3- intoxicación por alimentos marinos

5/20/2018 3- Intoxicacin Por Alimentos Marinos

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Dr. OCTAVIO FEIJO QUIROZ

MDICO INTERNISTA

HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU

EsSALUD

LIMA, JULIO 2014


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LAS BIOTOXINAS MARINAS:Compuestos naturalesque generan las algas marinas.

Condiciones medioambientales favorablesGranproliferacin de microalgasFloracionesperjudicialesMareas rojasOrganismos filtradores(almejas, los berberechos, los mejillones, las ostras ylas vieiras, o crustceos como los cangrejos y los

bogavantes)

Consumen algas en grandescantidadesConsumidas por animales y elhombreEnfermedades GI y Neurolgicas

Los crecimientos explosivos de las algas ocurren alcambiar las condiciones climticas, pero otras

causales agregadas pueden ser variaciones en lascorrientes verticales, la temperatura, transparencia,turbulencia o salinidad de las aguas, laconcentracin de nutrientes disueltos, los vientos o lailuminacin superficial (Bower et al., 1981).


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14 y 21 de Abril 2007

Ciliado fotosintticoMessodinium rubrum

Marea roja en la zonacostera de Lambayeque


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Hay unas 75 especies de micro algascapaces de producir poderosas ficotoxinas

que se desplazan por la cadena alimentaria(moluscos, crustceos y peces de escama),la mayora dinoflageladas.

En general, estas toxinas no alteran lascaractersticas organolpticas de losalimentosy son resistentes a los mtodoshabituales de cocinado y procesado. Son

intoxicaciones poco frecuentes en nuestromedio y en muchas ocasiones pasandesapercibidas, ya que los sntomas suelen

ser leves y autolimitados.


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Las FICOTOXINAS MARINAS ms importantesson las toxinas de mariscos y las toxinas de

pescados. Toxinas de mariscos: Causantes de:1. Intoxicacin paraltica por mariscos (PSP)

2. Intoxicacin diarreica por mariscos (DSP)3. Intoxicacin amnsica por mariscos (ASP)4. Intoxicacin neurotxica por mariscos (NSP) y

5. Intoxicacin azaspiracida por mariscos (AZP) (Hallegraeff et al., 1995; Lindahl, 1998).Las ciguatoxinas causan intoxicacin porciguatera en pescados (CFP).


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Tumbao

Berberecho


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La ingesta de pescado puede provocaralergiae incluso ocasionar las siguientesformas clnicas:

1. Ciguatera2. Escombroidosis3. Tetrodotoxismo4. Anisakiasis.


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Es fundamentalmente clnicoen base a lossntomas del paciente y a la presencia del

antecedente epidemiolgico de ingesta demarisco. Mediante cromatografa lquida dealta resolucines posible la determinacin

de saxitoxina, cido okadaico y cidodomoico en el alimento sospechoso degenerar la intoxicacin.


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No existe un tratamiento especfico.

La gravedad de los diferentes sndromes esmuy variable y el tratamiento de soportedebe adaptarse a las necesidades decada paciente.

Hidratacin mediante la reposicin devolumen con soluciones salinas.

Debe iniciarse ventilacin mecnica en lospacientes que presentan parlisis yfracaso respiratorio.


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En las crisis comiciales: Benzodiacepinas.

En bradicardia: atropina. En las intoxicaciones neurotxica y

amnsica: Realizar descontaminacin

digestiva con lavado gstrico seguido dela administracin de carbn activado.


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La mayora de toxinas no alteran lascaractersticas organolpticas (aspecto,sabor, olor) del marisco y tampoco sedestruyen por los mtodos de conservacinhabituales (congelacin, calor), por lo que la

prevencin se basa en un buen sistema demonitorizacin y control de los alimentos quellegan al consumidor.


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La ingesta de pescado puede provocaralergiae incluso ocasionar las siguientesformas clnicas:

1. Ciguatera2. Escombroidosis3. Tetrodotoxismo y4. Anisakiasis.


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1. Epidemiologa:

-Intoxicacin muy frecuente a nivel mundial-Entre 20.000 y 50.000 casos anuales

-Principalmente tras el consumo de pescadoprocedente de mares tropicales o subtropicales,donde proliferan los arrecifes de coral.-Importante problema de salud pblica en lasregiones del Caribe, Pacfico e ndico.

-Se han detectado casos autctonos en Canarias.


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2. PATOGNESISDiversas toxinas dan lugar a este sndrome clnico, la ms

importante es la ciguatoxina.Son producidas por microalgasmarinas unicelulares delgneroGambierdiscus toxicus que crecen en zonasprximas a los arrecifes de coral.

Generalmente no resultan txicas para los peces que lasconsumen, de manera que la toxina se introduce en lacadena alimentaria cuyo ltimo eslabn es el ser humano(microalgas > peces herbvoros > peces carnvoros >

hombre).Peces involucrados con mayor frecuencia: barracuda,mero, atn, lenguado, serrano, morena, bacalao,emperador y caballa, aunque en realidad cualquierespecie puede ser causa de intoxicacin.


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Estas potentes neurotoxinas son inodoras e inspidas, noalteran las caractersticas organolpticas del pescado.

No se destruyen por la coccin ni por los mtodoshabituales de conservacin del pescado, y ademsson resistentes a la accin del cido gstrico. Laciguatoxinaacta sobre los canales de sodio de lamembrana celular, favorece la entrada de sodio en laclula y provoca la despolarizacin de la membrananeuronal, dando lugar a la estimulacin del sistemaadrenrgico y colinrgico responsable de los sntomasen el ser humano. Otras toxinas relacionadas

con este sndrome son la maitotoxina, que actaaumentando la entrada de calcio a travs dela membrana celular, y la escaritoxinaque tambinaumenta la permeabilidad de los canales de sodio.

3 MANIFESTACIONES CLNICAS


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3. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Sntomas GI: Aparecen a las 3-6 h (hasta 36 horas) tras la ingestadel pescado contaminado y se resuelven espontneamente enlas primeras 48 h.Los sntomas neurolgicos : Aparecen entre las 3 y las 72 h de la

ingesta. El 90% de los pacientes presenta parestesias peribucalesy a nivel distal, disestesiasal contacto con agua/ objetos fros(considerado un dato patognomnico de ciguatera). Lossntomas suelen remitir en el plazo de das a semanas, aunque enun pequeo porcentaje de pacientes (5%) las manifestacionesneurolgicas pueden persistir durante meses e incluso aos.


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Se ha asociado la intoxicacin por ciguatera alposteriordesarrollo de un cuadro ansioso-

depresivo y de un sndrome de fatiga crnica.Recurrencias de los sntomas neurolgicos: Enlos meses posteriores a la intoxicacin, postingesta de pescado, pollo, alcohol, cafena ofrutos secos, aunque estos no contenganciguatoxina.Resolucin: Espontnea, aunque en algunos

pacientes la intoxicacin puede ser fatal.Mortalidad estimada: 0,1%. Tiene lugar enfases precoces de la enfermedad, debido acolapso cardiovascular y fracaso respiratorio.


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4. Diagnstico

Es fundamentalmente clnico, en base a lasintomatologa del paciente y a la presenciadel antecedente epidemiolgico.Es posible detectar los pecesciguatxicosmediante tcnicas de ELISA con anticuerposmonoclonalesfrente a la ciguatoxina aunque,en la mayora de los casos, cuando aparecen

los sntomas no disponemos del pescadointoxicado para confirmar el diagnstico.

5 T t i t


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5. TratamientoNoexiste un tratamiento especfico.El nico tratamiento sintomtico.

Observacin durante la fase inicial.Correcta hidratacin.

Manitol intravenoso :1gr/kg, en las primeras 48 h

desde el inicio del cuadro.


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6. Prevencin

Evitar la ingesta de pescado procedente dezonas de riesgo.

En caso de consumo, se recomienda comerpeces pequeos, en pequeas cantidades y

evitar las vsceras, por ser las zonas donde latoxina se concentra en mayor cantidad.


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1. Epidemiologa

Distribucin universal.Representa la intoxicacin alimentaria porconsumo de pescado ms frecuente en

nuestro medio. No obstante, su prevalenciaest infravalorada debido a que lossntomas se autolimitan en pocas horas y enocasiones pueden confundirse con otros

procesos, como la alergia alimentariamediada por Ig E.

