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Conceptos médico-económicos
e impacto en oncología radioterápica
avanzadaDr. Eduardo Rosenblatt
Jefe de SecciónRadioterapia y Radiobiología Aplicada
División de Salud Humana
OIEA
Un concepto básico:
• Las nuevas tecnologias cuestan más.
• Pero, si las nuevas tecnologias conllevan:
– Mejoramiento del control tumoral
– Aumento de la supervivencia
– Reduccion de las toxicidades
– Mejoria de la calidad de vida
• Pueden potencialmente compensar (amortizar) su costo,
reduciendo gastos al sistema de salud
• Se hace necesario demostrar la efectividad (o costo-
efectividad) de nuevos tratamientos/tecnologias
• …para justificar su reembolso.
• Esto se documenta mediante estudios de
analisis económico
Métodos de Análisis Económico en Salud
1. Minimización de costos
2. Costo-efectividad
3. Costo-utilidad
4. Costo-beneficio
Métodos de Análisis Económico en Salud
Minimización de costosSupone que todos los beneficios de los tratamientos que compiten en
términos de supervivencia y calidad de vida son exactamente los mismos.
Sólo el costo del tratamiento nuevo vs. estándar es a considerar.
El tratamiento de elección es el más barato!
Unidad de expresión: U$
Costo-efectividadEl costo de una intervención se relaciona con su impacto en un punto final
clínicamente relevante ("efectividad”)… por ejemplo: supervivencia global
Costo-efectividad incremental (ICER) es el costo incremental, dividido por
el beneficio incremental de la NUEVA intervención relativo a la
intervención ESTÁNDAR
Unidad de expresión: U$ por año de vida salvado o U$ por DALYs
Costo-efectividad umbral es en US $ 50.000 /año de vida salvado
Métodos de Análisis Económico en Salud
Costo UtilidadEs una variante de costo-efectividad.
El punto final (supervivencia), modificada por calidad de vida (“utilidad” )
Introduce un factor de “calidad de vida”
Utilidad se registra como: 0 -1 (0: Muerte, 1: salud perfecta)
Se expresa en costo/efectividad ajustado a la calidad de vida – QALYs
(Quality Adjusted Life Years)
Unidad de expresión: U$ dólares por QALY
Umbral aceptado: U$ 50.000 por QALY
Costo-BeneficioBeneficio (la supervivencia, DFS) se convierte a U$
Costo-beneficio calculado como el cociente entre los costos y los
beneficios (en dólares), entre un tratamiento STANDARD y uno NUEVO
Hay costo-beneficio si < 1
Disability-adjusted Life Year (DALY)
Años de vida ajustados por discapacidad
(AVAD)
• Unidad de estado de salud que ajusta la esperanza de
vida específica por edad por la pérdida de salud y de
años de vida debido a una discapacidad ocasionada por
una enfermedad o lesión.
• Los AVAD son usados frecuentemente para medir la
carga global de enfermedad.
• El concepto de DALY se basa en la idea que la medida
mas adecuada del impacto de la enfermedad cronica es
una medida de TIEMPO:
– Tiempo perdido debido a muerte prematura +
– Tiempo de invalidez debido a la enfermedad
Disability-adjusted Life Year (DALY)
es una medida de la carga total por enfermedad
expresada como numero de años perdidos debido
a:
invalidez por enfermedad +
fallecimiento prematuro
Disability-adjusted Life Year (DALY)
Age-standardised
disability-adjusted life
year (DALY) rates from
all causes by country
(per 100,000
inhabitants).
QALY es una medida de la carga de
enfermedad que incluye ambos
cantidad y calidad de vida
Quality Adjusted Life Years
Una intervención médica
produce costo-beneficio si ella:
Reduce los costos:
• Uso de equipos
• Personal
• Insumos
• Tiempo
Aumenta los beneficios:
• Supervivencia
• Supervivencia libre de
enfermedad
• Control local/regional
• Toxicidad
• Calidad de vida
Cálculo de costo-efectividad
Estudio de cáncer rectal en Suecia (NEJM, 1997)
• RT corta 5 Gy x 5 + C.
(n=583) vs. C. sola
(n=585)
• Cirugia (C) 1 semana
despues (AR o APR)
• La RT redujo la tasa de
fracaso local
• La RT mejoro la
supervivencia global
• El uso de solo 2 haces
(AP/PA) aumento la
toxicidad (p<0.001)
Swedish Rectal Cancer Trial, NEJM, 1997
Cálculo de costo-efectividad
Estudio de cáncer rectal en Suecia (NEJM, 1997)
• Costo cirugia sola U$ 30.080
• Costo cirugia + RT U$ 35.268
• Beneficio RT en supervivencia 21 mo.
• Costo por año de vida salvado:
– U$ 3 654 – 15 228
• La combinacion cirugía + RT se considera
costo-efectiva
Dahlberg et al. IJROBP, 2002.
Relación entre beneficio y
costo/complejidad logrado con los avances
técnicos en radioterapia
• Complejidad
• Requerimiento de tiempo
• Requerimientos de QA
• Costos
Costo de la radioterapia
Antes de las “nuevas tecnologias”
• En Suecia el costo total de la RT aumentó un
16% entre 1991 y 2000
• En Canada (y en paises occidentales) el costo
de la RT aumenta en un 5.5 % annual
Después de las “nuevas tecnologias”
• En el UHL aumento 89% 2000 - 2009– Salarios 51%
– Equipos 33%
– QA 23%
SBU Norlund AO 2003 – Ploquin R&O, 2009. - Van de Werf R&O 2011
Costo de la RT
en países industrializados
• Analisis de 11 publicaciones
• El costo de 21 fx. = 3 239 E (+/- 566 E)
– Procesos 54%
– Infraestructurea clinica 29%
– Infraestructura de apoyo 17%
– Aumento real del costo de la RT = 5.5% año
Ploquin, P. Dunscombe R&O, 2008.
Análisis para determinar la costo-efectividad de
IMRT en el tratamiento del ca. de próstata de
riesgo intermedio.
[a] IMRT U$ 47 931 6.27 QALYs
[b] 3D-CRT U$ 21 865 5.62 QALYs
• Incremento en costo-efectividad:
U$ 40.101 / QALY
Probablilidad de 55% IMRT es costo-efectiva a un
nivel <50 000 U$
Konski IJROBP, 2006
Análisis para determinar la costo-efectividad de
IMRT en el tratamiento del ca. de próstata de
riesgo intermedio.
[a] IMRT U$ 47 931 6.27 QALYs
[b] 3D-CRT U$ 21 865 5.62 QALYs
• Incremento en costo-efectividad:
U$ 40.101 / QALY
Probablilidad de 55% IMRT es costo-efectiva a un
nivel <50 000 U$
Konski IJROBP, 2006
Renacimiento del
hipofraccionamiento
El hipofraccionamiento se hace posible al
aparecer tecnologías de precisión que permiten la
localización de una dosis de radiación en forma
muy controlada en un volumen bien definido.
• Necesidad de acortar listas de espera
• Necesidad de economizar recursos
• Disponibilidad de tecnologías de alta precisión
Los estudios START
dijo John Yarnold, MBBS, profesor de
oncología en el Instituto de Investigación
del Cáncer en Londres y asesor
honorario de la Royal Marsden NHS
Foundation Trust.
“El seguimiento a largo plazo (10 años) confirma que
una dosis total más baja de radiación en menor numero
de fracciones entregadas durante un tiempo de
tratamiento más corto, es al menos tan segura y eficaz
como los esquemas de cinco semanas estándar de
radioterapia curativa en mujeres con cáncer de mama
temprano "
TERAPIA CON PARTÍCULAS
• Centros de adronterapia 43
• En Europa 17
• Iones de Carbono 8
• Centros en construccion 24
• En Europa 14
• Ventaja fisica (Pr) y fisico-biologica (C-ions) en la
distribucion de la dosis
• Series publicadas con muy buenos resultados
• Necesidad de estudios clinicos controlados
• Necesidad de estudios radiobiologicos
• Costo de las instalaciones
Terapia con protones
Ask, Acta Oncol, 2005
Lundkvist , R&O 2005
Lundkvist et al. Cancer , 2005
Terapia con protones
• De los pacientes tratados actualmente con RT
convencional, 15% (13-16%) se beneficiarían de
tratamiento con protones.
Ask, Acta Oncol, 2005
Lundkvist , R&O 2005
Lundkvist et al. Cancer , 2005
Terapia con protones
• De los pacientes tratados actualmente con RT
convencional, 15% (13-16%) se beneficiarían de
tratamiento con protones.
• Si se consideran solo 4 tipos de tumor: cáncer de la
mama izquierda, meduloblastoma en niños, cabeza-y-
cuello y próstata, el costo/QALY = 10.130 EUR
Ask, Acta Oncol, 2005
Lundkvist , R&O 2005
Lundkvist et al. Cancer , 2005
Terapia con protones
• De los pacientes tratados actualmente con RT
convencional, 15% (13-16%) se beneficiarían de
tratamiento con protones.
• Si se consideran solo 4 tipos de tumor: cáncer de la
mama izquierda, meduloblastoma en niños, cabeza-y-
cuello y próstata, el costo/QALY = 10.130 EUR
• En niños con meduloblastoma, la terapia con protones
es costo-efectiva
Ask, Acta Oncol, 2005
Lundkvist , R&O 2005
Lundkvist et al. Cancer , 2005
Estrategias economizadoras de recursos y
que tienden a la solución de listas de
espera:• Hipofraccionamiento
– RT externa
– Braquiterapia
• RT acelerada en cabeza-y-cuello
• RT intaoperatoria (IORT)
• APBI en casos selectos
• V-MAT (IMRT volumetrica)
• Braquiterapia de alta tasa (incl. prostata)
• Aplicadores de geometria fija
• Braquiterapia HDR con Cobalto-60
• Planificacion de BT basada en ultrasonido
• Operar el departamento en 3 turnos
• Operar el departamento los fines de semana (CAN, FRA)
EN SUMA:
• La ejecución técnica de la RT se ha
incrementado dramáticamente en complejidad
en los últimos 10-15 años.
• Los costos de estos nuevos sistemas de
tratamiento son muy superiores a la RT
convencional, debido a la más complicada
simulación, planificación y QA
• Hay relativamente pocos estudios
costo/beneficio/efectividad de las nuevas
tecnologías
• La gran mayoría de los estudios de costo-
efectividad han utilizado los datos (costos) y
técnicas de radiación anteriores por lo cual son
poco relevantes en la era actual.
• Sólo hay un estudio que evalúa el costo-
efectividad de la IMRT (Konski et al.)
• La terapia con protones parece ser rentable para
los tumores pediátricos, pero no esta claro para
el cáncer de próstata.
• En economías de mercado libre, las tecnologias
se difunden y se hacen populares, antes de que
exista evidencia suficiente de su superioridad
clinica.
• Se hacen necesarios estudios de costo-
efectividad y costo-beneficio de las nuevas
tecnologias en variados escenarios clinicos.
Ceci n’est pas une pipe.
“Un problema es nuestra seducción con la tecnología.
Los nuevos “juguetes” han capturado nuestra fantasía
colectiva ".
B.Corn, E. Glatstein
!
Ceci n’est pas une pipe.
“Un problema es nuestra seducción con la tecnología.
Los nuevos “juguetes” han capturado nuestra fantasía
colectiva ".
B.Corn, E. Glatstein
!