29 enfermeríaneonatal

29 EnfermeríaNeonatalAño 11 I Número 29 I Abril 2019

ISSN 2591-6424

» Cuidados seguros al recién nacido atravésdesucorrectaidentificación

»Oclusionesintestinalesenelreciénnacido.Parte1

»Síndromealcohólicofetal

»Revisandotécnicas:controldetensiónarterialinvasiva

»Preocupacionesdelospadresy/omadres de recién nacidos ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales en el momento del alta

» Presentación de libros •Guíadeprácticaclínicaparaelcuidado delapieldelreciénnacido

» Comentario de artículos •Reduciendolalesióncerebralenlosreciénnacidos prematurosenlasaladepartos

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RevistaEnfermeríaNeonatal.Abril2019;29:1

» Índice

» Editorial Lic.Esp.RoseMariSoria ................................... 2

Artículos originales » Cuidados seguros al recién nacido atravésdesucorrectaidentificación Lic.MarianaG.Seisdedos .............................. 3

»Oclusionesintestinalesenel reciénnacido.Parte1 Dra.ClaudiaCannizzaro.................................. 8

»Síndromealcohólicofetal Lic.Esp.PatriciaSantillán............................... 22

» Revisando técnicas: control de tensiónarterialinvasiva Lic.MaríaFlorenciaAlderete, Lic.MarianaMosto........................................ 29

»Preocupacionesdelospadresy/omadres de recién nacidos ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales en el momento del alta Dra.Enf.ElenaParaísoPueyo, Dra.Enf.ConcepciónFuentesPumarola, Dra.Enf.AnaLavedánSantamaría................. 37

Presentación de libros »Guíadeprácticaclínicaparaelcuidado delapieldelreciénnacido Mg.GuillerminaChattás ...................................... 44

Comentario de artículos »Reduciendolalesióncerebralenlosrecién nacidosprematurosenlasaladepartos Comentadopor:Lic.Esp.AldanaÁvila............. 45

AUTORIDADESEditora Responsable

Lic.Esp.GuillerminaChattásComité Ejecutivo

Lic.CristinaMalerbaLic.Esp.RoseMariSoria

Lic.Esp.MaríaVidelaBalaguerAsesoría Médica

Dra.NormaRossato

Comité EditorialLic.Esp.AldanaÁvila

DireccióndeMaternidadeInfanciadelMinisteriodeSalud delaNaciónySanatoriodelaTrinidadRamosMejía

Lic.Esp.SilvanaNina SanatorioAltosdeSalta

Lic.Esp.PauloArnaudo HospitalItalianodeBuenosAiresyUniversidadAustral

Lic.Esp.MónicaBarresi SanatorioFinocchietoyUniversidadAustral

Lic.Esp.AndreaAnce HospitalInterzonalEspecializado

MaternoInfantilDr.VictorioTetamantti Lic.Esp.RaquelGalliussi MaternidadSantaRosa

Lic.Esp.RobertoBurgos MinisteriodeSaluddelaProv.deBuenosAires.Secretaríade

Maternidad,InfanciayAdolescencia.RegiónSanitariaVI

Lic.MarcelaArimany SanatoriodelaTrinidadPalermo

Lic.MaríaInésOlmedo SanatorioAnchorena

Lic.CarmenVargasSanatoriodelaTrinidadSanIsidro

Presidente Dr.LuisPrudent

Vicepresidente Dr.NéstorVain

Coordinadora del Área de Enfermería

Lic.Esp.RoseMariSoria

La Revista Enfermería Neonatal espropiedadde

• FUNDASAMIN • Fundación para la Salud Materno Infantil

Teléfono:4863-4102 Honduras4160(CP1180)

C.A.B.AArgentina

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RegistrodelaPropiedadIntelectual:5356086.Loscontenidosvertidosenlosartículossonresponsabilidaddelosautores. Lospuntosdevistaexpresadosnonecesariamenterepresentanlaopinión

delaDirecciónyComitéEditorialdeestarevista.Seautorizalareproduccióndeloscontenidosacondicióndecitarlafuente.

EnfermeríaNeonatalISSN2591-6424

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l2 RevistaEnfermeríaNeonatal.Abril2019;29:2 Editorial

Estimados colegas:

Yaen2019,nuestrapublicaciónnosreencuentraaquieneshemoselegidolaenfermeríaneonatalcomonuestraáreadedesarrolloprofesional,conrenovadasexpectativasdeseguircompartiendoelconocimiento,laexperienciayelgenuinointerésporelcuidadodelosreciénnacidosysusfamilias.

Somosprofesionalesdeenfermería,nosnuclealamismaprofesiónqueadquieretalstatusalposeerloselementosconstitutivosquedefinenaunaprofesióncomotal,estoes,cuerpodeconocimientosistemático,formaciónespecífica,generacióndeprofesionalescomoproductodelamismaconregu-lacióndesucertificaciónyuncódigodeéticaquedamarcoalejercicio,respetadoporsusprofe-santesyaceptadoporlasociedad.

Enunsentidomásamplio,considerandolasdiversasacepcionesdelapalabrapordiferentesautoresylaideologíaquesubyace,unaprofesióndebebrindarunservicioalasociedaddandorespuestaaunanecesidaddelamisma.Elcuidadoeslarazóndeserdelprofesionalenfermeroylanecesidadquevieneacubrirosatisfaceresladelcuidadodesaluddetodosycadaunodelosintegrantesdelasociedad.

Esanecesidad,deporsírelevantesinduda,queeslademandadelcuidadodesalud,necesitadeunadiversidadde recursos, instituciones y relacioneshumanas coordinadas para gestionar y ejecutarconcretamentesurespuesta,perofundamentalmentedeactoresclaveparaimplementardichasac-ciones,quesonloslicenciadosenenfermería.

Noquedalugarentoncesparaningunadisquisiciónacercadequeunsistemadesaluddebeestarconformadoporestosprofesionales,entreotros,ydesucondiciónformalcomotales,tantoenlacarreraprofesionaldelasinstitucionesdesaludcomoensuorganigramaderecursoshumanos.

Lasancióndelaley6035/18aprobadaporlalegislaturaporteñaenelpasadomesdenoviembre,derogólaordenanza41455queregíadesde1986ymodificólavigenciadelosderechosdelosprofe-sionalesdelasaluddelámbitodelaCiudadAutónomadeBuenosAires(CABA)ysusalcances,dejan-dofueradelanóminadelacarreraavariosprofesionales,entreellosaloslicenciadosenenfermería.

Estamedidaimpactagravementeenprimerlugarenlosenfermerosporqueimplicaunaregresiónenlajerarquizacióndesurol,eldesarrollodesucarreraprofesionalenmarcadaenlasinstitucionesdelámbitopúblico,ensusrelacioneslaboralesysusingresos.Seríaoportunoreflexionarenconse-cuencia,acercadelimpactodeestamedidaenelsistemadesaludpúblicodelaCiudadAutónomadeBuenosAires,quetiene15000profesionalesparaatenderanualmentemásde9millonesdepa-cientesy3millonesdeurgenciasen35hospitales,45centrosdesaludyaccióncomunitaria(CeSAC)y39centrosmédicosbarriales.

Nosetrataentoncesdeunacuestiónmeramentenominal,comosemencionóenpárrafosanteriores;entodopensamiento,entodadecisiónhayunconceptosubyacente.Particularmenteenunalegis-lación,eseconceptoimplícitoquedaplasmadoenunanormativaqueenestecaso,sibiennodeter-minalosdestinosdelaenfermería,remiteasusintegrantesaunterritorioretrógradoyobsoletodelcualfuearduoparaelcolectivoenfermeropodersalir.

Esimperiososeguirtrabajandoenposdevisibilizarnuestroserprofesional,paraquelasociedadensuconjuntosesolidariceconnuestroreclamo,noenunaspectomeramentedeclamativo,sinocomoconsecuenciade lavaloraciónsurgidadeunaconcienciaplenadelroldequienescuidamosdesusaludyelespacioformalqueelEstadodeberestituirnos.

Lic. Esp. Rose Mari Soria

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°LicenciadaenEnfermería.EspecialistaenCuidadosIntensivos.CoordinadoradeSeguridaddelPaciente,Dpto.CalidadySeguridaddelPaciente,HospitalUniversitarioAustral.ProfesoraAdjuntaenlaLicenciaturaenEnfermería,UniversidadAustral.

Correspondencia:[email protected]

Recibido:7deoctubrede2018.

Aceptado:11denoviembrede2018.

RESUMEN

Loserroresqueimplicanunpacienteincorrectoocu-rren prácticamente en todas las instancias del diag-nósticoyeltratamiento.Ningúnmiembrodelequipodesaludestáexentodeverseinvolucradoenunerrordeidentificación,porloqueseconvierteenuntemaprimordialalahoradepensarenbrindaralreciénna-cidounaatencióndecalidad.Existenmuchasrazonesparahablarsobrelaidentificaciónduranteelprocesode atención de todos los pacientes. Este artículo secentraráencuatro,queparecenfundamentalesparadimensionar la importancia de identificar correcta-mentea losneonatosdurantesuestanciahospitala-ria:elderechoalaidentidad,laformaenqueocurrenloserrores,losfactoreshumanosylaseguridadcomopilarfundamentaldelacalidaddeatención.

Palabras claves: identificación, errores, recién nacido.

ABSTRACT

Errorsthatinvolveanincorrectpatientoccurinvirtual-lyallinstancesofdiagnosisandtreatment.Nomemberofthehealthteamisexemptfrombeinginvolvedinanidentificationerror,soitbecomesamajorissuewhenthinking about providing the newborn with qualitycare.Therearemanyreasonstotalkaboutidentifica-tionduringthecareprocessofallpatients.Thisarticle

willfocusonfourtopics,whichseemfundamentaltoassesstheimportanceofcorrectlyidentifyinginfantsduringtheirhospitalstay:therighttoidentity,thewayinwhicherrorsoccur,humanfactorsandsafetyasafundamentalpillaroftheattentionquality.

Keywords: identification, errors, newborn.

INTRODUCCIÓN

Todoreciénnacido(RN)tienederechoaunacorrectaidentificaciónyfiliación,derechofundamentaldetodoslosniñosquedebegarantizarseencadamomentodesuatención.Laatenciónquesebrindaatodoslospacien-tesdebeserdecalidad,esdecirequitativa,accesible,efectiva,eficiente,centradaenlapersonaysegura.Laseguridaddelpacienteesunadimensiónfundamentaldelacalidadasistencialyrequierequeseadoptenlasestrategias necesarias para evitar que se produzcanerroresoincidentesquepudiesendañar(nointencio-nalmente)alaspersonasmientrastransitanlosproce-sosdeatenciónenlasinstitucionesdesalud.

La identificación del paciente, según la definiciónadoptada por el Instituto ECRI (sigla de EmergencyCareResearchInstitute),es“elprocesodehacercoin-cidircorrectamenteaunpacienteconlasintervencio-nesprevistasylacomunicacióndeinformaciónsobrelaidentidaddelpacienteconprecisiónydeformafia-

Cuidados seguros al recién nacido a través de su correcta identificación

Safe care for the newborn through correct identification

Lic. Mariana G. Seisdedos°

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blea lo largode todoelprocesodeatención”.1 Este procesodeidentificacióndebegarantizarsealingresodelpacienteoantesdelencuentro(ej.registroopro-gramación),duranteelencuentroconelpaciente(ej.diagnóstico,tratamiento,seguimiento)ydespuésdelencuentro(ej.traspasosdeinformación,prescripciónelectrónica).

Loserroresdeidentificación,enlamayorproporción,puedensercausadosporfactoreshumanosytecnoló-gicos,queincluyendistracciones,prisaporrealizarelprocedimiento,cansancio,problemasdevisualización,tiemposdeactualización,tiemposdeinactividad,pro-blemas de comunicación, uso de apodos similaresparamásdeunRN. La identificaciónprecisadelpa-ciente requiereuna responsabilidad compartida y laparticipacióndetodoelequipodesalud, incluyendoa la familia, sobre todo, en procesos más riesgososcomo son la administración de medicamentos, lastransfusionesolosprocedimientosquirúrgicos.

LosRNcorrenunaltoriesgodequesuidentificaciónseaerróneadebidoalasimilitudencómosuenansusnombres,suincapacidadparaparticiparenelproce-soy la faltade característicasdistinguibleso laapa-rienciasimilar,convirtiéndolosenunapoblaciónvul-nerableparaestetipodeerrores.2Paragarantizar laseguridad de los pacientes, laOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)ylaJointCommissionInternational(JCI) establecen, dentro de los objetivos internacio-nales, lacorrecta identificaciónde lospacientes,porserunacausaraízdelosprincipaleseventosquehandesencadenadodañosgravesalospacientesdetodoelmundo.3 Actualmente la JCI trabaja dentrode Es-tadosUnidos,paraestablecerestrategiasespecíficasparapoblacionesvulnerablescomosonlosneonatos,conelobjetivodemejorarlacalidadyseguridaddelaatencióndurantetodasuestanciahospitalaria.4

Dentrodelosdiferentestiposdeerroresocasionadosporunaidentificaciónincorrectapodemosmencionar:realizarunprocedimientoalpacienteincorrecto,lame-dicacióndeotroneonatoolaalimentacióndeunRNconlechematernaextraídadeotramadreconelriesgodetransmisióndepotencialespatógenosalniño.

Eventos que “nunca deben ocurrir”

Eltérmino“neverevents”fueintroducidoporprime-ravezen2001,porelNationalQualityForum(NQF),en referencia a eventos adversos graves prevenibleso eventos centinelas, que son aquellos “sucesos im-previstosque involucran lamuerteo lapérdidagra-ve y permanente de una función física, fisiológica opsicológicayquenoestárelacionadoconlasituacióndeingresodelpacienteoelcursonormaldesuenfer-

medad”.5Actualmenteestalistaconstade29eventosagrupados en7 categorías; dos de ellas contemplanloseventosdeproteccióndelpacientey loseventoscriminalescomoelsecuestrodeunpacientedecual-quieredadolaentregaalmomentodelaltaaunaper-sonanoautorizada.6Estosdoshechossonparticular-mentesensiblesenloquerespectaalcuidadodelosRN,suidentificaciónysuprotección.

¿Cómo identificar, cuándo y por qué?

Para identificar a un paciente se deben utilizar dosidentificadores o datos que tenganpocas posibilida-desderepetirse.Muchasinstitucionesoptanporco-rroborarelnombreyelapellido juntoalnúmerodehistoria clínica o documento nacional de identidad(DNI).Estacorroboraciónse recomiendaqueserea-lice ante cadaprocedimiento, tratamientoo servicioysuobjetivonosolamenteesverificarqueelRNeselcorrecto,sinoquetambiénpermitecomprobarqueelprocedimientoporrealizarescorrectoparaeseRN.Lapatología,númerodecunaocondiciónymotivodeingreso,nuncadebenserconsideradoscomounaes-trategiaseguradeidentificación.7

Existennumerosasestrategiasorecursosqueseem-pleanpara facilitar la correcta identificación. Lamásutilizada suele ser la colocación de una pulsera quecontenga losdatosdefinidospor la instituciónyquepermitanunarápidacomprobaciónenelmismomo-mentodeatencióndelRN.

Lasmismaspuedenvariardesdematerialesmuysim-ples y económicos hasta materiales especiales concódigosdebarra,códigoQRoradiofrecuencia,serdecoloroblancaynegra,conosinfotoosimplementeescritaamanoconletralegible.Lorealmenteimpor-tantenoeselmaterialnilosofisticadodelsistemaotecnología,sinoelcambioculturalquedebeproducir-separaquecadaprofesionalcomprendalarelevanciadelaverificacióndelosdatosylorealiceaconcienciaeneldíaadíadelaatenciónalpaciente.8-10

DebidoaqueunRNnopuederespondernicompro-barlosdatosjuntoalprofesional,esimportantequelospadresofamiliarespuedanparticiparenlaverifi-cacióndelaidentidaddelRNy/obinomiomadre-hijo;seexplicanbrevementelosmotivosdelamismaparanogenerartemoresodudasalrespecto.

Si se tiene en cuenta que los datos identificatoriosdebencomprobarseyhacercoincidirconlaactividadarealizar,esfundamentalquelosmismosseencuen-trenentodoslosregistrosmédicos,lasetiquetas,me-dicamentos, estudios, informes y pases de guardia,entreotros.


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RevistaEnfermeríaNeonatal.Abril2019;29:3-7Cuidados seguros al recién nacido a través de su correcta identificación

LA IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN TODO MOMENTO

• Durante la recepción

El primer paso para garantizar y resguardar el dere-choalaidentidad,esrealizarunaoportunaycorrec-taidentificacióndelreciénnacido.EnlaArgentina,laLey24540ysumodificaciónalaLey24884,nombra-dacomoRégimendeIdentificacióndelosReciénNa-cidos,establece resguardarlaa travésdel certificadomédicoodelaobstétricaylafichaúnicadeidentifi-caciónque,encasodeencontrarsedentrodeunes-tablecimientosanitarioyquelasituaciónclínicadelamadreyelniñolapermitan,debencompletarseenlarecepcióndelRNyantesqueseproduzcaelcortedelcordónumbilical.11

En esta ley de jurisdicción nacional, la identificacióndeberá realizarseen lafichaúnica,numeradaporelRegistroNacionalde lasPersonas, con tresejempla-res,enlaqueconstaránlosdatosdelamadre(nombreyapellido,DNIeimpresióndecadactilar),datosdelRN(nombreconelqueseloinscribirá,sexo,calcospapi-larespalmaresyplantaresderechos,yclasificacióndeambos)ydatosde losprofesionalesque intervienenenlaidentificaciónydelainstitucióndesalud.

LaformaderealizarlaidentificacióndelRNenArgen-tina,puedevariardeacuerdoalaslegislacionespro-vincialesvigentes,eincluyenporejemplolatomadeunamuestrasanguíneadelamadreyelRNolacolo-cacióndepulserasdeidentificacióncodificadaconcie-rreinviolable,comoeselcasodelaCiudadAutónomadeBuenosAires.12

Al igual que en otros países delmundo, enmuchasinstituciones de salud de Argentina, las pulseras deidentificaciónseempleancomobarreradeseguridadparadisminuirlaposibilidaddequeelvínculomadre-hijosepierdaenalgúnmomentodelaatenciónyga-rantizaratravésdelaverificacióncontinua,lacorrectaidentificaciónentodomomentodelRN,delamadre,ydelbinomiomadre-hijo.

