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E S P A C I O A B I E R T O

APS y acceso universal a los servicios

de salud en las condiciones del

SGSSS de Colombia. El caso ‘Salud a

su Hogar’ en Bogotá

Román Vega Romero

Janeth Carrillo Franco

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Nº 11 DICIEMBRE DE 2006

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Resumen

Este artículo muestra los desafíos y oportunidades experimentados por los formuladores de la

política de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá (SDS), en el proceso de diseño y puesta

en práctica de un enfoque de atención primaria integral de salud (APIS), inicialmente llamada

“Salud a Su Hogar” (Alcaldía Mayor de Bogotá, Secretaría Salud, 2004), entre finales de los

años 2004-2005. En el marco de un sistema de atención de salud orientado por reglas de mer-

cado regulado, y sin ningún apoyo de las autoridades nacionales de salud, la estrategia busca

contribuir al mejoramiento de la calidad de vida y reducción de las disparidades de salud de las

comunidades marginadas y excluidas de la ciudad. Los resultados iniciales son favorables a la

APIS porque indican mejoramiento del acceso a los servicios sociales y de salud, potenciación

de la integralidad de la atención, fortalecimiento de las actividades de prevención y promoción

de la salud, y estímulo a la acción intersectorial por la salud y a la participación comunitaria.

Palabras clave: protección social y salud, acceso universal y atención en salud, acción intersec-

torial y salud, atención primaria en salud, atención primaria integral en salud, salud e inequidad,

atención en salud e inequidad, participación comunitaria y salud.

Abstract

This article shows the challenges and opportunities experienced by the Bogotá Secretaryof Health’s policymakers when designing and implementing a Comprehensive approach to

Primary Health Care (CPHC) called ‘Health To Your Home’ during the years 2004 and 2005.

CPHC was used as a strategy for developing communities health through strengthening their

access to health care and other social services, the development of a comprehensive approach

to health care, and the improvement of their quality of life. CPHC implementation has taken

place under the restrictive conditions of a market driven health care system and without any

support from national health authorities. Initial results indicate that CPHC might be a useful

approach for improving the access to and the comprehensiveness of health services provision,

and may be useful as well for developing the health of excluded and marginalized communities

by enabling the improvement of their quality of life through intersectorial action and community

participation.

Key words: social protection and health, universal access and health care, intersectoral action

and health, primary health care, comprehensive primary health care, health an inequity, health

care and inequity, community participation and health.

EL CASO ‘SALUD A SU HOGAR ’ EN BOGOTÁ

Román Vega Romero . Janeth Carrillo Franco

Fecha de recepción: 3-10-06. Fecha de aceptación: 28-11-06

APS y acceso universala los servicios de salud

en las condiciones del SGSSS de Colombia

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Revista Gerencia y Políticas de Salud

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APS Y ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD EN LAS CONDICIONES DEL SGSSS

Introducción

Este trabajo se elaboró para contribuir alanálisis de las experiencias de autoridadeslocales de salud de América Latina, en el

desarrollo de políticas de protección socialen salud de la región y fue presentado en elpanel “Extensión de la protección social ensalud y acceso universal a la atención de sa-lud: desafíos para los hacedores de políticas”,en el marco del 11º Congreso Mundial deSalud Pública y en el 8º Congreso Brasilerode Salud Colectiva, este último realizado enla de Río de Janeiro, del 21 al 25 de agostode 2006. El trabajo se elaboró a petición delCentro Internacional de Investigaciones parael Desarrollo del Canadá (CIID), para mostrarla experiencia del primer año de un grupo deformuladores de política que, en el marcode un gobierno de centro-izquierda —porprimera vez elegido en la ciudad— desarro-llaron la iniciativa de garantizar el derechoa la salud, con énfasis en las comunidadesexcluidas y marginadas, mediante la puesta

en práctica de una estrategia de atenciónprimaria integral de salud.

La estrategia se desarrolló en el marco delSistema Distrital de Seguridad Social deSalud, expresión al nivel municipal del actualSistema General de Seguridad Social de Saludde Colombia (SGSSS), cuya racionalidad polí-tica, económica y organizacional obedece alpatrón de reforma de los sistemas de salud,impulsado por el Banco Mundial en el marcode las directrices emanadas del Consenso deWashington (Banco Mundial, 1987; 1993). EnColombia, tales políticas se aplicaron dentrodel marco conceptual y operativo de lo quese ha llamado ‘pluralismo estructurado’(Londoño, 1997; Frenk, Londoño, Knaul, yLozano, 1998) que sirvió de fundamento a lacreación del SGSSS, con la Ley 100 de 1993.

El diseño y puesta en práctica de la APIS, en

Bogotá, fue un esfuerzo puramente local—de la Alcaldía Mayor de la ciudad, la SDS,la red pública de hospitales adscritos a la SDS

y las comunidades— en la medida en que nocontó con el apoyo explícito de la autoridadnacional de salud, ni de los aseguradoresdel SGSSS, porque creyeron que la estrategiaestaba orientada fundamentalmente a acabarcon la lógica de mercado del SGSSS.

Para mostrar esta experiencia se realizó unestudio de caso descriptivo, que logra ex-poner el marco conceptual y operativo delenfoque de APS puesto en práctica, algunas

características del proceso de implementa-ción, y algunos resultados iniciales de la es-trategia. Este estudio no tiene la pretensiónde ser una evaluación de los resultados de la APS en la ciudad. En lo fundamental buscaenseñar a otros actores del país, la región yel mundo las oportunidades y desafíos queeste enfoque de APIS y los formuladores depolítica tuvieron, en las condiciones de un

sistema de atención de salud orientado porel mercado y su utilidad para avanzar en eldesarrollo de la salud de las comunidades debajos ingresos, excluidas y marginadas.

Objetivos

Mostrar las oportunidades y desafíos expe-rimentados en el curso los años 2004 y 2005,

por parte de los formuladores de política dela Secretaría Distrital de Salud de Bogotá,durante la puesta en práctica de la estrategiade Atención Primaria Integral de Salud co-nocida como “Salud a Su Hogar”; así mismomostrar los cambios operacionales en el de-sarrollo de los programas y de las actividadesde los servicios de salud y algunos resultadosen cuanto a esta última, como consecuencia

de la ejecución de la estrategia.

