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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 13 de octubre de 2020,
aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero
de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. ……, D. …… y Dña. ……, por el fallecimiento de su
respectivo esposo y padre, D. ……, que atribuyen al retraso de
diagnóstico de un carcinoma de pulmón en el Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado en el registro de la Consejería de
Sanidad el 13 de febrero de 2019, las personas mencionadas en el
encabezamiento, asistidas por un abogado, formulan reclamación de
responsabilidad patrimonial por el fallecimiento de su respectivo esposo
y padre, acaecido el 1 de junio de 2018.
El escrito de reclamación detalla que el familiar de los interesados
era fumador de 20 cigarrillos al día desde los 16 años hasta los 58 años,
que en los últimos tiempos fumaba 3/5 cigarrillos al día, extremo que,
según ellos, consta en toda la historia clínica del paciente.
Dictamen nº: 459/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 13.10.20
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Refieren que, además, era paciente habitual del Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda desde hacía 20 años, donde había sido sometido a varias
intervenciones de cirugía endoscópica nasosinusal, la última de ellas en
febrero de 2013. Reprocha la reclamación que, sin explicación lógica,
tras la última intervención, con una única revisión postoperatoria, no
volvió a ser citado, a pesar de tratarse de un paciente crónico y con
patologías que empeoraban.
Relata el escrito que, con fecha 9 de agosto de 2016, el paciente
acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de
Hierro Majadahonda por cuadro de dolor facial, dolor faríngeo, otalgia,
fiebre y rinorrea purulenta. Según afirman los reclamantes, los
facultativos que le atendieron se limitaron a pautar tratamiento
antibiótico (Moxifloxacino) y tratamiento antiinflamatorio (Deflazacort)
sin llevar a cabo una exploración exhaustiva teniendo en cuenta sus
antecedentes personales. Se diagnosticó rinosinusitis crónica polipoidea
reagudizada.
Afirman que se llevó a cabo una defectuosa exploración con
laringoscopio que no detectó la lesión que presentaba el paciente en la
cuerda vocal. Por ello, refieren, ese mismo día, ante la desidia de los
facultativos, interpuso queja ante el Servicio de Atención al Paciente del
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda con el siguiente
contenido: “siendo paciente crónico con tres intervenciones en
Otorrinolaringología, se me ha eliminado de la lista de pacientes
arbitrariamente, por lo cual sufro continuas patologías y crisis por la falta
de asistencia médica. Personado en Urgencias en una de estas crisis, no
recibo atención médica en dos horas de permanencia con rinorrea
purulenta, con sangre, dificultad respiratoria, fiebre etc…”.
Continúa la reclamación señalando que, con fecha 22 de
septiembre de 2016, por los continuos dolores y molestias en garganta,
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faringe y laringe que padecía, el fallecido acudió nuevamente a
Urgencias del citado hospital, donde se llevó a cabo exploración con
laringoscopio. Refieren los reclamantes que, junto al cuadro de dolor en
garganta, faringe y laringe, tal y como consta en el informe de
Otorrinolaringología que aportan, el paciente: "además refiere desde
hace 20 días disfonía”. Reprochan por ello que los facultativos que le
exploraron no se preocuparan por la progresión de los síntomas,
limitándose a pautar tratamientos farmacológicos ineficaces y a
diagnosticar una laringitis aguda si realizar un diagnóstico diferencial.
Consta en el escrito que, con fecha 3 de octubre de 2016 y ante el
continuo abandono a un paciente enfermo, éste volvió a interponer
queja ante el Servicio de Urgencias de Otorrinolaringología del hospital,
del siguiente tenor: “tras remitirme la Dirección Médica a Urgencias al
elevar una queja por falta de asistencia tras un empeoramiento, no hay
otorrino que me vea (habiéndome mentido en la citada Dirección Médica
diciéndome que pasaban a Urgencias los otorrinos y me tienen en lista
tras dos horas para Medicina Interna)”.
Afirman los reclamantes que, como el dolor y la disfonía iban en
aumento y ante el desinterés de los facultativos del Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, con fecha 4 de octubre de
2016 el paciente se vio obligado a acudir al Hospital Universitario La Paz
con el fin de que le exploraran y poder determinar la causa de su
empeoramiento clínico. Señalan que, desde último hospital, tras una
correcta exploración con laringoscopio, confirmaron lo que evidenciaban
los síntomas que padecía el paciente y que no habían detectado en el
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda; padecía una
leucoplasia en cuerda vocal izquierda que, más tarde, dado el retraso
diagnóstico y la falta de tratamiento precoz, desembocaría en un
carcinoma de pulmón. Por ello, refieren que el paciente, consciente del
grave error que habían cometido en el Hospital Universitario Puerta de
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Hierro Majadahonda, decidió comunicarle el diagnóstico al jefe de
Servicio de Otorrinolaringología de este hospital quien, según ellos, ante
la sospecha del craso error cometido (la detección tardía había
provocado un avance de la enfermedad), aceleró un preoperatorio con
láser en cuerda vocal izquierda, con prioridad oncológica.