Porlogeneralestaspulserassondecolorblanco,ad-heridasengrupodetresparaqueseanseparadassoloenelmomentode la identificación,concierre invio-lable ydisponendeun códigonumérico idénticoenel trío.Unadeellas serácolocadaen lamadrey lasotrasdoseneltobilloylamuñecadelRN.Encasodenacimientosmúltiplesdebeseguirseelmismoproce-dimientoparacadaunodelosRN.

Hay que considerar que pueden existir casos espe-ciales donde el proceso de identificación debe seradaptado a las necesidades de ese paciente enpar-

ticular, como por ejemplo en los RN prematurosdondeporlascaracterísticasdeldesarrollodelapielno es posible colocar una pulsera de identificación.En estos casos cada institución debe estandarizar laformamás segura de garantizar que la identidaddeese RN pueda ser corroborada en todomomento ycon el propósito de regresar al proceso habitual encuanto sea posible. Ante esta situación, se puedeoptar por adherir la pulsera de identificación en ellado interno de la incubadora (permite la verifica-cióndelosdatoslomáscercaposibledelRN),siem-prequeal RNno se lo cambiedeubicación yhastaque la valoración diaria del paciente determine quepuedecolocarselapulseraeneltobilloy lamuñeca.

• Durante la administración de medicamentos y alimentación

DentrodelosejemplosanalizadosporelInstitutoECRI,sobreeventosrelacionadosapacientesequivocados,mencionanunodondeelRNrecibiólalechematernadeotroneonato.Lamadrequeprodujolalechema-ternaestabainfectadaconhepatitisByfuenecesarioeltratamientoconinmunoglobulinadehepatitisB.

Este es solo un ejemplo del impacto que puede su-ponernorealizarunaverificacióncorrectadelaiden-tidad ydel procedimientoque seestápor realizar ydóndesepodríanestablecerestrategiasqueotorguenmayorseguridadalproceso.

Lasestrategiassegurasdurantetodoelprocesodeme-dicaciónsonnumerosas,desdeelempleodetecnolo-gía(códigodebarra,sistemasinformáticosinteligen-tes,entreotros)hastaaquellasmásaccesibles.Dentrodel gran espectro de posibilidades en la prevencióndeerroresenlaidentificaciónsepuedemencionarelestablecermedidasqueminimicenlasinterrupciones(chalecos,distintivosocartelesqueindiquen“nointe-rrumpir”),eletiquetadodecadamedicamentoconlosdatosdeidentificacióndelRN,eldoblechequeoduran-telapreparaciónyadministración,laincorporacióndelosfamiliaresparaverificarlaidentidadantesdelaad-ministración,laverificacióndelosdatosdelpacientecontralaprescripciónmédicayeletiquetadoencadaunodelosrecipientesquecontenganlechematerna.

• Durante el traslado

Lostrasladosdebenrealizarsesólocuandoesestricta-mentenecesario,porpersonalautorizadodesignadoporlainstitución,alpacientecorrectoyestableciendoestrategiasquebrindenalRNlamayorseguridadposi-ble.EnestemomentodebegarantizarsequesetendrásiemprepresenteyvisiblelaidentidaddelRN,incluso

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desdeantesdeiniciardichotrasladoyluegodefinali-zarelmismo.Siempreacompañadoporprofesionalesautorizadosytambién,cuandoseaposible,porelpa-dreomadredelRN.

Esrecomendablecorroborar juntoal responsablederealizarel traslado,quese tratadelpacientecorrec-toatrasladar(verificaridentidadyordenosolicitud)yqueescorrectoel lugardondesevaa trasladaralpaciente(verificaralpacientecorrectoconelprocedi-mientocorrecto).Unavezrealizadoeldoblecontrolylasmedidasdeseguridadnecesarias,sepodráiniciareltraslado.

Es importante enseñar a los padres que deben co-nocer a los profesionales a cargo del cuidado de suhijo y tener la confianza absoluta para solicitar laidentificación y/o autorización de cualquier perso-na que se presenta para trasladar al RN, sin permi-tir su movilización cuando haya dudas al respecto.

• Durante el traspaso de información

Paradisminuir loserroresduranteel traspasode in-formación se recomienda establecer instrumentosque contengan datos específicos y estandarizados,entre ellos unos de los principales para iniciar todoproceso de comunicación o traspaso de responsabi-lidadasistencial,esmencionardeformacorrecta losdatosdeidentificacióndelRN.Esteprocesosepuedellevaracabodeformaescritauoral,peroantetododebeconocerseydejarbienclaroaquépacienteseestárefiriendooparaquiénvadirigidaesaindicación,yesperarlaconfirmaciónquelamismaseacorrecta.

• Durante el egreso hospitalario

Al igualquedurante laatenciónrealizadaduranteelingresodelRN,elmomentodelaltaoegresohospi-talarioesunmomentoclave,enelquedebegaranti-zarselacorrectaidentificacióntantodelRNcomodelbinomio.

Eneste casodeben controlarse losdatosqueacre-ditenla identidaddelRN,comoporejemplolapul-sera de identificación, contra los registros clínicosy losdocumentosqueacrediten la identidadde lospadres. Ningún RN debe ser retirado del estableci-mientosinasegurarqueserealizaráporlaspersonasautorizadas.

Para fortalecer la seguridad del RN, es fundamentalque esta medida se acompañe con estrategias queevitenominimicenla librecirculacióndepersonasymenoresporlasáreasdematernidad.Sedebenlimi-tarlasvíasdeentrada/salidasincontrol,registrarlas

personasquevisitanoingresanalasalaohabitación,identificaralpersonalhabilitadoparalaatencióndelamadreyelRNypermitirlapermanenciadelospadresen todo momento. De esta manera se fortalece enelloselempoderamientoparadetectarriesgosypar-ticiparentodoloreferentealaseguridaddesuhijo.

RECOMENDACIONES FINALES

ØGenerar cultura de seguridad. La mayoría de loserroresdeidentificaciónsonprevenibles.

Ø Tenerencuentalaresponsabilidadcomoprofesio-naldeverificarlaidentidaddelosRNyhacercoin-cidiralRNcorrectoconlaatencióncorrecta.

Ø Estandarizarlaformadeidentificaciónparaqueseauniformeentodalainstituciónyqueparticipeyseaconocidaportodoelequipodesalud.

Ø Incluirsiempredosidentificadores(ejemplo:nom-brecompletoynúmeroderegistroclínicoofechadenacimiento).Nuncautilizarelnúmerodecunaolapatología.

ØUtilizarestrategiasqueseencuentrenentodomo-mentojuntoalpaciente(ejemplo:pulserasdeiden-tificación).

Ø Tener en cuenta formas de identificación en ca-sosespecialesdondenosepuedacolocarpulsera(ejemplo:prematurosextremos).

Ø Identificar,verificarlaidentidaddelRNentodomo-mentoyresguardarasuvezalbinomiomadre-hijo.

Ø Incluiralospadresparagarantizarlaidentificacióncorrectaylaseguridadentodomomento,especial-mente ante el trasladodel RN (ejemplo: soloporpersonalautorizadoeidentificado).

ØAntecomunicacionesverbales repetiry confirmarlosdatosdeidentificacióndelRN.

Ø ColocaretiquetasconlosdatosdeidentidaddelRNenlosmedicamentos,muestrasdelaboratorio,estu-dios,pasesdeguardiaytodadocumentaciónoele-mentosqueseempleenenlaatencióndelmismo.

ØAntesdelegresohospitalarioverificarlaidentidaddelRNydelbinomioofiliación.

CONCLUSIONES

Alolargodelosprocesosdeatenciónexistenriesgosquepuedenverseincrementadospordiversascausas,entreellaslosfactoreshumanosdelaspersonasqueparticipanen losmismos,aunquesuúnica intenciónseabrindarlamejoratenciónasuspacientes.


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Estosriesgospuedendisminuirsiseadoptanestrate-giasquebrindenmayor seguridadyeviteno frenenerroresquepudiesen impactaren lospacientes.Porlascaracterísticasquepresentan,lospacientescríticosy en especial los reciénnacidos, se vuelvenparticu-larmentesusceptiblesdesufrirdañosrelacionadosaincidentesdeseguridad.

GarantizarlaverificacióndelacorrectaidentificacióndelosRNentodomomento(ydelbinomiomadre-hi-jo)comoestrategiadeseguridaddurantesucuidado,eselderechofundamentaldetodoniñoalaidentidadyarecibirlamejorcalidaddeatención,yunarespon-sabilidadfundamentaldelasinstitucionesdesalud.


BIBLIOGRAFÍA

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°Médicapediatrayneonatóloga.JefadeClínicadelÁreadeTerapiaIntensivaNeonatal.CoordinadoradelProgramadeDiagnósticoy TratamientoFetal,HospitalJuanP.Garrahan,BuenosAires.Correspondencia:[email protected]:30deseptiembrede2018.Aceptado:6defebrerode2019.

RESUMEN

Dentrodelaspatologíasquirúrgicasdelreciénnacido,las oclusiones intestinales ocupan un lugarmuy im-portanteporsufrecuencia. Comprendenunespectroampliodepatologíasconunpronósticovariable.

Esteartículoabordalaembriología,laclasificación,eldiagnósticoprenatalyposnatal,elcuadroclínicoyeltratamiento.EnunasegundapartedelartículoelLic.DavidApaza,sereferiráaloscuidadosdeenfermeríaparalosneonatosconoclusiónintestinal.

Palabras claves: obstrucción intestinal, recién nacido, cirugía.

ABSTRACT

Among the surgical pathologies of the newborn, in-testinalocclusionsoccupyaveryimportantplacebe-causeoftheirfrequency.Theycompriseabroadspec-trumofpathologieswithavariableprognosis.

This article addresses the embryology, classification,prenatal and postnatal diagnosis, clinical symptomsandtreatment.Inasecondpartofthearticle,BSNDa-vidApazawillrefertonursingcareforneonateswithintestinalocclusion.

Key words: intestinal obstruction, newborn, surgery.

INTRODUCCIÓN

Dentrodelaspatologíasquirúrgicasdelreciénnacido(RN), lasoclusiones intestinales(OI)ocupanunlugarmuy importante por su frecuencia. Representan undesafíoparaelequipodesalud,enreferenciaaldiag-nóstico precoz y la resolución clínico-quirúrgica, con

elmínimoimpactoposibleparaeldesarrollodelniño.

Los avances en el diagnóstico prenatal, la minimi-zacióndelastécnicas,elinstrumentalquirúrgicoylamejoraenloscuidadosintensivosneonatales,enes-pecial por la calidad de la nutrición parenteral paraneonatos, han hecho posible un aumento sostenidoenlasobrevidayenlacalidaddevidadeniñoscadavezmásinmadurosyconmalformacionesasociadas.1

EMBRIOLOGÍA DEL TUBO DIGESTIVO Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS ANOMALÍAS

Eneldesarrollodeltubodigestivoexistentresinstan-ciasfundamentales:

• Laespecificacióndelendodermoy la señalizaciónconelmesodermo.

• Elestablecimientodelosejesyloslímites.

• Lacreacióndelhígadoyelpáncreasapartirdebro-tesqueemergendesdeeltubointestinal.

Estudiosenanimaleshan logrado identificargenesygruposproteicosqueseñalizaneldesarrollointestinal.La desactivación de estos, ha ocasionado anomalíasestructuralesendistintospuntosdeltubodigestivoyenlosbrotesquedeéldependen.2

Eltubointestinalseformaporuncomplejomecanismodecrecimientoyplegamientoembrionario. Las capastisularessedesarrollandurante la3.ªsemanadeges-taciónysediferencianparacrearlosesbozosdelosór-ganosprincipales.Esteprocesoformauntubomacizoconextremosciegosquedaorigenalintestinoprimitivoanterioryposteriory,enelmedio,permaneceabiertohaciaelsacovitelinoloqueseráelintestinomedio.

El intestino anterior origina la faringe, el esófago, el

Oclusiones intestinales en el recién nacido. Parte1

Dra. Claudia Cannizzaro°

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Figura 1.Clasificacióndelasoclusionesintestinalesenelreciénnacido

Oclusiones intestinales en el recién nacido. Parte 1

estómagoyelduodenoproximal. El intestinoposte-rior,daorigenalaporcióndistaldelcolonyelrecto,mientrasqueelintestinomedioseextiendedesdelaaperturadelavíabiliarenelduodenohastaelterciodistaldelcolon;seirrigaatravésdelaarteriamesen-téricasuperioryoriginaelduodenodistal,elintestinodelgadoyelcolonproximal.

Entrela5.ªy12.ªsemanadegestación,seproducela“elongacióndelintestino”queseencuentraherniadoen labasedelcordónumbilical.Cuandoretornaa lacavidadabdominal,rotaunos270°alrededordelaar-teriamesentéricasuperior.Lasanomalíasderotaciónpuedenoriginaratresias intestinales,vólvulosomal-rotaciónintestinalpropiamentedicha.2

Asuvez,el intestinoseahuecapaulatinamentey, sisufrealteracionesenesteproceso,generadiafragmas,estenosisyduplicacionespor lapersistenciade“res-tos”detejidointraluminal.

Laobstrucciónpuedeserconsecuenciadeunaccidentevascularqueprovocanecrosisyreabsorcióndetejidos,loquepuedesermotivodeatresiassimplesomúltiples.

Ciertos errores durante el desarrollo de la “fositaanal”,puedengenerarmalformacionesano-rectales.

Lamigraciónde lascélulasde lacrestaneuraldesdela7.ªsemanadevidaintrauterina,eselcomponentefundamentaldelsistemanerviosoentéricoylasano-malíasenesteprocesosoncausadetrastornosfuncio-nalescomolaenfermedaddeHirschsprung.

Hacialasemana13degestación,laorganogénesisdelintestino humano es completa, incluido el desarro-

llodel epitelio vellositario, criptas, célulasenteroen-dócrinas e inmunitarias; entre las semanas 17 y 20,comienzaeldesarrollodelmúsculode lamucosa.Elcrecimientointestinalseproduceporlahipertrofiaehiperplasiacelularyvascularquedependedeldesa-rrollodepatronesdedegluciónymotilidad,lairriga-cióndeltejidoyeltransportedenutrientes.Esfunda-mentalenesteperiodo,latransiciónenlaasimilacióndelosnutrientesapartirdelaplacenta,alaocasiona-daporlaabsorciónatravésdelaingestiónoral.

Elcrecimientoyeldesarrollonormaldelaparatogas-trointestinal durante la vida fetal, son cruciales parafacilitar laadaptaciónexitosaparaelcrecimiento,de-sarrolloyfuncióninmunitariaadecuadaenlavidaex-trauterina.Elfetohumanodeglutealrededorde500a700ccpordía.Ellíquidoamnióticoaportaun10-15%delosrequerimientosdiariosdenitrógeno.Estudiosenanimaleshandemostradoquesiseevita ladeglucióndelíquidoamnióticoatravésdeunaligaduraesofágica,selimitaelcrecimientoenteral.Escomúnobservarres-triccióndelcrecimientointrauterinoenniñosquepre-sentananomalíaseneldesarrollointestinal.

CLASIFICACIÓN

LasOIsepuedenagruparendosgrandestipos:funcio-nalesymecánicas.

LasOIfuncionalescursanconintegridaddelaluzin-testinal,mientrasque lasOIdecausamecánica,tie-nen afectada su continuidad ya sea por obstrucciónintrínsecaoextrínsecadelamisma(Figura 1).3


Fuente:CannizzaroC,MartínezFerroM,ChattásG.FetoneonatologíaQuirúrgica,Tomo1. Primeraedición.BuenosAires.EditorialJournal;2018,pg.678.

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Diagnóstico prenatal

La sospechadeOI en la vida fetal, puede surgir du-rante la realizaciónde laecografíaobstétrica,dondelapresenciadepolihidramnios(líquidoamnióticoconuníndicemayoralpercentilo95paralaedadgestacio-

nal), sepresentaproporcionalmentea laproximidaddelaobstrucción.

ExistencaracterísticasqueayudanasospecharelnivelylaprobablecausadeOI(Tabla 1).CuantomásproximaleslaOI,hayunamayorprobabilidaddediagnósticoprenatal.

Tabla 1. Diagnósticoprenatal,anomalíasasociadasyestudioscomplementariossugeridos paralascausasmásfrecuentesdeobstrucciónintestinal

LA:líquidoamniótico;MI:malrotaciónintestinal;CC:cardiopatíacongénita;MAR:malformaciónanorrectal; FQP:fibrosisquísticadelpáncreas;EF:ecocardiogramafetal;T:trisomía.Fuente:CannizzaroC,MartínezFerroM,ChattásG.FetoneonatologíaQuirúrgica,Tomo1.Primeraedición.BuenosAires.EditorialJournal;2018,pg.689-680.


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Figura 2. Ecografíaobstétricaquemuestralatípicaimagenen“dobleburbuja” enuncorteaxialaniveldelabdomendeunfetoportadordeatresiaduodenal

E:estómago;D:duodeno.Fuente:propia.

Enlaatresiaduodenalseobservaunatípicaimagende doble burbuja que corresponde al estómago yduodeno dilatados (Figura 2). La atresia de yeyunoe íleonmuestravariasasasde intestinodilatadoenformainversamenteproporcionalalaproximidaddelaobstrucción.

Elcontenidointestinalseobservadespuésdela13.ªsemanadegestaciónypuedeversehiperecogénico.LasOIdistales(colon,ano),sondifícilesdediagnos-ticarenlavidafetal.Enéstasnosuelehaberpolihi-dramnios,porlaadecuadaabsorcióndelíquidoynu-trientesenelintestinoproximal.

Ante la presencia de signos compatibles conOI, sesugierelaconsultaauncentroespecializadoenme-dicina materno-fetal para realizar el seguimiento,estudioscomplementariosyplanificarelnacimientodelniño.

Cuadro clínico

Se caracteriza por la presencia parcial o total de lasiguiente tríada:• Vómitosbiliosos.• Distensiónabdominal.• Faltadeeliminacióndemeconio.

LapresenciadeestossignosserávariablesegúnseaelsitiodelaOI.

EnlasOIaltas,predominanlosvómitosprecoces,engeneral biliosos (excepto enOI previas a la ampolladeVáter),nohaydistensiónabdominaloes leveenelepigastrioypuedeexistireliminacióndemeconio.La ictericiasepresentaporaumentodelcircuitoen-terohepático.