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R O M Á N V E G A R O M E R O • J A N E T H C A R R I L L O F R A N C O

Métodos

Se hace un estudio de caso descriptivo, usan-do dos recursos metodológicos: 1) un análisisdocumental sobre el diseño, implementación

y seguimiento de algunos resultados de la es-trategia, y 2) entrevistas semi-estructuradasa algunos de los principales tomadores dedecisiones de la SDS durante los años 2004 y 2005.

Problema

Si bien el modelo de aseguramiento del SGSSS de Colombia ha mejorado la accesibilidad fi-nanciera de la población de menores ingresosa los servicios de salud, aún no ha alcanzadola cobertura universal ni ha corregido lasinequidades de utilización de los serviciossegún necesidad, entre los grupos de pobla-ción de ingresos altos y bajos (Céspedes et

al., 2002; Flores, 2006; Le Bonniec, 2005;Restrepo, 2004; Rodríguez, 2005; Rodríguez

Castillo y Ramírez, 2005). En el 2003, enBogotá persistían las dificultades para el usode los servicios de salud, particularmenteentre los grupos sin capacidad de pago queno calificaban para obtener el subsidio deafiliación al régimen subsidiado, y entre losafiliados en los regímenes contributivo y sub-sidiado de más bajos ingresos,1 por la existen-cia de barreras de acceso económicas como

los copagos, y barreras de acceso geográficas,organizacionales y culturales (Secretaría deHacienda Distrital, 2005).

El avance en el aseguramiento de la pobla-ción tampoco ha resuelto el énfasis indivi-dualista y curativo del modelo de atenciónpromovido por el SGSSS; por el contrario, loha acentuado (Restrepo, 2004; Málaga, 2003;Tono, Velásquez y Castañeda, 2002; Flórez,

2002). El enfoque de mercado del asegu-ramiento y de la contratación y prestaciónde los servicios, y la existencia de distintos

regímenes de aseguramiento y planes debeneficio disímiles, han segmentado y frag-mentado la atención, además de ha hacerinequitativa e ineficiente la asignación delos recursos, han dificultado la protecciónfinanciera de los hogares y creado seriasdudas sobre la sostenibilidad fiscal del siste-ma (Rodríguez, 2005; Gottret & Schieber,2006; Ramírez, Cortés y Gallego, 2002).En distintos contextos se ha mostrado quepara mejorar la efectividad de la protecciónsocial en salud no basta con fortalecer la redde atención de salud, desde el punto de vistaadministrativo y financiero, si no se supera el

enfoque predominantemente curativo, indivi-dual y descoordinado de la prestación de losservicios y se fortalecen las acciones de saludpública orientadas a afectar los determinantessociales de la salud (Almeida, 2002; Unger et al, 2006).

Justificación

de la implementación Aunque superar los problemas de accesibi-lidad, utilización, segmentación, fragmen-

1 El diseño del Sistema General de Seguridad Socialde Colombia pretende alcanzar la universalidad,afiliando a la población en dos regímenes de asegu-ramiento: primero, un régimen contributivo dondese afilian las personas con capacidad de pago y susbeneficiarios, mediante una contribución y, segundo,un régimen subsidiado donde se afilian, a través de

un subsidio a la demanda, las personas sin capaci-dad de pago, luego de ser sometidas a una pruebade medios mediante una encuesta de selección debeneficiarios llamada SISBEN. Las personas aún noafiliadas al régimen subsidiado, pero que calificancomo pobres en la prueba de medios pueden de-mandar atención cuando se sienten enfermos y losprestadores reciben un subsidio a la oferta. Cadarégimen tiene un plan de salud obligatorio (POS),pero el plan de beneficios del régimen contributivoes mayor que el del régimen subsidiado. El SGSSS

simula un cuasi-mercado con competencia regulada

entre aseguradores y prestadores, públicos y priva-dos, y elección libre de los usuarios entre las redesde prestación de servicios de salud contratadas porlos aseguradores.

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tación y falta de integralidad de la atenciónen salud requerirá cambios estructurales defondo en el modelo actual de aseguramiento,son también necesarios otros en el sistemaprestador de servicios de salud, que ayudena universalizar el acceso, mejorar la equidad,coordinación e integralidad de la atención,promover la acción intersectorial por la salud y el empoderamiento, participación y movili-zación de los ciudadanos. En estos aspectosla APS puede hacer aportes importantes almejoramiento de la salud de la población, y ala disminución de las disparidades en salud,aún en el marco del SGSSS (PAHO, 2005; Ro-

sero Bixby, 2004; Draibe, 2002; Larizgoitia& Starfield, 1997).

La APS es mundialmente reconocida comouna estrategia eficaz para mejorar la acce-sibilidad y equidad en la utilización de losservicios, la integralidad de la prestación delos mismos y la equidad de los resultados ensalud (PAHO, 2005; CONASS, 2004; Starfield,Shi & Macinko, 2005). Por eso, teniendo encuenta los problemas de acceso de los gruposde menores ingresos, excluidos y marginadosde la ciudad a los servicios sociales y desalud; la necesidad de mejorar el trabajosectorial e intersectorial sobre los determi-nantes sociales de la salud; las restriccionesnormativas nacionales, la falta de compro-miso político del gobierno nacional con la APS y la incidencia negativa del enfoque de

mercado del SGSSS, en el marco del Plan deDesarrollo Distrital Bogotá Sin Indiferencia (Consejo Distrital, 2004) se decidió diseñare implementar una estrategia de APS conenfoque integral para mejorar la protecciónsocial y garantizar el derecho a la salud, conénfasis en la población de menores ingresos,excluida y marginada (Alcaldía Mayor ySDS, 2004).