La reclamación relata que con fecha 13 de diciembre de 2016, el
Servicio de Otorrinolaringología derivó al paciente al Servicio de
Neumología por apreciar alteraciones en la radiografía de tórax. Este
último servicio solicitó un TAC de tórax que se llevó a cabo con fecha 16
de diciembre de 2016. Afirman los familiares del fallecido que la
situación clínica del paciente era cada vez más alarmante, los dolores no
solo no cesaban, sino que iban en aumento hasta hacerse insoportables,
de modo que el 20 de enero de 2017 se llevó a cabo nuevo PET-TAC de
tórax que constató: “masa hiliar izquierda que atraviesa la cisura
afectando a língula y LII, que parece haber aumentado discretamente de
tamaño respecto al estudio TC previo (16/12/2016) y que muestra una
elevada captación (SUV max 19,1)… Masa pulmonar hiliar izquierda con
extensión a pleura parietal, ganglios hiliomediastínicos bilaterales con
leve incremento de captación que dada la distribución bilateral e
intensidad pueden ser reactivo, pero no permiten descartar malignidad”.
Por ello, concluyen los reclamantes, el retraso diagnóstico y por
ende el tratamiento terapéutico, habían provocado el avance sin control
de la enfermedad.
El escrito refiere que, con fecha 2 de febrero de 2017, se llevó a
cabo PAAF, es decir, biopsia o punción con aguja fina. El informe que
acompañan, concluye así: “punción aspiración de pulmón POSITIVA para
células tumorales malignas”. Según la reclamación, se divisó un
“carcinoma epidermoide queratizante”, con el diagnóstico principal de
“carcinoma escamoso pulmón izquierdo” que, refieren, pudo y debió ser
evitado si los facultativos hubieran atendido a los síntomas que
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presentaba el paciente en las visitas al Servicio de Urgencias de
Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda y si hubieran realizado las pruebas oportunas que
evidenciarían el inicio de la enfermedad.
Relatan los reclamantes que, con fecha 23 de enero de 2017 y ante
estos resultados, el paciente comenzó a recibir tratamiento de
quimioterapia con esquema “cisplatino-vinorelbino” hasta el 14 de
febrero de 2017 y reprochan que desde la primera visita al centro
hospitalario con fecha 9 de agosto de 2016, donde se podría haber
diagnosticado la enfermedad, hasta el inicio del tratamiento oncológico
con fecha 23 de enero 2017, habían pasado 6 meses. Este retraso
terapéutico lo achacan a la falta de pericia que demostraron los
facultativos abandonando a su suerte a un paciente enfermo.
Siguiendo con el relato fáctico que lleva a cabo la reclamación, con
fecha 12 de julio de 2017 se emitió resultado del TC realizado, que
confirmaba el aumento de la masa pulmonar, por lo que se decidió
reiniciar el tratamiento de quimioterapia con el mismo esquema hasta el
30 de agosto de 2017. En septiembre de 2017 nuevamente se llevó a
cabo PET-TC, cuyos resultados arrojaban “la progresión tumoral a nivel
de la masa pulmonar izquierda con neumonitis periférica asociada”.
Afirma el escrito que, de forma paralela a la radioterapia, recibió 5
ciclos de Taxol semanal los días 7, 14, 21 y 28 de noviembre y 5 de
diciembre, de tal forma que, en el curso de uno de esos ciclos, el 7 de
noviembre de 2017, interpuso queja ante el Servicio de Atención al
Paciente, señalando que “teniendo pautada por el Dr.… perfusión en el
hospital de día, tardan más de una hora y cuarto en subir el preparado.
Con la demora de más de hora y media que me hace perder mi sesión de
radioterapia y tiempo de demora en una perfusión que debe tardar una
hora convirtiéndose en 3 horas”.
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Señalan los reclamantes que el 2 de febrero de 2018, su familiar
acudió a Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda presentando disnea con tos y expectoración blanquecina y
fiebre. Recibió el alta hospitalaria ese mismo día de modo que, con fecha
5 de febrero de 2018, interpuso nuevamente queja ante el Servicio de
Atención al Paciente, en el siguiente sentido: “se me ha facilitado nueva
cita para TAC el 7de mayo, aunque la prescripción recomendaba el día 2
de mayo, tras lucha telefónica que provoca un gran estrés contraindicado
en el estado de mi enfermedad… me niego a seguir peleando para
modificar cita analítica preferente, así como cita de oncología médica”.