En lasOI bajas, los pacientestienen grandistensiónabdominal que puede condicionar dificultad respi-ratoria; los vómitos aparecen tardíamente y, por logeneral, nopresentaneliminacióndemeconioenelprimerdíadevida.LosRNconmalformaciónanorrec-tal,puedeneliminarmeconioa travésdeunafístulaurogenitaloalperiné.

LosniñosconmalrotaciónintestinaloconOIfuncio-nal,presentansignosconfusos,loquepuededemorareldiagnóstico.

Entodosloscasos,hayriesgodeinfecciónapuntodepartidadelasbacteriasintestinales.Esinfrecuentelapresenciadedoloroloscambiosdecoloraciónenlapieldelabdomen,amenosqueexistacompromisois-quémicovisceral.

Lapalpaciónpuedeserpatológicaenelíleomeconialporlapresenciademeconioimpactadoenelíleonter-minal.4


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Diagnóstico postnatal

Losantecedentesobstétricosy familiaresson impor-tantes,especialmenteantelasospechadeíleomeco-nialyenfermedades funcionalesporel riesgode re-currencia.

• Radiografía simple tóraco-abdominal de frente (de pie y en decúbito dorsal).Eselestudiocomplemen-tariomásimportante.Sedeberecordarqueelaire

esunmediodecontrasteidealylapresenciadeni-veleshidroaéreosesfundamentalparaconfirmarlasospechadeOI.Lasvariantesradiológicassonpro-piasdecadatipodeOI.

La atresia duodenalmuestra la típica imagen en“dobleburbuja”,correspondientealacámaragás-tricadilatadayalprimersegmentoduodenal(Fi-gura 3).

Cuantomásdistaleslaobstrucciónhaymayorpre-sencia de burbujas, típicas imágenes en “pila demonedas”queesdifícilreconocersisetratadeasasdeintestinodelgadoocolon (Figura 4 A y B).Elíleomeconialsimplepuedeserlaexcepcióndadoque,engeneral,nomuestraniveleshidroaéreospor lamezcladeaireymeconioypuedenobservarsecal-cificacionesdelmismointra-oextraluminalesoamaneradepseudoquiste(Figura 5).

Parahaceruncorrectodiagnóstico,esimportantequeelairealcancedistalmenteel tubodigestivoy,además,sedeberecordarque,aldesfunciona-lizarloconlacolocacióndeunasondaorogástrica,seevita laacumulaciónyprogresióndeaire,porloqueavecesesnecesarioinyectaraireycerrarlaalaesperadeltiemponecesarioparaefectuarlaradiografía.

• Colon por enema.Esimportanteparalalocalizaciónanatómicadelaoclusión,asícomoparadescartarotras. El estudio se efectúamediante enema consolucióndecontraste(preferentementehidrosolu-ble),amenosqueserequieranradiografíasretar-dadasendondeseutilizaenemabaritado.

Figura 3. Radiografíatóracoabdominaldeun reciénnacidoportadordeatresiadeduodeno

Figura 4. Radiografíadefrente(A)ytangencial(B)deunneonatoconatresiadeintestinomedio

Obsérveselaimagenen“pilasdemonedaporlosniveleshidroaéreosdelasasasintestinalesdilatadas.Fuente:propia.

AB

Obsérveselaimagenen“dobleburbuja”ylaausenciadeairedistal.Fuente:propia.


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Figura 8.Colonporenemaenunneonato con atresia de colon

Fuente:propia.

Figura 6.ColonporenemaenunreciénnacidoconenfermedaddeHirschsprungdesegmentocorto

enelqueseobservaelcambiodecalibre

Fuente:propia.

Figura 7.Colonporenemaenunpacienteconíleomeconialsimpledondeseobservaelaspectodel

colondesfuncionalizado

Fuente:propia.

Figura 5.Radiografíasimpledeabdomenenunrecién nacido con íleo meconial

Sepuedeapreciarladistribucióninadecuadadelaire,distensióndelintestinoproximal,ausenciadeniveleshidroaéreosypresenciadecalcificacionesaniveldefosailiacaderecha.Fuente:propia.

Lasimágenessonvariablessegúnlaetiología.EnlasOI altas sedebedescartar unamalrotación intes-tinal concomitante. En la enfermedaddeHirschs-prung,puedeobservarseelcambiodecalibreentrelazonaaganglionarylaganglionarproximal(Figura 6).Enelíleomeconialpuedeversemicrocolony,en

estoscasos,elestudiotambiénpuedeserútilcomotratamiento(Figura 7).

Elenemacontrastadodebeserefectuadoporper-sonalentrenadoysedebecontarconunambientequirúrgicoporlasposiblescomplicaciones.Requie-reunapreparaciónespecialyesconvenientequeseaefectuadoenelcentrodondesetratealpacien-te(Figura 8).


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Tabla 2. Característicasclínico-radiológicasdelasobstruccionesintestinales decausamásfrecuenteenelneonato

Fuente:CannizzaroC,MartínezFerroM,ChattásG.FetoneonatologíaQuirúrgica,Tomo1.Primeraedición.BuenosAires.EditorialJournal;2018;pg.683.

Las radiografías retardadas están indicadas cuan-do se desea comprobarlavelocidadyeliminacióncompletaolaretenciónpatológicadelcontrastein-yectado.Esunexamenorientadorparalasobstruc-cionesfuncionalesolassuboclusiones.Consisteentomar radiografías seriadas horas después (6, 12,24h)delaadministracióndelenemabaritado.

• Exámenes complementarios. Puede requerirsebiopsia intestinal para confirmar la enfermedaddeHirschsprung,lamiopatíavisceraloladisplasianeuronal.

Otras condiciones se diagnostican por descarte (ej.síndromedemegacistis,microcolon),endondeseob-servaunmicrocolonmuycaracterístico,megavejigaytrastornosenlapropulsióndelcontenidointestinal.

En la Tabla 2 seresumenlascaracterísticasmásdistin-tivasdelosdiferentestiposdeOI.

TRATAMIENTO

EltratamientogeneraldelasOIincluyelassiguientesacciones:


a) Desfuncionalizar el tubo digestivo intestinal

Se indica ayuno absoluto y se colocará una sondaorogástrica siliconada de grueso calibre (K29/K30)paraevitardañoalamucosadigestiva.Sedebecom-probarlapermeabilidaddelasondafrecuentemen-te,yaqueeldébitobiliosoespesopuedeobstruirla.

Cuandosesospechaobstrucciónfuncionalcolónica(ejemplo: enfermedad de Hirschsprung), en gene-ralserequieredescompresióncolónicamediantelacolocacióndeunasondarectal.Enelcasoqueestéindicado,sepuedecomplementarcon“lavadosco-lónicos” con solución fisiológicatibia, para facilitarlaeliminacióndelmeconioretenido.Estamaniobraseráefectuadaporpersonalentrenado,condelica-dezayabajapresiónparanogenerarcomplicaciones(perforación,infección)ypuedeserútilhastaquesecompleteeldiagnósticoyeltratamientodefinitivo.

b) Reposición hidroelectrolítica

Eltratamientohidroelectrolítico(HE),debefacilitarlos cambios fisiológicos del compartimento extra-celulardelRN,mantenerelvolumenintravascular

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RevistaEnfermeríaNeonatal.Abril2019;29:8-21Oclusiones intestinales en el recién nacido. Parte 1

ylaosmolaridadintracelular,elbalanceadecuadodesodioypotasio,ypermitireliminarunvolumenurinarioadecuadoenformahoraria,todoelloajus-tadoalaedadgestacionalquepresenteelpaciente.SedeberecordarqueelRNquirúrgicoesunpacien-tequeseenfrentaaunapatologíacomplejayaunactoquirúrgicoyanestésicoquepuedenponerenriesgolalábilcondiciónhemodinámicaquepresen-taenplenaetapadeadaptacióna lavidaextrau-terina.EstoseagravaaúnmássisetratadeunRNprematuro.7

Se debe realizar balance hídrico cada 4-6 h paraevaluarlaspérdidasconcurrentesatravésdedre-najes,vómitosopresenciadetercerespacio.Alasnecesidades basales y las pérdidas insensibles deagua que presenta el paciente, se deberán agre-gar,parareposición,estaspérdidasconcurrentesyeldéficitprevioquepuedahabersegenerado.Delmismomodo,secalculanlosrequerimientosyre-posicióndeelectrolitos.Laspérdidasdeelectrolitossonconocidasypuedencalcularsedemodobastan-teaproximado(Tabla 3).Sinembargo,anteladuda,es menester realizar ionograma en las pérdidaspara poder reponerlas adecuadamente, así comolaevaluacióndelmediointernoylahidratacióndelRNpormediodeestadoácido-base,ionogramaensangre,ureaypesofrecuente.

c) Modo práctico de las tres etapas en el manejo HE del RN quirúrgico

1.ª Etapa preoperatoria:iniciodeunplandelíquidostentativoenbasealavaloraciónclínica,delabo-ratorioylosantecedentesperinatales.Reformula-cióndelplancada4-6hyproyeccióndelas12-24hsiguientes.

2.ª Etapa intraoperatoria: el objetivo primordial essostener lasvariableshemodinámicasconperfu-sióntisularnormal.Debecontemplarseespecial-mente la reposición de las pérdidas insensiblesaumentadas, lo que genera la exposición de lasvíscerasenelquirófano(unos30ml/kg/hora),laspérdidasdelíquidospor3.erespacio,laspérdidasviscerales por resección y las pérdidas sanguí-neas; en estos casos se necesita reposición adi-cional de líquidos, electrolitos y hemoderivados.La estrategia consiste en mantener al pacientedurantelacirugíaconunplandelíquidos,glucosayelectrolitos (sincalcio)quepermitaaportar lasnecesidadesbasales,mientrasserepone,porunsegundoaccesovascular, laspérdidasconcurren-tesconsoluciónsalina isotónicay/oglóbulosro-josconcentrados.Sedeberecordartambiénquelospacientesdurantelacirugía,puedenpresentarvasodilatación secundaria al uso de anestésicosloqueproduceunahipovolemiarelativaquehayquecorregir.

3.ª Etapa postoperatoria: el impacto quirúrgico quepresenta un RN intervenido por OI puede sermoderado (colostomía, atresia intestinal simple,malformación ano-rectal), o grave (vólvulo deintestino, atresias intestinales complejas, entreotras).Luegodelacirugía,alsensiblemecanismodehomeostasis enelmedio interno, se le sumaeldesplazamientodelíquidosentrecompartimen-tos,por loquepueden llegara requerirgrandesvolúmenesdelíquidosenestaetapa.

Algunas complicaciones frecuentes que surgen en este periodo son:

• Hiperglucemia,comorespuestadirectamentepro-porcional al estrés quirúrgico, con liberación de

Tabla 3. Contenido(enmEq/L)dedistintosfluidosdeltubodigestivo

Fuente: WrightD.ManejoHidroelectrolíticoPerioperatorio.En:MartínezFerroM,CannizzaroC,RodríguezS,etal.Neona-tologíaQuirúrgica.Ed.GrupoGuíayFundaciónHospital“JPGarrahan”,BuenosAires;2003,pg.61-68.

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adrenalina,glucosayglucagónqueinhibelasecre-ciónde insulina, ymantiene lahiperglucemiapor12-24h.

• Acidosismetabólica,porliberacióndeácidolácticoypirúvico,secundarioalaaccióndelascatecolaminas.

• Síndrome de secreción inadecuada de hormonaantidiurética(SIHAD),queocasionacaídadeladiu-resis(orinamuyconcentrada)conhiponatremiadi-lucional.

• Tercer espacio con desplazamiento de líquidos ycaídadelvolumenintravascular.

• Y finalmente, pérdidas excesivas por ostomías ydrenajes.

d) Evaluar el compromiso respiratorio restrictivo

Estopuedeocurrirpordistensióngrave.Puedesernecesaria la utilización de asistencia respiratoriamecánica.

e) Sedación y analgesia

Será requerida en el posoperatorio. Sin embargo,antelapresenciadeisquemiavisceral,seproducedolorabdominalintensoqueesunodelosindica-doresdecirugíainmediata.Eltratamientodeldoloragudoserealizaconmorfinapreferentemente.

SerecomiendalautilizacióndeescalasdedolorpararegularelusodeanalgesiaysedaciónenelRN.

f) Profilaxis antibiótica

Laproliferaciónbacterianaenel intestinoocluidopuededesencadenarbacteriemiaysepsis.Seindi-carátratamientoprofilácticoperioperatorioconan-tibióticosdeamplioespectro.Engeneralportratar-sedeheridaslimpiascontaminadas,enestoscasosse recomienda el uso de ampicilina-sulbactam50mg/kg/dosis(unadosisantesdelacirugíay,c/8h,dosdosisposquirúrgicas).

En los casosenqueelpacientepresente cuadrosdeOIfuncionalintermitente(enfermedaddeHirs-chsprung), pseudo-obstrucción intestinal cróni-ca,síndromede intestinocortoy/ocualquierotracausa de sobredesarrollo bacteriano, serán útilescicloscortosdeantibioticoterapiaoral/enteralparaladescolonización intestinal selectiva. Lasmismaspodránrealizarseconrifaximinaoconpolimixinaymetronidazol,segúnlosprotocolosterapéuticosdecadaunidad.5,6


g) Soporte nutricional

Hastatantoserestablezcaeltránsitointestinalnor-mal,sedebeadministrarnutriciónparenteraltotalparaevitarladesnutriciónyelcatabolismo,yadmi-nistrarunbalancecalórico-proteicoapropiadoquepermitaobteneruntratamientoquirúrgicoexitoso.

Larealimentaciónporvíaenteral,sellevaráacaboenformaparticularsegúnlapatología.Depreferen-cia y, salvo que exista alguna contraindicación ab-soluta, la lechehumanaes laeleccióna lahoradecomenzarconlarealimentación.Elusodelechesse-mi-elementalesoelementales,sereservanparaloscasosenquesenecesitecomplementarenniñosconsíndromedeintestinocortooinsuficienciaintestinal.Laslechesdescremadasseutilizaránantelapresen-ciadecomplicacionescomoascitisquilosa.

La incorporación de alimentos por vía enteral sepuede hacer tan pronto como se reestablezca eltránsitointestinal.Lapresenciaderuidoshidroaé-reosylaeliminacióndegasesymeconio,habilitanacomenzarconunarealimentaciónenteraljuicio-sa,paulatinaycrecienteenlamedidaqueelbebélotolere.Losperiodosdeayunoprolongados,pre-disponenalaatrofiaintestinalyalsobredesarrollodegérmenespatógenos.8

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LagranmayoríadeloscuadrosdeOIseránresueltoscontratamientoquirúrgico.Segúnlapatología,seuti-lizarálatécnicaquirúrgicaindicada.

AntesdetrasladarloodeintervenirquirúrgicamenteaunpacienteporOI,sedebeasegurarqueseencuentraestabilizadoen todos susaspectos, yaque la cirugíaporlogeneralnoameritaningunaurgenciaamenosqueseencuentrecomplicada.

Algunas patologías pueden estar exceptuadas deltratamientoquirúrgico;elíleomeconialsimplesere-suelveenalgunoscasosconelenemahiperosmolar.Los cuadrosdemiopatíavisceral,displasianeuronal,disfunciónde causa infecciosao síndromedemega-cistis-microcolon-hipoperistalsis, por lo general nosebeneficiandetratamientosquirúrgicosque,porelcontrario,complicanaúnmáselcuadrodelpaciente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES POR PATOLOGÍA

Atresia y estenosis de duodeno

Eslaprincipalcausadeobstrucciónintestinalneonatalyconmayordiagnósticoprenatalasociadoapolihidramnios.


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Se presenta en 1:5000-10 000 RN vivos con un levepredominoenelsexomasculino.SegúnelRegistroNa-cionaldeAnomalíasCongénitasde laArgentina (RE-NAC), suprevalenciaesde1,68:10000nacidosvivos(IC95%1,39-2,01).9

La causamásprobablees la faltadevacuolizaciónyrecanalizacióndelaluzdelintestinoprimitivo.Enoca-sionesexisteunafusiónanormaldelosbrotesdorsalyventraldelpáncreas,originandounverdaderoanilloalrededordelduodeno“páncreasanular”queobstru-yesuluz.Enel90%deloscasoslaobstrucciónocurreenla2.ªporcióndelduodeno,distalmentealaampo-lladeVater,porloquelospacientespresentanvómi-tosbiliosos.MásdelamitaddelosRNtienenanoma-líasasociadas,nacenprematurosaconsecuenciadelpolihidramniosopequeñosparalaedadgestacional.

Eltratamientoquirúrgicodeeleccióneslaanastomo-sisduodeno-duodenalendiamantedeKimura(Figura 8 A y B),quepermiteampliar laanastomosisdelex-tremodistal.Lapresenciadeunamembrana,requieresu resección por una duodenotomía sobre el sectordecambiodecalibre.Enloscasosquecursanconunagranclavaproximal,puederequerirseunmodelajedelamismaparaacelerarlostiemposdelarecuperaciónpostoperatoria del tránsito. El pasaje de una sondatransanastomótica de siliconas, es importante paraasegurar una alimentación enteral postoperatoriaprecoza travésdeunabombade infusión continua,debidoaqueestospacientespermanecencondismo-tilidadde laclavay,por lotanto,conresiduobiliosoabundantepor la sondaorogástricaportiempopro-longado.

Cuando comienza a descender el débito gástrico ysetiñelamateriafecalporlapresenciadebilis,eselmomento de comenzar el desafío con alimentación

gástrica, así se hará el pasaje paulatinamente de laalimentaciónenteralcontinuaalagástrica.Elpacien-tepuedepresentarmalabsorcióndealimentoshastatantolassalesbiliareslleguenefectivamentealintes-tinoypuede tenermalestar,disfagiaoaversiónoralporlapresenciade2sondasquepasanporlasfaucesyelesófago.

Afortunadamente,graciasalosavancesenloscuida-dosintensivosneonatalesylamejoraenlastécnicasquirúrgicas,enlaactualidadlasobrevidadeestospa-cientesescercanaal95%.Lamayoríadelasmuertessedebenacomplicacionestardíasyrespiratoriasre-lacionadasalasanomalíasasociadas,(especialmentecardiopatíasysíndromedeDown)yalaprematuridad.

Alargoplazo,sepuedepresentarsíndromedeasacie-ga,dismotilidaddelaclavaproximal,ymegaduodeno.Sinembargo,handisminuidodebidoalusodeanasto-mosisendiamanteyelmodeladodelaclavaproximal.

Otrascomplicacionescomoreflujobilioso,gastroeso-fágico,úlceraspépticasogastritis,puedenserpasiblesdetratamientomédico.Laestenosispostquirúrgicaoadherencias,sonderaraaparición.10,11

Atresia yeyunoileal

Ocurreen1cada3000-5000RNvivossinpredilecciónporsexo.Ladistribuciónesprácticamentesimilarparacadaregión intestinal(yeyunoe íleon)peroconmásfrecuenciaenyeyunoproximalyenelíleondistal.

En laArgentina,elRENACencontróquese tratadeunadelasanomalíascongénitasmásfrecuentes,conunaprevalenciade3,1cada10 000nacimientos (IC95 % 2,70-3,54). Un tercio de los afectados nacenprematuros.

Figura 9 A y B.Anastomosisduodeno-duodenalendiamantedeKimura

Fuente:CannizzaroC,MartínezFerroM,ChattásG.FetoneonatologíaQuirúrgica,Tomo1.Primeraedición.BuenosAires.EditorialJournal;2018,pg.686.


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Setratadeunespectrodeanomalíasconevoluciónypronósticovariablequeobedeceacausasmultifacto-riales.

Laetiologíaestaríarelacionadaafenómenosdedisrup-ciónvascular,probablementesecundariosainsultosis-quémicosaisladosomúltiples.Secreequeelusoporpartedelaembarazadadedrogasvasoconstrictorasyeltabaquismoduranteelprimertrimestredelagestación,favoreceríanlaaparicióndeestosfenómenos.

Otrasteoríaspostulanlafaltaderecanalizacióndelaluzintestinalyfenómenosrelacionadosalainvagina-ción,elvólvuloo la torsióndel intestino fetal, comocausasprobablesdelaaparicióndeldefecto.

En1979,Grosfeldpropusoclasificara lasatresias in-testinalessegúnloshallazgosanatomopatológicosen4tipos(Figura 10).Sinembargo,teniendoencuentaladificultadquepresentanparasucorrecciónquirúrgicayelpronóstico,enformaprácticalaspodemosdividirendosgrupos:atresiasintestinalessimplesycomple-jas(Tabla 4).

Las atresias simples son aquellas en las que existeúnicamenteunsectoratrésicosinpérdidadegranex-tensióndeintestinoypuedensertratadasquirúrgica-menteenuntiempo,conreseccióndelintestinopro-ximaldilatado(clava)yanastomosistermino-terminal.DentrodeestegrupoestánlasatresiastipoI,IIyIIIa.

Lasformascomplejas,presentanpérdidadegrandesextensionesdeintestinoy,porlogeneral,seacompa-ñandeunaclavaduodeno-yeyunaldepocoscentíme-

trosy/ouncolonpequeñomuydesfuncionalizado.Es-tasatresiassonderesoluciónquirúrgicatécnicamentecomplejayelpronósticoesreservado,conaltaspro-babilidades de contar con un intestino corto, insufi-cienteodisfuncional. En este grupo se encuentra laatresiatipoIIIboencáscarademanzana(apple peel),laatresiaintestinalmúltiple(tipoIV)olacombinacióndeambas.

También pertenecen a este grupo las atresias quecomplican la gastrosquisis y la peritonitis meconial,dondelaparedintestinalseencuentradañadaporac-cióncorrosivadelmeconio,el líquidoamnióticoo laisquemiacrónica.

Lacirugíanoconstituyeunaemergenciayserealizaráunavezestabilizadoelpaciente. La técnicaautilizardependerádeloshallazgosanatómicosydelacondi-ciónenlaqueseencuentreelintestino.Seevitaránlasgrandesreseccionesquepuedanprovocarunsíndro-medeintestinocorto,especialmenteenloscasosdeatresiascomplicadas.

Es importante que el cirujano deje constancia de lalongituddelintestinoremanente.

Lacirugíamásutilizadaeslareseccióndelazonaafec-tada(atresiayclavaproximal)conanastomosistérmi-no-terminal(Figura11).Cuandolaatresiaseubicaenlasprimerasporcionesdeyeyuno, la resecciónde laclavaesimposible.Enestospacientespuedesernece-sarioel“modelaje”delaclavaproximalparamejorarelperistaltismo.

Tabla 4. Clasificacióndelasatresiasintestinalesdeacuerdoaladificultad pararesolverlasquirúrgicamenteyalpronóstico

Fuente:CannizzaroC,MartínezFerroM,ChattásG.FetoneonatologíaQuirúrgica,Tomo1.Primeraedición. BuenosAires.EditorialJournal;2018,pg.688.


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En los casos conatresiasmúltiplespueden requerir-sevariasanastomosisconelfindepreservarlamayorcantidaddeintestinoposible.Sinembargo,enlasfor-mascomplicadas,eltránsitointestinalnormalpuedeestar alterado por mucho tiempo, por dismotilidadsecundariaalaafectaciónhistológicaylasanastomo-sis intestinales, por inflamación, zonas isquémicas,engrosamientodelaparedy,fundamentalmente,porelintestinodistalendesuso.Poresto,frecuentemen-te, el cirujano confecciona una anastomosis intesti-nal“funcionalizante”yprotectoradel intestinodistal(técnicasdeSantullioBishopKoop)(Figura12).Enloscasosdeatresiascomplicadasyaltas,elpasajedeuna

sondatransanastomóticapermitirá larealimentaciónenteralprecoz(comoenlaatresiadeduodeno).12-15

Seconsideranpacientesvulnerableslosquequedaronconunintestinoremanente<de70cmy/osinválvu-laileocecal.Puedenrequerirnutriciónparenteralportiempomuyprolongado.Elpronósticoalargoplazoesalentador,contasasdesobrevidacercanasal90%.Elseguimientodelospacientespuederequerirlasuple-mentaciónconvitaminaB12y lapesquisade litiasisbiliar.Losniñosquepresentaronatresiascomplicadas,tienenmásriesgodeinfeccionessecundariasasobre-desarrolloytraslocaciónbacteriana,ypuedenfavore-cerseconladecolonizaciónintestinalselectiva.

Figura 10. Atresiasintestinales.ClasificacióndeGrosfeld

Fuente:CannizzaroC,MartínezFerroM,ChattásG.FetoneonatologíaQuirúrgica,Tomo1.Primeraedición.BuenosAires.EditorialJournal;2018,pg.688.


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Atresia colónica

Setratadeunacausa infrecuentedeobstrucción in-testinalyrepresentaalrededordel10al15%deellas(1en20 000RNvivos)sinpredilecciónporsexo.

Lateoríaetiológicamásaceptadaesladeunacciden-teisquémicointestinaldurantelaetapadedesarrollocolónico.Setrataporlogeneraldeundefectoaisladocaracterizadoporunaimportanteclavaproximal,pér-didadeunacantidadconsiderabledecolonymicro-colondistal.Sinembargo,puedeasociarseadefectosoculares,esqueléticos,enfermedaddeHirschsprung,atresiasyeyunoileales,a3%delasgastrosquisis,on-faloceleocomocomplicaciónenmalformacionesconfístulasurinarias.

Lacirugía,paraloscasosnocomplicados,puedeserlaresecciónyanastomosistérmino-terminal,sinembar-go,algunoscirujanos,prefierenunabordajeenetapasconlarealizacióndeunacolostomíapreviadifiriendolareconstruccióndeltránsito.

Elpronósticoesmuybueno,consobrevidacercanaal100%.16-18

Conclusión

LasOIdel reciénnacido, comprendenunamplioes-pectrodecondicionesconimplicanciasclínicoquirúr-gicasdeetiologíaypronósticovariable.

Independientementede lacausa,eldesafíomás im-portanteesladetecciónprecozyeldiagnósticoopor-tunoparaimplementarrápidasyadecuadasmedidasdetratamientoyevitarcomplicacionesqueempobre-cenlosresultados.

Latríadacaracterísticadevómitosbiliosos,distensiónabdominal y falta de eliminación demeconio comohemosvisto,estarápresenteenmayoromenormedi-daydependedemuchosfactores,elmásimportantedeloscualeseslaubicacióndelalesión.

Con los avances en el diagnóstico prenatal, muchasdeestas anomalíaspueden serdetectadasparaqueelniñonazcaencentrosquecuentencon la infraes-tructura y los profesionales necesarios para realizardiagnósticosytratamientosrápidosyadecuados.Sinembargo,antelanecesidaddetrasladaralpaciente,laestabilizacióndelniñodebeserlaprimeraacción,yaqueenlagranmayoríadelascircunstancias,lacirugíanoesunaemergencia.

Figura 11.Aspectointraoperatoriodeuna atresiadeintestinoTipoI

Obsérveseelcaboproximalmuydilatadocongrandiscre-panciarespectodeldiámetrodelcabodistal(flechas).

Fuente:propia.

Figura 12.Ostomía“funcionalizante” a lo Santulli

Obsérveseelcaboproximalmuydilatadocongrandis-crepanciarespectodeldiámetrodelcabodistal(flechas).

Fuente:propia.


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° LicenciadaenEnfermería.EspecialistaenEnfermeríaNeonatal.Enfermeraasistencial,ServiciodeNeonatología, HospitalProf.Dr.AlejandroPosadas.

Correspondencia:[email protected]:28deseptiembrede2018.Aceptado:15deenerode2019.

Síndrome alcohólico fetalFetal alcohol syndrome

Lic. Esp. Patricia Santillán°

RESUMEN

Elsíndromealcohólicofetal(SAF)esunaenfermedadqueafectaareciénnacidos(RN)demadresquehanbebidoalcoholduranteelembarazo.Puedecausarde-fectosdenacimiento,sobretodosilamadreingiereengrandescantidades,aunquenoestádemostradoquebeberpequeñascantidadesdealcoholseainocuo.Esporelloquelarecomendaciónparalasembarazadasesnoconsumiralcoholenesteperiodo.Entrelosprin-cipalesriesgosdelconsumodecantidadesgrandesdealcoholestáelabortoyelSAF.

ElSAFesunaentidadcaracterizadaporunconjuntodesignosclínicosquesepresentanenel fetotras laexposición intrauterina al alcohol. Es conocido queelalcoholeselagente teratógenomás frecuenteenelserhumano,asícomoquesusefectospuedenserevitadossiseeliminasuingestiónduranteelembara-zo.Traselconsumo,inclusodepequeñascantidades,puedenaparecerunaseriedesignosfísicos,neuroló-gicosyconductualesqueconstituyenelsíndrome.

Este artículo aborda este síndrome, valorando losfactoresderiesgo, la recepciónensaladepartos,elexamenfísicoyloscuidadosdeenfermeríaadecuadosparalamejoradelacalidaddevida.

Palabras claves: síndrome alcohólico fetal, alcohol, embarazo, recién nacido.

ABSTRACT

Fetalalcoholsyndrome(FAS)isadiseasethataffectsnewbornswithprenatalalcoholexposure.Itcancausebirth defects, especially if the mother ingests large

amounts,althoughitisnotproventhatsmallamountsofalcoholareinnocuous.Thatiswhytherecommen-dationforpregnantwomenisnottoconsumealcoholinthisperiod.AbortionandFASareamongthemainrisksofconsuminglargeamountsofalcohol.

TheFAS isanentitycharacterizedbyasetofclinicalsigns thatoccur in the fetusafter intrauterineexpo-sure to alcohol. It is known that alcohol is themostfrequentteratogenicagentinhumans,aswellasthatitseffectscanbeavoidedifitsingestioniseliminatedduring pregnancy. After consumption, even in smallamounts,aseriesofphysical,neurologicalandbehav-ioralsignsthatmakeupthesyndromemayappear.

This articleapproaches this syndrome,assessing therisk factors, the reception in the delivery room, thephysicalexaminationandtheappropriatenursingcaretoimprovethequalityoflife.

Key words: fetal alcohol syndrome, alcohol, pregnan-cy, neonate.

INTRODUCCIÓN

Varias referencias históricas indican que los efec-tosnegativosdel alcohol enel feto endesarrollo seconocendesdehacemuchossiglos.Peronofuesinohasta1968,queserelacionóelconsumomaternodealcoholduranteelembarazoyunpatróndedéficitenlosneonatos.Yaenladécadadelsetenta,losinvesti-gadoresSmithD.yLyonsK.,delaEscuelaMédicadelaUniversidaddeWashington, en Seattle, introduje-roneltérminodeSAFalacomunidadmédicaconlasdescripcionescaracterísticasdelRNexpuestoaaltasdosisdealcoholdurantelagestación.

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Luegolosinvestigadoresreunierontodoslosdatosob-servablesenloshijosdemadresalcohólicasyfueronrelacionados al consumo gestacional de etanol; seagruparonlostrastornosenunconjuntadenominado“trastornos del espectro del alcoholismo fetal” (TEAF)incluyendo a los casos puros de SAF y por el otro aloquesedesignóefectosdelalcoholismofetal (FAE,siglaen inglésde“fetal alcohol efects”,asícomo losqueposeentrastornoscongénitosrelacionadosconelalcohol(ARBDoalcohol-related birth defects)yporúl-timoalosqueposeentrastornosdelneurodesarrollorelacionados con el alcohol (ARND oalcohol-related neurodevelopmental disorders).1

El SAF incluye un conjunto de anormalidades físicascomportamentalesycognitivas.Ademásdelascarac- terísticas faciales dismórficas clásicas, comprendeanormalidadesprenatales,posnatalesyretrasomen-talquedefinenlacondición.

CONSUMO DE ALCOHOL ANTES Y DURANTE LA GESTACIÓN

Labrechaquehistóricamentesehabíaobservadoen-trelaprevalenciadeconsumodealcoholenvaronesymujeres,sehaidocerrandoprogresivamentedebi-do al aumento sostenido del consumo de alcohol en lasmujeresde todoelmundo.Estoscambiosen lospatronesde consumode la población general resul-tanalarmantes;particularmenteen lasmujeresmás

jóvenessehancaracterizado,además,porunpatrónaltamenteperjudicialparalasalud,denominadocon-sumoexcesivoepisódico,consistenteenlaingestadegrandes cantidades de alcohol por ocasión, aun conbaja frecuencia (Tabla 1). Esta situación incrementalas consecuencias negativas que la exposición intra-uterinaalalcoholpuedetenereneldesarrollotantoprenatalcomoposnatal.2

Elconsumodealcoholenmujeresantesydurantelagestaciónvaríaentrediferentesculturas.Laprevalen-ciadeconsumodealcoholdurantelagestaciónenlosEstadosUnidos deAmérica esmuchomenor que lainformadaenotrospaísesdeculturasdiversas,comoRusia,Australia,Brasil,UruguayyArgentina.Estasdis-paridadespodríanatribuirse,ademásde lasdiferen-cias culturalesen lasprácticas, lasexpectativasy lascreenciasvinculadasconelconsumodealcohol,tantoafactoresestructuralesysocioeconómicoscomoalasestrategias de intervención pública relacionadas conesteproblema.

Unestudio realizadoypublicadopor laOMSdetallóqueseestimaqueunadecada67embarazadasqueconsumenalcoholdaráaluzaunniñoconSAF,loquese traduce en unos 119 000 niños que nacen cadaañoanivelmundial.Otrascifrasdestacadassonque1decada10mujerescomopromedioconsumealco-holduranteelembarazoyel20%deestasmujeresbebecompulsivamenteloquesignificaqueconsume4bebidasalcohólicasomásencadaocasión.3

Tabla 1.Efectosdelalcoholsegúnlacantidadconsumidaengramosdeetanol/díaduranteelembarazo

Síndrome alcohólico fetal

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FISIOPATOLOGÍA

Tantoelalcohol,comosuproductometabólicoelace-taldehído, pueden atravesar sin dificultad la unidadfeto-placentaria,debidoasuscaracterísticasdesolu-bilidad, ya que al ser hidro y liposolubles atraviesantodas las membranas biológicas, equilibrándose rá-pidamenteentodoelvolumendeaguadelaunidadmadre-placenta-feto.Así,ellíquidoamnióticosecons-tituyeenunreservorioparaelalcoholyelacetaldehí-do.Adiferenciadeladulto,elfetonoposeeenzimasnecesariasparaeliminarestassustancias.4,5

Elalcoholatraviesalaplacentaalcanzandonivelesensangre fetal muchomás elevados que en lamadre.Sumetabolismoesmenorenelfeto;tantoelalcoholcomosumetabolitosontóxicosparalosórganosfeta-lesporqueinducenaquelascélulasfetalesmueranyotrasdisminuyansuproliferación.Determinar lavul-nerabilidadselectivadecadacélulaesclaveparacom-prenderlapatogenia.6

Losresultadosdelalcoholenlaplacentasonmuyim-portantescuandosedescribeelSAF,pueselalcoholyelacetaldehídopuedenserdirectamentetóxicosparalaplacentaasícomoparaelfeto.Elresultadodelefec-to placentotóxico del etanol es disminuir la funciónprimaria de la placenta, que es proveer nutrientesparaeldesarrollodelfeto;laconsecuenciaesunade-ficienciaensucrecimientoqueeslacaracterísticamáscomúndel SAF y puede condicionar la vasoconstric-ciónen laplacentayelcordónumbilicalyocasionarhipoxiaanivelcitológico.7

Elefectoenlaplacentatambiénpuedeincluiraltera-cionesenel transportedevarias sustanciasesencia-les; lamásnotableesladeprivacióndeaminoácidosesenciales.Estadeficienciatambiéncontribuyeenelretardo de crecimiento debido a la incapacidad delfeto para sintetizar las proteínas requeridas para sudesarrollo.

Elencéfalodel fetoesunode losórganosmásafec-tados.Estudiosde imagenhanpuestodemanifiestoanomalías anatómicas en numerosas estructuras entodoelespectrodetrastornos, incluyendoelcuerpocalloso, vermis cerebelar, gangliosbasales, hipocam-po,bulboolfatorioycortezacerebral.8

FACTORES DE RIESGO

Eletanolnoeselúnicoresponsabledelaaparicióndeestostrastornos.Existenmuchosfactoresquein-cidenenlamanifestaciónfinal(enelfetooenelre-ciénnacido).

LosfactoresderiesgoparalaaparicióndeunSAFson:

A. Según la salud materna durante el período gesta-cional: laedadmaterna,laapariciónpreviade3omásniñosafectadosconSAFyelusoconcomitan-te deotras drogas (marihuana, cocaína o tabaco)aumentanlaposibilidaddepadecerSAF.Lamorbi-mortalidad prematura en gestaciones previas porcausas relacionadas coneletanol yelperiododegestaciónduranteelcualseprodujo laexposición(primer,segundootercertrimestre) suelen ser cau-santedesuespectro.

