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Psicopatologa Ctedra I

Curso optativo de Apoyo 2011

Demencias

Dra. Rosa Wainstein

Buenos das a todos. Soy la Dra. Rosa Wainstein, mdica psiquiatra. Hoy vengo a darles

una clase sobre los cuadros... los llamados cuadros orgnicos. Yo no coincido mucho

con la nomenclatura que da por sentado que el resto de los cuadros no tiene nada de

sustrato biolgico. La verdad es que eso es algo que no podemos afirmar. S lo que les

puedo decir es que los cuadros que hoy voy a presentar son fundamentalmente cuadros

mdicos. Es importante que ustedes tengan de estos cuadros una nocin mnima porque

puede presentarse en la clnica la ocasin de tener que hacer un diagnstico diferencial y

que tengan una base para poder distinguir los cuadros es importante. La verdad es que

uno no puede pensar un diagnstico que no conoce. Para poder evaluar un diagnstico

uno tiene que tener la informacin para considerar el cuadro como posible, o para

descartarlo. Y la realidad es que la demencias, que conforman el grueso de los cuadros

de los que yo voy a hablar, tienen muchos tipos de presentaciones, algunas de las

presentaciones pueden requerir de un diagnstico diferencial con cuadros

psicopatolgicos como psicosis, o trastornos del humor, presentaciones depresivas,

presentaciones manacas, cuadros como la paranoia.

Uno de los datos importantes es que uno asocia demencia con ancianidad. Es cierto que

la poblacin ms afectada son los ancianos, pero no es la nica poblacin posible en

presentar un cuadro de demencia Es bastante ms infrecuente pero existen cuadros de

demencias precoces, en gente ms joven, algunos vamos a mencionar hoy. Es raro que

se presente una demencia antes de los 40 aos, existen ms casos a partir de esta edad

aproximadamente. No es nada comn, pero existen y en esas presentaciones estamos en

un rango de edad que se puede superponer con poblacin que tenga un episodio

psictico, un episodio depresivo mayor. No va a haber tanta duda diagnstica en un

primer episodio de una esquizofrenia, porque sera en un sujeto ms joven. Pero s en

una psicosis deteriorada, con ms evolucin. La otra cosa que a m me parece

importante que ustedes contemplen en esta patologa es que la realidad poblacional,

demogrfica, cambi. Y la expectativa de vida viene aumentando significativamente y

de manera sostenida en las ltimas dos dcadas, fuertemente. Hoy en da la expectativa

de vida para el hombre y la mujer es de 81 y 83 aos. Pensemos que la psicopatologa

viene de una historia donde la expectativa de vida no superaba los 60 aos. Entonces la

realidad es que la poblacin afectada por las demencias - estadsticamente las

demencias aparecen despus de los 65 aos- con lo cual es muchsimo ms frecuente

hoy en da. Y adems de esto crecen exponencialmente a partir de los 65 aos. Es decir

a partir de esa edad, cada 5 aos el porcentaje crece exponencialmente. Entonces hoy en

da se considera casi como una epidemia mundial la demencia. Hay una poblacin

afectada muy, muy alta en todo el mundo. Ms en pases occidentales que orientales.

Hay algunos tipos de demencias que son ms frecuentes en pases occidentales, otros en

pases orientales. Hay otra cuestin importante en relacin a la ancianidad y es que hay

que poder asociarlo a la vejez sana. Es decir, no es sano que un anciano est ni

deprimido ni demente. No es normal. Hay gente que asocia la vejez con depresin o con

la demencia, y no es normal. No es normal ni es esperable y merece tratamiento. Tanto

un cuadro depresivo, que no es infrecuente, como un cuadro demencial. Hay lo que se

llama olvidos benignos de la vejez que es un cuadro caracterizado as como se lo llama,

por olvidos benignos, que no son progresivos, aparecen pero en algn momento se

detienen y no implican un deterioro significativo para la persona. Ahora todo lo que

supera eso, empieza a tener caractersticas patolgicas y hay que atenderlo.

Particularmente ustedes se pueden encontrar en dos situaciones definidas con este tipo

de cuadros donde puede que tengar que hacer este diagnstico. Una es ustedes

trabajando en su consultorio con un tipo de poblacin determinada, con determinadas

presentaciones, no llega cualquier cosa al consultorio y otra situacin sera alguno de

ustedes en una guardia en un Hospital General o en un Hospital Monovalente donde

tienen que recibir urgencias. Lo que les puede pasar es que lleguen cuadros de estas

caractersticas en diferentes momentos de la evolucin. Por ejemplo, cualquiera de

ustedes podra tener un paciente en consulta, en psicoterapia, de digamos, 60 aos, y

ustedes empiezan a "pescar" algunos datos o el paciente se empieza a quejar de algunos

