26. VIH 2: TARV y su monitoreo

TARV de alta eficacia - La HAART (highly active antirtroviral therapy) marc un cambio radical en el pronstico del las PVVIH. - Hay ms de 20 drogas disponibles en el mercado con posibilidades de combinar o disponibles en coformulacin. - Ha logrado tasas de TV < al 2%. - Deben ser utilizadas en 3 drogas administradas concomitantemente. - Produce supresin viral y restitucin inmune (aumento de CD4) con un notable beneficio clnico. - El objetivo es erradicar la replicacin viral (no se logra por replicacin mnima y existencia de reservorios celulares - Se han incorporado conocimientos en el riesgo cardiovascular (hay un dao endotelial agregado por inflamacin

sistmica), trastornos metablicos (DLP, resistencia a la insulinay comorbilidades hepticas (mayora de los de los antirretrovirales se metaboliza por el hgado a mediante el citocromo P450) riesgos de la terapia adems de la resistencia)

ARV disponibles Inhibidores nuclosidos de la transcriptasa reversa (INNTR):

o Neviparina o Efavirenz o Etravirina

Inhibidores de proteasa o Idinavir o Ritonavir o Saquinavir o Fosanprenavir

o Atazanavir o Durunavir o Lopinarvir

Inhibidor de fusin: Enfurvitida (T20) Inhibidor de integrasa: Raltegravir (RAL) Antagonista CCR5: Maraviroc (MVC)

Principales toxicidades de los ARV

- Efectos adversos han sido reportados para todos los ARV disponibles, constituyendo la primera causa de mala adherencia a la TARV y son mas importantes que el fracaso virolgico como motivo de suspensin o cambio de tratamiento.

- (*) Importantes: anemia, litiasis renal, falla heptica, lipodistrofia o lipoatrofia (toxicidad hematolgica, GI, heptica, metablica, CV, renal, sea y muscular)

- En general se recomienda siempre la suspensin del ARV frente a toxicidades grado 3 o 4, e individualizadamente con grados menores.

- Es necesario el ajuste de dosis de ARV en pacientes con insuficiencia renal - La toxicidad puede ser aguda o crnica, observndose las mas graves principalmente en los primeros meses de

tratamiento educar al paciente acerca de RAMs. - Las principales toxicidades causantes de suspensin de tto en Chile son: toxicidad hematolgica, reacciones de

hipersensibilidad y toxicidad GI.

Patologa GES

a) Objetivos: - Detener la progresin de la enfermedad por VIH. - Dsminuir la morbimortalidad por SIDA y enfermedades asociadas. - Mejorar la calidad de vida de los adultos con infeccin por VIH, mediante el acceso universal y oportuno a

tratamiento con asociaciones de ARV de eficacia, durabilidad y seguridad probadas. - Disminuir la tasa de TV del VIH a menos de 2% global y a 1% o menos en los binomios madrehijo que reciben

protocolo completo, mediante la oferta universal del test de VIH en la mujer embarazada con consejera.

b) Recomendaciones - Consentimiento informado: El examen para detectar el VIH ser siempre confidencial y voluntario, debiendo

constar por escrito el consentimiento del interesado o de su representante legal. - El examen de deteccin se realizar previa informacin a stos acerca de las caractersticas, naturaleza y

consecuencias que para la salud implica la infeccin causada por dicho virus, as como las medidas preventivas cientficamente comprobadas como eficaces.

- Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados cada seis meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal es > 500 cls/mm3.

- Si el recuento de linfocitos CD4 es < 500 cls/mm3 se deben monitorizar cada 3 4 meses - En pacientes con recuento de linfocitos CD4 > 350 cls/mm3, y que por tanto no tienen indicacin deTAR, no se

recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia. - Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR al menos una vez al ao. - Todas las mujeres deben tener al menos un PAP anual.

Recomendaciones para pacientes que inician TARV:

- Se deben efectuar al menos los siguientes exmenes de laboratorio: o Primer mes: hemograma y VHS, pruebas de funcin heptica, glicemia, estudio de lpidos. Aquellos con

insuficiencia renal basal o que reciban tenofovir (TDF) deben ser monitorizados con creatininemia y orina completa.

o Tercer mes: hemograma y VHS, pruebas de funcin heptica, glicemia, estudio de lpidos, recuento de linfocitos CD4 y CV.

- En pacientes con TAR exitosa, se debe efectuar cada 4 - 6 meses: Hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4 y CV y al menos una vez al ao: pruebas de funcin heptica, estudio de lpidos, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y PAP en las mujeres.

- En pacientes que vayan a iniciar tratamiento con abacavir (ABC) se debe determinar HLA-B*5701 (prueba de reaccin de hipersensibilidad hacia el Abacavir).

En infeccin primaria:

- No se recomienda el inicio de TAR en la infeccin primaria en forma rutinaria. - En casos excepcionales se puede considerar el inicio de TAR, efectuando consejera adicional al paciente y

solicitando su consentimiento informado.

Se recomienda el inicio de TAR a todos los adultos con infeccin crnica VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:

- Enfermedad oportunista de etapa C, independientemente del recuento de CD4. Se incluye la tuberculosis pulmonar como enfermedad C que amerita inicio de TAR.

- Manifestaciones de etapa B, independiente del recuento de CD4. - En pacientes asintomticos que tengan recuentos de linfocitos CD4 igual o menores de 350 cls/mm3. Con CD4 <

100, la TAR debe iniciarse precozmente (dentro de los 7 das desde la indicacin mdica) - Con recuentos de CD4 entre 200 y 350 cls/mm3 se debe contar con dos mediciones consecutivas bajo 350 cls/

mm3 (estas mediciones se deben realizar con un mes de diferencia) mientras que con recuentos inferiores a 200 cls/mm3 basta con una determinacin.

- Los pacientes con CD4 menor de 200 cls/mm3 deben adems iniciar profilaxis de la neumona por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol o dapsona y mantenerla hasta que el recuento CD4 supere las 200 cls/mm3 y la CV sea indetectable

- Si los recuentos CD4 son inferiores a 50 cls/mm3, se debe iniciar, adems de la profilaxis de P. jiroveci, profilaxis de infeccin por micobacterias atpicas con azitromicina.

- Se recomienda el inicio de TAR independiente del numero de CD4 en pacientes con una o mas de las siguientes condiciones: Embarazo, coinfeccin VHB/VHC, cncer que requiera tratamiento inmunosupresor, deterioro neurocognitivo clnicamente significativo, nefropatas asociadas a VIH, RCV elevado, mayor de 50 aos.

c) No se recomienda - El uso de mono o biterapias en el tratamiento de la infeccin crnica por VIH. - En general, el inicio de TAR con esquemas de tres INTR. - El uso de IP no acompaados de RTV en dosis bajas, con excepcin de ATZ o FPV en situaciones especiales. - En ningn caso el uso de RTV como ARV en dosis completa. - En ningn caso el uso de dos IP o dos INNTR en esquemas de primera lnea - No se recomienda el uso de las siguientes combinaciones de INTR: AZTd4T, 3TCFTC, TDFddI y d4TddI

- Interrupciones programadas en TARV: o En el caso de interrupciones temporales forzadas por patologas intercurrentes, toxicidades severas,

evaluacin de causalidades de efectos adversos o alergia, interacciones medicamentosas, se debe hacer el mayor esfuerzo para que la suspensin sea de la menor duracin posible.

o En casos en que sea inevitable suspender transitoriamente la TAR, debe hacerse de forma tal que no haya suspensin simultnea de frmacos de diferente vida media que pudiera determinar la existencia de monoterapia encubierta con el medicamento de mayor vida media (INNTR) y riesgo de desarrollo de resistencia

d) Barreras en la implementacin de la gua: - Infraestructura y conectividad - Dotacin, rotacin y capacitacin de RRHH - Gestin y descentralizacin: se requiere traspaso progresivo de responsabilidad en la gestin de los centros de

atencin desde la Comisin Nacional de SIDA. - Registro - Funcionamiento integrado y expedito de la red: coordinacin entre atencin primaria y con red multidisciplinaria; se

requieren nuevos progresos en la formalizacin de instancias de derivacin. - Monitoreo y control de calidad

Adherencia

Compromiso con respecto a la medicacin prescrita por el mdico. Participacin activa. Cumplimiento sistemtico y permanente.

- Importancia de la adherencia:

o Eficacia de los medicamentos. o Terapia bien administrada el xito es de casi un 100% o Falta de adherencia: Los medicamentos dejarn de ser eficaces, perdern la habilidad de controlar el virus

- Factores que determinan o condicionan la adherencia: Paciente + Equipo de salud + Esquema de TARV o Paciente: redes de apoyo, ingresos, uso de drogas, patologa mental, aceptacin de la enfermedad,

conocimientos de VIH/SIDA y TARV. o Equipo de salud: relacin con el paciente, equipo multidisciplinario, personal sensibilizado, confianza y

confidencialidad. o TARV: cantidad de medicamentos, RAMs, posologa, prdida de confidencialidad al tomarlas en pblico.

Prevencin secundaria

- Evitar reinfeccin. - Educacin Sexualidad, vida sexual, Uso correcto del preservativo, Prevencin de ETS, Prevencin de la

transmisin vertical

Mujer y VIH

- El VIH puede afectar mujeres en todas las etapas de su vida, lo que implica desafos clnicos diferentes. - Diagnstico precoz de Cncer cervicouterino. - Sexualidad responsable (parejas discordantes) - Autocuidado - TARV diseada para mujeres en edad frtil actualmente se recomienda la continuacin de TARV despus del

parto, independiente de la condicin inmunolgica de la madre. - Diferentes efectos adversos de medicamentos en hombres y en mujeres.

Grupos especiales

Mujer en edad frtil Embarazada VIH Paciente tercera edad Dg precoz de CA de prstata, osteoporosis, DM y HTA Paciente adolescente Traspaso de pacientes del programa peditrico al adulto manejo psicolgico, educacin sexual,prevencin de

transmisin sexual, desinfantilizacin Transgnero terapia de sustitucin hormonal

ANEXOS (GUIA MINSAL)

- Vacunas y VIH Las personas portadoras de infeccin por VIH, tienen un riesgo aumentado de presentar algunas enfermedades potencialmente prevenibles con vacunas. Las inmunizaciones deben prescribirse lo mas precozmente posible en el curso de la enfermedad por VIH, teniendo en cuenta que para lograr una buena respuesta inmune es recomendable vacunar con recuento de linfocitos T CD4 > 200 cels/mm3.

- Diagnstico VIH en embarazadas y derivacin: o Realizar un test de tamizaje VIH a toda gestante al ingreso de control de prenatal. o Si el resultado del examen es (-), se debe repetir entre la semana 32 34 de gestacin en aquellas

mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir VIH. o Todo resultado reactivo a nivel local, debe enviarse para confirmacin en IPS.

- Gestantes VIH (+): o En aquellas gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana 20 en adelante, sea este el primer

examen o corresponda al 3 trimestre, la derivacin es inmediata al centro de atencin VIH o al especialista correspondiente, sin esperar confirmacin del ISP para la aplicacin del protocolo en TV.

o El control a las 34 semanas que incluir examen de CD4 y CV determinar la va de parto. o En mujeres asintomticas la TAR se debe iniciar antes de las 20 semanas de gestacin (una vez finalizado

el proceso de organognesis). En casos de CV > 100.000 copias/ml, se debe adelantar el inicio de TARV a la semana 14.

o TARV se inicia de inmediato si se presentan criterios clnicos o inmunolgicos de inicio de TARV o si la seroconversin se produce durante la gestacin.

- Se recomienda como esquema de inicio de TARV en pacientes sin exposicin previa a ARV el uso de una combinacin de 2 INTR y una tercera droga:

o 2 INTR: Zidovudina + Lamivudina Abacavir + Lamivudina Tenofovir + Emtricitabina

o Tercera droga elegida en forma individualizada: Efavirenz Atazanavir/Ritonavir Lopinavir/Ritonavir

Dorunavir/Ritonavir Raltegravir

- Existen frmacos alternativos en caso de presentar toxicidad o contraindicacin de los de 1ra lnea. - Acceso a TARV: