3. SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD

1. INTROEl problema surge cuando se generan niveles excesivos de ansiedad, se prolongan en el tiempo y generalmente aparecen sin necesidad de un peligro objetivo-> ansiedad desadaptativa que genera malestar y sufrimiento. Si demanda ayuda nos encontramos ante una ansiedad clnica. El trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, irracionales y excesivamente intensos. Pueden manifestarse de muchas formas. Un sistema categorial como el DSM divide los trastornos en tipos basados en conjuntos de criterios, as cumple las tres funciones bsicas: clasifica, comunica y predice. En los trastornos de ansiedad es muy frecuente el solapamiento de sntomas entre diferentes categoras de diagnstico: lo solventamos parcialmente (al menos) al asignar diagnsticos secundarios. El desarrollo de procedimientos de diagnstico especficos para ste tipo de trastornos tambin nos ayudarn a mejorar la fiabilidad y validez de stos diagnsticos ( ej: entrevista ADIS-M).

2. EL TRASTORNO DE PNICOEs un trastorno en el que se presentan de forma recurrente ataques de pnico. Cuando agorafobia y pnico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pnico (idea no secundada por la OMS) aunque puede darse independientemente. El ataque de pnico:Experiencia de aparicin brusca de intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos. Freud destac ya 3 caractersticas principales del estado de pnico (como l lo llamaba: comienzo espontneo y brusco de intensa ansiedad, miedo a morir o enfermar y presencia de sntomas fsicos destacados. Segn Freud puede darse slo o acompaado de ideas asociadas (ej: creer que se va a morir pronto). Segn Freud las manifestaciones somticas suelen ir acompaadas de perturbaciones en la respiracin, actividad cardaca, o de la actividad glandular.DSM-IV y IV-TR definen el sndrome del ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o molestia durante e que aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10minutos al menos 4 de los siguientes sntomas:

El pnico es una forma de ansiedad con manifestaciones bsicamente somticas. El exmen riguroso suele desterrar la idea que sea espontneo: se observa que incluso el primer ataque de pnico suele darse en un contexto de alta tensin emocional asociada a altos niveles de ansiedad. Un fenmeno caractersticos de los ataques de pnico es su omnipresencia: sea cual sea el trastorno de ansiedad suele darse el ataque de pnico. El pnico es un fenmeno comn en todos los trastornos de ansiedad. El pnico tambin es comn entre la poblacin no clnica: sndrome de pnico no clnico: experimentan de manera similar la sintomatologa fisiolgica durante perodos de estrs y ambos referan historia familiar de ataques de pnico. Difieren en que: 1) los pacientes con tr. De pnico tienen ms ataques inesperados y los no clnicos tienden a ocurrir en situaciones de tipo social/ evaluativas. 2) los pacientes con tr. De pnico suelen informar de ms cogniciones catastrofistas durante los ataques.

Tipos de ataques de pnico: Slo el primer ataque de pnico es espontneo o inesperado. En el resto, al poder ser condicionados (seales externas e interoceptivas) el sujeto puede ser ms o menos consciente: slo son supuestamente inesperados. Barlow: el pnico debe ser categorizado en base a los trminos sealado y esperado, obteniendo 4 combinaciones posibles: 1) Sealado/ esperado2)Sealado/ no esperado3) No sealado/ esperado4)No sealado/ no esperadoDSM-IV-TR: distingue 3 tipos de ataques de pnico asumiendo cierta identificacin entre los conceptos sealado y esperado: para el diagnstico de tr de pnico debe existir el ataque de pnico inesperado. El ataque limitado situacionalmente es caracterstico de las fobias especficas y social (ocurre tras la seal disparadora). El pnico predispuesto situacionalmente a veces ocurre asociado a alguna seal y a veces no (preferentemente en tr de pnico con agorafobia, pero a veces en fobias especfica y social. El tr de pnico nicamente se diagnostica si es inesperado y no sealado, aunque en ste pueden coexistir formas de pnico limitado situacionalmente. El DSM-IV-TR se ve limitado por el inconveniente que estableciendo sus criterios se puede establecer un diagnstico de TP (tr. De pnico) sin miedo o ansiedad: si el paciente exhibe una intensa molestias (discomfort) acompaado de los cuatro sntomas siguientes: dolor o malestar en el pecho, parestesias, rfagas de fro o calor y nuseas o molestias abdominales nos encontramos ante un ataque de pnico sin miedo. Tipos de ataques de pnico (DSM-IV-TR):

El trastorno de pnico: delimitacin diagnstica:

Segn el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pnico inesperados y que almenos uno haya estado seguido, durante un perodo mnimo de un mes de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques2)Preocupacin sobre las implicaciones o consecuencias del ataque (ataque cardaco, por ej)3) Cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

Deben descartarse posibles causas biolgicas ( sustancias, o mdicas). Y no deben ser expicados ms adecuadamente por otros trastornos mentales (fobia especfica, social, TOC, TEP o TAS). No se requiere una frecuencia mnima de ataques de pnico (a diferencia con DSM-III).

El trastorno de pnico: continuidad vs discontinuidad:

Klein y Klein: el ataque de pnico asociado a TP es cualitativamente diferente al que ocurre en las fobias. Consideran que aunque el pnico es un fenmeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad el pnico asociado a estmulos especficos es diferente al pnico espontneo o cuasi-espontneo. Cuando se asume en DSM IV-TR que el ataque de pnico debe ser inesperado durante el transcurso del trastorno puede asociarse a diferentes situaciones que incrementan la posibilidad de ocurrencia de nuevos ataques: stos seran ataques de pnico predispuestos situacionalmente. Parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y la respuesta de miedo/ansiedad a estmulos fbicos (estudio de Rapee, Sanderson, McCauley y Di Nardo: los sujetos don TP con agorafobia informaban con ms probabilidad de sntomas fisiolgicos y cognitivos asociados a sensaciones corporales). Los sntomas de miedo a morir, perder el control, sensacin de irrealidad y otros sntomas somticos son bastante especficos del ataque de pnico y, por lo tanto, son bastante frecuentes en TP. Los sntomas somticos ms caractersticos del ataque de pnico son: vrtigos-inestabilidad,-mareos, respiracin dificultosa, desmayos y parestesias. Hay ciertas semejanzas de los sntomas de nios con los de los adultos (palpitacin, taquicardia, temblores, rfagas fro/calor,) pero se diferencian en referir menor grado de sntomas cognitivos. Rapee& col: estudiaron tambin diferencias entre TP y otros trastornos de ansiedad: se diferenciaban en que los TP hacan referencia a los sntomas cognitivos durante el ataque de pnico y los segundos durante el miedo elicitado por los estmulos fbico relevantes. Se concluye en stos estudios que la experiencia del ataque de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente al perfil que aparece en la experiencia de miedo/ansiedad ante estmulos especficos asociados a fobias u obsesin/compulsin. Parece que hay diferencias cuantitativas y cualitativas (aunque no est claro). Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de discontinuidad mientras que las cuantitativas favoreceran la de continuidad. Existe actualmente evidencia a favor de ambas hiptesis.

Dos categoras de trastorno de pnico: Sin Agorafobia y Con Agorafobia:

Un fenmeno Comn en los pacientes con TP es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pnico, equivalente al miedo al miedo. Algunos pacientes con TP desarrollan sta fobofobia y otros, la mayora, la asocian a estmulos externos: stos pacientes terminan desarrollando conductas de evitacin (ms o menos graves) a dichas situaciones (evitacin agorafbica). Son situaciones tpicamente agorafbicas:

stas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto est solo, lejos de casa, en situaciones poco familiares, cuando ha anticipado estar en la situacin temida. El miedo a stos estmulos con conductas de evitacin se llama agorafobia.DSM-IV-TR: define el diagnstico de agorafobia a travs de 3 criterios: 1) Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar resulta difcil (o embarazoso), donde la ayuda puede ser difcil si hay ataque de pnico inesperado o predispuesto situacionalmente, o por sufrir sntomas similares a los del ataque de pnico. 2) stas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o con ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares o bien se requiere la presencia de un compaero. 3) La ansiedad o evitacin fbica no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental ( como fobia social o especfica, TOC, TEP o TAS)

El trastorno de pnico con agorafobia entonces requiere de: 1) Presencia de agorafobia ( si no se presenta evitacin)2) Es preciso descartar el miedo/evitacin a situaciones especficas (fobia especfica), situaciones sociales limitadas (miedo a la evaluacin o ridculo, fobia social) y a estresores intensos (TEP). Tampoco debe confundirse con TOC (ej: miedo a contaminarse) ni con TAS (ej: evitacin de colegio). El DSM-IV-TR mantiene los grados de grave, moderado o leve del DSM-III pero como especificaciones aplicables a cualquier otro trastorno mental. Suele asumirse que el TP con agorafobia produce ms malestar, desajuste e incapacitacin que el TP sin agorafobia. Es notorio que muchos agorafbicos desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes: usar animales de compaa, portar objetos personales cuando salen de casa, acomodarse en lugares apartados, cerca de la salida o telfono para escapar fcilmente ante la inminencia de un ataque de pnico. Noyes: Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general y el nivel de remisiones es menor ( definida por el autor cmo 3 meses libre de sntomas). Los pacientes con TP y evitacin grave tienden a mayor deterioro marital, laboral, social, ms abuso de alcohol, pero no son diferencias estadsticamente significativas respecto a la existencia de diagnstico secundario de depresin. En concreto el abuso de alcohol y, en particular, la coexistencia con diagnstico de depresin suelen ser factores que parecen covariar con mayor gravedad de TP y con un peor pronstico. La mayor gravedad del trastorno agorafbico (con o sin pnico) comparado con fobias especficas y sociales se ha evidenciado tanto en investigaciones de laboratorio cono en estudios psicomtricos. El TP con agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales.

3. TRASTORNOS FBICOS

Su caracterstica central es que el miedo y la evitacin estn asociados a estmulos ms o menos especficos (objetos, personas, sensaciones, actividades, situaciones etc..) Adems, las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin (si existe) son excesivos e irracionales (aunque sta caracterstica puede estar ausente en nios). Son muy comunes en la poblacin general aunque con una gravedad media o baja no suelen ser especialmente perturbadoras. Torgersen: clasific las fobias mediante anlisis factorial en 5 categoras: 1) fobias de separacin, 2) fobias a los animales, 3) fobias de mutilacin, 4) fobias sociales 5) fobias a la naturaleza. Arrindel, Pickersgil, Merckelbach, Ardon y Cornet: se basaron en un anlisis de una seleccin de publicaciones que aplicaron anlisis factorial: 1) miedos a situaciones o sucesos interpersonales, 2) Miedos relacionados con muerte, heridas, enfermedad, sangre y procedimientos quirrgicos, 3) miedo a los animales y 4) miedos agorafbicos. DSM-IV-TR: separa 4 tipos de fobias especficas: 1) tipo animal2) tipo ambiental3) tipo sangre-inyecciones-dao4) tipo situacional 5) aade un quinto inespecfico. otros tiposActualmente se consideran 3 formas bsicas de fobias: 1) agorafobia (complicacin del trastorno de pnico o como trastorno independiente)2)fobia especfica 3) fobia social

Agorafobia sin historia de trastorno de pnico. La agorafobia implica conjuntos especficos de fobias, no existe otro trastorno fbico que exhiba ste patrn de miedo/evitacin y ste suele ir acompaado de niveles relativamente elevados de ansiedad y depresin. Cuando la agorafobia cursa sin evidencia de pnico se establece el trastorno: agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Las situaciones agorafbicas son las mismas que cuando es un TP con agorafobia, pero el paciente en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante stas situaciones, suele temer la aparicin de algn sntoma o sntomas anlogos a los que concurren durante un ataque de pnico (temen desmayarse, tener diarrea o vrtigo): tambin aparece el componente del miedo al miedo. DSM-IV-TR. Para un diagnstico de agorafobia sin historia de TP el paciente debe evitar las situaciones agorafbicas o soportarlas con excesiva ansiedad o con compaa de alguien. No debe reunir los criterios para TP (evidente!). No se deber a efectos de sustancias o a una condicin mdica. Si la evitacin se limita a situaciones especficas: fobia especfica; si tan slo se limita a situaciones sociales: fobias sociales. Si bien las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms comunes, el TP con agorafobia es el ms frecuente en contextos clnicos. La categora de agorafobia sin historia de TP parece ser un trastorno relativamente raro en las poblaciones clnicas.En los estudios epidemiolgicos sobre trastornos de ansiedad con poblacin general se ha generado suficiente evidencia emprica indicativa que la agorafobia sin pnico es muy comn en la poblacin general (ms de 2/3 de los agorafbicos con o sin pnico no han experimentado ataques de pnico o TP). La agorafobia es una entidad distinta que no debera ser subsumida por el TP. En cambio en la poblacin clnica nos encontramos lo contrario: la mayora de los pacientes han tenido ataques de pnico. sta discrepancia permite varias interpretaciones: 1) Los pacientes con agorafobia si pnico buscan menos ayuda. 2) los estudios epidemiolgicos, al descartar los casos con meros sntomas de ataque de pnico (sin el cuadro completo) o los sntomas funcionalmente equivalentes al ataque de pnico, critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnstico para detectar casos de ataques de pnico. Se ha criticado que esto sea en parte por los instrumentos usados para el diagnstico en stos estudios. Especficamente se cree que el DIS (entrevista estructurada) han sobrestimado la prevalencia de agorafobia sin TP. Horwath y colshan constatado cierto incremento de casos de pnico al reevaluar a 22 agorafbicos sin pnico del estudio mediante una versin modificada. stas conclusiones deberan aceptare con bastantes reparos.

Fobia especfica: Miedos y fobias son fenmenos muy comunes en infancia, adolescencia y en adultos. En la fobia especfica el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin . La respuesta de ansiedad a tales estmulos suele ser inmediata. Puede producirse ataque de pnico (limitado situacionalmente o predispuesto situacionalmente) . Para su diagnstico debe establecerse el tipo de fobia especfica. Generalmente ste tipo de fobias son las que producen menos grado de incapacitacin, con frecuencia muchas de ellas no son clnicamente relevantes, ya que el sujeto puede evitarlas fcilmente o no suele encontrarse con los estmulos. Para que sea clnicamente relevante debe interferir en su vida habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. De los 4 tipos sealados por el DSM-IV-TR el de tipo sangre-inyecciones-dao es importante diferenciarlo particularmente ya que tiene un patrn fisiolgico de respuestas diferente: DIFSICO ( primero se incrementa la presin sangunea y la tasa cardaca y despus hay un rpido descenso de los mismos que, eventualmente conduce al desmayo si el paciente permanece en la situacin.DSM-IV-TR: Criterios para el diagnstico de la fobia especfica: 1) Miedo excesivo o irracional persistente (ante la presencia o anticioacin de un objeto o situacin especficos)2) Respuesta asociada inmediata de ansiedad (por la exposicin al estmulo fbico, la cul puede consistir en ataque de pnico situacional o predispuesto situacionalmente). En los nios la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilizacin o excesivo apego fsico. 3) Conciencia subjetiva del problema (el sujeto reconoce que el miedo es excesivo o irracional). No es necesario en nios4) Evitacin o toleracin de la situacin fbica con sufrimiento. 5) Nivel significativo de interferencia o malestar (en la actividad normal de la persona, o bien existe un intenso distress asociado con la fobia)6) Para los menores de 18, la duracin de los sntomas debe ser de al menos 6 meses. 7) La ansiedad, los ataques de pnico o las conductas de evitacin fbica asociados a los objetos o situaciones especficos no deben explicarse mejor la presencia de otro trastorno mental (TOC, TEP, TAS, fobia social, TA o agorafobia sin historia de TA).

Fobia social (Trastorno de Ansiedad Social): El miedo est generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems. El sujeto teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia, el miedo se produce en contextos sociales con iguales, no en interacciones con adultos. La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce respuestas de intensa ansiedad, ataques de pnica (limitados o predisupuestos situacionalmente). En el nio las rabietas pueden ser expresadas mediante llanto rebietas, inmovilizacin o recogimiento tras la exposicin a situaciones sociales con extraos. Debe especificarse si la fobia social es generalizada o no. Hay varias formas de fobia social: circunscritas a situaciones especificas o generalizadas (cuando es de ste tipo se debe tener en cuenta la posibilidad de que exista trastorno de la personalidad de evitacin). Suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas. No es tan incapacitante como la agorafobia pero se hace necesario tratamiento cuando interfiere en la vida personal acadmica o profesional.

Heimberg, Holt, Schneider, Spitzwer y Liebowitz: hay diferencias en las caractersticas demogrficas, clnicas y de respuesta al tratamiento en funcin del tipo de fobia social. Asimismo han aislado tres dimensiones y un conjunto residual de situaciones social-fbico-relevantes: 1) Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente). Incluye 2 subgrupos: ser observado por otros y hablar en pnlico2) Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): interaccin con desconocidos y fiestas.3) Interaccin asertiva (expresar desacuerdo o desagrado. Comer y beber en grupo se agrupaban separadamente sugiriendo que podran compartir similares caractersticas, e independientes de las restantes dimensiones. DSM-IV-TR: Criterios para el diagnstico de la fobia social: 1) Miedo elevado y persistente a 1 o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que la persona se ve expuesta a otras que no pertenecen al nbito familiar o a la posible evaluacin por los dems. Miedo a actuar de forma embarazosa o a mostrar sntomas de ansiedad. En los nios es necesario haber demostrado sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares, debe ocurrir en contextos con iguales. 2) La exposicin a la situacin social temida provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional o predispuesto situacionalmente. En los nios puede expresarse con lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales con personas fuera del mbito familiar. 3) La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional (en nios puede que no)5) La evitacin, anticipacin ansiosa o el malestar asocialdo a la situacin social o a la actuacin en pblico temidas interfiere significativamente en la rutina normal de la persona (laboral, social) o bien producir malestar. 6)En menores de 18 alos, la duracin es de al menos 6 meses. 7) El miedo o la evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica y no pueden expresarse mejor por la presencia de otro trastorno (TA, TAS, trastorno dismrfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno de la personalidad esquizoide)8) Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el criterio 1 no debe estar relacionado con ello.

4. TRASTORNO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA

La ansiedad no se limita a ninguna situacin en particular sino que ocurre de forma crnica. El paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. En DSM-III se trataba de un trastorno residual de ansiedad bsica. En trabajos de la ltima dcada se ci que el TAG poda conceptuarse cmo una entidad propia e independiente del resto de los sndromes de ansiedad. Lo que caracterizaba a estos pacientes era la expectativa de aprensin o preocupacin. Se trata de una preocupacin crnica bastante inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias de la vida. Tanto los pacientes con TAG cmo los pacientes con preocupacin subclnica, presentan reacciones de activacin autnoma mucho ms modestas que el resto de pacientes con ansiedad (predominan sintomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y vigilancia). Borkovec y Barlow: ponen en relieve la importancia de los fenmenos cognitivos, y en particular la preocupacin (worry) crnica en el TAG. Borkovec refiere que ms que los temas de preocupacin lo que diferencia del TAG es la preocupacin no controlable. Se elabora un cuestionario para evaluar el grado de preocupacin: PSWQ y un autoinforme breve GADQ-M. DSM-IV y DSM-IV-TR: en sus dos primeros criterios establece que deben darse: 1) Ansiedad y preocupacin excesivos durante 6 meses y sobre diversos tipos de eventos y actividades. 2) Dificultades en la persona para controlar las preocupaciones La nueva conceptualizacin del TAG y la mejor conceptualizacin del worry representa claras implicaciones teraputicas para el futuro. Otra diferencia es la asimilacin al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y la adolescencia. Criterios para el diagnstico del TAG: A. Ansiedad y preocupacin excesivas(expectativa aprensiva) durante la mayor parte de los das en al menos 6 meses, sobre diversos tipos de sucesos y actividades. B. Al individuo le resulta difcil controlar la preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian al menos a 3 de los 6 sntomas siguientes (1 en los nios, algunos sntomas han estado presentes la mayor parte de los das en al menos 6 meses): a. Inquietud o sensacin de excitacinb. Fatiga fcilc. Dificultad para concentrarse (mente en blanco)d. Irritabilidade. Tensin muscularf. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar el sueo, despertarse o sensacin de sueo no reparador). D. El foco de ansiedad y la preocupacin ansiosa no se limita a las caractersticas de algn otro trastorno, cmo las preocupaciones por sufrir un ataque de pnico (TP) o sufrir una situacin embarazosa en pblico(Fobia social), contagiarse de una enfermedad (TOC) , estar fuera de casa (TAS) , engordar (anorexia nerviosa) , tener quejas mltiples de sntomas fsicos (somatizacin) y no ocurren exclusivamente durante el transcurso de un TEP. E. La ansiedad, preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras reas importantes. F. stas alteraciones no se deben a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica y no aparecen en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo.

5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS:

DSM-IV-TR: Se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores orgnicos: 1) Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general 2) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

En ambas categoras la sintomatologa principal se caracteriza por elevada ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. Ambos trastornos se dan con unos de los siguientes tipos: con ansiedad generalizada, con ataques de panico o con sntomas obsesivo-compulsivos.

6. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

El TAS es el nico que se mantiene en DSM-IV y DSM_IV-TR como trastorno de ansiedad diagnosticados usualmente de inicio infantil o adolescente. Ha sido mal estudiado debido a varias razones: 1) Se ha identificado con el concepto de ansiedad de separacin o ansiedad de separacin materna. 2) Se ha utilizado como un concepto evolutivo que denota una respuesta de miedo normal y cmo tal es adaptativa en ciertas edades. 3) Empleo del TAS como equivalente a la fobia escolar (asociada a la excesiva ansiedad por asistir a la escuela, acompaada de absentismo) . La caracterstica esencial del TAS es la presencia de ansiedad excesiva a la separacin del hogar o las personas ligadas afectivamente al nio. DSM-IV-TR: Criterios diagnsticos del TAS: A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo, relacionada con la separacin del hogar o de las personas con quienes est vinculado, manifestndose al menos por 3 de los siguientes 8 sntomas: 1) Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin del hogar o de las principales figuras vinculadas. 2) Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las figuras vinculadas o porque stas sufran algn tipo de dao.3) Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada importante. 4) Resistencia o negativa persistente a ir al colegio o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. 5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, sin adultos significativos en otros lugares6) Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. 7) Pesadillas repetidas con la temtica de separacin. 8) Quejas repetidas de sntomas fsicos (ej: cefaleas, nuseas, vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin de las figuras importantes vinculadasB. La duracin de los sntomas es de al menos 4 semanas. C. El inicio ocurre antes de los 18 aos de edadD. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico(laboral) o en otras reas importantes. E. La alteracin no ocurre exclusivamente durante el trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por un TP con agorafobia.Existen por una parte: Manifestaciones cognitivas (preocupaciones excesivas, miedo o malestar ante la separacin) Manifestaciones psicosomticas (sntomas fsicos, pesadillas) Manifestaciones conductuales. Debido a la heterogeneidad de las manifestaciones y a que, con tan slo 3 de ellas ya podra diagnosticarse nos encontramos formas bastante distibtas y distantes de TAS. Se agrava por la dificultad que tiene el saber si los sntomas son o no apropiados para la edad del nio. Se indica que si surge antes de los 6 aos es de inicio temprano. Puede ser ms o menos grave clnicamente (las formas ms graves pueden producir un notable deterioro en el desarrollo personal y social). Son frecuentes los miedos y las fobias especficas y en las formas ms graves suele producirse ataques de pnico ante la separacin o su anticipacin. Tambin son comunes los problemas de sueo. El TAS es un primer factor de riesgo del trastorno de pnico y de la agorafobia, aunque los datos todava no son concluyentes. Pero s parece que el TAS es un factor de riesgo para padecer otros trastornos de ansiedad, no slo el TP con agorafobia (ej: fobia social).

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: Son los trastornos ms frecuentes en la poblacin y dentro de contextos clnicos. Las mujeres son mucho ms propensas y la edad de inicio vara segn el trastorno.

Edades de comienzo: Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede tener un curso crnico (TAG) o intermedio (TP con agorafobia en ciertos casos). Es importante conocer las edades de comienzo ya que pueden ser entendidas como factores de riesgo. Fobias sociales: 15-20 aosTAS: 6 y 11 aosTP y aforafobia son los que aparecen ms tardamente: 20-35 y 20-30 respectivamente. Fobia especfica: Infancia, adolescencia.TAG: cualquiera (20-30)TOC: adolescencia, juventudTEP: cualquiera, tiene edades de comienzo variables. Cualquier trastorno de ansiedad: 15. Son trastornos, en general, de aparicin temprana.

Prevalencia de los trastornos de ansiedad:

Sugieren que ms del 28% de la poblacin ha tenido algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Los trastornos ms frecuentes son: las fobias especficas y las fobias sociales. Los miedos son ms frecuentes en la infancia que en la edad adulta (43% nios de 6 a 12 aos tienen miedo subclnicos). stos miedos tienden a declinar con el curso del desarrollo evolutivo. Existen pocos estudios sobre las fobias clnicamente significativas, lo cul es necesario porque: 1) Existe evidencia de que las fobias tambin existen en nios2) Los estudios retrospectivos con pacientes fbicos adultos demuestran que las fobias tienen su origen en la infancia y adolescencia. El segundo trastorno ms frecuente en la poblacin es el TAG y se supone que con el uso de DSM-IV se incrementar an ms los casos ya que se han mejorado los criterios de su diagnstico y se ha eliminado el trastorno de hiperansiedad geogrfico-ambiental-temporal, el trastorno menos prevalente de todos es el TP sin agorafobia. Esto puede sugerir que el desarrollo natural del trastorno sea complicarse con agorafobia.

Factores sociodemogrficos: Recientemente se han llevado a cabo estudios basados en el programa ECA que ponen de relieve la importancia que tienen respecto a la ansiedad factores como el sexo, estatus marital, educacin, estatus de empleo, estatus socioeconmico y la etnia. Se conoce que el sexo femenino tiene mucho ms riesgo de sufrir trastornos de ansiedad, aunque hay notables diferencias segn el trastorno de que se trate (diferencias particularmente grandes en las fobias, tambin en TAS, TAG, sin embargo en TOC no hay diferencias significativas en las variantes clnicas pero s en los contenidos del TOC quizs asociados a la diferenciacin sexula del cerebro). En las fobias, TAG y TP parece que el estatus marital puede significar cierto riesgo: suelen ser ms comunes en solteros, separados y viudos. Las tasas de pnico, fobias y TOC se han encontrado ms elevadas en personas con bajo estatus educativo. El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo importante para TP, agorafobia en amas de casa y desempleados y los trabajos de menor especializacin se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad. Los niveles socioeconmicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad, tales como el TAG o TP. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y TP. Parece que la raza negra es ms vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos pero no a otro tipo de alteraciones de ansiedad (precaucin porque puede deberse a muchos otros factores sociodemogrficos).