7/25/2019 240048_2201075867

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AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS

IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO

NUMERO DECONTRATOTIPO DE PLAN ANEXO

FECHA Y HORADE EXPEDICION

AO MES DIA

DIRECCION PROVEEDOR

NUMERO DE AUTORIZACION

TELEFONO PROVEEDORCIUDAD PROVEEDOR

TIPO Y NUMERO IDENTIFICACION PROVEEDORNOMBRE PROVEEDOR

ORIGEN

MEDICO QUE ORDENA DIAGNOSTICO TIPO DE SERVICIO

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO SERVICIO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

ELIANA AMPARO GOMEZ CARRILLO

CENTRO MEDICO M.P. UMD COUNTRY PARK . . .

ESMERALDA GUIA PREMIUM

4835273 1

M202PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS

QUIRURGICOS

BOGOTA

2016 01 27

CC 80413260SANTIAGO GUERRERO FORERO

31039789

CALLE 119 # 7-14 CS 419

OFICINA

220 1075867

220 - CORREOS Y FAX CC 52927681

HORA

10:25

TELEFONO CONTRATANTE

11001 - BOGOTA

CIUDAD CONTRATANTE

5934141

CANT. SESIONES

CONCEPTO DIAS AUTORIZADOS

HMQ

VALOR A PAGAR POR UPD CANTIDAD UPD

0

775101 1CORRECCION DE HALLUX VALGUS CON OSTEOTOMIA PROXIMAL O DISTALMETATARSIANA.

248,200.00 248,200.00

813250 1ARTROPLASTIA POR INTERPOSICION DE HUESOS DEL METATARSO. 1,006,200.00 1,006,200.00

OBSERVACIONES: SS/ HALLUX DERECHO *CUBRE SANGRE/DERIVADOS* *NO POS ALIANSALUD* (PLAN CUBRE MATERIAL DE OSTEOSINTESI S HASTA $ 13.582.243 EN AUTORIZACION APARTE*

FIRMA :

SIN RECOBRO

ADVERTENCIA:

RECUERDE QUE DEBE ACREDITAR EL PARENTESCO DE SUS BENEFICIARIOS DEL P.O.S. EN

CUALQUIERA DE NUESTRAS OFICINAS. (DECRETO 1703 DE 2002)

VIGENCIA 30 DIAS CALENDARIO

Andrea Carolina Camacho Vargas

La seguridad de los nios depende de los adultos, pensar es prevenir.

3 - LA ORDEN INCLUYE CONTROLES POST-OPERATOR

SEOR USUARIO RECUERDE ESTAR AL DIA EN SU PAGO AL MOMENTO DE LA PRESTACION DEL SERVICIO