B. Según el nivel socioeconómico: algunas mujeresestánafectadasporelbajonivelsocioeconómicoycultural (pobreza, incompletaescolaridad,desem-pleoybajoaccesoalosserviciosdesaludycontroldenatalidad).

C. Según el patrón de ingesta alcohólica: son índices laedadtempranadeinicioenelconsumodeeta-nol,elpatróndeingestaquepresentólagestanteduranteelembarazoylaausenciadelareducciónenlaingestaalcohólicaduranteelembarazo.

D. Según el perfil psicológico materno: relacionado a la baja autoestima, enfermedadespsiquiátricas,depresiónytrastornosdelapersonalidadpreexis-tentes.

E. Según los factores socio-familiares: elabusodeal-coholenlafamiliacomoporpartedelapareja,sonproclivesaSAF,talcomola inestabilidadvincular/marital.

RECEPCIÓN Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

Eldiagnósticoclínicodel SAF se clasificadeelemen-tos semiológicos que constituyen el conjunto de lasmanifestacionesdelsíndrome.Estasmanifestacionessonelretrasodelcrecimientointrauterino,eldismor-fismofacialcaracterísticoylasanomalíasmorfológicasyfuncionalesdelneurodesarrolloenelSNC.

El fenotipo característico incluyedéficit en el desa-rrollo pondoestatural postnatal, rasgos faciales ca-racterísticoscomolaraíznasalaplanadaoconaspec-toensillademontarsimilara laquepresentan losneonatosconsífiliscongénitaylasnarinaspequeñas.Respectoalosojosesfrecuentelamicroftalmia,conpoca separación entre ellos, hendiduras palpebra-les cortas, ptosis del párpado superior, pliegues enelepicantooepicantoinvertidooblefarofimosis.Laregiónmedia de la cara es pequeña, el labio supe-riorescaracterísticamentefino,delgado,rectoyestá


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Figura 1.Característicasmorfológicasdelreciénnacidoconsíndromealcohólicofetal

arremangado hacia adentro mostrando muy pocoel bermellón. Se asocia a labio leporino con o sinpaladar hendido. El philtrum supralabial está nota-blementeaplanadooinexistente,porloquelazonafacialsuperioralabocatomaunaspectoplanchado.Losdientespuedenserpequeños,hipoplásicosydeesmaltadodefectuoso(Figura 1).

Muchosde los rasgospresentesalnacimientodesa-parecenalargoplazo.Otracaracterísticaeslamicro-cefalia con déficit neurocognitivo y alteraciones delcomportamiento; es la primera causa prevenible deretrasomental.

Dentrodelasmalformacionescongénitasseencuen-tranlascardiopatías(presenteenel30%deloscasos).La comunicación intraauricular e interventricular, latrasposicióndegrandesvasos,lacoartacióndeaortayelarcoaórticohipoplásicoson lasmás frecuentes.Lafisurapalatinaseencuentrapresentecuandohayconsumointensivodealcohol.

Elsíndromedeabstinenciaes laprincipalmanifesta-ciónenelRNenelperíodode transición.El conoci-mientodeloscriteriosdesospechaesdevitalimpor-tanciaenlaatencióndelneonato.

DIAGNÓSTICO

Se basa principalmente en el testimonio materno,perotambiénes imprescindibleeldesarrollodebio-marcadores de consumo de alcohol. La corta vidamedia del etanol solo permite detectar su consumorecienteparalocualsehandesarrolladotécnicasparaladeteccióndemetabolitosdelmetabolismonooxi-dativodeletanolconunaventanadedetecciónmásampliaygranespecificidad;elmeconioyladetermi-naciónenpelosonunaformaeficazparasudetección.

ParaeldiagnósticodeSAFsenecesitaladocumenta-ción de las tres anomalías faciales (surco nasolabialliso,bermellónfinoyhendiduraspalpebralescortas),déficitdecrecimientoyanormalidaddelSNC.

TambiénseutilizaunaescaladeLikertde4gradosquereflejacuatrocaracterísticasprincipalesdelSAFenelsiguienteorden:deficienciadecrecimiento, fenotipofacial de SAF, daño cerebral y exposiciónprenatal alalcohol.

Enelcódigode4dígitos,elpuntaje1correspondeaausenciayel4aexpresiónextrema.Segúnloshallaz-goscentinelafísicos,conosinencefalopatíaysegúnlaexposiciónalalcohol,sedeterminaeldiagnóstico.


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CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Entretodaslasconsecuenciasquepresentanloshijosdemadresqueconsumenalcoholduranteelembara-zo,unadeellaseselsíndromedeabstinencianeona-tal.EsdefinidocomoelconjuntodemanifestacionesclínicasdesarrolladasporelRNtrassunacimientoalserprivadodelalcoholquesumadreconsumióduran-telagestación.Lossignosaparecenalas72htraselnacimiento,peropuedenpresentarseenelmomentodel parto, inmediatamente después o incluso hastadossemanasmástarde.

Algunos de los signos que pueden desarrollar estánrelacionadosprincipalmenteconsusistemanerviosoygastrointestinal,comosonirritabilidad,sudoración,dificultadparaconciliarymantenerelsueño,temblo-res o hipertonía, hiperreflexia, diaforesis, convulsio-nes, febrícula, vómitos, diarrea o alteraciones en ladeglución.


Tabla 2.Códigodiagnósticode4-dígitos1

Laplanificacióndeloscuidadosdelreciénnacidohijodeunamadreafectadaporelalcoholsuponeunde-safíoparaelequipodesalud,dadoquelaindividuali-zacióndeloscuidadosylaactivacióndelasredesdeapoyosonaspectosesenciales.Paraelloseplanteaunplande cuidadosqueabarque las intervencionesdeenfermeríaparaeltratamientoyapoyoalamadre.

Conrelaciónalossíntomasrespiratoriosloscuidadosdeenfermería inicialesdependende lagravedaddelsíndromeysuedadgestacional.Laprioridadesasegu-rar laoxigenación; laobservacióndelesfuerzorespi-ratorioylaentradadeaireenloscampospulmonaresseránantecedentesa tenerencuentapara su trata-miento.

Siunamujerqueamamantaconsumebebidasalcohó-licas,sóloel2%deletanoltotalqueingierapasaráallactantepormediodesuleche.Noobstante,entantolamujertengaalcoholemiassustancialmentealtas,su

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Entre lasmedidas de prevención se puede incluir lavisibilización del problema como la implementacióndel“Díadelniñoconsíndromealcohólicofetal”,y lapuestaenmarchadeetiquetasdeadvertenciasanita-riaenlosenvasesdebebidasalcohólicasquealudana laexposiciónprenatalal alcohol.Otraspropuestassonlasvisitasdomiciliariasfrecuentesparalasmadresdemayorriesgo,yelcontactoconelniñoysufamiliahasta3añosdespuésdelnacimiento.

Másalládelascampañasdeinformaciónydelases-trategiasgrupalesdeintervención,elencuentroindi-vidual conunprofesionalde la saludconstituyeunavaliosa oportunidad para la transmisión de informa-ciónylaformacióndeactitudesvinculadasconlasa-lud;laformaciónyactualizacióndelosprofesionalesque trabajanen cuidadospericoncepcionales yperi-natalesresultafundamental.

CONCLUSIÓN

EldiagnósticodeexposiciónprenatalaetanolenunRN no es sencillo y requiere de varios factores quepermitan la alta sospecha diagnóstica por parte delprofesionaldesalud.Sonnumerososlosestudiosqueconfirman laaccióntóxicay teratogénicadelalcoholenelfetoylagestante.

El consumo de etanol por parte de la embarazadapuedeprovocarunaampliagamadetrastornosensudescendenciayenunasociedaddondela ingestadebebidasalcohólicasesimportante,lasmujeresnosonlaexcepción.Lasmujeresenedadfértil,yaquellasqueplaneanunembarazo,debenconocerelriesgodesuingestaylaimportanciadehacerabstinenciatotaldealcoholdurantelagestación.

Dado que este problema es altamente prevenible,comoagentesdesaludsedebedarmayordifusiónalainformaciónsobreelsíndromealcohólicofetalypro-mover estudios para su investigación sobre el tema,conlafinalidaddelograrunmayorcompromisodelosprofesionales.


lechetambiéncontendráalcohol.Estosedebeaque,en virtud del libre pasaje del etanol a través de lasmembranas,laconcentracióndelmismoenlalecheessimilaralaconcentraciónplasmáticaysueliminaciónen ambos líquidos es temporal y cuantitativamenteparalela.10Denoserposible laalimentaciónenteral,secolocaráunavíacentralparanutriciónparenteralhastaelcomienzodelaporteenteral.

ElRNseencuentraexpuestoasituacionesquegene-ranestrésyaumentamásdependiendodelgradodeabstinenciaquepresente.Elconfortyelsueñotienenunefectoreparadoresencialparasudesarrolloycre-cimiento.Enfermeríadebe,juntoconelequipodesa-lud,realizarlaorganizacióndeloscuidados.

El cuidadopara el neurodesarrollo permite al enfer-mero interpretary reconocercuándopuede interac-tuar.Tenerencuentaqueelneonatoespartedeunafamiliayfacilitarlaincorporaciónalospadresalplandecuidadosparafomentarelapegoyelvínculo.

Esimportanteproporcionaralasmadresunaatenciónintegralyaquesegúnsudependenciaalalcoholten-drámenorcapacidadparaafrontarsituacionesdiarias;porellosedebefortalecerlaautoestimadelospadrescomocuidadores,estimularelvínculoyelapegome-diantelaincorporaciónalcuidado.

PREVENCIÓN: TOLERANCIA 0 AL ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO POR LOS EFECTOS TERATÓGENOS EN EL EMBRIÓN

Lainformaciónconstituyeunelementobásicoento-dos losmodelos de comprensión ymodificación deconductasvinculadasalasalud.

Laeducaciónensalud,fundamentalenlapromocióndelamisma,hasidosostenidaporlaOMScomounaestrategiatendientealdesarrollopersonalycomuni-tario,aligualqueladisminucióndelasdiferenciasensaludatravésdel“accesoa la información,habilida-desyoportunidadesparaelegiropcionessaludables.El éxito de la prevención depende del cambio en elcomportamientodelasmujeresembarazadasrelacio-nadasconlaabstinenciacompletaalalcohol.

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Key words: invasive arterial pressure, nursing care, newborn.

DEFINICIÓN

LaTAIsedefinecomolamedicióndelapresiónarte-rial,demaneracontinua,atravésdeuncatéterinser-tadoenunvasoarterial.Estecatéteresconectadoauntransductordeseñalquetransformalafuerzame-cánicaopresiónde lasangre,enunaseñaleléctrica(Figura 1).

ElmonitordeTAIprocesalaseñalcreadaporeltrans-ductoryloconvierteenunidadesdepresiónarterialen milímetros de mercurio (mmHg) o kilopascales(kPa),queseobservaráenlapantallacomounvalornuméricoygráfico(Figura 2). 1-4

Figura 1. Mecanismodetransducción delatensiónarterial

° LicenciadaenEnfermería.Enfermeraasistencial,ServiciodeNeonatología,SanatoriodelaTrinidadPalermo.°°LicenciadaenEnfermería.Enfermeraasistencial,ServiciodeNeonatología,SanatoriodelaTrinidadPalermo.Correspondencia:[email protected]:1deseptiembrede2018.Aceptado:5defebrerode2019.

Revisando técnicas: control de tensión arterial invasiva

Reviewing techniques: invasive blood pressure control

Lic. María Florencia Alderete°, Lic. Mariana Mosto°°

RESUMEN

Lamedicióndelatensiónarterialinvasiva(TAI)esunaherramientaquepermitevalorardemaneracontinuael estado hemodinámico del paciente crítico neona-tal.Adiferenciade lamediciónnoinvasiva,conestamodalidadsepodráobtenerunamediciónlatidoporlatido,sinnecesidaddeestimularalpaciente.Esteesuninstrumentoútil,efectivoydefácilmanejounavezcolocadoelcircuito.Esimportantecomprenderqueelmonitoreonoesterapéuticoydebeiracompañadodeunrazonamientoclínicodelequipodesalud.

Esteartículoexplicalosprincipios,funcionamiento,ar-madodelcircuitoycuidadosdeenfermeríaaunreciénnacido(RN)querequierademonitorizacióndelaTAI.

Palabras claves: tensión arterial invasiva, cuidados de enfermería, recién nacido.

ABSTRACT

Themeasurementofinvasivearterialpressure(IAP)isa tool that allows continuous assessmentof thehe-modynamicstatusofthecriticalneonatalpatient.Un-likenon-invasivemeasurement,with thismodality aheartbeatmeasurementcanbeobtained,withouttheneedtostimulatethepatient.Thisisauseful,effectiveandeasytouseinstrumentoncethecircuitisplaced.It is important to understand thatmonitoring is nottherapeuticandmustbeaccompaniedbyaclinicalre-asoningofthehealthteam.

Thisarticleexplainstheprinciples,operation,assem-blyofthecircuitandnursingcaretoanewbornthatrequiresmonitoringofIAP.

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OBJETIVO

• Valorar la tensión arterial de manera continua yprecisa en aquellos pacientes que se encuentrenhemodinámicamente inestables o con riesgo depresentaralteracionesrepentinas.

• Detectaralteracionesde lapresiónarterialprovo-cadasporinestabilidadcardiovascular.

• Evaluarelefectodelasintervencionesterapéuticas,en el shockyenotrascausasdeinestabilidadcar-diovascular.

• MonitorearlaestabilidadcardiovasculardelRNdu-rantelosprocedimientos.5

INDICACIONES

• RNdetérminoopretérminoinestables.

• Neonatosdeextremobajopeso.

• Pacientesconhipotensióngraveoshock.

• Neonatos con infusión endovenosa continua deinotrópicos.

• RN con patología quirúrgica grave o luego de ci-rugíasmayoresquepuedancausaroexacerbar lainestabilidadhemodinámica(cardiopatíascongéni-tasyherniadiafragmáticacongénita,entreellas).

• Pacienteconsoporteventilatorioagresivo,conpa-rámetros elevados/ventilación de alta frecuenciao con oxigenación por membrana extracorpórea(ECMO).

• Pacientesquerequierenextraccionesdesangredemanerafrecuente.1,3,4

CONTRAINDICACIONES

Noexistencontraindicacionesparalamedicióninvasi-vadelatensiónarterial.Nosedeberácolocarcatéte-resarterialesenpacientesquenocumplanconningu-nade las indicacionespreviamentemencionadas. Lacolocaciónde catéteres arteriales aumenta el riesgo

deinfecciónylageneracióndetrombos.Diariamentesedebeevaluar lanecesidaddemedir laTAIytenercolocadouncatéterarterialumbilicaloperiférico.6

Existen circunstancias particulares como en RN congastrosquisisuonfalocele,enlascualesseveafecta-dalaposibilidaddecolocacióndeuncatéterarterialumbilicalparamedir laTAI.Elcatéterperiféricoestácontraindicado en neonatos con alteraciones en la vasculaturaperiférica.

En casodehipotensióngraveesmuyposiblequeelintentodecolocacióndeunaccesoarterialfalleysedeberáesperaratenerunatensiónarterialmásaltaparacomenzarconelprocedimiento.

PROCEDIMIENTO: descripción de la técnica paso a paso

• ReunirelmaterialnecesarioparalamedicióndeTAI(Figura 3).

ParaelcontroldeTAIatravésdeuncatéterumbi-licalarterialseránecesariouncatéterumbilical3,5French(Fr);enelcasodecontrolenformaperifé-rica se seleccionaráuncatéterperiférico24G. Lamedidadelcatéterdebeseradecuadaalpesodelpaciente.Amenor tamañodel catéter, aumentanloserroresdelamonitorizaciónylaposibilidaddetrombosis.3

Seleccionarel transductordeseñal con tubuladu-rasqueconectenalcatéter.Serecomienda lauti-lización de transductores descartables, siguiendolas recomendacionesdel fabricante.Tambiénseránecesarioelcablede interfase,unmonitormulti-paramétrico conmódulo de TAI y una bomba deinfusiónparainfundirsoluciónlavadora.

El armado inicialdel circuito,queengeneral co-rrespondealmomentodecanalizacióndelaarte-riaseleccionada,sedebehacercontécnicaestéril.Seleccionar guantes, campo y gasas estériles. Lacolocación de gorro, barbijo y camisolín para lacolocacióndecatéteresesunestándar.Labiblio-grafíanoes contundente respectoa suusopara

Figura 2. Tensiónarterialinvasivaobservadaenlapantalla


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elarmadoyconexióndelcircuitodeTAIenlosre-cambiosposteriores.1,7

Figura 3. Materialesnecesarios paraelprocedimientoinicial

• Paraelprocedimiento seránecesariodisponerdedosoperadores.Elmanejodelalíneaarterialdebeserestéril;elsegundooperadorseráelencargadodecolaborarconlaprogramacióndelmonitorylabombadeinfusión.Elarmado,colocaciónymanejodeaccesosvascularesarterialesserealizacontéc-nicaestéril.

• Preparar la solución lavadora que se infundirá demanera continuaparaelmantenimiento y laper-meabilidaddelcatéter.ElCenterforDeseaseCon-trolandPrevention(CDC)recomiendaagregarbajasdosisdeheparina(0,25-1UI/ml)alasolucióninfun-didaatravésdelcatéter.Enunarevisiónsistemáticasemencionalaefectividaddelainfusióncontinuadesoluciónconbajasdosisdeheparinaparaevitarlaoclusióndelcatéterarterial.Losestudiosnohandemostradoqueestamedida seaefectivapara ladisminucióndelaformacióndetrombosenaorta,así como tampoco se ha observado un aumentodehemorragias intraventriculares.Sedestacaqueresulta inefectiva la infusión intermitentedesolu-cionesheparinizadasparaelmantenimientodeloscatéteres.8,9Noserecomiendaadministrarsolucio-nesquecontengandextrosaonutriciónparenteralatravésdelcircuitodemonitorizacióndepresión.9

• Purgarlaguíacorrespondientealabombadeinfu-sióncontinuaqueseutilizará.

• Conectar laguíaal transductorodomo.Parapur-garlo,esnecesarioaccionarlaválvuladepasodeltransductor. Controlar la ausencia deburbujas de

aireentodoelcircuito.LapresenciadeairepuedegenerarerroresenlamedicióndelaTAI.