sntomas que no eran usuales como la falla de memoria u otros sntomas que no

presentaba. Hay que estar atento a si est empezando a tener sntomas precoces de lo

que podra ser un cuadro demencial u otros cuadros: una depresin o incluso una

psicosis. Es raro que una psicosis haga su debut en un paciente de esa edad pero puede

ocurrir que se presente un cuadro paranoico que nunca haba aparecido en una

personalidad paranoide de base. Eso sera ms lo que podra pasar en un consultorio. En

una guardia puede ocurrir que aparezcan cuadros de muchos tipos. Por ejemplo,

paciente de 63 aos que se cay en una obra, se golpe la cabeza y aparece delirando en

la guardia. En ese caso est el antecedente del golpe, con lo cual hay que descartar si lo

que pasa es traumtico o no es traumtico, si hay hemorragia o no hay hemorragia y a lo

mejor se descarta todo eso y el paciente sigue delirando igual. Habr que buscar

entonces antecedentes, por ejemplo, este paciente por ah es un alcholico crnico y no

es una cosa infrecuente que un paciente as, sin haber tenido un episodio de consumo de

alcohol reciente, pueda presentar en ciertas circunstancias un cuadro de caractersticas

delirantes que es fruto del deterioro orgnico causado por el consumo de alcohol en la

cronicidad. O puede tambin pasar, esto es comn, un paciente que est internado en

una sala de clnica mdica, por una infeccin digamos, un paciente de alrededor de 65

aos que de repente presenta un cuadro de excitacin psicomotriz o un cuadro delirante

y se llama para el diagnstico diferencial y lo que puede pasar en muchos casos es que

de base ese paciente no sea un paciente psictico sino que es una presentacin de una

descompensacin metablica fruto de la infeccin. Hay muchos cuadros mdicos que

pueden tener presentacin psicopatolgica parecida a los cuadros que ustedes pueden

ver, pero que son cuadros mdicos de base. Me parece importante tambin que sepan

que la demencia es un sindrome, no una patologa definida. Es decir un conjunto de

signos y sntomas que conforman un cuadro caracterstico pero dentro de lo que sera el

sindrome demencial hay un montn de diagnsticos de lo que son las demencias

primarias, degenerativas que tienen en muchos casos una fuerte marca gentica y

despus hay un montn de otros cuadros que son vasculares o txicos, etc pero que

cumplen con estos mismos criterios del sindrome. otra cuestin que es importante que

tengan en cuenta es que es muy importante que reconozcan estos cuadros porque son

cuadros que requieren tratamiento mdico y si uno se queda escuchando para interpretar

un paciente se puede morir. Por ejemplo, un sindrome confusional, se presenta muchas

veces en pacientes que tienen un cuadro metablico muy severo y la realidad es que

esos pacientes tienen que ir a terapia intensiva ni siquiera a una clnica psiquitrica. Por

supuesto que para hacer esa derivacin va a intervenir un mdico, pero puede ser que

ustedes sean el primer profesional que ese paciente vea al llegar y que sean ustedes los

que tengan que darle la intervencin al internista, al clnico que est de guardia o al

psiquiatra para que se haga esa derivacin. Entonces es importante que tengan este

criterio para hacer el diagnstico porque son cuadros que requieren tratamiento mdico.

Bueno, las caractersticas bsicas del sindrome demencial son:

a- Presencia de una declinacin intelectual lo bastante severa como para interferir en las

actividades de la vida diaria.

Que una persona tenga alguna prdida, algn olvido no alcanza, en ese caso se piensa en

un trastorno cognitivo leve; esto no quiere decir que no se hace nada, porque este

trastorno puede ser el comienzo de otra cosa, incluso de una demencia, pero no es

todava un diagnstico de demencia y puede no serlo nunca. Entonces tiene que ser

severo e interferir significativamente en la vida cotidiana del paciente. Para determinar

esto a veces es necesario comparar con estadios previos -para esto es importante contar

con el relato de familiares-. En este sentido no es lo mismo algn signo de deterioro o

prdida de capacidades cognitivas en alguien con un desarrollo cognitivo bajo durante

toda su vida, que ese mismo grado de deterioro en, por ejemplo, un contador que toda su

vida se desempe en su profesin y ahora no puede administrar correctamente sus

bienes. El deterioro entonces es muy significativo en este caso en relacin al nivel

cognitivo alcanzado por esa persona en su vida. Entonces es importante conocer estos

datos, la historia del paciente y si uno no los tiene porque el paciente llega por guardia,

recurrir a un familiar para completarlos.

b -Debe presentarse ms de un rea cognitiva afectada

Estas reas son: la atencin; la orientacin; la memoria; el lenguaje: la expresin,

comprensin, lectura, escritura; las aptitutes visoespaciales para poder reproducir una

figura. Es decir hay una cantidad de aspectos a evaluar y ms de un rea afectada.

c-Con frecuencia existen trastornos conductuales

Un paciente con un trastorno de la conducta pero sin alteracin por ejemplo de la

memoria, que suele ser lo primero que aparece en una demencia, no va a ser un paciente

que por ah les represente tanto esfuerzo de diagnstico diferencial, el tema es con los

pacientes donde el entorno no percibi signos de deterioro de la memoria y lo primero

que se registra es el trastorno de la conducta: por ejemplo, de repente empieza a robar.

