Procedimientos continuos vs intermitentes en UTI : que dice la evidencia ?

Procedimientos continuos vs intermitentes en UTI : que dice la evidencia ?

Dr. Guillermo J. Rosa Diez

Jefe del Servicio de Nefrologia

5to Simposio Internacional en temas de NEFROLOGIA , DIÁLISIS y TRASPLANTE

HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARI0 DE CÓRDOBA

23 Jueves al 25 de Agosto de 2017, Holiday Inn Cordoba

Consejo Nefrología Critica Grupo de Trabajo IRA Comité de Injuria Renal Aguda

¿Insuficiencia Renal Aguda?

¿Fallo Renal?

¿Injuria Renal Aguda?

¿Lesión Renal Aguda?

¿Daño Renal Agudo?

“¿Why is mortality persistently highin acute renal failure?”

Turney JH Lancet 1990 ; 335 : 971

Igual Mortalidad, distinta población

ANTES 1950 - 1970

• Jóvenes

• Previamente sanos

• Transfusiones, tóxicos, causas obstétricas.

• Monoorgánico

• Comunitarias (sala general)

• Baja mortalidad con TRR

1980 a la actualidad

• Ancianos

• Comorbilidades frecuentes

• Transplantes, circulación extracorpórea, SDRA

• FOM Multiorgánico

• Intrahospitalarias (en UCI)

• Alta mortalidad aún con TRR

AKI and organ crosstalkInt J Nephrol. 2012;2012:505197.

IRA representa un factor de riesgo independiente

de Mendonça A et al. Intensive Care Med 2000.

1411 pacientes

IRA Intrahospitalaria- Mortalidad y costos en el contexto de aumento de creatinina

Adaptado de Himmelfarb et al. Kidney Int 2007.

Acute Kidney Injury (AKI) is preventable and treatable

La IRA provoca casi 3 millones de muertes al año alrededor del mundo.

Murugan R, et. al. Acute kidney injury: what’s the prognosis? Nat Rev Nephrol. 2011; 7: 209-217.

Ali T, Khan I, Simpson W, et. al.. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population based study. J A Soc Nephrol. 2007; 18: 1292-1298.

Hsu CY, McCulloch CE, Fan D, et. al. Community based incidence of acute renal failure. Kidney Int. 2007; 72: 208-212.

Un análisis de la bases de datos de las hospitalizaciones en Kaiser Permanente Northern - California muestra que la incidencia de IRA con requerimiento de TRR

Chi -yuan Hsu. Where is the Epidemic in Kidney Disease?. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1607-1611.

Estudios epidemiológicos muestran que la incidencia IRA:

- Estudio Escocés 2147 / millon de habitantes / año- Estudio Northern - California 3841 / millon de habitantes / año

21th Century

RIFLE, 2004

ADQI

ARI,ARFS y SARFS,2001

BELLOMO Y COL

Cr > 0,3 mg/dl, 2005

CHERTOW Y COL

AKIN, 2007

AKIN

KDIGO, 2012

KDIGO

21th Century 21th Century 21th Century 21th Century21th Century

Consensus AKI, 2010

Intensive Care Medicine

KDIGO

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Supplements) March 2012. Vol 2: 1 - 138

Prevalencia y Mortalidad con TRR 2009

Sexo masc 59,9% Creat 1° HD (mg/dL)

5,1

[3,5 – 7,8]

pO2 95

[80 – 100]

EdadCreat pr ≥ 1,5

65 [54-74]

36%

ARMÁmbito UCI

42,2%

73,5%

Glasgow 12

[5 – 15]

Oliguria 53,8% Inotrópicos 33,8% ATN-ISI 0,547 ± 0,22

Creat ingreso (mg/dL)

3,5

[1,9 – 6,6]

TAM (mmHg)

83

[70 – 98]

SOFA 8,17 ± 3,73

Etiología Séptica: 41,8%Médica: 45,5%

Quirúrgica: 5,9%Tóxica: 6,2%

Modalidad tratamiento

HDI: 90,15%

TCRR: 0,5%

Extend:9,8%

Evolución Recup total: 14%

Recup parc: 19%

Det severo: 8,4%

Muertes: 49,8%

936 pacientes – 51 intituciones – intervalo 3 años

IRA en el HIBA

• El criterio de búsqueda fueron los episodios de internación de pacientes mayores a 17 años que contaran con dos o más determinaciones de creatinina, considerando la creatinina de ingreso, el valor más alto de creatinina y la creatinina al alta del paciente.