Marco conceptual

La Atención Primaria de Salud ( APS) fuela estrategia propuesta en 1978 para lograrsalud para todos en el año 2000. Hoy se sigue

percibiendo y mostrando como la formaapropiada de implementar una respuestaintegral a las necesidades de salud de losindividuos, los hogares y la población, no sóloen términos de servicios sanitarios, sino comomecanismo para afrontar los principales de-terminantes sociales, económicos, políticos yculturales de la inequidad en salud, a travésde la acción intersectorial por la salud y la

participación comunitaria (Starfield, Shi &Macinko, 2005) . Como fue concebida en Alma Ata, dicha estrategia debía promoveruna distribución más justa de los recursos,así como la superación de los modelos mé-dicos prevalentes, que enfatizaban sobre unaatención secundaria dirigida hacia la enfer-medad, basada en servicios curativos caros yen una infraestructura hospitalaria de tipourbano. La APS, por el contrario, debe hacer

énfasis en los servicios preventivos, de costorazonable para la comunidad, en centrosde atención accesibles, ayudar a coordinarla atención en los demás niveles de atencióndel sistema de atención de salud, y tener unenfoque articulado al desarrollo y la justiciasocial (OMS; Unicef, 1978).

Un año después de la conferencia de Alma

Ata se propuso una APS selectiva en reem-plazo de la integral, que incluía actividadespuntuales y focalizadas en los grupos demayor riesgo (niños y mujeres), en el marcode programas de atención verticales. Suobjetivo fue abordar sólo las principalescausas de mortalidad infantil en los países endesarrollo (Walsh & Warren, 1980). Mientrastanto, en los países centrales se implementó

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la APS como el primer nivel de servicios deatención salud para toda la población (PAHO,2005; Cueto, 2004; Magnusen, 2004) y enmuy pocos países, como Cuba y Costa Rica,se mantuvo un enfoque integral de APS (Irwin y Scali, 2005). En el tiempo transcurrido, y según los contextos nacionales, la APS hapresentado variantes en su implementación,que pueden ser consideradas como modelosorganizacionales con énfasis diferentes:modelos clínicos, centrados en el paciente y en el profesional de salud; modelos conenfoque familiar, centrados en el paciente,su familia (como su entorno más próximo)

y en profesionales de la salud entrenadosen medicina y salud familiar; modelos in-tegrales y comunitarios que, sin dejar detener en cuenta los anteriores aspectos, sehan centrado en la población, en territoriosespecíficos, en la acción intersectorial porla salud, y en la participación y movilizaciónsocial y comunitaria (PAHO, 2005; RoseroBixby, 2004; Lamarche, 2003).

Si un modelo organizacional de servicios desalud es considerado como APS, sea clínicoo comunitario, se busca que cumpla con lasprincipales características que la definen,como son: el primer contacto, que implicamejor accesibilidad y utilización de serviciosde salud y sociales por parte de los pacientes y los ciudadanos en general, según necesidad;la longitudinalidad, o la existencia de una

fuente identificable y continua de atenciónen el tiempo, que facilita el conocimientode la persona como un todo y de su contexto;la integralidad, que implica la organizaciónde la respuesta según las necesidades delpaciente, la familia y la comunidad, medianteuna mejor y más equitativa organización yasignación de los recursos e intervencionesde la APS, del sistema de salud, y de otrossectores; y la coordinación, que se refiere ala integración y continuidad de la atenciónmediante la disponibilidad de informaciónacerca de los problemas del paciente y los

servicios utilizados para hacer que esa infor-mación sirva mejor a las necesidades actualesde atención integrada del paciente y de lacomunidad, independiente de la fuente ytiempo de atención, y de la conducción de lareferencia y contra-referencia a través de losdistintos niveles de atención (Starfield, Shi& Macinko, 2005; Starfield, 1998).

La articulación del enfoque de atención desalud integral e integrada del paciente, lafamilia y la comunidad, desde la estrategiade APS, se desarrolla combinando los métodos y enfoques de la medicina preventiva y la

salud pública, entre los cuales cabe destacarel abordaje epidemiológico, territorial, depoblación e intersectorial de la salud pública,con la orientación epidemiológica, familiar ycomunitaria de la medicina preventiva, todolo cual lleva a abordajes multidisciplinariosde las necesidades y atención de la salud ya la integración de la promoción de la saludcon la prevención, curación y rehabilitaciónde la enfermedad (Starfield, 1996; De Negri,2003; Rhyne, Cashman, & Kantrowitz, 2005;Leavell & Clark, 1965). Se espera que laintegración del enfoque clínico, familiar ycomunitario de la APS, con el enfoque pobla-cional e intersectorial de la salud pública, enun marco de cumplimiento de los requisitosprimordiales de la APS, permita organizarmejor el carácter y sentido equitativo de unsistema salud (PAHO, 2005) que tiene como fin

mejorar la equidad en el acceso a la atenciónen salud, y ayude a fortalecer la participacióncomunitaria y la acción intersectorial porla salud, sin lo cual sería difícil mejorar lacalidad de vida y reducir las disparidadesde los resultados en salud (Starfield, Shi &Macinko, 2005).

Se decidió implementar el enfoque de Atención Primaria Integral de Salud ( APIS)que sigue la tradición de Alma Ata (OMS y Unicef, 1978) pero teniendo en cuentalas enseñanzas recientes sobre los factores

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que constriñen y facilitan su éxito (Cueto,2004; Magnusen et al, 2004), y articulada al‘modo promocional de calidad de vida y dela salud’ (De Negri, 2003; Secretaría Distritalde Salud, 2005). El modo promocional de lacalidad de vida y de la salud se propone pasarde un modo de atención y de gestión de losservicios de salud, centrado en la curación dela enfermedad, a otro que con fundamentoen la interdependencia de los derechoshumanos económicos, sociales, políticos yculturales, haga énfasis en la promoción dela calidad de la vida y de la salud mediante elreordenamiento de los procesos y la acción

sectoriales e intersectoriales, sociales y co-munitarios, así como en la articulación de losservicios curativos, preventivos, educativos yde rehabilitación, individuales y colectivos,estimulando el ejercicio de la autonomía delas personas, el logro de la equidad social ensalud, el desarrollo de agendas transectoria-les de gobierno, la democracia participativa y la sostenibilidad ambiental (SecretaríaDistrital de Salud, 2005, 17-18).

