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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):34-45

Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.es/redar

Revista Espaola de Anestesiologa y ReanimacinSpanish Journal of Anesthesiology and Critical Care

www.elsevier.es/redar

rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor

Recomendaciones sobre seguridad del paciente quirrgico

Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando

Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013

ISSN: 0034-9356

60 aniversario

RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRRGICO

Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki

R. Valeroa,*, S. Sabatb, R. Borrsc, C. ezd, S. Bermejoe, F.J. Gonzlez-Carrascof, E. Andreug, R. Villalongah, A. Lpeza, A. Villalongai y E. Massj; Secci de Via Aria de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor

aServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, EspaabServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Fundaci Puigvert, Barcelona, EspaacServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona, EspaadServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, EspaaeServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Parc de Salut Mar, Barcelona, EspaafServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, EspaagServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Vall dHebron, Barcelona, EspaahServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari de Bellvitge, lHospitalet de Llobregat, Barcelona, EspaaiServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta, Girona, EspaajServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espaa

PALABRAS CLAVEVa area difcil;Algoritmos de manejo;Seguridad;Declaracin de Helsinki;Formacin

Resumen La Declaracin de Helsinki sobre la seguridad del paciente en anestesiologa destaca el manejo de la va area difcil (VAD). Un protocolo de manejo de la VAD comprende un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la eleccin de las tcnicas de ventilacin e intubacin con ms probabilidad de xito y menor riesgo de lesin del paciente. Su objetivo es garantizar la oxigenacin en una situacin de potencial riesgo vital, rpidamente cambiante y que exige una toma de decisiones gil, disminuyendo el nmero y la gravedad de los incidentes crticos, as como las complicaciones que se pueden producir durante el abordaje de la va area. 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (R. Valero).

KEYWORDS'LIFXOWDLUZD\Management algorithms;

'LIFXOWDLUZD\PDQDJHPHQWSURWRFRO,QYROYHPHQWRIWKH'HFODUDWLRQRI+HOVLQNL

Abstract The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology highlights the PDQDJHPHQWRIWKHGLIFXOWDLUZD\$GLIFXOWDLUZD\PDQDJHPHQWSURWRFROLQFOXGHVDset of organized strategies to aid the choice of the ventilation and intubation techniques

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Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki 35

Safety;Declaration of Helsinki;Training

ZLWKWKHJUHDWHVWFKDQFHRIVXFFHVVDQGWKHORZHVWULVNRIFDXVLQJLQMXU\WRWKHSDWLHQWThe aim is to guarantee oxygenation in potentially life-threatening and rapidly changing situations that require agile decision-making, thus reducing the number and severity of critical incidents and complications. 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

El objetivo del tratamiento de la va area es garantizar la oxigenacin en una situacin de potencial riesgo vital, rpidamente cambiante y que exige una toma de decisiones gil, disminuyendo el nmero y la gravedad de los inciden-tes crticos, as como las complicaciones que se pueden pro-ducir durante su abordaje1.

En este texto, adems de la descripcin del protocolo de manejo de la va area difcil (VAD), se discuten otros puntos de consenso que el Documento de Helsinki subraya (tabla 1): el respaldo al checklist de la Organizacin Mun-dial de la salud2, para prever la aparicin de una VAD; la produccin de una memoria anual de las medidas tomadas y de los resultados obtenidos en cada servicio de anestesia para mejorar la seguridad de los pacientes (desarrollo de indicadores de calidad y su desarrollo y seguimiento); el pa-pel importante que el propio paciente debe jugar (informes o carnets de alerta de VAD); la instancia a las instituciones para que provean de los recursos materiales y humanos ne-cesarios y adecuados para dichas necesidades3\QDOPHQ-WHSODQLFDUODeducacin.

Tipos de algoritmos de manejo de la va area difcil

Desde que en 1993 la Sociedad Americana de Anestesilo-gos (ASA) publicara sus guas de manejo de la VAD4, se han desarrollado algoritmos y guas de actuacin a cargo de di-YHUVDVVRFLHGDGHVGHDQHVWHVLRORJtD'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\DAS5; italiana: SIAARTI6; francesa: SFAR7; canadiense: CAFG8; alemana: DGAI9; catalana: SCARTD10TXHGLHUHQHQVXHV-tructura y en el nmero de situaciones que abordan. Algunas guas incluyen algoritmos con una amplia variedad de tc-nicas y opciones en cada escenario (ASA11, DGAI9), mientras otras sociedades (DAS5, SCARTD10) presentan su algoritmo en forma de organigrama simple con planes secuenciales y XQ Q~PHUR OLPLWDGR GH GLVSRVLWLYRVWpFQLFDV J $OJX-nos algoritmos se centran en la prediccin, y dan ms valor a la ventilacin y la oxigenacin que a la intubacin (ita-liana6, francesa7), mientras que otros se basan en la detec-cin inmediata del problema, dando menos importancia a la distincin entre VAD prevista y no prevista, entre apnea y ventilacin espontnea, y entre ventilacin/oxigenacin e intubacin12 (tabla 2). El documento ideal es, probablemen-te, el que tiene en cuenta la experiencia y habilidades del anestesilogo, la disponibilidad de material de va area en cada centro, as como la inclusin de diferentes situaciones clnicas13. As, los algoritmos de la ASA11 y de la DAS5 estn dirigidos a todos los pacientes de todas las edades. Las guas

francesas7 incluyen consideraciones en cuanto al manejo de la va area en medicina extrahospitalaria, en reas alejadas de quirfano, en pediatra, obstetricia y obesidad. Las guas canadienses8 hacen alusin al manejo de la va area en pe-diatra y obstetricia, la SIAARTI14 al paciente peditrico y, QDOPHQWHOD6&$57'KDSXEOLFDGRXQDVJXtDVGLULJLGDVDORVpacientes peditrico15 y obsttrico16. Aunque no hay estudios que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos, los H[SHUWRVFRLQFLGHQHQTXHVXXVR\XQDFRUUHFWDSODQLFDFLyQmejoran los resultados del manejo de la va area12.

El nivel de evidencia de las recomendaciones respecto a la VAD imprevista es de grado IV (informes de comits de expertos, opiniones y experiencias), debido a que en mu-chas ocasiones no es posible realizar estudios controlados, de ah que el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D.

Los servicios de anestesiologa y los colectivos que uti-lizan la intubacin traqueal deben tener unas guas o al-goritmos para los casos difciles previstos e imprevistos (tabla 3). A continuacin se describe esquemticamente un algoritmo bsico de manejo de la VAD.

Algoritmo de manejo de la va area difcil

Evaluacin de la va area

Debe realizarse sistemticamente antes de la anestesia, \DTXHHVXQSDVRLQGLVSHQVDEOHSDUDSODQLFDUODVWpFQL-cas de eleccin para su manejo, as como sus alternati-

Tabla 1 Requisitos para el desarrollo de una estrategia de seguridad en el manejo de la va area

Establecimiento de un protocolo o algoritmo de actuacin ante una VAD

Integracin de la evaluacin de la VAD en el checklist preoperatorio

'HQLFLyQGHXQSODQGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQHOmanejo de la VAD

Disponibilidad de los recursos materiales necesarios (carro de VAD)

Recogida y anlisis de incidencias y complicaciones. Medidas de correccin

Implicacin de los pacientes en su propia seguridad (carnet de VAD)

VAD: va area difcil.


36 R. Valero et al

vas, y contribuye a reducir la morbilidad anestsica1. Debe realizarse en la consulta preoperatoria, registrarse en la historia clnica e informar al paciente. El anestesilogo responsable del caso debe revaluar personalmente al pa-ciente17'HEHH[SORUDUVHODGLFXOWDGGHLQWXEDFLyQ\GHventilacin con mascarilla facial10,17,18. Hay que descartar

IDFWRUHVDQDWyPLFRVRSDWROyJLFRVTXHSXHGDQGLFXOWDUODventilacin con dispositivos supraglticos o infraglticos19. Se sugiere evaluar si el paciente es cooperador para intu-bacin si est despierto, valorar la tolerancia a la apnea, diferenciar ciruga programada de la urgente5 y descartar estmago lleno que contraindique los dispositivos supra-

Figura 1 (VTXHPDGHODOJRULWPRGHPDQHMRGHODYtDDpUHDGLItFLOQRSUHYLVWDGHOD'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\HVFDORQDGRpor planes de actuacin5.

Unanticipated difficult tracheal intubation duringroutine induction of anaesthesia in an adult patient

Directlaryngoscopy

Anyproblems

Callfor help

Plan A: Initial tracheal intubation plan

Direct laryngoscopy - check:Neck flexion and head extensionLaryngoscope technique and vectorExternal laryngeal manipulation -by laryngoscopistVocal cords open and immobileIf poor view: Introducer (bougie) -seek clicks or hold-upand/or alternative laryngoscope

Not morethan 4 attempts,maintaining:(1) oxygenationwith face mask and(2) anaesthesia

succeed

succeed

succeed

Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Confirm: ventilation, oxygenation,anaesthesia, CVS stability and musclerelaxation - then fibreoptic tracheal intubationthrough IMLATM or LMATM - 1 attemptIf LMATM, consider long flexometallic, nasalRAE or microlaryngeal tubeVerify intubation and proceed with surgery