Va a un negocio y se mete cosas en la cartera en un paciente donde por supuesto esto

nunca haba ocurrido. Tal vez si se empieza a indagar aparecen otros sntomas previos

que haban pasado desapercibidos y que confirman un diagnstico de demencia.

O en una guardia un paciente que se presenta diciendo que ve cmo le caminan las

cucarachas, por la pierna y se acomoda el pantaln, insiste en que lo ve. Ah es preciso

hacer un diagnstico diferencial. Esa es una caracterstica bastante comn de los

cuadros ms txicos. Una presentacin de trastorno sensoperceptual, alucinatorio, pero

la cuestin visual hace pensar en cuadros txicos. Son caractersticas las alucinanciones

visuales de animales, de animales pequeos, y todo lo que tenga que ver con visiones

pequeas. Muchas veces los pacientes refieren que les duelen, que les entran. Esto en

general tiene que ver con cuadros txicos: por alcohol, por drogas, por medicacin. Y

son las alucinaciones auditivas las que orientan el diagnstico hacia una psicosis. Hay

que estar atentos entonces para poder distinguir estas cuestiones.

Otra cosa importante es que las demencias pueden aparecer en cualquier estructura de

base. Ustedes cuando escuchan un paciente lo escuchan estructuralmente. Qu estoy

escuchando? Estoy escuchando un discurso neurtico; etc. Pero la realidad es que una

demencia se puede superponer con cualquier otra patologa. Entonces puede aparecer en

un paciente psictico no desencadenado previamente -es decir un paciente con una

estructura psictica, en una psicosis ya desencadenada -con episodios previos o en

cualquier paciente neurtico. Entonces la demencia no habla de estructuras, es un

diagnstico que se puede superponer a cualquier otra cosa.

Causas ms comunes de demencia: Esta divisin se realiza por edad, por rango etreo.

El lmite que se establece tiene que ver con lo que se piensa hoy como el comienzo de la

tercera edad.

Tercera Edad (mayores de 65 aos) Las tres demencias ms frecuentes son la

Enfermedad de Alzheimer, la Demencia Vascular y la Demencia por cuerpos de Lewy.

Dentro de estas tres, la ms frecuente es la Enfermedad de Alzheimer; del total de los

diagnsticos de demencia ms del 60% son de Enfermedad de Alzheimer. A medida

que aumentamos el rango etreo la frecuencia todava es mayor. Las demencias

vasculares tambin son muy frecuentes. Del 40% restante entre el 25% y 30% son

demencias vasculares.

En los pacientes ms jvenes, menores de 65 aos, tambin son las ms frecuentes. Para

la Enfermedad de Alzheimer cuando el inicio es antes de los 65 aos tienen ms

incidencia las causas genticas. Entonces, el aumento de la edad y tener un familiar de

primer grado con esta enfermedad, aumenta 4 veces las posibilidades de padecerla,

sobre todo cuando el incio es temprano, es decir, pre senil.

Hay otras demencias de aparicin temprana frecuentes, las demencias frontotemporales:

la Enfermedad de Pick, la Enfermedad de Huntington y otras demencias precoces

causadas por otras patologas.

Hay muchas causas para los cuadros demenciales.

Las Demencias Degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, conforman un grupo,

que por ms que sea el Alzheimer sea la enfermedad que mayor incidencia tiene en la

poblacin general no est sola. Hay otras patologas degenerativas primarias. Es decir,

el cerebro tiene trastornos propios del encfalo donde se presentan cuadros donde la

neurona forma sustancias que no debera formar o envejece prematuramente, teniendo

una cantidad de protena que no debera tener para un cerebro normal en esa edad. Casi

siempre estas protenas se forman porque hay una enzima que no est funcionando bien

y comienza a fosforilar ms de lo que debera. Por ejemplo en la Enfermedad de

Alzheimer se forma una sustancia que se llama amiloide, unos ovillos neurofibrilares.

Estas sustancias normalmente aparecen con la edad pero en este caso aparecen de

manera muy aumentada y en algunas estructuras puntuales, no en todo el cerebro, sino

localizadamente y esto es caracterstico de la enfermedad de Alzheimer.

