211116131018
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tratamieno de fracturasTRANSCRIPT
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Alejandro lvarez Lpez, Yenima Garca Lorenzo, Antonio Puentes lvarez, Mario Gutirrez BlancoTRIADA TERRIBLE DEL CODO
Archivo Mdico de Camagey, vol. 14, nm. 5, 2010, pp. 1-10,Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas de Camagey
Cuba
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ARTCULOSDEREVISIN
TRIADATERRIBLEDELCODO
Dr. Alejandro lvarez LpezI Dra. Yenima Garca LorenzoII Dr. Antonio
PuenteslvarezIII Dr.MarioGutirrezBlancoIV
IEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorInstructor.Hospital
UniversitarioProvincialManuelAscunceDomenech.yenima@finlay.cmw.sld.cu
IIEspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.
IIIEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorConsultante.
IVEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorAuxiliar.
RESUMEN
Introduccin:laTriadaTerribledelCodosecaracterizaporlapresenciadeluxacin
del codo, fractura de la cpula radial y de la apfisis coronoideo. Desarrollo: se
realizuna revisinbibliogrfica sobre laTriadaTerribledelCodo laque constituye
una emergencia para el cirujano ortopdico. Se hace nfasis en los aspectos
biomecnicos de la articulacin basado en los estabilizadores de tipo primario y
secundarioademsdelmecanismodeproduccin.Eneldiagnsticosehacereferencia
especficamente al examen basculonervioso de la extremidadantes y despusde la
reduccin de la luxacin del codo. Conclusiones: para concluir, brindamos las
indicaciones del tratamiento conservador las cuales son muy especficas ya que el
tratamientoquirrgicoeselmsusadoenlaactualidad.
DeCS: CODO/lesiones LUXACIONES/ciruga TERAPUTICA LITERATURA DE
REVISINCOMOASUNTO
ABSTRACT
Introduction: terrible triadofelbow ischaracterizedbythepresenceofdislocationof
elbow, radial cupula fracture and coronoid process. Development: a bibliographical
reviewonterrible triadofelbowwas carriedoutwhichconstitutesanemergency for
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theorthopedicsurgeon.Emphasis ismadeon jointsbiomechanicalaspectsbasedon
the stabilizersofprimary and secondary typebesides theproductionmechanism. In
thediagnosis,referenceismadespecificallytothelimbsvasculonervousexamination
beforeandafterthereductionofdislocationofelbow.Conclusions:finally,weofferthe
indicationsofconservativetreatmentwhichareveryspecificsincesurgicaltreatmentis
themostusedatpresent.
DeCS: ELBOW/injuries DISLOCATIONS/surgery, THERAPEUTICS REVIEW
LITERATUREASTOPIC
INTRODUCCIN
LaTriadaTerribledelCodo(TTC)secaracterizaporlapresenciadeluxacindelcodo,
fracturadelacpularadialyfracturadelaapfisiscoronoideo.Estalesinademses
unaluxacincomplejaysupronsticoesmuyreservado.13
Lospacientesque sufren de TTCacudena los serviciosde urgencia congrandolor,
edema y limitacin funcional marcada de la articulacin. Para su diagnstico es
imprescindibleunaaltasospechaclnicaylarealizacindeexmenesimagenolgicos
de urgencia que van desde la radiografa convencional hasta la realizacin de
tomografas.46
Eltratamientodeestaenfermedadesgeneralmentequirrgicoyaqueeltratamiento
conservador no permite la movilidad temprana de la articulacin y tiene sus
indicacionesespecficas.7,8
A pesar de los avances en el tratamiento de la TTC, an sus resultados son muy
desfavorables, de all la importancia del conocimiento de esta enfermedad,
especficamentedesusmodalidadesquirrgicas,abordajesymediosdefijacin.9
Debido a la importancia de este tema, sus complicaciones devastadoras afectando
severamente la calidad de vida de estos enfermos, losautores se proponen realizar
esta investigacin con el objetivo de profundizar en aspectos como: biomecnica,
mecanismo de produccin, manejo inicial, tratamiento conservador y quirrgico
ademsdelascomplicaciones.