• Conectar el transductor al RN. Cerrar la llave detresvíasdelcatéterhaciaelpacienteyconectareldomo.Lasvíasarterialesmásutilizadasen los re-ciénnacidosson,enprimerlugar,laarteriaumbili-calyensegundolugar,laarteriaradial.

• Fijareinmovilizareltransductor,evitandosutrac-ción.Debeestarubicadoa laalturade laaurículaderecha,enelejeflebostático.Estesecalculausan-dolaclavículamediacomoguía.Seguiresteespa-cioatravésdelaparedtorácicahastalalíneamediaaxilarylainterseccióndelcuartoespaciointercos-tal(Figura 4).

• Conectareltransductoralcabledelmonitor(Figura 5).

• Conectar lasolución lavadoraa labombade infu-sióncontinua.Colocarlavelocidaddelainfusiónaungoteobajo(0,5a1ml/h),queseráconsensuadoconelequipodesalud.Elobjetivodedichainfusiónesmantenerlapermeabilidaddelcatéter.Sereco-miendaenprematurosextremosutilizarbombadeinfusióndejeringa.

• ElCDCrecomiendaelreemplazodetransductor,so-lución lavadoray tubuladurasdelcircuitocada96horas. Existen controversias, dadoque la estabili-dadde laheparinaesde24horas.Algunosauto-res recomiendanel cambiode la solución lavado-racada24horasydelcircuitocada96h;otros lodejan liberadoa la recomendacióndelComitédeControldeInfeccionesdecadacentro.9,11

CALIBRACIÓN DEL MONITOR DE MEDICIÓN DE TAI

• Seleccionaryactivarelcanaldepresiónarterialenelmonitor.Colocarlímitesdealarmadeseadosparacadapacientesegúnsuedadgestacional,pesoyes-tadoclínico.

• Cerrar la llavedetresvíasalRNyabrirlahaciaeldomo,retirareltapóndelallavedetresvíasqueseencuentrecercanoal transductorparaquequedeabierto al aire ambiente. Esto permitirá sensar lapresióndelambientequedaráelpuntodepartidademediciónalmonitor,esdecir“0”(cero).

• Calibrarelmonitoren“0”.

• Cuandoelmonitorindique“0”,colocareltapónalallavedetresvíasyabrirlamismahaciaelpaciente.Enesemomento,sedeberáobservarlaondapulsá-tilenelmonitorylosvaloresdepresiónarterial.


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• Se recomienda realizar la calibración delmonitora“0”,cuandoseconecteporprimeravezeltrans-ductor almonitor, cuandoutilice un circuitonue-voovuelvaaconectarel cabledel transductoralmonitor,osisecreequelaslecturasdelapresióndelmonitornosoncorrectas.Algunosautoresre-comiendanademás lapuestaa “0”almenosunavezporturno.1,3,8,10,11

Figuras 4 y 5.Posicióncorrectadeltransductor, a la altura de la aurícula derecha

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ElcontroldelaTAIdebeacompañarsesiempreporlavaloraciónintegraldelRN.Loscuidadosdeenferme-ríaestarándirigidosaevaluarelestadohemodinámi-codelneonato,elcontroldelaintegridaddelcatéterarterial,elmanejoseguroylosefectosqueelmismopuedegenerarenlavasculaturadelpaciente.1,7

• Valorarlatensiónarterialqueseobservaenelmo-nitor.

• Paralosdatosnuméricossedeberáregistrarenlaplanilladeenfermería losvaloresdetensiónarte-rial sistólica, diastólica y media. Si los valores depresión sistólica y diastólica se encuentran muycercanos,puedeexistirunafallaenlamedicióndelapresión,yhabráqueevaluarycorregirlacausa.

• Observarlaondapulsátil.Si lacurvaseencuentraaplanada,puededeberseapresiónbajadelpacien-teoaunpinzamientodelcatéter,quenopermiteun adecuado registro de presión arterial. Evaluartodoelrecorridodelastubuladuras.

• La perfusión, la coloración general, la palpa-ción de pulsos periféricos, la actividad, el tonomuscular y el control de otros signos vitales,darán indicios sobre la veracidad de los valo-res de la TAI expresados en el equipo (Figura 8).

CONTROL DEL CIRCUITO DE TENSIÓN ARTERIAL INVASIVA

• Mantenerlatécnicaestérilalmanipularlalíneaar-terial.

• Controlarlafechaylahoraenqueserealizólasolu-ciónlavadora.Controlarelvolumendisponibledeso-luciónparaevitarqueseintroduzcaaireenelcircuito.

Figuras 6 y 7. Transductordetensiónarterialinvasivaconectadoalreciénnacido


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• Controlarelvolumeninfundidodesoluciónlavado-rayregistrarloenelbalancedeingresosyegresos.

• Valorar lapresenciadeburbujasdeaireenel cir-cuito,tantoenlaguíacomoeneltransductoryenel catéter. Ante la presencia deburbujas eliminarlasmismasdelcircuitomediantelaaspiración,paraevitarunaembolia.

• Evitarlaformacióndecoágulosyobstruccióndelalínea,asegurandoellavadodespuésdelatomademuestrasdesangreparalaboratorio.

• Evitarintroducircoágulosaltorrentesanguíneo;serecomiendalaaspiracióndelosmismosoelcambiodecircuito.

• Verificarquelaposicióndeltransductorsealaco-rrecta.1,3,5,7,9,11,12

VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

• Observar laperfusión, color y temperaturade lasextremidadesdependiendodelaubicacióndelalí-neaarterial.Encasodecontarconunavíaperiféri-caenlaarteriaradial,sevaloraráelbrazoylamanodondeseencuentrecolocadoelcatéter.Sipresentauncatéterumbilicalarterial, sedeberáncontrolarlosmiembros inferioresyelabdomen.Durante latoma de muestra de sangre arterial a través del ca-téterobservarlapresenciadeefectosvasomotores.

• En caso de presentar alguna alteración vascular,comovasoespasmo,senotaráelmiembrofrío,pá-lido/cianóticoyconrellenocapilarenlentecidopormalaperfusión(Figuras 9 y 10).

• Realizarlosregistroscorrespondientesdedichava-loración,einformarsiseobservaalgunaalteraciónocambioenlaperfusióndelosmiembros.

• Encasodepersistirhipoperfusiónoalteraciónvas-cular,seinformaráalneonatólogoparaevaluarenformaconjunta,laposibilidadderetirarelcatéter,paraevitarelriesgodedañopermanentedelaex-tremidad.

• Evaluar lanecesidaddepermanenciadelmonito-reodeTAIyretirarcuandoyanocumplacriteriosdeindicación.1,3,9,10,12

Disponible en Internet en: https://www.researchgate.net/figure/Severe-ischemia-of-the-left-leg-A-and-improvement-after-caudal-nerve-blockade-B_fig1_230804766

Fuente:Internet.

Figura 8. Pantalladeunmonitormultiparamétrico

Figura 9. Isquemiagraveenmiembroinferior izquierdoporpresenciadecatéterarterialumbilica

Figura 10. Isquemiaenlosdedosíndiceymedio delamanoderecha,comoconsecuencia

de un catéter arterial radial


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COMPLICACIONES

Elconocimientodelascomplicacionesysusposiblescausas, llevará al personal a realizar intervencionesprecisasyefectivas(Tabla 1),

COMPLICACIONES DEL CIRCUITO DE MEDICIÓN DE TENSIÓN ARTERIAL INVASIVA

• Transductordefectuoso.

• Defectoenelcabledelmonitor.

• Conexionesrotasenlasllavesdetresvíasotaponesluer-lock,queocasionanfugas,medicionesdepre-siónbajasoretornodesangreporelcatéter.

• Pérdidas de sangre debido a desconexiones acci-dentalesoaperturadelsistema.

• Mal funcionamientode labombade infusiónqueprovoquelaoclusióndelcatéter.

• Excesodevolumeninfundidoparamantenerlaper-meabilidaddelcatéterasociadoaescasocontrol.

• Mediciónerróneadelapresión.

• Eltransductornoseencuentraalaalturaderefe-rencia del paciente: aurícula derecha. Cuando eltransductorseencuentraporencimadelaalturade

laaurículageneralecturasdepresiónmenoresquelasreales,mientrasquecuandoesteseencuentrapordebajogenerarálecturasmayoresalasreales.

• Elpinzamientodelcatéterolaoclusióndelcatéterpueden generar lecturas erróneas. Esto provocaaplanamientodelaondayunincrementoprogre-sivodelvalordelapresión.

• Sieltransductornosecalibraa“0”alaatmósferacausarálecturasdepresiónbajaonegativa.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DEL CATÉTER ARTERIAL

• Vasoespasmoarterial,quecausarácambiodecolo-ración,temperaturayperfusióndel/losmiembro/squeseencuentrencomprometidosporlapresenciadelcatéter.

• Presenciadetrombosoaireenelcatéter,conries-godemigraciónaltorrentesanguíneo.

Ø Trombosisfemoralarterial:isquemiademiem- bros.

Ø Trombosisrenalarterial:hipertensión,hematu- riayfallarenal.

Ø Trombosismesentérica:enterocolitisnecroti- zanteeisquemiaintestinal.1,6,9,12

Tabla 1.Problemas,causas,prevenciónysolucionesparalascomplicacionesprovenientes delcontroldelatensiónarterialinvasivanvasivaobservadaenlapantalla

Fuente:MacDonaldM.AtlasofProceduresinNeonatology.Fifthedition.2012.


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RevistaEnfermeríaNeonatal.Abril2019;29:29-36Revisando técnicas: control de tensión arterial invasiva

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CONCLUSIÓN

LamonitorizacióndelaTAIesunaherramientaparala valoración del estado hemodinámico de los pa-cientesneonatales, tantode término comodepre-término,queseencuentren inestablesoconriesgodeestarlo.

Es útil, efectiva y de fácil manejo, pero requiere deentrenamientodelequipodesaludparalaobtencióndevaloresfidedignosdepresión.Tantolacapacitacióncomounaadecuadarelaciónenfermera/paciente,dis-minuyen las complicaciones de lamonitorización delaTAI.

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°DoctoraenEnfermería.DepartamentodeEnfermeríayFisioterapia,UniversidaddeLleida°°DoctoraenEnfermería.DepartamentodeEnfermería,UniversidaddeGironaCorrespondencia:AnaLavedánSantamaría.Correoelectrónico:[email protected]:1denoviembrede2018.Aceptado:23deenerode2019.

Preocupaciones de los padres y/o madres de recién nacidos ingresados en una

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el momento del alta

E. Paraíso Pueyo°, C. Fuentes Pumarola°°, A. Lavedán Santamaría°

RESUMEN

Introducción: la estancia de un recién nacido en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)sueleserprolongadaporloquegeneraenlospadresciertadependenciadelatecnologíaydelequiponeo-natal.Cuandoestápróximaelaltahospitalariadelre-ciénnacido,lospadresmuestransusinseguridadesenrelaciónalcuidadoybienestardesuhijo.Lafinalidaddeesteestudio fueconocer lasprincipales inquietu-des y preocupaciones de los padres y/o madres deneonatosingresadosenlaUCINenlosmomentospre-viosalalta,quepermitanimpulsarnuevasestrategiasdirigidasapaliarsustemoresocarenciasespecíficasyempoderarlosen losprimeroscuidadosdesureciénnacido.

Población y métodos:estudiodescriptivocualitativofenomenológico,realizadoenlaUCINdelHospitalDr.JosepTruetadeGirona(España),apartirdeentrevis-tas individuales en profundidad dirigidas a padres ymadres de recién nacidos ingresados, entremayo yjuniode2016.

Resultados: el análisis de los discursos identificó lossiguientesejestemáticosconsuscategorías:inseguri-dadalrealizarelautocuidado,faltadesoporteformal,fractura de las expectativas, situación anormal, con-tradicciones,dependenciaalatecnologíayalequiponeonatal,dudasencasa,normalizacióndesituación,sentimientos encontrados y satisfacción por el tratorecibido.

Conclusiones:losmiedosexpresadosreflejanlaspre-ocupaciones de los padres ante el bienestar de sus

hijos, ante su implicación en los cuidados y ante lanecesidad de informaciónmás precisa, que puedenresolverse mediante una buena educación sanitariapreviaalalta,paraelmayorempoderamientodelospadres.

Palabras clave: Unidad de Cuidados Intensivos Neo-natales, padres, preocupaciones, alta, investigación cualitativa.

ABSTRACT

Introduction: thestayofanewborninaNeonatalIn-tensiveCareUnit (NICU) isusuallyprolonged,whichgenerates a certain dependency on the technologyand the neonatal equipment on the parents.Whenhospital discharge of the newborn is near, parentsshowtheirinsecuritiesinrelationtothecareandwel-fareof their child. Thepurposeof this studywas toknow themain concernsof parents and/ormothersof neonates admitted to the NICU in the momentsprior todischarge, topromotenewstrategiesaimedat alleviating their fears or specific deficiencies andempoweringtheminthefirstcareoftheirchildren.

Population and methods:aphenomenologicalquali-tativedescriptivestudy,carriedoutintheNICUoftheDr.JosepTruetaHospital inGirona(Spain),basedonin-depth individual interviews addressed to fathersand mothers of admitted newborns, between MayandJune2016.

Results: theanalysisof thediscourses identified thefollowingthematicaxeswiththeircategories:insecuri-

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tywhendoingself-care,lackofformalsupport,fractu-reofexpectations,abnormalsituation,contradictions,dependence on technology and the neonatal team,doubtsathome,normalizationofsituation,mixedfe-elingsandsatisfactionwiththetreatmentreceived.

Conclusions: thefearsexpressedreflecttheparents’concernsaboutthewell-beingoftheirchildren,theirinvolvement incareandtheneedformoreaccurateinformation, which can be resolved through a goodhealth education prior to discharge, for the greaterempowermentofparents.

Keywords: Neonatal Intensive Care Unit, parents, con-cerns, discharge, qualitative research.

INTRODUCCIÓN

LaUnidaddeCuidados IntensivosNeonatales(UCIN)eselservicioqueseocupadelcuidadodereciénna-cidospretérminos(RNPT)(<37semanasdegestación;eslacondiciónmásprevalente,alapardelamáses-tudiada e investigada) y de aquellos que presentandiversaspatologíasgravesquenecesitandeatenciónmultisistémica, tales como hipoglucemia neonatal,sepsis vertical, dificultad respiratoria, anomalías car-diacas congénitas, aspiración meconial, asfixia peri-natal o fracturas provocadas durante el proceso departo.1,2

Lainmadurezporprematuridadvaasociadaamuchosriesgosparalasaludyaposiblescomplicacionesqueseránmás importantes cuantomenor sea supeso yedadgestacional.LapatologíaprevalenteenelRNPTderiva de la propia inmadurez por un acortamien-to gestacional, de la hipoxia y de la ineficacia en laadaptaciónrespiratoriaposnatal tras lasupresióndela oxigenación transplacentaria. En el momento delnacimientoprematuro,lainmadurezdelosórganosysistemas lehacemásvulnerablea lasenfermedadesymássensiblea losagentesexternos,como la luzyelruido.3Enlamayoríadeloscasos,dichainmadurezfisiológica hace necesaria una larga hospitalización,secundadaporintervencionesdealtatecnologíamé-dica.Talescircunstanciasconstituyenfactoresderies-goparaeldesarrollodelniño,tantoanivelpsicológicocomofísicoysensorial.4

Debido a la gran tasa demorbimortalidad presenteenestetipodepacientesy,alasespecificidadesdelaUnidadquelosacoge,laimplantacióndelosCuidadosCentradosenelDesarrolloy laFamilia (CCD) resultaunaestrategiaindispensable.LosCCDsebasanenunafilosofíaqueestablecesuejedeacciónenlainterac-cióndinámicaentreelreciénnacido,lafamiliayelam-

bienteduranteelperíodoneonatal,yquepretendenfavorecereldesarrollodelniñoapartirde interven-ciones dirigidas a optimizar tanto elmacroambiente(luces,ruidos,entreotros)comoelmicroambienteenelquesedesarrollaelniño(postura,manipulacióndelRNocontroldeldolor)yenelquelafamiliaeslaclaveparagarantizarelejerciciopotencialdesuroldecui-dadorprincipaldelniño.5,6 Dentro de los CCD se inclu-yeelmétodoNewborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP),comoproce-dimientodeintervencióndesarrolladoporprofesiona-lesentrenadosenneurodesarrollo.7

Debido a la alta complejidadde la patología neona-tal,elingresodeunreciénnacidoenunaUCINimplicaun largo periododehospitalización que requiere decuidados específicos para facilitar la atención de lasnecesidadesfísicas,perotambiéndelasnecesidadesafectivasdelbebéy,queasuvez,proporcionenunabuenaasistenciaalafamiliaafindepreservarelvín-culopaterno-filial y promover la participación activaenloscuidadosdesuhijo.

Trasuna largaestanciaen laUCIN,elRNPTesdadodealtayabandonaelhospitalparainiciarunanuevarutinaeneldomiciliofamiliar,momentoenelquelospadressevenobligadosaasumirporcompletoelroldecuidadoresprincipales.

Este cambio provoca cierto nivel de estrés debido alafragilidadextremadesushijos,alosmúltiplespro-blemasquehayanpodidopresentardurantelainter-naciónyalmiedoa lasposibles complicacionesquepuedandesencadenarseenelhogar,dondenoconta-ránconelapoyodelequiponeonatal.Esporelloqueel alta del RNPTdebe constituirse comounprocesoprogramadojuntoalospadres;resultaesenciallapre-paraciónparaasumirsuroldecuidadoressinelapoyodelpersonalsanitarionidelatecnologíaydispositivosdisponibles en las UCIN.8 De la revisión bibliográficarealizadanosederivanestudiosque identifiquen laspreocupacionesy/onecesidadesdelospadresdelosreciénnacidosingresadosenlaUCINenelmomentodelalta,porloqueseconstituyecomounanecesidadde abordaje. Es por estemotivo que el objetivo delpresenteestudio fueconocer lasprincipalespreocu-pacionesde lasmadresy/opadresde los reciénna-cidosingresadosenlaUCINdelHospitalUniversitarioDr.JosepTruetadeGirona,frentealaltadesuhijo/a.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

ElestudiosedesarrollóenlaUnidaddeCuidadosIn-tensivosNeonatalesdelHospitalUniversitarioDr.Jo-sepTruetadeGirona–denivelIII,decarácterpúblico,

Preocupaciones de los padres y/o madres de recién nacidos ingresados en ...