• Se obtuvieron entonces 20483 episodios de internación en pacientes adultos (mayor o igual a 18 años), durante el año 2015. Se excluyeron 462 episodios correspondientes a pacientes en diálisis crónica empadronados, así como también otros 91 episodios correspondientes a pacientes en diálisis crónica y/o recientemente trasplantados. Quedando entonces para el análisis 19930 episodios.

IRA en el HIBA

1

10

100

1000

IRA

Día

s d

e I

nte

rnació

n

0 1No Si

19930 episodios

IRA Hospitalaria 11.7 % IRA UCI 27 %

Mortalidad

TRR en UCI 4 %IRA Comunidad ?

20 % 30 %

Rosa Diez G.; Varela F. y col. Datos no publicados

?

78% (1841)

14% (318)

8% (179)

2338 pacientes con IRA

* No UCI 7%* Contraste 22% * TRR en No UCI 0.05%

60 %

* No UCI 18.9%

Fallecidos 20%Recuperación parcial 20%Sin recuperación 2%Resto 58%

IRA en el HIBA

IRA como causa de ERC y ERC como factor de riesgo para IRA

AKD: Enfermedad Renal Aguda; CKD: Enfermedad Renal Crónica

AKI: Lesión Renal Aguda

¿Terapéutica?

• 3.4.1: We recommend not using diuretics to prevent AKI. (1B)

• 3.4.2: We suggest not using diuretics to treat AKI, except in the management of volume overload. (2C)

• 3.5.1: We recommend not using low-dose dopamine to prevent or treat AKI. (1A)

• 3.5.2: We suggest not using fenoldopam to prevent or treat AKI. (2C)

• 3.5.3: We suggest not using atrial natriuretic peptide (ANP) to prevent (2C) or treat (2B) AKI.

• 3.6.1: We recommend not using recombinant human (rh)IGF-1 to prevent or treat AKI. (1B)

Concepto integral de la Lesión Renal Aguda

Lameire N. NDT Plus (2008) 6: 392–402

Prevención de la IRA: Rol del Nefrólogo

PrevenciónRol del Nefrólogo en

Equipo multidisciplinario

Situación Actual : Reemplazo renal en UTI

Problemas específicos

• Comórbidas

• Descompensación hemodinámica

• Falla de otros órganos con requerimientos deVentilación mecánica

Catecolaminas

Alimentación parenteral/enteral

Consecuencias Terapéuticas•Inicio terapia de reemplazo renal•Dosis de tratamiento•Frecuencia tratamiento•Modalidad dialítica

Cuánto Cómo

Reemplazo Renal en IRA

Cuándo

Elseviers et al. Critical Care 2010, 14:R221

• 1,303 included patients, • 650 required RRT (58% intermittent, 42% continuous RRT).• Increased risk of death for RRT compared to conservative

treatment of RR = 1.75 (95% CI: 1.4 to 2.3) was found.

Controversias en TRR en IRA

• Limitaciones de los estudios observaciones y retrospectivos

• Análisis post hoc secundarios

• Tamaño muestra pequeño

• Heterogeneidad de la población estudiada (criterios de gravedad)

• Definición de AKI

• Confundidores y sesgos relacionados con el inicio de la TRR y el outcome

Ronco et al. Critical Care (2015) 19: 146

Dosis de TRRTipo de TRR

Inicio de la TRR

Resultados

PACIENTE

Cuanto?Cuanto?

Autores Año Diseño Tipo TRR Evaluación Dosis

Ronco 2000 Prospectivo/Randomizado HFVVC postdilucional UF; ml/kg/hora (20 vs. 35 vs. 45)

Schiffl 2002 Prospectivo/Randomizado HDI Kt/V; diaria vs. 3/semana

Bouman 2002 Prospectivo/Randomizado HFVVC UF; ml/kg/hora (19 vs. 48)

Saudan 2006 Prospectivo/Randomizado HFVVC vs. HDFVVC predilucional

UF; ml/kg/hora

HFVVC (25) vs. HDFVVC (42)

Tolwani 2008 Prospectivo/Randomizado HDFVVC predilucional UF; ml/kg/hora (20 vs. 35)

Palevsky 2008 Prospectivo/Randomizado HDI; SLED; TCRR HDI y SLED : Kt/V (1.3) y Frecuencia

TCRR: ml/kg/hora (20 vs. 35)

Faulhaber-Walter

2009 Prospectivo/Randomizado Hemodiálisis extendida Niveles deUrea

(120-150 vs 90 90 mg/dl)

Vesconi 2009 Observacional HDI; HDVVC; HDFVVC; HFVVC; Plasma adsorción.