Desde el enfoque APIS así logrado se desar-rolla un nuevo modelo de atención y de ges-tión, que busca integrar la atención clínicaorientada a los individuos y las familias conacciones de salud pública y sociales orienta-das a la población vulnerable y con mayoresriesgos, haciendo énfasis en la prevenciónprimaria, secundaria y terciaria (Leavell &

Clark, 1965), en la acción intersectorial porla salud y en la participación comunitariapara enfrentar los determinantes sociales y ambientales de la salud. En su inicio, laestrategia tomó la forma de APS con orienta-ción familiar y comunitaria (Starfield, 1996;OPS; 2003) buscando, además, desplegaruna estrategia de oferta y prestación de losservicios que ayudara a romper barrerasde acceso geográfico, organizacional ycultural, que eran problemas que habíansido detectados en la población objetivo,sin importar que ésta estuviese asegurada

o no (Alcaldía Mayor de Bogotá; Secreta-ría Salud, 2004; De Negri, 2003). En esteesquema integral de APS se buscó mejorarla equidad en el acceso a los servicios desalud y a otros servicios sociales (educación,alimentación segura y nutritiva, bienestarsocial, vivienda, saneamiento básico, aguapotable) de la población pobre asegurada yno asegurada, fortalecer la acción intersec-torial y la participación comunitaria, paraactuar sobre los determinantes sociales yambientales de la salud, mejorar la calidadde vida y reducir las disparidades en saludde la población. La estrategia se desarrolló

siguiendo los principios de APS de primercontacto, longitudinalidad, integralidad,coordinación de la atención y corresponsa-bilidad social (Alcaldía Mayor de Bogotá,Secretaría Salud, 2004; Starfield, 1998),enlazados con los de autonomía, equidad,transectorialidad y democracia, construcci-ón de imaginarios sociales y sostenibilidadambiental, del ‘modo promocional de lacalidad de vida y la salud’.

Operación de la APIS

La estrategia comenzó a implementarse deforma progresiva a partir de tres gruposde población prioritarios: primero, 390.000familias sin capacidad de pago y vulnerables,no afiliadas al SGSSS, que en la terminología

del Sistema se les denomina ‘vinculados’, ycuya atención es pagada por la SDS a la redpública de hospitales adscritos a la SDS y aotros prestadores privados (cuando los servicios no están disponibles en la red pública)mediante subsidios a la oferta; segundo,afiliados al régimen subsidiado a los cualesse les garantiza atención, según lo incluidoen los contratos de prestación de serviciosentre los hospitales públicos adscritos a laSDS con las aseguradoras del régimen sub-sidiado ( ARS) y pagados mediante subsidiosa la demanda; tercero, afiliados a otros

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aseguradores, tanto del régimen subsidiadocomo contributivo, pero con contratos conotros prestadores distintos de la red públicaadscrita a la SDS, en dependencia del gradoen que las empresas promotoras de salud(EPS), que son las aseguradoras del régimencontributivo, asuman la estrategia de APS, sedesarrollen convenios de cooperación entrelas EPS y la Secretaría Distrital de Salud, y se fortalezca el ejercicio de las funcionesde rectoría de la autoridad sanitaria a nivel distrital y nacional. Toda la poblaciónobjeto de intervención, indistintamente desu estado de afiliación, tiene derecho a re-

cibir simultáneamente los servicios de saludpública contenidos en el Plan de AtenciónBásica (PAB)2 contratados por la SDS con lared pública de hospitales adscritos.

Desde el punto de vista sectorial, el modelooperativo incluye tres tipos de intervenciones y componentes de atención: primero, unconjunto de intervenciones clínicas indivi-duales contenidas en los planes obligatoriosde salud (POS) del aseguramiento contribu-tivo y subsidiado3; segundo, un conjunto deactividades clínicas similares a las anterioreshasta el tope de las incluidas en el POS para

la población no asegurada (vinculada) reco-nocida como pobre por la prueba de mediosllamada SISBEN; y tercero, otro conjunto deintervenciones colectivas e individuales, con-tenidas en el PAB que contiene las actividadesde salud pública reconocidas por el SGSSS ycon la responsabilidad de las autoridadesterritoriales de salud. Los dos primeros tiposde intervenciones están restringidos en suaplicación a los contenidos de los contratos y acuerdos entre la SDS, los aseguradores y losprestadores de servicios de salud públicos yprivados; y el tercero es de carácter universal y gratuito y aplica a toda la población a través

de contratos entre las entidades territorialesde salud y los prestadores públicos de servi-cios de salud del primer nivel de atención,como ya ha sido dicho antes. Además de laatención sectorial de salud, en estos gruposde población prioritarios se desarrollansimultáneamente diversos programas y actividades multisectoriales orientados a mitigarel hambre y mejorar la nutrición; garantizarsaneamiento básico y agua potable; accesoa las instituciones educativas; mejorar las viviendas y reducir los riesgos ambientales;aumentar los ingresos familiares, entre otros.Se busca que las intervenciones intersectoria-les promuevan la coordinación de acciones y la cooperación con los otros sectores yactores distintos del sector salud, así como eldesarrollo de alianzas y abogacía por la salud,apoyándose en el “modo promocional de la

calidad de vida y de la salud” y en el principiode co-responsabilidad social y participacióncomunitaria.

El modelo de atención con la responsabilidadde la SDS y de los hospitales públicos adscritosse apoya en el enfoque de gestión social delterritorio, promovido por el Plan de Desarro-llo Distrital “Bogota Sin Indiferencia.” Esteenfoque de gestión busca la articulación delas actividades clínicas contenidas en los POS

con las del PAB y las acciones intersectoriales ysociales, operando en dos niveles según áreas

2 El Plan de Atención Básica (PAB) incluye un conjunto de acciones de salud colectivas, consideradascomo bienes públicos, con altas externalidades queincluyen promoción de la salud y prevención de laenfermedad, vigilancia epidemiológica, gestión local

y participación social.3 El Plan Obligatorio de Salud (POS) es un conjunto

de servicios curativos, de promoción y prevenciónindividuales, al que el afiliado cotizante y su benefi-ciario del régimen contributivo tienen derecho. Talconjunto de servicios incluye actividades de protec-ción específica, educación, consulta, diagnóstico ytratamiento terapéutico, hospitalización y cirugía,atención de accidentes, entre otros, seleccionadosde acuerdo con criterios de costo-efectividad. ElPlan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSs) se

garantiza a los afiliados al régimen subsidiado delos niveles 1 y 2 de pobreza del SISBEN, y cubre unaproporción menor de servicios en comparación conlos cubiertos por el régimen contributivo.