2 Patognesis


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2. PatognesisPor consumo de pescado con altas [histamina]s.Refrigeracin insuficienteContaminacin y

crecimiento de ciertas bacterias (enterobacterias)en la carne del pescado Decarboxilacin de lahistidina del msculo de algunos pecesHistamina

Principalmente tras el consumo de pescado de lafamilia de los escmbridos (atn, bonito, caballa),tambin con otros tipos de pescado e incluso otrosalimentos ricos en histidina como algunos quesos.

La distribucin de la histamina en la carne delpescado es irregular.Pescado intoxicado suele ser normal, aunque alingerirlo puede notarse un cierto sabor metlico-

picante.


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3 Manifestaciones clnicas


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3. Manifestaciones clnicasInicio de los sntomas: Rpido, durante los primeros30 min. tras la ingesta y en ocasiones inmediato.

En ausencia de tratamiento, los sntomas no suelenpersistir ms de 8-12 h.

Se confunde con una reaccin alrgica, a no ser

que sean varias las personas afectadas (brote deintoxicacin alimentaria).


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Pacientes que toman INHhacen cuadros clnicosms severos (INH bloquea la histaminasa a nivel

TGI, inhibiendo el metabolismo de la histamina).4. Diagnstico.En base a la clnicadel paciente.

Diagnstico de confirmacin: Analizando la [] dehistamina, mediante cromatografa lquida de altaresolucin, en muestras del pescado sospechoso.V.N.[histamina]: Hasta 10 mg/100 g, aunque en loscasos de intoxicacin se han descrito []s muysuperiores.

[histamina] en orina y/o sangre de los pacientes:

Hay muy pocos laboratorios que la realizan.


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5. Tratamiento.

Antihistamnicos del tipo H1(dexclorfeniramina),Cierta eficacia con los del tipo H2 (Remitidita,famotidina).

En broncoespasmo: broncodilatadores

nebulizados (salbutamol).En casos severos (altamente improbable):adrenalina SC. Glucocorticoides podran aliviar

los sntomas.

6 Prevencin


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6. Prevencin.Una vez que se ha producido la accinbacteriana, el efecto txico no se elimina con losmtodos de procesado y conservacin habituales

del alimento, aunque stos se realicen de formacorrecta.Por tanto, desde el momento en que se coge elpescado en alta mar y a lo largo de toda la

cadena alimentaria, incluido el consumidor, esimportante mantener un nivel de refrigeracinadecuado (< 4C).La escombrointoxicacin es ms frecuentescuando se consume pescado fresco, aunque

tambinpuede ocurrir con el pescado enlatado(atn, bonito). Una vez abierto el envase, elpescado sobrante debe guardarse en la neveraya que tambin es susceptible de contaminacin.


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1. Epidemiologa Los sntomas aparecen tras el consumo de

pescadoque contiene tetrodotoxina. Es frecuente en zonas del Sudeste asitico,

principalmente en Japndonde el consumo defugu o pez globo se considera una delicia.Tambin se han descrito algunos casosespordicosen EEUU.

Se estima un total de unos 200 casos al ao delos que se ha informado de una mortalidad quese acerca al 50%, prcticamentetodos en Japn, ya que los casosen pases fuera del rea

Indo-Pacfica son muy escasos.


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2. PatognesisLa tetrodotoxina es uno de

los txicos naturales queposee una mayorcapacidad letal.Acta bloqueando loscanales de sodio e

impidiendo su entrada en laclula (neuronas, clulasmusculares esquelticas yclulas musculares lisas de losvasos sanguneos).

La piel y las vsceras delpescado, principalmentehgado y gnadas, son lasque contienen las mayoresconcentraciones de toxina.


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3. Manifestaciones clnicas.Inicio de los sntomas: de forma rpida, en menosde una hora. Fases:1. Insensibilidad de labios y lengua, a menudonauseas, vmitos o diarrea

2. Temblor muscular, convulsiones, parlisisneuromuscular de las extremidades inferiores

3. Ataxia seguida de parlisis. Arritmias, disminucinde la conduccin A/V (Bradicardia), hipotensin.No prdida de conciencia.4. Prdida de la conciencia. Muerte por paradarespiratoria.