BIOMECNICA
Los elementos anatmicos estabilizadores del codo pueden ser primarios y
secundarios. Los primarios son la articulacin humerotroclear y los ligamentos
colaterales mediales y laterales. Por otro lado, los estabilizadores secundarios son:
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cpularadial,cpsulaanterioryelorigendelosmsculosflexoresyextensorescomn
delosdedos.1012
La articulacin humerotroclearesmuy importante en laestabilidad del codoymuy
especficamente el proceso coronoideo el cual es un estabilizador contra las fuerzas
axiales, en varo, rotacin, posteromediales y laterales. Cuando la fractura de esta
estructuraseaesmenordel10%noseafectalaestabilidadde laarticulacin,pero
aquellasqueafectanmsdel10%,locualocurregeneralmente,entoncessisedebe
realizarlafijacinquirrgicaparagarantizarlaestabilidad.13,14
La banda anterior del ligamento colateral medial es un estabilizador primario
importante para las fuerzas en valgo as como la cpula radial que constituye un
estabilizadorsecundario.Por lo tanto, la integridaddeeste ligamentoyde lacpula
radialsondevitalimportanciaparagarantizarlaestabilidaddelcodo.1517
En el caso que exista ruptura del ligamento colateral medial, la cpula radial
desempea entonces un papel de gran importancia, la cpula radial por si misma
soporta cargas axiales y acta como resistencia contra la luxacin o subluxacin
posterior. De all la importancia de la integridad de la cpula radial cuando ocurre
rupturadelligamentocolateralmedial,lacpularadialdebeserreparada,reconstruida
o sustituida en fracturas que afecten ms del 25% de su superficie articular. La
colocacindelantebrazoensupinacinfavorecelacicatrizacindelligamentocolateral
medialyaquedisminuyesignificativamentelasfuerzasdetensinsobreelmismo.1820
El ligamento colateral lateral proporciona estabilidad en contra de las fuerzas
deformantesenvaroyposterolateralesdetiporotatorias.Lacolocacindelantebrazo
enpronacinenlainmovilizacinfacilitalacicatrizacindelligamentocolaterallateral
aldisminuirsobreelmismolasfuerzasdeestrs.21
MECANISMODEPRODUCCIN
ElmecanismodeproduccintpicodelaTTCeslacadasobrelamanoconelcodoen
extensin donde se combinan las fuerzas de estrs en valgo, axiales y fuerzas
rotatoriasposterolateraleselcubitoyelantebrazosupinasobreelhumeroyseluxa
posteriormente.Las lesionesde laspartesblandasocurrendel ladolateralalmedial,
porloquelabandaanteriordelligamentocolateralmedialeslaultimaenlesionarse.
Elcodosepuededislocaraunconlabandaanteriorintacta.2224
Lasfuerzasenvaroyrotatoriasposteromedialesconcadasobrelamanoycodoen
ligeraflexin,causanfracturadelafacetaanteromedialdelprocesocoronoideo,lesin
del ligamento colateral lateral y fractura del olcranon, si las fuerzas deformantes
continanactuandosepuedecausarlafracturadelabasedelprocesocoronoideo.2527
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DIAGNSTICO
Sedebeinterrogarlosenfermossobreelmecanismodeproduccinyalgunosfactores
que pudieran estar relacionados con la cada como: alcoholismo, enfermedades
cerebrovasculares,arritmiascardiacasentreotras.1,3
Elexamenfsicomuestraloselementosclnicosclsicosdelaluxacindelcodocomo
deformidad, hematomas, equimosis heridas que pueden comunicar o no con la
luxacinycambiosdecoloracindelapiel.3,10
Lapalpacinesdevital importanciaparadetectarcrepitacinymovilidadanormala
niveldelacpularadial,ademsdedetectarelvacidelacavidadsigmoideamayor.
Elexamenvascularynerviosodebeserrealizadoantesydespusdelamaniobrade
reduccin.Recordandoqueelpulsoradialpuedeestardisminuidoantesderealizarla
reduccin.3,10
IMAGENOLOGA
Estn indicadas las radiografas en proyecciones anteroposteriory laterales antes y
despusdelareduccin.Sedebetrazarunalneaimaginariaporladifisisdelradiola
cualdebecorresponderconelcapitelium.5
Esmuyimportantetenerpresentequeexistenungrannmerodepacientesquetanto
antes como despus de la reduccin pueden presentarse fracturas como las de la
cpularadialyelprocesocoronoideo.9
En casode sospechade fracturas osteocondrales laTomografaAxialComputarizada
(TAC)ylaResonanciaMagnticaNuclearsondegranayuda.10
TRATAMIENTO
Elmanejoinicialdeestosenfermoseslareduccindelaluxacinloantesposible,una
vez lograda la reduccin se procede a determinar si el paciente puede esperar la
consolidacin de la fractura de la cpula radial y el proceso coronoideo mediante
tratamientodetipoconservadoroquirrgico.2830
Conservador:paraeltratamientoconservadorlospacientesdebenreunirlossiguientes
requisitos, despus de la reduccin la articulacin olecranohumeral debe estar