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geográficas priorizadas por la precariedadde condiciones de vida de la población (Se-cretaría Distrital de Salud, 2004): primero, anivel distrital y de las localidades4 mediantela construcción de diagnósticos distritales ylocales de condiciones de calidad de vida ysalud, la priorización de necesidades y la for-mulación participativa de políticas públicas,el diseño de planes y programas integrales deacción, y el desarrollo de agendas de gestióntransectorial de gobierno que llevaran a loque comenzó a llamarse como ‘acción socialintegral’; y, segundo, a nivel de microterri-torios, con base en la gestión integral de la

salud a través de planes integrales lideradospor equipos básicos de salud familiar ycomunitaria (Alcaldía Mayor de Bogotá,Secretaría Salud, 2004), entre las familiasasignadas, junto con los servicios de saludpública en ámbitos tales como el entornodel barrio, los sitios de estudio y de trabajo,entre otros, y la participación comunitariaorganizada, en un enfoque de gestión co-munitaria transectorial, interinstitucionale intersectorial. El modelo de gestión y deatención, con responsabilidad de otros paga-dores y prestadores, es de libre desarrollo enel marco de los contratos entre aseguradores y prestadores, o se ejecuta como parte de es-trategias de desarrollo de redes de atenciónintegradas por niveles de complejidad, y serestringe a los servicios clínicos y obligacio-nes contenidos en el POS.

En el enfoque de gestión integral por micro-territorios de intervención, los servicios delPAB, los del POS contratados por los hospitalespúblicos a las ARS, y los contratados por la SDS a los hospitales públicos para la poblaciónpobre no asegurada, debían ser prestadospor los equipos básicos multidisciplinarios

de salud familiar y comunitaria, integradospor médicos, enfermeras, promotores yotro personal técnico y profesional com-plementario según necesidad, a los cualesse asignan de 800 a 1200 familias. Aunqueesos equipos al principio debían operar encondiciones precarias, y sin ubicación encentros de salud formales, dada la insufi-ciencia de oferta de servicios de salud y lasurgentes necesidades de salud no resueltasde las comunidades asentadas en los micro-territorios de intervención, se había previstoque en el futuro operaran desde centros deatención primaria de salud, adecuados en

su diseño físico, equipamientos y organiza-ción al enfoque familiar y comunitario y altrabajo en equipo los cuales, en la medidaen que se desarrollara la estrategia, podríanser certificados como tales, involucrandono sólo a los equipos pioneros, sino a todoel personal de salud que en ellos laborara.Con ello se buscaba extender la estrategia alconjunto de la ciudad, en forma progresiva,al menos en lo que a la responsabilidad de laSecretaría Distrital de Salud y la red públicade prestadores adscritos concernía.

Para operar en el microterritorio de interven-ción, los equipos debían ser previamente ca-pacitados en competencias de salud pública,familiar y comunitaria para garantizarles losconocimientos y habilidades profesionales y técnicas, y la motivación suficiente, que

exigía el enfoque de la estrategia. Su trabajodebía comenzar por la caracterización, conuna ficha especialmente diseñada, de lasfamilias y la comunidad del microterrito-rio asignado, a través de lo cual se podríaconocer sus condiciones de vida, trabajo,educación, saneamiento básico, contexto del vecindario, estado del acceso a los servicios y estado de salud, entre otros. El rediseñodel sistema de información, con un enfoquede base comunitaria, debería ayudar a lagestión de la prestación de los serviciosen función de las necesidades sectoriales

4 Las localidades son divisiones político administrati-

vas en las cuales se descentraliza el Distrito y dondeoperan sistemas locales de salud orientados por loshospitales públicos de primer nivel de atenciónadscritos a la SDS.

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y transectoriales de la población. En estesentido, el sistema de información que seorganizara a partir de la caracterización delas familias debería ayudar a planificar las in-tervenciones de sectores distintos al de salud y coadyuvar en la coordinación de accionesintersectoriales, en la medida en que no sólose podría contar con una línea de base sobrela situación y necesidades de las comunidades,sino también podría ayudar en el desarrollo deindicadores de seguimiento y evaluación quepermitieran acopiar evidencias para alimentarlos debates sobre políticas públicas de salud ysobre las relaciones entre contexto y modelos

de APS, una falencia comúnmente reconocidapara juzgar acerca de la efectividad de lasintervenciones de atención primaria integralde salud. Según el estado de afiliación al SGSSS y las necesidades de atención de salud detec-tadas, se debían priorizar y definir las respon-sabilidades y actividades de intervención, através de planes integrados, tanto sectorialescomo intersectoriales. Se buscaba que el di-seño incluyera la reordenación y reasignación

de los recursos financieros disponibles de talmanera que no hubiese duplicación del gastoentre la SDS y los aseguradores.

La comunidad era actor central en el proceso,en la medida en que las decisiones de áreasde implementación de la estrategia, diagnós-tico de la situación de salud, priorización denecesidades, formulación y aplicación de es-

trategias de intervención debían contar con suparticipación activa. En este sentido, se debíandesarrollar círculos de participación comuni-taria por equipo y microterritorio de inter- vención, una forma nueva de organización dela comunidad que a diferencia de las formasde participación detonadas por la lógica delSGSSS, sirvieran para empoderar la comunidadmejorando y fortaleciendo su organización,educando en la noción de derechos humanos

interdependientes y en su exigibilidad, en el

control social por la base de las actividades y responsabilidades de las aseguradoras yde los prestadores de servicios de salud, enla exigencia de rendición de cuentas a todoslos sectores relacionados con sus necesidadesde salud y, sobre todo, en el conocimiento yreflexión acerca de su propia situación desalud y en la definición de las vías y mediosapropiados para mejorarla. Se preveía queel papel principal de la SDS debería ser el deapoyo y rectoría, incluyendo la orientaciónpolítica y técnica del proceso y la regulacióndel comportamiento de los prestadores yaseguradores, la asignación de recursos para

aumento y mejoría de infraestructura, capa-citación de recurso humano, y el seguimiento y evaluación de la estrategia.

