que las que se mencionan en este cuadro. Consulte la página 13 para obtener más detalles.

Recuerde: Si cambia de planes, su tarifa se basará en su edad y en la edad de los miembros de su familia a partir de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan.



17 60309715 MD 2016

Encuentre un centro de atención cerca de ustedNuestro objetivo es hacerlo tan fácil y cómodo como sea posible para que usted reciba la atención que necesite cuando la necesite. Consulte el siguiente mapa o busque un centro de atención con el código postal o palabras clave en el sitio web buykp .org/facilities (en inglés) para encontrar el más cercano a usted.

atención de urgencia

pruebas de laboratorio

servicios de farmacia

servicios de radiología

Estos centros ofrecen los siguientes servicios las 24 horasdel día, los 7 días de la semana:

(Inauguración en el otoño de 2015)

El mapa no está a escala.

* Todos los servicios y proveedores de City Plaza serán trasladados al Baltimore Harbor Medical Center en otoño de 2015. Consulte kp .org/facilities (en inglés) para obtener la lista más actualizada de los servicios que se ofrecen en los centros médicos de Kaiser Permanente, o llame a Servicio a los Miembros.

†No está disponible para los afiliados de Medicare Plus

www.buykp.org/facilities



1860309715 MD 2016

Exclusiones:Los siguientes servicios están excluidos de la cobertura. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que, de otro modo, estarían cubiertos conforme a su Acuerdo.

Las exclusiones adicionales que se aplican solo a un servicio en particular se enumeran en la descripción de dicho servicio en la sección 3 de su Acuerdo. Cuando se excluye un servicio, también se excluyen todos los servicios relacionados con dicho servicio excluido, incluso si esos servicios estarían cubiertos de otra forma conforme a su Acuerdo.■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico.Los servicios realizados o indicados bajo la dirección de una persona que no es un profesional de atención médica.Los servicios que están más allá del alcance de la práctica del profesional de atención médica que presta el servicio.Los servicios en la medida en que estén cubiertos por alguna unidad del gobierno, excepto aquellos para los veteranos prestados en los centros de atención de la Administración de Veteranos (Veterans’ Administration) o de las fuerzas armadas para los servicios recibidos que son responsabilidad del beneficiario.Los servicios que un miembro no está obligado por ley, o como una práctica habitual, a pagar en la ausencia de un plan de beneficios de salud.A excepción del beneficio de la vista pediátrico dispuesto en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo, la compra, la evaluación o el ajuste de anteojos o lentes de contacto, excepto para los pacientes afáquicos y los lentes suaves o rígidos permeables al gas o las conchas esclerales destinados para su uso en el tratamiento de una enfermedad o lesión.Los servicios de cuidado personal y los servicios de asistencia domiciliaria.Los servicios prestados por un profesional de atención médica que sea el cónyuge, la madre, el padre, la hija, el hijo, el hermano o la hermana del miembro.Los servicios experimentales. Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos por los ensayos clínicos en la Sección 3 del presente Acuerdo.Los servicios médicos, hospitalarios o clínicos relacionados con la queratotomía radial, queratomileusis miope y cirugías que involucren el tejido corneal con

el propósito de alterar, modificar o corregir un error de miopía, hipermetropía o estigmatismo.

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios para revertir un procedimiento de esterilización voluntaria en un adulto o menor dependiente.Los servicios para la esterilización de un menor dependiente, excepto los procedimientos de esterilización aprobados por la FDA (Federal Drug Aministration, Administración de Fármacos y Alimentos) para las mujeres con capacidad reproductiva. El tratamiento médico o quirúrgico para reducir o controlar el peso, a menos que se especifique lo contrario en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo.Los servicios que se hayan recibido antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de un miembro.Los servicios que se hayan recibido después de la terminación de la cobertura de un miembro, a excepción de lo dispuesto en la cláusula sobre la extensión de los beneficios en la sección Renovación, terminación y transferencia de la membresía del plan de su Acuerdo.Las cirugías o los servicios relacionados con fines cosméticos para mejorar la apariencia, pero no para restaurar la función del organismo o corregir la deformidad resultante de una enfermedad, traumatismo o anomalías congénitas o del desarrollo.Los servicios para tratar lesiones o enfermedades relacionadas con el empleo de un miembro en la medida en que el miembro necesite ser cubierto por una ley del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores).

■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios proporcionados por un departamento dental o médico mantenido por o en nombre de un empleador, asociación de beneficio mutuo, sindicato o fondo de trabajadores, o personas o grupos similares.Los artículos de higiene y comodidad personal, incluidos, entre otros, los aires acondicionados, los humidificadores y los aparatos de acondicionamiento físico.Los cargos por las consultas telefónicas, por no asistir a las consultas programadas o por llenar algún formulario.Las hospitalizaciones principalmente para estudios de diagnóstico, a menos que lo autorice el plan de salud.La compra, la evaluación o el ajuste de audífonos y suministros para la audición y los dispositivos para enmascarar el zumbido en los oídos, a menos que se especifique lo contrario en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo.

Exclusiones y limitacionesLa siguiente lista contiene las exclusiones y limitaciones asociadas con los beneficios descritos en este folleto para las secciones de los planes con copago, de los planes con deducible y de los planes con deducible que califican para la HSA.

(continúa en la página siguiente)



19 60309715 MD 2016

■■

■■

■■

Los viajes, ya sean o no recomendados por un profesional de atención médica, excepto los servicios de ambulancia cubiertos y los viajes aéreos con relación a un trasplante cubierto.A excepción de los servicios de emergencia, los servicios recibidos mientras el miembro está fuera de los Estados Unidos.A menos que se especifique lo contrario en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo, en el Apéndice del plan dental para adultos, o en el Apéndice del plan dental pediátrico del presente acuerdo, el trabajo o tratamiento dentales que requieran atención hospitalaria o profesional en relación con:a. la operación o el tratamiento para el ajuste o el

uso de dentaduras postizas;b. la atención de ortodoncia o de maloclusión;c. las operaciones en o para el tratamiento de los

dientes o los tejidos de soporte de los dientes, a excepción de la extirpación de tumores y quistes o el tratamiento de una lesión en los dientes naturales debido a un accidente si el tratamiento se recibe dentro de los seis meses después del accidente; y

d. los implantes dentales.■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

A excepción de lo cubierto por el plan dental para adultos o en el plan dental pediátrico del presente Acuerdo, los accidentes que ocurren al masticar o como resultado de esto.La atención de rutina para los pies, incluido el raspado o la eliminación de callos y callosidades, o el corte de uñas, a menos que se determine que estos servicios son necesarios desde el punto de vista médico.Los soportes de arco, aparatos ortopédicos, soportes que van dentro de los zapatos, zapatos ortopédicos, soportes elásticos o exámenes para recetarlos o ajustarlos, a menos que se determine que estos servicios son necesarios desde el punto de vista médico.Las hospitalizaciones principalmente para fisioterapia, a menos que lo autorice el plan de salud.El tratamiento para la disfunción sexual no relacionada con una enfermedad orgánica.Los servicios que duplican los beneficios establecidos por las leyes, los reglamentos o los programas federales, estatales o locales.Los órganos no humanos y su implantación.No hay reembolsos por cargos relacionados con la sangre o productos derivados de la sangre.El mejoramiento del estilo de vida o los programas de acondicionamiento físico, a menos que se incluyan en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo.Las pelucas o las prótesis craneales, a excepción de las prótesis de cabello para un miembro cuya pérdida de cabello fue el resultado de quimioterapia o radioterapia para tratar el cáncer.

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los cargos por admisión en fin de semana, a excepción de emergencias y maternidad, a menos que lo autorice el plan de salud.La terapia ortomolecular ambulatoria, incluidos los nutrientes, las vitaminas y los suplementos alimenticios.El tratamiento para el síndrome de la TMJ (temporomandibular joint, articulación temporomandibular) y el tratamiento para el CPS (craniomandibular pain syndrome, síndrome de dolor craneomandibular), excepto los servicios quirúrgicos para la TMJ y el CPS, si es necesario desde el punto de vista médico y si hay evidencia radiográfica claramente demostrable de una anomalía articular debido a una enfermedad o lesión.Los servicios que resulten de lesiones corporales accidentales derivadas de un accidente automovilístico, en la medida en que los servicios deban pagarse conforme a una disposición de pago de gastos médicos de una póliza de seguro de automóvil.Los servicios para las afecciones que las leyes, los reglamentos, las ordenanzas o disposiciones similares estatales o locales exijan que deben proporcionarse en una institución pública.Los servicios para la extirpación de alguno de los órganos de un miembro, o que tengan relación con esto, para trasplantarlo en otra persona a menos que:a. el receptor del trasplante esté cubierto por el plan

de salud y esté siendo sometido a un trasplante cubierto; y

b. los servicios no puedan ser pagados por otra aseguradora.

■■

■■

■■

■■

■■

Los exámenes físicos que se requieran para conseguir o conservar un empleo, un seguro o permisos del gobierno.Los servicios auxiliares no médicos, como la rehabilitación profesional, el asesoramiento laboral o la terapia educativa.La habitación privada de un hospital, a menos que lo autorice el plan de salud.La atención de enfermería privada, a menos que lo autorice el plan de salud.Cualquier reclamación, factura u otra exigencia o solicitud de pago por servicios de atención médica que se determine que fueron proporcionados como resultado de una remisión prohibida conforme a la sección § 1-302 del artículo Profesiones relacionadas con la salud (Health Occupations).


(continuación)



2060309715 MD 2016

Limitaciones:Haremos nuestro mejor esfuerzo por proporcionar o coordinar los servicios de atención médica de los miembros en el caso de circunstancias anormales que retrasen o hagan inviable la prestación de servicios conforme a su Acuerdo, como un desastre importante, epidemias, guerras, disturbios, insurrección civil, la discapacidad de una gran parte del personal de un hospital del plan o de un consultorio médico del plan, y la destrucción completa o parcial de un centro de atención. Sin embargo, el plan de salud, los hospitales de Kaiser Foundation, el grupo médico y los médicos del grupo médico solo serán responsables del reembolso de los gastos necesarios efectuados por un miembro en la adquisición de los servicios a través de otros proveedores, en la medida establecida por el comisionado de seguros de Maryland.

Por motivos personales, algunos miembros pueden negarse a aceptar los servicios recomendados por su médico del plan para una afección en particular. Si usted se niega a aceptar los servicios recomendados por su médico del plan, él o ella le informará si no hay otra alternativa aceptable desde el punto de vista profesional. Usted puede obtener una segunda opinión de otro médico del plan. Si usted aún se niega a aceptar los servicios recomendados, el plan de salud y los proveedores del plan no tienen más responsabilidad de proporcionar o cubrir ningún tratamiento alternativo que usted pudiera solicitar para esa afección.

Exclusiones de salud mental y abuso de sustancias:■■ servicios brindados por asesores pastorales o

matrimoniales;■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

terapia para problemas sexuales;tratamiento para problemas de aprendizaje y discapacidades intelectuales;terapia por teléfono;el tiempo de traslado hasta la casa del miembro para llevar a cabo la terapia;los servicios prestados o facturados por escuelas o centros de reinserción social o por miembros de su personal;la terapia de pareja; ylos servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico.

Limitaciones y exclusiones de la rehabilitación cardiaca:■■

■■

Los servicios se deben proporcionar en un centro de atención aprobado por el plan de salud que esté equipado para proporcionar rehabilitación cardiaca.Los programas de mantenimiento no están cubiertos. Los programas de mantenimiento consisten en actividades que preservan el nivel actual de funcionamiento y evitan el retroceso de ese funcionamiento. El mantenimiento comienza cuando

los objetivos terapéuticos de un plan de tratamiento se han alcanzado o cuando no hay progreso adicional aparente ni se espera que lo haya.

Limitaciones y exclusiones de la rehabilitación pulmonar:■■

■■

■■

Los servicios se deben proporcionar en un centro de atención aprobado por el plan de salud que esté equipado para proporcionar rehabilitación pulmonar.Los programas de mantenimiento no están cubiertos. Los programas de mantenimiento consisten en actividades que preservan el nivel actual de funcionamiento y evitan el retroceso de ese funcionamiento. El mantenimiento comienza cuando los objetivos terapéuticos de un plan de tratamiento se han alcanzado o cuando no hay progreso adicional aparente ni se espera que lo haya.La cobertura se limita a un programa de rehabilitación pulmonar de por vida.

Limitación de la fertilización in vitro:■■ La cobertura se limita a tres intentos de fertilización

in vitro por nacimiento vivo.

Exclusiones de los ensayos clínicos:■■

■■

el servicio de investigaciónlos servicios proporcionados únicamente para la recopilación y el análisis de datos y que no se utilizan en su gestión clínica directa

Servicios dentales para adultosExclusiones:■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los siguientes servicios no están cubiertos por su Acuerdo de plan dental:Los servicios que están cubiertos por las leyes del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador.Los servicios que, en opinión del dentista tratante, no sean necesarios para la salud dental del paciente.La odontología cosmética, electiva o estética excepto cuando sea requerida debido a una lesión corporal accidental a dientes naturales sanos según lo determine la ADA (American Dental Association).La cirugía bucal que requiera la restauración de fracturas o dislocaciones, excepto como pudiera estar cubierta de otra manera en su plan médico que se describe en la Sección 3 del Acuerdo.Los servicios relacionados con tumores malignos, quistes o neoplasmas, malformaciones hereditarias, congénitas, anodónticas, de prognatismo mandibular o del desarrollo, excepto como pudieran estar cubiertos de otra manera en su plan médico como se describe en la Sección 3 del Acuerdo.


(continuación)



21 60309715 MD 2016

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

El suministro de medicamentos, excepto como pudiera estar cubierto de otra manera en su plan médico que se describe en el Acuerdo.El reemplazo debido a la pérdida o el robo de prótesis.Los procedimientos no mencionados como un servicio dental cubierto.Los servicios prestados por un proveedor dental no participante o no autorizados previamente por el administrador dental a excepción de los servicios dentales cubiertos de emergencia o de urgencia fuera del área y los servicios obtenidos bajo una remisión a un especialista no participante.Los servicios relacionados con procedimientos que son de un grado de complejidad tal que normalmente no serían prestados por un proveedor dental participante, a menos que sea remitido por su dentista general a un especialista dental que proporcionará los servicios dentales cubiertos.La cirugía electiva, incluida, entre otras cosas, la extracción de dientes retenidos asintomáticos y no patológicos que, en opinión del dentista tratante, no es necesaria para la salud dental del paciente.El sistema Invisalign y los aparatos de ortodoncia especializados similares no son un beneficio cubierto. Los copagos del paciente se aplicarán únicamente a la parte del aparato de ortodoncia de rutina de los servicios. Los costos adicionales en los que se incurra serán la responsabilidad del paciente.

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios que sean prestados sin costo a un miembro por alguna institución federal, estatal, municipal, del condado o de otra subdivisión política (con la excepción de Medicaid).Los servicios que no se pueden prestar debido a la salud general del paciente.Los procedimientos de implantación y de restauración relacionados.Los procedimientos relacionados con el cambio y el mantenimiento de la dimensión vertical o restauración importante de la oclusión, o para alterar la oclusión (mordida) a través del ajuste de toda la boca o la trituración de los dientes. Esto no excluye los ajustes oclusales menores en los dientes individuales para eliminar puntos altos o suavizar zonas ásperas o agudas.Los cargos del laboratorio por excisiones o biopsias, excepto como pudieran estar cubiertos de otra manera en su plan médico que se describe en el Acuerdo.El tratamiento del paladar hendido, la anodoncia, tumores malignos o neoplasias, excepto como pudiera estar cubierto de otra manera en su plan médico como se describe en el Acuerdo.

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios experimentales, las implantaciones o los regímenes farmacológicos que, en opinión del dentista tratante, no sean necesarios para la salud dental del paciente.La colocación inicial o el reemplazo de puentes fijos únicamente con el propósito de lograr la estabilidad periodontal.Los cargos por una segunda opinión, a menos que sean autorizados previamente.Los procedimientos que requieren restauración protésica fija, que sean necesarios para la rehabilitación o reconstrucción bucal completa.Los protectores oclusales, excepto para el propósito de controlar el bruxismo habitual.Los servicios dentales para niños menores de 19 años.Los servicios relacionados con el tratamiento del TMD (Temporomandibular disorder, trastorno temporomandibular).Los servicios relacionados con procedimientos que son de un grado de complejidad tal que normalmente no serían prestados por un proveedor dental participante, a menos que sea remitido por su dentista general a un especialista que proporcionará los servicios dentales cubiertos.La hospitalización por cualquier procedimiento dental.Los servicios relacionados con el tratamiento del TMD (trastorno temporomandibular).

Limitaciones:■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios dentales cubiertos están sujetos a las siguientes limitaciones:Dos (2) evaluaciones están cubiertas por año calendario e incluyen un máximo de una (1) evaluación completa.Un (1) examen enfocado en un problema está cubierto por año calendario.La cobertura de los exámenes bucales periódicos, profilaxis (limpiezas) y las aplicaciones de flúor se limita a dos veces por año calendario. Una limpieza adicional está cubierta durante el embarazo y para los pacientes diabéticos.Una (1) aplicación tópica de flúor o barniz de flúor está cubierta por año calendario.Dos (2) radiografías de mordida están cubiertas por año calendario.Un (1) juego de radiografías de toda la boca o película panorámica está cubierto cada tres (3) años.El reemplazo de un empaste está cubierto si han pasado más de dos (2) años desde la fecha original de la colocación.


(continuación)



2260309715 MD 2016

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

El reemplazo de un puente, corona o dentadura postiza está cubierto si han pasado más de siete (7) años desde la fecha original de la colocación.Los cargos por coronas y puentes se aplican al tratamiento que involucra cinco (5) o menos unidades cuando se presentan en un único plan de tratamiento. Las unidades adicionales de coronas y puentes, comenzando con la sexta unidad, están disponibles al cargo UCR (Usual, Customary, and Reasonable; usual, habitual y razonable) del proveedor, menos el 25%.Los revestimientos y el rebasado de las dentaduras postizas se limitan a una vez cada 24 meses.La repetición del tratamiento de conducto radicular está cubierto si han pasado más de dos (2) años desde la fecha original del tratamiento.El alisado o raspado radicular está cubierto una vez cada 24 meses por cuadrante.El desbridamiento de toda la boca se limita a una vez de por vida.El procedimiento con el código D4381 se limita a un (1) beneficio por diente para tres (3) dientes por cuadrante o un total de 12 dientes para los cuatro (4) cuadrantes, cada 12 meses. Debe tener bolsas con una profundidad de cinco (5) milímetros o más.La cirugía periodontal de cualquier tipo, incluido cualquier material asociado, se cubre una vez cada 36 meses por cuadrante o sitio quirúrgico.El mantenimiento periodontal después de la terapia activa se cubre dos veces por año calendario, en un plazo de 24 meses después de la terapia periodontal definitiva.

Servicios de cobertura dental pediátricaExclusiones:■■

■■

■■

■■

■■

Los servicios que están cubiertos por las leyes del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador.Los servicios que no sean necesarios para la salud dental del paciente según lo determine el administrador dental.La odontología cosmética, electiva o estética excepto cuando sea requerida debido a una lesión corporal accidental a dientes naturales sanos según lo determine el administrador dental.La cirugía bucal que requiera la restauración de fracturas o dislocaciones.Los servicios relacionados con tumores malignos, quistes o neoplasmas, malformaciones hereditarias,

congénitas, de prognatismo mandibular o del desarrollo, cuando el administrador dental opine que dichos servicios no deberían realizarse en un consultorio dental.

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

El suministro de medicamentos.La hospitalización por cualquier procedimiento dental.El reemplazo debido a la pérdida o el robo de prótesis.Los procedimientos que no figuran como beneficios cubiertos en este plan.Los servicios obtenidos fuera del consultorio dental en el que se encuentra inscrito y que no están autorizados previamente por dicho consultorio o el plan de salud o el administrador dental conforme a la Sección III.B anterior (excepto para emergencias dentales como se describe en la Sección V. anterior; y la continuidad de la atención para los nuevos miembros, como se describe en la Sección 2).

■■

Servicios prestados por un especialista participante sin la remisión de un dentista general participante (a excepción de la ortodoncia).Se requiere un formulario de remisión. Los dentistas participantes deben consultar las pautas de remisión de atención especializada.La cirugía electiva, incluida, entre otras cosas, la extracción de dientes retenidos asintomáticos y no patológicos, según lo determine el administrador dental. Es posible que la extracción profiláctica de estos dientes esté cubierta (sujeto a revisión).Cualquier factura o solicitud de pago, por un servicio dental que el consejo regulador correspondiente determine que fue proporcionado como resultado de una remisión prohibida. “Remisión prohibida” se refiere a una remisión que está prohibida conforme a la Sección 1-302 del artículo Profesiones relacionadas con la salud de Maryland (Maryland Health Occupations).La ortodoncia no necesaria desde el punto de vista médico y el tratamiento de fase I para la ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico no son beneficios cubiertos por esta póliza. Los acuerdos con proveedores no crean ninguna responsabilidad de pago por parte del plan, y los pagos hechos por el miembro por estos servicios no contribuyen al gasto máximo de bolsillo. El sistema Invisalign y los aparatos de ortodoncia especializados similares no son un beneficio cubierto. Consulte la limitación n.º 21, relacionada con lo necesario desde el punto de vista médico.


(continuación)



23 60309715 MD 2016

Servicios de cobertura dental pediátricaLimitaciones:■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Una (1) evaluación (D0120, D0145, D0150, D0160) está cubierta dos (2) veces por año calendario, por paciente.Una (1) limpieza de dientes (D1110 o D1120) está cubierta dos (2) veces por año calendario, por paciente.Una (1) aplicación tópica de flúor (D1203 o D1204) está cubierta dos (2) veces por año calendario, por paciente; cuatro (4) tratamientos de barniz de flúor están cubiertos por año calendario, por paciente para los niños a partir de los de tres (3) años de edad; ocho (8) barnices de flúor tópico están cubiertos por año calendario, por paciente hasta los dos (2) años de edad.Dos (2) radiografías de mordida están cubiertas por año calendario, por paciente.Un (1) juego de radiografías de toda la boca o película panorámica está cubierto cada tres (3) años. Las radiografías panorámicas se limitan a las personas de seis (6) años y mayores. No más de un (1) juego de radiografías está cubierto por proveedor o centro.Un (1) sellador por diente está cubierto de por vida, por paciente (limitado a las superficies oclusales de los dientes permanentes posteriores sin restauraciones ni caries).Un (1) mantenedor de espacio (D1515 o D1525) está cubierto cada 24 meses, por paciente, por arco; un (1) mantenedor de espacio (D1510 o D1520) está cubierto cada 24 meses, por paciente, por cuadrante.El reemplazo de un empaste está cubierto si han pasado más de tres (3) años desde la fecha original de la colocación.El reemplazo de una corona o dentadura postiza está cubierto si han pasado más de cinco (5) años desde la fecha de la colocación original.El reemplazo de una resina prefabricada y de una corona de acero inoxidable (D2930, D2932, D2933, D2934) está cubierto si han pasado más de tres (3) años desde la fecha de la colocación original, por diente, por paciente.Los cargos por coronas y puentes se aplican al tratamiento que involucra cinco (5) o menos unidades cuando se presentan en un único plan de tratamiento.

■■ Los revestimientos y el rebasado de dentaduras postizas están cubiertos una vez cada 24 meses, por paciente, solo después de seis (6) meses de la colocación inicial.

■■

■■

■■

■■

■■

El tratamiento de conducto radicular y la repetición del tratamiento de un conducto radicular anterior están cubiertos una vez de por vida, por diente.El raspado y alisado radicular (D4341 o D4342), la cirugía ósea (D4260 o D4261) y la gingivectomía o gingivoplastía (D4210 o D4211) se limitan a uno (1) cada 24 meses por paciente, por cuadrante.El desbridamiento de toda la boca está cubierto una vez cada 24 meses por paciente.El procedimiento con el código D4381 se limita a un (1) beneficio por diente por tres dientes por cuadrante o un total de 12 dientes para los cuatro (4) cuadrantes cada 12 meses.

■■

■■

■■

■■

Debe tener bolsas con una profundidad de cinco (5) milímetros o más.La cirugía periodontal de cualquier tipo, incluido cualquier material asociado, se cubre una vez cada 24 meses por cuadrante o sitio quirúrgico.El mantenimiento periodontal después del tratamiento activo se cubre dos (2) veces por año calendario.La anestesia requiere que se mantenga en los registros del paciente una declaración escrita de la necesidad desde el punto de vista médico. Se permite un máximo de 60 minutos de servicios para la anestesia general y la sedación consciente intravenosa o no intravenosa. La anestesia general no está cubierta con los códigos de procedimiento D9230, D9241 o D9242. La sedación consciente intravenosa no está cubierta con los códigos de procedimiento D9220, D9221 o D9230. La sedación consciente no intravenosa no está cubierta con los códigos de procedimiento D9220, D9221 o D9230. La analgesia (óxido nitroso) no está cubierta con los códigos de procedimiento D9220, D9221, D9241 o D9242.La ortodoncia solo está cubierta si es necesaria desde el punto de vista médico según lo determine el administrador dental. Los copagos del paciente se aplicarán únicamente a la parte del aparato de ortodoncia de rutina de los servicios. Los costos adicionales en los que se incurra serán la responsabilidad del paciente.

Para solicitar una lista completa de las exclusiones y limitaciones, llame a Servicio a los Miembros al 301-468-6000 o al 1-800-777-7902 (línea TTY 301-879-6380), de 7:30 a . m a 9:00 p . m ., de lunes a viernes .

(continuación)

La decisión correcta para su saludObtenga más información sobre todo lo que Kaiser Permanente tiene para

ofrecer. Visite kp.org/vivabien o llámenos al 1-800-494-5314 (711 línea TTY

para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla).

Please recycle. 60313210 MD 2016

150182 (10/1/2015 – 12/31/2016)

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 E. Jefferson St.Rockville, MD 20852 kp.org/espanol

www.kp.org/vivabien

www.kp.org/espanol

kaiser permanente para guía de inscripción de …...cuidado y cobertura juntos, para vivir bien...

Documents