HDI : frecuencia (≥ 6 sesiones/sem)

TCRR: UF ml/kg/hora (≥ 35)

Bellomo 2009 Prospectivo/Randomizado HDFVVC postdilucional UF; ml/kg/hora (25 vs. 45)

Ponce D. 2011 Prospectivo/Randomizado Diálisis peritoneal Kt/V; 0.8 vs. 0.5

HDI: Hemodiálisis intermitente; HFVVC: Hemofiltración venovenosa contínua; HDFVVC: Hemodiafiltración venovenosa contínua

Estudios Clínicos de dosis de diálisis

Modificado de Rolando Claure-Del Granado and Ravindra L. Mehta. Seminars in Dialysis 2011, 24( 2), 157-163.

• Unicéntrico

• 425 pacientes

• 3 grupos: 20, 35 ó 45 ml/kg/h.

• 80% de la dosis prescripta

Sobrevida a los 15 días

No intensivo Intensivo

Dosis prescripta (ml/kg/h)

Dosis obtenida (ml/kg/h)

25

22 ± 17,8

40

33,4 ± 12,8

Hipofosfatemia 45% 65%

•Multicéntrico 1508 pacientesMortalidad a los 90 diasRecuperación renal a los 90 días

N Engl J Med. 2009;361(17):1627-1638.

HDI

Alterna

HDI Diaria p

Kt/V prescripto

Kt/V Obtenido

1.21± 0.9

0.94± 11

1.19 ± 0.11

0.92 ± 16

Kt/V semanal

Obtenido

3 ± 0.6 5.8 ± 0.4

Mortalidad

(número y %)

37(46) 22(28) 0.01

Recuperación Renal en días

16± 6 9 ± 2 0.001•Estudio unicéntrico

• Multicéntrico

• 1124 pacientes

• Asignados a HDI ó SLED/HDFVVC según SOFA cardiovascular (≥3).

• El uso de SLED fue de sólo el 3% de las TRR realizadas.

• HDI o SLED Kt/V 1.3 trisemanal o seis veces por semana. En caso de sobrecarga hídrica sesiones extras de ultrafiltración aislada.

• HDFVVC 20 ml/kg/h vs. 35 ml/kg/h.

Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7-20.

N Engl J Med. 2008;359(1):7-20.

Gianluca Villa, Zaccaria Ricci, Claudio Ronco. Crit Care Clin 31 (2015) 839–848

Tiempo de tratamiento

Optimización de la perfusión

Ajuste de drogas Alteraciones electrolíticas

Remoción de nutriente

Remoción de drogas (Ej: ATB)

• Mas dosis de diálisis

(HD diaria, HD nocturna, etc.)

• No “Mas de” Dosis de diálisis

¿Difusión o Convección?

Davenport & Farrington. The Lancet 2010; (375): 706-707.

?

Recomendaciones KDigo

• La dosis de la terapia de reemplazo renal (TRR) debe ser prescripta antes del inicio de cada sesión (no clasificado).

• Se recomienda la evaluación de la dosis administrada con el objetivo de ajustar la prescripción (1A).

• Se recomienda un Kt/V semanal de 3.9 para HDI o HD Extendidas (1B).

• Se recomienda una dosis de UF de 20-25 ml/kg/h para TCRR en IRA (1B).

• 56% de los médicos no tenían un objetivo de dosis para los pacientes crítIcos con IRA.

•78.9% no evaluaban rutinariamente la dosis obtenida de hemodiálisis (HDI).

•Sólo 21.1% de los encuestados, no medían la dosis obtenida de HDI al menos una vez porsemana.

•Sólo el 11.7% evaluaban la dosis obtenida de diálisis HDI más de una vez por semana.