Resultados esperados

Además de afectar los factores determinan-tes y de riesgo de la salud de los individuos,

las familias y las comunidades, la APIS debecontribuir al logro de por lo menos las si-guientes metas distritales y microterritorialesconcretas en el período del Plan de Desarro-llo Distrital 2004-2008:

• afiliación de 300.000 personas en el régi-men subsidiado en la ciudad;

• alcanzar coberturas útiles de vacunaciónen los territorios de intervención;

• disminuir la mortalidad infantil a menos de15,1 por mil nacidos vivos en los territoriosde intervención;

• disminuir la mortalidad por enfermedaddiarreica aguda a 6,1 casos por 100.000menores de cinco años en los territorios de

intervención;

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• disminuir la mortalidad por neumonía a17,5 casos por 100.000 menores de cincoaños en los territorios de intervención;

• disminuir el número de partos en adoles-centes en un 17%;

• aumentar en 50% la cobertura de citología vaginal;

• mantener la prevalencia del VIH-Sida en0.5 por 1000 o menos, entre otras.

Desde el punto de vista de las acciones de

otros sectores la APIS debe contribuir a forta-lecer el acceso a los servicios sociales y apoyarel mejoramiento de la calidad de vida de vidade la población objeto de intervención.

FIGURA 1.

MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA INTEGRAL DE SALUD DESARROLLADO EN BOGOTÁ

Balance de actividades

y resultados en el primer año

de implementación

En Bogotá, la tasa de mortalidad infantilpara el 2005 fue de 14,5 por mil nacidos vivos;la tasa la mortalidad por neumonía fue de 20casos por 100.000 menores de cinco años; y latasa de mortalidad por enfermedad diarreicaaguda, de 2.6 casos por 100.000 menores decinco años. Aunque continúa la tendenciade disminución de tales indicadores pro-medio del estado de salud de la poblacióngeneral de la ciudad, no hay aún informa-

ción sistematizada o evidencias fruto deinvestigaciones que indiquen el impactode la estrategia en resultados inmediatos,intermedios o finales en el microterritorio

SE

RVICIOS

DE

APS

MODO

PROVISION AL

DE

C ALID AD

DE

VID A

Y

S ALUD

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de intervención. Por eso, los datos acopiadoscon base en seguimientos se refieren mása actividades, productos y servicios desa-

rrollados en el marco de la estrategia. Así,por ejemplo, de acuerdo con las fuentes deinformación consultadas (Secretaría Distritalde Salud. 2005; Fedesarrollo, 2006; entrevistasa los doctores Mario Hernández, NancyMolina y Libia Forero, 2006; Hernández,González y Luque 2006; Hernández, Forero yTorres, 2005), desde finales de 2004 a noviem-bre de 2005 se habían caracterizado más de100.000 familias, de las cuales 43.3% estaban

afiliadas al régimen subsidiado, 32.2% alcontributivo, 0.7% a otros regímenes y 23.7%eran no afiliadas; se había contribuido así al

Fuente: diseño del los autores, 2006.

logro del 95% de la meta de afiliación global alrégimen subsidiado. Sin embargo, de acuerdocon las fichas de caracterización aplicadas, el

24% de las familias aún referían barreras deacceso económico y el 51% señalaba barrerasde carácter geográfico para la utilización delos servicios de atención en salud.

En los microterritorios de intervención, el100% de las maternas identificadas fueroncaptadas para control prenatal; se practicócitologías al 64 % de las mujeres entre 24 y69 años sin citologías en el último año; se

lograron coberturas útiles de vacunación,completando el esquema en el 66% de losniños menores de 5 años que no lo tenían;

RESULTADOS ESPERADOS

•AUMENTO DEL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SOCIALES•MEJORA EN LOS RESULTADOS EN SALUD

•DISMINUCIÓN DE LAS DISPARIDADES EN SALUD•MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE VIDA

ACCIO-NES

CLÍNICASINDIVI-DUALES

(POS,POS-VIN-

CULA-DOS

ACCIO-NESEN SA-

LUDPÚBLICA

(PAB)

RECURSOS

Y

OPOR

TUNID ADES

SOCI

ALES

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100% de los casos de TBC identificadosingresaron al programa de tratamiento qui-mioterápico; 3700 familias tuvieron accesoa planes caseros de salud oral; 36% de laspersonas discapacitadas fueron remitidas aprogramas comunitarios o especializados derehabilitación; 100% de casos de maltratofamiliar fueron atendidos integralmente enprogramas de bienestar social y familiar; 50%de las personas con déficit nutricional fueronremitidas al programa Bogotá Sin Hambre;88% de los niños desescolarizados fueroncanalizados a los programas de la Secretaríade Educación.

La caracterización ha permitido crear losrudimentos de un sistema comunitario deinformación, útil tanto a los propósitosde planificación y programación de activi-dades sectoriales de atención primaria y desalud pública, como a los de intervenciónde otros sectores como vivienda, educa-ción, Bogotá Sin Hambre, Bienestar Social y Familiar, y a las funciones de asesoría,

vigilancia, seguimiento y evaluación de laautoridad sanitaria territorial. El PAB ha sidofortalecido y reorganizado en su operación,con un enfoque de intervención integral porámbitos y poblaciones, que ha dado origen aplanes integrales de intervención por zonasde residencia, sitios de trabajo y estudio enlos microterritorios, elaborados con baseen las necesidades detectadas en comunida-des específicas y con la responsabilidad de lared pública de servicios y de la SDS, apoyadosen la acción de otros sectores sociales y enla participación comunitaria. Igualmente, sehan venido desarrollando políticas públicas y programas liderados por el Alcalde Mayorcomo la Política de Infancia y Bogotá SinHambre, entre otros, que han venido articu-lando y coordinando la acción de los distintossectores del gobierno, no sólo en su diseño

sino en su implementación y gestión.

