Hemostasia, hemorragia y

transfusión

Profesor Paredes Cotoré

Hemorragia

Salida de sangre del sistema vascular por solución

de continuidad.

Hemostasia

Cese de la hemorragia

Fisiológica

Quirúrgica

HemostasiaComponentes

• Pared vascular

• Células sanguíneas (plaquetas)

• Sistema de la coagulación

• Sistema fibrinolítico

Hemostasia Medición

• Plaquetas

• Contaje

• Necesario, pero no suficiente

• > 80.000 no hemorragia

• < 20.000 hemorragia espontánea

• < 10.000 riesgo vital

• Tiempo de hemorragia

• Funcional

• Utilidad real controvertida

• Test de agregación (% plaquetas funcionales)

Hemostasia Medición

• Factores de coagulación

• Tiempo de protrombina

• Vía extrínseca

• V, VII, X, II, I

• PTT

• Vía intrínseca

• V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I

• Fibrinógeno, PDF, dímero D

• INR

Hemostasia Anticoagulación

• Factores dependientes de vitamina K

• II, VII, IX, X

• Sintrom® y dicumarínicos: bloquea síntesis de

factores dep. Vit K

• Vitamina K o FFP

• Heparina: bloquea activación factor X

• Sulfato de protamina

Alteraciones plaquetarias

• Trombocitopenia

• PTI, CID

• Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias

• Trombocitopatías

• Congénitas: tromboastenia de Glanzmann

• Adquiridas: antiagregantes

HemostasiaDefectos de factores de coagulación

• Adquiridos

• CDI

• Insuficiencia hepática

• Déficit vitamina K (ictericia obstructiva)

• Anticoagulación

• Hipotermia

HemorragiaClasificación (lugar)

• Externa

• Interna

• Cavitaria

• Exteriorizable (externa indirecta)

• Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia

• Hemopstisis

• Hematuria

• Otorragia

• Epistaxis

• Metrorragia

• No exteriorizable

• Hemotórax

• Hemoperitoneo

• Hemopericardio

• Hemartros

• Intersticial: hematoma, equímosis, petequias

• Intraparenquimatosa

Hemorragia Clasificación

• Tiempo en que se produce

• Primitiva

• Secundaria

• Aguda

• Crónica

• Recidivante

• Origen

• Arterial

• Venosa

• Capilar (en sábana)

Hemorragia Evaluación inicial

• Factores determinantes

• Cantidad

• Rapidez

• Edad y sexo

• Grado de gravedad

• Leve: 10%, 500 cc

• Grave: 10-30%, 500-1500 cc

• Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc

• Mortal: > 60%, > 3000 cc

Hemorragia Fisiopatología

• Cambios hemodinámicos • Disminución presión venosa central y retorno venoso

• Aumento frecuencia cardiaca

• Vasoconstricción generalizada (catecolaminas)

• Compensación de la volemia• Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)

• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios

• Hemodilución (desde espacio extravascular)

• Compensación globular• Aumento de producción de hematíes

• 3-4 semanas

HemorragiaClínica

• Palidez, piel fría y sudorosa

• Acúfenos, bostezos, sed

• Taquipnea

• Taquicardia, pulso débil

• Hipotensión

• “Mareo”, pérdida de conciencia

HemorragiaTratamiento urgente

1. Mantener estabilidad hemodinámica

• Reemplazo de volemia

2. Tratar la causa de la hemorragia

• Hemostasia

HemorragiaTratamiento

Infusión 3 L cristaloides

Responde

Hemorragia < 50%

No tratamiento

hemostático específico

No responde

Shock

Hemorragia > 50%

2 concentrados GR

2 FFPPlaquetas

Inestable

Inestable

HemorragiaProcedimientos de hemostasia

• Mecánicos

• Compresión digital

• Clamp

• Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, “packing”...

• Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular

• Embolización arterial

• Químicos

• Adrenalina

• Sustancias esclerosantes

• Hemostáticos locales

• Colágeno, fibrina, ...

• Malla, esponja, pulverización

• Térmicos

• Bisturí eléctrico (mono y bipolar)

• Láser

• Frío

• Argon

• Bisturí ultrasónico

Coagulación intravascular diseminada

• Activación de

• Agregación plaquetaria

• Sistema de coagulación

• Fibrinolisis

• Depósito de fibrina en microcirculación

• Trombosis

• Daño tisular isquémico

• FMO

• Gran espectro de gravedad

Coagulación intravascular diseminada

Etiología

• Estados de hipoxia

• Shock

• Sepsis

• Transfusiones masivas

• Traumatismos graves

• Intervenciones difíciles con curso inestable

• Tumores malignos

Coagulación intravascular diseminada

• Clínica: Hemorragia• Sitio antes bien coagulado

• En sábana, masiva,

incontrolable

• Sitio remoto

• Laboratorio:• Trombocitopenia

• Hipofibrinogenemia

• Aumento PDF y dímero D

• Alargamiento TP y TTP

Transfusión sanguínea

• Fármaco potencialmente peligroso

• Es un trasplante

• Efecto inmunosupresor (por leucocitos)

• Enfermos oncológicos transfundidos: ¡pero evolución “tumoral”!

• Si no indicación clara: contraindicación

• Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre

• Componentes sanguíneos

• Máximo aprovechamiento

• Mínimo riesgo

• Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico)

• De unidad en unidad y re-evaluación

Transfusión sanguíneaObjetivos

• Transporte de oxígeno

• Volumen sanguíneo

• Hemostasia

• Función leucocitaria

Transfusión sanguíneaComponentes sanguíneos

Transfusión sanguíneaIndicaciones

• Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%

Pauta clásica

• Con adecuado volumen intravascular

• Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%

• Decisión individualizada

Juicio clínico

Alternativas a la transfusión

• Sangre autóloga

• Donación preoperatoria

• Hemodilución

• Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides

• Rescate y autotransfusión intraoperatoria

• Suplemento Fe oral e intravenoso

• Eritropoyetina

• Sustitutos de GR

• Moléculas con Hb