Por último, afirman los reclamantes que el paciente falleció el 1 de
junio de 2018 como consecuencia del retraso diagnóstico de un
carcinoma pulmonar.
Consideran como actos médicos reprochables los siguientes:
1.- La falta de seguimiento exhaustivo con infravaloración de los
antecedentes personales del paciente, pues les sorprende que con los
síntomas (cuadro de dolor facial, dolor faríngeo, otalgia, fiebre, rinorrea
purulenta y disfonía) que padecía el paciente no se hiciera una
exploración física más exhaustiva. Afirman que se trataba de un
paciente habitual del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda y en toda su historia clínica se hacía constar que era
fumador de 20 cigarrillos al día desde los 16 años hasta los 58 años que
fumaba 3/5 cigarrillos al día, así como que su padre había sido fumador
y sufrió de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Con estos antecedentes, señalan, los facultativos del Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda tenían obligación de
controlar su situación, más aún cuando las visitas a Urgencias por
cuadro clínico de dolor y molestias en faringe y laringe junto a disfonía
eran continuas.
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2.- Falta de realización de pruebas diferenciales. Afirman que, ante
un TAC de tórax, se hubiera divisado la leucoplasia y se podría haber
iniciado un tratamiento oncológico a tiempo. Sin embargo, esta
actuación no fue llevada a cabo por los facultativos, omitiendo cualquier
conducta activa. Fue el propio paciente quien, tras acudir al Hospital
Universitario La Paz, comunicó al Servicio de Otorrinolaringología del
Hospital Universitario Puerta de Hierro el diagnóstico de leucoplasia en
cuerda vocal izquierda, momento en que se decidió llevar a cabo TAC de
tórax.
3.- Retraso diagnóstico y terapéutico de la leucoplasia pues, desde
la primera visita al centro hospitalario, donde se pudo haber
diagnosticado la leucoplasia atendiendo a los síntomas que padecía el
paciente y con una exploración exhaustiva y rigurosa, hasta que se
inició el tratamiento oncológico transcurrieron 6 meses.
Con base en el baremo de la Ley 35/2015, los reclamantes solicitan
una indemnización total de 153.766 euros, con el siguiente desglose:
Para el cónyuge viudo, le correspondería la cantidad de 90.450,56
euros, más 23.115,23 euros por los años de convivencia, lo cual suma
un total de 113.565,79 euros.
Para cada uno de los hijos, la cantidad de 20.100,13 euros.
Acompañan a la reclamación copia del Libro de Familia, certificado
de defunción de su familiar y diversa documentación médica
acreditativa de la atención sanitaria recibida.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente dictamen:
Se trata de un paciente, nacido en 1954, tratado por el Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro
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Majadahonda desde febrero de 1993. Consta en la historia clínica como
fumador de 40 cigarros/día, con antecedentes de rinosinusitis crónica
con poliposis y desviación septal. El 15 de junio de 1994 fue sometido a
la primera intervención quirúrgica de cirugía endoscópica nasosinusal o
CENS. En marzo de 1996 volvió a la consulta por padecer rinorrea en
fosa nasal derecha y cefalea periocular de ese lado. Se pautó tratamiento
médico por sinusitis frontal derecha.
En agosto de 1997 se produce un nuevo episodio de sinusitis
frontal derecha, confirmada por estudio mediante TC nasosinusal. Se
barajó la posibilidad quirúrgica, pero el tratamiento médico resolvió el
episodio infeccioso.
En diciembre de 1997, ante la reaparición de la sintomatología, se
decidió tratamiento quirúrgico, esta vez con anestesia local mediante
limpieza etmoidal derecha. Posteriormente, surgieron nuevas cefaleas
perifrontales derechas, aunque el TC descartó la existencia de sinusitis.
El paciente fue seguido hasta 2006 sin que surgieran nuevos
problemas, aunque el 25 de mayo de 2009 acude de nuevo con un
cuadro de vía respiratoria superior, con rinorrea, cefalea y obstrucción
nasal. Figura en la historia clínica que acude a revisión cada tres meses
aproximadamente durante los años siguientes.
El 2 de julio de 2013 se le realiza nueva cirugía endoscópica
nasosinusal de revisión y dilatación del seno frontal derecho con balón.
El 2 de junio de 2016 acude de nuevo a la consulta, con un
episodio de sinusitis frontal.
El paciente regresa al Servicio de Urgencias del Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda el 9 de agosto de 2016 por
un cuadro de dolor facial derecho, dolor faríngeo y otalgia derecha
acompañado de fiebre y rinorrea purulenta, tras haber sido valorado en
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su centro de salud, donde se le prescribe tratamiento antibiótico sin
mejoría. El diagnóstico es de rinosinusitis crónica polipoidea
reagudizada, pautando tratamiento y revisión en la consulta de
Otorrinolaringología en 3-4 semanas.
En esta consulta consta queja del paciente porque llevaba tres
horas esperando para que le atendieran, exigiendo que fuera visto por
un otorrinolaringólogo.
El 22 de septiembre de 2016 acude a revisión y refiere que mejoró
después de la visita a Urgencias, pero que volvió a empeorar. De igual
modo, refiere disfonía de 20 días de evolución; en ese momento es
fumador de 3 cigarros/día; presenta rinorrea espesa continua. Se trata
de un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con metrotexate
más ácido fólico. Tras exploración, se diagnostica rinosinusitis crónica
polipoidea y laringitis aguda. Se solicita TAC nasosinusal y se pauta
tratamiento. Consta nueva queja del paciente refiriendo que no quieren
verle en Otorrinolaringología y que las reagudizaciones de su artritis
reumatoide tienen como causa la falta de seguimiento médico.
El 8 de noviembre de 2016 acude de nuevo a la consulta de
Otorrinolaringología refiriendo disfonía desde agosto, sin otra
sintomatología aparte de la rinitis. En la exploración se observa una
leucoplasia o irregularidad en la cuerda vocal izquierda, con motilidad
normal. Se revisa el TAC nasosinusal y se instaura tratamiento con
vitamina A. Se hace constar que, en caso de no mejorar el paciente, se
realizará microcirugía.
El 11 de noviembre de 2016 acude al Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Universitario La Paz para valoración.
Tras exploración de la laringe, se objetiva una leucoplasia en línea
media de cuerda vocal izquierda. El paciente refiere que tiene cita la
semana siguiente en el Hospital Puerta de Hierro Majadahonda para
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biopsia en relación con el citado diagnóstico y el facultativo hace constar
en la historia clínica que “está de acuerdo con la indicación”.
El 29 de noviembre de 2016, de nuevo en consulta de
Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda, se observa que la leucoplasia no ha variado, por lo que se
solicita inclusión en lista de espera quirúrgica para microcirugía
endolaríngea, con prioridad oncológica.
El 13 de diciembre de 2016 es remitido desde la consulta de
Otorrinolaringología a Neumología del propio hospital para valoración
por una alteración en una radiografía de tórax. Es un paciente fumador
de 20 cigarrillos al día desde los 16 años hasta los 58, en que fuma 5
cigarrillos diarios. Le realizan anamnesis y solicitan su historia antigua
para valorar radiografías previas. Al día siguiente le solicitan un TAC
urgente.
El 16 de diciembre de 2016 acude para firmar el consentimiento
informado. Ese día, solicitado por Neumología, se le ha realizado un TAC
torácico por sospecha de lesión y se hace constar que, si hay algo
tumoral, no se realizaría la microcirugía.
El 19 de diciembre de 2016 hablan con el paciente y deciden no
realizar la microcirugía hasta completar el estudio pulmonar. En
consulta de Neumología, el 30 de diciembre de 2016, el TAC torácico
objetiva “masa hiliar izquierda sugestiva de neoplasia. Adenopatías
hiliares contralaterales, prevasculares y en ventana aortopulmonar en el
límite”. Se solicita broncoscopia y PET.
El 20 de enero de 2017, acude a Neumología a por los resultados en
los que aún no se puede descartar malignidad. Se objetiva "masa hiliar
izquierda que atraviesa la cisura afectando a língula y LII, que parece
haber aumentado discretamente de tamaño respecto al estudio TC previo
(16/12/2016) y que muestra una elevada captación (SUV max 19,1) …
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Masa pulmonar hiliar izquierda con extensión a pleura parietal, ganglios
hiliomediastínicos bilaterales con leve incremento de captación que dada
la distribución bilateral e intensidad pueden ser reactivo, pero no permiten
descartar malignidad”. El paciente presentaba fiebre y roncus
bilaterales, por lo que es derivado a Urgencias para ingreso a cargo de
Neumología, con el fin de completar estudio.
El resultado del PAAF es un carcinoma de pulmón T4NXmX.
Presentado en el comité de tumores, deciden realizar tratamiento
coadyuvante con quimioterapia y posterior reevaluación. El paciente es
derivado a Oncología Médica.
El 23 de febrero de 2017 inicia tratamiento quimioterápico en
esquema Cisplatinovinorelbina hasta el 14 de abril de 2017, durante 3
ciclos.
El 21 de abril de 2017 se le realiza PET-TAC, encontrando
respuesta parcial al tratamiento en masa pulmonar izquierda. Se
presenta el caso en el comité de tumores y se propone
paramediastinoscopia y valoración del tratamiento quirúrgico.