Dosis prescripta vs. Dosis administrada

0

10

20

30

40

50

60

<5

5-1

0

10

-15

15

-20

20

-25

25

-30

30

-35

35

-40

40

-45

45

-50

50

-55

55

-60

60

-65

65

-70

70

-75

>=

75

Dose of CRRT (mL/Kg/hr)

Pa

tie

nts

(%

)

Delivered dose Prescribed dose

0

10

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0

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15

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55

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65

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70

-75

>=

75

Dose of CRRT (mL/Kg/hr)

Pa

tie

nts

(%

)

Delivered dose Prescribed dose

79% de la dosis prescripta

¿Urea como marcador en el paciente crítico?

• Estable

• Unicompartimental

• Vd Urea ≈ Volumen H2O

• Normocatabólico

• Tasa de Generación Urea predecible.

• Inestable

• Multicompartimental

• Vd Urea > Volumen H2O

• Hipercatabólico

• Tasa de Generación Urea impredecible.

Kt por dialisancia iónica

Kt de Urea

194 pacientes394 sesiones de TRR

49% HD extendidas

Determinación del clearence“in vivo” del filtro o dializadora distintos flujos

Cálculo del Kt prescriptoconsiderando las indicacionesy el clearence del dializador

Comparación del Kt prescriptoversus el Kt obtenido

194 pacientes394 sesiones de TRR

49% HD extendidas

Dugué AE. et al. Cathedia Study Group. Vascular access sites for acute renal replacement in intensive care units. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jan;7(1):70-7.

¿Urea como marcador en el paciente crítico?

• Estable

• Unicompartimental

• Vd Urea ≈ Volumen H2O

• Normocatabólico

• Tasa de Generación Urea predecible.

• Inestable

• Multicompartimental

• Vd Urea > Volumen H2O

• Hipercatabólico

• Tasa de Generación Urea impredecible.

618 pacientesSobrecarga hídrica: > 10% peso basal

¿Cuanto?: Individualización de la TRR

•Flujo Efectivo

•Funcionamiento del Acceso Vascular•Dosis: URR; Kt/V; KT…

•Descompensación hemodinámica

•Gravedad (otros órganos)•Sobrecarga hídrica•K, Na, CO3H- Magnesio•Hipotermia

MARCADORES

¿Cuándo?

IRA

Ventana 1

Ventana 2

Ventana 3

Ventanas de oportunidades para tratar IRA

Prevención de la IRA

Iniciar tratamiento instalada la IRA

Prevenir ESRD

Gur P. Kaushal and Sudhir V. Shah. Challenges and Advances in the Treatment of AKI. JASN May 2014 25: 877-883.

Cuando?Cuando?

• Indicaciones

• Momento “Timing”

• Absolutas (TRR)

• Relativas (TSR)

• Precoz

• Tardío

Indicaciones de las TRR

Reemplazo Renal

•Situaciones que amenazan la vida

Hiperpotasemia

Edema pulmonar

Complicaciones urémicas

•Indicaciones no urgentes

Control de solutos

Remoción de fluidos

Corrección de alteraciones ácido-base

Soporte Renal

• Control de volumen

• Nutrición

• Administración de drogas

• Regulación del estado ácido base (hipercapnia permisiva)

• Carga de solutos (sindrome lisis tumoral )

• Hipertermia severa (T > 39,5C)

• Toxinas o drogas dializables

• Coagulopatía que requiere altos volumenes de reposición

Bellomo et al World J Surgery 2001, 25: 677-683

SDRA

ARM

Shock cardiogénico

IRA

TRR

BCPAo

Beneficios y Riesgo de la TRR tempranaBeneficios Potenciales

Descarga del stress o reposo del Riñón dañado

Evitar o controlar precozmente las complicaciones de la uremia

Evitar o controlar precozmente los trastornos metabólicos y de electrolitos

Evitar o controlar precozmente los desequilibrios del estado acido base

Evitar o controlar precozmente la sobrecarga hídrica

Evitar la exposición innecesaria a diuréticos

Inmunomodulación y depuración de mediadores inflamatorios

Riesgos

Complicaciones asociadas a la inserción del catéter (sangrado, neumotórax e infección).

Complicaciones asociadas a anticoagulación.

Episodios iatrogénicos de inestabilidad hemodinámica que pueden exacerbar la IRA e impiden la recuperación renal.

