5. l.gordis cap 4 mortalidad pp 48-70

cap tulo

4 Medida de la ocurrencia de la enfermedad: 11. Mortalidad

Usted no muere por haber nacido, haber vivido ni por la edad avanzada, usted se muere de algo ... No existe tal cosa como la muerte natural: nada que le suceda a un hombre es natural, ya que su presencia pone al mundo en cuestin. Todos los hombres deben morir: pero para cada hombre su muerte es un accidente y, aunque l lo sepa y lo consienta, una violacin injustificable. - Simone de Beauvoir, escrito sobre la muerte de su madre, en A Very Easy Death 1

La morr~lJidad tiene gr~H1 inters por varias razones. La primera de todo, la muerte es la ltima experiencia a la que todo el ser humano est destinado)' ticlle cla-ramente una tremenda importancia para cada UIlO. Desde el punto de estudio de la ocurrencia de la Cll-

fcrl11cdad~ expresar la mortalidad en trminos cuan-titativos puede scil

CAPiTULO 4 MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE lA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD 49

100

FIGURA 4-2 vi Mortalidad por cncer en varones, F:stados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin es-tadounidense estndar del 2000). (De Amelcan Cancel' Sociely, Cancel' Facts and Figures. 2003.)

a :1 999, la mortalidad por dncer de manH ha per-manecido prcticamente sin cambios. Podemos, por tanto, concluir que el tratamiento del cncer de mall1J ha sido ineficaz? No, no podemos. Es posible que en las mujeres con cncer de mama, el riesgo de fallecer por la enfermedad se haya reducido durante un perodo en el cual su incidencia poda haber aumen-tadoj luego) los dos factores podran haberse cance-lado eficazmente entre s) y la mortalidad por cncer de mama no haber mostrado ningn cambio. Pero todav

50 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

100 -.. -.-.----.----------.-------------.--.

80 ~-------------

o -1930

tero

1940 1950

Mama

l' . ru

1960

Pulmn y bronquio ________ .-=::. .... """"

Pan creas

1970 1980 1990 1999

FIGURA 4-3 V Mortalidad por cncer en mujeres, Estados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin es-tadounidense estndar del :/.000), (De American Cancer SocielY, Cancer Facts

CAPiTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD 51

"Lul1bin debe especificarse el riempo en b t;lSn de mortalidad. Ll !l1orulidad puede calcularse en 1 ;io, S

52 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

11 Cardiopatas O Todas las dems causas

90 ~ .lB 80 U; o E 70

60

50

40

30

20

10

o Todas las edades


Perodo temprano Perodo tardo

FIGURA 4-5 ''':;/ Fjernplo hipottico de mortalidad proporcionada: cambios en la mortalidad pt"oporcionada pOI" cardiopata, cncer y otras causas desde el perodo tempt-ano al tal"dio. eV. texto.)

didos (APVP), para establecer bs prioridades sanita-rias. Los APVP son un


Causa de APVP Porcentaje muerte

Todas las 11.261.211 causas 100%

Lesin no 2.022.483 18% intencionada

Neoplasias 1.866.815 16,6% malignas

Cardiopatas 1.376.937 12,2% Perodo perinatal 913.066

-8,1%

Suicidio 635.028

-5,6%

Homicidio 551.612

-

4,9% Anomalas

congnitas 490.687 4,4% VIH 320.582 2,8% Cerebravascular 248.466 2,2% Hepatopatas 233.500 2,1% Todas las dems 2.602.055 23,1%

FIGURA 4-7 'W Aos potenciales de vida perdidos (APVP) antes de los 65 ailos para todas las l"alaS, anibos se-xos, todas las Illuertes, Estados Unidos, 2000. (Adaptado de CcnlCIS fOI DisclSC Control and Plcven\ion. National Center far Injury Prevention and Control. Years of Potential Life Los! (YPLL) Reports, 19992000. Disponible en hl1p://,\'c-bapp.cdc.govjsaswebjncipc/yplllO.html.)

los APVP por malformaciones congnitas y prematuri-dad combinadas. Luego si deseamos conocer el im-pacto de los APVP en nij10s y en adultos jvenes, de-bemos mostrar las causas de las lesiones, la mirad de las cuales se relacionan con vehculos a motor.