El familiar de los reclamantes es valorado nuevamente en la
consulta de Otorrinolaringología el 27 de abril de 2017. Se le realiza una
nasofibroscopia que objetiva que la leucoplasia ha desaparecido. Se
pauta nuevo control en dos meses. El 24 de mayo de 2017 acude y le
recomiendan revisión cuando termine el tratamiento.
El 17 de julio de 2017 un TAC toracoabdominal objetiva el
crecimiento de la masa en língula con colapso y neumonitis perilesional.
El 27 de septiembre de 2017, el informe del PET-TAC realizado
demuestra progresión tumoral a nivel de la masa pulmonar izquierda
con neumoninitis periférica asociada. Leve aumento del tamaño y
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captación de ganglios mediastínicos izquierdos que no permiten
descartar malignidad incipiente. En ese momento, el paciente es
remitido a Radioterapia para valoración, recibiendo tratamiento entre los
días 19 de octubre y 5 de diciembre de 2017, irradiando el tumor y, de
forma concomitante, recibe quimioterapia con buena tolerancia al
tratamiento.
Es ingresado en Oncología Radioterápica del 28 de febrero al 20 de
marzo de 2018. Al alta, se diagnostica cavitación de lesión central del
hilio izquierdo con comunicación bronquial con sobreinfección micótica
y bacteriana en paciente con tratamiento inmunosupresor. Durante su
estancia, presenta progresión tumoral de carcinoma epidermoide
moderadamente diferenciado de pulmón izquierdo actualmente T3N3M1
(engrosamiento nodular del pericardio sugestiva de extensión tumoral
visto en TAC, estadio IV) y brote de artritis reumatoide de 1º
metacarpofalángica de mano izquierda y de codo derecho que ha
requerido infiltración con Trigón.
Posteriormente, el 23 de abril de 2018 ingresa en el Hospital
Universitario La Paz por disnea. El 26 de abril de 2018 acude a la
consulta de Oncología; en ese momento el cáncer de pulmón está en
estadio IIIB, tratado con quimioterapia; se ha objetivado infiltración del
espacio pericárdico. Es dado de alta el 3 de mayo de 2018, tras estudio y
tratamiento.
El 12 de mayo de 2018 es ingresado en Oncología Médica del
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda por tos y disnea.
Le realizan un TAC que confirma crecimiento de la lesión cavitada en
língula con consolidación. Es dado de alta con el tratamiento oportuno
el 16 de mayo de 2018 y es remitido a consultas de Oncología Médica.
Vuelve a ingresar del 18 al 22 de mayo de 2018 por hemoptisis y edema
agudo de pulmón.
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El 28 de mayo de 2018 acude un familiar al hospital refiriendo que
el estado general del paciente ha empeorado; se le aconseja acudir a
Urgencias. Se recomienda su traslado a la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital Universitario Santa Cristina, que se realiza el 30
de mayo de 2018. El paciente fallece en el citado hospital el 1 de junio
de 2018.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del
procedimiento de responsabilidad patrimonial de acuerdo con la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de
las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del familiar
de los reclamantes del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda, del Hospital Universitario La Paz y del Hospital
Universitario Santa Cristina (folios 74 a 970 del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, se ha emitido
informe por el jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, en el que se da cuenta de
las asistencias dispensadas al paciente desde febrero de 1993 y se
concluye que “en ningún momento hay falta de seguimiento exhaustivo
con infravaloración de sus antecedentes o síntomas y falta de pruebas
diferenciales. Tampoco existe retraso diagnóstico o terapéutico de la
leucoplasia, sus primeros síntomas surgen a principios de septiembre de
2016, se decide la biopsia un mes después y se programa la cirugía pocos
días después, solo que el diagnóstico y la evolución del cáncer de pulmón
cuestan la vida al paciente”.
Figura también en el expediente el informe de la coordinadora del
Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda de 25 de marzo de 2019 en el que resume las atenciones
que recibió el paciente en el citado servicio durante los años 2016 y
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2017 y afirma que “desde el punto de vista del Servicio de Urgencias
generales, el paciente fue atendido de forma correcta, con interconsultas a
otras especialidades adecuadas y solicitud de ingreso y pruebas de
acuerdo a sospecha clínica”.
Asimismo, obra en expediente el informe del Servicio de Oncología
Radioterápica del citado hospital, de 2 de abril de 2019, que es una
mera transcripción de la historia clínica de atención al paciente en el
referido servicio.
Consta también en el procedimiento el informe del Servicio de
Oncología Médica del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda de 16 de marzo de 2019, donde se relata la historia
oncológica del paciente, y en el que se concluye que se trata de “un
paciente varón con carcinoma de pulmón tratado con 2 líneas de
quimioterapia y radioterapia con progresión a todas ellas. Por deterioro
del estado general es manejado por la Unidad de Cuidados Paliativos, es
derivado al Hospital Santa Cristina y fallece”.