15min ----- 6-24 h


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4. DiagnsticoSe basa en las manifestaciones clnicas y lapresencia del antecedente epidemiolgico deconsumo de fugu.En la actualidad, es posible detectar la

tetrodotoxina tanto en el pescadocomo en lospacientesmediante cromatografa lquida dealta resolucin.


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5. TratamientoVigilar al paciente y administrar tratamiento desoporte. No existe tratamiento especfico.

En los cuadros graves con fracaso respiratorio:ventilacin mecnica.

Realizar descontaminacin digestiva conlavado gstrico seguido de la administracinde carbn activado.

Administracin de inhibidores de lacolinesterasa (neostigmina), podra serbeneficiosa en esta intoxicacin, aunque no

existen datos que lo confirmen.


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6. PrevencinNo consumir pez globo u otras especiesanimales que contengan tetrodotoxina.

Se sabe que muchas otras especies animalescontienen tetrodotoxina y normalmente no son

consumidas por humanos.


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1.EpidemiologaAnisakiasis: Enfermedad causada por la ingestin de la larvadelgusano Anisakis, presente con frecuencia en el pescado crudo o

poco cocinado.Familia: nisakidae.Subfamilia: AnisakinaeGnero: Anisakis simplex y Anisakis Pseudoterranova decipiens.Especies: simplex, physeteris, tipica y schupakovi.

Causa zoonosis cuando el ser humano se convierte en huspedaccidental, interrumpiendo as el ciclo vital normal del parsito.Pas con > prevalencia de anisakiasis: Japn, por la ingesta desushi y sashimi.En Europa: Holanda.

Los pases escandinavos: por consumo de gravlax,Los pases latinoamericanos de la costa del Pacfico: porceviche. Es frecuente en Mxico.Los Pases Bajos: por arenque verde en escabeche.Es rara en pacientes gastrectomizados o >s de 60 aos.


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Las larvas al estadio 3, son infectivaspara peces y calamares enlos cuales una vez ingeridas migran del intestino a los tejidos,

sobre todo a la cavidad peritoneal, y crecen hasta alcanzartamaos macroscpicos de hasta 3 cm o ms de longitud. Estaslarvas pueden transmitirse de un pez a otro por depredacin.Cuando los peces infectados son ingeridos por ballenas,marsopas, delfines u otros huspedes definitivos, las larvas

penetran en la mucosa gstrica, y se convierten en adultos, y deesta manera se cierra el ciclo vital del parsito.

En el ser humano lalarva muda a fase L4pero nunca alcanzanla madurez sexual


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3. Patognesis


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gDos mecanismos:a) Hipersensibilidadinmediata mediada por IgE, yb) Efecto local del parsito sobre la pared del tubo digestivo.Primer mecanismo: El ms frecuente, el parsito posee variosantgenos capaces de inducir la sntesis de Ig E, y ocasionardiversos cuadros alrgicos cuya gravedad vara desde unasimple urticaria hasta un angioedema e incluso un shockanafilctico.De modo caracterstico, las manifestaciones alrgicas suelen

preceder a las digestivas, en caso de existir estas ltimas.Segundo mecanismo: Mucha menos frecuente, y puede ocurriren pacientes de cualquier edad, aunque la enfermedad es msrara a partir de los 60 aos, quiz porque la acidez gstrica, quefavorece el desarrollo de la larva, decrece con la edad.Los diversos cuadros se pueden clasificar inicialmente en formas

gstricas e intestinales.En el estmago, el parsito se fija, produciendo agujeros ytneles en la mucosa y la submucosa. La secrecin deserinproteasas e hialuronidasascapaces de degradarmacromolculas favoreceran su penetracin tisular. En elintestino delgado, los cuadros a que da lugar presentan unamayor variabilidad.

4 Manifestaciones clnicas


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4. Manifestaciones clnicasa. Manifestaciones alrgicas de reaccin de

hipersensibilidad tipo I (mediada por IgE):

urticaria, angioedema, hipotensin y shockanafilctico, e incluso asma o empeoramientode un asma previo. Lo nico caracterstico es elantecedente de ingesta de pescado poco

cocinado y el intervalo libre de algunas horas.b. B. Manifestaciones GI: Son inespecficas yaparecen tras un perodo de latencia tras laingesta del pescado (varia entre 1 y 12 h, para

las formas gstricas, y ms de 12 h para lasintestinales).La localizacin gstrica (60-70% de los casos): Nuseas,vmitos y dolor epigstrico, que se acompaan a vecesde una reaccin urticarial. Es raro la HDA(Hematemesis).