Pérdida de micronutrientes no medibles y elementos traza

Exceso de depuración de medicación vital como antibióticos

Exposición innecesaria en quienes la recuperación renal se daría con medidas conservadoras

Incremento de recursos humanos y costos de salud

Osterman M., Wald R., Bagshaw S.Contrib Nephrol. 2016, 187: 106-120

Dificultades para definir el “Cuando”

• Terminología: Early (temprano), Accelerated (acelerado), Delayed (retardado), Late (tardío) or Standard (estándar) Initiation.

• Marcador: Diuresis, Creatininemia, Uremia, tiempo para desarrollar IRA, tiempo desde la admisión a UCI, tiempo relativo para el desarrollo de complicaciones de IRA o para el inicio de la TRR en presencia de indicaciones convencionales.

• El hecho de no incluir en los ensayos clínicos a los pacientes que no recibieron TRR.

Osterman M., Wald R., Bagshaw S.Contrib Nephrol. 2016, 187: 106-120

Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, et al. Classifying AKI by urine output versus serumcreatinine level. J Am Soc Nephrol 2015

Leite et al. Critical Care 2013, 17:R62

Early starters: within 24 hours

Clin J Am Soc Nephrol 9: 673–681, 2014.

Crit Care Med. 2014 Aug;42(8):1756-65.

Clin J Am Soc Nephrol 9: 1577–1585, 2014.

Mayor mortalidad a los 90 días en los pacientescon indicaciones convencionales

Zarbock et al. Trials (2016) 17:148

• Un centro• Prospectivo

Randomizado• Dos ramas

Zarbock et al. Trials (2016) 17:148

• Sobrevida a los 90 días• Causas de Mortalidad a los• 28, 60, 90 días y al año• Dias Cama en UCI

Gaudry et al. Trials (2015) 16:170

Estrategia temprana: Inicio inmediato

Estrategia retrasada: en presencia de uno o mas de; • oliguria o anuria mayor a 72 horas despues de la randomización, • concentración de urea > 500 mg/dl; • K > 6 mEq/l, K > 5.5 mEq/l resistente a medidas, • pH arterial <7.15 en el context de acidosis metabólica pura (PaCO2 < 35 mmHg) o en el context de una acidosis

mixta con PaCO2 ≥ 50 mmHg, sin posibilidad de incrementar la ventilación; • edema agudo de pulmón por sobrecarga de volume resistente a diuréticos con hypoxemia (requerimiento de

>5 l/min de Oxígenoterapia para mantener una SpO2 >95% o la necesidad de una FiO2 > 50% bajo ventilaciónmecánica no invasiva.

Gaudry et al. Trials (2015) 16:170

Cuando Iniciarla

• 5.1.1: “ Iniciar la TRR de forma urgente cuando existe riesgo de vida por sobrecarga de fluidos, trastornos electrolíticos y del estado ácido-base (No clasificado)”.

• 5.1.2: “Considerar el contexto clínico más amplio, la presencia de condiciones que se pueden modificar con las TRR, y las tendencias de las variables bioquímicas (Urea y Creatinina) en lugar de los valores umbrales (No clasificado)”.

Plos One 2013 Aug 2;8(8):e70482.

• El retraso en la consulta al Nefrólogo en los pacientes críticos con AKI se asocia con una mayor mortalidad y un aumento de las tasas de dependencia de diálisis al alta hospitalaria.

• Son necesarios más estudios para determinar si este efecto se debe al retraso en la consulta a la nefrología y/o a factores de confusión residuales.

Recomendaciones de TRR en IRA, 2015Recomendaciones de TRR en IRA, 2015

HDI

TRRC

DiálisisPeritoneal

Terapias Híbridas

¿Cómo?

Terapias de Reemplazo Renal en IRA

DiálisisPeritoneal

HemodiálisisIntermitente

Terapias Contínuas(TCRR)

• Uso pediátrico

• ¿uso en adultos?

• Accesible

• Menor recurso

técnico

• Similar a la utilizada

en ERC.

• Altos flujos

• Intolerancia

hemodinámica en

pacientes críticos.

• Más Costosas?

• Requieren altos volumenes

de reposición de soluciones

estériles y requerimientos

técnicos

• Mayor tolerancia

hemodinámica

• Uso en hipertensión

endocraneana (ej. FHF).

Diálisis Extendida(SLEED)

• Apropiada para la

mayoría de los

pacientes.

