ALTERACIONES PLAQUETARIAS:

* TROMBOCITOPENIAS * TROMBOCITOPATÍAS

PLAQUETAS

Plaquetas son fragmentos de citoplasma de los megacariocitos, que son células grandes de origen medular.

Tras abandonar la médula ósea , más o menos un 1/3 plaquetas son secuestradas en el bazo, mientras que los 2/3 restantes circulan por la sangre por 7 a 10 días. Luego son eliminadas por los fagocitos.

Recuento plaquetario normal de la sangre: 150.000 y 450.000 cél/μl.

Desarrollo en médula ósea El promegacarioblasto, célula precursora del megacarioblasto, no tiene identificación morfológica. Se trata

de un elemento mononucleado de aspecto, muchas veces pseudolinfoide, que precisa para su filiación certera, de la reacción de peroxidasa plaquetar a nivel estructural o de anticuerpos monoclonales especídicos de esta línea mieloide como el CD 41.

El megacarioblasto es una célula de observación infrecuente en la médula ósea. Es el elemento de menor tamaño de esta serie, de 6-24 um. El núcleo es único, grande, ovalado o bilobulado, con cromatina laxa y numerosos nucleolos. El citoplasma es intensamente basófilo, agranular, sin vestigios de granulogénesis y puede presentar algunas prolongaciones a modo de pseudópodos muy característicos.

El promegacariocito inicia ya la granulogénesis en distintas áreas de su citoplasma. Su tamaño oscila entre 30 y 50 um. Es una célula fácilmente identificable en la médula ósea por su gran tamaño y por el aspecto característico de su citoplasma, que posee bordes mal limitados y emite numerosas prolongaciones. El núcleo es multilobulado, con cromatina densa y sin nucleolos. En el citoplasma persiste una tonalidad basófila, cubierta zonalmente por numerosas granulaciones azurófilas.

El megacariocito posee como características más destacables su gran tamaño (80 o más um) y su elevada ploidía. Se distinguen dos tipos de megacariocitos: el megacariocito granular y el maduro. El granular tiene un núcleo multilobulado, de citoplasma de tonalidad rosada y es de gran tamaño, de 16-56 um. Presentan membranas de demarcación distribuidas de forma asimétrica y gran número de gránulos. Los maduros, liberadores de plaquetas, poseen un extenso citoplasma que ha perdido todo resto de basofilia y está cubierto totalmente por granulación azurófila. El núcleo, también multilobulado o segmentado, posee una cromatina condensada sin nucleolos. Los gránulos azurófilos se disponen especialmente en la periferia en cúmulos de 10 a 12 unidades rodeados por una zona hialina citoplasmática correspondiente a las membranas de demarcación, claramente visibles a nivel estructural y que irán delimitando las futuras plaquetas. La ruptura y desprendimiento de los fragmentos citoplasmáticos delimitados por las membranas de demarcación dará origen a los trombocitos. Los megacariocitos contienen gran cantidad de material PAS positivo en su citoplasma, así como fosfatasa ácida y esterasas inespecíficas.

Desarrollo en médula ósea

TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS

Alteraciones plaquetarias cuantitativas: Trombocitopenias: ↓ N° (< 150.000 μ/l)

Aumento en la destrucción: inmunitario y no inmunitario. ↓ Producción médula ósea ↑ secuestro esplénico: esplenomegalia. Dilución: transfusiones masivas. Causal multifactoriales: alcohol, enf. linfoproliferativas,

cirugía con revascularización cardiopulmonar con circulación extracorpórea.

Trombocitosis ↑ N° plaquetas Primarias y Secundarias

Alteraciones plaquetarias cualititativas Congénitas Adquiridas

Trombocitopenia por aumento en la destrucción plaquetaria

Inmunitaria: mediada por anticuerpos, fagocitosis esplénica de plaquetas sensibilizadas por Acs. Púrpura trombocitopénico idiopático (PTI)

Trombocitopenia transplacentaria: recién nacidos hijos de madres con PTI. Es autolimitado, IgG antiplaquetas de madre cruza la placenta y destruye las plaquetas del niño. Dura las 3 ó 4 primeras semanas, hasta que el anticuerpo se metaboliza.

Post-transfusional, embarazo: por aloanticuerpos, (acs. Contra plaquetas estimulados con antígenos extraños).

Fármacos (quinidina, sales de oro, sulfonamidas, heparina)

Otras enfermedades: LUPUS, AR, tumores sólidos, sd. Linfoproliferativos, HIV-SIDA.

Trombocitopenia por aumento en la destrucción plaquetaria

No Inmunitaria Mecanismos:

1.- Formación de trombina dentro de los vasos que conduce a producción de fibrina con activación y fragmentación plaquetaria. Coagulación intravascular diseminada (CID)

2.- Estados en que hay utilización de plaquetas sin activación de la cascada de coagulación Púrpura trombocitopénico trombótico (PTT) Síndrome hemolítico urémico

3.- Destrucción mecánica Pacientes con válvulas cardíacas artificiales o injertos

vasculares: las plaquetas se consumen por adherencia a las prótesis y por rotura mecánica cuando las válvulas se abren y cierran.

Trombocitopenia por disminución de la producción plaquetaria en médula ósea

Hipoplasia de megacariocitos: Alteración generalizada de la médula ósea, ej: quimio y

radioterapia ↓ aislada de megacariocitos Sustitución de la médula por tejido neoplásico, fibroso,

graso o granulomatoso ej: anemia aplásica.

Trombopoyesis ineficaz: anemia megaloblástica

Trombocitopenia hereditaria: sd. Wiskott-Aldrich, enf. Bernard-Soulier, anomalía de May-Hegglin.

TROMBOCITOSIS

Recuento de plaquetas elevado por sobre los límites normales.

Es consecuencia de una mayor producción, ya que la vida media no se alarga.

En los frotis se observan más plaquetas por campo y en aglomeraciones.

Mielograma: muchos megacariocitos

TROMBOCITOSIS

Trombocitosis primaria: trastornos mieloproliferativos crónicos, mielodisplasias.

Trombocitosis secundaria o reactiva: es debida a una causal previa, el recuento se normaliza al desaparecer el trastorno primario. Ej. después de una hemorragia aguda o de una cirugía; después de una esplenectomía, enf. malignas, enf. inflamatorias crónicas como artritis reumatoidea.

Seudotrombocitopenia y seudotrombocitosis.

Trombocitopenia por trastornos cualitativos de las plaquetas

Recuento de plaquetas normal o leve disminución. Alteraciones hereditarias: raros, se han descrito defectos en cada fase

de la función plaquetaria. Trastornos en adherencia plaquetaria:

Enf. de Bernard-Soulier (↓ GP Ib) Enf. de von Willebrand

Trastornos en la agregación plaquetaria Enf. de Glanzmann (↓ complejo GP IIb/IIIa) Afibrinogenemia

Trastornos en la secreción plaquetaria Deficiencia de gránulos densos Defecto en la vía de síntesis del tromboxano A2, por ↓ enzima

ciclooxigenasa (se requiere tromboxano A2 para que las plaquetas secreten sus gránulos).

Deficiencia de gránulos alfa y lisosómicos (sd. plaqueta gris)

Trombocitopenia por trastornos cualitativos de las plaquetas

Trastornos adquiridos: en varios estados y por fármacos. Uremia: efecto nocivo a las plaquetas por

acumulación de tóxicos. Trastornos hematológicos: enfermedades

mieloproliferativas, leucemmia, metaplasia mieloide, policitemia vera, trombocitemia esencial, mieloma múltiple. Se altera la forma y funcionamiento de plaquetas alteración en la liberación.

Fármacos: aspirina acetila la ciclooxigenasa e impide la formación y liberación de tromboxano A2 el mecanismo de secreción plaquetaria ↓.

Alcohol: ingesta crónica y abundante produce inhibición de prostaglandinas con desestabilización de membrana.