Localizacin duodenal: Predomina la clnica de duodenitis.


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Localizacin duodenal:Puede dar obstruccin seudotumoral de larga evolucin.Formas intestinales (20-30% de los casos): dolor abdominal,que se acompaa con frecuencia de Blumberg (+), aunque

sin defensa muscular, salvo en los casos complicados.El cuadro clnico es muy variado, segn predomine lainflamacin o la obstruccin. Pueden formar un granulomaeosinoflico.

Diagnstico diferencial : Apendicitis aguda, enfermedad deCrohn, diverticulitis, toxiinfeccin alimentaria, neoplasia,intususcepcin e leo. Hay casos de perforacin ileal.

Afeccin colnica: Poco frecuente. Afecta al ciego y al colonascendente, y excepcionalmente al apndice.

Produce cuadros de obstruccin, HDB o perforacin.

Se ha descrito tambin una afeccin mesentrica conganglios regionales aumentados de tamao.

En raros casos se han encontrado larvas en el pncreas,hgado, vescula biliar y el pulmn.

5. Diagnstico


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5. DiagnsticoDx. Definitivo: estudio anatomopatolgico delsegmento resecado. En pocos casos el parsito seencuentra en el corte y se identifica por sus

caractersticas morfolgicas.Dx. Clnico: Clnica es muy variada, sospechar el Dxante la ingesta de pescado crudo o poco cocinadoen las horas previas y la presencia de manifestacionesalrgicas de cualquier tipo.

La analtica estndar: Es inespecfica, siendo lo msfrecuente una leucocitosiscon neutrofilia y laelevacin de los reactantes de fase aguda.La eosinofilia perifrica (un 4-41% de los casos, segnlas series) cuando aparece, suele ser ms tarda, por lo

que su valor diagnstico es escaso.El anlisis de huevos en las heces no es til, pues elgusano muy raramente alcanza su madurez en elhusped humano.

Pruebas Serolgicas:


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Pruebas Serolgicas:Determinacin de anticuerpos contra antgeno somtico yproductos de excrecin-secrecin del anisakis.Prick-Test: Test cutneo realizado con el extracto delparsito. Elevada sensibilidad. Resultado en pocos minutos.Inconveniente: Escasa especificidadLos niveles de IgE e Ig A se correlacionan con infestacionesrecientes, mientras que los ac. Ig G e Ig M pueden serdetectados hasta 6 meses despus del contagio.

Otras tcnicas inmunolgicas ms especficas para eldiagnstico, son la confirmacin de los propiosantgenos del A. simplex, mediante:-Anticuerpos monoclonales especficos, y elinmunoblotting, con reconocimiento de antgenos de

bajo y mediano peso molecular.-Protena catinica de los eosinfilos: Marcadorprecoz, que se eleva antes que la Ig E especfica. Susvalores disminuyen tambin rpidamente, conformeaumentan los de Ig E especfica.


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RadiologaTrnsito baritado:

Defectos filiformes de relleno, de unos 30 mm delongitud.Edema mucoso, que produce un engrosamientocon un estrechamiento irregular de la luz intestinal

(aspecto en empalizada) en los segmentosafectados.En el colon: a veces imgenes de seudotumor.Ecografa

Hallazgos ms frecuentes: Engrosamiento de unsegmento intestinal y a veces una dilatacinproximal.Es frecuente la presencia de lquido libreintraperitoneal que, caractersticamente, es muy

abundante en eosinfilos.


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EndoscopiaEl Dx de las formas gastroduodenales esfundamentalmente endoscpico.Se observa directamente el parsito anclado auna mucosa engrosada. Permite la extraccin

mediante pinza de los gusanos.La colonoscopia tambin es til en lasinfrecuentes formas colnicas.Ultrasonografa endoscpica:En el Dx de la

anisakiasis gstrica. La anisakiasis aguda seasocia con un engrosamiento de ms de 10mm de la pared gstrica,fundamentalmente aexpensas de la capa submucosa.

6. Tratamiento:


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6. Tratamiento:Dieta absoluta y fluidoterapia.Endoscopia diagnstica y teraputica: En las

formas gstricas no obstructivas. Al extraer elgusano, la sintomatologa mejora rpidamente.