Plan B: Secondary tracheal intubation plan

ILMATM or LMATM

Not more than 2 insertionsOxygenate and ventilate

failed intubation

failed intubation via ILMATM or LMATM

failed ventilation and oxygenation

Postpone surgeryAwaken patient

Plan C: Maintenance of oxygenation, ventilation,postponement of surgery and awakening

Plan D: Rescue techniques for"can't intubate, can't ventilate" situation

Revert to face maskOxygenate and ventilateReverse non-depolarising relaxant1 or 2 person mask technique(with oral nasal airway)

failed oxygenation(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)

via ILMATM or LMATM

Tracheal intubation

Verify tracheal intubation(1) Visual, if possible(2) Capnograph(3) Oesophageal detector"If in doubt, take it out"



Tabla 2 Comparacin de los diferentes algoritmos de manejo de la va area difcil (VAD)Algoritmo Escenario clnico Recomendaciones

evaluacin va area, preparacin, extubacin

Casos particulares

VAD prevista VAD no prevista 'LFXOWDGventilacin mascarilla facial

Va area urgente (no intubacin/no ventilacin)

DAS5 No recomendaciones

Mximo 4 intentos intubacin, entonces: ILMA o ML Mascarilla facial Despertar paciente

Mantener oxigenacin con mascarilla facial, entonces: ML

Tcnica invasiva: Catter transtraqueal Cricotirotoma quirrgica

Carro VAD No

ASA4,11 Tcnica con paciente despierto: abordaje no invasivo (FBS) frente a invasivo (cricotirotoma, traqueostoma)

Retornar a ventilacin espontnea y despertar paciente Mascarilla facial Abordajes alternativos (palas, ML, FBS, estiletes, intubacin retrgrada, intubacin a ciegas)

ML Tcnica no invasiva: Broncoscopio rgido Combitube Ventilacin jet transtraquealTcnica invasiva: Traqueostoma o cricotirotoma

S No

CAFG8 No recomendaciones

Optimizar laringoscopia Alternativos (estilete luminoso, FBS) Despertar paciente

Laringoscopia e intubacin traqueal ML o combitube Despertar paciente

Tcnica invasiva: Retrgrada Cricotirotoma Traqueostoma

S Pediatra Obstetricia

SIAARTI6,14 Tcnica con paciente despierto: FBS o intubacin retrgradaAnestesia general y laringoscopia diagnstica en casos dudosos

2 intentos intubacin Optimizar laringoscopia 2 intentos ms ML o combitube Despertar paciente

Mantener oxigenacin mascarilla facial ML o combitube

Tcnica invasiva: Puncin transtraqueal Cricotirotoma quirrgica

S Pediatra (guas)

SFAR7 Tcnica con paciente despierto (FBS, oxigenacin transtraqueal, intubacin retrgrada o traqueostoma)

Mximo 2 intentos ML-FBS o palas especiales (2 intentos ms) Despertar paciente

ML Tcnica invasiva: Cricotirotoma Traqueostoma

S Pediatra Obstetricia Extrahospitalaria reas alejadas quirfano Obesidad

DGAI9 Tcnica con paciente despierto, mantenimiento ventilacin espontnea: FBS, ML, traqueostoma

Intentos intubacin con tcnicas alternativas ML, ILMA Retornar a ventilacin espontnea FBS Despertar paciente

Mantener oxigenacin con mascarilla facial

Tcnica no invasiva: ML Combitube Ventilacin jet transtraquealTcnica invasiva: Cricotirotoma quirrgica Traqueostoma

Patologa columna cervical

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38 R. Valero et al

glticos20. Debe valorarse el entorno y las habilidades del operador10,18.

Incluye la revisin de la historia clnica, la anamnesis en busca de sntomas de obstruccin de la va area y la explo-racin fsica en busca de factores anatmicos predictivos de una VAD10,11,18,21, incluyendo la palpacin del cuello17.

Historia clnica. Revisar enfermedades congnitas, adqui-ULGDVRWUDXPiWLFDVDVRFLDGDVDXQD9$'GLFXOWDGHVFRQla va area previas o una intubacin prolongada. En algu-QRVFDVRVVHKDSURSXHVWRODEURIDULQJRVFRSLDYtDQDVDO22.

Sntomas de obstruccin de la va area. Disnea, estridor, disfona, ronquidos.

Examen fsico. La prediccin de la VAD mejora con la evaluacin de mltiples factores. Por ello se recomienda combinar varios tests diagnsticos11,17 o un test que com-bine mltiples parmetros de la anamnesis, la exploracin fsica y la historia del paciente, como el test de Arn10,18,23.