Las Demencias Vasculares incluyen la demencia ms comn que es la multi infarto:

pacientes que han tenido pequeos episodios -a veces desapercibidos- de infartos

cerebrales; de falta de circulacin, de vascularizacin; de falta de oxigenacin del

cerebro que fueron minsculos, que tal vez no presentaron sntomas evidentes pero que

fueron dejando lesiones, pequeos infartitos. Esto se ve en una TAC o en una RMN, un

cerebro que tiene muchas marcas y en funcin de la localizacin de esa marca, de esa

lesin, va a ser la patologa que el paciente tenga. No es lo mismo que tenga muchas

lesiones frontales a que tenga muchas lesiones temporales o que tenga muchas lesiones

distribuidas en todo el cerebro. O en la zona medial afectando ms el hipotlamo, las

zonas que estn ms comprometidas con la memoria.

Hay cuadros que son caractersticos, cuando un paciente hace un episodio

cerebrovascular por una crisis hipertensiva, inmediatamente despus del pico de

presin, aparece una sintomatologa que no tena previamente, el paciente empieza a

desconocer dnde est, o presenta alucinaciones, etc. Entonces es ms fcil establecer la

relacin diagnstica porque se cuenta con el episodio vascular como referencia, o con

alguno de sus sntomas: un desmayo, un mareo, etc.

En los pacientes multiinfarto esto no es tan claro, porque como dijimos no fueron

episodios de franca sintomatologa, fueron pequeos infartos, muchas veces pasaron

desapercibidos. Estos pequeos episodios, se los llama tambin accidentes

cerebrovasculares transitiorios. A veces no son ms que una pequea prdida, algo

mnimo, un olvido de unos pocos segundos, o tal vez el paciente intent hablar y se le

trab la lengua y casi inmediatamente vuelve a la normalidad, pero estos episodios

pueden dejar lesiones, y luego de estos repetidos micro infartos o estos pequeos

accidentes en el tiempo, de repente aparece la sintomatologa. Dentro de este grupo de

demencias vasculares tambin estn las vasculitis, patologas que tienen que ver con lo

inmunolgico y que pueden afectar muchas reas del cerebro.

Demencias infecciosas y por virus. Pacientes con HIV, sin ninguna sintomatologa

psicopatolgica previa, que debutan con un cuadro con sntomas psicopatolgicos nos

hace pensar en que puede ser la presentacin de una encefalopata por HIV. Tambin el

Herpes y muchas bacterias pueden producir cuadros de demencia.

Demencias metablicas. Son comunes. Puede haber demencia por Hiper o Hipo

tiroidismo y en general todas las glndulas endocrinas pueden hacer un cuadro debido a

insuficiencia o de aumento de su funcionamiento produciendo una demencia

metablica. Uno de los cuadros ms comunes tiene que ver con la diabetes. Un

diabtico puede presentar un cuadro desde confuso hasta delirante causado por una

hipoglucemia muy severa o una hiperglucemia de 500 y la presentacin es

aparentemente psiquitrica.

Demencias Txicas. El txico que ms frecuentemente encontramos causando estos

cuadros es el alcohol. Pueden presentarse cuadros agudos o crnicos. Un paciente en

una guardia puede ingresar con una intoxicacin alcohlica, pero se trata de una

intoxicacin que no presenta solamente los signos de la ebriedad, sino signos de

ebriedad patolgica: un cuadro de excitacin psicomotriz, un cuadro de ideacin

delirante, un cuadro alucinatorio. De todos modos, no es lo mismo un alcohlico con

una estructura de base neurtica, obsesiva por ejemplo, que un alcohlico que adems

es psictico. Pero en ambos casos puede presentarse un cuadro demencial, con las

caractersticas de gran deterioro de las funciones cognitivas. Por otro lado el alcohol

puede ocasionar cuadros demenciales crnicos, en alcohlicos de muchos aos de

evolucin, relacionados con faltas nutricionales, deficiencias vitamnicas por ejemplo.

Estos cuadros estn descriptos en la psquiatra, por ejemplo la encefalopata de

Wernicke y el Sndrome de Korsakoff. En este ltimo el paciente adems de tener

lagunas mnsicas, presenta relleno fabulatorio para esas lagunas.

Las neoplasias cerebrales ya sea por metstasis cerebrales o por tumores primarios del

cerebro pueden producir cuadros de demencia.

Y finalmente hay muchos causas mdicas: esclerosis mltiple, hidrocefalia a presin

normal, hematomas por traumatismos, o hematomas como consecuencia de una lesin

que dej un sangrado muy lento que con el tiempo se fue acumulando y termin

conformando una masa ocupante que presiona sobre algn rea del cerebro produciendo

un cuadro que debuta con una presentacin psiquitrica. Tambin la epilepsia puede

tener una presentacin similar a la demencia.

Vamos a hablar un poco ms de la Enfermedad de Alzheimer.

Como dijimos es la ms frecuente. Las caractersticas propias de esta enfermedad las

encontramos en algunos hallazgos tpicos en la anatoma patolgica. Esto no quiere

decir que uno va a hacer el diagnstico cuando el paciente est muerto, en la necropsia.

Pero es lo que se pudo ubicar cuando se realiz la anatoma patolgica, lesiones tpicas.

El diagnstico lo hacemos con los datos que aportan las neuroimgenes donde aparecen

lesiones tpicas, hasta los test neurocognitivos, la presentacin clnica. Ahora tambin

hay neuroimgenes ms modernas, como el PET, que miden la perfusin: cunto hay de

irrigacin en determinadas reas del cerebro y se puede precisar que hay reas menos

irrigadas, que funcionan menos. En el caso del Alzheimer el rea ms afectada es la

tmporoparietal. La edad y un antecedente familiar de primer grado son factores de

riesgo. A nivel de la anatoma patolgica los hallazgos tpicos tienen que ver con esta

protena, la sustancia aamiloide que no es normal que est en el cerebro y que forma

unas placas y unos ovillos neurofibrilares que en general se van a ubicar en la corteza

entorrinal y en el hipocampo. Esto sera en la zona media del cerebro. Esta localizacin

es lo que hace que aparezca caractersticamente como primer sntoma el trastorno de la

memoria. El hipocampo sobre todo est muy implicado en la memoria y el extremo

final que se ve adelgazado, achicado en las TAC de estos pacientes y esto es lo

caracterstico incluso en un paciente que tal vez el nico sntoma que tiene es prdida de

la memoria reciente o que tal vez no tiene sntomas todava. Hay distintos tipos de

memoria. Por ejemplo una persona que cuenta algo e inmediatamente no recuerda

haberlo hecho y lo vuelve a contar. Eso sera una prdida de la memoria inmediata. La

memoria reciente es la que por ejemplo, posibilita aprender. Tiene que ver con la

capacidad de evocacin. Nos indica que la informacin se fij en la memoria y se puede

evocar. Ese tipo de memoria es la que primero se afecta. La memoria remota, la que

tiene que ver con los recuerdos, es la ms tardamente afectada. Entonces por ejemplo

un paciente no puede evocar palabras que le fueron repetidas para su fijacin hace 5

minutos pero puede contar datos de su infancia con mucho detalle. Cuando la

enfermedad avanza, la sustancia amiloide, las placas y ovillos comienzan a extenderse

en otras zonas: en la corteza, en la subcorteza. Por esto el trastorno comienza a ser

semiolgicamente ms florido y cuando afecta la corteza prefrontal es cuando aparecen

cambios significativos de la conducta.

Entonces, recapitulemos. Dficit de la memoria reciente, casi siempre es el primer

sntoma en presentarse. Luego pueden empezar a afectarse todas las otras reas y

funciones cognitivas.

Les traje algo que puede realizarse en el consultorio, se llama Mini Mental Test. Puede

realizarse durante 3, 5 o 10 minutos. Yo les traje uno ms extendido que requiere un

poquito ms de tiempo pero que es muy bsica que permite explorar todas estas

funciones: la orientacin, la atencin, la memoria, etc. Tiene tems para indagar con

pruebas muy sencillas, que no requieren material sofisticado, qu pasa con cada una de

estas funciones. Y esto les brinda un parmetro de si el paciente est teniendo un

deterioro cognitivo significativo o no. Porque un paciente puede estar delirando pero

est totalmente atento. Su nivel de conciencia no est alterado, se le habla y el paciente

responde sin ninguna dificultad. Entonces ms all de que pueda estar delirando, el

nivel conciente, la atencin, est conservada. A ese mismo paciente si uno lo interroga o

le solicita que haga alguna prueba (repetir palabras, hacer cuentas) puede resolverlo sin

ninguna dificultad, porque el trastorno es de la ideacin. Entonces es necesario indagar

puntualmente la funcin cognitiva especfica para poder separar si estamos hablando en

una demencia, o en una psicosis. Estas cuestiones son importantes para poder deslindar

cuando aparece una sintomatologa que nos hace dudar.