Igualmente, se ha incorporado al procedimiento el informe del jefe
del Servicio de Neumología del mismo hospital, de 18 de marzo de 2019,
el que se relata que “el día 1 de noviembre de 2016 el Servicio de
Otorrinolaringología solicita interconsulta al Servicio de Neumología para
el paciente, por alteración radiológica en pulmón en radiografía de tórax
solicitada por ORL…El día 13 de noviembre de 2016 el paciente es visto
en consulta de Neumología por la doctora… Tras la realización de la
historia clínica y exploración física y valoración de la radiografía de tórax
la doctora solicita un TAC toracoabdominal preferente que se realiza el 16
de noviembre de 2016. El día 30 de diciembre de 2016 el paciente es visto
de nuevo en consulta de Neumología por la doctora… para resultado del
TAC realizado. Tras confirmar en el TAC que el paciente tiene una lesión
sugestiva de tumor, la doctora solicita un PET y broncoscopia/EBUS
preferente…”.
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Posteriormente emitió informe la Inspección Sanitaria, con fecha 27
de septiembre de 2019, que tras analizar la historia clínica del familiar
de los reclamantes y los informes médicos emitidos en el curso del
procedimiento, así como realizar las consideraciones médicas oportunas
concluyó que la atención dispensada al paciente fallecido tanto en las
actuaciones diagnósticas como en los procedimientos terapéuticos
adoptados fue conforme a la lex artis.
Tras la incorporación al procedimiento de los informes evacuados y
de la historia clínica de la interesada, se confirió el oportuno trámite de
audiencia a los reclamantes, a través de su representación legal,
mediante oficio de 5 de junio de 2020, sin que conste en el expediente la
formulación de alegaciones.
Finalmente, el 31 de agosto de 2020 se formuló la propuesta de
resolución por la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se
acordó desestimar la reclamación presentada al considerar que la
asistencia sanitaria prestada fue correcta y ajustada a la lex artis.
CUARTO.- El día 15 septiembre de 2020 tuvo entrada en esta
Comisión Jurídica Asesora la solicitud de dictamen en relación con la
reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra la
Comunidad de Madrid.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,
registrada con el nº 438/20, al letrado vocal D. Francisco Javier
Izquierdo Fabre, que formuló y firmó la oportuna propuesta de
dictamen, deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica
Asesora en su sesión de 13 de octubre de 2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
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CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a 15.000 euros y por solicitud del
consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de los interesados, según consta en los
antecedentes, se regula en la LPAC, al haberse iniciado con
posterioridad a la entrada en vigor de dicha norma.
Los reclamantes ostentan legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, conforme a lo dispuesto
en el artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de
octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP),
en cuanto sufre el daño moral que provoca el fallecimiento de su
familiar. Se ha acreditado debidamente la relación de parentesco que
ligaba a los interesados con el fallecido mediante copia del libro de
familia.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente causado
por un centro hospitalario integrado en la red sanitaria pública de la
Comunidad de Madrid.
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El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año,
contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de la
LPAC). En el caso sujeto a examen, los interesados reclaman por el
fallecimiento de su respectivo esposo y padre, ocurrido el 1 de junio de
2018, por lo que debe reputarse formulada en plazo la reclamación
presentada el 13 de febrero de 2019.
En cuanto al procedimiento seguido en la tramitación de la
reclamación de responsabilidad patrimonial, se observa que en
cumplimiento del artículo 81 de la LPAC se ha emitido informe por parte
de todos los servicios implicados en el proceso asistencial del familiar de
los reclamantes en el Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda. Consta la historia clínica del paciente fallecido del citado
centro sanitario, así como del Hospital Universitario La Paz.
También se ha incorporado al procedimiento el informe de la
Inspección Sanitaria con el resultado expuesto en los antecedentes de
este dictamen. Asimismo, se ha conferido trámite de audiencia y se ha
redactado la propuesta de resolución, remitida junto con el resto del
expediente a esta Comisión Jurídica Asesora para su dictamen
preceptivo.
En suma, de lo anterior cabe concluir que el procedimiento se ha
tramitado de forma completa sin que se haya omitido ningún trámite
que resulte esencial para resolver.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se
recoge en el artículo 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos
por la ley. El desarrollo legal de este precepto se encuentra contenido
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actualmente en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado
con lo dispuesto en materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las
Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Supremo de 11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25
de mayo de 2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a
lo establecido en el artículo 32 de la LRJSP:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños
que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la Sentencia del
Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso 10231/2003), con
cita de otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial
consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la
Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la
conducta del propio perjudicado, o la de un tercero, la única determinante
del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del
servicio público (Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo , 10
de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre
de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de
marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
19/25
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la Sentencia del
Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de casación
1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño causado por la
Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de
auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la
calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el
deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación
administrativa”.
En la asistencia sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta
singularidades derivadas de la especial naturaleza de ese servicio
público. El criterio de la actuación conforme a la denominada “lex artis”
se constituye en parámetro de la responsabilidad de los profesionales
sanitarios, pues la responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño,
en el sentido de daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay
infracción de ese criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación
del profesional sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte
razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de
casación 1016/2016), en la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, “no resulta suficiente la existencia de una
lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de
lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como
modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que
“si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones
de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste
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que sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es limitada y no
ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los
diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances
siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los
resultados”.
CUARTA.- Como se ha visto en los antecedentes de hecho, los
reclamantes denuncian la falta de seguimiento exhaustivo con
infravaloración de los antecedentes personales del paciente, la falta de
realización de pruebas diferenciales y el retraso diagnóstico y
terapéutico de la leucoplasia, concluyendo que el paciente falleció el 1 de
junio de 2018 como consecuencia del retraso diagnóstico de un
carcinoma pulmonar.
En este caso, de acuerdo con las alegaciones efectuadas por los
reclamantes, lo relevante a la hora de enjuiciar la responsabilidad
patrimonial es si se produjo la omisión de medios denunciada, pues
como hemos señalado reiteradamente en nuestros dictámenes, en la
medicina curativa nos encontramos ante obligaciones de medios y no de
resultado, de tal forma que se cumple la lex artis cuando se utilizan
todos los medios (de diagnóstico, de tratamiento, etc.) de los que se
dispone. También hemos dicho con frecuencia que esta obligación de
medios debe entenderse ceñida al contexto del momento y las
circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los síntomas
que presenta el paciente y a las probabilidades, en función de los
mismos, de que padezca una determinada patología. En este sentido,
con cita de la jurisprudencia, hemos recordado que lo que procede es un
empleo de medios ordinarios y diligencia para cerciorarse de los
diagnósticos que se sospechen, sin que se pueda cuestionar el
diagnóstico inicial por la evolución posterior de los acontecimientos.
Así las cosas, procede analizar el reproche de los reclamantes
partiendo de lo que constituye regla general, esto es, que la carga de la
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prueba en los procedimientos de responsabilidad patrimonial
corresponde a quien reclama sin perjuicio de que se pueda modular
dicha carga en virtud del principio de facilidad probatoria. En este
sentido se ha pronunciado, entre otras, la Sentencia del Tribunal
Superior de Justicia de Madrid de 12 de noviembre de 2018 (recurso
309/2017), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo.
Además, como añade la citada sentencia, “las alegaciones sobre
negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos,
como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión
eminentemente técnica”.
En el caso examinado, la propia historia clínica del paciente y los
informes médicos que obran en el expediente, que no han sido
contradichos por los interesados mediante la aportación de prueba
alguna, desmienten el reproche de los reclamantes y consideran que la
actuación de los servicios sanitarios implicados fue conforme a la lex
artis. En particular, la Inspección Sanitaria, a cuyos informes otorgamos
especial relevancia por su objetividad, imparcialidad y profesionalidad,
reconocido por la jurisprudencia [así Sentencia del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid de 13 de septiembre de 2018 (recurso nº 309/2016),
entre otras muchas] ha informado en el procedimiento que la atención
dispensada al paciente fallecido tanto en las actuaciones diagnósticas
como en los procedimientos terapéuticos adoptados fue conforme a la
lex artis.
Como hemos expuesto en los antecedentes, los reclamantes
reprochan en primer lugar la falta de un seguimiento exhaustivo del
paciente, dados sus antecedentes, de modo que, afirman, fue en el
Hospital Universitario La Paz donde, tras una correcta exploración con
laringoscopio, confirmaron lo que evidenciaban los síntomas que
padecía el paciente y que no habían detectado en el Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda: que padecía una
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leucoplasia en cuerda vocal izquierda que, más tarde, dado el retraso
diagnóstico y la falta de tratamiento precoz, desembocaría en un
carcinoma de pulmón. Sin embargo, tal y como subraya el jefe de
Servicio de Otorrinolaringología en su informe emitido en el
procedimiento, “el 22 de septiembre de 2016 el paciente refiere por
primera vez disfonía, que además refiere de 20 días de evolución. Se le
realiza una fibroscopia y se explora la laringe y no se observa ninguna
tumoración, solo una lesión congénita y mucosidad en las cuerdas
vocales. Se instaura tratamiento para ello y se le da una nueva cita poco
tiempo después, es visto en consulta 1mes y medio después”. En efecto,
es en esa consulta, el 8 de noviembre de 2016, con carácter previo a la
consulta del Hospital Universitario La Paz, que tuvo lugar tres días
después, cuando en la exploración se objetiva, según la propia historia
clínica, “una leucoplasia e irregularidad en la cuerda vocal izquierda, con
motilidad normal. Pauto tratamiento con vitamina A. Si no mejora,
microcirugía endolaríngea para biopsia”.