• Bajos flujos (muy

bajos en Pediatría)

• Mayor tolerancia

hemodinámica

Elección de la modalidad en IRA

• Considerar la HDI y las TCRR como complementarias . (No clasificado).

• Sugerimos utilizar TCRRC en lugar de HDI en pacientes hemodinámicamenteinestables. (2B).

• Sugerimos utilizar TCRR en lugar de HDI en los pacientes con IRA y lesión cerebral aguda o otras causas de aumento de la presión intracraneal o edema cerebral generalizado. (2B)

Clin J Am Soc Nephrol 2016 Jan 7;11(1):30-8.

Clin J Am Soc Nephrol 2016 Jan 7;11(1):30-8.

Terapias HíbridasNombre Requerimientos Técnicos Parámetros evaluados

Diálisis Contínua Lenta

Máquina Fresenius 2008 HFlujo de Sangre 100-300 ml/min.Flujo diálisis 100 ml/min.Duración de 12 horas.

Mejor Kt/V semanal que y CRRT. Menor costo que CRRT.

Diálisis sostenida de baja eficiencia

Máquina Fresenius 2008 HFlujo de Sangre 200 ml/min.Flujo diálisis 100 ml/min.Duración de 10.4 + 2.7 horas.

Tolerancia hemodinámica en el 93% de los tratamientos.Disponibilidad óptima de los recursos.

Diálisis diaria extendida Máquina convencional de hemodiálisisFlujo de Sangre 200 ml/min.Flujo diálisis 300 ml/min.Duración de 7.5 horas.

Tasa de ultrafiltración diaria similar a la hemodiálisis contínua pero con un menor requerimiento de heparina.Requiere reposición de Potasio y Fósforo.

Diálisis extendida de alto flujo

Máquina convencional de hemodiálisisOsmosis portátil Filtro de High FluxFlujo de Sangre 100 ml/min.Flujo diálisis 300 ml/min.Reposición 21-33 ml/minDuración de 6-8 horas.

Se logro el objetivo de ultafiltraciónpropuesto y estabilidad hemodinámica en el 98% de los tratamientos efectuados.

Rosa Diez G., Greloni G. Nefrología Crítica 2009: 251-255

Nombre Requerimientos Técnicos Parámetros evaluados

Diálisis diaria extendida modificada

Máquina GeniusFlujo de Sangre 70-200 ml/min.Flujo diálisis 70-100 ml/min.Duración de 12-18 horas.

Tasa de remoción de urea y tolerancia hemodinámica similares a la hemofiltraciónvenovenosa contigua pero con un menor requerimiento de Heparina y una mayor velocidad de correción de la acidosis. Similares resultados clínicos que las CRRT con menores costos.

Diafiltración sostenida de baja eficiencia

Máquina de HemodiafiltraciónOsmosis portátil Filtro de High FluxFlujo de Sangre 250-300 ml/min.Flujo diálisis 200 ml/min.Reposición 100 ml/min predilucionalDuración de 8 horas.

Ausencia de hipotensión durante el procedimiento y mortalidad similar a la esperada.

Diálisis diaria extendida modificada

Máquina GeniusFlujo de Sangre 70-200 ml/min.Flujo diálisis 70-100 ml/min.Duración de 12-18 horas.

Tasa de remoción de urea y tolerancia hemodinámica similares a la hemofiltraciónvenovenosa contigua pero con un menor requerimiento de Heparina y una mayor velocidad de correción de la acidosis. Similares resultados clínicos que las CRRT con menores costos.

Diafiltración sostenida de baja eficiencia

Máquina de HemodiafiltraciónOsmosis portátil Filtro de High FluxFlujo de Sangre 250-300 ml/min.Flujo diálisis 200 ml/min.Reposición 100 ml/min predilucionalDuración de 8 horas.

Ausencia de hipotensión durante el procedimiento y mortalidad similar a la esperada.

Rosa Diez G., Greloni G. Nefrología Crítica 2009: 251-255

Terapias Híbridas

115 patients SLED-BD vs.117 patients CVVH.Primary outcome measure, 90-day mortality, was similar between groups.(SLED: 49.6% vs. CVVH: 55.6%, P = 0.43).Hemodynamic stability within differencesSLED-BD group had significantly fewer days ofmechanical ventilation ; fewer days in the ICUand fewer blood transfusions.Substantial reduction in nursing time spent for RRT resulting in lower costs.