Aspectos que van apareciendo con el desarrollo de la patologa: no es frecuente que los

pacientes debuten con un delirio o con alucinaciones. En general esto sucede en estadios

ms avanzados. No es comn que la patologa se inicie as. Y tampoco es comn que

desde el inicio los pacientes desconozcan a sus familiares cercanos. Estas cuestiones

generalmente tienen lugar en estadios avanzados de la enfermedad. Esta es una

enfermedad progresiva, de comienzo insidioso que evoluciona en aos. Tampoco es

comn ver que progrese en semanas o en meses. Esto tiene un costo importante para la

salud pblica y para la familia. Porque estos pacientes suelen tener una sobrevida de

muchos aos e ir deteriorndose, perdiendo funciones bsicas hasta que llega un

momento donde desarrollan una afasia, una agnosia o una apraxia, no pueden realizar

cosas bsicas como higienizarse o alimentarse y entran en una dependencia absoluta.

En estos casos hay un tratamiento psicofarmacolgico especfico, una serie de

medicaciones que se usan que tienen que ver con la lnea neurotransmisora ms afectada

que es la de la acetilcolina. Se trata de medicamentos que son inhibidores de la

colinesterasa que es una enzima y lo que se logra en general es detener el progreso o al

menos enlentecerlo significativamente. En algunos casos mejoran las funciones

cognitivas -la enfermedad no se cura pero se detiene o enlentece mucho el deterioro y

en algunos casos hay una pequea recuperacin; tambin sobre la conducta. Esto es

importante porque se sola creer que estos medicamentos no incidan sobre los

trastornos de la conducta y hoy se sabe que s. Entonces un paciente que tena trastornos

de la conducta y estaba medicado sistemticamente con antipsicticos ahora se lo

medica primero con inhibidores de la colinesterasa, que son, por ejemplo: donepezilo,

galantamina que se asociacin con memantina que es otra droga que se asocia con estos

receptores y mejora inclusive el tema de la conducta.

Las Demencias Vasculares: como vimos son las segundas en frecuencia, son una clase

de demencia que va a tener distintas presentaciones desde lo cognitivo. Siempre cuando

hablamos de demencia pensamos en deterioro cognitivo. Si yo estoy pensando en

esquizofrenia tengo que tener trastornos sensoperceptivos y de la ideacin, hablando de

la sintomatologa ms caracterstica. Por supuesto puede haber una esquizofrenia que no

tenga alucinaciones auditivas, pero en general las vamos a encontrar. Cuando pienso en

demencia, siempre tengo que encontrar semiologa de patologa neurocognitiva. Esto es

lo primero, lo que las caracteriza como cuadro. En las vasculares puedo encontrar

presentaciones, episodios que involucren a todo el encfalo, entonces voy a encontrar un

dficit ms global de las funciones cognitivas, como pueden ser episodios localizados

en una o ms reas focalizadas del cerebro y depender de la ubicacin de la lesin cul

es la funcin cognitiva ms afectada. Entonces es conforman un cuadro ms

heterogneo. El ms comn es el multiinfarto, que por lo tanto va a ser ms global,

entonces sern muchas las funciones cognitivas afectadas.

Una de las demencias que aparecen en general ms temprano es la frontotemporal. Es

una de las demencias que pueden aparecer antes de los 65 aos y hay que estar un poco

ms atento en estos pacientes. Como la zona afectada en general, primero, es la

prefrontal es una demencia que va a tener una presentacin ms conductual,

caracterstica. Pacientes que cambian repentinamente de conducta, que comienzan a

tener conductas bizarras, que se desinhiben, empiezan a tener conductas soeces, a decir

groseras. Todo esto es para tener en cuenta porque es uno de los signos ms

caractersticos de esta patologa y puede ocurrir en sujetos ms jvenes, no estamos

hablando de una persona de 80 aos, puede ser alguien de 55-60 aos, estar en actividad

y que esto les empiece a interferir en su vida laboral porque es una conducta que no

pueden controlar. Estos cambios en la conducta pueden manifestarse en cualquier cosa

incluso en cambios en la dieta. Una paciente que toda la vida haba comido de todo, de

repente slo come (inaudible) no quiere otra cosa, no acepta otra cosa y tambin va y se

corta el pelo, sistemticamente se corta el pelo. Cuando la pierden de vista, va, busca

una tijera y se da un tijeretazo. Estas conductas son totalmente extraas para la paciente.

Cuando se la estudia se diagnostica una demencia fronto temporal porque las imgenes

de las lesiones aparecen en esta rea.

La otra variante de esta misma patologa es la variante de afectacin del lenguaje, por la

ubicacin de las lesiones lo que aparece es una afasia, en general semntica. El paciente

puede leer perfectamente por ejemplo, pero no comprende lo que lee; en un paciente

que tena un desarrollo cultural normal. Lo que se verifica es un deterioro respecto de lo

que pasaba antes. Tambin puede pasar que no puede dar nombres, no puede nombrar

objetos que son de uso cotidiano.