L.E con Reseccin del segmento afectado: En lasformas intestinales con perforacin u oclusivas.

Tratamiento farmacolgico antihelmnticos:Mebendazol 100 mg/Kg. d c/12 h por 3 d.

Albendazol 400 mg/Kg. d dosis nica (norecomendable para < 2 aos).Tiabendazol 25 mg/Kg. d c/12 h por 2 d (dosismxima de 3 gr/d).

Ivermectina 200 ug/kg dosis nica.


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En manifestaciones sistmicas dehipersensibilidad: Metilprednisona 1-2mg/Kg da IV o IM. Dexclorfenilamina 5mg IM.

Adrenalina 1/1000, 0.3-0.5 ml en sc c/ 20-30.

Inhibidores de la secrecin gstrica: En funcinno slo del conocido efecto favorecedor de lasecrecin cida sobre el desarrollo de la larva,

sino a partir de la observacin clnica de que laanisakiasis ha sido rara vez descrita enpacientes gastrectomizados o > de 60 aos.

7. Prevencin


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7. Prevencin1. Evitar radicalmente la ingesta de pescado crudo(sobre todoel boquern en vinagre) o poco cocinado,incluyendo salazones, ahumados, escabeche o

cocinados de forma inadecuada en el microondas oa la plancha.2. Someter el pescado a congelacin a -20C, durante24 o mas horas. Se recomienda el pescado congelado

en alta mar o ultra congelado, donde se evisceraprecozmente y la posibilidad de parasitacin de lacarne es menor.3. Debe ser cocinado temperaturas >s a 60 C. Por

tanto, el preparar el pescado "a la plancha" sueleresultar insuficiente. Es preferible la toma de colas depescados grandes, procurando evitar reas ventralescercanas al aparato digestivo del pescado.4. Examinar al trasluz los productos de la pesca dondepuedan verse parsitos.


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1. Hervir los mariscos por al menos 5 minutos, no basta conutilizar el vapor o solo lavarlos.

2. Lavarse las manos antes y despus de manipular estosproductos y despus de ir al bao.3. Lavar las superficies y utensilios de cocina que han estadoen contacto con mariscos crudos antesde usarlos nuevamente con productos cocidos.

4. Comprar y consumir los mariscos solo en lugaresautorizados.5. Recordar que el jugo de limn no produce coccin de losalimentos (incluidos pescados ymariscos), por lo que no sirve para destruir bacterias que

producen enfermedad.6. Mantener los pescados y mariscos refrigerados a menos de4C y separados de otros alimentos.7. No consumir pescado crudo en el sushi por riesgo deparsitos.


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1. Marine biotoxins in shellfishokadaic acid and analogues.

Scientific Opinion of the Panel on Contaminants in the Food chain

The EFSA Journal (2008) 589, 1-62

http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/589.pdf

2. CIDO DOMOICO E INTOXICACIN AMNSICA POR MOLUSCOS EN SALUD PBLICARev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 505-16.

http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n4/a13v26n4.pdf

3. Zoonosis Parasitaria de los Productos de la Pesca: Anisakiasis

Antonio Garrido Estrella.

http://www.insacan.org/racvao/ciclos/4/20051006/Anisakiasis.pdf

4. Anisakiasis digestiva. Aspectos de inters para el cirujanoJaime Zuloaga, Javier Arias y Jos L. Balibrea

Cir Esp 2004;75(1):9-13

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2004/Enero2.pdf
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/589.pdfhttp://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n4/a13v26n4.pdfhttp://www.insacan.org/racvao/ciclos/4/20051006/Anisakiasis.pdfhttp://www.insacan.org/racvao/ciclos/4/20051006/Anisakiasis.pdfhttp://www.insacan.org/racvao/ciclos/4/20051006/Anisakiasis.pdfhttp://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n4/a13v26n4.pdfhttp://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n4/a13v26n4.pdfhttp://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/589.pdfhttp://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/589.pdf


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9. Intoxicacin por Anisakis.

Jorge Field-Cortazares

Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2009; 26(1): 43-47

10. Anisakis, Anisaquiasis: Epidemiologa

3- intoxicación por alimentos marinos

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