Así, la propia historia clínica del Hospital Universitario La Paz
contradice a los reclamantes, pues consta que el 11 de noviembre de
2016 el paciente refiere al doctor el diagnóstico que ha recibido, estando
pendiente de una biopsia. Indicación que el facultativo reputa
“adecuada”.
En el curso de ese seguimiento al paciente que la reclamación
reputa no exhaustivo, tan sólo unos días después, el 29 de noviembre de
2016, de nuevo en consulta de Otorrinolaringología, se constata que “la
leucoplasia no ha variado. Solicito inclusión en lista de espera quirúrgica
para microcirugía endolaríngea. Prioridad oncológica”. Es en ese
momento, al llevar a cabo el preoperatorio urgente cuando, al realizar la
pertinente radiografía de tórax, aparece la lesión pulmonar, muy
habitual, en todo caso, en un paciente fumador.
Incluso, como se constata en la historia clínica el 27 de abril de
23/25
2017, la lesión laríngea desaparece con el tratamiento, pero, en palabras
del jefe de Servicio de Otorrinolaringología, “la lesión pulmonar siguió su
curso”, provocando el fallecimiento del paciente.
Por todo ello, el facultativo resume en su informe señalando que
“hasta septiembre de 2016, el paciente no refiere ninguna sintomatología
laríngea. En ese momento, se pone en marcha el proceso terapéutico para
tratar su lesión laríngea. En noviembre se decide intervenirle la laringe,
plazo muy razonable y al realizar su estudio preoperatorio, se diagnostica
un cáncer de pulmón, que había permanecido asintomático, lo cual es
bastante frecuente en este caso de tumores. El tratamiento instaurado
inmediatamente cura la lesión laríngea, pero no ocurre lo mismo con el
cáncer de pulmón que, finalmente, es la causa de muerte del paciente.
Esta evolución es, por desgracia, muy frecuente en los tumores que
afectan al pulmón”.
Para la Inspección Sanitaria, el 90% de los casos de cáncer de
pulmón se dan en fumadores, como el fallecido, ya que fumar aumenta
hasta 30 veces las posibilidades de desarrollarlo. El hábito tabáquico es
un factor de riesgo directo de dicho cáncer; el riesgo aumenta con la
cantidad de cigarrillos y la cantidad de tiempo que dure dicho hábito
constatado que, en el presente supuesto, como reconoce el propio
escrito de reclamación, el paciente nunca abandonó dicho hábito.
Por tanto, en este caso, a pesar de la desafortunada evolución del
proceso del familiar de los reclamantes, cabe rechazar, basándose en los
informes médicos que obran en el expediente, que se produjera la
omisión de medios denunciada y el retraso diagnóstico reprochado, pues
como explica la Inspección Sanitaria, “no hay técnicas diagnósticas para
la detección precoz del cáncer de pulmón y solamente se detecta el 10%
de los casos iniciales; suelen ser hallazgos casuales en una radiografía
de tórax o en un reconocimiento médico general. La única prevención
efectiva es dejar de fumar o no hacerlo”, de modo que la progresión
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clínica y finalmente el fallecimiento del paciente son intrínsecos a la
propia entidad del proceso oncológico, están contemplados ampliamente
en la bibliografía consultada y en ningún caso se corresponden con mala
praxis en la asistencia prestada.
En este sentido cabe recordar que no deben enjuiciarse las
actuaciones médicas ex post facto, sino ex ante, dados los síntomas y la
clínica que presente el paciente en cada momento, lo que conecta con la
doctrina sobre la “prohibición de regreso” en materia de responsabilidad
patrimonial de la Administración, de la que nos hemos hecho eco en
nuestros dictámenes, sirva como ejemplo nuestro Dictamen 416/18, de
20 de septiembre y los que en él se citan, con apoyo en la doctrina
jurisprudencial del Tribunal Supremo puesta de manifiesto, entre otras,
en la Sentencia de 11 de julio de 2017 (Recurso de Casación para la
unificación de doctrina nº 1406/2015), que:
“... impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error
o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo
mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior
seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse
según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron
lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que
determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los
síntomas del paciente se han puesto a su disposición las
exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no
siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere
las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas
no se daban”.
En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora formula
la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación al no haberse acreditado la
existencia de mala praxis en la atención dispensada al familiar de los
reclamantes.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 13 de octubre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 459/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid