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CIRUGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
XXIV Curso de Actualización en Patología Digestiva
Dra. Nieves Lorenzo RochaMédico Adjunto S. de Cirugía. H.U.C.
Cirugía y estreñimiento. Cuestiones preliminares
Es la queja digestiva más frecuente Síntoma no enfermedad Relación sexo – paridad - edad Impacto económico Severidad ocasional
Conocimiento incompleto de la patogenia Dificultad para establecer un diagnóstico correcto Falta de meta-análisis Cirugía ?
DIFERENTES DEFINICIONES
Cirugía y estreñimiento. Criterios diagnósticos.
Al menos 12 semanas no consecutivas en el último año de 2 ó más:
1. Dificultad en más de 25%2. Heces duras en más del 25%3. Sensación de evacuación incompleta >25%4. Sensación de obstrucción anorrectal > 25%5. Digitalización para evacuar > 25%6. Menos de 3 deposiciones en una semana
No existe incontinencia y no existen criterios para SCI
Whitehead el al. 1991
Cirugía y estreñimiento. Escala
1. Frecuencia de las deposiciones2. Dolor a la defecación3. Sensación de evacuación incompleta4. Duración (minutos) de la defecación5. Tipos de asistencia (laxantes o digitación)6. Intentos de evacuación7. Duración del estreñimiento en años
Agachan et al. 1996
Puntuación de 0 a 30
Cirugía y estreñimiento. Algoritmo diagnóstico
Cirugía y estreñimiento. Criterios quirúrgicos
Clínica importante o invalidante Tratamiento médico previo correcto Evaluación completa Exclusión de patología psiquiátrica severa
Una anomalía funcional no implica solución quirúrgica
Cirugía y estreñimiento. De causa colónica
Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas
Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto
Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas
Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto
CONSIDERACIONES:
• Sujetos que no responden a opciones conservadoras
• Diagnosticar y tratar una obstrucción de salida asociada
• Descartar alteraciones de la motilidad gastrointestinal global
• Excluir pacientes con patología psiquiátrica severa
Cirugía y estreñimiento. Inercia colónica
Opciones: Colectomía subtotales
IRA (>90% de éxito Redmond et al. 1995) CRA ISA
Resecciones segmentarias Hemicolectomías izquierdas
Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas
Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto
Cirugía y estreñimiento. Megacolon idiopático
Opciones:
Estadío final de estreñimiento crónico severo Fallo manejo conservador Colectomía con IRA Si megarrecto: Operación de Duhamel
DESCARTAR HIRSCHSPRUNGReflejo recto anal presenteBiopsia de pared total
Cirugía y estreñimiento. Operación de Duhamel
Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas.
Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto
MIECTOMÍA ANORRECTAL POSTERIOR
Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida
Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida
Disfunción del suelo pélvico
Rectocele Sigmoidocele Sd. del descenso del periné
Contracción paradójica del puborectal
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
RECTOCELE
Herniación del recto hacia la vagina 2ª debilidad del tabique
4ª-5ª década de la vida Usualmente asintomático Esfuerzo defecatorio,
evacuación incompleta y tenesmo
Digitalización
NO IMPLICA RELA CIÓN CAUSA - EFECTO
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
DIAGNÓSTICO MEDIANTE TACTO RECTAL
Tono de reposo del esfínter
Aumento del tono en la continencia
Localización del puborrectal
Relajación EAE en la defecación
Descartar espasmo del puborrectal
Mecanismo de expulsión
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
“ Pese a que el tacto rectal no suple a la manometría anorrectal, se correlaciona bien con ella y en los centros donde no se disponga de ésta, el tacto rectal puede dar una valoración clínica aproximada de alguno de los mecanismos de la continencia”
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
¿ Cuándo operar un rectocele ?
Grado III Sintomático Defecografía:
Mayor de 3 cm Retiene contraste
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
Primer grado: Por encima de la línea pubocoxigea
Segundo grado: Entre la línea pubocoxígea y la isquiocoxigea
Tercer grado: Por debajo de la línea isquiocoxígea
Jorge JM, Yang Y-K, Wexner SD. Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determinated by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994;37:1112-7.
SIGMOIDOCELE
SIGMOIDECTOMÍA COMO OPCIÓN QUIRÚRGICA
Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”
ENTEROCELE
Cirugía y estreñimiento. Descenso del periné
Etiología incierta Denervación del EAE y
puborrectal El periné desciende por
debajo de las tuberosidades isquiáticas
Biofeedback
Cirugía y estreñimiento. Contracción paradójica del puborrectal
La división posterior de las fibras del músculo puborrectal debería ser beneficiosa, pero éxito sólo en 1/5 – 1/7
Cirugía y estreñimiento. Conclusiones
Sólo una pequeña proporción de pacientes se benefician de la cirugía
Es preciso sopesar riesgos y beneficios Valorar el riesgo de incontinencia en los
procedimientos anorrectales Es preciso obtener datos objetivos del
funcionalismo anorrectal No todos las alteraciones anatómicas
implican cirugía