Algunos de los signos propuestos son10,11,17,18: presencia de barba; ausencia de dientes, incisivos superiores largos; retrognatia, imposibilidad de protrusin mandibular; aper-tura oral < 30-35 mm (si es < 20 mm indica imposibilidad de introduccin de dispositivos extraglticos [DEG] y laringos-copia); clase de Mallampati > 217,24, con buena correlacin con los grados de Cormack para las clases 1 (grado I) y 4 (grados 3 y 4) (especialmente til en patologas con aumen-to de tejidos blandos orofarngeos); anomalas del paladar; distancia tiromentoniana < 60-65 mm; cuello corto (distan-cia esterno-mentoniana < 12,5 cm) o grueso (circunferencia cervical > 43 cm); rango de movimiento de cabeza y cuello < 90.

Para algunos expertos18, el criterio anatmico ms im-portante es el tamao del espacio mandibular anterior, su consistencia y su proporcin respecto al tamao lingual.

Los factores predictivos de una intubacin imposible va oral son: apertura oral < 20 mm; raquis bloqueado en H[LyQGLVPRUDIDFLDOVHYHUDIUDFDVRSUHYLRGH OD LQWX-bacin va oral18; distancia tiromentoniana < 60 mm; Ma-OODPSDWLQRPRGLFDEOHSRUIRQDFLyQPDVDV\FLFDWULFHVorofarngeas y submandibulares17.

La presencia de una clase de Mallampati 4, el cuello grueso, la limitacin de la protrusin mandibular, la presen-cia de ronquidos, barba, la obesidad, la ausencia de dien-tes y la edad mayor de 55 aos se consideran factores de riesgo de ventilacin difcil con mascarilla facial25-27. Una enucleacin orbitaria, los faringostomas y las disrupciones traqueobronquiales son otras causas menos frecuentes de GLFXOWDGYHQWLODWRULD18. Adems, las anteriores orientan a intubacin con anestesia local y sedacin, en ventilacin espontnea5,10,11,17,18./DHYLGHQFLDFLHQWtFDWDPELpQHVHVFDVDHQODSUHGLFFLyQ

GHODGLFXOWDGGHYHQWLODFLyQFRQGLVSRVLWLYRVVXSUDJOyWLFRV\ODGLFXOWDGGHODERUGDMHLQIUDJOyWLFRGHODYtDDpUHD19, as como respecto a los diferentes videolaringoscopios28.

Tabla 2 Comparacin de los diferentes algoritmos de manejo de la va area difcil (VAD) (Continuacin)Algoritmo Escenario clnico Recomendaciones

evaluacin va area, preparacin, extubacin

Casos particulares

VAD prevista VAD no prevista 'LFXOWDGventilacin mascarilla facial

Va area urgente (no intubacin/no ventilacin)

SCARTD10,15,16 Tcnica con paciente despierto: FBS, MLLaringoscopia diagnstica en casos dudosos

Mximo 3 intentos de intubacin, entonces: ILMA o ML FBS, laringoscopios especiales Despertar paciente

ML Despertar paciente

Tcnica no invasiva: Combitube (easytube) Tubo larngeoTcnica invasiva: Cricotirotoma

S Pediatra Obstetricia

$6$$PHULFDQ6RFLHW\RI$QHVWKHVLRORJLVWV&$)*&DQDGLDQ$QHVWKHVLRORJLVWV)RXQGDWLRQ*XLGHOLQHV'$6'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\'*$,'HXWVFKHQ*HVHOOVFKDIWIU$QlVWKHVLRORJ\XQG,QWHQVLYPHGL]LQ$QDHVWKHVLRO,QWHQVLYPHG)%6EUREURQFRVFRSLD ILMA: mascarilla larngea de intubacin; ML: mascarilla larngea; SCARTD: Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor; SFAR: Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation; SIAARTI: Societ Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva.

Tabla 3 Apartados que deben constituir un algoritmo de manejo de la va area difcil (VAD)

Criterios de evaluacin de la va area

Manejo de la VAD prevista

Manejo de la VAD imprevistaPlan/es de intubacin traquealPlan/es de oxigenacinPlan/es de rescate

Plan de extubacin



Las exploraciones complementarias de estudio de la va area no estn indicadas de rutina11,18. La laringoscopia in-directa es la ms sencilla y fcil de interpretar18. La utili-dad de los ultrasonidos de los tejidos blandos orofarngeos \FHUYLFDOHVGHEHGHQLUVH29.