La tabla 4-5 muestra el orden de causas de muerte en Estados Unidos desde 1989 hasta "1990 en funcin de los APVP, junto a la mortalidad por causa espec-

Lesiones

Anomalas congnitas

Prematuridad

Sndrome de la muerte sbita del

lactante

Cncer

Enfermedades respiratorias

o 250 500 750 APVP (en miles)

ficl. Mediante la mort


TABLA 4-5 [jAas potenciales de vida perdidos (APVP) estimados antes de los 65 aos y tasa de mortalidad por 100.000 habitantes segn la causa de muerte, Estados Unidos, 1989 y 1990

Causas de muerte (Cdigos I(D-9) .~--~-----------

Todas las causas (total) Lesiones no intencionadas (E80Q-E91J9) Neoplasias malignas (140-208) Suicidio/homicidio (E950-E978) Caldiopatas (390-398, 402, 404429) Anomalas congnitas (740-759) Infeccin por virus de la imnunodeficiencia (047.-044) PrematUlidad (765, 769) Sndrome de la muerte SLlbita del lactante (798) Enfermedad cerebrovascular (430-238) Hepatopata crnica y cirrosis (571) Neumona/gripe (480-.487) Diabetes mcllitus (250) Enferrnedad pulmonar" obstr"uctiva crnica (490-496)

APVP de personas que

fallecen en 1989

12.339.045 2.235.335 1.832.039 1.402.524 1.411.399

660.346 585.992 487.749 363.393 237.898 233.472 184.832 145.501 135.507

APVP de Mortalidad bruta personas que por causa especfica

fallecen en 1990 en J990

12.083.228 861,9 2.147.094 37,3 1.839.900 201,7. 1.520.780 27,5 1.349.027. 289

644.651 5,3 644.245 9,6 415.638 2,5 347713 2.2 244.366 57,9 212.7.07. 10,2 165.534 31,3 143.250 19,5 127.464 35,5

De los Centers for Disease Control and Prevention: MMVVR 41 :3 14, 1992.

ridades p,lrt1 la investigt1cin y los recursos, vigilar las tendencias temporales en la mortalidad de prematu-ros y evaluar la cfict1cit1 de los programt1s de inrer-

" ; vcnClon-.

Por qu nos interesa la mortaldad? l.a mortalidad es claramente un ndice de la graved


70

::;;;... ..................... ;-:] Infeccin pOI' VIH --------------------,'.'"",_ ......... 60 Lesin no intencionada

o 50 o o o o

5 40 c. " ro

" - ~-~-~ 30 o Cardiopatas . ___ w_ ~ ........ .-E ro ~ w ~

-20 ---....

Homicidio ............ ____

10 Accidente

----~~~-=~_=~_=~~::~~~~~~~~~~~c=~c=~~~~~~~~~ cerebrovascular Hepatopatas

-- -- - -- - -- - ----

-----

1982 1983 1984 1985 19861987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ao

FIGURA 4-9 W Tasas de Illortalidad anual (por 100.000 habitantes) de las principales causas de muerte entre va-rones de 25-44 afios de edad, por ao. (Dibujado ti pill'ti!" de los datos preparados por :zlCharcl 1v1. Selik, viD, Divisioll of 11IV/AIDS [)I-evention, Centers fal' Disease Control and Preventioil, 2003. http://\fV\vvv.cdc.gov/hiv/graphics/mortalit.htm).(Oe 1982 a 1986 se hiciel'on estimaciones porque todava no exista un cdigo de 1

CAPTULO 4 MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD 57

o g 20


Tasa por 100.000 140 r'---------------------------------"'''',,.-'

Incidencia

i 100 ,', ,~-+ 80~1 .. '. B~o//~ ! ~F I

I 60 !

Mortalidad 40 i

I Negra ~~-+-~~:i 20: Blanca I

I

O ,,: '1"""1 ,'-1----1 r'o'T---- 197319751977 19791981 19831985198719891991 1993 1995

Ao de diagnstico/muerte

FIGURA 4-13 V Incidencia y lTlorlalidad del CllCCI' de !llama: ITlujcres blancas frente a mujcl'cs negl'as. (De Ries LAG. Kosary (L, I-Iankey Sr:, i\ililler BA, I::dwards 8K [eds.J. Breas! cancer incidence ane! rnortality in the Ul1Ileu 5tatc5, 19/:5- 1995: VVhile females \lS. block emales. SFFR Cancel' Statistics Revie.N, 1973-1995, National Caneer Illstitute, Bethcsda, rvlD, 1998.)

Luego) la reduccin que se ve en la figura 4-16 era UIl artefacto. Siempre que tenemos una tendencia temporal a un aumento o reduccin de la mortalidad, la primera cuestin que hay que plantearse es es rC,-ll?. En concreto, cuando miramos las tendencias de mortalidad en el tiempo, debemos preguntarnos si tuvo lugar algn cambio en cmo se codificaron los certific1dos dU1'


I w, ,,:':,"

[":"'~ ,,,:, I ""p::::,:,,",,:e: ",W :c ;;;:;,::;;;,:::,7:" ::-",-, ,-,,-117: :,,:,: /::;;;;;:::;;;;;:;:.",;;:;::::;;e: ,,,,,,,;:;,,. ",;;e", ,.,=,:, :,,,,,;;;,, :u=,,:-TI~: :::;;;',,,::':';;:,"\,;,;,i,,,';'=:,:w::,,, ;": ''':::,':''::::',:,';::,':.", , I " , ,':', '

,::::'~:::"", , '0'"

I ~? ''':;'/EHE y [):;~[(:(lC ~ m. l/, "'Slll;C:G'"

:==~========================~==========~~==============~ ;-', ,O' --


miocardio Mins.

_L~frt~? .Cl_g_ll_cig __ cl_E3 __ r:!li;, lO C()~!O eCo"S!';' 'i-,,~,i, '"

Q,r.g.iQP_.t.qv:rnica ___ crQr1ica 5 aos ~i'I;,()-)",(lCV,";(;()'i,;I:n;i"'"'' ."

'X';,

CONTRIBUY EL TABACO A LA MUERTE? si (x] DUDOSO [1 --'----------------

FIGURA 4-15 \)J Ejemplo ele causa conipletacla de la seccin de muerte en un certificado de defuncin, incluidas las causas inmediata y subyacente y Otl"05 trastornos significativos.

aumenta Umto porque h,l)' menos muertes en el me-nor nmero de negros de los grupos de edad mayo-res. La mortalidad bruta rcflcj,l claramente diferen-cias en la fucrz,l de b mortalidad y diferencias en la composicin por edades de la poblacin. Echemos un

BLANCO 150 --

lo ,. ... ," , / \ ;'".., '1 \,\ v v ,

MUJER "

, v I

100 I

- I I I

I ---

I -

I I I

~ .'!l e 80 .':i :a ro J: o o o I

-. : ) vy I'-'\J \ , - VARN , .

. \

o o 60 ~ -o o. ro

~ ~

\ \ \ ~+

'--40

30 1\. I I I I I I 11 1 111111111 1 1I 1 I I I 1 1

1930 1940 1950 1960

FIGURA 4-16V Reduccin de la rnortalidad por diabetes en varones y mujeres de 55 a 64 aos, Estados Unidos, 1930-1960, debido a cambios en la codificacin leD. (De US Pu" blic lealth Sevice publication No. 1000, serie 3, No. l. Washington, OC, lJS Govcrnmellt Printillg Officc, 1964.)

vistazo


120

100

20 Pflmer cuarto de 1993: Ampliacin de la

delinicin de caso en la vigil(lncia

1984""'"1985"'19-8-6 ~19-8-7~l-c98"C8~CC19C:8C-9~19CC9C:O~lJ9=9'=;=1::9~92~F'::99~3~'=99=,j1995-~6 Ao I

1997 1998 1999 2000

FIGURA 4-17 '1vCasos de sida por cuatrinicstn2, Estados Unidos, 1984-2000. (De Centers fOI Disease Con" tro1 and Prevelllion. SUI1"\mary af notifiable discases, United States, 2000. IviMINR 49:86. 2000; y Centcrs rOl Diseasc Control and Prevenlion. Summu)' of notifiable diseases, Ul1Itecl Stales, 1993. \1MVVR 45:68. 1993.)

