Anemia hemolítica

� Engloba un conjunto de enfermedades en las que hay :

� Aumento de la destrucción de los eritrocitos

� Respuesta de la médula ósea acelerando la producción

� La anemia hemolítica se produce cuando la supervivencia eritrocitaria es tan corta que aparece anemia a pesar de una respuesta eritropoyéticaenérgica.

Clasificación de las anemias

hemolíticas� Intrínsecas :

�Anemias hemolíticas heredadas

- Defectos de la membrana :

Esferocitosis hereditariaEsferocitosis hereditaria

Eliptocitosis hereditaria

Estomatocitosis hereditaria

Fenotipo Rh null

�Defectos enzimáticos

G6PD

Piruvato cinasa

Otras enzimas de la vía glucolítica.

�Defectos de la estructura y la síntesis de la globina

Anemia de glóbulos falciformes

Otras hemoglobinopatías homocigotas y doblemente heterocigotas:CC,DD,EE,SB-talasemia,SC.

Talasemia mayor

-� Anemia hemolítica adquirida.

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Anemias asociadas con hemólisis

extravascular� Anomalías eritrocitarias hereditarias�Defectos de membrana�Deficiencias enzimáticas�Hemoglobinopatías�Talasemias�TalasemiasAnomalías eritrocitarias adquiridas�Anemias megaloblásticas�Deficiencia de vitamina E en neonatosAnemias inmunohemolíticas�Autoinmune�Inducida por fármacos

Características clínicas� Anemias hemolíticas heredadas

- Grados variables de anemia

- Ictericia

- Aparición de crisis hemolíticas

- Esplenomegalia

- Desarrollo de colelitiasis

- Manif. < frec.: úlceras crónicas de las piernas y anomalías óseas.

- Se pueden detectar en la infancia ó si la hemólisis está bien compensada a mayor edad.

Anemias hemolíticas hereditarias

� Comprende un conjunto de enfermedades hereditarias ( talasemias , anemia de células falciformes , enzimopatías , esferocitosis).enzimopatías , esferocitosis).

� Destrucción de los hematíes

� Inadecuada respuesta medular a su fabricación.

Transfusiòn en anemias hemolìticas

hereditarias

� En pacientes pediàtricos està enfocado a corregir la anemia Asegurar una adecuada perfusiòn tisular Evitar los efectos nocivos de la hipoxia crònica como es la deficiencia en el crecimientoRepercuciones de hemòlisis crònica (formaciòn de càlculos biliares), hiperesplenismo , deficiencia de àcido fòlico

Criterios transfusionales de Conc. De

Hematíes

� Varían en función de la intensidad del cuadro anémico

� Causa etiológica de los mismos.

� Pautas comunes:� Pautas comunes:

�Administrar siempre conc. De hematíes fenotipados( lo más similar posible al paciente)

�Realizar siempre y previamente a cada transfusión un escrutinio de anticuerpos irregulares , junto a la prueba mayor de compatibilidad.

Criterios transfusionales de Conc.

De hematíes

� Utilizar siempre Conc. De hematíes desleucocitados(evitar aloinmunización HLA) y los de menor tiempo de almacenamiento.de almacenamiento.

� Iniciar un tratamiento y medidas profilácticas para evitar la sobrecarga férrica.

Transfusiòn en anemias hemolìticas

hereditarias

� Uso de transfusiones puede ser clasificada por su frecuencia en :

EpisòdicaEpisòdica

Crònica

Cirscunstancial

Talasemias

� Es un amplio grupo de anormalidades hereditarias de la hemoglobina.

� Producciòn insuficiente de una ò mas cadenas de globina.globina.

� Se distinguen con el nombre de la cadena cuya sìntesis està reducida .

� Talasemias alfa,B , delta,delta/B entre otras.� De acuerdo a gravedad : mayor ,menor,intermedia y

mìnima.� Involucra al 3% de la poblaciòn mundial.

Herencia talasemia

ELECTROFORESIS DE Hb NORMAL

HbA (α2β2) > 90 %

INTRODUCCIÓN

HbA (α2β2) > 90 %

HbA2 (α2δ2) ≤ 3.5 %

HbF (α2γ2) ≤ 1 %

DENOMINACIÓN

• Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la

cadena que deja de sintetizarse. cadena que deja de sintetizarse.

• Falta de síntesis de:

cadenas alfa o alfatalasemias

cadenas beta o betatalasemias

mas de una cadena:X ej. deltabetatalasemia

DISTRIBUCIÓN

Manif. Clìnicas

� La gravedad clìnica dependerà de su genotipo :� Portadores silenciosos : no hay sintomatologìa ò solo

cambios leves caracterizados por disminuciòn del volumen globular medio ( microcitosis) de la HCM ( hipocromìa)hipocromìa)

� Formas severas: Anemia acentuada con grandes visceromegalias , sobrecarga de Fe y muerte antes de la edad adulta.

CONCEPTO:

• Falta de síntesis de las cadenas β de globina.

• Los genes β se encuentran en el cromosoma 11.

• La mayoría de los casos de β-talasemia se deben a mutaciones genéticas. mutaciones genéticas.

• El exceso de cadenas α de globina precipita en el interior del hematíe ocasionando:

lesión del hematíe y hemólisis

eritropoyesis ineficaz

B-Talasemia > ó (anemia de Cooley)

�Talasemia homocigota. Ambos genes de la cadena β están afectados.

�Es probablemente la forma más grave de �Es probablemente la forma más grave de anemia hemolítica congénita.

�Se producirá una cantidad nula o muy escasa de cadenas Beta.

�Manifestaciones clínicas:Grave anemia�EPO�Hiperplasia de médula

ósea�malformaciones óseas en el niño

-La de cadenas β HbF > afinidad por el O2

cesión defectuosa de O2 a los tejidos

hipoxia tisular crónica

EPO

hiperplasia medular

absorción de Fe absorción de Fe

(hemosiderosis secundaria)

anomalías en el funcionamiento del hígado,

glándulas endocrinas y sobre todo corazón.

-

Rasgos clìnicos de los sindromes

talasèmicos

� Talasemia>:Complicaciones causadas por la anemia severa :PalidezPalidezFatiga fàcilRetraso en el crecimientoInsuf. Cardìaca CongestivaSusceptibilidad para infecciones

Rasgos clìnicos de los sindromes

talasèmicos

� Complicaciones causadas por la hemòlisis crònica:

Hepatoesplenomegalia

IctericiaIctericia

Enfermedad del tracto biliar (por càlculos de bilirrubina)

Crisis aplàsicas (debidas a infecciòn parvovirus)

Rasgos clìnicos de los sindromes

talasèmicos

� Complicaciones causadas por la eritropoyesis ineficaz :

�Deformidades òseas de crecimiento , incluyendo las alteraciones frontales y maxilofaciales caracterìsticasalteraciones frontales y maxilofaciales caracterìsticas

Rasgos clìnicos de los sindromes

talasèmicos

� Complicaciones causadas por la sobrecarga fèrrica:

�Alteraciones endòcrinas(diabetes mellitus)

Cirrosis

Hemosiderosis cardìaca.

Transfusiòn en niños con

Hemoglobinopatìas

� La tx de Glòb. Rojos se utiliza para tratar la hipoxia tisular.

� Supresiòn de la sìntesis endògena de � Supresiòn de la sìntesis endògena de Hemoglobina.

� Prevenir el hiperesplenismo progresivo

� Reducir la absorción intestinal de Fe.

Transfusión en Hemoglobinopatías

� En los niños se busca mejorar el crecimiento y desarrollo.

� Prevenir los cambios musculoesqueléticos y las complicaciones extramedulares reduciendo las complicaciones extramedulares reduciendo las fracturas patológicas.

� Son dependientes de transfusiones por lo cual tienen sobrecarga férrica

Métodos de transfusión

� Transfusión simple:el objetivo de la transfusión es mantener la Hb por arriba de 9.5 gr/dl

� Esplenectomía es recomendada cuando el hiperesplenismo es importante.hiperesplenismo es importante.

� Eritrocitaféresis : reducción del 30% de los requerimientos de las transfusiones e incrementa el intervalo entre transfusiones.

� La Hipertransfusiòn permite el crecimiento y desarrollo normal .

� Permite la actividad del niño acorde con su edad.

� Mantener la Hb entre 9 - 10 g/ dl.

� Sobrecarga de Fe + terapia quelante .

Riesgo de las transfusiones crónicas

� Aloinmunización eritrocitaria y HLA.

� Sobrecarga férrica ( hígado , corazón , glándulas endócrinas)endócrinas)

� Riesgo de infecciones .

Prevención de las reacciones

transfusionales

� Uso de sangre fenotipo compatible respetando el sistema Rh , Kell,Duffy,JKidd.

� Uso de filtros de leucorreducción.

� Uso de sangre de < de 15 días d extraída por mayor � Uso de sangre de < de 15 días d extraída por mayor sobrevida.

� Terapia quelante con desferoxamina subcutánea.

� Terapia quelante oral deferasirox .

� Esto ha cambiado la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que antes se morían a los 20 años de edad.

Tratamiento curativo

Trasplante de médula ósea

Drepanocitosis� La anemia de cèlulas falciformes es causada por una

variante del gen B-globina llamada hemoglobina S(sickle=HbS) por mutaciòn en el àcido glutàmico por valina.

� Es una enfermedad con herencia autosòmica recesiva.recesiva.

� Portador heterocigoto tiene una copia de HbS y otra de HbA

� Condiciòn homocigota (2 copias de Hb S)

� Heterocigoto ( una copia de Hbs mas otra variante de B globina como Hb C,D,Eò B talasemia)

Drepanocitosis

� Es mas frecuente en individuos con orìgenes genèticosde Àfrica Subsahariana , la India Meridional y el Mediterràneo.Mediterràneo.

� 1 en 350 afroamericanos nacen con Hb SS ,1 en 835 tienen Hb SC y 1 en 1700 tienen HbSB-talasemia.

� Es la màs comùn de tipo hereditaria en E.E.U.U.

Drepanocitosis

� Se caracteriza por anemia crònica ( entre 6 y 10 gr/dl de Hb y oclusiòn vascular.

Polimerizaciòn de la desoxihemoglobina S

La Hb S resulta menos soluble se polimeriza al disminuir latensiòn de O2 provoca rigidez y cambio de forma de los eri-Trocitos que adoptan la forma de hoz.

Drepanocitocis

Glòbulos rojos drepanocìticos

Glòbulos rojos drepanocìticos

DrepanocitosisEritrocitos falciformes

Aumento de la viscosidad

OCLUSIÓN VASCULAR RECURRENTE

TROMBOS E INFARTOS

CRISIS DOLOROSAS (extremidades , tórax, abdomen y artic.)

INFECCIÓN DESENCADENA LA CRISIS DE DOLOR

Drepanocitosis� Es frecuente la hemólisis extravascular

ANEMIA

CUANDO SE ASOCIA A ERITROPOYESIS DISMINUIDA OCASIONA APLASIA ADQUIRIDA DE LA SERIE ROJA

Drepanocitosis

� Oclusión vascular grave se debe a efectos acumulativos de los episodios recurrentes.

� Signos de lesión anatómica ó funcional en diversos órganos ( pulmón,riñon,hígado, huesos y piel )

Los niveles elevados de Hb F se asocian a un curso clínico � Los niveles elevados de Hb F se asocian a un curso clínico menos severo.

� Las caract. clínicas y de lab. son influidas por dichos niveles ( es un inhibidor de la polimerización de la hemoglobina)

Drepanocitosis

� Hasta un 40 % de los pacientes mueren súbitamente

� Principal causa de muerte independientemente de la edad y procesos infecciosos secundarios a infarto , edad y procesos infecciosos secundarios a infarto , secuestro esplénico y tromboembolia pulmonar.

� Alternativas al tratamiento para evitar terapia transfusional.

Drepanocitosis

� 6 % - 10 % de los niños experimentan accidentes cerebrovasculares .

� En las 2/3 partes los eventos son recurrentes.

� Objetivo : Disminuir el % de drepanocitoscirculantes.circulantes.

� Disminuir la viscosidad de la sangre.

� Mejorar la capac. De transporte de O2

� Suprimir la eritropoyesis endógena.

Complicaciones infecciosas

� Sepsis por Streptococcus pneumoniae (sepsis en la infancia)

� Osteomielitis por Salmonella

� Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia Coli� Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia Coli

� Neumonìas causadas por diferentes agentes infecciosos.

Prevenciòn de la crisis vasooclusivas

� Se administran glòbulos rojos ante situaciones de hipoxia :�Preparaciòn a una intervenciòn quirùrgica

� Realizaciòn de estudios angiogràficos� Realizaciòn de estudios angiogràficos� Embarazo de alto riesgo� Mantener niveles de HbS por debajo de 20% en las

indicaciones quirùrgicas y por debajo del 35 % en los ùltimos 5 meses del embarazo.

IMAGEN SECUELAR DE ISQUEMIA CEREBRAL

Drepanocitosis

Terapia Transfusional� Transfusión episódica

MEJORA DE LOS SÍNTOMAS AGUDOS

TRANSFUSIÓN CRÓNICA ( POR TRANSFUSIÓN SIMPLE Ó DE INTERCAMBIO)

PREVENIR COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Drepanocitosis

Terapia Transfusional

� En la gran mayorìa de los pacientes valores de Hb de 8 g/dl tienen crecimiento y actividad normal.

� No es necesario transfundirles sobre la base de la cifra de Hb.Hb.

� La transfusiòn se indica cuando el cuadro anèmico se agrava(Hb < de 6 g/dl) debido a: Crisis de eritroblastopenia

Secuestro agudo intraesplènico(esplenomegalia importante progresiva y ràpida)

Rasgos clìnicos de la anemia de cèlulas

falciformes

� Complicaciones causadas por la vasooclusiòn:�Crisis dolorosasCuadros vasculares cerebrales agudosSindrome toràcico agudoPriapismoPriapismoHepatopatìaSindrome dolorosos del cuadrante superior derechoSecuestro esplènicoInsuficiencia placentaria y abortos espontàneosÙlceras en miembros inferioresRetinopatìa proliferativaGlomerolopatìa e insuf. Renal.

� En los niños que presentaron accidentes cerebrovaculares , la estabilizaciòn del nivel de Hb en 8-9 g/dl .

Con conc. De Hb S inferior al 30 % reduce la tasa � Con conc. De Hb S inferior al 30 % reduce la tasa de recurrencia a < del 10 %.

� Las transfusiones se emplean en el trat. De eventos agudos.

� Secuestro esplènico y crisis aplàsticas.

� Sind. De tòrax agudo.

Sindrome torácico agudo

� Transfusiòn simple como terapia de 1era lìnea para mejorar la oxigenaciòn.

� Cuando hay deterioro ò que no mejoran exanguinotransfusiòn eritrocitaria.

� Tienen el riesgo de reacciones hemolìticasretardadas graves.

� Supresiòn coincidente de la eritropoyesis.

� Cuando el nivel de Hb dism. Luego de la transfusiònpensar en un sind. Hiperhemolìtico.

� Se interrumpe la transfusiòn .� Se interrumpe la transfusiòn .

� Terapia con corticoides y gamaglobulina.

Tratamiento de Drepanocitosis

� Hidroxiurea.

� Trasplante de Mèdula Osea.� Trasplante de Mèdula Osea.

Formaciòn de anticuerpos en pac. Con

drepanocitosis y talasemia.

� Por regìmenes transfusionales a largo plazo.

� La frecuencia varìa de acuerdo a la enf. , N° de transfusiones y la etnia del donante y receptor.

� Los drepanocìticos tienen una tasa + alta de aloinmunizaciòn.aloinmunizaciòn.

� Antic. Identificados contra Sis. Rh , Kell, Duffy , y Kidd.

Fenotipo de las Unidades de Glòb. Rojos.

� Realizar el Fenotipo eritrocitario antes de comenzar con las transfusiones.

� Transfusiòn de glòb. Rojos antìgenos negativos para evitar aloinmunizaciòn.para evitar aloinmunizaciòn.

� Transfundir leucorreducidos.

Conclusión� La transfusión de eritrocitos es esencial en el

tratamiento de las anemias hemolíticas congénitas.

� Debe considerarse la fisiopatología de la � Debe considerarse la fisiopatología de la enfermedad antes de la transfusión para establecer el objetivo del tratamiento , la frecuencia y el riesgo-beneficio.

� En un futuro los avances terapeúticos reducirán la necesidad y frecuencia de las transfusiones.

TRANSFUSIONES DE

CONCENTRADOS

ERITROCITARIOS FENOTIPADOS

Y DESLEUCOCITADOS A

PACIENTES TALASÉMICOS PACIENTES TALASÉMICOS

PEDIÁTRICOS.

� FUNDAMENTO : La transfusiones múltiples de glóbulos rojos en pacientes con diagnóstico de talasemia mayor presentan un alto riesgo de sensibilización eritrocitaria y leucocitaria con la utilización de concentrado eritrocitariode fenotipo eritrocitario no compatible con el receptor y el uso de glóbulos rojos sin de fenotipo eritrocitario no compatible con el receptor y el uso de glóbulos rojos sin desleucocitar.

� Poseen mayor riesgo de transmisión de enfermedades con unidades de sangre proveniente de donantes no habituales.

� OBJETIVO : Demostrar que con la transfusión de glóbulos rojos del mismo fenotipo Rh , Kell y otros antígenos inmunes que el receptor ó fenotipo compatible se previene la sensibilización a los antígenos eritrocitarios más frecuentes y con la leucorreducción se previene frecuentes y con la leucorreducción se previene la sensibilización HLA y aparición de reacciones febriles no hemolíticas .

� MATERIAL Y MÉTODOS : Pacientes pediátricos con diagnóstico de talasemia mayor 8 ( ocho ) comprendidos entre 7 meses y 18 años. Seguimiento desde 1982 hasta 2007.

� Donantes voluntarios y habituales con un mínimo de 2 donaciones al año convocados por el Centro Regional fenotipados para antígenos eritrocitarios del Sistema Rh ( D,C,c,E,e ) Kell y otros por método en tubo D,C,c,E,e ) Kell y otros por método en tubo por anticuerpos monoclonales y método en gel . Realización de Pruebas de Coombs Indirectas en método en gel ( Liss-Coombs) con panel de células comerciales de 3 tubos (panel identificador) y de 11 tubos ( panel detector) con enzimas y sin enzimas.

� Filtros de leucorreducción 4 log. Bedside y bolsa-bolsa , control de leucocitos residuales < 5 x 10 6 tipo Pall y Fresenius.

� Control de signos vitales antes y luego de la transfusión ( temperatura y presión ).transfusión ( temperatura y presión ).

� RESULTADOS : Se realizaron un total de 664 transfusiones de glóbulos rojos del mismo fenotipo ó fenotipo compatible del Sistema Rh , Kell y otros antígenos que el receptor a 8 pacientes .pacientes .

� De ellos 3 pacientes recibieron entre 150 y 200 transfusiones por receptor,otros 4 pacientes entre 30 y 70 transfusiones y 1 recibió 5 transfusiones .

� Los controles de Coombs Indirecta fueron negativos en 7 pacientes. En 1 de los pacientes Los controles de Coombs Indirecta fueron negativos en 7 pacientes. En 1 de los pacientes generó múltiples aloanticuerpos con especificidad contra los Sistemas M, Duffy b,Diego a,y Xg , considerando que era D Negativa.

� No se registraron reacciones transfusionales no hemolíticas.

� Antes del año 2005 las unidades de sangre eran fenotipadas para los antígenos Rh y Kell realizándose en el servicio de transfusión y provenían en su gran mayoría de donantes no habituales.habituales.

� A partir del año 2005 se comenzó a convocar a donantes voluntarios habituales ( más de 2 donaciones al año ) fenotipados para antígenos Rh , Kell , Jk y

60,5% 39,5%

78,6% 21,4%

83,3% 16,7%

Ch./J (2005)

Ch./E (2005)

P./R.(2005)

Pa

cie

nte

s

Evolución de los donantes habituales

fenotipados

donantes habituales

6,1% 93,9%

5,5% 94,5%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

L/Ma (1996) *

C./M.(2003)Pa

cie

nte

s

donantes de

reposiciòn

donantes de reposiciòn 93,9% 94,5% 39,5% 21,4% 16,7%

donantes habituales 6,1% 5,5% 60,5% 78,6% 83,3%

L/Ma (1996)

*C./M.(2003) Ch./J (2005) Ch./E (2005) P./R.(2005)

� CONCLUSIÓN : La calidad de vida y seguridad transfusional de los pacientes con diagnóstico de talasemia mayor que serán politransfundidos dependerá de que las transfusiones sean fenotipo eritrocitario compatible con el receptor principalmente para los Sistemas Rh , Kell ,Jk y principalmente para los Sistemas Rh , Kell ,Jk y Duffy proveniente de donantes habituales y leucorreducida. Esto se logró con el trabajo en equipo con el médico prescriptor , con el centro Regional ( Sector Inmunohematología ), y fundamentalmente con el cumplimiento del paciente en realizar el tratamiento.