Kitchlu et al. BMC Nephrology (2015) 16:127

• Estudio cohorte, 158 pacientes• SLED (8 hs/sesion, QB 200 mL/min, generalmente sin

anticoagulation) versus CRRT.• Mortalidad a los 30 dias de iniciada la TRR, ajustada

por demografia, comorbilidad, función renal basal y SOFA.

• Dependencia de la TRR a los 30 dias• Deterioro clínico temprano: aumento del SOFA o

fallecimiento dentro de las 48 hs posteriors al inicio de TRR

Kitchlu et al. BMC Nephrology (2015) 16:127

Kitchlu et al. BMC Nephrology (2015) 16:127

17 studies from 2000 to 2014: 7 RCTs and 10 observational studies involving 533 and 675 patients, respectively.No significant differences in recovery of kidney function, fluid removal, or days in the intensive care unit, and EDD showed similar biochemical efficacy to CRRT during treatment (serum urea, serum creatinine, and serum phosphate).

¿HDF / HF on line?

Considerar una provisión adecuada de

Calidad de agua, semejante a la que seexige para pacientes con ERC

• Severidad: IRA aislada o asociada a falla de otros órganos.

• Estabilidad hemodinámica.

• Hipertensión endocraneana.

• Disponibilidad y calidad del tipo de TRR

La elección de la TRR depende

PLoS One. 2015 May 12;10(5):e0126436.

Terapias de reemplazo renal en HIBA• IRA aislada: Hemodiálisis intermitente.

• IRA aislada con recuperación tardía: Diálisis Peritoneal.

• Intoxicación Aguda: Hemodiálisis intermitente o extendida.

• Intoxicación con Metrotrexato: Hemofiltración/HDF on line.

• Intoxicación con Amanita Phalloides: Diálisis con Albúmina / Prometheus.

• IRA con inestabilidad hemodinámica: Terapias Híbridas.

• IRA asociada a Falla Hepática Fulminante: HF contínua on line / Diálisis Contínua / Diálisis Extendida / Prometheus /Diálisis con Albúmina.

Razones o dificultades para realizar

terapias extendidas y/o

continuas

No tengo ningún inconveniente 5%

No ofrece ventajas 6%

No

dispongo

de

recursos

humanos

51%

Los

sistemas

de salud

no

reconocen

34%

Lombi F., Greloni G., Rosa Diez G. Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 2012; 32(4): 198-207.

Conclusiones I

• Las investigación llevadas a cabo sobre las TRR en IRA (TRRC versus HDI intermitente,

inicio precoz versus tardío, dosis estándar versus altas dosis, anticoagulación citrato

versus heparina, cateterismo yugular versus cateter femoral, membranas alto cut off

versus high flux) no han mostrado ninguna superioridad obvia de una modalidad sobre

otra.

• Sin embargo al lado de la cabecera de la cama del paciente la inestabilidad

hemodinámica es una limitación para la HDI.

• Por lo tanto, la elección depende principalmente de consideraciones locales

(reclutamiento de pacientes, disponibilidad de modalidades, experiencia del personal),

respetando las condiciones de calidad similares a los trabajos de investigación.

Conclusiones II

• Las terapias híbridas (SLED, Diálisis extendida, etc) constituyen una alternativa

valida para la TRR de pacientes críticos.

• Son necesarios estudios de costo-efectividad locales; asi como también revindicar

las terapias de reemplazo renal en pacientes críticos ante los financiadores.

• Los criterios para la suspensión de la terapia de reemplazo renal aún no están

claros debido a las dificultades en la evaluación de la recuperación de la función

renal. La producción de orina sigue siendo el criterio principal en la decisión de

destetarse de la terapia de reemplazo renal.

“Continuous and intermittent RRT techniques can be used equally, as

complementary therapies, taking into account their availability and the

experience of the team.”

Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:49 Page 14

AKI and organ crosstalkInt J Nephrol. 2012;2012:505197.

Comunicación y Discusión

ENFOQUE MULTIORGANICO MULTIDISCIPLINARIO

Muchas gracias

Muchas graciasMuchas gracias

Dr. Guillermo J. Rosa Diez

Jefe del Servicio de Nefrologia

Consejo Nefrología Critica Grupo de Trabajo IRA Comité de Injuria Renal Aguda