Manejo de la va area difcil prevista

+D\GLYHUVRVDOJRULWPRVTXHWLHQHQXQDSDUWDGRHVSHFtFRpara la intubacin traqueal difcil anticipada o prevista. La mayora de ellos6,7,9,10,11 coinciden en la tcnica de eleccin, que es la intubacin con el paciente despierto en ventila-cin espontnea, con diversos matices.

Independientemente del algoritmo a seguir, hay unas precauciones de seguridad durante el proceso: el material debe estar a punto, el paciente bien preparado y monito-rizado (electrocardiograma, presin arterial, SatO2, ETCO2) y se asegurar su correcta oxigenacin durante el procedi-miento. Es fundamental contar con una ayuda experta.

La tcnica de eleccin es la intubacin traqueal por va QDVDOXRUDOFRQEUREURQFRVFRSLR)%6+DEUiTXHYDORUDUlos nuevos videolaringoscopios11,30. Un componente comn o plan alternativo suele ser la mascarilla larngea de intu-bacin (LMA Fastrach), aunque hay otros, segn las guas. Los algoritmos inciden en recomendar no repetir intentos de LQWXEDFLyQWUDVXQDLQWXEDFLyQIDOOLGDFRQHOQGHHYLWDUcaer en la peligrosa situacin de NO intubacin, NO venti-lacin31 que requerira el abordaje invasivo de la va area.

La va quirrgica (traqueotoma reglada o percutnea) con el paciente despierto puede plantearse como prime-ra opcin, especialmente en casos de intubacin con FBS previsiblemente muy difcil o imposible, pacientes no cola-boradores, previsin de traqueotoma en el postoperatorio, lesiones laringotraqueales o fracaso anterior de intubacin traqueal con el paciente despierto (con la mejor tcnica posible y con el anestesilogo ms experto). Esta opcin debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado otras opciones de manejo anestsico, como ventilacin con mascarilla facial, ventilacin con mascarilla larngea, anes-tesia locorregional o cancelacin del caso10.

Manejo de la va area difcil imprevista

Plan/es de intubacin

La VAD imprevista es la que se detecta en un paciente tras la induccin de la anestesia, en ausencia de ventilacin espontnea, que se puede, o no, ventilar con mascarilla facial.

Primer plan de intubacin. El intento de laringoscopia di-recta se debera realizar en condiciones ptimas para ob-tener la mejor exposicin posible de la laringe: cabeza en posicin de olfateo FXHOOR H[LRQDGR XQRV \ FDEH]Den extensin unos 15)32-35; en segundo lugar, maniobras la-rngeas externas: BURP (presin sobre el cartlago tiroides hacia arriba, derecha y posterior), que mejoran la visin de la laringe36-39; asegurar tamao y forma de la pala ms apropiados. Si a pesar de todo, la visin laringoscpica es un grado 3 o 4 de Cormack-Lehane, recurrir a otras es-trategias. En este momento, solicitar ayuda y el carro de

VAD. Si el paciente se puede ventilar con mascarilla facial y mantiene una oxigenacin adecuada, se pueden emplear guas elsticas o introductoras de tubos (Frova, Eschmann, Boussignac), que estn recomendadas en la mayora de al-goritmos5,7,8,10,11,17\VXHFDFLDHVWiGHPRVWUDGD40-44. La gua maleable para preformar el tubo est recomendada cuando se trata de una induccin de secuencia rpida en un pacien-te con estmago lleno45, pero para facilitar la intubacin parece inferior a la gua elstica citada46,47.

Se recomienda5,7,10,17 para la VAD no anticipada limitar el nmero de intentos de laringoscopia entre 2 y 4 (segn las guas), el cuarto realizado por el ms experto5,48 o cuando el primero lo ha realizado un operador inexperto17. Los in-tentos mltiples de laringoscopia, con o sin intento de intu-bacin, estn asociados a mayor morbimortalidad49-55. Entre cada intento se debe ventilar al paciente con mascarilla facial, con cnula oro/nasofarngea y con ayuda a 4 manos si es necesario.

Segundo plan de intubacin. Si el paciente es ventilado efectivamente con mascarilla facial y la oxigenacin es adecuada, pasar a otra tcnica de intubacin diferente. La eleccin de la nueva estrategia depender de la experien-cia y destreza del operador y de la disponibilidad del mate-rial: LMA Fastrach para intubacin a travs de esta42-44,56-60 y casi un 100% de xito cuando la intubacin se realiza guiada con FBS56,59,61,62, y, adems, podremos mantener la ventila-cin del paciente a travs de la misma LMA Fastrach; FBS H[LEOH44,50,63,64 valorando la escasa visibilidad con sangre o secreciones; videolaringoscopios (Pentax-AWS, C-MAC, Mc-Grath, GlideScope) o laringoscopios pticos (Airtraq, Tru-9LHZ30,65-78. Debido a su creciente difusin, se empieza a proponer su uso en el primer plan de intubacin para evitar los mltiples intentos de laringoscopia convencional11,79,80.