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gestionadoporel InstitutCataláde laSalut,derefe-renciadelaRegiónSanitariadelaprovinciadeGirona(España)–,duranteelperiodocomprendidoentrelosmesesdemayoyjuniode2016.

Diseño

Setratadeunestudiodescriptivocualitativodesdelaperspectivafenomenológica.

Población de estudio

Seincluyerontodoslospadresymadresqueenelpe-riodo de estudio tuvieron a su recién nacido ingresado enlaUCIN.Noseestablecieroncriteriosdeexclusión,aexcepcióndelarenunciaoretencióndelatuteladelmenorydeléxitus.

Muestra y criterios de selección

Losinformantesseseleccionaronatravésdeunmues-treoopinático,intencionadoyrazonadodetodoslospadresdelosreciénnacidosingresadosendichaUni-dadduranteelperiododeestudio,hastalasaturacióndecategorías.

Técnica de recolección de datos

Las técnicas utilizadas para la recolección de datosfueronuncuestionario“adhoc”queincluíalasvaria-blessociodemográficasdelospadresydelniño,unaplanilladerecogidadedatosdeSAP asistencialparacumplimentar lasvariables clínicasdel reciénnacidoyunguionsemiestructuradoparallevaracaboentre-vistasindividualesenprofundidadacadaprogenitor.

El procedimientode recoleccióndedatos fueejecu-tadoporelinvestigadorprincipalylosinvestigadorescolaboradores, que reclutarona losparticipantes enelmomentopre-alta.Laduracióndecadaentrevistafue variable según el contenido, estimándose en 40minutos; fueron grabadas previo consentimiento in-formadoporescritoygarantizandoentodomomen-toelanonimato,laintimidadylaconfidencialidaddelparticipante.

Variables del estudio

• Variablessociodemográficasdelospadresy/oma-dres:procedencia,embarazosprevios,númerodehijos, edad, nivel de estudios, ocupación laboral,padecimiento de algún suceso importante, situa-ciónfamiliarysexodelprogenitorentrevistado.

• Variablesclínicasdelreciénnacido:edadgestacio-nal,pesoalnacimiento,patologíaytiempode in-gresoenlaUCIN.

Lasvariablesdelostemasaseguirdurantelaentre-vistafueron:

-Preocupacionesalahoradelalta.

-Sentimientosalahoradelalta.

-Adquisicióndelosconocimientosnecesariosparallevaracaboelcuidado.

-Dudasytemores.

-Informaciónrecibidaporpartedelequiponeonatal.

Consideraciones éticas

ElestudioquesepresentafueaprobadoporelComitéÉticode InvestigaciónClínica(CEIC)delHospitalUni-versitarioDoctorJosepTrueta,deGirona.

Estrategia de análisis

Losdiscursosobtenidosatravésdelasentrevistasseanalizaron desde el enfoque fenomenológico de losdatosnarrativos,siendoanalizadosapartirdelsoftwa-re ATLAS.ti, que se concluyó con la clasificación porejestemáticosycategorías.Paracontrastarlacredibi-lidad de los resultados se triangularon los resultados conlabibliografía.

RESULTADOS

Lamuestraestudiadaconstóde7participantes(5ma-dresy2padres)queaccedieronaserentrevistados,previoconsentimientoinformadoporescrito.Lafran-jadeedadcomprendidadelosparticipantesfuede26a46años,siendo6deellospadresprimerizos.Todosellosfueronpadresy/omadresdeRNPTdeentre28+6 y35+2semanasdegestación,conevoluciónfavorable.

Acontinuación,se identifican losejes temáticosquesirvieronparalacategorizacióndeloscódigosextraí-dosdeldiscursoanalizado(Tabla 1).

Del análisis de losdiscursos sederivaque lasdudasconstantessobrelacapacidaddelarealizacióndeloscuidadosquenecesitaelreciénnacidoysusformasdeaplicarlos,hacequeencuentrencarenciasenlaeduca-ciónsanitariarecibidayqueaumentelasensacióndeinseguridad frentea losprimerosdíasdelbebépre-maturoencasa;porello,laimplicacióndelospadresenloscuidadosdelreciénnacidoenelhospitalyenelaprendizajedelastécnicasdemanipulación,deali-


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mentación,etc.,equilibrandeunamaneraimprescin-diblelosmiedosyansiedadespropiasevocadasenelmomentodelaltahospitalaria.

“Nosotros no sabremos si está durmiendo y lo despier-tas para ver que todo está bien, supongo que esto pasa aunque el niño no sea prematuro. Esto pasa siempre, supongo… los primeros días estaremos obsesionados mirando si respira o no respira”. (P3)

“…no tenerlo conectado, que hasta ahora estaba co-nectado a un aparato y sabíamos que el aparato pita-ba y luego mirábamos. Y también vosotras las enfer-meras que ya saben: “¡ah, mira! puede ser esto, puede ser lo otro… tenemos una cierta dependencia a voso-tras y tenemos miedo a cortar… ese cordón umbilical (risas)”. (M2)

Los resultados adviertenque solamente el paso delosdíasylabuenaevolucióndesuhijoharánquelasdudasytemoresdelospadresremitanhastasudes-aparición.Unavezencasa, seconsideraráunbebécomocualquierotro, con lasmismasnecesidadesyatenciones.

“Yo las inseguridades que tengo en estos momentos entiendo que son las mismas que las de cualquier pa-dre primerizo”. (P5)

Laenormefelicidadqueproduceenlafamilialallega-dadeunhijo,yalmismotiempo,laenormeangustiay preocupaciónqueproduce, en los casos debebésprematurosnecesitadosdeloscuidadosintensivosdelaUCIN,hacequesecompartansentimientoscontra-dictorios.Conelpasodelosdías,lafelicidadaumentacon lamejoradelniño,mientras laspreocupacionesvanremitiendoporelmismomotivo.Enelaltahos-pitalaria estos sentimientos encontrados vuelven aaparecer.Eltemoranoestaralaalturaenloscuida-dos y atencionesquenecesitael niñouna vezenelhogar,vuelveaaflorar.Solamenteelpasodeltiempo,loscuidadosfirmesydelicadosylaevolucióndelbebétransformarántodalaenergíaenpositiva,enfelicidad.

“Aquí los cuidáis muy bien, pero tengo una sensación de vacío... es una sensación muy rara, muy rara, es una sensación como si los abandonaras… de irte a casa cada día y aunque intentas pasar el máximo de horas aquí dentro ves que es imposible y acabas ha-

Tabla 1.Ejestemáticosycategoríasderivadasdelanálisisdelosdatosnarrativos


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ciendo vida externa. Es muy raro hacer vida externa sin ellos, después de haberlos esperado durante tan-to tiempo”. (M4)

“Es una sensación muy extraña, sí porque es como si fuéramos padres de alquiler… tenemos a los niños unos minutos. En esos minutos vas creando un vínculo y una vez pasas la puerta del hospital vuelves a tu vida de antes, no bien bien como antes, pero lo intentas, vas haciendo tus cosas… Es una sensación un poco ex-traña”. (P5)

Ladudarazonable,sobretodoenloquerodeaalbebé,hacequelospadresycuidadoresexpresensentimien-tos contradictorios. Su propio conocimiento y sobretodosuimplicaciónenlaatencióndesuhijo,leshacensentir faltosde la informaciónenaspectosque con-sideranmuy importantes. Desean saber tanto comolosprofesionalesquehanatendidoasuhijo.Todoslosentrevistadosrefierenalgunacarenciaencuantoalaeducaciónsanitariarecibidasobreloscuidadosareali-zar,peroalmismotiempocontestanafirmativamentealapregunta“¿Cree que ha adquirido los conocimien-tos necesarios para llevar a cabo el cuidado?”.

Apesardeque,enlosprimerosmomentos,elingre-soesvistocomounavivencianegativa,cuandollegaelmomentodelalta, laestanciadelniñoen laUCINtomaunavertientepositivaconvirtiéndoseenunen-trenamientoyperiododeadaptaciónentrelospadresysuhijo.

“…es distinto a que todo hubiera ido bien, que te dan el niño y a los dos días te vas a casa y te encuentras “solo ante el peligro” (ríe), que estar en la UCIN tanto tiem-po. Poco a poco vas preguntando cómo hacer cosas básicas… como cuidar de él, al fin y al cabo, han sido casi dos meses de entrenamiento (ríe) y supongo que lo que nos falta en casa poco a poco lo iremos apren-diendo”. (M6)

“…nosotros llevamos 40 y pico de días aquí, supongo que por eso hemos tenido tiempo de aprender, son muchas horas y mucho contacto con vosotras”. (P3)

MuchoshansidolosmomentoscompartidosconlospadresdurantelaestanciadesushijosenlaUCIN.Laresolucióndecuantasdudashanidosurgiendo,hacenquelaestanciasehagamásllevadera.Enelaltahos-pitalariatodasestasvivenciasadquierennuevamentevalor.Unasonrisaeneladiós,unaspalabrasdeagra-decimiento,quehacenquenuestramotivaciónseveareforzada.

“Una reunión diaria con los pediatras es muy impor-tante porque en 24 horas pueden cambiar mucho las cosas y muchas veces no tener información provoca

más angustia que el tener malas noticias, en este sen-tido es mucho más preocupante”. (P5)

“Los médicos hablan con mi pareja en inglés así que ningún problema; nos han ido informando del estado del niño y del tratamiento que han ido siguiendo. Y con las enfermeras lo mismo…”. (M6)

“Los informes médicos diarios, de los pediatras y todo, siempre buenas noticias, y sobre todo vosotras… tanto en la mañana como en la tarde, muy bien”. (M2)

DISCUSIÓN

Comoyaanunciabaninvestigacionesprevias,secon-firma que el equipo neonatal actúa como barrera ocomosoporteclavedelospadres,ayudándolosaim-plicarseenloscuidadosdelniño,perotambiénenelprocesodetomadedecisionesparafacilitarelalcancedelrolparental.9Estesoporteayudaapaliarlainsegu-ridadcausadaporelhechodeserpadresprimerizosyelmiedoanoactuardemaneracorrecta.

ElingresoenlaUCINsevivecomounafracturadelasexpectativasquelospadresteníanencuantoalnaci-mientodesuhijo.LaUCINesellugardondeseofrecenlosmejorescuidadospara la recuperaciónde los re-ciénnacidos,peroalmismotiempoproduceunafuen-tedefactoresestresantesqueafectanemocionalmen-tea la familia,enconcretoa lospadres.Entreestosfactoresseencuentranlapérdidadelrolparentalylaseparacióncomoconsecuenciadelahospitalización.10

DurantelaestanciaenlaUCIN,lospadresdesarrollanciertadependenciaalatecnologíayalpersonalsanita-rioquealahoradelaltahospitalariasetransformaenpreocupaciónantelarealidaddeencontrarsesinestesoporteenelhogar.11

Esporelloque lasenfermerasdebendedicarseacti-vamentealospadresdesdeelprimermomentodein-gresoenlaUCIN,ayudarlosconlainformación,sopor-teeducativoyemocionalenlagestióndelasituaciónyelprimercontactofísicoconelniño,yaqueaportaránumerososbeneficiosenlarelaciónpaterno-filialparafomentarlatransiciónalapaternidadylaadquisicióndel roldecuidadoractivoen loscuidadosdiariosdesushijos.12

Lasensacióndevacíoyabandonoquepercibenalte-nerasuhijoingresadoenlaUCINpuededisminuirconunabuenaintegracióndelospadresenloscuidadosya que aportamúltiples beneficios, de los cuales sepuedenmencionarelfortalecimientodelvínculoafec-tivo,reconoceryreaccionarantelossignosdeestrésyalarma,laestimulacióneficazquepromueveelcre-


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cimientoyelcorrectodesarrolloparaconseguirelaltalo antes posible. Implicarlos en los cuidados diariosayuda a que asuman su rol de padres y cuidadores,sereduceasílasensaciónde“padresdealquiler”queadquierenalnoestartodoeldíajuntoasuhijo.12

AligualquedurantelaestanciaenlaUCIN,enelmo-mentodelaltaexperimentanunaambivalenciaemo-cional,queellosdescribencomouna“montañarusaemocional” al compaginar al mismo tiempo senti-mientosdeculpa,miedo,ansiedadofelicidad.13

LosCCDsebasanenunsistemadecuidadosqueen-tiendealneonatoyasufamiliacomounaunidad.Esporestemotivoque,medianteellos,losprofesionalesfomentan que los padres aprendan a interpretar lasseñalesdesushijos,sepanreconocersusnecesidadesycontribuyanasubuendesarrollo,paraquelafamiliaseaelprincipalprotagonistade loscuidadospropor-cionadosalniño.14Enestesentido,lasenfermerassonunapiezaclaveen laatención integraldelniñoy sufamiliadurantetodoelproceso.15

Debilidades y fortalezas del estudio

Laslimitacionesdelestudiovienendadasporeltama-ñodelamuestra,derivadasdelabajaocupacióndelaUnidadduranteelperiododeestudio,quedificultóelreclutamientodeparticipantespara larealizacióndelasentrevistas.Sibien,traslaconstruccióndeejeste-máticosycategoríasderivadasdelaestrategiadeaná-lisis,sealcanzalasaturacióndelainformación.

Cabedestacarqueeldiseñodeestudioseleccionado,enmarcadoenlametodologíacualitativa,haaportadogranriquezatantoencantidadcomoendiversidaddeinformación;sinembargo,nopretendeextendersusresultados y conclusiones, pero sí aproximarse a las

causasquepreocupanalospadresdeniñosingresa-dosenlaUCINenelprocesodelalta.

Quizás otros modelos de participación, situacionesdeconvivencia,patologíaneonatale inclusodiferen-tesUnidades neonatales, pueden estar relacionadasposiblemente con experiencias diferentes y puedenservirparaorientarfuturosestudiosacercadelasin-seguridades,preocupacionesotemoresquesientenyexpresanlospadresanteelaltahospitalaria.

A partir de los resultados actuales se abren nuevaspropuestasdeinvestigaciónparasuperarlalimitacióndelarepresentatividadyseestablececomoprioritariala implementación y evaluación de nuevas interven-cionesespecíficasorientadasaproporcionarelmáxi-mo soporteposible, ademásdedesarrollarhabilida-desparaelafrontamiento,adaptaciónyconfort,conefectosbeneficiosossobrelaunidadfamiliar.

CONCLUSIONES

Loshallazgosdelpresenteestudioponendemanifies-to las carencias en la educación sanitaria proporcio-nadaporelquiponeonatal,mientraselreciénnacidopermaneceingresadoenUCIN.

Losmiedosexpresadosreflejanlaspreocupacionesdelospadresanteelbienestardesushijos,antesuim-plicaciónenloscuidadosyantelanecesidaddeinfor-maciónmásprecisa,quepuedenresolversemedianteunabuenaeducaciónsanitariapreviaalalta,paraelmayorempoderamientodelospadres.

Seconsideranecesaria la implementacióndenuevasestrategias dirigidas a aportar confianza y seguridadparalaasuncióndeloscuidadosyfavorecereldesa-rrolloplenocomofamilia.

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PRESENTACIÓN DE LIBROS Guía de práctica clínica para

el cuidado de la piel del recién nacido

Mg. Guillermina Chattás

Losprofesionales de la saludque cuidan y asisten areciénnacidos(RN)sanosyenfermos,desdehaceyaunasdécadas,comprendieronquepreservarlapielesfundamental para la conservación,mantenimiento yrecuperacióndesusalud.

Elcuidadoinadecuadodelapielesunacausademor-bilidadenlosRN.Laprevenciónesfundamentalparaelcuidadodeestosneonatosvulnerables.Reduciralmínimolaslesionesdebeserconsideradouncompo-nenteclaveenelcuidadodiariobrindado.

Estaguíaaborda la importanciadeutilizarun instru-mentoparalavaloracióndelapiel,recomendacionesparaelbaño,elcuidadodelaspérdidastransepidér-micas, el cuidadodel cordónumbilical y la zona delpañal,elusodeantisépticos,emolientesyadhesivos,eltratamientodelesionesyextravasaciones,yelcui-dadodeheridasyostomias.

Laaplicaciónconsciente,explícitayjuiciosadelame-jor evidencia científica disponible relativa al conoci-miento enfermero es fundamental para tomar deci-sionessobreelcuidadodelospacientes,teniendoencuenta suspreferencias y valores, e incorporando lapericiaprofesionalenestatomadedecisiones.Existeevidencia contundente de las prácticas relacionadasconel cuidadode lapieldelRN,perononecesaria-mentehanmodificadolapercepciónylasprácticasdelosprofesionales.

Siseconsideraelcaminorecorridohastaelmomento,laexperienciaindicaquenoaplicarlaevidenciaenelcuidadodelapieltieneclarasrepercusionesnegativassobreloscuidadosquesebrindanalosRN.

Losenfermerostenemosundesafío:someteralaevi-dencialasnuevasintervencionesdeenfermeríaypro-ductosparael cuidadode lapiel delRN. Esnuestraresponsabilidadcomoprofesionalestambién,apoyarlasnuevasinvestigacionessobreprácticasdelcuidadodelapiel,quepuedangenerarmejorescuidadosparalosRNennuestraregión.

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RESUMEN

El daño cerebrovascular es una de las principalesconsecuencias adversas del nacimiento prematuro.Estudios recientes han focalizado su atención en losfactoresquecontribuyenaldesarrollodelesionesce-rebralesinmediatamentedespuésdelnacimiento.En-treestos factores, lahipotermiay labaja saturacióncerebraldeoxígenodurantelareanimaciónensaladepartos,ylosvolúmenescorrienteselevadosduranteelapoyorespiratorio,seasociaronconmayorriesgodedañoneurológicograve.

Enlosprematuros,elconocimientodelascausasylaprevencióndeldañocerebral,debenseraplicadosan-tesyenelmomentodelnacimiento.Elenfoquepre-ventivoy terapéutico,que incluyeelpinzamientoenelmomentoadecuadodelcordónumbilical,elmoni-toreodeloscambiosfisiológicosdurantelareanima-ciónensaladepartosmedianteoximetríadepulso,elmonitoreodelafunciónrespiratoria,laespectrocopíacercanaalinfrarrojoyelalfaEEG,puedenminimizareldañocerebral.

Además, la administración postnatal de cafeína uotros tratamientos nuevos potenciales (por ejemploproangiogénicos, antioxidantes, hormonas o célulasmadres)podríanmejorarlaevoluciónalargoplazodelneurodesarrolloenlosniñosprematuros.

COMENTARIO DE ARTÍCULO Reduciendo la lesión cerebral en los recién nacidos

prematuros en la sala de partosReducing Brain Injury of Preterm Infants

in the Delivery Room

OViaroli F, Cheung PY, O’Reilly M, Polglase GR, et al.Front Pediatr. 2018;6:290

Comentado por: Lic. Esp. Aldana Ávila°

°EspecialistaenEnfermeríaNeonatal.SupervisoradelServiciodeNeonatología,SanatoriodelaTrinidadRamosMejía.Correspondencia:[email protected]:5deenerode2019.Aceptado:5demarzode2019.

Palabras clave: niños, recién nacidos, reanimación neonatal, muy bajo peso al nacer, lesión cerebral, he-morragia intraventricular.

ABSTRACT

Cerebrovascularinjuryisoneofthemajordetrimentalconsequencesofpretermbirth.Recentstudieshavefo-cusedtheirattentiononfactorsthatcontributetothedevelopmentofbrainlesionsimmediatelyafterbirth.Amongthosefactors,hypothermiaandlowercerebraloxygen saturationduringdelivery roomresuscitationand high tidal volumes delivered during respiratorysupport are associatedwith increased risk of severeneurologicinjury.Inpreterminfants,knowledgeaboutcausesandpreventionofbraininjurymustbeappliedbefore and at birth. Preventive and therapeutic ap-proaches, including correct timing of cord clamping,monitoring of physiological changes during deliveryroom resuscitation using pulse oximetry, respiratoryfunctionmonitoring, near infrared spectroscopy andalpha EEG, may minimize brain injury, Furthermore,postnatal administration of caffeine or other poten-tial novel treatments (e.g., proangiogenic therapies,antioxidants,hormones,orstemcells)mightimprovelong-termneurodevelopmentaloutcomes inpreterminfants.

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INTRODUCCIÓN

Lasobrevidadelosreciénnacidosprematuros(RNPT)ennuestropaíssiguesiendomuydispar.Enalgunasre-giones,lasobrevidahaaumentadosignificativamente,mientras que en otras la situación ha empeorado. Elaumentodelasobrevidatraeaparejadoconsigo,elau-mentodeladiscapacidadenlossobrevivientes.Ladis-minucióndeestacomplicaciónesundesafíoparatodaslasunidadesneonatales.Laceguerayladisminucióndelavisióncausadaporretinopatíadelprematuro(ROP)tienenfuertesyclarasrecomendacionesparaprevenir-lasytratarlasatiempo.Sinembargo,lasrecomendacio-nesparaevitarlaparálisiscerebralentodossusgradosylassecuelasenelneurodesarrollonosontanclaras.Losautoresdesarrollandiferentesaspectosquecontri-buyenalaprevencióndeldañocerebral.

Laslesionescerebralesproducidasduranteelnacimien-to de los RNPT, incluidas las lesiones hemorrágicas oisquémicas,impactannegativamenteenlosresultadosdelneurodesarrollo.Cadavezexistemásevidenciadequelasfluctuacionesenelflujocerebralyenlaoxige-nacióncerebralregional,elsoporterespiratoriobrinda-doen la saladenacimientoy loscambiosen la tem-peraturainicianunacascadainflamatoriaqueproduce,comoconsecuencia,dañoneurológico.

Si bien el cerebro del RNPT es inmaduro y la lesiónseproducecomoconsecuenciadevariosfactores,enesteartículosedetallanalgunoscuidadosquepodríanayudaramejorarlosresultadosdurantelatransiciónfeto-neonatalyposiblesenfoquespreventivosytera-péuticosparaminimizar la lesióncerebraldurante lareanimacióninicial.

Temperatura

LaOrganizaciónMundialdelaSaludrecomiendaman-tenerlatemperaturaenlosreciénnacidossaludablesentre36,7y37,7°C.Porcadagradoquedesciendelatemperaturacorporalpodríaincrementarselamortali-dadcercadeun28%.Elpartoprematuroesunfactorderiesgodehipotermia.Existenalgunasprácticasparaevitarlapérdidadecalorenlasaladepartos,dentrodelasqueseincluyeajustarlatemperaturaambientedelasaladenacimiento,incluidoelquirófanoylasaladerecepcióndel reciénnacido.Además,utilizarunaenvolturadepolietilenoycolchonesexotérmicosparamenoresde32semanasdeedadgestacional.Unestu-diorecientedeGarcíaMuñozR.,reportóunaumentodelamortalidadydelatasadehemorragiaintraven-tricular(HIV)mayoragradoIII,en635reciénnacidosmenoresde30semanas,conhipotermiadocumenta-daalingresoenlaUCIN.1

Un aspecto que frecuentemente se pasa por alto,es lautilizacióndegaseshumidificadosycalentadosenelsoporteventilatorio,enlasaladepartos.Pasycol. demostraron una reducción de los ingresos a laUCINconhipotermiaenRNPTmenoresde32sema-nas,cuandolosgaseseranadministradoscalentadosyhumidificados.Elmismogrupotambiéndemostróunareduccióndeaproximadamenteel50%deHIVgrave(gradoIIIyIV)cuandolosgaseseranacondicionados.McGroryetal.demostraronunareduccióndel66%deHIVenRNPTde30semanasquerecibíanlosgasesacondicionadosduranteel soporteventilatorioen lasaladenacimiento.Laevidenciasugierelanecesidaddelacondicionamientodelosgasesparadisminuirlalesióncerebral.2

Saturación de oxígeno

Larecomendacióndeiniciarlareanimacióncardiopul-monar con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2)baja en la sala de partos en RNPT, está basada enevidencia limitada.EnunanálisisdelestudioTORPI-DO (Targeted Oxygen in the Resuscitation of Preterm Infants with Different Inspired Oxygen Fractions) en RNPTde<28semanas,sedemostróquelosRNPTqueiniciabanlareanimacióncon21%deoxígenoteníanunriesgo4vecesmayordemuertecomparadosconlosquerecibían100%.3

EnotroestudiosecomparóreanimaraRNPTconFiO2 de30vs.65%.Elgrupodemayorporcentaje,demos-tróllegarmásrápidoalasaturaciónde88%.Unaná-lisisindividualdelospacientesde8ensayosdemostróqueel46%delospacientesqueiniciaronlareanima-ciónconoxígenobajo,nollegaronaunasaturaciónde80%a los5minutos, loqueseasocióamayorries-godeHIV.Tambiénseobservóqueenpacientesqueiniciaban la reanimación con concentración baja deoxígenoyquedemorabanenllegaralosobjetivosdesaturación,cuandoestoseasociabaabradicardiaalos5minutosdevida,elriesgodemuerteeracincovecesmayor.4

LaevidenciasugierequeutilizarnivelesbajosdeFiO2 enRNPTpodríanoseróptimo.SerequiererealizarunrápidoajustedelaFiO2administradaparaevitarlahi-poxia,asícomolahiperoxia,yaqueseasociaamayorriesgodelesióncerebralydeHIV.

Saturación regional cerebral

La espectroscopía cercana al infrarrojo (NIRS) midelasaturacióndeoxígenoen lostejidosregionalesde

Comentario de artículo

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modo no invasivo. Si bien la saturación de oxígenoeneltejidoregionalnoestádisponibleparatodaslasunidadesneonatales,podríaserunaherramientadeayudaparaprevenirlaaparicióndeHIVgrave.EnunestudiorealizadoporPichler,dondeseutilizópulsio-ximetríaysaturaciónregionalcerebralseobservóqueelgrupodesaturacióncerebralmásbajaseasociabaamayorriesgodeHIV,aunqueenambosgruposlasatu-racióndeoxígenoarterialalos10minutoserasimilar.Lamedición de la saturación de oxígeno arterial enconjunto con lamedición de saturación regional ce-rebralpodríabrindarmásherramientasparaprevenirlaslesionescerebrales.5

Volumen corriente (Vc)

Muchosde los reciénnacidos < 28 semanas requie-renventilaciónapresiónpositivaenlasaladepartos.Aunque se administren presiones controladas, rara-mentesemidesielVceseladecuado.Existeampliaevidencia,quesustentaqueadministrarVcaltosdu-rantelaventilaciónapresiónpositivaenlasaladere-cepción,serelacionaadañopulmonarproducidoporla ventilación. En estudios en animales se relacionóVc>8ml/kgdurante la reanimación inicial conVPP,condaño cerebral inducidopor ventilación. Polglaseetal.,reportaronqueutilizarestrategiasdeVcalto(>8ml/kg)vs.Vcbajo(5-7ml/kg)enlareanimaciónini-cial de corderosprematuros causa incrementode lainestabilidadhemodinámicacerebral,aumentode lainflamación cerebral, estrés oxidativo y aumento delaextravasaciónvascular.Estoscambiosserelacionancon la regulación de las citoquinas proinflamatoriassistémicas que comprometen la integridadde la ba-rrerahematoencefálicaylacirculaciónneurovascular.6

ApesardelarelaciónentreVcyHIVlosautoressugie-ren investigarsi lautilizacióndesistemasdeventila-ciónquepermitanmonitorearlafunciónrespiratoria,podría ayudar a prevenir la lesión cerebral inducidaporlaventilación.

Transfusión placentaria y manejo del cordón umbilical

EltiempodeligaduradecordónumbilicalenelRNPTcontinúasiendoobjetodediscusión,sinunaclarare-comendación.Durantemuchotiemposerealizólali-gaduratempranaparaqueelRNPTseaatendidoporelneonatólogolomásrápidoposible.

Estudiosaleatorizadosyvariosmetaanálisisdemostra-ronunareduccióndeHIVymortalidadenlaligaduratardíacomparadaconlaligaduraprecoz.Losestudios

decomparaciónengeneralllamanligaduratempranacuando se realiza antes de los 30 segundos y tardíacuandoserealizaalos30segundosodespués.

Sinembargo,laligaduratemprana,seasocióconunadisminuciónsignificativadelapre-ypostcarga,mayorresistencia vascular pulmonar, persistencia de la cir-culacióndederechaaizquierda,ductusarteriosoper-sistente,fluctuacionesenlapresiónyflujosanguíneocerebral.Todasestascomplicacionespodríanllegaracausarisquemiaohemorragiacerebral.7

Otravariablequesehaestudiadoyquesesigueestu-diandoeselordeñedelcordónumbilicalparafacilitarelpasajedesangrehaciaelRNPT;todavíanosehanrealizado recomendaciones en este punto, pero haytrabajosencurso.El iniciodelaventilaciónantesdelaligaduradecordónpodríapresentaralgunosbene-ficiosextraalosotorgadosporlaligadurademorada,perosenecesitanestudiosgrandesqueanalicenestavariable.

MONITORIZACIÓN

Monitoreo de la función respiratoria

DurantelareanimaciónconVPPymáscara,enlasaladerecepción,elVcentregadoesvariable.Enunestu-dioseobservóquelosVcentregadosdurantelaVPPsonmayoresqueelVcde los reciénnacidosquete-níanrespiracionesespontáneas.Lamonitorizacióndelafunciónrespiratoria,proporcionaríainformaciónentiemporeal,comoporcentajedefugadelamáscara,obstruccióndelavíaaéreayVcentregado.Unpeque-ñoestudiorealizadoenRNPT<32semanasconmoni-toreodelafunciónrespiratoriainformaronunamenortasadeVcexcesivoen losniñosenquese realizabala monitorización. Sin embargo, no reportaron dife-renciaseneldañoneurológico.Serequierenestudiosmásgrandesparadeterminarsi lamonitorizacióndelafunciónrespiratoriaenlaVPPenlasaladerecep-ciónpodríadisminuirlatasadeHIV.

Ajuste automático de oxígeno

Actualmente existen sistemas que permiten el ajus-teautomáticodelafraccióninspiradadeoxígenodeacuerdo a la saturación arterial y a los objetivos desaturación. Estos sistemasminimizan lostiemposdeexposiciónaaltasobajasconcentracionesdeoxígenoyevitanlasfluctuacionesenlosnivelesdesaturaciónarterial. Hasta el momento no existen estudios queevalúenelpapeldeestossistemasenlareanimacióndeRNPTenlasaladerecepción.


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Alpha electroencefalograma (aEEG)

ElaEEGproporcionaunaevaluaciónnoinvasivacon-tinuadelaactividadcerebral.Recientemente,haau-mentadoelinterésenlainformaciónqueestemonito-reopuedebrindardurantelatransiciónfetoneonatalysurelaciónconeldañocerebralylosresultadosenneurodesarrolloalargoplazo.Pichlerycol.demostra-ronquelosRN>34semanasquerequirieronreanima-ciónalnacimiento,tuvieronunaactividadyoxigena-cióncerebraldisminuidasen latransición inmediata.TambiénfuereportadoporTamussinoycol.enniñosnacidos de término. De esta manera el monitoreocerebralquecombinaaEEGyNIRSpodría identificartempranamentereciénnacidosconriesgodedesarro-llardañoneurológico.8

FÁRMACOS

Cafeína

La cafeína habitualmente se utiliza para prevenir laapneadelaprematurezyademásselaasociaconme-joresresultadosenelneurodesarrollo.RecientementeKatheriaycol.,enunestudiopilotoen21prematuros<29semanas,demostraronquelaadministracióndecafeínaantesdelas2horasdevidamejoralapresiónsanguíneayelflujo sistémico cuando se la comparaconlaadministracióntardíaalas12horasdevida.9

Dekkerycol.,mostraronquelaadministracióndeestefármacoensaladepartosmejoróelvolumenminutodelosniñosalos7-9minutosdenacimientoencom-paracióncon laadministradaen laUnidaddeCuida-dos IntensivosNeonatales.Además,puedehaberunefecto neuroprotector debido a su acción antiinfla-matoriaenelcerebroendesarrolloymodulacióndelestrésoxidativo.Senecesitanmásestudiossobrelosbeneficiosyelimpactoenelcerebroendesarrollo.10

Terapias proangiogénicas, antioxidantes, hormonas y células madre

Pareceríaserunaterapiaprometedora,peroenlaac-tualidadnohayestudiosqueavalensuseguridadparaserutilizadasenlasaladerecepción.

DISCUSIÓN

Cadavezhaymásevidenciaquemuestrael impactode loscuidados inicialesenelcerebroendesarrollo.Estos cuidados incluyen la prevenciónde la hipoter-mia,laprevencióndelahiperoxia,evitarunVcporen-cimade8ml/kgdurantelareanimacióninicialypre-

venirlahipoxiaylaoxigenaciónregionalcerebralbaja.Mejorar laatenciónbrindadaen saladepartosvaamejorarlosresultadosacortoylargoplazoenlavidadelosreciénnacidosprematuros.Sedebepracticarlaligaduratardía(≥30seg)hastaqueesténdisponiblesestudios que comparen ligadura tardía o el ordeñedelcordónumbilicalolaventilaciónpreviaalcortedecordón.Laadministracióndeoxígenodeberáguiarseporoximetríadepulso.LautilizacióndeNIRSpodríapermitir identificaralRNPTconriesgodedesarrollarHIV.Sinembargo,lamonitorizacióndelafuncióncere-braldurantelatransiciónnecesitamásinvestigación,comoasítambiénelusodealgunasdrogas,incluidaslacafeína.

COMENTARIO DEL ARTÍCULO

Lic. Esp. Aldana Ávila°

Eldesafíoparalosequiposdesalud,yanosoloesqueel RNPT sobreviva, sino las condiciones en que va apoderdesarrollarseensuvidafutura.Brindarlelapo-sibilidaddedesarrollaralmáximosupotencial,esunadeudaparaconelreciénnacido,sufamilia, lasocie-dadyparaconnosotrosmismos.Esteartículomues-traalgunasprácticasprobadas,otrasenestudio,quepuedenayudaradisminuirlalesióncerebral.Ponerenprácticaalgunasdeestasrecomendaciones,norepre-sentauncambiocostoso,perosiuncambiopositivoenlaatención.

Laprevencióndelahipotermiapuedesermedidacomounestándardecalidaddeatencióndeenfermería.Lautilizacióndeenvolturaplástica,adecuacióndelatem-peraturadelasaladepartosydelasaladerecepcióny laadministracióndegasesmezclados,calentadosyhumidificadosnosondifícilesdelograrymostraronte-nerun impactopositivo.Medir la temperaturaantesde realizarel trasladoa laUCINyal llegaraellanospuedemostrarelpanoramaenlaunidaddetrabajo.

Lautilizacióndepulsioximetríaesfundamentalcuan-doseasisteaunreciénnacidoderiesgo.Laevidenciasugiere no iniciar VPP con FiO2muy baja y se reco-mienda irmodificando la FiO2 de acuerdo a la satu-ración de oxígeno arrojada por el RNPT para evitartanto lahipoxiacomo lahiperoxia.Enestepuntoesfundamentaltenerencuenta lacurvadedisociacióndelahemoglobinaalestablecerlímitesdealarmadelasaturaciónarterial.

Actualmente, en la mayoría de las instituciones, noesposiblemedirVcdurantelareanimacióninicial,sinembargo,serecomiendatenercontrolada lapresión


Enfer

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49RevistaEnfermeríaNeonatal.Abril2019;29:45-49

inspiratoriamáxima(PIM)cualquieraseaeldispositi-voqueseutilice,bolsaautoinflableoreanimadorconpiezaenTparaevitardeestamaneraadministrarVcsuperioresa7-8ml/kg.

Otrocuidadoqueesposible lograr,sinaumentar loscostosyconunimpactopositivoenlasaluddelRN,eslaligadurademoradadelcordónumbilical.Hastaquesedispongadenuevaevidencialaligadurademorada(≥30seg)siguesiendolaprácticarecomendada.

La utilización temprana de cafeína, también es uncambioposiblequepareceríamejorarlafunciónrespi-

ratoriadelRNPTytenerunaacciónneuroprotectora.

Quizáshoynoseaposiblecambiartodo,perosindu-das se puede empezar con algunas intervenciones.Garantizarlasobrevidaesunaprácticaurgentequenopuedeserpensadademaneraseparadaa lasconse-cuenciasfuturasparalapersonareciénnacida.

Laexpectativaesquelalecturadeesteartículomovi-licealosprofesionalesapensarcambiosposiblesquepuedanmejorarlasgeneracionesfuturas.

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29 enfermeríaneonatal

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