10

8

o 6


TABLA 4-8 U Tasa de mortalidad por edad y raza, ciudad de Baltimore, 1965

Mortalidad por edad por 1000 habitantes Raza Todas las edades 65 mios

Blanca 14,3 23,9 0,7 0,4 2,5 15,2 69,3 Negra 10,2 31,3 1,6 0,6 4,8 22,6 75.9

Del Departllienl 01 Biostatistics: I\nnual Vital 5talistics Reporl rOl' Malyland, 1965. Baltimore, Marylal1d 5latc Departnicnl 01 Heallh, 1965.

demos calcular la raS


Veremos un ejemplo de ,ljusrc por edad directo uti-lizando daros rcales!', Cuando se compar la mor-talidad en Estados Unidos y e11 Mxico entre '199S y 1997) la l11ol'raliebd brutn ]nra todas las cebeles en Estados Unidos fue de 8,7 por] 000 habitantes y en Mxico de slo 4,7 por 1000 h


El cambio en la poblacin estndar para la po-blacin cst'


TABLA 4-13 Clculo de una razn de mortalidad estandarizada (RME) para todas las formas de tuberculosis (TBC) para mineros blancos de 20 a 59 aos, Estados Unidos, 1950

Poblacin T. mortalidad (por 100.000) Muertes esperadas por TBC en Muertes observadas estimada de por TBC en varones en la mineros blancos si tuvieran el mismo por TBC en

mineros blancos poblacin general riesgo que la poblacin general mineros blancos

Edad (aos) (1) (2) (3) ~ (1) , (2) (4)

2024 74.598 12,26 9,14 10 25-29 85.077 16,12 13,71 20 3034 80.845 21,54 17,41 22 35-44 148.870 3:5,96 50,55 98 45-54 102.649 56,82 58,32 174 5559 42.494 75,23 31,96 112

Totales 534.533 181,09 436 MUI"tes observadas para una ocupacin - causa .... grupo I"acial

(iI/lE = x 100 Muerles esperadas para una ocupacin - causa -- grupo racial

O/lE (plra 20-59 ailos) = _:'i.0L x 100 ,,::: 241 181,09

I\daptado de Vital statislics: Speckll l"C'ports. \."\iashinglon, De, Dep


TABLA 4-15 Tasas de mortalidad especifica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas) en varones, Massachusetts, 1880-1930

Edad (aos)

0-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

1880

760 43

126 444 378 :564 366 475 672

1890

578 49

115 361 _'68 336 325 346 396

1900

309 31 90

28S, 296 25:'5 267 304 343

Ao

1910 1920 1930

309 108 41 21 24 11 63 49 21

207 H9 81 "253" 164 115 253 :175 118 252 111 127 246 172 95 163 127 9~)

Datos de Frost WH: The age selection for mor"talily fmm tuberculosis in successive decades. j Hyg 30:91-96, 1939.

disminucin) puede ser Ull artefacro o real. Si es Ull artefacto, ste podra deberse ,,1 prohlcllHS con el nu-merador o el denominador (tabla 4-16). Pero si COI1-cluimos que el cambio es real, cul puede ser la ex-

pljc~)Cin posible? En la tabla 4-] 7 se muesrran algunas posibilidades.

Proyeccin del impacto futuro de la enfermedad Un uso interesante y valioso de los datos actuales para predecir el futuro impacto de 1


Depresin unipofar mayor Esquizofrenia

Accidentes de trfico Trastornos bipolares

Trastornos obsesivo-compulsivos Consumo de alcohol

Artrosis Clamdia

Lesiones autoinfligidas ~==== Artritis reumatoide

Tuberculosis i;~~~ Anemia ferropnica Parto obstruido

Septicemia materna Guerra

Desarrollados O En desarrollo

FIGURA 4-19 v;,! Las diez principales causas de carga por enfermedad en mujeres de 15 a 44


[Y990 I Transmisible

41,9% Transmisible

17,6%

~@2

No transmisible 47,4%

No transmisible 68,7%

,,1L1l11Cntc de forma ,1Ccntu

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD 69

el ao que acab el 31 de diciembre de 1995. FuelOn 30.000 muertes por clera y 100.000 personas enfermas por clera.

1. Cul fue la tasa de mortalidad especfica por causa del clera en 1995'

2. Cul fue la tasa de letalidad por caso por clera en 1995?

3. Las tasas de muerte ajustadas por edad se utilizan para: a. Corregir errores en las tasas de mortalidad

respecto a la edad b. Determinar el nmero real de muertes que se

produjeron en un grupo especfico de edad en una poblacin

c. Corregir las tasas de muerte en funcin de informacin que falta sobre la edad

d. Comparar las muertes en personas del mismo grupo de edad

e. Eliminar los efectos de las diferencias en las distribuciones por edad de las poblaciones al comparar datos de mortalidad

4. La tasa de mortalidad de una enfermedad X en una ciudad A es de 75/100.000 en personas de 65-69 aos. La tasa de mortalidad por la misma enfermedad en la ciudad B es de 150/100.000 en personas de 65-69 aos. La inferencia de que la enfermedad X es dos veces ms prevalente en las personas de 65-69 aos en la ciudad B que en las personas de 65-69 aos en la ciudad A es:

a. Correcta b. Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia y

mortalidad c. Incorrecta, por no hacer el ajuste en funcin de

diferencias en las distribuciones por edad d. Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia

de periodo y puntual e. Incorrecta, porque se utiliza una proporcin cuando

es necesaria una tasa para apoyar la inferencia

5. La tasa de incidencia de la enfermedad es cinco veces mayor en mujeres que en varones, pero la prevalencia no muestra diferencias por sexo" La mejor explicacin es que: a. La mortalidad bruta por todas las causas es

mayor en las mujeres b. La letalidad por esta enfermedad es mayor en

las mujel"es c. La .Ietalidad por esta enfermedad es menor en

las mujeres d. La duracin de esta enfermedad es menor en

los varones e. Los factores de riesgo de la enfermedad son

ms frecuentes en las mujeres

La pregunta 6 se basa en la informacin que se da a continuacin:

MUERTES ANUALES POR CNCER EN TRABAJADORES VARONES BLANCOS DE DOS INDUSTRIAS

Industria A Industria B ---

% de todas % de todas N.()de las muertes N.()de las muertes muertes por cancer muertes por cncer

Sist. respiratorio 180 33 248 45 S"ISt. digestivo 160 29 160 29 Genitourinario 80 15 82 15 Todos 105 dems 130 23 60 11

sitios Total 550 100 550 100

Con la informacin precedente se concluy que los trabajadoes ele la industria B tenan un mayor riesgo de muerte por cncer elel sistema respiratorio que los trabajadores de la industria A. (Suponga que la distribucin por edades de los t"abajadores en las dos industri


b. La mortalidad propmcionada por cncer de puJmn en albailes en 1949-1960 fue mayol que la rnortalidad proporcionada por cncer de pulmn en el mismo grupo ocupacional en 1968-1979

c. La mortalidad ajustada por edad por cnccl" de pulmn en albailes fue mayor en 1949-1960 que en 1968-1979.

d. La mortalidad por cncer de pulmn en carpinteros en 1968-1979 fue mayor de lo que era de esperar para un grupo de varones de edades similares en todas las ocupaciones

e. La tasa de mortalidad proporcionada por cncer de puJmn en calpinteros en 1968-1979 fue 1,35 veces mayor que lo que se habra esperado para un grupo de varones de edades similares de todas las ocupaciones

Las preguntas 8 y 9 se basan en informacin que se da a continuacin:

-----_._--

Comunidad X Comunidad Y .. _---_._ ... _-------

N.O de N.O de muertes muertes

N.O de por la en- N.eJe por lo en-Edad personas fermedad Z personas fermedad Z Jvenes 8000 69 5000 48 Ancianos 11.000 liS 3000 60

Calculal"la mortalidad ajustada por edad de la enfermedad Z en las comunidades X e Y por el mtodo directo utilizando el total de ambas comunidades COIllO poblacin estndar"

8. La mortalidad ajustada por edad por la enfermedad Z en la comunidad X es: ___ _

9. La mortalidad proporcionada para la enfermedad Z en la comunidad Y es: __ . __

a. 9,6/1000 b. 13,5/1000 c. 20/1000 d. 10,8/1000 e. Ninguna de las anteriores

10. En una enfermedad como el cncer de pncreas, que tiene una elevada mortalidad y es de corta duracin:

a. La incidencia y la mortalidad sern similares b. La mortalidad ser mucho mayor que la

incidencia c. La incidencia ser mucho mayor que la mortalidad d. La incidencia no estar relacionada con la

mortalidad e. Ninguna de las anteriores

11. En 1990 se produjeron 4500 muertes por enfermedades pulmonares en mineros de 20 a 64 aos. El nlJmero esperado de muertes en este glupo laboral, en funcin de mortalidades especficas por edad por enfermedades pulmonares en todos los varones de 20 a 64 aos, fue de 1800 durante 1990.

Cul fue la razn de mortalidad estandarizada (RME) por enfermedades pulmonares en los mineros?

5. l.gordis cap 4 mortalidad pp 48-70

Documents