Finalmente, la comprobacin de la intubacin traqueal mediante la capnografa y/o la visualizacin mediante larin-goscopia directa del tubo introducido en la glotis, o bien la visin de la trquea mediante FBS a travs del tubo, es obli-gada, y ms cuando se trata de una intubacin difcil5,8,11,17.

Plan/es de oxigenacin

Si a pesar de haber aplicado las mejores tcnicas dispo-nibles en condiciones ptimas, los intentos de intubacin fracasan y la ventilacin con mascarilla facial era o empieza DVHUGLFXOWRVDHVSULRULWDULRJDUDQWL]DUODR[LJHQDFLyQ

Las estrategias para mantener una ventilacin adecuada deben constituir un apartado esencial en los algoritmos de manejo de va area4-11 y de reanimacin cardiopulmonar81. Todos los algoritmos de manejo de va area publicados inclu-yen recomendaciones para este escenario, que se caracteri-zan por el escaso margen de tiempo y de error, y que pueden tener consecuencias graves o irreversibles para el paciente. +DEUtDTXHGHQLUODGLFXOWDGGHYHQWLODFLyQFRQPDVFD-

rilla facial, ya que no existe un consenso82. Es difcil evaluar y ordenar de forma objetiva la efectividad de la ventilacin en escalas sencillas83, ya que es caracterstica una evolu-FLyQFRQVWDQWHGHOJUDGRGHGLFXOWDGGHYHQWLODFLyQKDFLDla mejora, o hacia un rpido empeoramiento si no se toman las medidas adecuadas o si persisten los intentos de intu-bacin sin xito.


40 R. Valero et al

/D VHJXQGD OLPLWDFLyQ HV OD GLFXOWDG SDUD UHDOL]DU XQdiagnstico rpido de la causa o combinacin de causas res-ponsables, as como del nivel de la va area en el que se SURGXFHODREVWUXFFLyQ/DGLFXOWDGRLPSRVLELOLGDGLQLFLDOde ventilacin con mascarilla facial se asocia con determi-nadas caractersticas conocidas del paciente25-27, patologa RURIDUtQJHDDVLQWRPiWLFDGRVLVHOHYDGDVRLQVXFLHQWHVGHfrmacos, tcnica inadecuada o fallo del equipo82.

Las recomendaciones generales del algoritmo en este es-cenario son:

Prevenir la situacin (valoracin previa, preoxigenacin, evitar mltiples intentos).

Ventilar con mascarilla facial, optimizar la tcnica, al ini-cio y tras cada intento de intubacin, y evaluar constan-WHPHQWHVXHFDFLD

Revertir las causas cuando sea posible (p. ej., tratamiento farmacolgico de laringospasmo).

Establecer un plan alternativo cuando la oxigenacin em-SLH]DDVHUGLFXOWRVD/RV'(*HVWiQUHFRPHQGDGRV5,6,10,11 SRUVXJUDQGLIXVLyQIDFLOLGDGGHXVRHFDFLDSDUDR[L-genar en situacin de NO ventilacin, NO intubacin y capacidad de facilitar la intubacin. La LMA Fastrach es el ms recomendado en este escenario5,10,43. Una reciente re-visin84 destaca tambin la utilidad de este dispositivo de ventilacin e intubacin en la paciente embarazada, pa-cientes con lesin cervical y posiciones con difcil acceso para la laringoscopia. Varios estudios avalan la colocacin por personal poco entrenado85, aunque la malposicin por una tcnica de insercin incorrecta puede hacer fracasar la ventilacin y la intubacin si no se corrige con manio-bras de ajuste (Chandy56, up-down86). La habilidad se pue-de adquirir despus de 20 casos87. El xito con dispositivos que permiten ventilacin e intubacin (i-Gel, Ambu Aura i, Air-Q) es inferior al obtenido con LMA Fastrach88-90, por lo que se recomienda realizar la intubacin guiada con FBS.

(O RWUR GLVSRVLWLYR UHFRPHQGDGR HVSHFtFDPHQWH HQcaso de estmago lleno5 es la LMA Proseal, ya que permite evacuar el contenido gstrico. Otros dispositivos con canal gstrico (LMA Supreme, tubo larngeo y combitube, entre RWURVTXHJXUDQHQSODQHVGHUHVFDWHUHTXLHUHQ LQWHU-cambiadores o guas para facilitar la intubacin. 6LODYHQWLODFLyQPHGLDQWHORV'(*HVVXFLHQWHODVJXtDV

recomiendan un nuevo intento de intubacin, preferente-PHQWHDWUDYpVGHHVWRVGLVSRVLWLYRV\FRQYLVLyQEURVFySLFD

La otra opcin recomendada en este punto es despertar al paciente para intubar en ventilacin espontnea o pos-poner la intervencin.