Dentro de este grupo hay un grupo ms chiquito que sera especficamente lo que se

llama enfermedad de Pick, que tiene todas las caractersticas fronto temporales y se

puede ver muy claramente si est afectado el hipocampo, la corteza.

Demencias o cuadros comunes que ustedes tal vez conocen: la enfermedad de

Parkinson, en un porcentaje bajo pero existe la demencia por Parkinson. Cuando

Parkinson describi el sndrome, describi bsicamente lo que se llama la trada motora

del Parkinson: el temblor caracterstico, la lentitud y la rigidez articular y muscular.

Despus se vi que tambin hay dficit cognitivo, trastornos en la memoria

caractersticos. En muchos pacientes estos trastornos aparecen cuando la enfermedad

est avanzada. Hay pacientes que debutan con el trastorno de la memoria y despus

aparece el Parkinson, pero no es lo ms frecuente. En un porcentaje bajo de estos

pacientes ese trastorno cognitivo va a progresar y terminar en una demencia.

Tratamiento de los trastornos cognitivos. En general se trata con (inaudible) tambin

para la enfermedad de Parkinson. Tambin la corea de Huntington, escucharon alguna

vez hablar de la corea de Huntington? Es una patologa donde aparece adems del

trastorno cognitivo, movimientos involuntarios en distintas partes del cuerpo, como

sacudidas. Pueden ser en los miembros, en las manos, en la cara, en los hombros. Y

estos pueden ser pacientes jvenes, de alrededor de 40 aos que en general aparecen con

estos movimientos involuntarios y despus de esto aparecen los trastornos cognitivos.

Es una patologa que avanza ms rpido que lo que son las demencias comunes y

termina siendo fatal para los pacientes (inaudible) mueren jvenes. Desde que se

diagnstica pueden pasar 10 o 15 aos pero estamos hablando de gente joven. Y en

general es gente que tiene un antecedente familiar.

Hay un montn de cuadros que pueden presentarse como demencia. Yo quera que

ustedes puedan ver:

1 Las demencias que son tratables. Las que se pueden solucionar quirrgicamente o

con tratamiento mdico:

hidrocefalia normotensiva (inaudible) hay algunos trastornos donde se produce de ms

(inaudible). Es una patologa que se presenta en gente ms joven, tiene algunas

caractersticas, por ejemplo se altera la marcha, puede aparecer incontinencia y

trastornos cognitivos. Se opera, se hace una derivacin (inaudible). Esta ciruga puede

recuperar al paciente.

Otros son tumores que se operan, infecciones que hay que drenarlas, hematomas que

hay que evacuar pueden estar produciendo un cuadro de demencia por trastorno

cognitivo.

Tambin el hipotiroidismo, el abuso de alcohol por deficiencia de vitamina B, falta de

oxgeno por obstruccin, enfermedad celaca grave.

Depresin causa un sndrome llamado pseudo demencia. El trastorno afectivo comienza

a provocar trastornos cognitivos, que mejoran al tratarse el cuadro depresivo. Sin

embargo, la depresin en ubicada como factor de riesgo para la demencia especialmente

en adultos mayores. Por eso es importante atender el cuadro depresivo.

Delirium: Sndrome que puede aparecer en cualquier estructura, a cualquier edad. Es

muy comn en los ancianos que se descompensan fcilmente por cualquier causa pero

puede aparecer a cualquier edad y por un montn de factores.

Caractersticas bsicas: es lo que tambin llamamos sndrome confusional. Lo que est

afectado fundamentalmente es la conciencia, la alerta, la atencin. Son pacientes muy

difciles de interrogar porque no pueden sostener la atencin. Es muy difcil mantener

una conversacin. Lo que est ms afectado es la atencin, no tanto la memoria. A

diferencia de la demencia que tiene un comienzo insidioso y progresa lentamente

(meses y aos), el delirium es un cuadro agudo, evoluciona en horas o das. Un paciente

puede estar lcido a la maana y al atardecer estar totalmente perdido. No sabe dnde

est, cmo lleg a ese lugar. Y a la maana siguiente volver a estar lcido, no es

tampoco la evolucin sostenida de la demencia. Tienen muchas alteraciones en el

sueo, en el ciclo sueo vigilia, estn muy perturbados. Es muy frecuente adems de

en pacientes ancianos, en pacientes intoxicados o en abstinencia. El sntoma

caracterstico es que no puede centrar ni mantener la atencin. Ese es el primer criterio.

El segundo criterio es que hay afectacin de la memoria, pero es mucho ms frecuente

la desorientacin en tiempo y espacio. Adems de esto, estos pacientes pueden tener con

frecuencia alteraciones sensoperceptivas, especialmente alucinaciones visuales.

Tambin es frecuente la ideacin delirante.

Estos pacientes pasan de estar muy inhibidos en el aspecto motriz a de repente muy

agitados. Son cambios muy bruscos.