reducida de forma concntrica, el codo debe estar lo suficientemente estable para
permitirunaextensinhasta30grados.Secolocafrulabraquial lacualsemantiene
porunperiododediezdas.31,32
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Porotrolado,sedeberealizarunaTACparacomprobarque la fracturade lacpula
radialnoestadesplazadayquelafracturadelprocesocoronoideoespequea(menos
deun10%)demaneratalquenoseafectelaestabilidaddelcodo.33,34
Slo con estas condiciones los pacientes con TTC pueden ser manejados como una
luxacinsimple.1
Quirrgico: en caso de los pacientes no tener las condiciones necesarias para el
tratamientoconservador,eltratamientoquirrgicoeselindicado,dehecholamayora
deestosenfermosrequierendeestamodalidaddetratamiento.1,9
Elabordajequirrgicomsusadoeselposterioryaqueofrecelassiguientesventajas:
permiteelaccesoalareginmedialylateraldelcodoytienemenosriesgodedaar
losnervioscutneosalcompararloconlasinsicionesmedialesylaterales.1,35,36
La desventaja de este abordaje radica en que en ocasiones se realizan colgajos
medialesylateralesgrandesloscualespuedenpresentarhematomasynecrosis.5
Se deberealizarlafijacindelasfracturasdelprocesocoronoideo,lacpularadialy
reconstruirlosligamentos.37
Enpacientesconfracturasdelprocesocoronoideolainsercindelacapsulaanteriorno
debe ser liberada del mismo ya que la capsula proporciona estabilidad. El proceso
coronoideo sepuede fijarmediante lacolocacinde suturasa travsdeorificios, es
importanteanudarlassuturasconelcodounavezreducido.Enfracturasconmsde
un50%deafeccin se colocan tornillos enaquellasmsgrandes sepuedencolocar
placasAOenlazonaanteromedial.38,39
Las opciones de tratamiento en pacientes con fractura de la cpula radial son:
extraccindefragmentos,reduccinabiertayosteosntesisyartroplastia.40,41
Si la afeccin es menor del 25% de la cpula radial, el fragmento es pequeo u
osteoporticoynoarticula con laarticulacin radiocubitalproximal elmismopuede
serextradosilaestabilidaddelcodopuedesergarantizadaporlafijacindelproceso
coronoideoylareparacindelosligamentos.5,42
En caso de conminucin de la cpula radial, se realiza la reduccin cruenta y
osteosntesis,colocacindelaplacaAOen la llamadazonade seguridad,esdecirla
quenoguardarelacinconlaarticulacinradiocubitalproximal.Estazonaseguraes
identificada fcilmente durante la ciruga colocando el antebrazo en posicin
intermedia.3,37
La extirpacinde la cpula radial sin su sustitucinprotsicaesta contraindicada en
pacientes con la TTC debido a que aumenta significativamente la inestabilidad del
codo.37
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Lareparacindelosligamentossiguealtratamientodelasfracturas.Laslesionesdel
ligamentolateralgeneralmenteocurrenaniveldesuorigenenelepicondilolateral,las
rupturasatravsdesusustanciaodelainsercincubitalsonraras.3,9
Elligamentolateralpuedeserreinsertadoenelepicondilolateralmediantesuturasde
anclajeo transseas, lomsimportantees realizar lasuturaenelpunto isomtrico
del codo el cual esta localizado en el centro de la curvatura del capitelium en el
epicondilolateral.8,37
Siel ligamentomedialestaintacto, lasuturadelligamentocolateralserealizaconel
antebrazo en pronacin, en caso contrario debe realizarse con el antebrazo en
supinacinparaevitarlaaberturadelladomedialdelaarticulacin.5
Unavezrealizadalafijacindelprocesocoronoideo,cpularadialyreconstruccindel
ligamento lateral, realizamos un examen bajo fluoroscopia para determinar la
estabilidaddelligamentomedial,sielcodomantienesucongruenciade30gradosde
flexinaextensin total envariasposicionesde rotacin, entonces la reparacindel
ligamentomedialnoesta indicada, en casode no reunireste requisitoanterior esta
indicada la ciruga mediante la sutura del ligamento medial teniendo cuidado de no
daarelnerviocubital.3,9,36
CONCLUSIONES
La TTC es una de las entidades traumticas ms devastadoras del codo, para su
comprensinymanejoesdevitalimportanciaelconocimientodelabiomecnicadela
articulacin con especial nfasis en los estabilizadores primarios, secundarios,
mecanismodeproduccin.Elcuadroclnicodeestaentidadeslamximaexpresinde
untraumatismoaesteniveldondeesnecesarioelexamenvasculonerviosodetallado
delaextremidad.Eltratamientonoestareafcilysoloenpacientesconcondiciones
muyselectasestaindicadoeltratamientoconservador.Porotraparte,eltratamiento
quirrgicoeseldeeleccindeacuerdolamagnituddelalesin.
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Aprobado:10demarzode2010
Dr.AlejandrolvarezLpez.Email:[email protected]