Los intentos deben limitarse a 2, suponiendo que en el segundo se mejora el dispositivo, la tcnica o el operador. Dado que los DEG no sern efectivos para mantener una ventilacin adecuada en caso de obstruccin gltica o in-fragltica, en estos casos debe pasarse al plan de rescate invasivo.

Plan/es de rescate

En todo algoritmo para el control de la va area debe ha-ber un plan de rescate ante la situacin ms grave de NO ventilacin, NO intubacin.

Todos los diferentes algoritmos validados por sociedades de anestesia12 destacan en esta fase la situacin de urgen-cia que se crea. Se enfatiza la necesidad de pedir ayuda.

Tcnica de rescate no invasiva. Varios algoritmos9-11 valo-ran, previo al acceso traqueal, la posibilidad de rescate de la va area con DEG (combitube). En otros algoritmos, el combitube aparece en un paso previo (alternativa a la mas-FDULOODODUtQJHDDQWHXQDVLWXDFLyQGHGLFXOWDGGHYHQWLOD-cin con mascarilla facial. Se dispone del combitube91 y el tubo larngeo92. La colocacin es fcil tras breve aprendiza-je93. Ambos DEG estn incluidos en las guas de RCP como rescate y se valora la posibilidad de incluirlo en los algorit-mos de manejo de VAD extrahospitalaria94,95.

Tcnica de rescate invasiva. En caso de que el acceso no LQYDVLYRQRVHDHFD]RQRHVWpLQGLFDGRGHEHUiUHFXUULUVHsin demora al acceso infragltico de la va area. Este se puede conseguir mediante 3 tcnicas: ventilacin jet trans-traqueal mediante cnula de cricotirotoma, cricotirotoma quirrgica percutnea o traqueostoma. La cricotirotoma debe estar entre las competencias del anestesilogo. La c-nula de cricotirotoma (Patil, Melker, Quicktrach, PCK set), de pequeo calibre, requiere ventilacin jet, mientras que la tcnica percutnea, con un acceso de mayor dimetro, permite la colocacin de un tubo mayor, por lo que algunos consideran esta tcnica como preferente96,97. La tcnica a elegir ser aquella con la que se tenga mayor disponibilidad y ms experiencia.

Plan de extubacin

La incidencia de complicaciones respiratorias en la extu-bacin traqueal es 3 veces superior a la de la intubacin (el 12,6 frente al 4,6%). Analizando las reclamaciones de la base de datos de la ASA, se ha mantenido la incidencia de complicaciones durante el mantenimiento, la extuba-cin y el perodo de recuperacin postanestsico (frente a la intubacin)98. Esto ha motivado recomendaciones como las de la ASA o SFAR, y artculos como el publicado en la REDAR en 2005, en el que se propone un algoritmo de extu-bacin11,99,100. La SFAR enumera como principales causas de fallo en la extubacin: la realizacin de numerosos inten-tos de intubacin orotraqueal por intubacin difcil, trau-matismos asociados a la intubacin, tubo endotraqueal de GLiPHWURGHPDVLDGRJUDQGHKLSHULQVXDFLyQGHOQHXPRWD-ponamiento o malposicin del tubo endotraqueal, ciruga de larga duracin (> 4 h) y de urgencias, ciruga cervical o maxilofacial, reposicin importante de volumen, posicin declive prolongada y radioterapia o vaciamiento cervical99.

Existen unos criterios clsicos de extubacin (funcin y reserva respiratoria, estabilidad hemodinmica y presencia GHUHHMRVGHSURWHFFLyQGHODYtDDpUHDHVWDGRQHXUROyJL-co), y son factores de riesgo de fallo en la extubacin una presencia de secreciones abundantes y gran necesidad de aspiracin, sepsis, y obstruccin de la va area por edema u otras causas (test de fugas peritubo que indica poca fuga, < 15,5% del volumen corriente)101.

Una propuesta de estrategia de extubacin sera: preoxi-genacin con O2 al 100% durante 3 min; aspiracin de secre-ciones; preparacin de material de rescate de la va area



Figura 2 Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil de la Societat Catalana dAnestesiologia i Reanimaci10.


42 R. Valero et al

(dispositivos supraglticos que permitan la ventilacin o, mejor, la intubacin, guas de intercambio de tubos, FBS, equipo de ventilacin jet transtraqueal y cricotirotoma); disponer de ayuda; evaluar la fuga peritubo; evaluar el es-tado de la va area superior mediante laringoscopia con-vencional, con videolaringoscopio o mediante FBS, y valorar la colocacin de una gua de intercambio de tubos que per-PLWDODDGPLQLVWUDFLyQGHXQXMRGHR[tJHQRDWUDYpVGHesta si la saturacin de oxgeno disminuye o rescatar la va area en caso de fracaso de extubacin102.

As pues, los algoritmos de la VAD deberan incluir la eva-luacin y manejo de la extubacin traqueal que incluyan WRGRVRODPD\RUSDUWHGHORVVXSXHVWRVGHGLFXOWDGHQODextubacin.

Desarrollo y aplicacin del algoritmo

Formacin

El dominio de la VAD es bsico para incrementar la segu-ULGDG GH ORV SDFLHQWHV 1XPHURVDV VRFLHGDGHV FLHQWtFDVhan creado guas, recomendado formacin continuada ante una VAD prevista o imprevista, y estructurado su ensean-za durante la residencia. La formacin se debe estructurar a 2 niveles: la educacin de futuros especialistas102-106 (la 6&$57'KD HVWDEOHFLGR XQ SURJUDPDXQLFDGRGHPDQHMRde VAD107,108) y la formacin continuada (nivel de evidencia III, grado de recomendacin 2C: favorable pero no conclu-yente)109. La formacin terica es poco efectiva110 y el m-todo en cascada111 o colaboracin112 puede ser mucho ms HFD]10,113J

Implicacin del paciente: carnet de va area difcil

A pesar de que el antecedente de VAD conocida es factor SUHGLFWLYRGHPiVSRWHQFLD\SRUFRQVLJXLHQWHHOTXH-gura con una puntuacin aislada ms alta), muchas veces se carece de esta valiosa informacin en la valoracin preope-ratoria de los pacientes114. Como recomendacin general, las diferentes guas de actuacin proponen que el episodio de VAD y las estrategias que se han adoptado para solucio-narlo queden registrados, sin entrar en el formato de la informacin11,17. El modelo carnet parece el ms efectivo J8QUHJLVWURGHHVWHWLSRVHLPSODQWyHQHQHOHospital de Sant Pau de Barcelona115, y desde entonces per-PLWHLGHQWLFDUHOHSLVRGLRGH9$'\VXWUDWDPLHQWRSDUDincluirlo en el registro informatizado preoperatorio y poner sobre aviso al anestesilogo.

El carnet se expide con la fecha del episodio de VAD H LQFOX\H OLDFLyQ GHO SDFLHQWH SDUiPHWURV SUHGLFWLYRVy antropomtricos, informacin sobre si es o no fcil de ventilar con mascarilla facial, si la tcnica se practic con el paciente despierto o anestesiado y registra el procedi-miento que tuvo xito en la resolucin del episodio. Sus objetivos son 3: el paciente queda informado de que fue difcil su manejo anestsico y de que lleva anotada una informacin valiosa para prevenirlo; el paciente asume SDUWHGH VXVSURSLRVFXLGDGRV\HVFDSD]GH LQXLUDFWL-vamente en su seguridad clnica, y la informacin sirve a todo el mbito sanitario.

Recogida y anlisis de incidentes. Control de calidad

Los sistemas de recogida y anlisis de incidentes son la pie-dra angular para mejorar la seguridad del paciente116. En Espaa, diversos centros poseen sistemas de comunicacin de incidentes117 y, recientemente, a nivel estatal se cons-WLWX\yHO6LVWHPD(VSDxROGH1RWLFDFLyQHQ6HJXULGDGHQ$QHVWHVLD\5HDQLPDFLyQ6(16$5ZZZVHQVDURUJ118. Estos mtodos poseen ciertas limitaciones (sensibilidad y especi-FLGDGOLPLWDGDVVHJ~QODPRWLYDFLyQHQQRWLFDUORV119. La XWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGHVSHFtFRVTXHSHU-mitan determinar cmo se aplica una determinada prctica y su impacto en los pacientes, puede ser otra herramienta til para estimular el cambio y la mejora.

&RQLFWRGHLQWHUHVHV/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQLFWRGHLQWHUHVHV

Figura 3 Prototipo de carnet de va area difcil de la Societat Catalana dAnestesiologia i Reanimaci (A: anverso y B: reverso).



NOTA DEL DIRECTOR:/DV JXUDV SXHGHQ VHU FRQVXOWDGDV FRQ DFFHVR OLEUH HQZZZVHGDUHV

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