Enfermedades mdicas que pueden causar delirium:

Cualquier tipo de infeccin: En poblacin aosa, una infeccin urinaria puede provocar

este cuadro.

Tambin una descompensacin metablica.

Estos pacientes tienen cuidado clnico, no psiquitrico.

Diferencias entre Demencia y Delirium

Inicio: En la demencia es insidioso y en el delirium brusco.

Evolucin: Lenta y progresiva en la demencia, rpido y acotado, remite con el

tratamiento.

Curso: Estable en la demencia y totalmente fluctuante en el delirium.

El trastorno cognitivo es diferente: la demencia tiene principalmente afectada la

memoria y el delirum la atencin.

Alucinaciones: Poco frecuentes en la demencia, ms frecuente en el delirium

(generalmente visuales). Si hay delirio es sumamente desorganizado, pueril.

Atencin: No necesariamente afectada en la demencia, siempre afectada en el delirium.

Actividad locomotora: Es poco frecuente que el paciente demente est agitado y es

mucho ms frecuente en el paciente confuso.

Lenguaje: En la demencia las dificultades son permanentes y deficitarias, en el delirium

fluctan.

Los pacientes con demencia no necesariamente tienen una enfermedad mdica de base;

esto s ocurre en el delirium, siempre tiene una patologa de base o una intoxicacin.

Pueden ver el cuadro de clasificacin del DSM (ver ms abajo).

Apndice

DSM IV Demencia

F00 Demencia tipo Alzheimer

F01 Demencia vascular (290.4)

F02 Demencia debida a otras enfermedades mdicas

F1x.73 Demencia persistente inducida por sustancias

Demencia debida a mltiples etiologas

F03 Demencia no especificada

Criterios para el diagnstico de F00 Demencia tipo Alzheimer

A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o

recordar informacin aprendida previamente)

2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

(a) afasia (alteracin del lenguaje)

(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de

que la funcin motora est intacta)

(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la

funcin sensorial est intacta)

(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y

abstraccin)

B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro

significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del

nivel previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los

siguientes factores:

1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y

cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de

Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)

2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hpotiroidismo,

deficiencia de cido flico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin

por VIH)

3. enfermedades inducidas por sustancias

E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej.,

trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

F00.0 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano

Su inicio es a los 65 aos o antes

Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante

Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante

(incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio

depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del

estado de nimo debido a enfermedad mdica

No complicado: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro

clnico actual.

F00.1 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo

Su inicio es despus de los 65 aos

Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia

Con ideas delirantes: Si las ideas delirantes son el sntoma predominante





No complicado: si ninguno de los antes mencionados predomina en el cuadro clnico

actual

Especificar si: Con trastorno de comportamiento.

Criterios para el diagnstico de F01 Demencia vascular








(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la


(d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin,

secuenciacin y abstraccin)

B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro



C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos

profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la

marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la

presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas

con la alteracin (p. ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca

acompaante).

D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia.

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante.





No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro

clnico actual.

Especificar si: Con alteracin de comportamiento.

Criterios para el diagnstico de F02 Demencia debida a otras enfermedades

mdicas











abstraccin)

B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro



C. Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de

laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de una de las

enfermedades mdicas enumeradas ms abajo.


F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH

Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III B22.0 Enfermedad por VIH que

provoca encefalopata

F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal

Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III S06.9 Lesin intracraneal

[854.00].

F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson

Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G20 Enfermedad de Parkinson

[332.0].

F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington

Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G10 Enfermedad de Huntington

[333.4].

F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick

Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G31.0 Enfermedad de Pick

[331.1].

F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III A81.0 Enfermedad de Creutzfeldt-

Jakob [046.1].

F02.8 Demencia debida a... (indicar enfermedad mdica no enumerada antes)

Por ejemplo, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumor cerebral, deficiencia de

vitamina 8,2, irradiacin intracraneal

Nota de codificacin: Codificar tambin en Eje III la enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F1x.73 Demencia persistente inducida por

sustancias










(d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin,

secuenciacin y abstraccin)




C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten

ms all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias.

D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de

laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente relacionados con los efectos

persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).

Cdigos para la demencia persistente inducida por (sustancia especfica):

F10.73 Alcohol

F18.73 Inhalantes

F13.73 Sedantes, hipnticos o ansiolticos

F19.73 Otras (sustancias desconocidas)

Criterios para el diagnstico de Demencia debida a mltiples etiologas











abstraccin)




C. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de

laboratorio de que la alteracin posee ms de una etiologa (p. ej., traumatismo craneal

ms consumo crnico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente

desarrollo de demencia vascular).


336291815.clasedemencias

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