Se ha firmado un convenio entre la Secreta-ría Distrital de Salud y catorce (14) empre-

sas aseguradoras para superar barreras deacceso y entregar atención de promoción yprevención a las gestantes, recién nacidos,menores de cinco años, discapacitados,población con enfermedades crónicas y adul-tos mayores identificados en los territoriosdonde opera la estrategia (Secretaría Distri-tal de Salud, 2006). Parte de este desarrolloha sido la puesta en práctica de un programade intervención integral para el control de laenfermedad respiratoria aguda, con enfoqueclínico, comunitario e intersectorial, orienta-do a disminuir la reducción de la mortalidadinfantil por neumonía. En general, en los

territorios de intervención se comienza aobservar un aumento significativo de lasactividades de promoción de la salud y deprevención de la enfermedad, así como unadisminución de la demanda de servicioscurativos —por ejemplo, de los servicios deurgencia—, lo que podría indicar un uso másefectivo de los servicios de atención primariade salud.

Para apoyar la estrategia se han capacitado740 profesionales y técnicos en salud fami-liar y comunitaria, los cuales conforman185 equipos de salud familiar y comunitaria(actualmente operan 141 equipos); tambiénse ha capacitado a 400 líderes comunita-rios. Sin embargo, las disímiles formas decontratación y de pago de los funcionarios y de las instituciones —capitación, sala-

rios, evento— no han sido definidas paragenerar claros incentivos en función de losresultados en salud y de cumplimiento delos principios de APS. Por ejemplo, muchoscarecen de la estabilidad laboral necesaria yde ingresos suficientes como para garantizarel cumplimiento de la longitudinalidad dela atención, el compromiso y la motivaciónque se requiere. Formas de pago como la

capitación carecen de incentivos suficientespara garantizar el acceso a los servicios. Engeneral, puede decirse que el cumplimien-to de las funciones primordiales de la APS

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—primer contacto, longitudinalidad, inte-gralidad y coordinación—se ve afectado, ensu conjunto, por la alta rotación del personalde salud bajo contrato con cooperativas detrabajo asociado, los salarios precarios y lasinadecuadas formas de pago. Contradic-toriamente, el personal de planta, que esgeneralmente estable y asalariado, aún ofreceresistencia al nuevo modo de atención, por fal-ta de clarificación del papel de la estrategia, decómo ella trabaja en términos profesionales y técnicos, sobre que esta no es una estra-tegia sólo para equipos de salud desligadosde los centros de atención primaria, sino

que los compromete a todos organizacio-nal y físicamente (UBAS, UPAS, CAMIS, etc), y por la carencia de una perspectiva de apoyo político que fortalezca los valores y princi-pios de la estrategia orientados a la reducciónde las inequidades y a garantizar el derecho ala salud integral, en medio de un sistema deatención en salud fuertemente orientado porlas reglas de juego del mercado.

Se han realizado más de 67 asambleas popu-lares, 1122 reuniones comunitarias, y se hancreado 27 círculos comunitarios de gestión. Noobstante, la estrategia aún se mueve en el viejomarco estructural de participación comunitariadel Sistema Distrital de Salud, diseñado paragenerar un comportamiento de participacióncomo consumidores en el molde del mercado,el cual dificulta tanto la organización como el

empoderamiento de las comunidades de base,su genuina participación y movilización en laplanificación y ejecución de las intervencionespor microterritorios, y en las decisiones depolítica por localidades y a nivel distrital. Deotra parte, el enfoque de medicina comunitariaes débil o inexistente en muchos casos, lo cualgenera desconfianza sobre su alcance técnico-científico y sobre su efectividad en la soluciónde problemas de salud de la población, asícomo resta energías al involucramiento ciu-dadano y comunitario y a la interacción entreéstos y los funcionarios de salud.

La gerencia de los hospitales aún está fun-damentalmente orientada a la contenciónde costos y a la rentabilidad financiera, sinque se vislumbre un enfoque coherente conla necesidad de desarrollar estrategias ge-renciales innovadoras, capaces de lograr laparticipación y el compromiso de distintosactores y sectores, y de actuar en función deresultados en salud. Por ejemplo, en algunaslocalidades como Ciudad Bolívar, el análisis y evaluación de la información del HospitalVista Hermosa indica que la APS comienzaa ser una estrategia que no sólo genera unmargen adecuado de utilidad operacional

sino que es eficiente y costo-efectiva, entanto que ha estimulado la disminución dela demanda de recursos costosos como laatención por urgencias y el uso de procedi-mientos diagnósticos y medicamentos de altocosto, en la medida en que las actividadesde promoción y prevención se han venidoextendiendo y consolidando en la poblaciónde intervención. Un examen detallado de la APIS, en función de la probable disminucióndel uso intensivo de recursos en el primernivel de atención y en la atención especializa-da podría ser útil para establecer su impactofinanciero en los hogares y en los recursosfiscales de la ciudad.

El Alcalde Mayor de la ciudad se ha apro-piado del tema y hace seguimiento de lasactividades y rendición de cuentas a la ciu-

dadanía; empero, dichas prácticas no sonsistemáticas ni claras en las comunidades delas localidades, ni en las del microterritoriode intervención. Se han desarrollado debatestécnicos y políticos con la Personería y en elConsejo de Bogotá, donde algunos sectoresse oponen o prejuzgan que la implementaciónde la estrategia sea una amenaza para queavance el modelo de aseguramiento vigente y para la sostenibilidad financiera de la redpública de servicios porque presuntamentepropicia la duplicación del gasto (Fedesa-rrollo, 2006; Consejo de Bogotá y Distrito

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Capital. 2004; El Espectador , 4 de noviembrede 2005). Sin embargo, los hospitales siguensiendo superavitarios, particularmente losdel primer nivel de atención, y no hay indiciosde que pueda verse afectada su sostenibilidadfinanciera por la APS, como consecuenciade la estrategia (Secretaría Distrital de Sa-lud, 2006).

Conclusiones, discusión y desafíos

para los tomadores de decisiones

Aunque para el primer año de implemen-

tación no se había hecho una evaluaciónrigurosa y sistemática de la estrategia, quepermitiera describir claramente las carac-terísticas del proceso de implementación,hacer inferencias científicas sobre sus actividades, impacto económico y en la saludde la población beneficiaria, aportes en lareducción de las inequidades en el acceso y en los resultados de salud, y sobre su cos-

to-efectividad, los productos mostrados eneste estudio de caso indican que éste no es unsistema paralelo al SGSSS y, por el contrario,puede complementarlo, o ser una buenaalternativa para un sistema distinto, frente aproblemas de inequidad en acceso, integrali-dad de atención y marcadas disparidades enresultados en salud que éste no ha podidoresolver o parece agravar (Flores, 2006; Ro-dríguez, 2005; Málaga, 2003; Tono, Velásquez

y Castañeda, 2002; Flórez, 2002).

La estrategia en implementación se mues-tra como una alternativa factible y soste-nible para avanzar en el acceso universal y utilización equitativa de los servicios desalud, para mejorar la atención integradae integral, y los resultados en salud de lapoblación. De este estudio de caso puede

colegirse que la APS

en Bogotá no amenaza nisustituye el aseguramiento; por el contrario,es el carácter de mercado del aseguramientoel que parece amenazar la implementación

de la APS, porque aunque existe legislaciónsobre actividades de promoción y prevención(resoluciones 412 y 3384 del 2000) que obligaa los aseguradores, la cobertura e impactode estas actividades bajo la responsabilidadde los aseguradores ha sido inadecuada(Peñalosa, 2005). Dado que la APS puedeintegrar las actividades de promoción, pre- vención, curación y rehabilitación, tanto anivel individual como familiar y comunitario,puede hacer eficaz la articulación entre losplanes de beneficios del aseguramiento ylas acciones de salud pública del Estado.Igualmente, los resultados sectoriales y ex-

trasectoriales mostrados indican el enormepotencial que la APS tiene para promover laacción sobre los determinantes sociales dela salud y reducir las disparidades en saludcon acciones intersectoriales y participaciónsocial y comunitaria.

La calidad y eficacia de la estrategia se venamenazadas por la alta rotación laboral y lacarencia de incentivos para los funcionarioscapacitados en las competencias que deman-da la APS integral. Así mismo, las formas decontratación y de pago entre aseguradores,SDS e instituciones prestadoras de serviciossin claros incentivos orientados a lograr re-sultados en salud, desvirtúan los principiosen que se fundamenta la APIS. La disponi-bilidad de infraestructura institucional esinsuficiente, y no es claro que los gerentes

de los hospitales entiendan que la APIS noes un programita aislado de gobierno quese levantará una vez el actual gobierno ceseen sus funciones, sino que se trata de unaestrategia de largo plazo que requiere com-prometer a toda la red prestadora, modifi-cando la infraestructura física, la dotación delas instituciones, la cultura organizacional ylas prácticas de trabajo y gestión. Se necesita

fortalecer más la participación comunitariaen la definición de los presupuestos y en laformulación de políticas públicas; se requie-re, igualmente, avanzar en la articulación y

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fortalecimiento del sistema de información y comunicación, tanto en los servicios de APS como entre éstos y los demás niveles deatención de la red, así como mejorar la for-mulación de políticas públicas integrales y enel desarrollo de un enfoque de gestión menostecnocrático, más participativo y promotorde la acción interinstitucional e intersec-torial. La crítica sobre duplicación delgasto parece ser más bien un sofisma dela oposición política para obstaculizar eldesarrollo de la estrategia; no obstante,debe evaluarse rigurosamente el impactofinanciero y en costos de la estrategia, así

como sus resultados en salud y equidad en elacceso.

Al parecer, en las condiciones de un sistemade aseguramiento de mercado como el deColombia pueden coexistir distintos mode-los de atención primaria, con un enfoquemás comunitario e intersectorial en el sectorpúblico y más profesional en el privado;pero en cualquier escenario, se requierefuerte rectoría, coordinación y liderazgonacional y territorial para que la APS no seconvierta en un mero instrumento de controlde costos, y sirva al desarrollo de la salud dela población. La ausencia de legislación queobligue a todos los actores a asumir la aten-ción primaria, la liberalidad de la recientepolítica nacional de prestación de serviciosen esta materia (Ministerio de la Protección

Social, 2005), y la falta de voluntad políticadel gobierno nacional para su desarrollo,dificultan el que pueda superarse la falta decompromiso de aseguradores y prestadorescon modelos costo-efectivos de atenciónprimaria de salud. En ausencia de reformade fondo del SGSSS existente, y de liderazgonacional, la acción de los gobiernos alter-nativos, aunque limitada por las normas ypolíticas nacionales, parece ser hoy el mejorinstrumento para fortalecer la orientaciónhacia la equidad del sistema de salud en Co-lombia, a partir de los contextos locales.

Hace falta una evaluación rigurosa de laexperiencia de APIS en desarrollo en Bogotá,que permita apreciar y documentar mejor lasenseñanzas del proceso y de su estrategia deimplementación, sobre todo, la influencia delcontexto de las políticas de salud nacionalese internacionales, y el impacto que la estra-tegia ha tenido en los resultados en salud yen la reducción de las disparidades en saludde los grupos de población dónde se aplica.Es particularmente importante estudiar enla estrategia de implementación de la APIS lorelativo a la acción intersectorial por la salud,la experiencia de elaboración de agendas

transectoriales de gobierno y la participacióncomunitaria. De igual manera, y en aras deencontrar respuestas al debate sobre duplici-dad del gasto, se requiere una evaluación dela eficiencia financiera y del costo-efectividadde la estrategia. Esas tareas deben servirpara acopiar evidencias que puedan ser in-terpretadas a la luz de los debates mundiales y nacionales sobre la vigencia de la APS y supapel en el fortalecimiento de los sistemasde salud que actúen sobre determinantessociales de las disparidades en salud.

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